Articles du bulletin

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3572 résultats

  • Communication scientifique

    L’inquiètante augmentation du nombre de césariennes

    The worrying rise in the frequency of cesarian section

    L’augmentation progressive du nombre de césariennes depuis trente ans inquiète les professionnels et le bénéfice attendu sur la réduction de la morbidité et de la mortalité néonatale est faible. Cette tendance actuelle est liée à plusieurs facteurs. L’âge des parturientes augmente, leur parité diminue et les situations à risque (grossesses induites, diagnostic anténatal d’une anomalie, utérus cicatriciel) sont plus fréquents. L’évolution des pratiques médicales basée sur le principe de précaution favorise également cette pratique, la menace médico-légale pesant lourdement sur les obstétriciens. Ce mode d’accouchement n’est pas dénué de risque, à court terme mais surtout à long terme pour l’avenir obstétrical. Si les risques sont au minimum en cas d’accouchement par voie basse, et moyens en cas de césarienne programmée, ils sont au maximum en cas de césarienne en cours de travail. Or l’issue du travail n’est jamais certaine en cas de tentative par voie basse. Le bénéfice attendu d’une césarienne est à opposer aux risques maternels et fœtaux et l’évaluation du rapport bénéfice-risque reste très difficile à ce jour.

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  • Communication scientifique

    Place de la chirurgie dans le traitement de l’otospongiose

    Surgical treatment of otosclerosis

    La chirurgie de l’otospongiose a connu une étape majeure en 1956 avec la stapédectomie. Les progrès de cette chirurgie ont permis de diminuer les complications sans les faire disparaître et de donner un taux de satisfaction très élevé. L’alternative à la chirurgie pour les surdités modérées que sont les aides auditives a bénéficié de progrès considérables. L’implantation cochléaire permet d’améliorer l’audition dans les formes d’otospongiose évoluées lorsque l’association de la chirurgie stapédienne et d’une aide auditive s’avère inefficace. Ces progrès ont des répercussions sur les indications opératoires.

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  • Communication scientifique

    Dialogue entre l’angiotensine et le récepteur du facteur de croissance épidermique dans les maladies rénales chroniques : vers une nouvelle approche thérapeutique

    Angiotensin and EGF receptor cross-talk in chronic kidney diseases : towards a new therapeutic approach

    L’angiotensine joue un rôle majeur dans la détérioration rénale. L’inhibition du système rénine-angiotensine atténue le développement des lésions rénales dans plusieurs modèles expérimentaux d’insuffisance rénale et retarde la progression des lésions rénales chez des sujets atteints d’insuffisance rénale chronique. Plus récemment, le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) a été identifié comme une molécule essentielle dans la progression de l’insuffisance rénale. L’interaction entre l’angiotensine et l’EGF est cependant jusqu’à ce jour mal comprise. Nous montrons que les souris génétiquement modifiées qui expriment un dominant négatif du récepteur de l’EGF sont protégées non seulement des lésions rénales entraînées par une réduction sévère de la masse rénale (néphrectomie des trois quarts mais également des lésions provoquées par la perfusion d’angiotensine II. Le TGFα et l’enzyme qui le clive pour en faire une forme circulante (enzyme de conversion du TNF appelé TACE ou ADAM 17) ont une expression qui augmente lors de la perfusion d’angiotensine. Les lésions induites par l’angiotensine sont réduites de manière significative chez les animaux dépourvus de TGFα et chez ceux à qui l’on administre un inhibiteur pharmacologique de TACE. Lors de la réduction néphronique, l’inhibition pharmacologique de la production d’angiotensine (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) ou de son action (antagonistes des récepteurs) empêchent l’accumulation de TGF alpha et de TACE. Ces résultats indiquent que la transactivation du récepteur de l’EGF par l’angiotensine joue un rôle crucial dans la détérioration rénale et suggère que les inhibiteurs pharmacologiques de TACE puissent jouer un rôle thérapeutique stratégique dans la prévention de la progression des maladies rénales chroniques.

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  • Communication scientifique

    Liaisons des médicaments aux protéines circulantes : caractéristiques, rôles et modifications physio-pathologiques

    Drug binding to blood proteins : characteristics, roles and pathophysiological changes

    L’HSA (human serum albumin) et l’AGP (alpha glycoprotein) sont les seules protéines plasmatiques capables de lier les médicaments par des sites spécifiques avec une forte affinité. Elles limitent alors leur distribution et parfois leur élimination. Ces liaisons sont dites restrictives par opposition aux liaisons de faible capacité, dites permissives sans pouvoir rétentionnel significatif. Toute modification de la capacité de fixation d’une liaison restrictive entraîne des variations des autres paramètres pharmacocinétiques et en consé- quence des effets produits. Helicobacter pylori est une bactérie particulièrement répandue et l’on estime que 50 % de la population mondiale serait infectée. La prévalence de l’infection varie largement selon les zones géographiques, l’âge, les groupes ethniques et le niveau socioéconomique. Les taux apparaissent plus élevés dans les pays en développement que dans les pays industrialisés, la plupart des infections survenant au cours de l’enfance. Globalement ils seraient liés aux mauvaises conditions d’hygiène, au niveau social bas, à la promiscuité et à la densité d’habitation. Aucune voie prédominante de transmission n’a été définie parmi les modes oro-fécal, oro-gastrique ou oro-oral. De récentes études ont montré que les souches d’H.pylori qui portent un antigène CagA biologiquement actif seraient plus étroitement associées avec le carcinome gastrique.

