Séance du 9 décembre 2014

Conférence invitée

Catherine BUFFET *

L’auteur déclare avoir été invitée comme conférencière en 2013 sur le foie métabolique sponsorisée par le laboratoire Janssen.

Séance du 9 décembre 2014

Communication scientifique

Gabriel PERLEMUTER *

Séance du 2 décembre 2014

Communication scientifique

Séance du 18 novembre 2014

Communiqué

Yves JUILLET *, Jean-Paul TILLEMENT *

Séance du 18 novembre 2014

Communication scientifique

Bull. Acad. Natle Méd., 2014, 198, no 8, 1537-1541, séance du 18 novembre 2014 1537,Marie-Germaine BOUSSER *

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

En dépit d’une baisse de la mortalité par AVC, le fardeau global des AVC dans le monde augmente, soulignant l’importance de développer la prévention, le traitement aigu et la réhabilitation. De nombreux essais thérapeutiques contrôlés ont été réalisés à la phase aigüe de l’AVC pour les trois principales variétés d’AVC : l’ischémie cérébrale aigüe, l’hémorragie cérébrale et l’hémorragie sous arachnoïdienne. Ils ont tous montré l’importance du traitement le plus précoce possible. L’accident vasculaire cérébral n’est cependant que la partie émergée de l’iceberg : l’IRM a montré la fréquence de petites lésions ischémiques et hémorragiques infra cliniques contribuant à l’apparition d’une atteinte cognitive voire d’une démence. Ceci souligne la nécessité de mettre en place des stratégies de prévention, seules à même de diminuer l’incidence des AVC.

Séance du 18 novembre 2014

Communication scientifique

Acute ischemic stroke

Didier LEYS *

L’auteur a été investigateur dans les essais ECASS 3 (Boehringer-Ingelheim) et DIAS 3 (Lundbeck). Les honoraires correspondants ont été versés à Adrinord.

Le traitement de l’ischémie cérébrale repose sur: (i) des mesures générales (traiter une urgence vitale, assurer le maintien des paramètres physiologiques sauf la pression artérielle, et prévenir les complications), (ii) l’admission en unité neurovasculaire, (iii) le rt-PA chez les patients admis dans les 4.5 heures en l’absence de contre-indication, parfois complétée par une thrombectomie mécanique en cas d’occlusion artérielle proximale, (iv) l’administration immédiate d’aspirine (160 à 300 mg) chez ceux qui ne sont pas éligibles pour le rt-PA, y compris en présence d’une fibrillation auriculaire et (v) et plus rarement la chirurgie décompressive dans certains infarctus malins. Ces mesures sont urgentes et nécessitent donc une filière d’admission optimale organisée par le centre 15. 

Séance du 18 novembre 2014

Communication scientifique

Intracerebral hemorrahge

Christian STAPF *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Parmi les différents types d’accidents vasculaires cérébraux, l’hémorragie cérébrale constitue l’une des formes les plus graves. Pourtant, la prise en charge des patients en phase aiguë de l’hémorragie se heurte toujours à plusieurs obstacles : (1) Il n’existe actuellement aucune classification systématique des hémorragies cérébrales. (2) La stratégie du bilan diagnostique en phase aiguë de l’hémorragie n’a pas encore été standardisée. (3) Nos moyens d’intervention thérapeutique restent limités. (4) Pour certaines pathologies neurovasculaires à risque hémorragique (anévrismes, malformations artérioveineuses, cavernomes cérébraux), le bénéfice d’une intervention préventive préalablement à tout signe de rupture reste parfois incertain.

L’évolution récente vers une classification étiologique, la mise en place d’un bilan étiologique standardisé, ainsi que les grandes lignes des nouvelles stratégies thérapeutiques – dont l’abaissement rapide de la pression artérielle en phase aiguë de l’hémorragie cérébrale – seront illustrés dans le cadre de cette présentation.

Séance du 18 novembre 2014

Conférence invitée

François d’ORCIVAL *

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

Marc GENTILINI *

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

Properties and diagnosis of Ebola virus

Henri AGUT *

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec le contenu de cet article.

Le virus Ébola appartient à la famille des Filoviridae et comprend plusieurs espèces, dont le virus Ébola Zaïre, responsable d’une épidémie initiale de fièvre hémorragique en 1976 et de l’épidémie actuelle d’Afrique de l’Ouest. Ce virus enveloppé à ARN a pour réservoir probable des chauves-souris frugivores des forêts tropicales et, après un contact accidentel avec un être humain, se transmet efficacement d’homme à homme. Il a un tropisme cellulaire et tissulaire étendu et provoque une infection aiguë très délétère conduisant à un sepsis sévère grevé d’une lourde mortalité. En phase aiguë, le virus est très abondant dans les fluides biologiques dans lesquels il peut temporairement conserver son infectiosité pendant quelques jours après la mort. Le diagnostic virologique se fait principalement par RT-PCR sur un échantillon de sang et nécessite d’être pratiqué dans des conditions de haute sécurité. La physiopathologie de l’infection permet d’envisager des traitements curatifs et une vaccination qu’il faut maintenant développer en urgence.

