Articles du bulletin

Depuis 2019 le Bulletin est édité en collaboration avec Elsevier-Masson. Les rapports de l'Académie sont disponibles intégralement sur le site internet de l'Académie. L'accès aux autres textes peut être obtenu sur le site Em-Consulte. Pour soumettre un article, merci de consulter nos instructions aux auteurs.



3330 résultats

  • Communication scientifique

    Gonadotoxicité des traitements anti-cancéreux chez l’enfant

    Gonadal toxicity of cancer therapies in children

    Le risque de gonadotoxicité des traitements anti-cancéreux est à l’origine de retentissements hormonaux et sur la fertilité, qui font partie des séquelles à long terme après traitement d’un cancer dans l’enfance. De très nombreuses chimiothérapies anti-cancéreuses, l’irradiation en région gonadique ou hypothalamo-hypophysaire et la chirurgie des gonades sont responsables de ces toxicités tardives. Les stratégies de prévention comprennent avant tout la désescalade des traitements,  lorsque cela est possible, mais aussi le recours aux techniques de préservation des gamètes et des gonades. L’information sur ces risques est indispensable tant aux parents qu’aux enfants soignés, tenant compte de l’âge de l’enfant, des traitements délivrés et du recul évolutif. La formation des équipes impliquées, l’exhaustivité de l’information délivrée aux parents et patients ainsi que l’équité  d’accès aux mesures innovantes de préservation de la fertilité doivent être garantis au niveau national.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Séance dédiée : « La fertilité après traitement d’un cancer dans l’enfance ou l’adolescence ». Introduction

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Cryoconservation du tissu ovarien chez l’enfant

    Ovarian tissue cryopreservation in girls

    Les petites filles traitées pour un cancer sont à risque de développer une dysfonction hormonale ovarienne ou une infertilité du fait de la gonadotoxicité de certaines molécules de chimiothérapie et/ou de la radiothérapie. En conséquence, la préservation de la fertilité doit être évoquée avant la mise en route de traitements gonadotoxiques. La cryoconservation de cortex ovarien est la seule technique existante de préservation de la fertilité pour les petites filles prépubères et doit être proposée si le risque d’insuffisance ovarienne prématurée est important. Cette approche prometteuse permet le stockage d’un grand nombre de follicules, qui pourront être, dans l’avenir, soit transplantés soit cultivés pour obtenir des ovocytes matures. Les résultats de la cryoconservation de cortex ovarien chez l’adulte sont encourageants car au moins une vingtaine d’enfants sont nés après autogreffe orthotopique de cortex ovarien préalablement congelé. Il a été aussi montré par deux fois que la greffe de cortex ovarien prélevé chez des enfants prépubères a permis d’induire une puberté spontanée confirmant la capacité fonctionnelle du tissu ovarien congelé avant la puberté.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Cryopréservation du tissu testiculaire chez l’enfant

    Cryopreservation of testicular tissue in children

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Les traitements du cancer ont une toxicité qui peut atteindre tous les organes ou tissus avec comme conséquence des séquelles retentissant sur la qualité de vie des patients après guérison. La cellule germinale souche ou spermatogonie souche constitue une cible de choix de cette toxicité avec un risque de stérilité qui est dépendant des schémas thérapeutiques utilisés. Chez l’enfant, la congélation du tissu testiculaire est un procédé récent et potentiel de préservation de la fertilité masculine. Cependant, les modalités d’utilisation du tissu testiculaire congelé doivent encore être développées chez l’homme bien que largement étudiées dans différentes espèces animales.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Restauration de l’infertilité après congélation de tissu ovarien, données expérimentales

    Restoring fertility with frozen ovarian tissue ; experimental results

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet
    article.

    Au cours des dernières décennies la médecine et la chirurgie de la reproduction sont rentrées dans une nouvelle ère, celle de la médecine préventive. La congélation ovocytaire sociétale en est l’essence même. La préservation de la fertilité féminine aussi. Plusieurs options sont possible et en cours d’évaluation. L’avenir dira celle qui permettra une prise en charge routinière. Actuellement seule la congélation et la greffe de tissu ovarien semblent être rentrées en phase d’application. Les études animales ont démontré son efficacité en rapportant des gestations et des naissances dans plusieurs espèces. Ces études ont montré que la congélation lente ou rapide (vitrification) permettait un taux de survie des follicules primordiaux après réchauffement de plus de 80 %. Les résultats chez les patientes ont été superposables. La congélation autorise un taux de survie folliculaire satisfaisant. La restitution par greffe du tissu ovarien congelé et réchauffé a permis de restaurer des cycles menstruels et surtout d’obtenir des grossesses et des naissances. Ces grossesses ont été obtenues soit spontanément soit après fécondation in vitro. La restauration de la fertilité a autorisé un formidable espoir pour les patientes devant affronter à la fois la maladie et la stérilité définitive. Elle a aussi permis de très fortes avancées en biologie et médecine de la reproduction.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Interrelations humaines, cognition sociale et sillon temporal supérieur

    Human interaction, social cognition, and the superior temporal sulcus

    L’être humain est un animal social. Cette capacité à vivre ensemble repose sur des compétences cognitives dont les bases neuro-anatomiques commencent à être dévoilées grâce aux techniques de neuro-imagerie. L’ensemble des régions impliquées dans cette cognition sociale est décrite sous le terme de « cerveau social ». Au sein de ce réseau le sillon temporal supérieur (STS) joue un rôle d’intégration des différentes entrées sensorielles et émotionnelles. Les modèles impliquant des témoins normaux ont permis d’identifier ce rôle du STS dans la reconnaissance de l’autre comme être biologique, la reconnaissance faciale, du regard, la perception de l’intentionnalité et des émotions de l’autre. Cette capacité a été décrite sous le terme de « théorie de l’esprit ». Les modèles pathologiques en particulier dans l’autisme dont le signe clinique principal est l’altération profonde des relations sociales ont confirmé le rôle du STS au sein du cerveau social. L’intériorisation et la conceptualisation de cette capacité empathique constitue la méta cognition, base des processus sociétaux et culturels humains.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    IRM dans les dystonies et dans le syndrome de Gilles de la Tourette

