Séance du 4 mars 2014

Communication scientifique

Innovative treatments for multidrug-resistant bacteria

Pierre TATTEVIN*,**, Aurélien LORLEAC’H*,***, Matthieu REVEST*

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’émergence progressive des bactéries multirésistantes s’est nettement accélérée au cours de la dernière décennie, et serait à l’origine d’une surmortalité estimée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à 25 000 décès attribuables chaque année en Europe. Cette situation non contrôlée s’accompagne d’un essoufflement majeur du développement de nouveaux antibiotiques, et laisse planer le spectre d’un retour à l’ère « pré-antibiotiques ». Dans ce contexte, la recherche et le développement de traitements anti-infectieux non antibiotiques s’intensifie, avec comme pistes principales : i) l’utilisation thérapeutique des phages (virus des bactéries), qui vise à valider l’efficacité et la tolérance de la phagothérapie largement utilisée dans plusieurs pays de l’Est depuis presque cent ans – cette piste se heurte aux contraintes liées à la nature de ces agents biologiques évolutifs et à l’absence d’études cliniques convaincantes; ii) les bactériocines, petits peptides antibactériens secrétés par de nombreuses bactéries, avec des candidats rapidement bactéricides, bien tolérés, et à faible risque écologique pour la flore bactérienne – le développement des bactériocines est cependant freiné par la fragilité de ces peptides, les difficultés de pénétration des membranes bactériennes, et le risque d’émergence rapide de résistances ; iii) les oligonucléotides anti-sens, dont le principe est d’inactiver un gène en se liant de manière spécifique à un fragment d’ADN ou d’ARN complémentaire, ce qui pourrait permettre d’éteindre des facteurs de virulence – cette classe thérapeutique semble avoir plus d’avenir dans le traitement des infections virales, ou de maladies génétiques, que pour les bactéries multirésistantes, compte-tenu des difficultés d’acheminement de ces oligonucléotides à l’intérieur des bactéries. 

Séance du 25 février 2014

Communication scientifique

Renal tubular dysgenesis and mutations in the renin-angiotensin system genes

Marie Claire GUBLER*, Olivier GRIBOUVAL*, Corinne ANTIGNAC*, Annie MICHAUD**, Pierre CORVOL***

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

La dysgénésie tubulaire rénale est une néphropathie sévère souvent létale du fœtus. Elle est caractérisée par une absence de tubes proximaux différenciés et une anurie responsable d’un oligoamnios et de la séquence d’anomalies qui en découlent : dysmorphie faciale, déformation des membres, et surtout hypoplasie pulmonaire responsable de détresse respiratoire néonatale. Elle est liée à de mutations des gènes AGT, REN, ACE et AGTR1 du système rénine-angiotensine (SRA).

L’absence de SRA fonctionnel, conséquence de ces mutations est responsable d’hypotension fœtale et postnatale, d’hypoperfusion rénale et des lésions rénales qui en résultent.

L’expression des mutations dans des modèles cellulaires a permis de progresser dans la connaissance des relations structure-fonction des différentes protéines du SRA en mettant en particulier en évidence la rétention intracellulaire des protéines défectueuses, mal repliées, ou leur dégradation rapide, et en confirmant que seule l’ACE ancrée dans la membrane plasmique est fonctionnelle.

Séance du 25 février 2014

Communication scientifique

Combined blockade of the renin angiotensin system

Michel AZIZI*

L’auteur déclare des financements de : Medtronic, Vessix Vascular, Cordis, Boston Scientific, Actelion

Le blocage du système rénine angiotensine avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Du fait de contre-régulations internes au système rénine-angiotensine (SRA), le blocage complet de ce système n’est a priori pas possible si l’on ne vise qu’un seul de ses composants. Au lieu d’augmenter les doses d’un IEC, d’un ARA ou d’un inhibiteur de la rénine, le blocage du système à deux niveaux successifs, en neutralisant la contre-régulation interne, permet d’obtenir un blocage plus complet, et donc des effets biologiques plus marqués. Les effets additifs sur la baisse de pression artérielle et la sécrétion de rénine de l’administration combinée d’un IEC et d’un ARA ont d’abord été démontrés chez le sujet normotendu et dans des modèles expérimentaux d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Si le blocage combiné permet d’obtenir une réponse hémodynamique supplémentaire et une neutralisation plus complète des effets cellulaires de l’angiotensine II sur le plan physiopathologique, cet effet ne s’est pas traduit par un bénéfice en termes de cardio-et de néphroprotection dans les pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque, post-infarctus et haut risque vasculaire) et rénales (néphropathie diabétique). Le prix à payer d’une telle approche a été le risque inhérent d’un blocage complet du SRA dans les conditions où la pression artérielle et la perfusion rénale sont énine-dépendantes (insuffisance rénale et hypotension artérielle) et d’hypoaldostéronisme (hyperkaliémie). Du fait d’une balance entre les bénéfices et les risque du blocage combiné du SRA défavorable, les Agences européenne, française et américaine des médicaments ont contrindiqué l’utilisation les combinaisons des bloqueurs du SRA chez tous les patients en particulier ceux ayant un diabète ou une insuffisance rénale.

Séance du 25 février 2014

Information

Organized colorectal cancer screening

Jacques ROUËSSÉ *, Hélène SANCHO-GARNIER ** et les membres de la Commission III (Cancérologie) ***

Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cette information.

Le dépistage organisé du cancer colo-rectal a été mis en place en France sur l’ensemble du territoire en 2008. Il concerne les sujets âgés de 50 à 74 ans n’ayant aucun antécédent personnel ou familial imposant une politique spécifique de dépistage. Malgré les campagnes de sensibilisation organisées par les pouvoirs publics, la participation de la population à cette action reste faible de l’ordre de 30%. Le dépistage repose sur la recherche tous les deux ans d’un saignement digestif occulte mis en évidence dans les selles par un test au gaïac. Ce test doit êtr,e dans un avenir que l’on espère proche, remplacé par un test immunologique plus simple et plus performant. La place de la colonoscopie et de la recto-sigmoïdoscopie de dépistage devrait être discutée suite aux récentes publications sur ce sujet.

Séance du 25 février 2014

Information

Organized breast cancer screening

Jacques ROUËSSÉ *, Hélène SANCHO-GARNIER ** et des membres de la commission III (Cancérologie) ***

Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le
contenu de cette information.

L’intérêt du dépistage des cancers du sein est actuellement remis en cause. Deux points sont l’objet de débats : le premier concerne l’importance de la réduction de la mortalité par cancer du sein que l’on peut attribuer au dépistage, le second est le problème du « sur-traitement » de lésions non évolutives. Après près de dix années de réalisation d’un programme national de dépistage organisé du cancer du sein, il est légitime de s’interroger sur les résultats obtenus en termes de bénéfices, d’effets néfastes et sur la nécessité de modifier certains éléments du programme. Tout comme les soins curatifs, le dépistage doit faire l’objet d’une remise à jour régulière de l’état de la science, des faits contrôlés et des incertitudes pour tout prescripteur (en acte ou en parole) de dépistage.