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

François BRICAIRE *

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

Aboubacar Sidiki DIAKITE *

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

Antiviral drug evaluation in Ebola Virus disease, Guinea, 2014-2015: Challenges and perspectives

Denis MALVY * et le Groupe d’étude JIKI

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La recherche clinique en situation épidémique causée par un agent infectieux hautement pathogène est un enjeu complexe en contexte de ressources limitées. Elle est soumise à la capacité des équipes d’investigateurs à intégrer et adapter leur activité dans le soin à travers une interaction avec les équipes cliniques engagées sur le terrain. L’acception de la dimension culturelle de cette activité est un prérequis à la mise en place d’un programme. L’essai JIKI a été conduit en Guinée en 2014-2015, dans le but d’évaluer la place d’un antiviral, le favipiravir, chez le patient atteint de maladie à virus Ébola. Les résultats de cet essai pionnier indiquent la faisabilité de conduire un essai thérapeutique au cours d’une épidémie non contrôlée et en contexte hostile. Ils ont permis d’identifier les critères adaptés à l’évaluation des signaux d’activité d’un antiviral au cours d’une infection émergente, létale et à propension épidémique, comme les fièvres hémorragiques virales.

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

Anne BIDEAU *

Séance du 4 novembre 2014

Communication scientifique

Pierre BÉGUÉ *

Séance du 4 novembre 2014

Communiqué

Pierre BÉGUÉ *, Marc GENTILINI *

Séance du 28 octobre 2014

Éloge

Etienne-Emile BAULIEU *

Séance du 28 octobre 2014

Rapport

Michel HUGUIER *

Séance du 28 octobre 2014

Communication scientifique

Idiopathic pulmonary fibrosis: advances in etiology, diagnosis and treatment

Jean-François CORDIER *

L’auteur déclare avoir perçu des honoraires d’Intermune et Boehringer pour participation comme orateur à des symposiums et réunions scientifiques nationaux et internationaux.

La fibrose pulmonaire idiopathique débute après 60 ans, avec une prédominance masculine, par une dyspnée d’effort progressive. La médiane de survie des patients est de l’ordre de 3 ans après le diagnostic. Apparue au milieu du siècle dernier, la maladie est liée au tabagisme. Des mutations des gènes des protéines du surfactant et du complexe télomérase peuvent, rarement, en être la cause. Des critères diagnostiques internationaux fondés sur l’histopathologie et la tomodensitométrie permettent d’établir un diagnostic certain, probable, ou possible. Des traitements récents (pirfénidone, nintedanib) ont fait la preuve d’un bénéfice. Ces progrès thérapeutiques rendent nécessaire un diagnostic plus précoce de la maladie, fondé notamment sur la présence de râles crépitants de type Velcro à l’auscultation, ou d’opacités interstitielles en tomodensitométrie lors du dépistage du cancer bronchique.

Séance du 28 octobre 2014

Communication scientifique

Catherine BARTHÉLÉMY *

Séance du 28 octobre 2014

Information

Numerus clausus and medical demographics in France

Michel HUGUIER* Patrick ROMESTAING**

En France, le nombre d’étudiants en médecine admis en deuxième année d’études (numerus clausus) a été limité par des lois : de 1971 en fonction des possibilités de formation pratique hospitalière et depuis 1979, en tenant compte des évolutions démographiques. L’objectif de 250 médecins pour 100 000 habitants paraissait alors raisonnable et impliquait de former chaque année 6 000 nouveaux médecins. Un nombre moindre avait été prévu, transitoirement, pour compenser une bosse démographique prévisible un peu après l’année 2 000. Ces mesures ont été progressives pour ne pas défavoriser brutalement une génération par rapport aux autres. Elles ont encore été modulées par région afin d’atténuer les disparités régionales existantes, la quasi-totalité des étudiants s’installant dans la région où ils ont fait leurs études. La logique aurait voulu de faire une pré-sélection à l’entrée des études. L’opposition absolue des étudiants a amené à faire cette sélection en fin de première année, ce qui a encore plus de contreparties. À la fin des années 80, le numerus clausus aurait dû être ré-augmenté, ce qui n’a été le cas que dix ans plus tard.

Les estimations sur la démographie médicale sont compliquées car le système est loin d’être étanche. Il convient d’intégrer dans la réflexion les médecins de l’Union Européenne (EU) qui viennent travailler en France, mais aussi le nombre croissant d’étudiants français qui, après avoir échoué au passage en seconde année, vont se former à l’étranger avant de revenir passer l’examen classant national en fin de deuxième cycle. Des décisions communautaires sont souhaitables pour faire évoluer le numerus clausus des études médicales des pays de l’UE vers une certaine harmonisation quantitative. Enfin, en France, la réglementation hospitalière doit beaucoup mieux contrôler le dévoiement indirect du numerus clausus par l’embauche de médecins hors UE sur des postes laissés vacants.