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  • Communication scientifique

    Sur quelques aspects épidémiologiques de l’infection à Helicobacter pylori

    Epidemiological aspects of Helicobacter pylori infection

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  • Communication scientifique

    Les solutions vaccinales chez l’homme et l’animal face aux virus influenza aviaire H N 5 1

    H N : vaccine solutions for humans and other animals 5 1

    L’hypervirulence du virus H N rend impossible la production classique du virus grippal sur 5 1 œuf embryonné ; il existe des solutions alternatives : en pathologie aviaire, un virus recombinant vivant variole du canari (fowl-pox)-H est utilisé. Beaucoup plus largement 5 encore un vaccin inactivé adjuvé H N , immunogène par son hémagglutinine H est 5 2 5 commercialisé (technique DIVA). La prophylaxie est différente entre pays européens et asiatiques.En pathologie humaine, la solution retenue par l’OMS consiste à préparer un vaccin à partir d’un virus apathogène PR8 auquel H modifiée et N d’un virus pandémique 5 1 ont été greffées. Le médiocre pouvoir immunogène du vaccin impliquera une augmentation de la quantité d’antigène et l’utilisation d’immunostimulants. Pourra-t-on satisfaire une demande forte en cas de pandémie ? Récemment un vaccin vivant à base d’adénovirus couplé au gène H a été proposé. Enfin des auteurs chinois soulignent l’intérêt potentiel d’un sérum 5 hyperimmun préparé sur animal en utilisation préventive et curative.

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  • Communication scientifique

    Hépatite E autochtone in France

    Autochthonous Hepatitis E in France

    L’hépatite virale de type E ne doit plus être considérée comme une maladie exotique pouvant être accidentellement importée dans notre pays. L’hépatite E autochtone en France existe. Malgré ses difficultés et ses limites, le diagnostic biologique de l’hépatite E est à inclure dans l’algorithme d’investigation des hépatites aiguës, même si le patient n’a pas voyagé à l’étranger au cours des mois précédents. De nouveaux tests sérologiques plus sensibles, utilisant une protéine recombinante de la capside, devraient être prochainement disponibles. La gravité potentielle de l’infection par le virus de l’hépatite E (VHE), notamment lorsqu’elle survient au cours de la grossesse, justifie une surveillance épidémiologique au plan national, avec des enquêtes vétérinaires pour identifier et quantifier le réservoir animal et des recherches environnementales pour évaluer les risques de contamination de l’eau et des aliments.

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  • Communication scientifique

    Allocution de bienvenue

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  • Communication scientifique

    Peut-on légiférer sur les droits des malades ?

    Après la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme formulée à Nuremberg, en 1948 toute une série de déclarations et de textes nationaux et internationaux ont suivi, au fil des années, conduisant à reconnaître au malade des droits particuliers, notamment son droit à l’information et la nécessité de son consentement aux soins proposés, en application directe de la reconnaissance de l’autonomie de la personne et de sa dignité. Le rappel des dates de promulgations des diverses lois sur les droits des malades dans les pays de la CEE témoigne du fait que ce mouvement n’est réellement engagé dans l’Europe que depuis deux décennies. En France un grand nombre de textes législatifs ont été promulgués constituant un arsenal législatif de plus en plus complexe. Il est le reflet de l’attitude consumériste du patient devenu usager, progressivement substituée à la tradition humaniste qui avait été, notamment, celle de la médecine française. La relation soigné-soignant s’en trouve profondément modifiée. L’usager consommateur de soins devient de plus en plus exigeant vis-à-vis des prestataires de soins dont il exige de plus en plus de technicité et d’efficacité. Certaines de ces exigences sont d’autant plus exprimées qu’elles figurent dans les textes de loi comme des droits mais d’autant plus difficiles voire impossibles à satisfaire que les moyens financiers correspondants ne sont pas ou très insuffisamment accordés par la société elle-même. En même temps qu’il se comporte en consommateur de technologies, l’usager exprime ses exigences sécuritaires voire indemnitaires en cas de résultat insuffisant ou d’événement indésirable. Ces attitudes relèvent souvent de la confusion entre droit à la sécurité et droit à la santé comme entre droit aux soins et droit à la santé, mais aussi de la confusion entre « droit de … » ce qui signifie faire « ce que la loi n’interdit pas » et « droit à .. . » qui recouvre des revendications à l’obtention de biens matériels ou immatériels. En matière de besoins individuels de santé, on ne peut demander à la loi de tout prévoir et d’apporter la solution à tous les besoins individuels formulés comme des droits. Les droits des malades ne se résument pas à l’expression de la légitime prise en compte des besoins matériels nouveaux créés par leur maladie, dans un concept « marchand », et du « chacun pour soi ». A ces droits devrait faire écho le devoir de solidarité des citoyens, c’est-à-dire de la société toute entière évidemment faite en majorité de bien portants qui n’en sont pas moins tous des malades potentiels. Par contre la loi peut être utile et devenir nécessaire pour adapter la législation générale aux situations nouvelles, conséquence des profondes évolutions de la médecine sur la société. Des exemples en sont donnés (loi sur le handicap, loi relative à la fin de vie). Légiférer sur la relation soigné soignant est difficile et inutile. Cette relation n’est pas du domaine commercial, et ses modalités ne peuvent être fixées de manière réglementaire. Elle relève de l’humanisme, or l’humanisme si profondément inscrit dans notre culture ne se décrète pas, pas plus que la loi ne peut le déclarer obsolète. Il y a maintenant plus d’un demi-siècle, les horreurs de la deuxième guerre mondiale ont fait prendre conscience au monde que la dignité inhérente à la personne humaine pouvait être bafouée. L’Assemblée générale des Nations Unies avait à

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  • Communication scientifique

    État actuel de la médecine expérimentale : le cas particulier (?) de la psychiatrie

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  • Communication scientifique

    La transplantation hépatique à donneur vivant à l’Hôpital 12 de Octubre, Madrid (Espagne)

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  • Communication scientifique

    Les maladies infectieuses. De l’importance d’une activité coordonnée à l’échelle européenne

