Articles du bulletin

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3313 résultats

  • Communication scientifique

    Classification anatomo-clinique des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques : synthèse et perspectives

    Clinical pathologic classification of idiopathic interstitial pneumonia : review and perspectives

    La classification internationale des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques publiée en 2002 comporte sept entités anatomocliniques dont le diagnostic intègre l’évaluation clinique, le scanner thoracique de haute résolution et l’aspect histopathologique pulmonaire. Elle comprend la fibrose pulmonaire idiopathique (aspect de pneumopathie interstitielle commune), la pneumopathie interstitielle non spécifique, la pneumopathie organisée cryptogénique, la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle diffuse, la pneumopathie interstitielle desquamative, la pneumopathie interstitielle lymphocytaire, et la pneumopathie interstitielle aiguë idiopathique (aspect de dommage alvéolaire diffus). Cette classification a permis de préciser les critères diagnostiques de chaque entité et a favorisé la recherche clinique ainsi que le développement de recommandations internationales pour la prise en charge. Une réflexion est en cours pour mieux intégrer dans la classification et la pratique le syndrome récemment identifié d’emphysème et fibrose pulmonaire combinés, les exacerbations aiguës de fibrose, ainsi que les données physiopathologiques et génétiques émergentes.

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  • Communication scientifique

    Mécanismes physipathologiques de la fibrose pulmonaire idiopathique

    Pathophysiology of idiopthic pulmonary fibrosis

    La physiopathologie de la fibrose pulmonaire idiopathique demeure mal connue. L’inflammation jouerait un rôle limité notamment dans les phases précoces de la maladie, tandis que des cycles répétés de lésions épithéliales alvéolaires dont la cause initiale reste inconnue, favoriseraient l’activation des cellules épithéliales puis le recrutement, la prolifération et l’activation de fibroblastes pulmonaires, et le dépôt anormal de matrice extra-cellulaire. Au cours de la fibrose pulmonaire, les fibroblastes ont un phénotype de myofibroblastes et une relative résistance à la mort par apoptose. Ils sont organisés en foyers fibroblastiques, connectés entre eux dans un réseau tridimensionnel à base pleurale. Le recrutement pulmonaire de précurseurs mésenchymateux circulants, appelés fibrocytes, ou la transdiffé- renciation mésenchymateuse de cellules épithéliales, endothéliales ou mésothéliales, pourraient contribuer à la fibrogénèse. L’activation du transforming growth factorβ et des ses voies de transduction semble jouer un rôle central dans la fibrogénèse pulmonaire.

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  • Communication scientifique

    Imagerie des pneumonies interstitielles fibrosantes

    Imaging of fibrosing interstitial pneumonias

    Les pneumonies interstitielles fibrosantes regroupent différentes entités qui sont la pneumonie interstitielle commune, la pneumonie interstitielle non spécifique, la pneumonie interstitielle aiguë, la pneumonie interstitielle desquamative et la pneumonie interstitielle lymphocytaire. Du fait d’un pronostic plus péjoratif et d’une prise en charge différente, la pneumonie interstitielle commune surtout quand elle est idiopathique (fibrose pulmonaire idiopathique) doit être différenciée des autres pneumonies interstitielles. Le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique est basé sur des critères scanographiques ou histologiques de pneumonie interstitielle commune, en l’absence d’asbestose, de pneumonie d’hypersensibilité chronique et de collagénoses. Dans plus de 50 % des cas, un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique peut être fait sur la base des signes scanographiques (opacités réticulées, rayon de miel de distribution prédominante basale et sous-pleurale), en l’absence de signe atypique (nodules, condensations parenchymateuses ou verre dépoli étendue). En l’absence de ces critères et en raison d’un recouvrement important des signes radiologiques des différentes pneumonies interstitielles fibrosantes, la biopsie pulmonaire peut être requise. Le diagnostic repose alors sur la confrontation entre les données cliniques, radiologiques et histopathologiques.

