Articles du bulletin

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3091 résultats

  • Communication scientifique

    Le cœur numérique personnalisé

    The personalized digital heart

    Au cours de ces dernières années, des progrès importants dans l’analyse informatique des images médicales et dans la modélisation biomathématique et biophysique ont rendu possible la construction des premiers modèles numériques et personnalisés du cœur humain. Ces modèles informatiques sont personnalisés car ils reproduisent l’anatomie et la physiologie de patients spécifiques. Ils permettent d’analyser et de quantifier le fonctionnement de l’organe et de simuler certaines thérapies pour en évaluer le bénéfice espéré. Dans cet article nous décrivons des travaux de recherche récents réalisés sur ce thème au sein de l’équipe projet Asclepios à l’Inria, en collaboration avec d’autres équipes Inria (Macs, Reo, Sisyphe) et des partenaires extérieurs académiques, cliniques et industriels. Si de grands défis en modélisation informatique et mathématique doivent encore être relevés avant une utilisation clinique courante du cœur numérique personnalisé, ces premiers résultats annoncent une nouvelle génération d’outils de médecine numérique pouvant contribuer plus largement à une médecine personnalisée plus préventive et plus prédictive.

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  • Communication scientifique

    Modélisation biomécanique des mobilités des organes pelviens : vers une médecine personnalisée

    Biomechanical modeling of pelvic organ mobility : towards personalized medicine

    La mobilité pelvienne est cruciale chez la femme en terme de fonctions urinaires, digestives, et de reproduction comme au cours de l’accouchement. Elle est liée à un système complexe de suspension et de soutènement des différents organes. Des pathologies vont apparaître en cas d’hypomobilité mais surtout d’hypermobilité comme le prolapsus génital. Cette pathologie touche une femme sur trois tous âges confondus et peut être invalidante. Sa prise en charge chirurgicale présente malheureusement un taux d’échec important, en grande partie dû à une mauvaise connaissance du système de soutènement des organes, notamment du système ligamentaire difficilement discernable. Nous proposons un modèle numérique 3D de la cavité pelvienne construit à partir d’images IRM et un outil d’évaluation quantitatif de ce modèle afin de localiser, de manière non destructive, les ligaments pelviens. Ceci permet d’optimiser la configuration du système ligamentaire sur des critères topologiques. Nous obtenons alors un modèle anatomique et fonctionnel cohérent, permettant une compréhension de la physiologie de la mobilité pelvienne de la femme. Ce travail représente une première étape pour la création d’un outil de localisation et de caractérisation de la cause d’un déséquilibre pelvien chez une patiente pathologique. Des applications sont présentées en terme de physiopathologie, et des perspectives d’applications thérapeutiques et en terme de prévention exposées grâce à l’individualisation du modèle.

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Apports nutritifs des viandes bovines

    Nutritional value of beef

    Il convient de préciser dans quelle mesure les viandes bovines sont particulières dans la classe générale des viandes, et quelles sont leurs contributions spécifiques. Sachant que chez l’homme, l’équilibre alimentaire, établi sur une dizaine de jours, nécessite l’absorption de plusieurs classes d’aliments. Elles contiennent, particulièrement du fer (héminique, de remarquable biodisponibilité), du zinc et du sélénium, de la vitamine B12, des vitamines du groupe B (particulièrement B2 (PP) et B6), des protéines de grande qualité biologique. Concernant les lipides sur le plan du profil nutritionnel, il existe des différences majeures selon les situations anatomiques (les morceaux de boucherie), notables selon le profil en acides gras de la nourriture donnée aux animaux, mineures selon les races et les âges. Une consommation suffisante de viande est recommandée pour tous, spécialement pour les personnes les plus à risque de ne pas couvrir certains besoins nutritionnels, telles les adolescentes, les femmes en âge de procréer, enceintes, les sujets âgés et certains sportifs.

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  • Communication scientifique

    Viande et santé humaine : excès et défauts

    Meat and human health : excess and errors

    De nombreuses études ont analysé le lien entre la consommation de viande et la santé. Les mangeurs de viande ont un indice de masse corporelle et un gain de poids plus élevé que les végétariens. Le risque de diabète de type 2 est corrélé à une consommation élevée de viande rouge. Mais pour ces pathologies métaboliques, les relations statistiques sont modestes. Il existe inconstamment un risque cardiovasculaire accru. Dans toutes ces situations il est difficile de ne pas tenir compte du style alimentaire global. La relation entre consommation de viande et cancer est retrouvée dans la quasi totalité des études notamment pour le cancer du colon ; plusieurs études ont également montré une corrélation pour le cancer du sein, de la prostate, du poumon. Le mode de cuisson (grillé) serait en partie responsable de cet effet du fait de la production d’amines hétérocycliques, en interaction avec la présence de fer. Des recommandations quantitatives et qualitatives en découlent.

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  • Communication scientifique

    Dimension économique et impact environnemental de la production de viande bovine en France

    Economic dimension and environmental impact of beef production in France

    Suite à la publication récente de plusieurs données sur ses impacts environnementaux, la production de viande rouge se retrouve au cœur de vives polémiques. En fait ces données concernant l’élevage mondial pris dans son extrême diversité ne correspondent pas à la réalité des systèmes européens et français. S’il est incontestable que l’élevage de ruminants contribue au réchauffement climatique, des pistes existent pour atténuer les émissions de gaz à effet de serre et la prairie, qui est souvent à la base des systèmes, est un puits de carbone. L’élevage allaitant valorisant de la prairie est aussi un secteur économique vital pour de nombreux territoires sur lesquels il ne serait pas possible de produire des céréales ou de faire de l’élevage intensif. Cet élevage produit aussi de nombreux services pour la société ce qui justifie l’attribution de certains soutiens publics.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communication scientifique

    Présentation

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  • Communication scientifique