    Les maladies infectieuses représentent un problème de santé majeur, tant pour les pays développés, que pour les pays émergents. Envisagées à l’échelon mondial, les maladies infectieuses sont, en effet, à l’origine d’environ un tiers de tous les décès (46 % des causes de morts dans les pays en voie de développement). D’importants appels ont été lancés travers le monde dans le but d’améliorer les systèmes de santé publique, compte tenu des dangers croissants que présentent les maladies infectieuses, du fait d’un ensemble de microbes d’apparition récente ou résurgents, tels le SRAS, la tuberculose, le sida, la légionellose, le microbe Ebola, l’encéphalite du Nil, les infections nosocomiales opportunistes, les nouvelles variétés de grippe. Ces facteurs sont également associés à des problèmes de sécurité microbiologiques des aliments et au rôle joué par le développement des voyages internationaux, par la croissance du commerce mondial de l’agriculture, tous éléments qui s’intègrent dans les mailles du bioterrorisme. Les maladies infectieuses animales (aux conséquences vitales) tels la grippe aviaire, le virus du singe, les maladies dues aux aliments, transmissibles ou non à l’homme, les maladies végétales, posent, elles aussi, des problèmes, et représentent autant de cibles potentielles pour le bioterrorisme. Et, même si nous disposons d’antibiotiques et de vaccins, les défis persistent dans la lutte contre les micro-organismes, car l’on assiste à une augmentation des résistances antibactériennes et antivirales. Les stratégies vaccinales, quant à elles, peuvent échouer du fait de leur coût trop élevé pour les pays en voie de développement, voire de l’opposition rencontrée dans certains pays de l’Union Européenne, sans sous-estimer les variations antigéniques de certains microorganismes, et de certains virus. L’Académie Allemande des Sciences Leopoldina, en collaboration avec le Comité Consultatif de l’Académie Européenne des Sciences, a précisé quelles devaient être les actions à entreprendre pour lutter contre les maladies infectieuses, et identifié les zones les plus exposées, autant de réalités auxquelles les responsables politiques de l’union Européenne devront faire face. Ces priorités seront exposées et discutées.

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  • Communication scientifique

    De l’intérêt d’une vaccination thérapeutique chez des patients infectés par le VIH sous traitement antirétroviral

    Des anticorps capables de neutraliser la protéine Tat et induits par vaccination à l’aide d’un toxoïde, prolongent l’interruption des traitements antirétroviraux chez des patients infectés récemment ou de manière chronique par VIII-I. Les effets pathogènes, in vitro , de la protéine Tat, l’association épidémiologique des anticorps anti-Tat, avec la non-progression de la maladie, et des expériences menées chez le singe macaque ont conduit à l’hypothèse selon laquelle l’induction, par vaccination, d’anticorps neutralisant Tat aurait un impact bénéfique sur la progression de la maladie. Pour contrôler cette hypothèse, nous avons mené pendant deux ans chez trente et un patients, une expérience d’interruption du traitement anti-rétroviral. Avant l’interruption du traitement anti-rétroviral, les patients avaient été répartis en deux groupes statistiquement comparables, un groupe contrôle et un groupe traité par un vaccin ant-Tat toxoïde. Que ce soit dans la population entière (n=3 1) ou dans le sous-groupe de patients chroniquement infectés (n = 1 9) des titres anti-Tat élevés étaient associés à la non-reprise de la médication anti-virale et à l’inhibition de toute activité Tat extra-cellulaire. Au contraire, il n’y avait aucune activité anti-Tat dans les séries des patients qui devaient reprendre la médication anti-rétrovirale. Ces résultats, statistiquement significatifs, argumentent en faveur d’un rôle important de Tat extracellulaire dans la pathogenèse du sida et suggèrent de viser Tat dans les traitements anti-sida.

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  • Communication scientifique

    La pharmacopée européenne et la direction européenne de la qualité du médicament au Conseil de l’Europe

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  • Communication scientifique

    Compte rendu du Mardi européen à Strasbourg

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  • Communication scientifique

    Traitement chirurgical du blépharospasme : évaluation des résultats par une échelle d’invalidité clinique sur une étude de 138 patients

    Surgical treatment of blepharospasm : results of a study of 138 patients using an improved disability scale

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  • Information

    Les antennes chirurgicales, un concept d’actualité

    Field surgical units

    Le rapport de l’Inserm de septembre 2005 sur le trouble des conduites de l’enfant a déclenché une vive polémique en France parmi les différents intervenants dans le champ de la prévention et de la santé de l’enfant. Les raisons, de cette polémique très liée au contexte français, sont analysées et l’intérêt de ce rapport est souligné.

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  • Information

    A propos du rapport de l’Inserm sur le trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent

    About Inserm report on child and adolescent conduct disorders

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  • Communiqué

    Recommandations de l’Académie nationale de médecine concernant « la prise en charge des maladies cardio-vasculaires chez le sujet âgé »

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  • Communiqué

    Les médecins étrangers hors Union Européenne exerçant dans les hôpitaux publics français

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  • Communiqué

    Le rôle des médecins devant des cas manifestes d’incapacité à la conduite

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  • Communication scientifique

    Traitement de la spondylarthrite ankylosante par les agents anti-TNF α Treatment of Ankylosing Spondylitis with Anti-TNFα Agents

    Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) étaient jusqu’à présent les seuls médicaments actifs dans la spondylarthrite ankylosante (SA). Ils sont cependant insuffisants ou mal tolérés chez de nombreux patients, et leur effet sur les lésions structurales de la maladie n’a pas été démontré. Depuis quelques années, des essais contrôlés randomisés et des études ouvertes ont montré l’efficacité spectaculaire de deux agents anti-TNF α (infliximab et etanercept) chez des patients souffrant d’une SA rebelle aux AINS. L’effet porte sur la douleur et la raideur inflammatoires, la fonction, la mobilité et la qualité de vie. La tolérance est satisfaisante, et l’efficacité persiste après plusieurs années de traitement. Les agents anti-TNF α font en outre régresser les lésions inflammatoires aiguës mises en évidence par l’IRM, et une étude radiographique, à deux ans, a montré qu’ils réduisent la progression des lésions structurales. Il est donc possible que ces anti-TNF α soient les premiers médicaments de fond de la SA, mais cela appelle confirmation par d’autres études.