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  • Communication scientifique

    Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique

    Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis

    La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie particulièrement sévère avec une mortalité élevée (médiane de survie 24-36 mois) et le développement d’une insuffisance respiratoire progressive inexorable avec parfois des exacerbations aiguës souvent rapidement fatales. L’ancien standard de traitement basé sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs n’est plus recommandé. La transplantation pulmonaire est le seul traitement efficace sur la survie et doit être proposée suffisamment tôt, mais elle ne concerne qu’une minorité de patients étant donnée l’épidémiologie de la FPI. On doit proposer aux patients la participation à des essais sur de nouvelles thérapeutiques prometteuses. De nombreux essais thérapeutiques ont été menés récemment ou sont en cours et l’on ne dispose de la publication des résultats que pour un nombre limité d’entre eux. Les traitements symptomatiques (oxygénothérapie, réhabilitation), la vaccination et le traitement des comorbidités (reflux gastro-oesophagien, syndrome d’apnée du sommeil) sont recommandés.

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  • Communication scientifique

    Rôle de la cellule mésothéliale dans la genèse de la fibrose pulmonaire idiopathique

    A role for mesothelial cells in the genesis of idiopathic pulmonary fibrosis ?

    La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est un processus pathologique chronique, progressif et létal dont l’étiologie est encore inconnue. Le point de départ sous-pleural est une des caractéristiques de cette maladie. Aucun lien n’a pourtant été établi à ce jour entre la plèvre et la FPI. Dans un modèle de fibrose pleurale induite par le transfert du gène de Transforming Growth Factor (TGF)- β 1 aux cellules mésothéliales, nous avons montré une accumulation de collagène au niveau de la plèvre mais aussi dans la région sous-pleurale. Cette fibrose souspleurale est associée, in vivo, à une transformation des cellules mésothéliales en myofibroblastes (transformation mésothélio-fibroblastoïde). Cette modification phénotypique a également été obtenue in vitro sur des cellules mésothéliales traitées par du TGFβ 1 recombinant. Nos résultats suggèrent que la cellule mésothéliale puisse être une des cellules clés non seulement de la fibrose pleurale mais également de la fibrose pulmonaire idiopathique.

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  • Éloge

    Éloge de Michel Bourel (1920-2008)

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  • Communication scientifique

    Sauvetage des membres atteints de sarcome localement évolué. La triade innovante : perfusion de membre isolé sous CEC, TNF α et transplant microchirurgical

    Locally advanced soft-tissue sarcomas. An innovating triad to avoid amputation : isolated limb perfusion, TNFα, and free microsurgical flap

    Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF α (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse. De 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n = 26), ou supérieurs (n = 11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n = 8) ou récidivé (n = 15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans dix cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n = 31), de grand droit de l’abdomen (n = 4), un transplant libre ante brachial (n = 2). Une radiothérapie postopératoire a été réalisée chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF α (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de sept heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’éxérése. L’exérèse était R0 (n = 29), R1 (n = 7), R2 (n = 1). Avec un recul médian de cinq ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65 %. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés. La perfusion de membre sous CEC avec TNF α et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78 % des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : chirurgiens, chimiothérapeutes, radiothérapeutes, et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.

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  • Rapport

    10-03 Les cellules souches du cordon et du placenta : de la recherche aux applications thérapeutiques

    Mesenchymal stem cell therapy

    Un groupe de travail s’est constitué autour de J. Caen, membre de l’Académie Nationale de Médecine, avec pour objectif de faire la synthèse des connaissances actuelles sur les cellules souches du cordon et du placenta et de réfléchir à leur utilisation thérapeutique. La première partie du rapport présente une synthèse des connaissances actuelles sur les cellules souches du sang de cordon, de la moelle osseuse et du tissu adipeux, et sur les cellules souches mésenchymateuses de cordon et de placenta. Le Professeur Zhong-Chao Han, Professeur d’hématologie à Tianjin, a présenté le 3 mars 2009 les résultats obtenus par l’utilisation des cellules souches mésenchymateuses de la gelée de Wharton et du placenta dans le domaine cardio-vasculaire, le traitement des lésions de la moelle épinière et le traitement des réactions immunitaires du greffon contre l’hôte lors des greffes de moelle. Les questions auxquelles le groupe de travail a tenté de répondre concernent les avantages scientifiques potentiels à utiliser les cellules souches du cordon et du placenta en thérapie cellulaire, les risques possibles encourus, et le statut à donner aux cellules souches du cordon. Sont mentionnées en conclusion les recommandations de l’Académie Nationale de Médecine pour l’utilisation thérapeutique des cellules souches.