Séance du 28 octobre 2014

Information

Role of Psychatry in the question of psychological distress at work

Patrick LÉGERON*

Séance du 21 octobre 2014

Communication scientifique

Indications of assist devices in the management of chronic heart failure

Philippe LÉGER **,Michel KOMAJDA *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les indications de l’assistance circulatoire mécanique dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique sont de trois types : (a) l’attente de transplantation chez des patients en insuffisance cardiaque sévère ; (b)l’attente de récupération des patients présentant une situation de détresse en relation avec une pathologie aiguë ; (c)l’assistance définitive du fait de la difficulté à obtenir un nombre suffisant de greffons pour répondre aux besoins de la population.
Les critères classiques, éligibilité, correspondent à une insuffisance cardiaque sévère, résistante aux thérapies disponibles. Ils sont considérés comme trop tardifs pour beaucoup et, actuellement on insiste sur la nécessité d’envisager une indication chez les patients qui deviennent dépendants des inotropes positifs où chez lesquels, afin de maintenir une situation hémodynamique précaire, il est nécessaire d’augmenter ses doses d’inotropes. Suivant les situations, le choix se portera sur des ventricules pneumatiques para-corporels, des ventricules pneumatiques intra-corporelles ou des ventricules électromécaniques. Si il existe des signes de défaillance ventriculaire droite, une assistance bi-ventriculaire est nécessaire. En son absence, une assistance univentriculaire gauche est proposée.

Les progrès réalisés dans la technologie des systèmes d’assistance mécanique ont permis de réduire significativement la mortalité en attente de transplantation. Il ne faut toutefois pas sous-estimer les complications à type de thrombose, saignement, accidents vasculaires cérébraux, infection. Le coût des dispositifs impose également un respect strict des contreindications.

Séance du 21 octobre 2014

Communication scientifique

Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO): Rupture or continuity

Guillaume LEBRETON, Eloedoro BARREDA, Mojgan LAALI, Pascal LEPRINCE,Alain PAVIE *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet
article.

Séance du 21 octobre 2014

Communication scientifique

Durable circulatory assist device:ambulatory follow up and quality of life

Jean-Noël TROCHU *

M. TROCHU déclare des activités d’évaluation scientifiques, de recherche pour le
laboratoire et avoir reçu des honoraires du laboratoire Thoratec.

La qualité de vie est définie par l’OMS comme la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Dans l’insuffisance cardiaque chronique de nombreux facteurs contribuent à une altération de la qualité de vie des patients : congestion, dyspnée, asthénie, altérations du sommeil, anxiété, dépression, effets secondaires des traitements, retentissement sur la vie et interactions sociales qui remettent en cause ses rôles dans la société, sa famille, au travail et ses possibilités de se déplacer. La classe NYHA, la tolérance de l’exercice physique représentent des évaluations —par les soignants—d’un champ réduit de la qualité de vie mais n’évaluent pas réellement les altérations exprimées par le patient. Elles sont plus précisément étudiées par des questionnaires dédiés, complétés par les patients : ils peuvent être génériques (autoévaluation du bien-être), en liens avec la santé (SF36), spécifiques d’une pathologie
(Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire) ou d’une composante particulière comme anxiété ou dépression. L’impact des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des antagonistes de l’angiotensine 2 et des bêtabloquants sur la qualité de vie est modeste alors  que celui de la resynchronisation et d’une prise en charge pluridisciplinaires est plus marqué.

Au stade d’IC avancée où les patients reconnaissent une importance équivalente entre qualité de vie et survie, les systèmes d’assistance circulatoire monoventriculaire gauche apportent une amélioration significative de la qualité de vie dès le troisième mois et se maintiennent à 2 ans. Ces systèmes autorisent le retour rapide des patients au domicile avec une réelle autonomie dans le cadre d’un plan personnalisé de soins encadré par le centre référent. Les bénéfices des AMVG rejoignent ceux de la transplantation cardiaque, mais restent limités par la nécessité de s’occuper régulièrement des appareillages.

Séance du 14 octobre 2014

Autre

Michel LEJOYEUX *

Séance du 14 octobre 2014

Communication scientifique

Mathias PESSIGLIONE*

Séance du 14 octobre 2014

Communication scientifique

Behavioral addiction in Parkinson’s disease

Jean-Christophe CORVOL*

L’auteur déclare avoir reçu des honoraires des laboratoires Novartis, Allon Therapeutic, Lundbeck, Teva, Sanofi-Aventis, UCB, BIAL et Addex ; des subventions pour des programmes de recherche de l’INSERM, l’ANR, l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris, du ministère de la santé (PHRC), de l’association France Parkinson, et de la Michael J Fox Foundation.