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  • Communication scientifique

    Contribution de l’IRM des sacro-iliaques dans l’évaluation des spondylarthropathies sous infliximab (étude prospective sur 34 patients)

    Contribution of sacroiliac magnetic resonance imaging (MRI) to the evaluation of infliximal efficacy in spondyloarthropathy (a prospective study of 34 patients)

    Trente-quatre patients atteints de spondylarthropathies et éligibles pour débuter un traitement par infliximab ont été inclus dans une étude prospective sur 14 semaines. Le but de cette étude était d’observer l’évolution des éventuelles sacroiliites en IRM sous traitement anti-TNF et de rechercher la valeur prédictive positive de cet examen pour la réponse au traitement. Une IRM des sacro-iliaques a été réalisée à l’entrée dans le protocole et avant traitement (S0) et renouvelée à la semaine 14 (S14) si le premier examen montrait des signes de sacroiléite aiguë. Les IRM ont été lues de façon indépendante par deux lecteurs. Dans les mêmes temps S0 et S14, chaque patient a eu une évaluation clinique, biologique (VS, CRP). 65 % (22) des patients ont une sacroiléite à S0, mais seuls 18 patients sur les 22 ont eu une seconde IRM à S14, en raison de problèmes techniques. Les résultats montrent une régression des lésions de sacroiléite à l’IRM sous traitement par infliximab dans 77,7 % des cas. Cette évolution IRM est corrélée à l’évolution clinique et à l’amélioration du syndrome inflammatoire biologique. Par contre, l’IRM n’apparaît pas être un facteur prédictif de bonne réponse au traitement. L’IRM des sacro-iliaques semble être un bon critère pour l’évaluation thérapeutique des anti-TNF α dans la spondylarthrite et pourrait constituer un critère objectif de suivi des patients. Afin d’étudier les résultats de la chirurgie du blépharospasme dans une série de 138 patients les auteurs décrivent une nouvelle échelle d’évaluation d’invalidité clinique. L’échelle étudie six activités de la vie quotidienne : lecture, télévision, activités domestiques, marche, profession, automobile. Les patients étudiés sont atteints soit de blépharospasme essentiel ou de dystonie de l’orbiculaire prétarsal. La suspension palpébrale donne des résultats légèrement supérieurs à la résection de l’orbiculaire dans certains groupes de patients.

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  • Communiqué

    Champs électromagnétiques et IRM : recommandations à propos de la directive 2004/40/CE du Parlement Européen et du Conseil du 29 avril 2004, concernant les prescriptions minimales de sécurité et de santé relatives à l’exposition des travailleurs aux risques dûs aux agents physiques (champs électromagnétiques)

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Biologie du vieillissement cardiaque et vasculaire

    Biology of cardiac and vascular senescence

    Il existe un grand nombre de théories du vieillissement, mais aucune ne rend compte de la globalité du processus, chaque théorie ne traite que de l’un des aspects de ce processus très complexe, mais chacun de ces aspects est réel. Chacune de ces théories repose sur une donnée exacte, mais aucune sur la globalité du vieillissement. Ces ‘‘ théories ’’ sont les suivantes : la théorie évolutionniste et son corollaire développemental, la sénescence replicative et la théorie radicalaire, les théories issues des recherches en protéomique, et enfin les théories dites systémiques. Le vieillissement cardiovasculaire est d’abord un vieillissement vasculaire. L’âge est associé à une augmentation de l’impédance caractéristique de l’aorte dans la genèse de laquelle la glycation des protéines pariétales joue un rôle déterminant. Cette augmentation est la source d’une surcharge d’impédance du ventricule gauche et d’une hypertrophie cardiaque gauche compensée, laquelle associée à de la fibrose, est la cause d’une véritable insuffisance cardiaque propre au très grand âge. Le vieillissement est associé à une augmentation de la fréquence de l’insuffisance cardiaque, de la fibrillation auriculaire et de l’hypertrophie ventriculaire gauche pathogène. Avec l’âge, la pression systolique croît mais la pression diastolique décroît. C’est ainsi que l’élément artériel le plus caractéristique des sujets âgés est la pression différentielle ainsi que les mesures non invasives de la compliance artérielle.

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  • Communication scientifique

    L’hypertension artérielle du sujet âgé

    Hypertension in the elderly

    La pression artérielle systolique augmente avec l’âge. La prévalence de l’hypertension, notamment de l’hypertension systolique, définie par une pression systolique de 140 mmHg ou plus avec une diastolique inférieure à 90 mmHg, atteint 70 % environ après 70 ans. Une systolique élevée est associée à tout âge à une augmentation du risque relatif de mortalité cardiovasculaire ou de morbidité coronaire et cérébrovasculaire. Le traitement antihypertenseur réduit, à tout âge, le risque d’accident cardiovasculaire aigu, mortel ou non, notamment dans les hypertensions où la systolique est habituellement égale ou supérieure à 160 mmHg. Cette réduction est en partie compromise par un contrôle insuffisant de la systolique dans les hypertensions traitées, car la normalisation de la systolique est difficile chez les sujets âgés, et parce que l’objectif tensionnel du traitement — abaisser la systolique à moins de 140 mmHg sans hypotension orthostatique — est négligé par une majorité de prescripteurs.