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  • Communication scientifique

    L’obésité, une maladie en soi

    Obesity, a disease

    L’obésité a été reconnue comme une maladie par l’Organisation Mondiale de la Santé en 1997. Elle était précédemment considérée comme un simple facteur de risque et comme un simple avatar de la société de consommation. Plusieurs facteurs ont conduit à cette reconnaissance : les données épidémiologiques indiquant une diffusion mondiale de ce problème ; l’impact medico-économique lié principalement à l’incidence croissante du diabète due à l’obésité ; enfin les progrès des concepts physiopathologiques. L’obésité est une maladie chronique évolutive : son traitement doit être adapté, de la prévention à la chirurgie, au stade évolutif du processus.

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  • Communication scientifique

    De la chirurgie de l’obésité à la chirurgie à visée métabolique. Expérience de quinze ans dans un service hospitalier universitaire

    From bariatric to metabolic surgery : 15 years experience in a French University Hospital

    L’obésité massive a des conséquences graves sur la santé et sur la qualité de vie. Les pathologies vasculaires, respiratoires, ostéo-articulaires et métaboliques (diabète de type 2) qui la compliquent diminuent l’espérance de vie des patients, tout comme certains cancers plus fréquents chez le patient obèse. Les études démographiques récentes montrent une augmentation de sa prévalence en France comme dans l’ensemble des pays occidentaux, plus encore chez les sujets jeunes, en particulier l’obésité-maladie (IMC > 40 kg/m2) touche maintenant 1,1 % de la population en France. Les traitements médico-diététiques ont des limites bien connues puisqu’ils ont fait la preuve d’une efficacité inconstante, souvent modeste et sont grevés d’un taux élevé de récidive de l’obésité. C’est ce constat d’échec qui a conduit à proposer une intervention chirurgicale pour le traitement de l’obésité morbide, surtout depuis l’essor de la laparoscopie. Quatre interventions sont proposées : deux agissent par restriction gastrique (anneau LAGB et sleeve gastrectomy SG), une agit de façon mixte restriction et malabsorption (le bypass gastrique BPG) et la dérivation bilio-pancréatique (DBP) apporte une importante malabsorption. Plus une opération est efficace plus le risque est élevé : ainsi pour LAGB, SG, BPG et DBP la perte d’excès de poids à deux ans est respectivement de 49 %, 56, %, 63,3 et 73,3 % et le taux de mortalité de 0,1 %, 0,15 %, 0,5 % et 08 %. Il est apparu qu’à dix ans la chirurgie de l’obésité réduisait le risque de mortalité globalement de 40 % (56 % par infarctus, 92 % par diabète et 60 % par cancer. Il est apparu récemment que la chirurgie de l’obésité pouvait améliorer certaines maladies métaboliques, surtout le diabète, de façon indépendante de la perte de poids concomittante. Enfin la chirurgie de l’obésité est rentable par rapport au traitement médical à 3,5 ans. Certes la chirurgie bariatrique ne constitue pas la réponse idéale ni définitive à l’augmentation de la prévalence et de la gravité de l’obésité. Mais il est probable qu’elle restera pendant une, voire deux décennies, le mode de prise en charge le plus efficace. C’est la collaboration médico-chirurgicale, selon les Recommandations actuelles de l’HAS, qui permettra au plus grand nombre de patients obèses de profiter des remarquables résultats de cette chirurgie, en améliorant la qualité et l’espérance de vie de ces patients tout en diminuant le coût économique et social de l’obésité.