    Cholécystectomie coelioscopique avec extraction vésiculaire transgastrique

    Laparoscopic cholecystectomy with transgastric galibladder extraction

    But de l’étude. — Évaluer les résultats et présenter une technique de cholécystectomie coelioscopique, associant dissection classique en utilisant une mini-instrumentation (3,5mm et 5mm) et une extraction vésiculaire transgastrique. Les points techniques et les résultats seront évoqués dans cet article. Patients et méthodes. — Après une première évaluation des matériels disponibles sur le marché, nous avons mis en place un protocole afin d’évaluer de façon prospective cette procédure. Cent-six patients ont été opérés selon la technique dont 99 dans une étude prospective entre janvier 2008 et Juillet 2010, le but étant l’extraction de la vésicule biliaire par voie transgastrique. La fermeture chirurgicale de la gastrotomie a été réalisée de façon chirurgicale contrairement aux techniques endoscopiques. Résultats. — Sur les 99 patients, il y avait 22 hommes et 77 femmes, d’âge moyen 46 ans (18 à 77 ans), d’indice de masse corporelle médian de 26,4 kg/m2. Quarante huit patients présentaient au moins un calcul vésiculaire de plus de 10mm de grand axe. Les suites opératoires ont été simples sans complication liée à la gastrotomie, avec un retour à domicile à la 48e heure et une reprise d’activité rapide, sans complication. Conclusion. — la technique apparait simple, reproductible, limitant au maximum le traumatisme pariétal et les complications en rapport à l’extraction de la pièce opératoire.

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  • Communication scientifique

    Chirurgie sous vidéoscopie des anévrismes de l’aorte abdominale

    Videoscopic abdominal aortic aneurysm repair

    La chirurgie sous vidéoscopie des anévrismes de l’aorte abdominale est une technique mini-invasive qui vient compléter l’arsenal thérapeutique des chirurgiens vasculaires. A l’ère des controverses concernant les bénéfices à long terme et le surcoût des endoprothèses aortiques, la chirurgie sous vidéoscopie à l’avantage de permettre un traitement définitif de l’anévrisme tout en réduisant les complications abdominales observées après la chirurgie traditionnelle. Dans notre expérience, elle donne des résultats à court et moyen terme identiques à ceux de la chirurgie aortique traditionnelle en ce qui concerne la sécurité, la fiabilité et la durabilité du traitement de l’anévrisme. Cependant, il s’agit d’une technique difficile et il faut souligner l’importance de la courbe d’apprentissage et de l’entraînement préalable aux sutures laparoscopiques.

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  • Communication scientifique

    Simulation en chirurgie pédiatrique

    Simulation in pediatric surgery

    La simulation en chirurgie pédiatrique est indispensable du fait de la rareté de certaines interventions, de considérations convergentes éducatives, éthiques, médico-légales et économiques. Elle revêt trois aspects différents : — la simulation pour les habiletés chirurgicales de base que permet d’apprendre et/ou d’améliorer le geste opératoire (dissection, réalisation de nœuds etc.). — la préparation à la chirurgie, grâce à la réalité virtuelle, permet d’établir une stratégie satisfaisante pour un patient donné, après avoir testé différentes possibilités. — la simulation comportementale qui renforce l’intérêt de la « check list » pré-opératoire et lui donne un sens. Elle permet une meilleure gestion des crises (complication, conversion).

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  • Rapport

    11-12 Perturbateurs endocriniens (PEs) et cancers. Analyse des risques et des mécanismes, propositions pratiques.

    Endocrine disruptors and hormone dependent cancers. Mechanisms and proposals to reduce the risks

    Concernés par l’incidence croissante des cancers du sein, de la prostate et du testicule dans les pays industrialisés, y compris en Europe, nous avons fait une revue de la littérature scientifique et des rapports français sur les effets potentiellement carcinogènes des perturbateurs endocriniens (PEs) présents dans l’environnement et l’alimentation. Nous expliquons pourquoi il est très difficile d’obtenir une preuve épidémiologique d’un effet cancérigène des PEs dans l’espèce humaine, ce qui explique en partie les polémiques interminables sur cette question. Cependant les résultats d’une série d’études indépendantes sont suffisants pour évoquer fortement un effet cancérigène de ces substances, notamment en cas de cancers hormono-dépendants. Ces résultats proviennent d’études expérimentales faites chez les rongeurs et des mesures de niveaux d’exposition dans le sang et les urines chez l’humain. La leçon de l’effet cancérigène transgénérationnel qui a été observé après traitement de femmes enceintes par le diéthylstilbestrol et les résultats obtenus après exposition expérimentale de rongeurs au bisphénol A suggèrent que les femmes enceintes et/ou allaitantes et les jeunes enfants doivent être protégés en priorité. Alors qu’il a déjà été décidé de réduire la présence de certains PEs comme les pesticides, les dioxines et les PCBs dans l’environnement, nous proposons de nouvelles mesures de précaution ciblées sur le bisphénol A et les phtalates qui sont notamment utilisés dans le conditionnement des aliments. Cependant, avant d’interdire l’usage du bisphénol A dans les emballages alimentaires, il serait nécessaire que les chercheurs industriels et académiques agissent de manière concertée pour mettre au point des substituts au bisphénol A faisant preuve d’une meilleure innocuité.

     

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  • Information

    Risque hémorragique et syndromes coronariens aigus chez les sujets âgés

    Bleeding risk and acute coronary syndromes in the elderly

    Les hémorragies liées au traitement antithrombotique et aux diverses techniques de revascularisation percutanée paraissent aujourd’hui un élément majeur dans le pronostic des syndromes coronariens aigus (SCA). Il est démontré que les patients atteints d’une hémorragie majeure à la phase aiguë d’un SCA sans élévation du segment ST, sont des patients ayant un risque majeur de décès et de ré-infarctus dans les mois qui suivent l’épisode initial, bien que les causes de cette association soient encore discutées. Dans cette brève revue nous présentons les différentes définitions des hémorragies, la stratégie actuelle recommandée dans le traitement antithrombotique des SCA, les facteurs prédictifs du risque hémorragique et les options thérapeutiques chez les sujets âgés.