    MRI in patients with dystonias and Tourette syndrome

    Les récentes  avancées en neuro-imagerie fonctionnelle et structurelle ont permis d’aborder avec les mêmes outils des affections aussi dissemblables que la dystonie et le syndrome de Gilles de la Tourette (GTS), qui sont toutes deux potentiellement, des maladies neuro-développementales. Dans la dystonie, des altérations fonctionnelles et structurelles des circuits ganglions de la base-cortex et cérébello-thalamo-cortical sous tendent la maladie, jouent un rôle dans l’émergence des symptômes (pénétrance), dans le mode d’expression clinique de la dystonie et participent, avec d’autres structures corticales, aux phénomènes de compensation. Dans le syndrome de Gilles de la Tourette, les symptômes sont également sous tendus par des dysfonctionnements de circuits différents, moteurs, associatifs ou limbiques et les données de connectivité fonctionnelle suggèrent une pathologie développementale.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    L’imagerie fonctionnelle de la douleur : de la réponse somatique à l’émotion

    Functional imaging of pain: from the somatic response to emotions

    Les techniques d’imagerie fonctionnelle d’un sujet soumis à une expérience douloureuse (vécue, observée ou imaginée) sont encore du domaine de la recherche. Elles ont permis de progresser considérablement dans la connaissance du rôle du cerveau et du psychisme dans l’intégration et le contrôle de la douleur, d’en évaluer les modulations, mais aussi d’isoler certains dysfonctionnements en pathologie, en particulier lors des douleurs dites « fonctionnelles » sans support lésionnel. La dichotomie soma psyché est mise à mal par ces avancées et le concept de douleur psychosomatique doit être dépassé.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Séance dédiée à l’IRM fonctionnelle. Présentation

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Séance dédiée à l’IRM fonctionnelle. Conclusion

    Lire la suite >
  • Éloge

    Eloges d’Alain Larcan (1931-2012)

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Place de l’immunothérapie dans le traitement actuel des envenimations ophidiennes

    Role of antivenoms in the treatment of snake envenomation

    L’auteur déclare avoir reçu un financement couvrant une partie des frais de fonctionnement des études cliniques sur les antivenins de la part de Pasteur Mérieux Sérums & Vaccins entre 1994 et 1997, puis de Bioclon entre 2005 et 2008.

    Après une longue période de rejet, la fabrication des sérums antivenimeux jugés peu efficaces, dangereux et d’utilisation difficile, a été significativement améliorée. Les anticorps, portés par les immunoglobulines G, sont désormais fragmentés, purifiés et leur qualité contrôlée, ce qui a permis d’augmenter considérablement leur tolérance et d’en simplifier l’utilisation en médecine d’urgence. L’envenimation se manifeste par des syndromes distincts en fonction de l’espèce de serpent responsable de la morsure : les Viperidae possèdent un venin fortement inflammatoire, hémorragique et nécrosant, les Elapidae entraînent une paralysie respiratoire parfois mortelle. Cependant, il existe des exceptions, le venin de certains Viperidae pouvant conduire à une asphyxie similaire à celle observée en cas de morsure par Elapidae et, inversement, des morsures d’Elapidae se compliquent par des hémorragies ou des nécroses, ce qui égare le diagnostic étiologique. Le traitement symptomatique est complexe, souvent insuffisant, et émaillé d’évènements indésirables. En revanche, neutralisant et accélérant l’élimination du venin, les antivenins – dénomination reflétant leurs nouvelles caractéristiques – constituent le traitement étiologique incontournable des envenimations, notamment dans les formations sanitaires isolées des pays en développement. Les préparations actuelles sont des antivenins polyvalents couvrant les espèces venimeuses d’une région. Le principal handicap reste leur coût élevé ; la priorité consiste désormais à développer de nouvelles stratégies de prise en charge des morsures de serpent, notamment en garantissant l’accessibilité d’antivenins appropriés, notamment dans les pays en développement où ils sont indispensables.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Fragilité des personnes âgées et prévention de la dépendance

    Prevention of frailty and dependency in older adults

    Avec le vieillissement, apparaissent des fragilités et des pathologies chroniques pouvant entraîner des déclins fonctionnels physiques et cognitifs favorisant l’entrée en dépendance et responsables d’une réduction de l’autonomie. Prévenir et dépister précocement cet état de  fragilité chez les personnes de soixante-cinq ans ou plus est essentiel pour éviter/retarder ses  conséquences fort délétères et coûteuses.  Il s’agit pour notre société de ne plus subir mais d’anticiper les retentissements néfastes du vieillissement de notre population ; cette action préventive favoriserait la croissance et une baisse des coûts qui pourrait atteindre dix milliards d’euros selon le rapport Trillard demandé par le Président de la République.

    En effet, jusqu’alors les personnes âgées fragiles et pré-fragiles ne sont  pas considérés en tant que telles par notre système de santé. Ce n’est qu’à un stade de dépendance évoluée qu’une prise en charge gériatrique, alors trop tardive et coûteuse, est mise en place. Le repérage des personnes âgées fragiles, la détection de pathologies liées au vieillissement à un stade précoce doit permettre de contribuer à des avancées médicales importantes. De plus, la mise en place d’interventions spécifiques au juste moment, pourrait être aussi source de croissance, d’emplois et d’efficience économique. Ainsi, notre système de santé doit sans plus attendre prévoir, et agir pour éviter les conséquences  du vieillissement inexorable de notre population, fruit du succès des formidables et continuels progrès de la médecine. L’étude pilote menée au Gérontopôle de Toulouse démontre avec force l’intérêt du repérage des personnes âgées fragiles et pré-fragiles qui n’étaient toujours pas prises en charge en tant que telles par notre système de santé actuel.