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  • Rapport

    10-01 Aménagement du temps scolaire et santé de l’enfant

    Children’s health and the school timetable

    L’Académie nationale de médecine a constitué un groupe de travail chargé d’apprécier l’aménagement du temps scolaire sur la santé de l’enfant. Après avoir décrit l’organisation actuelle du temps scolaire en France dans la journée, la semaine et l’année, le rapport souligne : — l’importance de la prise en compte des rythmes biologiques et psychophysiologiques de l’enfant dans toute réflexion sur cette question ; — la désynchronisation des enfants c’est-à-dire l’altération du fonctionnement de leur horloge biologique lorsque celle-ci n’est plus en phase avec les facteurs de l’environnement entraînant fatigue et difficultés d’apprentissage ; — le rôle néfaste à cet égard de la semaine dite de quatre jours sur la vigilance et les performances des enfants, les deux premiers jours de la semaine, liées à une désynchronisation liée au week-end prolongé ; — le rôle primordial du sommeil chez l’enfant car il permet un développement harmonieux de l’enfant, restaure les fonctions de l’organisme, permet de lutter contre la fatigue et favorise les apprentissages. À la suite de ce rapport, l’Académie nationale de médecine émet à l’intention des pouvoirs publics et des parents des recommandations qui, en mettant l’enfant au centre de la réflexion, insistent sur les liens entre temps scolaire et santé de l’enfant.

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  • Rapport

    10-02 Les formations médicales spécialisées en France

    Specialist medical training in France

    La spécialisation en médecine est un processus évolutif qui accompagne le progrès des connaissances et des techniques d’investigation. La maîtrise de la spécialisation en médecine est nécessaire en raison de ses implications éthiques, organisationnelles et économiques. Un grand nombre de qualifications ont été individualisées. Elles donnent au praticien le droit d’exercer comme spécialiste ou une reconnaissance de compétence. L’accès à la spécialisation peut être obtenu par des formations spécialisées dans le cadre du troisième cycle des études médicales, elles confèrent le Diplôme d’Étude Spécialisé (DES). Des spécialisations peuvent être obtenues par des formations spécialisées plus courtes, Diplômes d’Étude Spécialisé Complémentaire (DES.). Enfin, la qualification et le droit d’exercer une spécialité peuvent être obtenus sur demande individuelle argumentée par un dossier, après avis d’une Commission de qualification sous l’autorité de l’Ordre des Médecins. La régulation du flux de spécialistes est imparfaitement contrôlée en dehors de quelques spécialités soumises à une filière spécifique nationale. L’acquisition d’une spécialité par les médecins de diplôme étranger acquis hors de l’Union Européenne a été réformée très récemment. La formation qui se rapproche de celle du DES est encadrée de la même façon, elle permet d’obtenir un diplôme et non une attestation comme antérieurement. La spécialisation a pu susciter des réserves dans la mesure où elle a été accusée de conduire à négliger la prise en charge du malade dans l’originalité de l’ensemble de sa personnalité. L’attrait prioritaire vers les spécialités a appauvri le recrutement vers la médecine générale qui est choisie par défaut. La spécialité de Médecine Générale a été instituée pour tenter de corriger ce déséquilibre. Des propositions ont déjà été formulées par l’Académie nationale de médecine et par les responsables universitaires pour pallier les défauts du dispositif de spécialisation. Elles sont approfondies et développées dans ce rapport.

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  • Rapport

    10-04 Sur la demande d’une nouvelle orientation thérapeutique, en rhumatologie, de la Commune d’Allègre-les-Fumades (Gard)

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  • Rapport

    10-05 Sur la demande d’agrément pour l’obtention de l’orientation thérapeutique « rhumatologie » pour l’établissement thermal situé sur la Commune de Montrond-les- Bains dans la Loire

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  • Communication scientifique

    Séance dédiée aux tumeurs endocrines Néoplasies endocriniennes multiples, aspects cliniques