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  • Rapport

    Situation et perspectives de développement de l’épidémiologie en France en 2011

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  • Rapport

    11-09 L’enfant handicapé mental : son présent, son avenir

    Present and future outlook of mentally disabled children

    La volonté des pouvoirs publics d’améliorer la condition des handicapés mentaux s’est traduite par deux lois promulguées à trente ans d’intervalle ; l’une en 1975 l’autre en 2005. La seconde, qui définit le handicap et distingue artificiellement handicap mental et psychique, va se concrétiser par la création de Maisons Départementales du Handicap, d’un Observatoire National du Handicap, et d’une prestation de compensation. La prévalence précise du handicap mental en France est difficile à évaluer du fait de l’absence d’un registre départemental et/ou national. Du point de vue médical, on constate que le handicap à la naissance n’a pas disparu bien au contraire et que globalement, et toutes causes confondues, la proportion d’enfants souffrant d’un retard mental reste comprise entre un et deux pour cent de la population infantile. Qu’il soit congénital ou acquis, ce trouble de l’adaptation entraîne une infériorité qui n’est jamais totalement compensée et ne peut évoluer vers une amélioration notable surtout lorsque coexistent des troubles neurologiques centraux dont la recherche est essentielle. Certes, la trisomie 21 et l’autisme sont au premier plan, mais bien des déficits mentaux demeurent à ce jour inexpliqués malgré les progrès apportés par la génétique et la neurobiologie. Du point de vue médico-social, il y a loin des intentions du législateur aux réalisations pratiques. Ceci est dû au manque de structures, faute de moyens matériels et de formation des personnels tant médicaux, et para médicaux qu’enseignants. Dans l’immédiat, les difficultés majeures concernent en effet l’intégration prévue dans une scolarité normale des enfants handicapés. Elle apparaît souvent comme une illusion aux parents confrontés aux difficultés de trouver un établissement de référence proche de leur domicile, possédant une structure adaptée ainsi que des maîtres référents, et dont le parcours s’apparente à celui du combattant. Dans le futur, l’augmentation considérable de la longévité des personnes en situation de handicap fait apparaître bien sombre l’avenir de ces enfants qui survivront à leurs parents, car rien n’est prévu pour les aider à assumer leur statut d’orphelins adultes. Le rôle des associations est une fois de plus fondamental, les études génétiques sont indispensables de même que la formation des médecins au dépistage des troubles du développement de l’enfant. Ceci aidera sans doute à combler le fossé existant entre l’immense bonne volonté réelle des concepteurs et la réalisation pratique de leurs intentions.

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  • Rapport

    11-10 Les handicaps physiques congénitaux non cérébraux

    Congenital physical disabilities

    L’Académie nationale de médecine souhaite appeler la société à porter une attention toute particulière à la situation des personnes handicapées du fait d’un handicap congénital physique, organique, conséquence d’une anomalie du développement. Pour la plupart, causes et mécanismes demeurent incertains (facteurs génétiques et épigénétiques, embryopathies, fœtopathies…). Le handicap physique malformatif revêt des formes très diverses, très personnelles à chaque personne handicapée. Ce fait explique en partie la dispersion de la perception qu’a d’eux la société. Elle conduit souvent à leur méconnaissance. Par ailleurs l’intelligence normale de ces handicapés physiques peut donner à penser que leur handicap est moins lourd, tant pour eux-mêmes que pour leur entourage. La diversité des handicaps d’origine congénitale physiques organiques et la « rareté » de chacun d’entre eux, ne confère aux petites associations à la création desquelles ils ont pu donner lieu, qu’une très faible représentativité auprès des décideurs en matière de santé publique. De ce fait ces handicaps sont certainement ceux auxquels la société s’est le moins intéressée. Cependant nombre de ces anomalies du développement sont en fait incurables, au sens propre du terme, c’est-à-dire irréparables ad integrum. Ces personnes en supportent avec courage, leur vie durant, les séquelles et souvent aussi les soins qu’ils imposent. L’absence de données épidémiologiques a longtemps conduit à méconnaître la diversité des situations vécues notamment par les personnes adultes et plus encore les personnes vieillissantes. Heureusement désormais expressément identifiés et répertoriés dans la base de données ORPHANET et dans le cadre du plan Handicaps rares et maladies rares, ces anomalies du développement bénéficient depuis peu de la mise en place du réseau des Centres de référence labellisés régionaux et des Centres de compétence, de proximité qui leur sont associés. L’Académie Nationale Médecine formule ici quelques recommandations concernant les modalités nouvelles de cette prise en charge médicale qui ne suffit pas à répondre à l’attente des personnes handicapées physiques congénitales. Elles ne demandent qu’à être insérées dans la société comme tout autre personne, pour peu que la société les y accepte et consente à faciliter non pas leur assistance mais leur intégration.

     

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  • Communication scientifique

    Le handicap neurologique après accident du trafic

    Neurologic disabilities after road traffic accidents

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  • Communication scientifique

    Conclusion : humanisme et handicaps

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  • Chronique historique

    Le diagnostic prénatal : le temps des pionniers

    Early pioneers in antenatal diagnostics

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  • Éloge

    Éloge de Maurice Cara (1917-2009)

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  • Communication scientifique

    Présentation

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  • Communication scientifique

    Mécanismes de réparation de l’ADN : de la biologie fondamentale à la pathologie génétique

    DNA repair mechanisms : from basic biology to genetic pathology

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  • Rapport

    11-11 Compétence scientifique et technique de l’expert et qualité de l’expertise en responsabilité médicale

    Scientific and technical competence of medical experts ; quality of assessment by experts in medical liability

    La mission de l’expert médecin dans un conflit en responsabilité médicale le conduit à donner, sur l’action d’un de ses pairs, un avis qui peut être lourd de conséquences. La responsabilité scientifique et technique de l’expert est engagée. Sa compétence ne doit pouvoir être mise en doute. L’audition, par le groupe de travail, de conférenciers issus d’horizons différents a permis de traiter dans ce rapport les multiples facettes du sujet proposé. Il s’en dégage des recommandations ou des voies de recherche pour améliorer les modes d’évaluation des experts et la qualité scientifique et technique des expertises rendues.