Bien que le traitement de remplacement dopaminergique soit utilisé depuis les années 1960 dans la maladie de Parkinson, ce n’est que récemment que les troubles du comportement associés à ces médicaments ont été décrits. Réunis sous le terme « d’addiction comportementale », ils comprennent les troubles du contrôle des impulsions, le syndrome de dérégulation dopaminergique, et le punding. Tandis que l’addiction proprement dite survient quasi exclusivement avec de la levodopa, les troubles du contrôle des impulsions apparaissent électivement sous agonistes dopaminergiques. Dans la maladie de Parkinson, la prévalence de ces troubles estimée à 10 à 17 % est largement supérieure à la population générale. L’addiction comportementale dans la maladie de Parkinson représente donc un problème majeur de santé publique en raison de ses impacts familiaux, sociaux, économiques et juridiques. La prévention et la diminution des doses de traitement dopaminergique associé sont pour l’heure les bases de la prise en charge de ces troubles.

Séance du 14 octobre 2014

Communication scientifique

Gambling addiction: insights from neuroscience and neuroimaging

Guillaume SESCOUSSE *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Bien que la plupart des individus considère les jeux d’argent comme une activité récréative, certains joueurs perdent le contrôle et tombent dans une spirale de jeu compulsif aux conséquences dramatiques. Les nombreuses similitudes avec l’addiction aux substances ont conduit la communauté psychiatrique à redéfinir le jeu pathologique comme une addiction comportementale. Un certain nombre d’hypothèses neurobiologiques issues de ce cadre théorique ont été testées ces dix dernières années, notamment à l’aide de la neuroimagerie. Comme dans le cas de l’addiction aux substances, un faisceau d’observations indique un rôle central de la dopamine dans le jeu pathologique. Cependant, le mécanisme sous-jacent semble différent et reste encore mal compris. Les études neuropsychologiques montrent des déficits en termes de prise de décision chez les joueurs pathologiques, ainsi qu’un manque d’inhibition et de flexibilité cognitive. Ces troubles des fonctions dites « exécutives » indiquent vraisemblablement un dysfonctionnement au niveau des lobes frontaux. Enfin, les études d’IRM fonctionnelle laissent apparaître une réactivité anormale des structures cérébrales du « système de récompenses », en particulier au niveau du striatum et du cortex préfrontal ventro-médian. Tandis que ces structures sont sur-activées par les indices environnementaux associés au jeu, elles sont sous-activées par les gains monétaires. Cependant, les études réalisées à ce jour restent encore trop peu nombreuses et trop hétérogènes pour construire un modèle neurobiologique cohérent du jeu pathologique. Une réplication des résultats et une diversification des approches de recherche seront nécessaires dans les années à venir, afin d’aboutir à un tel modèle permettant d’informer efficacement les stratégies de traitement et de prévention.

Séance du 9 octobre 2014

Communication scientifique

Marc GIRARD *

Séance du 9 octobre 2014

Communication scientifique

Importance of the involvement of wildlife in emerging and re-emerging zoonoses

Yves LE FLOC’H SOYE **,Jeanne BRUGERE-PICOUX *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Séance du 9 octobre 2014

Communication scientifique

Bats and viruses: what relationships ? What consequences ?

François RODHAIN *

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Séance du 9 octobre 2014

Communication scientifique

Fasciolasis, trichinellosis and other parasitic zoonoses

René HOUIN *

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Certains des parasites pathogènes pour l’homme sont aussi hébergés par des animaux sauvages qui jouent un rôle dans la transmission. Les rongeurs par exemple sont bien connus, pour leur rôle dans la leishmaniose tégumentaire et dans l’échinococcose alvéolaire. D’autres le sont moins, tels les poissons des lacs alpins porteurs de cestodes et à éviter en sushi. La contamination alimentaire est aussi à la base de la trichinellose. Dans certains cas, comme dans la fasciolose, le ragondin, peut relayer le réservoir habituel et assurer la contamination du cresson. Ces transmissions à l’homme sont peu fréquentes, mais c’est souvent le résultat de mesures de prévention. Les affaiblir serait prendre le risque de ré-émergences significatives en termes de santé publique.

Séance du 9 octobre 2014

Communication scientifique

Bruno B. CHOMEL *, Henri-Jean BOULOUIS **

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

La popularité des animaux de compagnie autres que les chiens et les chats ne cesse de croître dans la plupart des pays développés. Ces animaux, surtout lorsqu’ils sont exotiques, peuvent être porteurs de germes pathogènes transmissibles à l’homme. Les très jeunes enfants ainsi que les personnes âgées ou immunodéprimées sont les groupes à plus haut risque pour contracter des infections sévères voire létales. Cet article illustre un certain nombre de zoonoses qui sont transmises par ces nouveaux animaux de compagnie (NAC). Si ces infections sont relativement rares par rapport au nombre de foyers possédant ce type d’animaux, les risques n’en restent pas moins réels. Le respect simple des principes d’hygiène et un suivi médical et vétérinaire devraient être appliqué de façon systématique pour réduire un tel risque.