    Lire la suite >
  • Rapport

    Améliorer la pertinence des stratégies médicales

    Improving relevance of medical strategies

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Devenir des enfants intoxiqués au monoxyde de carbone en période fœtale et traités par oxygénothérapie hyperbare – Étude d’une cohorte constituée sur 25 ans de 1983 à 2008

    A 25-year study (1983-2008) of children’s health outcomes after hyperbaric oxygen therapy for carbon monoxide poisoning in utero

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    L’intoxication au monoxyde de carbone (CO) en période fœtale peut être grave jusqu’à entraîner le décès du fœtus, comme elle peut aussi induire des malformations osseuses et le développement d’une encéphalopathie, selon le terme de la grossesse.

    Depuis l’utilisation de l’oxygène hyperbare (OHB) dans le traitement, on constate une diminution du nombre de décès et d’encéphalopathies. Par contre, il n’existe pas dans la littérature médicale d’étude ayant évalué si le développement psychomoteur et la croissance staturo-pondérale de ces enfants étaient normaux. L’inclusion de toutes les femmes enceintes intoxiquées au CO, traitées par OHB, habitant la région Nord-Pas de Calais, ayant donné naissance à un enfant né vivant, a permis l’établissement d’une cohorte monocentrique prospective de 1983 à 2008.

    Dans un premier temps, une analyse descriptive de la population maternelle et infantile a été faite, puis on a comparé, à partir des certificats de santé obligatoires, notre population d’enfants avec une autre population d’enfants témoins, obtenue après appariement avec un extrait de fichiers anonymes au Conseil Général du Nord. Les comparaisons ont été faites avec le logiciel SPSS, utilisant les tests du CHI-2 et de Fisher en fonction des effectifs pour les données qualitatives et le test t de Student pour les données quantitatives.

    Quatre cent six ont été inclues, dont six grossesses gémellaires. Quatre cent douze enfants ont pu être suivis pour l’étude du développement psychomoteur : 388 jusqu’au certificat du 8e jour, 276 jusqu’au certificat des deux ans, 232 jusqu’au certificat des six ans. Soixante dossiers sont en cours, les enfants n’ayant pas encore atteint l’âge de six ans.

    Il n’y a pas de différence significative entre la population d’enfants intoxiqués in utero et la population témoin en ce qui concerne la croissance staturo-pondérale (p>0,05) et le développement psychomoteur, en fonction des différents items issus des certificats de santé (p>0,05). Il n’a pas été décrit de malformations.

    En conclusion, les enfants intoxiqués au CO au cours de la grossesse et traités par OHB ont un développement psychomoteur identique à celui de la population infantile dite normale. Il faut donc continuer à traiter par OHB toutes les femmes enceintes intoxiquées au CO. Il n’y a pas d’intérêt à réaliser un suivi spécifique et des examens complémentaires si l’enfant a un développement normal dès la naissance.

    Lire la suite >
  • Éloge

    Éloge de Jean Moreaux (1926-2012)

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Le paludisme grave à P. falciparum en France, 2000-2011 : évolution épidémiologique et nécessité d’une nouvelle prise en charge thérapeutique

    Imported severe falciparum malaria in France in 2000-2011: epidemiological trends and the need for new treatments

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le paludisme en France est surveillé par le Centre National de Référence (CNR) du Paludisme. L’incidence annuelle du paludisme d’importation varie de 4 800 à 3 500 et diminue régulièrement depuis 2000. Le pourcentage d’accès graves à P. falciparum augmente en revanche (2,5 % en 2000, 7 % en 2011), en particulier chez les sujets originaires d’Afrique subsaharienne vivant en France et ne suivant pas ou mal les mesures de prévention. La létalité globale reste stable à 0,4 %, mais celle des accès graves diminue. Les Africains survivent plus fréquemment que les Européens. Dix à vingt patients meurent cependant de paludisme chaque année en France.

    Un nouveau traitement des paludismes graves à P. falciparum, l’artésunate IV, a fait la preuve de son efficacité au cours de deux études contrôlées publiées en 2005 et 2010, induisant une réduction de mortalité de 22 à 38 % par rapport à la quinine. Cet antipaludique qui n’a pas d’AMM en Europe a été mis à disposition en France depuis mai 2011 grâce à une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de l’AFSSAPS. Les quatre-vingt-dix-neuf premiers patients traités jusqu’en septembre 2012 en ont bénéficié avec des résultats d’efficacité et de tolérance satisfaisants. Des anémies persistantes ou tardives ont été observées chez treize patients, de façon comparable à ce qui a été rapporté dans des publications sur le paludisme d’importation en Europe. Cet effet indésirable inattendu doit être étudié plus complètement. L’artésunate IV doit désormais être le traitement de première intention des paludismes graves à P. falciparum.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Initiation de l’inactivation du chromosome X durant le développement embryonnaire précoce chez la souris et l’humain

    Initiation of X chromosome inactivation during early embryogenesis in mice and in humans

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    L’inactivation du chromosome X (ICX) constitue un excellent modèle pour l’étude de la mise en place de marques épigénétiques au cours du développement embryonnaire. C’est un processus essentiel chez les mammifères femelles qui aboutit à la compensation dit de dose c’est-à-dire permettant d’égaliser entre les deux sexes la quantité de produits codés par les gènes du chromosome X. Plusieurs données récentes vont dans le sens d’une mise en place pendant l’embryogenèse précoce variable selon les différentes espèces de mammifères. Chez la souris, elle survient en deux phases, soumise à empreinte paternelle durant la période pré-implantatoire, puis aléatoire dans les cellules de l’embryon. Chez l’humain, l’IXC est aléatoire durant le développement embryonnaire précoce et non mise en place au stade de blastocyste. Ces résultats suggèrent une très grande diversité dans l’initiation de l’ICX chez les mammifères.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Séance dédiée à l’embryogenèse. Introduction

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Droit comparé en santé de la reproduction : un droit à se reproduire ? Une vision européenne.