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  • Communication scientifique

    Le foie

    The liver

    Le traitement des maladies hépatiques par transplantation d’hépatocytes matures n’a pas encore trouvé d’application thérapeutique bien définie en raison de la difficulté de faire intégrer et se maintenir dans les travées hépatocytaires un nombre suffisant d’hépatocytes fonctionnels. Des travaux récents ont montré qu’il était possible par l’utilisation de détergents doux de décellulariser complètement le squelette vasculaire hépatique tout en maintenant un réseau vasculaire intègre et une matrice extra cellulaire spécifique. L’ensemencement d’hépatocytes et/ou d’autres populations cellulaires permet d’obtenir en quelques semaines un organe fonctionnel et transplantable chez le petit animal. A côté des formidables possibilités d’investigation qu’offrent de tels modèles de foie auto construits par l’association de la bio-ingénierie et de la thérapie cellulaire, la construction de tels foies chez l’homme à partir de squelettes exogènes et de cellules allogéniques ou autologues à partir de cellules pluripotentes induites pourrait permettre de remplacer la transplantation hépatique conventionnelle pour de nombreuses maladies hépatiques.

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  • Communication scientifique

    Le rein

    The kidney

    Le rein est un des organes les plus difficiles à reconstruire à cause de la complexité de sa structure et de l’hétérogénéité morphologique et fonctionnelle des cellules qui le constituent. Comme pour les autres organes les recherches se sont focalisées sur : — les matrices servant de support à la recellularisation : synthétiques, biodégradables ou biologiques. Les matrices extracellulaires sont les plus prometteuses. Des reins de souris, rats, porcs ou encore de primates ont pu être décellularisés permettant d’obtenir une structure extracellulaire vascularisée servant de support à la recellularisation. — la source de cellules à utiliser pour reconstituer le parenchyme : cellules souches embryonnaires, cellules souche progénitrices, cellules souches adultes issues de la moëlle osseuse ou du parenchyme rénal lui-même. Le néphron se développe à partir des effets d’induction réciproques du bourgeon urétéral et du blastème métanéphrogène qu’il est possible de reproduire in vitro . Ces travaux laissent espérer la possibilité de « fabriquer » un rein à partir de cellules autologues en vue de la transplantation tout en répondant à la pénurie d’organes et à la toxicité des agents immunosuppresseurs. En attendant d’autres recherches sur le rein « bio artificiel » associent au système conventionnel de filtration du rein artificiel, un bio réacteur contenant des cellules rénales épithéliales dérivées de tubules rénaux humains. Elles conservent leur fonction de réabsorption, métabolique et endocrinologique. Elles font l’objet d’essais cliniques.

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  • Communication scientifique

    Le cœur

    The heart

    L’incidence croissante de l’insuffisance cardiaque grave et les limites de la transplantation cardiaque et du cœur artificiel implantable justifient la recherche d’options alternatives. L’auto-reconstruction du cœur pourrait être l’une d’entre elles. Elle est fondée sur l’utilisation d’une matrice extra-cellulaire issue d’un cœur animal et re-ensemencée avec des cellules susceptibles de reconstituer un patrimoine contractile, vasculaire et valvulaire compatible avec une fonction cardiaque normale. Si les techniques de décellularisation sont aujourd’hui bien maîtrisées, les problèmes posés par le choix du type cellulaire capable de générer les différents constituants du tissu cardiaque (cardiomyocytes contractiles, cellules endothéliales, cellules musculaires lisses, myofibroblastes) et par leur mode de transfert optimal ne sont pas encore réglés. De plus, la recolonisation de la matrice ne dépend pas seulement du phénotype des cellules utilisées ; elle est aussi influencée par la nature des signaux biochimiques émis par cette matrice et par son état physique et la modulation de ces deux facteurs est une stratégie susceptible d’améliorer fortement les performances contractiles de l’organe ainsi auto-reconstitué. La complexité de ces problèmes fait que le remplacement complet du cœur par un biomatériau se substituant à la transplantation traditionnelle est une perspective encore incertaine et en tous cas lointaine. En revanche, la poursuite de cet objectif a l’intérêt de stimuler le développement des techniques d’ingéniérie tissulaire et, dans ce cadre, il est plus réaliste d’espérer, à une échéance sans doute assez proche, des remplacements partiels du cœur par des matrices recellularisées venant renforcer des portions de myocarde défaillant et peut-être même constituer des substituts aux bioprothèses valvulaires actuelles.

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  • Communication scientifique

    Le poumon

    The lung

    La transplantation pulmonaire est toujours le seul traitement curatif de l’insuffisance respiratoire chronique au stade terminal. Ses résultats restent néanmoins médiocres en raison du nombre insuffisant de donneurs, du rejet chronique et des complications liées aux immunosuppresseurs. La mise au point d’un poumon bio-artificiel régénéré à partir de cellules autologues pourrait apporter une solution majeure à ces problèmes non résolus. Nous avons démontré qu’il était possible d’obtenir une régénération in vivo épithéliale et cartilagineuse au niveau trachéo-bronchique en utilisant une matrice de tissu aortique. D’autres études ont permis une régénération trachéo-bronchique in vitro par ingénierie tissulaire ou in vivo après implantation hétérotopique d’une allogreffe. La problématique est encore plus complexe au niveau pulmonaire puisqu’il faut trouver une matrice élastique capable d’induire une régénération des différents éléments bronchiques, alvéolaires et vasculaires du poumon sur de plus une large surface permettant ainsi une ventilation, une perfusion et des échanges gazeux. Des études récentes ont démontré la possibilité de régénération des différents constituants du poumon in vivo et in vitro à partir de cellules autologues, en particulier de cellules souches. La recherche en ce domaine, qui en est à ses débuts, s’oriente aujourd’hui vers l’utilisation préférentielle d’une matrice pulmonaire décellularisée dont la recolonisation épithéliale et endothéliale in vitro est obtenue par utilisation de cellules autologues. L’implantation in vivo chez l’animal semble permettre l’obtention d’un poumon bio-artificiel fonctionnel. Ces premiers travaux laissent entrevoir une application chez l’homme dans dix à vingt ans d’après les prévisions les plus optimistes.