Ce programme de dépistage, comporte un examen clinique des seins et une mammographie tous les deux ans, et concerne les femmes de 50 à 74 ans sans antécédents particuliers qui relèveraient d’une surveillance adaptée. Sa qualité repose sur une deuxième lecture des clichés considérés par un premier lecteur comme non évocateurs de cancer, sur un contrôle qualité du matériel et des techniques, et sur la garantie d’une pratique régulière suffisante des radiologues agréés. Le taux de participation est, en 2012, de 52,7%. Le taux de couverture de ce dépistage peut paraître proche des normes  européennes recommandées (60%) si on y ajoute la participation à une démarche individuelle, hors programme. Si le bénéfice du dépistage du cancer du sein en termes de réduction de la mortalité reste probable, il est difficilement chiffrable, du fait de la part dans cette tendance de l’amélioration de la précocité des diagnostics et des progrès thérapeutiques non contestables de ces dix dernières années. On peut seulement constater que cette diminution de la mortalité par cancer du sein, de l’ordre de 0,6 % par an existait bien avant la généralisation du dépistage mais s’est accentuée (1,5% par an) depuis 2005. Les principaux effets indésirables sont eux quantifiés: de l’ordre de 15% de faux négatifs et 6% de faux positifs, quant au sur-traitement son évaluation varie de 1 à 30% traduisant la difficulté à l’estimer!  Suite au bilan présenté, on constate que le rapport bénéfice/risque de ce programme pourrait être amélioré par une redéfinition des populations incluses (risques plus élevés), une meilleure  information tant du public que des prescripteurs, une évaluation régulière des indicateurs et à chaque changement de technique radiologique, une évaluation de la justification des mammographies hors dépistage organisé ,une homogénéisation et un soutien aux structures de gestion, une estimation adéquate de l’efficience (coûts/utilité). Ceci ne peut se faire sans un pilotage vigilant et permanent permettant d’adapter rapidement les avancées de la science  et les modifications de la société.

Séance du 18 février 2014

Communiqué

André AURENGO *

Séance du 11 février 2014

Conférence invitée

Ultraviolet A-induced DNA damage: role in skin cancer

Jean-Claude BEANI *

Les cancers de la peau sont les plus fréquents de tous les cancers chez l’homme et le rôle des expositions solaires dans leur genèse est admis. Les Ultraviolets B (UVB) (300-320 nanomètres), ont longtemps été tenus pour principaux responsables des dommages cutanés à l’origine de ces cancers et la nocivité des UVA (320-400 nm) a été négligée. Les mécanismes intimes de la photocancérogenèse restent mal élucidés mais les lésions UV-induites à l’ADN apparaissent comme un événement initiateur majeur. Les dimères cyclobutane pyrimidine (CPDs) et les photoproduits pyrimidine (6–4) (6-4PPs) sont les principales lésions dimériques produites par les UVB ; à l’inverse les effets génotoxiques des UVA ont été longtemps considérés comme relevant de dommages oxydatifs avec, comme principale lésion oxydative, la base oxydée, 8-oxo-7,8dihydroguanine (8-oxoGua). Cependant les nouvelles techniques particulièrement performantes d’analyse des lésions de l’ADN (test des comètes et surtout HPLC-MS/MS), ont définitivement confirmé que l’irradiation UVA conduit majoritairement à la formation de CPDs, quel que soit le modèle cellulaire expérimental choisi ainsi que dans la peau humaine totale ; le principal d’entre eux étant le CPD-TT. L’hypothèse d’un processus photochimique direct pour la formation des CPDs par les UVA est aujourd’hui favorisée. La structure multicouche de l’épiderme protège efficacement contre la formation des lésions dipyrimidiques dans la peau totale par les UVB mais offre une protection modeste contre les dommages occasionnés par les UVA. Enfin l’efficacité de la réparation des dommages est diminuée après une irradiation UVA. Principale lésion, mal réparée, formée dans l’ADN par les UVA dans la peau totale qui est de plus perméable aux UVA, les CPDs ont un fort pouvoir mutagène parfaitement documenté et les études récentes de mutagénicité impliquent clairement les CPDs, plutôt que la 8-Oxo-Gua, comme photoproduits promutagéniques induits par les UVA. Les mutations induites, connues sous le terme de signature UV sont caractérisées par des transitions C vers T ou CC vers TT au niveau des séquences dipyrimidiniques. Elles concernent les gènes p53, patched 1 et SMO pour les carcinomes et les gènes PTEN, RAC1, PPP6C, et STK19, PPP6C pour les mélanomes des zones découvertes. Dans le mélanocyte les UVA induisent aussi majoritairement des CPDs et en quantité égale à celle produite dans le kératinocyte, mettant en évidence que la mélanine ne prévient pas la formation des CPDs dans le mélanocyte ; à l’inverse sous UVA la 8-OxoGua est formée en bien plus grande quantité que dans le kératinocyte. Ainsi sous irradiation UVA les lésions oxydatives contribuent plus largement aux dommages de l’ADN dans le mélanocyte que dans le kératinocyte ; à l’état basal les lésions oxydatives sont déjà plus importantes dans le mélanocyte. Le photosensibilisant impliqué pourrait être la mélanine elle-même. Cette hypothèse est renforcée par une étude récente qui, sur un modèle murin, met en évidence que l’induction de mélanome sous UVA requiert la présence de mélanine dans les mélanocytes et est associé à des lésions oxydatives de l’ADN et qu’à l’inverse les UVB initient les mélanomes par une voie indépendante de la pigmentation et par des dommages directs. Ainsi deux voies dépendant de la longueur d’onde sont mises en évidence pour l’induction de mélanomes avec un rôle inattendu pour la mélanine. La pigmentation constitutive est très efficace pour prévenir des dommages UV-induits et ainsi, une corrélation claire peut être mise en évidence entre la quantité de CPD TT produite tant par les UVB que les UVA et la dose érythémateux minimale et le phototype. La mélanine apparaît de fait comme une molécule à deux visages, protectrice particulièrement pour la peau foncée quand sa synthèse est achevée et quand les mélanosomes sont dans le kératinocyte avec une configuration géométrique protégeant le noyau mais aussi prooxydante sous irradiation quand elle n’est que partiellement polymérisée. À l’inverse les expositions répétées de la peau de volontaire dans le but de provoquer un bronzage montrent que le bronzage acquis par les UVB est peu protecteur contre les dommages à l’ADN provoqués par les expositions ultérieures alors que le bronzage UVA ne l’est pas du tout et ce alors même que l’induction du bronzage par l’une ou l’autre des radiations provoquent des dommages à l’ADN. Toutes ces données récentes mettent en exergue le rôle potentiel que peuvent jouer les UVA dans la cancérogenèse cutanée ; ils confortent les études épidémiologiques qui montrent l’augmentation du risque de mélanome chez les utilisateurs de lampe à bronzer particulièrement les jeunes femmes. La décision de l’agence internationale pour la recherche sur le cancer de classer les UVA et  les dispositifs à bronzer comme agent cancérigène de groupe 1 ainsi que l’avis émis par l’Académie nationale de médecine sur les cabines à bronzer apparaissent tout à fait justifiés. L’usage de ces cabines devrait être définitivement interdit.