    A comparison of reproductive rights in Europe: a right to reproduce?

    Nous détaillons ici la signification, à la fois en droit et en bioéthique, des droits humains en santé de la reproduction au niveau européen. Nous soulignons aussi la différence entre droits en santé de la reproduction et droit à se reproduire ou à fonder une famille, et le corollaire, un droit aux traitements reproductifs, et ce principalement en France et en Grande Bretagne. Enfin, nous analysons l’émergence du phénomène des soins transfrontaliers de la reproduction, conséquence de l’inégalité de ces droits en Europe.

    Lire la suite >
  • Éloge

    Éloge de Claude DUFOURMENTEL (1915-2012)

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Allergènes recombinants dans le diagnostic de l’allergie et l’immunothérapie allergénique – Intérêt chez l’enfant

    Recombinant allergens for diagnosis and specific immunotherapy – Value in pediatric patients

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    L’identification de l’allergène en cause a toujours présenté un grand intérêt pour appliquer des mesures préventives et mettre en oeuvre un traitement par l’immunothérapie allergénique (ITA). Depuis la fin des années 1980, l’application des techniques de clonage moléculaire à la caractérisation des allergènes à permis d’importantes avancées dans la connaissance des épitopes impliqués dans l’allergie IgE-médiée et la production in vitro d’allergènes recombinants d’intérêt pour le diagnostic de sensibilisation allergénique. Cela a aussi facilité la compréhension des réactivités croisées, parfois responsables de manifestations cliniques graves, en particulier chez les enfants qui présentent des allergies alimentaires et un asthme allergique. Enfin la connaissance des mécanismes cellulaires et moléculaires de la sensibilisation allergique grâce aux allergènes recombinants naturels ou modifiés a permis d’élaborer des stratégies d’ITA efficaces qui permettent d’envisager dans les années futures des rémission prolongée des patients, permettant d’éviter le recours aux traitements symptomatologiques chroniques, et cela très précocement dans l’enfance.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Fer et protéines régulatrices dans la rétine normale et pathologique

    Iron and regulatory proteins in the normal and pathological retina

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le fer est un oligo-élément nécessaire au métabolisme cellulaire, mais en excès, il peut-être toxique. Il peut générer des radicaux libres oxygénés par le biais de la réaction de Fenton. Son accumulation a été mise en évidence dans la rétine de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Nous avons montré son accumulation au niveau des segments des photorécepteurs dans deux modèles animaux de dégénérescence rétinienne d’origine génétique (rats RCS et souris Rd10), ainsi que le rôle protecteur de la transferrine vis-à-vis de la mort des photorécepteurs. Nos études soulignent le rôle thérapeutique potentiel de la Transferrine dans des maladies dégénératives de la rétine comme les rétinopathies pigmentaires et la DMLA., pour être tolérables, être discutées dans le cadre de réunions de concertation multidisciplinaire.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Nouvelle stratégie d’évaluation du haut risque coronaire en prévention primaire

    A new strategy for evaluating coronary risk in primary prevention

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La prévention des accidents coronariens est une priorité de la prévention cardiovasculaire car les décès d’origine coronaire représentent la moitié de la mortalité cardiovasculaire. En prévention primaire 20 % des accidents coronariens surviennent chez des sujets à haut risque trop souvent méconnus car asymptomatiques et apparemment sains. Ces sujets à haut risque peuvent être détectés par une stratégie d’évaluation du risque coronaire en deux phases. La première, phase, qui devrait être obligatoire chez tout adulte après quarante-cinq ans, est basée sur le calcul individualisé et simple d’un score de risque intégrant plusieurs facteurs de risque (âge, sexe, pression artérielle, cholestérol sanguin, tabagisme). Ce score multifactoriel permet d’estimer la probabilité d’accident coronarien dans les dix ans à venir et d’établir le diagnostic de haut risque coronaire lorsque cette probabilité dépasse 20 %. La seconde, étape consiste à requalifier le risque des sujets dont le score de risque indique une probabilité d’accident coronarien à dix ans entre 10 et 20 %. Ces sujets qualifiés comme étant à risque intermédiaire (ou modéré) sont pour certains d’entre eux à haut risque et donc improprement classés par le score multifactoriel. Il faut donc les détecter par une requalification de leur risque basée sur l’imagerie de l’athérosclérose préclinique, carotidienne par ultrason ou coronaire par scanner sans injection. La présence d’athérosclérose à un degré suffisamment prononcé permet de considérer le sujet qui en est porteur comme étant à haut risque même si son score de risque se situe dans la catégorie de risque intermédiaire. La mise en œuvre de cette stratégie de dépistage du haut risque coronaire doit être mieux promue si l’on veut maintenir et améliorer la régression de la mortalité coronaire, notamment chez les femmes et chez les sujets de plus de soixante-cinq ans.

    Lire la suite >
  • Éloge

    Éloge de Pierre BANZET (1929-2012)

    Lire la suite >
  • Rapport

    Thérapies complémentaires – acupuncture, hypnose, ostéopathie, tai-chi – leur place parmi les ressources de soins

    Place of alternative therapies in medical practice (acupuncture, hypnosis, osteopathy, tai-chi, etc.)