Séance du 24 juin 2014

Communication scientifique

Non elective caesarian section: use of a color code to optimize management of obstetric emergencies

RC. RUDIGOZ*, C. HUISSOUD*, L. DELECOUR*, S. THEVENET*, C. DUPONT*

L’équipe de la Maternité de la Croix-Rousse a, depuis dix ans, mis en place un ensemble de procédures visant à répondre de façon parfaitement adaptée aux différentes situations d’urgence lorsqu’une césarienne s’impose.

Nous avons défini aussi exactement que possible le degré d’urgence en utilisant la classification de Lucas ; nous avons établi des protocoles précis permettant la réalisation de césarienne urgente ou très urgente et nous avons choisi un moyen de communication simple pour transmettre le degré d’urgence à tous les participants : c’est le système des codes couleur : rouge, orange et vert. Nous nous sommes fixés des objectifs de délai décision-naissance : 15 minutes pour le code rouge, 30 minutes pour le code orange.

Les résultats nous paraissent très favorables :

– La fréquence des césariennes urgentes et très urgentes a diminué au fil du temps, passant de 6,1 % à 1,6 % en 2013 ;

– Le délai décision-naissance moyen dans les césariennes code rouge est de 11 minutes et de 21 minutes dans les césariennes code orange ;

– Les objectifs de délai sont désormais atteints dans plus de 95 % des cas. Les causes de dépassement sont essentiellement représentées par des difficultés organisationnelles et par des difficultés anesthésiques ;

– Les indications de césariennes code rouge et orange sont pertinentes plus de deux fois sur trois ;

– Les résultats périnataux sont globalement favorables, les césariennes code rouge étant salvatrices dans 15 % des cas. Il n’y a pas d’augmentation des complications maternelles.

Au total :

Il nous paraît indispensable que chaque service d’Obstétrique dispose de protocoles identifiés pour la réalisation des césariennes urgentes ou très urgentes.

Il convient d’en contrôler en permanence l’application, la pertinence et les résultats.

La gestion de l’urgence extrême doit être intégrée dans la prise en charge des patientes à risques identifiés (utérus cicatriciel, grossesse gémellaire par exemple), mais aussi dans l’élaboration éventuelle de structure de prise en charge non médicalisée (maison de naissance).

Enfin, il convient toutefois d’insister sur le fait que les équipes obstétricales doivent garder à l’esprit que la mise en place de ces protocoles ne dispense en rien d’une surveillance attentive du déroulement du travail.

Séance du 24 juin 2014

Communication scientifique

Vitamin B12 and related genetic disorders

Jean-Louis GUEANT*, David COELHO* et Jean-Pierre NICOLAS*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La vitamine B12 (B12, cobalamine (Cbl)) est une vitamine hydrosoluble qui nécessite des mécanismes très complexes pour son assimilation, son transport sanguin et son métabolisme intra-cellulaire. Trois protéines, le facteur intrinsèque (FI), l’haptocorrine (HC) et la transcobalamine (TC), ainsi que leurs récepteurs spécifiques sont impliqués dans son absorption et son transport. Les carences acquises ou héréditaires se traduisent par une anémie mégaloblastique et des manifestations neurologiques. Plusieurs maladies génétiques sont en lien avec l’absorption et le transport, les déficits héréditaires en FI, en TC et la maladie d’Imerslund-Gräsbeck. Dans les cellules de mammifères, seuls deux enzymes dépendent de la vitamine B12 : la L-méthylmalonyl-CoA mutase (EC 5.4.99.2) dans la mitochondrie et l’homocystéine méthyltransférase, aussi appelée méthionine synthase (EC 2.1.1.13), dans le cytoplasme. Les conséquences métaboliques directes d’une déficience en B12 sont respectivement l’accumulation d’acide méthylmalonique (MMA) et d’homocystéine (HCy). Plus d’une dizaine de gènes interviennent dans le métabolisme intracellulaire de la B12, correspondant à plusieurs maladies nommées de cblA à cblJ. Cette revue englobe les différentes étapes de l’absorption, du transport et du métabolisme intracellulaire de la vitamine B12 ainsi que des principaux défauts génétiques qui y sont associés.