Séance du 11 février 2014

Communication scientifique

Drug therapy of melanoma: anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies

Caroline ROBERT* et Christina MATEUS

Caroline Robert déclare avoir une activité de consultante occasionnelle pour les laboratoires BMS et Merck et être investigateur de plusieurs essais cliniques utilisant les médicaments impliqués dans cet article.
Christina Mateus déclare être investigateur de plusieurs essais cliniques utilisant les médicaments impliqués dans cet article.

La prise en charge des patients atteints de mélanome métastatique est radicalement modifiée depuis deux ans avec l’arrivée de nouveaux médicaments capables de prolonger significativement la durée de vie des patients. Deux stratégies thérapeutiques sont impliquées : les thérapies ciblées anti-BRAF pour les mélanomes porteurs d’une mutation somatique de BRAF, et l’immunothérapie, avec l’anticorps anti-CTLA-4 (ipilimumab) et bientôt les anti-PD-1. Ces anticorps, en bloquant des freins physiologiques de la réponse immunitaires, induisent une réponse anti-tumorale indirecte. L’ipilimumab, qui est sur le marché depuis deux ans bénéficie à environ 20 % des patients au prix parfois d’effets secondaires immunologiques non négligeables. Les anticorps anti-PD-1, en cours de développement semblent plus efficaces et moins toxiques et l’association anti-CTLA-4 et anti-PD-1 donne également des résultats préliminaires encourageants. L’avenir réside probablement dans la définition de protocoles thérapeutiques combinant, de façon simultanée ou séquentielle les nouvelles armes thérapeutiques dont nous disposons.

Séance du 11 février 2014

Communication scientifique

Melanoma: Cellular and vaccinal immunotherapy

Brigitte DRÉNO*,**, Amir KHAMMARI*,**, Anne Chantal KNOL*,**, Nathalie LABARRIÈRE

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

Le mélanome est une tumeur où le système immunitaire de l’individu joue un rôle central, expliquant l’intérêt des approches thérapeutiques par thérapie cellulaire (TILs : Tumor Infil-trating Lymphocytes) et par vaccin. L’identification des antigènes du mélanome a également été une étape importante pour le développement de ces thérapeutiques immunitaires. Le point fort de ces traitements est de permettre d’obtenir des réponses de longue durée sur plusieurs années. Leur faiblesse est de n’indure qu’un pourcentage faible de réponse jusqu’ à ce jour. Récemment a été identifié le rôle crucial du micro-environnement, que les cellules mélaniques rendent immunotolérant inhibant ainsi l’efficacité des lymphocytes T cytotoxiques activés par les thérapeutiques immunitaires. Connaître les mécanismes responsables de cet état d’immunotolérance est donc un enjeu crucial aujourd’hui. Dans ce contexte, les stratégies thérapeutiques actuelles reposent sur des approches adjuvantes, utilisées à un stade plus précoce de la maladie. Au stade métastatique, les stratégies reposent notamment sur la destruction des lymphocytes T régulateurs par des lymphodéplétions réalisées préalablement aux immunothérapies, la sélection d’antigènes de mélanome induisant les meilleures réponses lymphocytaires cytotoxiques, des traitements combinés avec des anticorps monoclonaux bloquant les molécules inhibitrices de l’activation lymphocytaires T. En conclusion, les thérapeutiques immunitaires dans le mélanome s’orientent vers une utilisation en situation adjuvante au stade précoce de la maladie, et en traitement combiné au stade métastatique en sélectionnant les antigènes de mélanome les plus immunogènes associés à des stimulants de l’immunité innée du micro-environnement tumoral. Mettre en évidence des marqueurs prédictifs de ces thérapeutiques immunitaires permettant de sélectionner les patients répondeurs « potentiels» est aussi un enjeu essentiel.

Séance du 11 février 2014

Communication scientifique

Future targeting of the RAS/RAF/MEK/ERK signaling pathway in oncology: the example of melanoma

Gilles FAVRE*

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

La prolifération, la survie et la mobilité des cellules cancéreuses sont entretenues par la dérégulation de différentes voies de signalisation parmi lesquelles la voie RAS/RAF/MEK/ERK est prépondérante. L’activation constitutive de cette voie est un événement fréquent dans les cancers humains. Elle est le plus souvent le fait de mutations ou d’altérations de l’expression de gènes codant pour les acteurs clés de ces voies. La connaissance des mécanismes intimes d’activation de ces circuits intracellulaires a conduit au développement de molécules inhibitrices dont l’objectif était de limiter la croissance tumorale. Ces molécules ont connu un développement clinique récent très important jalonné de nombreux succès thérapeutiques qui ont ouvert la voie au concept de thérapeutiques ciblées qui s’impose maintenant comme un nouveau paradigme de la prise en charge des cancers. Cependant, à coté de réponses thérapeutiques réelles – c’est le cas pour les mélanomes métastatiques – il existe systématiquement un échappement au traitement caractérisé par une résistance des cellules tumorales liée à plusieurs mécanismes qui ne sont pas encore tous élucidés. Ce constat, sans remettre en cause le concept d’addiction oncogénique qui sous-tend que l’altération d’un seul gène soit à l’origine de la persistance du phénotype tumoral, nécessite de repenser la façon d’utiliser les thérapeutiques ciblées et d’envisager des alternatives qui prennent en compte une vision plus intégrée de la tumeur incluant son microenvironnement tissulaire. 

Séance du 11 février 2014

Communiqué

Marie-Odile RETHORE *

Séance du 4 février 2014

Éloge

Daniel COUTURIER *

Séance du 4 février 2014

Communication scientifique

Jean-Michel VALLAT *

Séance du 4 février 2014

Conférence invitée

New channels to pathologic mechanisms

Emmanuel FOURNIER*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

De nombreuses maladies dites « essentielles » qui se manifestent sous forme de crises et d’accès (épilepsies, ataxies épisodiques, paralysies périodiques, myotonies, troubles du rythme cardiaque, crises polyuriques, etc.) s’ancrent dans le corps par le biais de dysfonctions des canaux ioniques. On les regroupe sous le terme de « canalopathies ». Certaines sont congénitales, par mutations des gènes codant les sous-unités des canaux ; d’autres sont acquises, liées à l’action d’agents toxiques, immunitaires ou hormonaux sur le fonctionnement des canaux. Les canalopathies revêtent une grande variété de formes, selon le type de canal altéré (sodium, potassium, calcium, chlore…) et selon le type de dysfonction canalaire induite (défaut de fonction ou excès de fonction). L’analyse conduite ici montre que des pathologies apparemment éloignées et intéressant des organes distincts se rattachent à des dysfonctions semblables d’un même canal. Ces rapprochements ont permis de découvrir des parentés insoupçonnées entre organes et entre spécialités médicales. Par ailleurs, il apparaît qu’un même syndrome peut être causé par les dysfonctions de plusieurs canaux différents, ce qui incite à mettre au point de nouvelles stratégies de diagnostic différentiel dans la perspective d’une correction spécifique du dysfonctionnement en cause. Certains traitements cependant peuvent être utilisés indifféremment par une spécialité médicale ou l’autre.