    Les thérapies complémentaires ont-elles une place dans les hôpitaux publics ? Telle est la question que posent les auteurs après l’apparition de ces techniques dans la pratique de plusieurs établissements. Les revues et méta-analyses d’essais cliniques contrôlés montrent que l’acupuncture, la médecine manuelle-ostéopathie et l’hypnose (thérapies les plus pratiquées dans les hôpitaux de Paris) ne font preuve d’utilité que dans un nombre restreint de situations : lombalgies, cervicalgies, certaines céphalées (acupuncture et manipulations du rachis), nausées et vomissements de la chimiothérapie anticancéreuse (acupuncture et hypnose), prévention de la douleur liée aux soins chez l’enfant (hypnose). De même le tai-chi paraît efficace pour la prévention des chutes et l’amélioration de l’équilibre chez les personnes âgées. Toutefois l’avantage de ces méthodes par rapport aux soins de référence est peu ou non significatif, et quand une intervention placebo est réalisable (acupuncture, certaines manipulations) la thérapie authentique n’est pas supérieure à la thérapie simulée. L’effet placebo pourrait donc être le mécanisme commun d’action de ces thérapies. Malgré ces limites, les thérapies complémentaires sont très appréciées du public et la plupart des facultés de médecine françaises leur consacrent des enseignements optionnels de troisième cycle. Les hôpitaux publics, et notamment les CHU et les centres d’oncologie, ne peuvent donc être critiqués d’accorder à ces pratiques une place dans leur offre de soins. Les auteurs émettent cependant plusieurs recommandations afin que, en adoptant ces thérapies, l’hôpital soit perçu non comme garant de leur efficacité, mais comme lieu d’exemplarité de leur pratique et espace ouvert à la recherche et à l’évaluation objective et rigoureuse du bénéfice qu’elles apportent au patient. Ils rappellent à ce titre que ces thérapies ne sont que des méthodes adjuvantes, pouvant compléter les moyens de la médecine conventionnelle, mais ne pouvant s’y substituer.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Gérer une ressource vitale ; la répartition des greffons : le foie

    Managing a vital resource: liver graft allocation

    L’auteur est membre du conseil médical et scientifique de l’Agence de la Biomédecine, expert auprès de l’Agence (groupe technique foie) et vice chairman de la Société Européenne de Transplantation Hépatique et Intestinale (ELITA).

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    La répartition des greffons cardiaques

    Cardiac graft allocation

    L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Lire la suite >
  • Rapport

    Contraception orale et risque vasculaire

    L’accès des femmes à la contraception a transformé leur vie, et leur a permis des progrès sociétaux considérables. Malgré ces progrès, le très grand nombre de grossesses non désirées, et d’interruptions volontaires de grossesse rend indispensable le renforcement de l’offre contraceptive. La contraception oestroprogestative est la méthode la plus utilisée en France chez les femmes jeunes du fait de son efficacité et de la simplicité de son usage. Le revers de la médaille, reconnu dès les années 60, est une augmentation du risque de thrombose, essentiellement veineuse (phlébite, éventuellement compliquée d’embolie pulmonaire) de 3 à 7 fois plus élevé que chez les non utilisatrices. Cet accident reste, cependant, rare, nettement inférieur au risque observé au cours de la grossesse, et du post partum. Le risque de thrombose veineuse est partagé par toutes les contraceptions hormonales contenant de l’éthinyloestradiol et un progestatif quel qu’il soit. Les pilules oestroprogestatives plus récentes, dites de 3e et 4e générations, augmentent encore le risque de thrombose veineuse par rapport aux pilules de deuxième génération, associant éthinyloestradiol et lévonorgestrel.
    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Agents antiplaquettaires et athérothrombose

    Antiplatelet agents

    L’athérothrombose demeure un problème majeur de santé publique. La maladie est souvent asymptomatique et peut toucher plusieurs lits artériels simultanément. Lorsqu’elle se complique de thrombose, elle est source de syndromes coronaires aigus, d’accidents vasculaires cérébraux, transitoires ou pas, et d’ischémie critique des membres inférieurs. Les plaquettes jouent un rôle majeur dans le développement de l’athérosclérose et surtout dans le déclenchement des évènements cliniques. De nombreux essais ont examiné le rôle des agents antiplaquettaires en prévention primaire et secondaire et de multiples agents sont en développement. En prévention secondaire, il y a des preuves solides du bénéfice d’une monothérapie, et, dans certains cas, une bithérapie dans la prévention des récidives d’évènement cardiaque. La bithérapie antiplaquettaire a émergé comme le traitement optimal des syndromes coronaires aigus, avec le plus souvent une combinaison d’aspirine et d’un agent anti ADP tel que le clopidogrel, ou, plus récemment un des nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP, le ticagrelor ou le prasugrel. À l’inverse, dans la maladie coronaire stable, il n’y a pas, pour l’instant, de bénéfice établi à une bithérapie. En prévention primaire, les preuves en faveur d’une utilisation de routine de l’aspirine (ou de tout autre agent antiplaquettaire) sont encore mitigées et suggèrent que l’aspirine ne devrait être utilisée que sur une base individuelle chez les patients à risque suffisamment élevé pour que le risque de thrombose excède le risque de complication hémorragique.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Glycoprotéines, maladies héréditaires des plaquettes, rôle des plaquettes dans la réparation tissulaire

    Glycoproteins, inherited diseases of platelets, and the role of platelets in wound healing

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

    La description de la présence sur les plaquettes d’un “glycocalyx” riche en glycoprotéines membranaires a permis de découvrir, en France, que des syndromes hémorragiques héréditaires liés à des anomalies de l’adhésion et de l’agrégation plaquettaire résultaient d’un déficit en récepteurs essentiels de la surface plaquettaire. L’identification de l’intégrine aIIbb3 a été suivie par la mise en place de puissants médicaments anti-thrombotiques utilisés sur le plan mondial. Depuis ces découvertes, l’origine génétique d’un grand nombre de défauts de la fonction et de la production plaquettaire a été décrite, comme l’identification d’un récepteur de l’ADP, P2Y12, actuellement cible majeure des drogues anti-thrombotiques. La découverte récente de la base moléculaire d’une maladie rare du stockage des protéines biologiquement active dans les granules- des plaquettes, est associée à l’identification de nouveaux rôles des plaquettes dans l’inflammation, le système immunitaire et dans la réparation tissulaire, découvertes qui ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les mécanismes moléculaires de l’activation plaquettaire