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  • Communication scientifique

    Les syndromes coronariens aigus chez le sujet âgé

    Coronary syndromes in the elderly

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  • Communication scientifique

    L’insuffisance cardiaque du sujet âgé : modalités spécifiques de prise en charge

    Management of heart failure in the elderly patient

    La prévalence de l’insuffisance cardiaque a considérablement augmenté dans la population âgée dans l’ensemble des pays occidentaux. Cette pathologie s’associe à une lourde mortalité et à des hospitalisations prolongées et répétées. L’objet de ce travail est de présenter les résultats d’une enquête européenne, l’étude euro heart failure survey, conduite sur 2 780 patients octogénaires à partir d’une cohorte de près de 11 000 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans cent quinze hôpitaux appartenant à vingt quatre pays membres de la Société Européenne de Cardiologie. Les résultats montrent que les investigations pratiquées pour faire le diagnostic, comme la prise en charge thérapeutique, ne sont pas conformes aux recommandations internationales. Par ailleurs, l’insuffisance cardiaque de l’octogénaire s’associe à une très lourde mortalité intra-hospitalière et à court terme à douze semaines.

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  • Communication scientifique

    Les troubles du rythme cardiaque du sujet âgé

    Cardiac arrhythmias in the elderly

    Les troubles du rythme et de la conduction se caractérisent, chez les sujets âgés, par leur fréquence élevée, leur diagnostic parfois difficile, leur tolérance souvent médiocre, leur traitement délicat. La fibrillation atriale, dont la prévalence dépasse dix pour cent après l’âge de 80 ans, est fréquemment liée à une cardiopathie hypertensive ou ischémique, et est la cause ou la conséquence d’une insuffisance cardiaque. Elle est surtout source d’accidents thrombo-emboliques fréquents, dominés par les accidents emboliques cérébraux. Les dysfonctions sinusales et les blocs auriculo-ventriculaires sont souvent mis en évidence ou aggravés par des médicaments. Les antiarythmiques, notamment de classe I, et les antithrombotiques comportent un risque iatrogène élevé chez les sujets âgés et doivent être particulièrement surveillés. Le contrôle de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation atriale est une option souvent plus sûre que le contrôle du rythme sinusal. Les méthodes ablatives et les techniques de stimulation cardiaque diversifiées, avec leurs améliorations récentes, s’intègrent parmi les stratégies thérapeutiques. Le risque de iatrogenèse médicamenteuse est majoré par le vieillissement. Cela est particulièrement évident pour les médicaments cardiovasculaires, de maniement souvent rendu difficile par un index thérapeutique étroit. Ce risque s’inscrit dans un ensemble rendant compte d’une vulnérabilité particulière des personnes âgées atteintes d’un handicap moteur ou mental, souffrant de solitude et soumises à des conditions hygiéno-diététiques défavorables. C’est à cet ensemble que les modifications de la pharmacocinétique liées à l’âge peuvent s’ajouter pour favoriser la survenue d’effets indésirables. La diminution de la fonction rénale, inévitable et progressant avec l’âge même en l’absence de néphropathie, entraîne une réduction proportionnelle de l’élimination des médicaments ou de leurs métabolites excrétés dans les urines sous forme active. Elle impose une adaptation des posologies selon la valeur de la clearance de la créatinine, estimée par la formule maintenant classique de Cockcroft et Gault. Les conséquences des modifications du métabolisme hépatique ou de la distribution des médicaments dans l’organisme sont moins facilement prises en compte. Leur interpré- tation est rendue particulièrement difficile par la polymédication souvent indispensable et les interactions pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques qu’elle favorise. Le suivi vigilant des thérapeutiques, guidé par des marqueurs validés tels que l’INR pour les anticoagulants anvitamine K, est actuellement la seule réponse pratique à cette situation particulièrement complexe

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  • Communication scientifique

    Pharmacocinétique des médicaments cardiovasculaires chez la personne âgée

    Pharmacokinetics of cardiovascular drugs in the elderly

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  • Communication scientifique

    La chirurgie cardiaque du sujet âgé

    Cardiac surgery in the elderly

    Les affections cardiaques des sujets âgés constituent un véritable problème de santé publique. Leur fréquence est liée au vieillissement de la population qu’augmente la prévalence des affections cardio-vasculaires dans les âges les plus élevés. Nous rapportons une analyse rétrospective de 8 871 malades, âgés de 70 ans ou plus, opérés entre 1974 et 2004. Deux cardiopathies se situent au premier plan : Le rétrécissement aortique en est l’exemple le plus fréquent. Son traitement est chirurgical lorsqu’il devient serré car il constitue à la fois une gêne fonctionnelle et une menace vitale. Les résultats du remplacement valvulaire sont spectaculaires. L’insuffisance coronaire vient en second. En dépit des progrès du traitement médical et de la cardiologie interventionnelle, la chirurgie de pontage conserve une place importante dans les situations les plus difficiles : lésions tritronculaires, troncs gauches, sujets diabétiques. Les résultats des revascularisations chirurgicales sont remarquables par leur qualité et leur durée.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Rapport

    06-07 Harmonisation de la réparation des préjudices corporels dans l’Union Européenne. Application au contentieux de la responsabilité médicale

    Harmonisation of personal injury compensation in the European Union. Application to medical liability case law

    L’harmonisation de la réparation des préjudices corporels au sein des États de l’Union Européenne (UE) s’impose. Dans la prolongation des travaux déjà menés par la Fédération européenne des académies de médecine, un groupe de travail* au sein de la Commission XV de l’Académie nationale de médecine a souhaité déborder le seul cadre de l’accidentologie automobile dans une réflexion plus universelle, quel que soit le fait générateur du dommage corporel et des préjudices qu’il génère. Un modèle a toutefois été plus particulièrement ciblé : le dommage résultant d’un acte médical, exemplaire par la complexité des problèmes médicojuridiques qu’il pose et par son caractère humainement très sensible. Après un rappel des textes européens qui sous-tendent cette réflexion, sont soulignées les différentes philosophies qui prévalent en Europe concernant la responsabilité médicale et les systèmes de santé. Des convergences méthodologiques seront le chemin obligé d’une harmonisation de la réparation du dommage corporel. Elles concernent la nomenclature des postes de préjudices corporels, les interventions des organismes sociaux, l’établissement d’un référentiel d’évaluation médicale du dommage et d’un référentiel indemnitaire qui en découle. Dans un esprit de synthèse sont relevés les doctrines et concepts à rapprocher entre tous les États membres de l’UE, qu’ils soient de droit médical romano-germanique, anglo-saxon ou nordique, et les moyens à mettre en œuvre pour y parvenir.