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  • Communication scientifique

    Introduction : le sommeil est l’affaire de tous

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  • Communication scientifique

    Les progrès sur l’architecture du sommeil paradoxal depuis William Dement et Michel Jouvet

    Progress in our understanding of the architecture of paradoxical sleep since William Dement and Michel Jouvet

    Le sommeil paradoxal (SP) ou sommeil REM caractérisé par une activation corticale associée à une atonie musculaire et des mouvements rapides des yeux a été découvert à la fin des années 50 par Michel Jouvet et William C. Dement. Les travaux des vingt années suivantes ont abouti à l’hypothèse que le déclenchement et le maintien du SP étaient dûs à une interaction inhibitrice réciproque entre des neurones inhibiteurs du SP de nature monoaminergique et des neurones exécutifs de nature cholinergique localisés dans un noyau de la formation réticulée pontique, le noyau sublatérodorsal. Nos travaux récents indiquent que ces neurones seraient respectivement de type GABAergique et glutamatergique. Ils suggèrent également un rôle inattendu inducteur de SP de neurones GABAergiques et d’un peptide hypothalamique, l’hormone de mélanoconcentration (MCH).

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  • Communication scientifique

    Désynchronisation de l’horloge interne, lumière et mélatonine

    Internal clock desynchronization, light and melatonin

    L’horloge interne est synchronisée par des facteurs de l’environnement dont les principaux chez l’homme sont l’alternance lumière-obscurité, l’alternance veille-sommeil et la vie sociale. Une horloge qui n’est plus en phase avec l’environnement entraîne une désynchronisation de l’organisme c’est-à-dire un déplacement (en avance ou en retard) de la phase des rythmes circadiens conduisant à des signes cliniques faits de fatigue, troubles du sommeil, troubles de l’humeur … Les causes de désynchronisation de l’horloge sont liées à une inadéquation des relations entre l’horloge et les synchroniseurs, à un défaut d’entraînement de l’horloge, ou à un dysfonctionnement propre de l’horloge. Ces causes, nombreuses et de nature variée, sont retrouvées dans des situations aussi différentes que le travail posté et le travail de nuit, importante question de santé publique, les vols transméridiens sur plus de trois fuseaux horaires, les états dépressifs et d’autres maladies psychiatriques, la cécité, certains médicaments ou des drogues comme l’alcool. La mélatonine et l’exposition à la lumière, deux agents fondamentaux du contrôle de l’horloge, sont utilisés pour remettre l’horloge à l’heure. Leur utilisation dans les désynchronisations est basée sur la notion de courbe de réponse de phase (PRC) qui montre qu’en fonction de l’heure d’utilisation de ces agents on est capable d’avancer ou de retarder l’horloge des patients traités et ainsi remettre l’horloge à l’heure. Selon les indications, mélatonine et lumière sont utilisées seule ou en association et représentent à elles deux une thérapeutique majeure pour ajuster le fonctionnement de l’horloge interne.

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  • Communication scientifique

    Régulation de la veille et du sommeil : les acteurs moléculaires

    Sleep and wakefulness regulation : molecular players

    C’est au début du siècle dernier que les principales régions cérébrales responsables de la veille et du sommeil sont identifiées au travers d’études associant sections/lésions cérébrales et analyse des états de vigilance. Dans les décennies suivantes, l’identification neurochimique des populations neuronales sous-tendant la régulation des états de vigilance, ainsi que la caractérisation de leurs liens anatomiques et fonctionnels ont permis de modéliser les mécanismes de genèse de l’éveil et du sommeil. De fait, ce modèle est basé sur l’existence d’interactions inhibitrices réciproques entre deux types de neurones dont le profil d’activité varie en fonction des états de vigilance : les neurones de l’éveil principalement monoaminergiques et cholinergiques, et les neurones du sommeil dont les neurones GABAergiques de l’aire préoptique de l’hypothalamus. Outre les neuromédiateurs de ces systèmes, en particulier la sérotonine, l’acétylcholine et le GABA, de nouvelles molécules neuroactives ont été découvertes récemment, permettant de revisiter le modèle des mécanismes de régulation des états de vigilance. C’est tout particulièrement le cas de l’hypocrétine (ou orexine), un neuropeptide impliqué dans une pathologie du sommeil, la narcolepsie. La caractérisation des rôles respectifs de ces différents neuromédiateurs a permis l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques pour le traitement des troubles du sommeil tels que les récepteurs à hypocrétine dont le blocage pharmacologique a des propriétés hypnotiques.

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  • Communication scientifique

    Dysfonctionnement hypocrétinergique et troubles du sommeil

    Hypocretin disturbance and sleep disorders

    Le système hypocrétinergique (orexinergique) hypothalamique joue un rôle crucial dans la régulation de la veille et du sommeil. La meilleure illustration de ce fait est que l’hypersomnie d’origine centrale narcolepsie est due à un dysfonctionnement du signal hypocrétine chez l’homme et dans divers modèles animaux de la maladie. On note aujourd’hui un intérêt croissant pour le rôle du déficit en hypocrétine dans les troubles du sommeil associés aux maladies neurodégénératives. L’une des questions la plus débattue est celle du rôle des déficits partiels en hypocrétine dans le mécanisme de ces troubles.

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  • Communication scientifique

    Le traitement de l’insomnie. Les possibilitées pharmacologiques et leurs limites

    Treatment of insomnia. Pharmacological approaches and their limitations

    Les plaintes exprimées sur l’insuffisance du sommeil sont très au-delà de ce qui doit être considéré comme une insomnie vraie, qui justifierait le recours à un hypnotique. Les hypnotiques disponibles ont vu leur nombre se réduire notablement. De nombreuses structures cérébrales, de nombreux médiateurs et leurs récepteurs, sont impliqués dans le sommeil. Les principaux hypnotiques actuels (des benzodiazépines et les « 4 Z » : Zolpidem, Zopiclone, Eszopiclone, Zaleplon) agissent en intensifiant la transmission GABAergique en agissant à proximité des récepteurs GABA sur des éléments constitutifs du canal A, aux ions chlorure des membranes neuronales, accroissant la conductance de ces ions qui, pénétrant dans ces neurones les hyperpolarise. Cette prééminence de la transmission GABAergique ne doit pas occulter l’intervention de divers autres médiateurs et de leurs récepteurs, qui constituent d’attrayantes pistes pour le développement de nouveaux hypnotiques : l’histamine et ses récepteurs H , la dopamine (D et D ), la noradrénaline ( α ), la 1 1 2 1 sérotonine (5HT ), le glutamate (NMDA), l’acétylcholine (nicotiniques), l’hypocrétine 2 (OX et OX ), la mélatonine (MLT et MLT ), la prostaglandine E2 (EP) et la prosta1 2 1 2 glandine D2 (DP ), les endocannabinoïdes (CB ). La connaissance des caractéristiques 1 1 pharmacodynamiques, pharmacocinétiques et de pharmacologie clinique des hypnotiques actuels a permis d’élaborer une sorte de « cahier des charges » de l’hypnotique idéal, vers lequel devraient tendre les molécules innovantes à venir.