    Molecular mechanisms of platelet activation

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le rôle majeur des plaquettes sanguines est d’assurer l’intégrité des vaisseaux et l’hémostase primaire, c’est-à-dire l’arrêt du saignement, en cas de brèche vasculaire. Les propriétés mises en jeu dans ces processus physiologiques sont également à l’œuvre lors de la formation des thromboses artérielles, complications redoutables de l’athérosclérose qui peuvent mener à l’occlusion vasculaire. Il s’agit principalement de leur capacité à adhérer à la paroi vasculaire lésée, à s’activer au contact de divers substrats et activateurs solubles et à former des agrégats stabilisés par un réseau de fibrine. Les plaquettes sont également impliquées dans la dissémination métastatique, dans certains processus inflammatoires, dans la défense immunitaire innée et adaptative ainsi que dans le développement embryonnaire. Ces différents rôles des plaquettes sanguines sont assurés par de nombreux mécanismes moléculaires. Certains sont communs à plusieurs fonctions, d’autres sont distincts et les défauts qui peuvent exister sur l’un ou l’autre de ces mécanismes ne perturbent pas nécessairement l’ensemble des fonctions des plaquettes.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Mégacaryopoïèse : régulation de la production plaquettaire par la thrombopoïétine

    Megakaryopoiesis: regulation of platelet production by thrombopoietin

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

    Chaque jour 2×1011 plaquettes sont produites chez l’homme par un mécanisme hautement régulé et unique en biologie cellulaire. En effet les plaquettes sanguines proviennent de la fragmentation du cytoplasme de leur précurseur, le mégacaryocyte, cellule médullaire géante. Cette taille est liée à la polyploidisation du mégacaryocyte par un mécanisme appelé endomitose qui aboutit à un contenu en ADN de 2xN (habituellement 16N). Cette augmentation de la taille permet à chaque mégacaryocyte de libérer plusieurs milliers de plaquettes. La fragmentation du cytoplasme s’effectue par un mécanisme très coordonné passant par l’extension de pseudopodes appelés proplaquettes qui vont ensuite se fragmenter en plaquettes, cette fragmentation ayant lieu dans le sang sous l’effet du flux. La thrombopoïétine est un facteur de croissance qui régule l’ensemble de la mégacaryopoïèse depuis les cellules souches hématopoïétiques jusqu’à la maturation des mégacaryocytes, à l’exception de la formation des plaquettes. Elle est essentiellement synthétisée par le foie et son taux est régulé essentiellement, mais non uniquement, par sa clearance plaquettaire ou mégacaryocytaire via son récepteur MPL. MPL est un récepteur de cytokine homodimérique dont la signalisation dépend de la kinase JAK2. MPL et JAK2 sont impliqués dans de nombreuses pathologies héréditaires ou malignes aboutissant soit à des thrombopénies voire des aplasies médullaires soit à des thrombocytoses. Le ciblage de ces deux molécules est devenu un objectif crucial dans plusieurs pathologies.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Plaquettes, athérothrombose, antiplaquettaires et ischémie cérébrale

    Platelets, atherothrombosis, antiplatelet drugs and cerebral ischemia

    Les plaquettes jouent un rôle beaucoup plus important dans la physiopathologie de l’ischémie myocardique que dans celle de l’ischémie cérébrale, car l’athérothrombose sous-jacente à la grande majorité des infarctus du myocarde n’est en cause que dans 25 à 30 % des infarctus cérébraux.

    L’aspirine est le seul antiplaquettaire efficace dans la prévention primaire des évènements ischémiques, mais davantage pour le cœur que pour le cerveau. Dans la prévention secondaire des infarctus cérébraux, le Clopidogrel, l’association aspirine-dipyridamole sont très marginalement supérieurs à l’aspirine, mais l’aspirine reste la référence mondiale en raison de son remarquable rapport bénéfice/risque/coût. L’associaton Clopidogrel + aspirine est déconseillée en raison du risque hémorragique, cérébral et gastro-intestinal notamment.

    À la phase aiguë de l’ischémie myocardiaque ou cérébrale, les modalités de la désobstruction artérielle et le choix des anti-plaquettaires diffèrent largement : traitement endovasculaire et puissante inhibition plaquettaire pour les coronaires, thrombolyse intra-veineuse et/ou aspirine pour les artères cérébrales. Aucun des nouveaux anti-plaquettaires utilisés dans les syndromes coronaires aigus n’a à ce jour été étudié dans l’ischémie cérébrale aiguë.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les thrombopénies immunologiques : physiopathologie et traitements

    Immune thrombocytopenias: pathophysiology and treatment

    L’auteur est consultant pour les laboratoires Roche, GSK, LFB, AMGEN, SANOFI-Pasteur-MSD et a reçu des fonds pour la recherche du laboratoire Roche.

    Le purpura thrombopénique immunologique est caractérisé par une destruction des plaquettes d’origine immunologique et par une production médullaire inadaptée. Le traitement de première ligne repose sur une courte cure de corticoïdes et dans les formes les plus sévères sur l’utilisation des immunoglobulines intraveineuses. Le traitement des formes chroniques repose en théorie sur la splénectomie. Le développement de nouvelles voies thérapeutiques et notamment des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine qui stimulent la production médullaire de plaquettes et des anticorps anti CD20 qui agissent spécifiquement sur les lymphocytes B a profondément modifié la prise en charge thérapeutique. Ces traitements sont en effet efficaces et bien tolérés ce qui les fait désormais préférer à la splénectomie par de nombreuses équipes. La poursuite de travaux de recherche est indispensable pour mieux cerner la place de ces différents traitements et leur tolérance à long terme.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les plaquettes sanguines. Introduction

    Blood platelets

    Grâce à l’étude des thrombopathies constitutionnelles, des progrès notables ont été obtenus dans la compréhension de la physiologie plaquettaire permettant le développement d’agents antiplaquettaires utilisés à grande échelle au cours des maladies vasculaires. Le traitement des anomalies quantitatives des plaquettes comme les thrombopénies a aussi bénéficié des nouvelles avancées sur la connaissance de la mégacaryocytopoièse avec en particulier le développement de molécules analogues de la thrombopoiétine.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les plaquettes sanguines. Conclusion