Séance du 4 février 2014

Communication scientifique

Lambert-Eaton myasthenic syndrome, an immune pathology of neuromuscular junctions

Jérôme HONNORAT *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE) est une maladie rare, auto-immune, de la jonction neuromusculaire, qui a servi de modèle pour la compréhension des syndromes neurologiques paranéoplasiques, de l’immunité anti-tumorale et pour comprendre le rôle pathologique de certains autoanticorps sur le système nerveux. Les autoanticorps des SMLE sont directement pathogènes et dirigés contre les canaux calciques voltage-dépendants (CCVD) présents sur les nerfs terminaux des synapses neuro-musculaires. Les anti-CCVD bloquent le fonctionnement des canaux et empêchent l’entrée de calcium lors de la dépolarisation axonale. Près de la moitié des patients atteints de SMLE présentent un cancer du poumon à petites cellules (CPPC) qui exprime également les CCVD. L’identification d’un SMLE permet donc fréquemment la détection précoce d’un cancer et son traitement. La connaissance de ce syndrome a permis la découverte d’une large gamme de syndromes neurologiques auto-immuns, périphériques et centraux, associés ou non à des cancers, et à des autoanticorps spécifiques qui ont permis d’affiner les diagnostics et d’introduire le concept de synaptopathies autoimmunes.

Séance du 4 février 2014

Communication scientifique

Congenital myasthenic syndromes ; French experience

Bruno EYMARD*,**,***, Daniel HANTAÏ***, Emmanuel FOURNIER****, Sophie NICOLE***, Damien STERNBERG*****, Pascale RICHARD*****, Michel FARDEAU** et les membres du réseau national « syndromes myasthéniques congénitaux »

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les syndromes myasthéniques congénitaux (SMC) constituent un groupe hétérogène d’affections génétiques rares, responsables d’un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire se manifestant par une faiblesse musculaire avec fatigabilité de début habituellement néonatale ou infantile. En 2002, un réseau national « syndromes myasthéniques congénitaux » a été créé, regroupant cliniciens, pathologistes, généticiens et neurobiologistes. Près de trois cents cas de SMC ont été ainsi identifiés et trois nouveaux gènes décrits. Dans cet article nous présentons successivement les principaux gènes identifiés (dix-huit rapportés en 2013), le diagnostic et ses pièges, le profil évolutif et le pronostic et enfin la thérapeutique. L’accent est mis sur notre expérience et les travaux les plus récents. Le chapitre des SMC reste ouvert car pour environ la moitié des cas, le gène est encore inconnu.

Séance du 28 janvier 2014

Communiqué

André AURENGO *,

Séance du 28 janvier 2014

Communication scientifique

Obesity and the prognosis of heart failure: the obesity paradox, myth or reality?

Michel GALINIER **, Jerôme RONCALLI **, Pierre MASSABUAU ***,Jean-Paul BOUNHOURE *

L’obésité a une prévalence croissante et atteint les proportions d’une épidémie dans le monde actuel. Elle est associée à de nombreuses comorbidités, hypertension artérielle, dyslipidémies, diabète de type II et c’est une cause majeure d’atteintes cardiovasculaires : maladie coronaire, insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire  arythmies ventriculaires et mort subite. L’obésité seule est la cause de 11 % des cas d’insuffisance cardiaque (IC) chez l’homme et de 14 % des cas chez la femme. L’étude de Framingham a montré que chaque point d’augmentation de l’index de masse corporelle entraîne une majoration du risque de développer une IC de 5 % chez l’homme et de 7 % chez la femme. L’obésité augmente le travail cardiaque et altère les fonctions systoliques et diastoliques du cœur. Le plus souvent les obèses ont une IC à fonction systolique préservée. En dépit de cette atteinte et de ces associations pathologiques, de nombreuses études ont mis en évidence le paradoxe de l’obésité, les insuffisants cardiaques en sur-poids ou obèses ayant un meilleur pronostic que les sujets insuffisants cardiaques de poids normal. Cet article rappelle les effets cardiaques délétères de cette maladie de la nutrition, les diverses études montrant le paradoxe de l’obésité, le meilleur pronostic des insuffisants cardiaques obèses et les explications potentielles de ces résultats surprenants. De nombreuses questions se posent : faux diagnostics d’IC, biais méthodologiques, rôle protecteur du tissu adipeux à l’égard des cytokines, prise en charge plus rapide des obèses insuffisants cardiaques ? Des études prospectives sur de larges effectifs de patients paraissent nécessaires.

Séance du 28 janvier 2014

Communication scientifique

Stem cell therapy and heart failure: hopes and disappointments

Michel DESNOS *

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’insuffisance cardiaque reste, malgré les progrès thérapeutiques, une maladie grave et fréquente, caractérisée notamment pas une perte cellulaire initiale et secondaire, qui n’est actuellement prise en compte par aucun traitement. C’est pourquoi la thérapie cellulaire est apparue comme une méthode novatrice et prometteuse dans la défaillance cardiaque, d’autant plus que les études expérimentales étaient très encourageantes.

Depuis 2000, date du premier patient opéré en France, les nombreux essais cliniques menés avec des cellules souches adultes (myoblastes, cellules médullaires, cellules souches mésenchymateuses) ont donné des résultats en demi-teinte : l’efficacité inconstante et modérée est liée à des effets paracrines et non au remplacement cellulaire espéré : en effet, les cellules souches adultes ne se transforment pas en cardiomyocytes et leur taux de survie après transplantation est très faible.

Pour être efficace, la thérapie cellulaire devrait impliquer des vraies cellules musculaires cardiaques, provenant de cellules pluri ou multipotentes (cellules souches embryonnaires humaines, cellules souches pluripotentes induites, cellules souches résidentes cardiaques) et aboutir à un taux de survie élevé, alors que le milieu biologique est hostile et l’architecture tissulaire dégradée. L’ingénierie cardiaque tissulaire, aidée des nanotechnologies, aidera peut-être à répondre à ce défi.

Séance du 28 janvier 2014

Communication scientifique

Acute myocardial infarction in metropolitan France from 1995 to 2010: evolution of patient characteristics, management and outcomes

Nicolas DANCHIN*, Etienne PUYMIRAT*, Pierre CARLI**, Jean FERRIÈRES***, Tabassome SIMON**** (au nom des participants aux registres USIK, USIC 2000, FAST-MI 2005, et FAST-MI 2010)

Les maladies cardiovasculaires restent une cause majeure de mortalité en France. L’infarctus du myocarde en constitue une complication particulièrement grave. À travers quatre enquêtes nationales réalisées entre 1995 et 2010, on constate une diminution de la gravité des infarctus avec sus-décalage du segment ST, qui surviennent chez des personnes plus jeunes, alors que l’âge de survenue des infarctus sans sus-décalage du segment ST ne varie pas. De profonds bouleversements sont observés dans l’organisation des soins et les traitements, avec notamment une utilisation beaucoup plus fréquente de l’angioplastie coronaire et des médicaments de prévention secondaire. La mortalité à un mois recule de 13,7 % à 4,4 % pour les infarctus avec sus-décalage du segment ST et de 10,9 % à 3 % pour les infarctus sans sus-décalage.