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  • Communication scientifique

    Phénoménologie du rêve

    Phenomenology of dream

    Une phénoménologie du rêve recherche sa signification, son sens, chaque fois dans le dessein non plus seulement d’expliquer mais de comprendre l’expérience qui y est faite. A quoi et à qui sert-elle ? Mais d’abord qu’en est-il du quasi oubli du rêve chez les modernes, sa clinique renvoyant banalement au cauchemar, à la somnolence, à l’onirisme ou à la rêverie. Nostalgie du songe où l’on voit très tôt un état lumineux, non duel. Regret du faste des espèces oniriques dépassées par la puissance de la modélisation esthétique de leur analogue moderne, le cinéma, et l’explosion des technologies d’imagerie virtuelle. Déception à la découverte d’une permanence cognitive tout au long du sommeil et d’une singulière adéquation au réel lors du réveil ? Excès de rigueur méthodologique où l’on valide une logique du rêve dans la corrélation entre amélioration clinique en psychothérapie et habileté à interpréter ses propres rêves. Accès psychologique trop périlleux quand le rêve est d’abord le mien, expression voilée d’un désir inavoué dit-on, ou quand dans une conception existentielle de l’homme, le rêve me révèle au travers du temps et de l’espace mon existence, ma liberté au-delà de ma nécessité. Alors son ultime sens pourrait-il aussi bien signifier son abolition même ? Depuis l’histoire d’un rêve oublié fameux, sur la foi de données scientifiques inattendues émerge la question : le rêve nous servirait-il à oublier ? Alors l’important ne serait pas la conscience mais plutôt la confiance, ou comment « l’homme endormi, le regard éteint, mort à lui-même, saisit alors la lumière dans sa nuit » (Héraclite).

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  • Communication scientifique

    Survivre au sommeil : mourir en dormant ou lorsque le cœur et le cerveau souffrent des apnées

    Surviving sleep : when the heart and brain are damaged by apnea

    Les apnées survenant au cours du sommeil résultent dans la grande majorité des cas de la fermeture du pharynx et constituent ce qui a été appelé le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS). Ce syndrome associe des symptomes, somnolence excessive et fatigue, ronflement intense, arrêts respiratoires perçus par l’entourage entre autres et des conséquences cardiovasculaires. Les modifications aiguës survenant au cours des apnées sont pour l’essentiel liées à l’activation sympathique provenant de la baisse de l’oxygène et de l’augmentation du gaz carbonique lors de l’arrêt de la ventilation, mais aussi de la fragmentation du sommeil et des variations de pression intra-thoracique. Les modifications chroniques sont générées par une augmentation permanente de l’activité sympathique du fait de la répétition des apnées chaque nuit mais aussi par la survenue d’une dysfonction endothéliale et d’un remodelage vasculaire qui proviennent de la production de radicaux libres de l’oxygène, d’une inflammation systémique et de modifications métaboliques. Le risque d’hypertension, d’insuffisance coronaire, de troubles du rythme cardiaque, de mortsubite et la mortalité cardiovasculaire sont augmentés au cours du SAOS. Le traitement par l’application d’une pression positive continue, traitement de référence depuis trente ans, prévient le collapsus du pharynx au cours du sommeil et réduit au moins pour partie l’excès de morbidité et de mortalité résultant du syndrome d’apnées.

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  • Communication scientifique

    Sommeil et accidents

    Sleep and accidents

    L’évolution de notre société et l’organisation du travail (7 jours sur 7, 24 heures sur 24) a significativement augmenté le nombre de travailleurs en dette de sommeil ou en horaires décalés et a changé nos modes de vie. Des populations sont particulièrement exposées au risque de somnolence excessive par leur comportement de privation de sommeil (e.g., obligations professionnelles), des facteurs circadiens (e.g. conduite de nuit) ou des troubles du sommeil (e.g. syndrome d’apnées obstructives du sommeil ou hypersomnie). Au total, la somnolence diurne excessive (i.e. difficulté à rester éveillé) toucherait 5 % de la population. Les études de santé publique ont montré que la somnolence au volant et son risque associé à l’endormissement sont responsables de 5 à 30 % des accidents de la route en fonction des conducteurs et/ou du réseau routier utilisé. Les stratégies visant à limiter les accidents liés à la somnolence passent par — la mise en place d’un réseau fiable de détection et de traitement des maladies du sommeil, — la prise en compte des conflits chronobiologiques, — la lutte contre la dette de sommeil et — le développement de contre-mesures à la somnolence au volant .

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  • Communication scientifique

    Conclusion : synthèse

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  • Communication scientifique

    Présentation : l’effet placebo dans la relation médecin-malade

    The placebo effect in the medical relationship

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  • Communication scientifique

    Pharmacologie de l’âme ou le mystère du placebo

    The placebo mystery or neurobiology of the soul

    L’histoire du mot placebo remonte à une erreur de traduction commise par Saint Jérôme dans la Vulgate (Bible en latin). Après divers avatars, le concept semble définitivement rattaché à la médecine scientifique, notamment aux essais comparatifs en pharmacologie. Il existe de nombreux éclairages tentant de rendre compte de ce curieux phénomène qui pourrait représenter environ un tiers des effets thérapeutiques observés, avec de grosses variations en fonction du médecin, du patient, de leur relation et de la maladie traitée. Au cours des deux dernières décennies, les avancées les plus importantes ont concerné l’interprétation pharmacobiologique de l’effet placebo. C’est d’abord dans le domaine de la douleur que la capacité du placebo à activer le système endorphinique a été mise en évidence, même si depuis, on a compris que d’autres mécanismes impliquant par exemple la cholécystokinine ou la dopamine sont également en jeu. La dépression et la maladie de Parkinson ont également été l’objet de recherches qui ont montré que le placebo est capable d’augmenter la transmission sérotoninergique pour la première et dopaminergique pour la seconde. Il ressort de toutes ces recherches neuropharmacologiques que d’un point de vue fondamental, le phénomène placebo passerait par l’activation des circuits de production des médicaments endogènes. D’un point de vue plus général, l’effet placebo peut être considéré comme la résultante de la capacité du médecin à optimiser les effets de l’attente de la guérison induits par la relation thérapeutique.