    Blood platelets : conclusion

    Lire la suite >
  • Communiqué

    Risque cardiovasculaire, cholestérol et statines

    Cardiovascular risk, cholesterol and statins

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de ce communiqué.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les cohortes historiques : contribution aux progrès de l’épidémiologie

    Historical cohorts: contribution to epidemiological knowledge

    Depuis les années 1960, plusieurs grandes études de cohorte ont été conduites en France. Que les participants aient été recrutés en population générale ou en milieu professionnel et quels que soient leurs objectifs initiaux, ces études ont apporté des connaissances essentielles sur la fréquence et les facteurs de risque de problèmes de santé majeurs. Ces cohortes, qui sont à l’origine d’un très grand nombre de publications, ont beaucoup contribué à la renommée internationale de la recherche épidémiologique française.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les cohortes généralistes en population. L’exemple des cohortes Gazel et Constances

    Population-based cohorts. Example of the Gazel and Constances cohorts

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Les cohortes en population générale s’intéressent essentiellement aux causes des maladies, particulièrement les maladies plurifactorielles aux déterminants environnementaux et génétiques multiples. Ces cohortes doivent inclure et suivre, souvent pendant des décennies, des
    échantillons parfois très vastes, pour lesquels sont recueillies de façon prospective des données personnelles, de mode de vie, sociales, professionnelles et environnementales, et qui s’accompagnent de biobanques. Certaines sont généralistes, et concernent un vaste champ de pathologies et de facteurs de risque. Deux exemples sont présentés : la cohorte Gazel, suivie depuis près de 25 ans, constituée de 20 000 personnes âgées de 35 à 50 ans à l’inclusion, qui a déjà fait l’objet d’environ 200 publications sur des thèmes très divers ; la cohorte Constances mise en place en 2012 vise à inclure un échantillon représentatif de 200 000 adultes de 18 à 69 ans.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Les grandes cohortes en santé en France

    Large health cohorts in France

    L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Une cohorte est la réunion d’un groupe de sujets partageant ensemble un certain nombre de caractéristiques, suivis longitudinalement à l’échelle individuelle, selon un protocole préétabli. Depuis 2008, un financement de cohortes en santé par le dispositif deas Très Grandes Infrastructures de Recherche (TGIR), relayé par les Investissements d’Avenir, a permis de faire émerger en France 15 très grandes cohortes, réalisées soit en population générale soit en recrutant des patients affectés de pathologies particulières. Véritables plateformes pour la recherche en sciences de la vie et en santé, ces cohortes, financées pour dix ans, permettent de se doter de bases de données mutualisables et évolutives. De nombreuses questions de santé, concernant en particulier les déterminants biologiques, médicaux, sociaux et environnementaux des maladies et leurs interactions pourront bénéficier d’approches novatrices. La constitution en parallèle de banques biologiques, le recours aux technologies nouvelles de la communication, le partage de données et la coopération internationale renforcent ce dispositif. Une approche nouvelle, longitudinale et systématique, vient ainsi renforcer le dispositif de recherche.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Registres de malformations congénitales : un outil pour la surveillance, la recherche et l’évaluation des actions de santé

    Registries of birth defects: a tool for monitoring, research, and evaluation of interventions

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Nous avons illustré dans cet article l’apport des registres en santé publique à partir de l’exemple des registres de malformations congénitales. En plus de leur mission principale de surveillance épidémiologique, les registres permettent également la réalisation de travaux  de recherche et l’évaluation des actions de santé, telle que la prévention primaire ou le  dépistage prénatal. Les anomalies congénitales constituent un événement de santé relativement fréquent, environ 3 % des naissances. Pourtant beaucoup d’anomalies sont des maladies rares. En effet, un aspect important de la surveillance des anomalies congénitales est lié au fait que les agents tératogènes entraînent une ou plusieurs malformation(s) spécifique(s) et souvent rare(s). Par conséquent, la surveillance des anomalies nécessite le suivi de  arges populations géographiquement définies, de façon continue dans le temps, notamment pour établir des prévalences de « base ». Dans ce contexte, les réseaux de registres peuvent avoir une contribution importante comme cela est illustré par le réseau des registres de malformations en Europe, l’EUROCAT, qui joue un rôle clé dans la coordination de surveillance et de recherche sur les anomalies congénitales.

    Lire la suite >
  • Communiqué

    TESTS DE DEPISTAGE GRATUITS ET ECOLES SEMI-PRIVEES D’AUDIOPROTHESE : la dérive marchande d’un secteur paramédical

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Tumeurs adénocarcinomateuses superficielles de l’estomac : un contingent majoritaire à cellules indépendantes est-il associé à un mauvais pronostic ?

    Does early signet ring cell gastric carcinoma carry a worse prognosis?