    Clinical characteristics of multiple endocrine neoplasia

    Les néoplasies endocriniennes multiples de type 1 (NEM1) et de type 2 (NEM2) sont des maladies héréditaires autosomiques dominantes dont la pénétrance est proche de 100 % mais dont l’expression varie selon les familles et les individus atteints. Les pathologies caractéristiques de la NEM1 sont l’hyperparathyroïdie (HPT >95 %), les tumeurs endocrines duodéno-pancréatiques (80 %), les adénomes hypophysaires (30 %), et les tumeurs corticosurrénaliennes (25 %). Il n’y a pas d’association syndromique clairement identifiée, ni de corrélation génotype-phénotype. L’identification d’une mutation du gène NEM1 est un élément primordial pour la confirmation du diagnostic. La pathologie commune aux MEN2 est un cancer médullaire de la thyroïde (CMT) dans 100 % des cas. Les pathologies associées permettent d’identifier trois sous-types: NEM2A (CMT+phéochromocytome+ HPT), NEM2B (CMT+pheo) et CMT familial isolé (FMTC). Le pronostic de la NEM2 est lié à l’évolution du CMT ; il dépend essentiellement du stade auquel il est opéré et de la qualité de la première intervention, d’où l’importance d’un diagnostic précoce. L’identification de mutations du proto-oncogène RET responsables des différents sous-types de NEM2, avec une bonne corrélation génotype-phénotype, permet d’identifier les sujets à risque au sein d’une famille et d’entreprendre chez eux les dépistages précoces des diverses atteintes endocriniennes, en tout premier lieu, celle du CMT pour faire une thyroïdectomie précoce voire prophylactique.

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  • Communication scientifique

    Néoplasies endocriniennes multiples, aspects génétiques

    Multiple endocrine neoplasia : genetic aspects

    Les néoplasies endocriniennes multiples de type 1 (NEM1) et de type 2 (NEM2) sont les deux principaux syndromes héréditaires de prédisposition aux tumeurs endocrines, dont les gènes, identifiés en 1993 (NEM2-RET) et 1997 (NEM1), sont à ce jour accessibles aux techniques de diagnostic présymptomatique et aux études fonctionnelles. Au-delà d’une véritable révolution de la prise en charge des patients, la recherche des mécanismes physiopathologiques du développement de ces tumeurs s’est fortement développée dans ces maladies héréditaires autosomiques dominantes dont la pénétrance est proche de 100 % mais dont l’expression varie selon les familles et les individus atteints. Le gène NEM1 code la ménine, une protéine adaptatrice aux multiples fonctions physiologiques, régulation transcriptionnelle, de la stabilité du génome, du cycle cellulaire et de l’apoptose. Constitué de dix exons, son analyse exhaustive chez les patients prédisposés permet une adaptation de la prise en charge, du suivi paraclinique aux gestes thérapeutiques. Le gène associé à la NEM2 est le protoconcogène RET, codant un récepteur membranaire à activité tyrosine kinase (RTK). Son activation s’effectue par dimérisation induite par des ligands de la famille GFL (GDNF Factor Like) régulée par des co-récepteurs. Les mutations observées dans la NEM2 sont de type faux sens activatrices, RET devenant alors oncogénique. Il existe une corrélation génotype phénotype suivant la localisation de la mutation et l’agressivité de la principale lésion, le cancer médullaire de la thyroïde. Nous décrivons brièvement la génétique de trois autres syndromes de prédisposition aux tumeurs endocrines, le syndrome de Carney,le syndrome HRPT2 (Hyperparathyroïdie familiale de type 2) et le FIPA (Familial Isolated Pituitary Adenoma) respectivement associés aux mutations des gènes PRKAR1- α , HRPT2 et AIP dont les fonctions connues à ce jour sont résumées.