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  • Rapport

    06-17 De la sanction à la prévention. Pour une prévention des évènements indésirables liés aux soins

    From punishment to prevention. Towards prevention of treatment-related adverse events

    Pendant longtemps l’erreur médicale a été exclusivement considérée sous l’angle judiciaire. La question fondamentale étant de déterminer s’il y avait eu ou non une faute médicale engageant la responsabilité du médecin. L’évolution récente de la législation, en particulier la reconnaissance de la notion d’aléa médical par la loi relative aux droits des malades et à la qualité des soins a ouvert la voie à une conception avant tout préventive de l’accident médical. Parallèlement une grande enquête nationale a mis en évidence la fréquence, jusqu’alors sous-estimée, des accidents médicaux. La compréhension des accidents doit tenir compte de l’évolution de la pratique médicale qui est devenue de plus en plus complexe du fait de la sophistication des techniques et de la multiplicité des intervenants. C’est maintenant sous l’angle d’un fonctionnement systémique qu’il convient d’aborder les mécanismes de l’erreur. Une telle démarche a bénéficié de l’expérience acquise dans d’autres domaines, en particulier celui de l’aéronautique. Elle est fondée sur la distinction de deux mécanismes qui se combinent pour aboutir à l’accident, d’une part des erreurs actives par défaillance humaine et d’autre part des erreurs latentes par défaut de structure ou d’organisation du système. La prévention dépend maintenant d’un changement de comportement des soignants. L’accident doit être déclaré et analysé pour en comprendre le mécanisme. Seule la garantie d’une confidentialité permettra de lever les réserves à l’égard de ces déclarations. D’autre part les autorités sanitaires doivent apporter une aide organisationnelle à l’exploitation de ces déclarations.

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Prise en charge de l’ischémie critique par la radiologie interventionnelle

    Role of interventional radiology in the management of critical limb ischemia

    L’ischémie critique est un problème croissant de santé publique, par le nombre de patients concernés et les coûts engendrés. L’amputation primaire qui est encore la règle dans une majorité de pays et d’institutions est non seulement humainement désastreuse mais est reconnue comme plus coûteuse. On sait maintenant que si l’on associe les techniques de radiologie interventionnelle et la chirurgie de pontage distal, on est capable de sauver le membre plus de neuf fois sur dix. La gravité et l’étendue des lésions athéromateuses en particulier coronarienne ou carotidienne, recommande une surveillance serrée et une prise en charge agressive des facteurs de risque, avant, pendant et après le geste. Dans un premier temps, le bilan anatomique permet de décider de toute la prise en charge. Celui-ci repose encore en 2006 sur l’artériographie. Elle seule est assez précise pour permettre le choix éclairé du traitement adapté, et dans le même temps et sous anesthésie locale, de revasculariser le membre par technique interventionnelle dans la plupart des cas et après accord du médecin référent. Les techniques adoptées varient en fonction du profil lésionnel allant de la simple angioplastie conventionnelle par ballon à la pose de stent, la recanalisation sous intimale ou les ballons coupants. Ce travail présente une revue des possibilités de la radiologie interventionnelle dans cette pathologie et une synthèse de ses résultats comparés à ceux de la chirurgie en 2006.

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  • Communication scientifique

    Place de la chirurgie dans l’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI)

    Surgical treatment of critical limb ischemia

    L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est de mauvais pronostic et nécessite une prise en charge multidisciplinaire adaptée à chaque malade. L’ICMI représente un défi d’autant plus grand qu’avec le vieillissement de la population, sa fréquence augmente. Les stratégies thérapeutiques ont évolué au cours des dix dernières années, mais la chirurgie garde une place prépondérante. L’urgence thérapeutique consiste à restaurer la perfusion artérielle du membre intéressé pour éviter une amputation. La chirurgie de revascularisation fait appel à différentes techniques, endovasculaires et conventionnelles, qui peuvent être complémentaires et parfois simultanées. De janvier 2004 à décembre 2005, nous avons pris en charge 95 membres inférieurs en ICMI chez 81 malades. Nous nous sommes efforcés de sauver un maximum de membres inférieurs en utilisant les différentes techniques disponibles. Grâce à cette politique de revascularisation agressive, 93,7 % des membres inférieurs ont été revascularisés, avec une mortalité périopératoire de 2,5 % et un taux de sauvetage de membre de 68 % chez 59 malades suivis en moyenne pendant six à neuf mois. L’échec de revascularisation était souvent dû au transfert tardif des malades dans le service, ce qui justifie pleinement une prise en charge rapide.