Séance du 17 juin 2014

Rapport

Gilles BOUVENOT *

les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

Pendant des décennies, les traitements anticoagulants oraux n’ont comporté qu’une seule classe pharmacologique, celle des antagonistes de la vitamine K (AVK). C’est pourquoi, l’arrivée sur le marché, entre 2008 et 2013, de trois nouveaux anticoagulants oraux directs  non AVK (AOD) de mêmes indications thérapeutiques que les AVK mais de mécanismes d’action plus spécifiques, a suscité l’espoir qu’à efficacité égale ou peut-être supérieure, ils pourraient induire moins de complications hémorragiques. Il s’agit d’un antithrombine, le dabigatran, et de deux anti Xa, le rivaroxaban et l’apixaban. Ces anticoagulants ne nécessitent pas de surveillance de leur activité anticoagulante, ce qui est une contrainte en moins par rapport aux AVK  mais ce qui, en contrepartie, limite la possibilité d’adaptations posologiques individualisées. Par ailleurs, ils sont  actuellement dépourvus d’antidote, un inconvénient non négligeable face aux situations d’urgence traumatique ou chirurgicale. S’ils présentent l’avantage, par rapport aux AVK, de ne pas entraîner d’interactions avec les aliments, ils ne sont pas dénués d’interactions médicamenteuses. Leurs données de pharmacovigilance n’autorisent pas, en l’état actuel, de comparaison avec les AVK mais permettent cependant de préciser les facteurs de risque, par exemple ceux des effets indésirables hémorragiques : âge, insuffisance rénale, poids corporel < 50 kg, associations médicamenteuses, pathologies ou interventions à risque hémorragique. Les principaux effets indésirables concernent d’abord les accidents hémorragiques (surtout la sphère digestive et plutôt dans les indications médicales) puis thromboemboliques, plutôt au décours de la chirurgie. Un suivi à long terme s’avère nécessaire pour s’assurer, au-delà des résultats des essais cliniques et des premières données d’utilisation, de leur sécurité à long terme.

En prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie orthopédique, leurs avantages principaux versus le traitement héparinique auquel ils sont une alternative particulièrement  bienvenue pour des sujets jeunes, sans insuffisance rénale ni hépatique, en l’absence de comorbidités,  sont la possibilité d’un traitement oral et l’absence d’obligation de contrôles biologiques répétés. Dans l’indication de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour privilégier les nouveaux anticoagulants oraux par rapport aux AVK, à plus forte raison pour remplacer, chez un patient, un traitement AVK efficace et bien toléré par un anticoagulant oral direct, sans parler de la dangerosité inhérente au passage d’un AVK à un nouvel anticoagulant, quelles que soient les précautions prises. 

Séance du 17 juin 2014

Rapport

Claude DREUX *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec le contenu de ce rapport.

Près de 90% des adolescents de 12 à 18 ans s’estiment en bonne santé, mais on observe chez certains d’entre eux des comportements à risque pouvant entraîner des troubles irréversibles pour leur devenir.

Il s’agit en particulier de l’usage des drogues légales et illégales, de troubles psycho comportementaux pouvant conduire au suicide, d’une sexualité naissante mal contrôlée, d’habitudes alimentaires défavorables associées à la sédentarisation, d’une consommation excessive et peu contrôlée des technologies d’information et de communication (TICS) par ailleurs indispensables aujourd’hui.

Pour tenter d’informer objectivement les adolescents, les méthodes de communication ciblées sur les adultes sont impuissantes et il faut mettre en place  des actions spécifiques faisant appel, notamment, aux groupes de jeunes, les pairs, ayant suivis une formation adaptée pour éviter la stigmatisation des ados souvent victimes de groupes de pression ou du sectarisme de certains « éducateurs ».

Le rôle de la famille, de l’école, de la médecine scolaire (à refondre) est capital surtout dans la préadolescence (6-12ans). L’accent est mis sur l’importance des activités physiques et sportives sur le plan de la santé mais aussi au niveau psycho-comportemental.

Une attention particulière doit se porter sur les jeunes issus de milieux défavorisés qui, comme nous l’avons écrit dans le 1^er rapport (La culture de prévention : des questions fondamentales adopté à l’unanimité par l’Académie de médecine le 15/10/2013), sont trop souvent oubliés.

La prévention « humaniste » et le développement du lien social doivent constituer la base de nos actions.

Aux 10 recommandations prioritaires concluant le premier rapport nous en avons ajouté 8 plus spécifiques aux adolescents.

Séance du 17 juin 2014

Communication scientifique

The eyes of the labyrinth

Christian VAN NECHEL*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Séance du 17 juin 2014

Communication scientifique

Olfaction: from nose to cortex

Pierre BONFILS*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La physiologie olfactive comprend quatre étapes : l’aéroportage, les évènements périrécepteurs, la transduction et la physiologie olfactive centrale. À chaque étape, des processus physiologiques complexes et variés sont mis en jeu et peuvent être l’objet de nombreux processus pathologiques. L’aéroportage est une étape mettant en jeu la mécanique des fluides et les propriétés physicochimiques propres des molécules odorantes ; sa pathologie principale est la polypose naso-sinusienne. Les évènements péri-récepteurs mettent en jeu des molécules de transport et des enzymes permettant d’éliminer les molécules xénobiotiques ; sa pathologie principale est la rhinite chronique. La phase de transduction repose sur des neurones olfactifs primaires. Ces cellules détectent un grand nombre de molécules différentes selon un important gradient de concentration. Les cellules utilisent une importante famille de récepteurs couplés à une protéine G (les récepteurs olfactifs) ; sa pathologie principale est l’atteinte virale de l’organe olfactif au cours d’une rhinite aigüe. Enfin, la physiologie olfactive centrale est particulièrement riche du fait de ses nombreuses connections. L’information olfactive est analysée et codée dans le bulbe olfactif puis envoyée vers plusieurs aires centrales ; sa pathologie est dominée par les maladies neuro-dégénératives.