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  • Communication scientifique

    Contenus de la relation médecin-malade : place des modèles psychologiques

    The doctor-patient relationship : new psychological models

    Les déterminants classiques de la relation médecin malade intègrent les questions d’éthique de l’écoute, d’empathie et de contrat de soins. L’accès généralisé à des sites Internet modifie la connaissance que le patient a de la médecine et l’image qu’il se fait de son médecin et de sa maladie. Le dialogue médecin malade n’en reste pas moins une forme d’interaction spécifique et par essence asymétrique entre celui qui recherche une aide et celui qui la donne. Les approches relationnelles réhabilitent l’importance des aspects les plus fondamentaux de la médecine que sont, entre autre la patience, la tolérance, la souplesse relationnelle, le temps de l’entretien et de l’examen clinique.

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  • Communication scientifique

    Éducation thérapeutique du patient en France

    Patient education in France

    L’éducation thérapeutique du patient (ETP) prend une part de plus en plus privilégiée dans la stratégie thérapeutique médicale, dans les maladies chroniques. Or, les affections de longue durée (ALD) représentent environ 12 % de la population et augmenteront dans les prochaines années. L’ETP a pour objectif de responsabiliser et de solliciter la participation active du patient au processus de soins afin d’améliorer la prise en charge de sa maladie et sa qualité de vie. L’article 84 de la Loi HPST votée en 2009 a pour la première fois inscrit l’ETP dans le Code de la Santé publique en différenciant l’éducation thérapeutique personnalisée, les actions d’accompagnement et les programmes d’apprentissage. Cet article prévoit que le lien direct entre le patient et toute entreprise de biens médicaux est interdit. Toutefois, la notion d’accompagnement des patients, les modalités d’évaluation des actions d’ETP et les sources de financement ainsi que les modalités pratiques, restent à préciser.

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  • Communication scientifique

    De la nociception à la douleur de l’homme : la douleur dans la relation médecin-malade

    From nociception to subjective pain: pain in the medical relationship

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  • Communication scientifique

    Les leishmanioses viscérales méditerranéennes

    Les leishmanioses viscérales méditerranéennes sont dues à Leishmania infantum . Le réservoir de cette zoonose est le chien domestique qui constitue la principale victime de ce protozoaire. Le vecteur est un diptère hématophage, le phlébotome femelle. Sur la rive sud de la Mer Méditerranée, il s’agit d’une maladie majoritairement pédiatrique. Par contre, en Europe et particulièrement en France, les cas chez des sujets adultes immunodéprimés sont majoritaires. De plus, ces dernières années, le portage asymptomatique de Leishmania infantum a été mis en évidence chez de nombreux humains en Europe du Sud. Si la maladie se caractérise, chez l’enfant, par la triade classique : fièvre, pâleur et splénomégalie, celle-ci est plus inconstante chez l’adulte. Les signes biologiques d’orientation sont une tricytopénie sanguine et un syndrome inflammatoire. Des tests sérologiques très performants comme le western blot sont commercialisés. Le gold standard pour le diagnostic demeure la mise en évidence du parasite dans la moelle osseuse voire le sang périphérique. Les techniques de biologie moléculaire (PCR) sont surtout utilisées pour le suivi post-thérapeutique. Aujourd’hui, le traitement de première ligne doit être l’amphotéricine B liposomale (AmBisome®).

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  • Communication scientifique

    L’utilisation de la bibliométrie dans l’évaluation scientifique des médecins et des chercheurs

    On the proper use of bibliometrics to evaluate physicians and scientists

    L’analyse quantitative des publications et de leurs citations qu’on appelle bibliométrie, a pris une place croissante dans l’évaluation des chercheurs et des médecins hospitaliers. S’agissant de ces derniers, la bibliométrie est utilisée pour le calcul des budgets hospitaliers. Certes la bibliométrie est attrayante parce qu’elle fournit rapidement des chiffres qui ont un certain lien avec la productivité scientifique, néanmoins elle est très souvent mal utilisée. Les paramètres choisis sont discutables et parfois sans valeur en raison d’erreurs matérielles ou d’inadaptations à la situation dans laquelle on a recours à eux. Plus grave, ramener l’activité d’un chercheur ou d’un médecin au seul nombre de ses publications et de ses citations sans analyser le travail réalisé, son importance et ses retombées, peut conduire à des erreurs graves.

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  • Communication scientifique

    Contribution de la recherché épidémiologique à la prévention des allergies médicamenteuses

    Contribution of epidemiology to the prevention of drug allergies

    Les allergies médicamenteuses se manifestent par des réactions très hétérogènes et leurs causes sont multiples. Elles peuvent engager le pronostic vital et être responsables de retrait du marché d’un médicament. Les recherches en immunologie ont permis de mieux les comprendre, mais cependant pas pour l’instant de les prévenir. Les recherches épidémiologiques quant à elles, permettent non seulement de mieux les approcher en termes d’incidence et de facteurs de risques mais parfois de mieux les prévenir, bénéficiant dans certains cas des apports les plus récents de l’immunologie. Ainsi, parmi elles, les allergies aux curares sont responsables d’accidents lors des anesthésies générales et sont bien documentées. Or, des confrères ont pu établir une relation entre le développement de ces allergies et la consommation précédente de pholcodine. C’est l’étude épidémiologique des antécédents des allergiques qui a permis ce constat, confirmant si nécessaire l’intérêt de ce type d’études. Dans ce travail, les données d’épidémiologie interventionnelle dans le domaine des allergies médicamenteuses seront détaillées notamment à travers cet exemple de l’anaphylaxie aux curares mais aussi celui du syndrome DRESS à l’abacavir.