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

    Introduction : Alors que le sous-type histologique adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI) est établi comme facteur de mauvais pronostic des formes avancées de cancer gastrique, sa valeur pronostique dans les formes superficielles est discutée. Le but de l’étude était donc de tester l’hypothèse du pronostic plus sombre des formes superficielles d’ADCI comparativement aux tumeurs adénocarcinomateuses superficielles non à cellules indépendantes (NADCI). Patients et méthodes : À partir d’une cohorte rétrospective nationale ayant enregistré tous les cas d’adénocarcinome gastrique opérés entre janvier 1997 et janvier 2010 (n=3010), les patients opérés d’une tumeur pTis ou pT1 ont été extraits et analysés de façon comparative entre ADCI et NADCI sur les paramètres démographiques, opératoires, histologiques,  postopératoires et pronostiques. L’objectif primaire était de comparer la survie à 3 ans entre ADCI et NADCI. Résultats : Parmi les 421 patients porteurs d’une tumeur superficielle pTis ou pT1, 104 cas (24,7 %) appartenaient au groupe ADCI et 317 cas (75,3 %) au groupe ADNCI. Hormis comme attendu des patients plus jeunes dans le groupe ADCI (59,6 vs. 68,8 ans, p<0,001), les groupes étaient comparables sur les données démographiques. Une extension de  l’exérèse chirurgicale a été plus souvent nécessaire dans le groupe NADCI (31,9 % vs. 12,5 %, p<0,001) afin d’obtenir un taux de résection complète similaire (97,5 % vs. 98,1 %, p=0,900). Alors même que l’atteinte sous-muqueuse tendait à être plus fréquente dans le groupe ADCI (94,2 % vs. 84,9 %, p=0,043), la fréquence de l’atteinte ganglionnaire et le nombre de ganglions envahis étaient comparables entre les groupes. La fréquence des récidives (5,8 % vs. 8,8 %, p=0,223) ainsi que le mode de récidive, notamment sous forme de carcinose péritonéale (1,9 % vs. 1,6 %, p=0,838), étaient comparables entre les groupes ADCI et NADCI. Alors que la médiane de survie n’était pas atteinte, les taux de survie à 3 ans étaient comparables entre ADCI et NADCI (94,1 % vs. 89,9 %, p=0,403). Conclusion : Dans les formes superficielles de cancer gastrique, le type ADCI n’est pas un facteur de mauvais pronostic.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    Chirurgie de l’incontinence anale : évolution depuis vingt ans et perspectives

    Surgery of anal incontinence: developments in the past two decades and future directions

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Une prise de conscience épidémiologique de la fréquence de l’incontinence anale et la mesure des impacts sociétal et économique de ce handicap ont été les moteurs des progrès de la chirurgie : réparation musculaire par myorraphie ou sphinctérorraphie il y a vingt ans, développement d’une chirurgie maxi-invasive par implantation d’un néo-sphincter en 1993, développement d’une chirurgie mini-invasive par neuromodulation sacrée en 1998, tentatives infructueuses de techniques mini-invasives par injections sous muqueuses ou radiofréquence dans les années 2000, développement en 2012 de la thérapie cellulaire par greffe de myoblastes autologues. Parallèlement, les progrès des explorations fonctionnelles digestives et une meilleure compréhension de la physiologie colique et ano-rectale ont enrichi la réflexion chirurgicale, l’obligeant à penser globalement.

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    La contracture psychogène : un piège pour les chirurgiens orthopédistes

    Psychogenic contracture, a trap for the orthopedic surgeon

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La contracture psychogène est une entité mystérieuse qui entre dans le cadre des troubles de conversion, jadis regroupés sous le terme d’hystérie. Lorsqu’elle est localisée aux membres, la contracture psychogène offre le tableau clinique d’une posture en flexion ou en extension d’un ou de plusieurs segments articulaires. Cette posture, invincible à l’état de veille, se relâche sous narcose. Les patients relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire centrée sur la filière psychopathologique ; cependant ils sont parfois orientés à tort vers des consultations de chirurgie orthopédique dans la mesure où le trouble de conversion est apparu à la suite d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale. Il est donc de la plus haute importance, pour reprendre les mots de Freud, que les chirurgiens aient une connaissance plus intime de ces cas rebelles pour éviter des opérations inutiles.

    Lire la suite >
  • Chronique historique

    L’absinthe réhabilitée

    Absinthe rehabilitated

    Lire la suite >
  • Rapport

    Apports et limites du Diplôme d’Etudes Spécialisées en Chirurgie Orale (DESCO) à l’amélioration de la prise en charge de la pathologie bucco-dentaire en France

    Lire la suite >
  • Communication scientifique

    La santé des sans-abri

    Health of the homeless

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La population des personnes sans domicile fixe est difficile à définir et son nombre est complexe à évaluer. On comptabilise en France presque 4 millions de mal logés, 85 000 sans-abri. La majorité d’entre eux n’est pas visible dans l’espace public. Un tiers travaille, un quart vit avec des enfants, un autre tiers est âgé de 18 à 29 ans. Rupture de tout lien social et hébergement totalement absent sont des constantes.

    Il n’y a  pas de pathologies spécifiques aux sans-abri. En revanche l’épidémiologie diffère de celle de la population générale. Par exemple le taux d’incidence de la tuberculose est 30 fois plus élevé. Les prises en charge médicales sont beaucoup trop tardives. En conséquence on observe nombre de limitations fonctionnelles, séquelles d’accidents graves, hospitalisations trois fois plus fréquentes. Une maladie chronique est présente chez 45 % d’entre eux. Leur espérance de vie est de 47,6 ans, soit 30 à 35 ans de moins que les chiffres habituellement avancés pour la France.

    Pour être efficace la prise en charge médicale est intimement liée au règlement de la question sociale et de l’hébergement.

    Lire la suite >
  • Conférence invitée

    Réalités et projets de vie des sans-abri : lorsque le corps devient l’ultime ressource

    Realities and life projects of homeless people: when the body is the last resource

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Dans la société contemporaine les plus démunis sont dénués de tout, particulièrement ceux qui sont installés dans l’espace public. Pour les individus à la rue,  les ressources sont rares : sans travail, sans argent, sans famille, sans abri…ce qui laisse alors le corps comme seule et ultime ressource utilisée et utilisable. Dans cette réalité la gestion de ce corps possède alors une utilisation spécifique de « surexploitation » pour s’adapter au monde de survie, tant physique que social, dans lequel ils évoluent. Mais cette réalité quotidienne s’inscrit dans des trajectoires difficiles, le plus souvent dès l’enfance, qui laissent peu de place aux projets d’avenir. Comment alors penser les prises en charges médicales et  sociales  indispensables mais  qui doivent s’adapter en fonction de l’évolution de la personne ? Car accompagner ces personnes si fragilisées nécessite de questionner la place et le rôle de chacun pour permettre de faire évoluer la précarité dans notre société.

    Lire la suite >