Séance du 10 juin 2014

Communication scientifique

Jean-Marc LEGER *

Séance du 10 juin 2014

Communication scientifique

Porphyrias and heme-related disorders

Hervé PUY, Laurent GOUYA, Jean-Charles DEYBACH *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les huit porphyries héréditaires sont des maladies liées chacune à une atteinte d’une des enzymes de la biosynthèse de l’hème. Elles sont caractérisées par des symptômes neuro-viscéraux aigus et/ou des lésions cutanées. Ces signes cliniques sont la conséquence de l’accumulation de précurseurs de l’hème. Sept porphyries sont la conséquence d’un déficit partiel d’activité enzymatique ; inversement, une porphyrie récemment décrite est la conséquence d’un gain de fonction. Les porphyries aiguës se manifestent par des crises intermittentes neuroviscérales associant typiquement des douleurs abdominales sévères, des nausées, une constipation, une confusion et parfois se compliquent de crises comitiales et d’atteintes neurologiques sévères pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les porphyries cutanées se présentent sous la forme soit de photo-sensibilité douloureuse, soit sous la forme d’une photo-dermatose avec fragilité de la peau accompagnée de lésions bulleuses. Au cours de ces dernières années, la structuration en réseau à l’échelle européenne des centres de référence a permis des avancées importantes dans la compréhension de la  physiopathologie et le mode original de transmission génétique de ces maladies contribuant à améliorer considérablement le diagnostic et la prise en charge des patients et de leur famille.

Séance du 3 juin 2014

Communiqué

Jean DUBOUSSET *

Séance du 3 juin 2014

Communication scientifique

Jean DUBOUSSET *

Séance du 3 juin 2014

Communication scientifique

Epidemiology, morbidity, mortality, cost to society and the individual, and main causes

Régis GONTHIER *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La chute est la première cause de mortalité accidentelle chez le sujet âgé (environ 12 000 décès par an). Elle devient de plus en plus fréquente au fur et à mesure du vieillissement : un tiers des sujets âgés de plus de 65 ans vivant à domicile chutent au moins une fois par an et la moitié des plus de 85 ans font une ou plusieurs chutes par an. Malgré sa fréquence, elle ne doit pas être banalisée, car elle entraîne une morbidité et des dépenses de soins importantes : 10 % des chutes ont des conséquences traumatiques sévères à l’origine de 30 % des hospitalisations des personnes âgées ; même en l’absence de lésions traumatiques, la chute peut avoir des conséquences psychologiques (anxiété à la marche, peur de retomber) qui se compliquent d’un syndrome de désadaptation psychomotrice avec une restriction volontaire des activités de la vie quotidienne dans 3 % des cas.

Les facteurs de risque de chute sont nombreux et on tombe exceptionnellement pour une raison unique et précise. Lorsque la chute est récurrente, on trouve cliniquement des troubles de l’équilibre et de la marche, ainsi qu’une baisse de la force musculaire parfois dans le cadre d’une pathologie latente. Chez les chuteurs à domicile, la prise en compte des risques liés à l’environnement est nécessaire, car cela permet le développement d’actions ciblées de prévention.

En institution, il est important que les soignants intègrent que le risque de chute augmente avec le degré de sévérité de la démence, avec la prise de certaines catégories de médicaments (psychotropes surtout) ou avec l’existence d’une cachexie compliquée d’une baisse majeure de la force des quadriceps.

Environ 1,5 % de l’ensemble des dépenses de santé sont en lien avec les chutes. La majorité des coûts est due aux hospitalisations, sachant que les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont les plus coûteuses à traiter. Depuis quelques années, grâce à la prévention de l’ostéoporose et des chutes, le nombre annuel de fractures du col du fémur se stabilise (environ 79 500 par an) et les taux standardisés d’hospitalisation ont baissé, ainsi que les durées de séjour. Pour réduire les coûts en lien avec l’augmentation du nombre de sujets âgés, il faudra intensifier la prévention grâce à la prise en compte précoce des facteurs de fragilisation du milieu de la vie.