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  • Information

    Navigation endoscopique et transparences corporelles par scanner à RX, une étape en imagerie in vivo

    Virtual endoscopic navigation and body transparency based on computed tomography. A step towards in vivo imaging

    Le progrès du traitement informatique des données numériques acquises par scanner RX de Haute Résolution (HR) réduit l’irradiation et améliore la performance diagnostique. Dix-neuf observations (parmi cinq mille) de patients adultes consultants avec scan RX HR (64 détecteurs, protocoles d’acquisition et d’exposition en mSv), balayage spiral, coupes de 0,6 mm, PACS 5To) sont présentées. Aux deux traitements d’images usuels (affichages en 60 valeurs de gris, matrices 5122 et 10242 puis stations de travail en coronaroscopie et colonoscopie virtuelles avec 2D multiplanaire, surfacique, volumique 3D, dissection et navigation) un troisième traitement sur unités haute capacité s’ajoute ici. Matrice variable extrapolée, coloration en courbes modulables, éclairage à orientation et transparence variables, s’enchaînent. Le film numérique, « voyage » de 16 m, groupe les dix-neuf navigations en cinq régions, de la tête aux bronches, du cœur aux artères coronaires, de l’appareil digestif à l’abdomen et au pelvis, menant à l’exemple d’un contrôle post-opératoire de greffon aortique. Dix planches le résument ici. En résulte un bénéfice coût (radioprotection) — efficacité diagnostiques (aires visuelles) dans la prise en charge du patient (dépistage, suivi thérapeutiques). L’éthique (patient et Président des USA, demandeurs) est évoquée.

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  • Éloge

    Éloge de Maurice Fontaine (1904-2009)

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  • Communication scientifique

    Bilan du suivi de pharmaco-vigilance des vaccins contre la grippe A (H1N1)v durant la campagne 2009-2010 en France

    Pharmacovigilance study of influenza AH1N1 vaccination during the 2009-2010 season in France

    Cette étude a évalué les notifications spontanées d’effets indésirables médicamenteux (EIM) collectées sur le territoire français entre le 21 octobre 2009 et le 15 juin 2010 pour les vaccins antiviraux A (H1N1) v. Cette campagne s’est caractérisée par la mise en place d’une déclaration en ligne par les professionnels de santé sur le site de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) ainsi que par la possibilité de déclaration directe par les patients. Au total, 4 183 EIM sous Pandemrix® (5 % d’EI « graves ») pour 4,1 millions de doses administrées et de 591 EIM sous Panenza® (16 % d’EI « graves ») pour 1,6 million de doses ont été notifiés. Pour Pandemrix®, les EIM « graves » les plus fréquents concernaient des EIM neurologiques (39,9 %), représentés majoritairement par des paresthésies isolées ascendantes sans autre anomalie neurologique ni complication ultérieure. Pour Panenza®, les EIM neurologiques (39,9 %) étaient les plus fréquemment rapportés avec en majorité des convulsions fébriles chez l’enfant. Les vingt-deux décès (17 avec Pandemrix® et 5 avec Panenza®) ont été notifiés chez des patients présentant de lourds antécédents pathologiques : un lien avec le vaccin n’a jamais été retenu. Treize cas de syndrome de Guillain-Barré et quinze cas d’affections démyélinisantes ont été déclarés. Aucune association avec le vaccin n’a pu être établie. Aucun cas de narcolepsie n’a été relevé durant cette période de surveillance. En conclusion, les EIM les plus fréquemment observés ont été neurologiques (paresthésies avec Pandemrix® et convulsions fébriles avec Panenza®). Aucun EIM « grave » et « inattendu » n’a été, à ce jour, identifié durant ce suivi de pharmacovigilance. Ce travail suggère l’absence de différence majeure entre le profil de sécurité des vaccins a(H1N1) v et ceux de la grippe saisonnière.

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  • Communication scientifique

    Les principes de la remédiation cognitive dans la schizophrénie

    Principles of cognitive remediation in schizophrenia

    La remédiation cognitive est une thérapeutique innovante, qui fait partie des thérapies psychosociales indispensables pour les patients schizophrènes. Elle vise à optimiser les aptitudes cognitives des patients qui ont la plupart du temps un déficit dans les domaines attentionnels, mnésiques ou exécutifs. Dispensée par un thérapeute formé à ces techniques, elle est basée sur un entraînement cognitif et sur l’apprentissage de stratégies cognitives. Cette aide permet au patient de résoudre les problèmes auxquels il doit faire face dans les exercices formels comme dans sa vie quotidienne. Plusieurs techniques sont disponibles en France, soit informatisées soit « papier crayon ». Les programmes se déroulent sur plusieurs semaines à raison d’une ou plusieurs séances par semaine selon le type de programme. La remédiation cognitive apporte actuellement un bénéfice cognitif modeste mais celui-ci pourrait être amélioré par l’intégration au sein de thérapies comportementales, d’habileté sociale et par un accompagnement du patient dans le milieu du travail lors de la fin du programme, lorsque la remédiation s’inscrit dans un parcours de réinsertion sociale.

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  • Rapport

    11-07 Un humanisme médical pour notre temps

    Modern medical humanism

    La médecine française du XXI siècle est légitimement satisfaite de ses étonnantes possibilités inconnues jusqu’alors, en matière de diagnostic, traitement et communication internet. Mais paradoxalement, ces progrès, qui auraient dû favoriser une relation médecin-malade de qualité, ont souvent amené à délaisser la pratique clinique (écoute, dialogue, examen clinique, etc.), pour privilégier la technologie et ses résultats. Dans l’intérêt des malades, l’Académie nationale de médecine tient à rappeler, c’est l’une de ses missions, qu’aujourd’hui comme hier, l’humanisme est consubstantiel à la médecine et que la pratique clinique ne peut être opposée à la technologie, car elle en est indissociable.

     

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