Séance du 28 janvier 2014

Information

Informatics and health, from digitization to information and communication technologies (TIC)

Jean de KERVASDOUE** et collaborateurs,Emmanuel Alain CABANIS *

Séance du 21 janvier 2014

Communication scientifique

Psoriasis: how the epithelium influences the immune response: a ‘‘ ménage à trois ’’ between keratinocytes, dendritic cells and T lymphocytes

Jean-François NICOLAS*

L’auteur déclare avoir reçu des honoraires du Laboratoire JANSSEN pour des activités de membre du comité scientifique PEARLS dans le cadre du programme d’éducation médicale du psoriasis.

Le psoriasis est une maladie autoinflammatoire cutanée fréquente qui résulte de l’interaction entre les kératinocytes, les cellules dendritiques et les lymphocytes T, à l’origine d’un cercle vicieux d’activation cellulaire réciproque induisant les lésions et favorisant leur persistance. Les cytokines inflammatoires produites par ces trois types cellulaires, en particulier le TNFα, l’IL-23 et l’IL-17, sont au centre de la maladie et sont la cible des traitements immunobiologiques remarquablement efficaces dont nous disposons actuellement.

Les progrès réalisés ces dix dernières années sur la physiopathologie et le traitement du psoriasis a des applications bien au-delà de la maladie cutanée. En effet, le psoriasis sert de modèle pour comprendre les mécanismes des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, l’athérosclérose et le diabète de type 2 et pour développer de nouveaux traitements ciblés des maladies autoinflammatoires.

Séance du 21 janvier 2014

Présentation ouvrage

André PARODI *

Séance du 21 janvier 2014

Conférence invitée

Yvon LEBRANCHU *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Séance du 21 janvier 2014

Communication scientifique

Cross-talk between differentiated cells in different tissues: the example of asthma

Michel AUBIER *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’asthme est un syndrome multifactoriel à déterminisme génétique, caractérisé par une inflammation chronique des voies et des altérations structurales bronchiques regroupées sous le terme de « remodelage ». Ce dernier est responsable d’un épaississement de la paroi et d’une réduction du calibre bronchique, deux éléments à l’origine de la chronicité et de la sévérité des symptômes et pouvant participer à la permanence du trouble ventilatoire obstructif. Ces deux caractéristiques de l’asthme que sont l’inflammation chronique et le remodelage des voies aériennes, sont la conséquence d’un dialogue entre les cellules de structures bronchiques et les cellules immuno-inflammatoires qui infiltrent la muqueuse bronchique et particulièrement entre les cellules épithéliales et les cellules immunoinflammatoires qui infiltrent la muqueuse des voies aériennes.
Réorienter la communication entre les cellules épithéliales, et les cellules immunitaires constitue une nouvelle approche thérapeutique, notamment pour les asthmes sévères difficiles à contrôler.

Séance du 14 janvier 2014

Communiqué

Jean-Jacques HAUW *

Séance du 14 janvier 2014

Communication scientifique

Pierre-François PLOUIN *

Séance du 14 janvier 2014

Communication scientifique

The role of endovascular renal denervation in resistant hypertension

Michel AZIZI (1,2,4), Aurélien LORTHIOIR (1), Matthieu MONGE (1), Guillaume BOBRIE (1), Marc SAPOVAL (2,3), Pierre-François PLOUIN (1,2)

Michel Azizi déclare des financements et liens d’intérêt avec Medtronic, Vessix Vascular, Cordis, Boston Scientic, Guillaume Bobrie et Pierre-François Plouin avec Medtronic, Vessix Vascular, et Marc Sapoval avec Medtronic, Vessix Vascular, Recor, Cordis, Boston Scientic

Malgré l’existence de plusieurs classes de traitements antihypertenseurs actifs par voie orale, l’hypertension artérielle résistante (HTAR) reste un problème important de santé publique en 2014. L’échec des approches purement pharmacologiques pour traiter l’HTAR a stimulé l’intérêt pour de nouvelles approches invasives fondées le principe de modulation de l’activité sympathique rénale et centrale. Ainsi la dénervation rénale par voie endovasculaire utilise un courant de radiofréquence ou des ultrasons pour réaliser une ablation des fibres sympathiques afférentes et efférentes qui cheminent dans l’adventice des artères rénales.  À ce jour, cette nouvelle technique a été évaluée dans un petit nombre d’essais randomisés ouverts ou au cours d’études de cohorte qui ont inclus un nombre limité de patients hautement sélectionnés ayant une HTAR, une anatomie artérielle rénale compatible et un débit de filtration glomérulaire > 45 ml/min. Les données disponibles suggèrent un effet tensionnel favorable de la dénervation rénale à court et moyen terme avec une faible incidence de complications locales et endovasculaire immédiates. Cette période de suivi est cependant trop courte pour la détection des événements indésirables rares ou d’apparition tardive (sténose artérielle rénale de novo). Les études publiées à ce jour ont plusieurs limitations inhérentes à leur caractère ouvert avec un risque de bais d’évaluation et de performance compromettant potentiellement leur validité interne. Ainsi, les effets tensionnels de la dénervation rénale évalués par mesure ambulatoire sont de plus faible amplitude que ceux détectés par la mesure clinique de la pression artérielle. Enfin, il est difficile d’extrapoler à l’ensemble des patients souffrant d’HTAR sur la base des résultats des essais qui ont inclus des patients hautement sélectionnés. Dans ce contexte, l’utilisation de cette procédure doit rester contrôlée  car 1) le rapport bénéfice / risque reste mal connu, 2) la réponse tensionnelle à la denervation rénale est très variable d’un individu à l’autre, 3) il n’y a aucun marqueur de succès primaire de la procédure, et 4) le rapport coût – efficacité reste mal connu. En 2014, les indications de la dénervation rénale doivent être celles retenues par la conférence de consensus français (www.sfhta.org). Enfin, le suivi rigoureux des patients après dénervation rénale nécessite au mieux leur inclusion dans les essais cliniques et les registres internationaux.

Séance du 14 janvier 2014

Communication scientifique

Masked Hypertension

Guillaume BOBRIE*

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’hypertension masquée est définie par la constatation de chiffres tensionnels élevés en dehors du milieu médical (mesure ambulatoire ou automesure à domicile) et normaux au cabinet médical. Sa fréquence est élevée, surtout chez les sujets recevant un traitement antihypertenseur, sujets ayant une PA normale en mesure. Elle est souvent associée aux autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Son pronostic cardio-vasculaire en termes d’atteinte des organes cibles et de complication est plus élevé que celui des sujets étiquetés normo-tendus par toutes les méthodes de mesure et voisin de celui des sujets étiquetés hypertendus par toutes les méthodes de mesure. Son mécanisme physiopathologique n’est pas connu. Aucun essai contrôlé visant à démontrer le bénéfice de son traitement n’a été réalisé.

Séance du 7 janvier 2014

Communication scientifique

Biopersistence and systemic distribution of intramuscularly injected particles: what impact on long-term tolerability of alum adjuvants?