Séance du 3 juin 2014

Communication scientifique

Bernard LECHEVALIER *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Cette publication comprend quatre parties. La première propose une classification des chutes chez les personnes âgées basée sur les circonstances et le déroulement de la chute. Nous opposons les chutes indépendantes d’une activité motrice ou de la marche, non accidentelles de causes intrinsèques comme l’hypotension orthostatiques, la paralysie supranucléaire progressive, l’hydrocéphalie à pression normale, les « drop attacks », aux chutes accidentelles liées à la marche ou à une activité physique ; elles seraient dues d’avantage à l’atrophie de la circonvolution frontale ascendante, effet de la vieillesse, qu’à des causes périphériques ce qui explique qu’elles s’accompagnent souvent de troubles cognitifs. Ajoutons les chutes accidentelles d’un lieu élevé ou dues à une activité sportive et les chutes d’origine psychogène. La seconde partie analyse les mécanismes antigravifiques et ceux de la marche : ostéoligamentaires, musculaires, la proprioception, le système vestibulocérebelleux, la réticulée du tronc cérébral et le prosencéphale. La troisième partie concerne les patients qui ont déjà chuté, elle souligne la nécessité d’un excellent interrogatoire et d’un bon examen clinique devant des chutes de la première catégorie et de la détection d’anomalies neurologiques minimes sur lesquelles on pourra agir dans la seconde. La troisième partie essaie de répondre à la question : « peut-on détecter des éléments de valeur prédictive chez des personnes n’ayant pas encore chuté ? » : les tests de dépistages et les examens complémentaires contributifs sont passés en revue.

Séance du 3 juin 2014

Communication scientifique

Can falls be prevented?

Jean DUBOUSSET *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La plupart des travaux et des mesures de prévention des chutes au cours du vieillissement existant actuellement portent sur les personnes déjà âgées (Cf. recommandations de l’ HAS d’avril 2009). C’est à notre avis une approche beaucoup trop tardive et insuffisante, car si l’on veut obtenir une prévention, c’est bien plus tôt qu’il faut agir, non seulement déceler les personnes à risques, mais surtout proposer un mode et une hygiène de vie personnalisée, c’est-à-dire adaptée à chaque individu, en fonction des caractéristiques somatiques biomécaniques, neurologiques, et biologiques de chacun. La première mesure de prévention pour le patient et son médecin est de penser à une dégradation possible de l’équilibre, d’effectuer l’examen clinique recommandé dès 45 ans et de le renouveler régulièrement au cours du vieillissement .Bien sur les mesures de prévention extrinsèques concernant domotique et urbanisme seront mises en œuvre de principe. Mais ce sont surtout celles concernant la dégradation des facteurs intrinsèques (intra corporels ou somatiques) qui devront être étudiés et éventuellement corrigés par des médecins compétents dès 45 ans : vision, fonction vestibulaire et équilibre, proprioception, examen neurologique somatique tout autant que psychologique. Ils feront le point sur les maladies chroniques du patient et leurs traitements médicamenteux éventuels en limitant ceux-ci aux seuls médicaments indispensables, évitant au maximum les psychotropes sédatifs et en contrôlant étroitement les poly-médications, facteurs souvent exponentiels de chutes. La prévention se poursuivra par une alimentation suffisamment riche en protéines, calcium et vitamine D3 pour lutter contre l’ostéoporose, et aussi par la pratique quotidienne régulière et adaptée à chacun d’exercices physiques en quantité et durée suffisante si possible associés à une tâche cognitive simultanée. Le dernier point essentiel relève de nécessité absolue de la prise en charge la plus complète possible de la réhabilitation fonctionnelle après un accident traumatique ou médical quelconque survenu quel que soit l’âge au cours de la vie, dans le but de retrouver un état fonctionnel le plus proche possible de l’état pré-accidentel.

Séance du 27 mai 2014

Rapport

Jean-Louis MONTASTRUC *, Patrice QUENEAU *

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt avec l’objet de ce rapport.

Séance du 27 mai 2014

Information

Séance du 27 mai 2014

Information

Extension of assisted reproductive technologies with donor sperm (ARTD) to non-medical indications

Au nom d’un groupe de travail de la Commission X (Reproduction et développement) et de la commission XVII (Éthique et droit),Pierre JOUANNET *

Les membres du groupe de travail déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

En France comme dans d’autres pays, de plus en plus de femmes vivant seules ou en couple homosexuel souhaitent devenir mères. Pour mener à bien leur projet parental, elles peuvent consulter un médecin en France et souvent se rendent à l’étranger pour bénéficier d’une Assistance Médicale à la Procréation avec les spermatozoïdes d’un donneur (AMPD). L’AMPD devrait-elle leur être accessible en France ? Il n’appartient pas au médecin de le décider. L’AMPD réalisée dans ces circonstances n’a pas d’indication ni de contre-indication médicale. Ce mode de procréation suscite de nombreuses questions concernant le développement et le bien-être des enfants. Les résultats des études menées dans d’autres pays sont souvent rassurants mais les conditions de leur obtention ne permettent pas de conclure et de nombreuses zones d’ombre persistent.  Il serait donc nécessaire de poursuivre l’effort de recherche récemment initié en France dans le domaine. Si l’accès à l’AMPD des femmes sans partenaire masculin était légalisé, il devrait être accompagné de mesures pour assurer sa mise en œuvre selon les principes éthiques de bénévolat et d’anonymat s’appliquant à tout don d’élément du corps humain. Ces mesures devraient aussi permettre une prise en charge médicale efficace des actes et de leurs conséquences pour favoriser au mieux le bien-être des enfants et de leurs mères.