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  • Communication scientifique

    Ischémie critique des membres inférieurs : traitement médical actuel et perspectives de la thérapie génique et cellulaire

    Medical treatment of critical leg ischemia : current status and future perspectives of gene and cell therapy

    L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est une pathologie sévère associée à un risque élevé d’amputation et de mortalité. Chez les patients qui ne peuvent pas être revascularisés plusieurs options thérapeutiques ont été testées comme l’utilisation des dérivés de la prostacycline, la stimulation cordonale postérieure ou la sympathectomie lombaire. Aucun de ces traitement n’a démontré son efficacité sur la fréquence des amputations après six mois de suivi et ils ne sont donc pas recommandés dans le traitement de l’ICMI sans possibilité de revascularisation. Dans cette situation la thérapie génique et la thérapie cellulaire visant à stimuler l’angiogenèse ont été testées dans des essais de phase I et II. Ils démontrent la faisabilité et la bonne tolérance de ces thérapeutiques innovantes, mais des essais randomisés de plus grande taille seront nécessaires avant d’affirmer leur efficacité et leur sécurité sur le long terme.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communication scientifique

    Syndrome métabolique : prévalence, marqueurs de risque associés et mortalité dans une population française de 62 000 sujets

    Metabolic syndrome : prevalence, risk factors and mortality in a French population of 62 000 subjects

    Le but de ce travail est d’évaluer la prévalence, les marqueurs de risque associés et l’impact sur la mortalité toute cause du syndrome métabolique (SM) et de ses composants. La population étudiée concerne les sujets âgés de 40 ans et plus, volontaires pour un bilan de santé gratuit au Centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques, Paris) de 1999 à 2002, soit 40 977 hommes (53,2 fi 9,1 ans) et 21 277 femmes (55,9 fi 10,3 ans). Le statut vital (INSEE) a été établi jusqu’en mars 2004 : suivi de 3,6 fi 1,1 ans. Durant cette période, 271 hommes et 87 femmes sont décédés. La définition NCEP-ATP III a été utilisée. Le risque de mortalité a été établi au moyen du modèle de Cox [Hazard Ratio (95 % CI)]. La présence du SM est observée chez 11,8 % des hommes et chez 7,6 % des femmes. De 1999 à 2002, la prévalence a augmenté de 11,0 % à 12,8 % chez les hommes et de 7,2 % à 8,8 % chez les femmes. Les paramètres significativement associés au SM, après ajustement sur l’âge, sont : une réduction de l’activité physique et de la capacité vitale, une augmentation de la pression artérielle pulsée, de la fréquence cardiaque, des gamma-GT, des transaminases, des phosphatases alcalines, de l’acide urique, des leucocytes, des globulines, des signes d’inflammation bucco-dentaire, des scores d’anxiété et de dépression. L’excès de risque de mortalité lié au SM, par comparaison aux sujets qui ne l’ont pas, après ajustement sur l’âge, est de * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine Université Paris Descartes ** Centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques), 6 rue La Pérouse, 75116 Paris. Tirés-à-part : Professeur Louis GUIZE, même adresse. Article reçu et accepté le 6 mars 2006. 1,82 (1,35-2,43) chez les hommes et de 1,80 (1,02-3,20) chez les femmes. Après ajustement sur l’âge, le sexe, la consommation tabagique, le cholestérol total, l’activité physique, le statut socioéconomique et les antécédents cardiovasculaires, le risque de mortalité est de 1,69 (1,28-2,22). Pour évaluer l’impact sur la mortalité de chaque composant du SM et de leurs combinaisons par trois, un groupe témoin de sujets sans aucun des composants du SM a été utilisé. Après ajustement sur l’âge et le sexe, le risque de mortalité est ainsi de : 2,36 (1,65-3,37) pour le périmètre abdominal augmenté, 2,08(1,44-3,01) pour les triglycérides élevés, 1,71 (1,07-2,72) pour le HDL-cholestérol abaissé, 1,75 (1,29-2,38) pour la pression artérielle élevée, 2,93 (2,04-4,22) pour le glucose élevé. Parmi les diverses combinaisons de trois facteurs, l’association périmètre abdominal augmenté + triglycérides élevés + glycémie élevée a l’impact le plus marqué [HR=4,95 (2,92-8,37)]. En conclusion, dans cette vaste population française, où la prévalence du SM est modérée, les sujets porteurs de ce syndrome ont une fréquence accrue de désordres hémodynamiques, respiratoires, hépatiques, inflammatoires et psychologiques, et un risque de mortalité augmenté de 70 %. L’obésité abdominale associée à l’élévation des triglycérides et de la glycémie est la triade la plus délétère.

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  • Rapport

    06-05 Recommandations concernant l’attractivité des centres hospitaliers et universitaires pour les étudiants étrangers dans les formations médicales spécialisées

    Appeal of French specialized training programs for foreign medical students

    Malgré la réputation internationale de la France, les formations médicales spécialisées que nous proposons aux jeunes médecins étrangers attirent de moins en moins ceux qui viennent de pays dont le niveau médical et scientifique est élevé. L’objet de ce rapport est de suggérer des propositions pour y remédier. — Les Universités françaises pour augmenter leur aura internationale doivent avoir un

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  • Rapport

    06-06 Prévention des risques pour l’enfant à naître. Nécessité d’une information bien avant la grossesse

    Protecting the unborn child. Information needed long before pregnancy

    L’enfant à naître, embryon puis fœtus, est sujet à des risques dus à certains comportements ou maladies de la femme enceinte. C’est le cas par exemple de l’usage du tabac, de l’alcool ou de certaines drogues comme le cannabis. Mais des accidents peuvent survenir également à la suite de maladies infectieuses de la mère (Sida, hépatites, rubéole, toxoplasmose…), de l’usage de certains médicaments, de l’obésité, du diabète, etc. Beaucoup de jeunes femmes en âge de procréer ne sont pas informées de ces risques et il convient de mettre tout en œuvre pour les inciter à prévenir ces accidents bien avant la grossesse. Il faut aussi former les professionnels de santé pour qu’ils puissent donner ces informations au cours, notamment, de consultations préconceptionnelles. Il est nécessaire également que le premier examen de grossesse intervienne au cours du premier mois, et non avant le 3e comme maintenant, compte tenu des risques précoces d’atteintes embryofœtales. Au problème de santé publique que constituent ces risques pour l’enfant à naître, s’ajoute un problème social car c’est dans les milieux défavorisés que ce manque d’information est le plus préoccupant.Tout doit être mis en œuvre pour offrir à tous les enfants les meilleures chances de grandir en bonne santé.