Romain K. GHERARDI *, Josette CADUSSEAU * François-Jérôme AUTHIER *,**

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’oxyhydroxide d’aluminium (alum), un composé nano-cristallin formant des agglomérats, est utilisé pour ses propriétés d’adjuvant vaccinal depuis 1927. Les mécanismes par lesquels il stimule la réponse immune restent mal compris. Généralement bien toléré, l’alum pourrait cependant être à l’origine de troubles chroniques occasionnels chez des sujets prédisposés. De rares sujets vaccinés présentent des myalgies retardées et diffuses, un état d’épuisement chronique et des troubles cognitifs invalidants. Ces symptômes sont associés à la persistance prolongée (jusqu’à douze ans) de macrophages chargés en alum au site d’immunisations intramusculaires antérieures, constituant une lésion nommée myofasciite à macrophages (MFM). Les manifestations sont celles du syndrome de fatigue chronique/encéphalomyélite myalgique (CIM 10 G93.3 de l’OMS). Elles ont été utilisées comme paradigme du « syndrome auto-immun/inflammatoire induit pas les adjuvants » (ASIA). Les troubles cognitifs stéréotypés rappellent ceux des travailleurs exposés aux particules d’aluminium inhalées. Des facteurs de susceptibilité individuelle sont probables, influant notamment sur la bio-persistance de l’adjuvant (particulièrement longue chez les patients), et sa diffusion à distance des points d’injection. Chez la souris des particules bio-persistantes, telles que des nano-hybrides aluminiques fluorescents, injectées dans le muscle sont en partie transportées à distance par des cellules de la lignée monocytaire, d’abord vers les ganglions lymphatiques de drainage puis, probablement via le canal thoracique, vers la circulation sanguine, avec une accumulation retardée et progressive dans le cerveau (cellules microgliales). Quoique constante, la pénétration cérébrale reste extrêmement faible en conditions normales ce qui est cohérent avec la bonne tolérance générale à l’alum malgré son potentiel neurotoxique. Néanmoins, la biodistribution systémique et cérébrale des particules augmente considérablement sous l’influence de la signalisation MCP-1, chimioattractant majeur des monocytes, dont la production est sujette à des variations interindividuelles importantes liées à l’âge, et à des facteurs génétiques et environnementaux. Nous venons d’identifier l’élévation sélective du MCP-1 comme biomarqueur circulant de la MFM.

Séance du 7 janvier 2014

Information

Ethical and legal aspects of telemedicine

Jean-Louis ARNE *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les récents développements de la télémédecine, utilisation des technologies de la communication pour transférer les informations médicales soulèvent des problèmes éthiques et médicolégaux particuliers. La loi HPST a défini les règles  de  délivrance de la médecine à distance en France. Les aspects éthiques de la télémédecine seront semblables sur de nombreux points à ceux de la médecine conventionnelle, mais des problèmes particuliers existent du fait de l’implication de personnel non médicaux et de l’utilisation de technologies. L’un d’eux concerne la confidentialité du dossier médical. L’information du patient, incluant la différence avec une méthode conventionnelle est obligatoire et le consentement du patient doit être recueilli. En cas de plainte, la responsabilité respective de chacun des différents acteurs de la procédure doit être établie.

Séance du 7 janvier 2014

Information

Genome sequencing and personnalized medicine : perspectives and limitations

au nom de la commission I (Biologie) **,Patrice DEBRE *, Jean-Yves LE GALL *

L’évolution technique du séquençage des ADN s’est faite avec une rapidité exponentielle au cours des dernières années (2001 : première séquence d’un génome humain, résultat de plusieurs années d’efforts de quelques dizaines de laboratoires internationaux et de plusieurs dizaines de millions de dollars ; 2013 : séquençage d’un génome en 24 heures, séquençage d’un exome en quelques heures et pour un coût de l’ordre des centaines d’euros). La diffusion dans les laboratoires hospitaliers des nouveaux appareils de séquençage à haut débit (ou NGS) permet de passer de l’étude ponctuelle d’un gène à une analyse globale portant sur des dizaines ou centaines de gènes ou sur l’ensemble de l’exome ; elle modifie de ce fait les concepts médicaux et les conditions d’exercice, notamment en génétique et en cancérologie. Cette possibilité d’une recherche simultanée de mutations dans la séquence d’un grand nombre de gènes trouve aujourd’hui ses applications dans le diagnostic, éventuellement néonatal, des maladies mendéliennes, dans le dépistage systématique des hétérozygotes et le diagnostic préconceptionnel généralisé ; en outre la sensibilité des NGS est telle qu’elle permet également l’analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel (cell free fetal DNA ou cffDNA) c’est-à-dire le diagnostic non invasif du sexe fœtal (et des maladies liées à l’X), du rhésus fœtal chez les femmes rhésus négatif, des trisomies et dans un avenir proche des mutations mendéliennes ; dans le cas des maladies multifactorielles, les résultats sont encore préliminaires ; ils devraient conduire à l’identification des facteurs de prédisposition génétique « forts », ayant jusqu’à présent échappé aux études d’associations (« Genome Wide Association Studies ou GWAS »). En oncogénétique constitutionnelle, les NGS réalisent également l’analyse simultanée des gènes impliqués dans les formes « héréditaires » de cancers (21 gènes des cancers du sein, 6 gènes des cancers du colon…). Par ailleurs dans l’ensemble des affections malignes (hémopathies et tumeurs), les NGS identifient l’ensemble des anomalies génomiques (délétions, translocations, mutations) affectant le tissu malade, en s’efforçant de faire la distinction entre mutations « drivers » importantes pour la progression tumorale et mutations « passengers » ou accessoires ; en s’efforçant également d’identifier des mutations « druggable » susceptibles de faire l’objet de thérapeutiques ciblées (imatinib et réaarangement Bcr/Abl, verumafemib et mutation BRAF V600E…..). Enfin le séquençage systématique de l’ensemble des gènes impliqués dans le métabolisme et la réponse aux médicaments est le support d’une pharmacogénétique individuelle. En définitive, le séquençage des génomes tumoraux et constitutionnels, l’identification des mutations somatiques, la détermination des variants pharmacogénétiques, sont les éléments déterminants d’une médecine dite personnalisée. Les premiers résultats de ces indications thérapeutiques ciblées montrent un gain en termes de durée de rémission et de survie ; reste néanmoins posée la question du coût de ces traitements. Ces énormes capacités de séquençage des génomes soulèvent également un grand nombre de questions réglementaires et éthiques.