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  • Rapport

    06-08 Sur la demande d’autorisation d’exploiter en tant qu’eau minérale naturelle, telle qu’elle se présente à l’émergence et après transport à distance, l’eau du captage « Splendid » situé sur la commune d’Allevard-les-Bains (Isère)

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  • Communiqué

    Le retentissement du fonctionnement des éoliennes sur la santé de l’homme

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Les zoonoses majeures sont-elles vaincues ?

    Have we defeated the principal zoonoses ?

    Après une introduction rappelant les succès déjà rencontrés dans la lutte contre les zoonoses, l’auteur donne des détails sur celles qui sont en voie d’être maîtrisées dans les pays industrialisés, en prenant notamment l’exemple des brucelloses, de la tuberculose et de la rage canine ou selvatique. Il analyse ensuite les raisons des échecs rencontrés dans la lutte contre d’autres zoonoses, en particulier dans les pays en développement, avant de conclure sur les motifs de crainte ou au contraire d’espoir que suscite l’évolution actuelle des techniques de surveillance et de contrôle des zoonoses.

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  • Communication scientifique

    Les zoonoses bactériennes émergentes : quelques aspects nouveaux

    Bacterial zoonoses : emerging concepts

    Les zoonoses bactériennes restent d’actualité d’autant que les facteurs d’émergence varient (modes de vie, changement climatique…). Une hiérarchisation des zoonoses non alimentaires vient d’être proposée en France, prenant même en compte, divers paramètres dont le bioterrorisme. La mise en place d’instruments d’évaluation (réseaux, centre nationaux de référence) permet de mieux préciser l’émergence ou la ré-émergence de certaines d’entre elles (brucellose, fièvre Q). L’évolution actuelle des approches diagnostiques moléculaires médiatisent des bactéries de culture difficile, voire impossible. Divers travaux récents à visée moléculaire dans d‘importants échantillons de tiques dont Ixodes ricinus, amènent à penser à l’émergence de maladies vectorielles : borréliose de Lyme, bartonelloses ou ehrlichioses en Europe dont la France.

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  • Communication scientifique

    Infections virales émergentes

    Emerging viral diseases

    Les infections émergentes ou réémergentes sont depuis quelques années revenues dans l’actualité. Plusieurs raisons y concourent : outre des faits tenant à nos habitudes de vie, à des modifications écologiques, et à des faits socio-politiques, des possibilités techniques actuelles permettent de mieux diagnostiquer ou mettre en évidence des agents infectieux. Ces faits s’expriment à travers de nombreux pathogènes, essentiellement des virus de divers types : le virus West Nile, le virus Chikungunya et en expansion le virus de l’encéphalite japonaise. On peut insister sur les virus responsables des fièvres hémorragiques virales représentés surtout par les virus Ebola et Maburg. Plus récemment, a pu être isolé le Coronavirus responsable du SRAS, infection ayant provoqué une épidémie qui a suffisamment inquiété pour modifier les mentalités et le concept de prise en charge des épidémies. C’est dans cet esprit que la grippe aviaire, phénomène animal, fait craindre et annoncer une future pandémie avec un virus adapté à l’homme. Doivent être mis à part la variole et le Monkeypox qui sont des virus virtuellement émergents dans le cadre d’un éventuel acte bioterroriste. La prise en charge de ces infections émergentes justifie réflexions et organisation d’un certain nombre de structures pour répondre au mieux aux exigences actuelles de notre société.

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  • Communication scientifique

    Peut-on concrètement définir la notion de barrière d’espèce à la diffusion des pathogènes ?

    How to define the species barrier to pathogen transmission ?

    Les microorganismes pathogènes n’affectent en général qu’un nombre restreint d’espèces, voire une seule. Il existe certes bon nombre d’anthropozoonoses dont l’agent infectieux peut être transmis à l’homme directement (brucellose, rage), ou indirectement par des vecteurs (Maladie de Lyme, Virus West Nile). Cependant, en règle générale, les agents infectieux présents dans le monde animal ne sont pas capables de causer une infection transmissible à l’homme, et à fortiori de donner lieu à une transmission interhumaine. Cet obstacle, somme toute salutaire, se résume sous le nom de « barrière d’espèce », un concept simplificateur recouvrant en réalité une série complexe d’étapes dont le franchissement est nécessaire pour que s’effectue le passage : accès, multiplication, colonisation, invasion au niveau des surfaces, multiplication chez l’hôte, couplés à la résistance aux mécanismes de défenses immunitaires innés et spécifiques. Chacune de ces étapes implique des interactions ligandsrécepteurs dont la modification est indispensable à l’adaptation requise pour permettre le franchissement de l’étape considérée. Le passage éventuel de la barrière d’espèce impliquerait donc un changement complet, une reprogrammation du « cahier des charges », nécessaire à la réalisation de l’ensemble des évènements. Ces changements peuvent survenir à l’occasion de mutations, voire chez certains virus d’échanges génétiques par recombinaison ou réassortiment. Sous la pression sélective de la survie dans ce nouvel hôte, ces événements sélectionnés vont finalement amener à l’adaptation au nouvel hôte, en l’occurrence humain. Ce passage effectué, reste pour l’agent infectieux à être efficacement transmis d’homme à homme, sans quoi cet épisode restera sans lendemain et avortera. Cette transmission peut être liée à un ou plusieurs éléments supplémentaires d’adaptation encore mal connus.

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