Séance du 7 janvier 2014

Discours

Yves LOGEAIS *

Séance du 7 janvier 2014

Discours

François-Bernard MICHEL *

Séance du 10 décembre 2013

Communication scientifique

Mechanisms of viral emergence and interspecies transmission: the exemple of simian foamy viruses in Central Africa

Antoine GESSAIN *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La plupart des agents viraux pathogènes, ayant émergé durant les dernières décennies chez l’homme, est d’origine animale (Coronavirus du SRAS, virus de la grippe aviaire, Hantavirus, virus Ebola, virus Marburg, virus Nipah, etc.). Après le contact initial qui a conduit à la transmission inter-espèces per se, ces virus, principalement à ARN, se sont ensuite, souvent adaptés à leur nouvel hôte par des mécanismes variés, puis ont disséminés dans l’espèce humaine par différentes voies. Alors que ces mécanismes évolutifs d’adaptation et ces voies de dissémination interhumaine ont été largement étudiés, les connaissances concernant les premières étapes de l’émergence virale (comment, par quels moyens, dans quelles conditions, etc.) demeurent encore souvent rudimentaires. La veille microbiologique, associant des travaux épidémiologiques de terrain à des études sérologiques et viro-moléculaires, dans des populations à haut risque de transmission inter-espèces est donc nécessaire pour mieux comprendre les premières étapes de l’émergence virale. Les primates non-humains représentent une importante source potentielle d’agents infectieux transmissibles à l’homme. Cela a été bien démontré pour les virus de l’immunodéficience simienne (SIV) et les rétrovirus T lymphotropes simiens (STLV). Nous présenterons ici les résultats d’enquêtes sérologiques et moléculaires, réalisées parmi des populations humaines du Sud-Cameroun, pour découvrir et caractériser de nouveaux rétrovirus chez l’homme. Ces études multidisciplinaires, associant médecins, épidémiologistes, anthropologues et virologues, ont été menées dans des populations villageoises, soit d’origine Bantous, soit d’origine Pygmées, vivant dans la grande forêt équatoriale, dans des régions très proches des habitats des populations de primates non-humains, en particulier chimpanzés, gorilles, mandrills, cercopithèques, etc. La première étude concerne la découverte d’un nouveau rétrovirus humain ; l’HTLV-3, ainsi que sa caractérisation viro-moléculaire. La seconde étude concerne la mise en évidence de la transmission fréquente de rétrovirus foamy simiens aux hommes, en particulier par des morsures de gorilles et de chimpanzés et la caractérisation des facteurs de risques de cette transmission.

Séance du 10 décembre 2013

Communication scientifique

Resequencing microarrays: a rapid tool for better identification and understanding of viral and bacterial emergence

Nicolas BERTHET *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’introduction de la technologie des puces à ADN dans le monde de la microbiologie a transformé la détection et la caractérisation des agents pathogènes. Plusieurs plateformes de puces à ADN existent et peuvent être classées en différentes familles en fonction de leurs caractéristiques et applications. Les puces à ADN de reséquençage ont montré de nombreux avantages par rapport aux autres technologies dans la détection et la caractérisation des pathogènes. 

Séance du 10 décembre 2013

Rapport

BERTIN Eric ; REACH Gérard,Arnaud BASDEVANT *, Pierre CORVOL *, Claude JAFFIOL *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le contenu de ce rapport

Séance du 10 décembre 2013

Chronique historique

Bernard LAUNOIS *

Immunosuppression chimique et réversibilité du rejet par les corticoïdes ont permis le développement initial des transplantations rénales et incité à entreprendre les transplantations hépatiques en 1963. Mais les obstacles ont été nombreux : indications opératoires erronées, immunosuppression inadéquate, difficulté diagnostique de l’étiologie de l’ictère post-transplant, mauvaise préservation du greffon. La cyclosporine transforma l’évolution.

Séance du 4 décembre 2013

Communiqué

Pierre BÉGUÉ *, François BRICAIRE *

Séance du 3 décembre 2013

Communication scientifique

The brain-gut axis: insights from the obese pig model

Charles-Henri MALBERT*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Par sa proximité avec l’homme, le porc et plus particulièrement le porc miniature est devenu un modèle privilégié en nutrition et neurosciences. Chez ce dernier, un environnement nutritionnel délétère permet d’induire une obésité accompagnée, tout comme chez l’homme, d’une augmentation dramatique de l’adiposité, d’une résistance à l’insuline, d’un bouleversement des comportements alimentaires, de modifications de la fonction gastrique et d’une altération de la sensibilité intestinale. Ces phénomènes sont associés à des changements d’activation et de métabolisme de diverses zones cérébrales. Ce même modèle animal a permis de reconsidérer le concept d’une double valence hédonique et homéostatique contrôlant la prise alimentaire. Sur cette base, nous avons développé une stratégie minimalement invasive et réversible de contrôle de la prise alimentaire utilisant la stimulation chronique du nerf vague qui est susceptible d’offrir une alternative à la chirurgie bariatrique.

Séance du 3 décembre 2013

Communication scientifique

Effects of perinatal nutrition on developmental outcomes

Jean-Michel HASCOËT *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le caractère multifactoriel de la croissance périnatale où les facteurs environnementaux viennent moduler les potentialités génétiques est désormais bien établi. La qualité de la nutrition fœtale anténatale, dépendant de la nutrition maternelle mais aussi de certains facteurs environnementaux comme le tabac, influence significativement le développement de l’enfant. Après la naissance, il apparaît que les recommandations nutritionnelles classiques, en particulier pour l’enfant né prématurément, qui privilégient la tolérance nutritionnelle, ne sont peut-être plus adaptées. Elles entraînent un déficit protéino-calorique responsable d’une restriction de croissance post-natale que l’on essaye ensuite de rattraper avec une surcharge nutritionnelle relative, non dénuée d’effets secondaires. Les études actuelles introduisent le concept de périodes critiques où la qualité de l’apport nutritionnel pourrait modifier le devenir développemental des enfants. Tous ces éléments ouvrent des perspectives de prévention des pathologies de l’âge adulte d’origine développementale.

Séance du 3 décembre 2013

Communication scientifique

Specificities of war surgery, and capacities of the military health service

Yves AUROY **, François PONS ***,Jacques de SAINT-JULIEN *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

En s’appuyant sur les évolutions des conflits récents notamment Afghan et sur les conditions de prise en charge des blessés dans la phase pré hospitalière sur le terrain, les auteurs à partir de l’étude de la mortalité évitable, justifient la spécificité des personnels engagés. La chirurgie de guerre, polyvalente par nature, devient une discipline originale du fait de la disparition de la spécialité de chirurgie générale dont elle était le pendant militaire. Ils insistent sur le rôle primordial des exsanguinations et sur leur prise en charge par trois stratégies : « damage control resuscitation », transfusion, réduction de la « golden hour » par des évacuations précoces. Dans ce but le nouveau Projet du Service de Santé des Armées recentre l’activité de celui-ci sur la traumatologie de guerre par une accentuation de la formation des équipes médico-chirurgicales engagées à tous niveaux et par une ouverture formalisée de ses structures sur le secteur de la santé publique.

Séance du 3 décembre 2013

Communication scientifique

Current organization of disaster medicine

Henri JULIEN *

L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La médecine de catastrophe a été formalisée après la médicalisation de victimes d’attentats terroristes et de séismes. Son enseignement universitaire a débuté dès 1982. Application civile de tactiques militaires d’intervention, elle différencie les catastrophes majeures nécessitant la projection de détachements préconstitués des catastrophes à effets limités pour lesquelles un plan prédéfinit les secours. Le blast, le crush syndrom, la gestion de nombreux brûlés, le triage, l’amputation de dégagement, la nécrotomie, le soutien médico-psychologique, la décontamination de masse, la direction des secours sont autant de situations ou de techniques auxquelles les médecins doivent être préparés. Des détachements préconstitués et des moyens matériels spécifiques ont été développés pour assurer autonomie et logistique. Les supports règlementaires, déontologiques, managériaux de la médecine de catastrophe sont encore à préciser, comme reste à préserver et à développer l’effort de recherche et d’enseignement qui a prévalu lors de sa conception.

Séance du 3 décembre 2013

Rapport

Richard TREVES *

Séance du 26 novembre 2013

Conférence invitée

Christian CHATELAIN *

Séance du 26 novembre 2013

Communication scientifique

Yves CHAPUIS *

Séance du 26 novembre 2013

Communication scientifique

Jacques BELGHITI *

—     RÉSUMÉ À VENIR     —

Séance du 26 novembre 2013

Communication scientifique

Quality of life after kidney transplantation in adolescence

Philippe DUVERGER *

Après une réflexion générale sur le concept de qualité de vie en médecine et un aperçu des problématiques psychologiques en lien avec la transplantation rénale, nous donnons les principaux résultats d’une étude prospective, multicentrique (huit CHU français), incluant quarante jeunes en attente de transplantation rénale. Les résultats concernant la qualité de vie (avant, puis six mois et dix-huit mois après la greffe) sont détaillés et analysés, à la lumière du processus adolescent. Si l’étude valide le fait que les jeunes transplantés rénaux ont une bonne qualité de vie, aucun chiffre ni aucun score ne peut en rendre compte véritablement. Et rien ne remplace la rencontre avec le jeune et sa famille. C’est au cœur de cette rencontre que se mesure ce qui se joue. L’expert pour la qualité de vie, c’est le sujet greffé et non le médecin.

Séance du 26 novembre 2013

Communication scientifique

Quality of life after pediatric heart transplantation

Pascal VOUHE *

Après vingt-cinq ans d’existence, les résultats actuels de la transplantation cardiaque pédiatrique sont, en termes de mortalité et de morbidité, globalement satisfaisants et, surtout, en amélioration constante. Le temps est venu d’analyser la qualité de vie des survivants et de proposer des solutions pour l’optimiser. La capacité fonctionnelle est, en général, jugée excellente par les receveurs (90 % sont très peu ou pas symptomatiques). En fait, la capacité d’effort est en règle générale diminuée, essentiellement par inadaptation du rythme cardiaque à l’effort. Un entraînement physique précoce et adapté est indispensable. En moyenne, le développement neuro-psychologique est à la limite inférieure de la normale, 10 à 15 points au-dessous de la norme. Les troubles intéressent les fonctions cognitives globales et l’apprentissage scolaire (en particulier en mathématiques). 20 % à 30 % des patients présentent en outre des troubles psychologiques ou du comportement. Ces difficultés sont stables dans le temps. Les troubles du développement sont plus sévères chez les receveurs porteurs de cardiopathie congénitale (les troubles sont identiques à ceux observés chez les patients porteurs des mêmes malformations qui subissent des interventions chirurgicales réparatrices). Cette constatation suggère que les anomalies sont liées plus à la pathologie initiale qu’à la transplantation elle-même. Au contraire, les troubles sont moins fréquents lorsque le milieu familial est favorable d’un point de vue intellectuel ou socio-économique. Après transplantation cardiaque pédiatrique, la survie et la qualité de vie sont satisfaisantes. Cependant, la fréquence des troubles fonctionnels ou neuro-psychologiques impose une prise en charge globale, multi-disciplinaire, précoce et prolongée (en particulier durant la transition vers l’âge adulte).

Séance du 26 novembre 2013

Communication scientifique

Adult socioprofessional status of childhood kidney transplant recipients

Chantal LOIRAT**, Hélène MELLERIO**, Marylène LABÉGUERIE**, Béatrice ANDRISS**, Émilie SAVOYE***, Mathilde LASSALLE***, Christian JACQUELINET*** et Corinne ALBERTI**

Cette étude a été financée par la Fondation Pfizer pour la Santé des Enfants et Adolescents.

Cette communication a déjà été publiée dans la revue Transplantation sous la référence :

 Mellerio H,  Alberti C,  Labèguerie M,  Andriss B,  Savoye E,  Lassalle M, Jacquelinet C,  Loirat C ;  the French Working Group on the Long-Term Outcome of Transplanted Children – Adult social and professional outcomes of pediatric renal transplant recipients. Transplantation, 2013 Oct 11. [Epub ahead of print]

La situation socioprofessionnelle à l’âge adulte des sujets ayant nécessité une  greffe de rein dans l’enfance est mal connue. Cette enquête nationale française documente le devenir socioprofessionnel d’adultes ayant reçu une greffe de rein avant l’âge de 16 ans entre 1985 et 2002. 890 patients éligibles  ont été identifiés dans le registre CRISTAL de l’Agence dela Biomédecine.625 d’entr’eux étaient connus comme étant en vie, avec une adresse postale valide et un suivi mis à jour pendant les 12 mois précédant l’enquête. Ces 624 sujets ont reçu un questionnaire par la poste. 374 d’entr’eux (60%) (191 hommes, 183 femmes) y ont répondu.

Les comparaisons avec la population générale française (PGF) ont été faites par calcul du taux d’incidence standardisé après ajustement sur la période concernée, l’âge, le sexe et/ou le niveau d’éducation des parents.

L’âge médian était de 12.3 ans (0.9 à 16.0) à la première greffe et 27.1 ans (20.6 à 39.2) lors de l’enquête.

Un tiers (31.1%) des participants vivaient avec un partenaire (vs 52.2% dansla PGF, p<0.01), 35.7% étaient célibataires et vivaient chez leurs parents (vs 21.0%, p<0.01)  et 27.6% vivaient seuls dans un logement indépendant (vs 20.3%, p<0.01).

Après ajustement au niveau d’éducation des parents, seuls le taux de femmes avec le baccalauréat et d’hommes et de femmes avec un diplôme universitaire  de haut niveau (≥ bac+3) était plus faible que celui  de la PGF (p<0.01).  

La répartition des catégories d’activité professionnelle n’était pas différente de celle de la PGF, mais le taux de chômage était plus important (18.5% vs 10.4%, p<0.01),  les contrats d’apprentissage ou à durée déterminée plus fréquents (respectivement 7% vs 3.1%, p<0.01 et 21.1% vs 11.8%, p< 0.01).

L’analyse par régression logistique a montré que les facteurs prédictifs de difficultés d’insertion socioprofessionnelle  étaient la sévérité de la maladie rénale initiale (début entre la naissance et 18 mois ou néphropathie héréditaire), la présence de comorbidités ou de déficits sensoriels, le faible niveau d’éducation du patient ou de ses parents, le sexe féminin, et le fait d’être en dialyse après échec de greffe.

En conclusion, les enfants transplantés, particulièrement les filles et les patients dont les parents ont un faible niveau d’éducation, ont besoin d’un soutien éducatif, psychologique et social renforcé pour atteindre le même niveau d’éducation que leurs pairs. Ce soutien doit être maintenu à l’âge adulte pour les aider à intégrer le monde du travail et  fonder une famille.