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  • Communication scientifique

    Actualités des tumeurs neuro-endocrines : biologie moléculaire, imagerie et traitements ciblés

    New insights into neuroendocrine tumors : molecular biology, imaging and targeted therapies

    Les tumeurs (neuro) endocrines sont rares mais leur incidence, en augmentation, pourrait être sous estimée. Leur pronostic est variable et dépend de leur type, de l’organe concerné, de la présence ou non de métastases viscérales, et du degré de différenciation. Le diagnostic repose essentiellement sur l’imagerie qui a fait des progrès majeurs au cours de ces dernières années. Les différentes techniques doivent être utilisées conjointement pour réaliser un bilan complet, permettant d’évaluer le pronostic et de guider la décision thérapeutique. La prise en charge associe les traitements symptomatiques (par exemple les anti sécrétoires) et la chirurgie qui doit être la plus complète possible, même au stade de métastases. D’autres techniques sont envisageables en deuxième intention ou si la chirurgie est impossible (chimiothérapie, embolisation/chimioembolisation, radiofréquence..). Des progrès sont attendus avec l’utilisation de la radiothérapie métabolique et des thérapies ciblées.

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  • Communication scientifique

    Les curages lymphatiques dans les cancers de l’ovaire

    Node clearance in ovarian cancer

    Les curages lymphatiques, iliaques et lombo-aortique, font partie, dans les équipes spécialisées, de la chirurgie des cancers de l’ovaire. Ces curages ont une morbidité propre et des conséquences immunologiques mal connues. Leur réalisation mérite donc d’être discutée. En effet, deux essais prospectifs randomisés dont les méthodologies ont certes été critiquées, l’un dans les formes limitées au pelvis, l’autre dans les formes avancées, ont montré que si la survie sans récidive était allongée, il n’en était rien de la survie globale. Les techniques modernes d’imagerie (TDM, IRM, Petscan) et la palpation chirurgicale per-opératoire n’ont pas une sensibilité équivalente à l’examen histologique exhaustif des chaînes ganglionnaires obtenues par curage chirurgical. Si les curages sont pratiqués, ils doivent être complets, intéressant les chaînes iliaques externe et primitive et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche, quelle que soit la localisation tumorale car il n’y a pas, dans le cancer de l’ovaire, de territoire spécifique de drainage. À côté de leur valeur diagnostique, ces curages ont également une valeur thérapeutique. L’envahissement ganglionnaire est fonction du stade de la maladie, du grade et du type histologique. De l’analyse de la littérature il ressort que dans certaines formes débutantes on peut se dispenser des curages et que dans les stades avancés leur réalisation ne se justifie que si l’exérèse est complète ou avec des résidus tumoraux inférieurs à un centimètre.

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  • Information

    Édouard Brissaud, neurologue méconnu et comédien dans l’âme

    Édouard Brissaud, a neglected neurologist and an artist at heart

    Édouard Brissaud (1852-1909), médecin des hôpitaux de Paris, professeur d’histoire de la médecine puis de pathologie médicale à la faculté de médecine de Paris, membre de l’Académie de médecine, est un neurologue éminent, fondateur de la Revue neurologique, auteur d’un monumental Atlas du cerveau humain et d’une talentueuse Histoire des expressions populaires en médecine. Il vit au milieu d’une famille fourmillant d’artistes, peintres, musiciens et surtout comédiens et acteurs lyriques. Les plus célèbres d’entre eux sont son trisaïeul, Jacques-Marie Boutet de Monvel, surnommé ‘‘Le Grand Monvel’’, sa grand-tante Mademoiselle Mars et sa petite-cousine Marie Dorval, divas de la première moitié du XIXe siècle, les Anselme-Baptiste, les trois ténors Nourrit. Édouard Brissaud enfant joue la comédie en famille. Adulte, il est d’un caractère apparemment primesautier, farceur, facé- tieux et se donne volontiers en spectacle. Il écrit une pièce de théâtre humoristique, inédite, ‘’Le chèque ’’, mettant en scène un élève et son maître, à propos de l’épisode de l’interim de la chaire de clinique des maladies du système nerveux qu’il effectue en 1893-1894 après la mort de son maître Charcot.

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  • Autre

    Quarante-quatre ans avant l’Académie Royale de Médecine, la Société Royale de Médecine

    Forty-four years before the Royal Academy of Medicine, the Royal Society of Medicine

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  • Information

    Les pôles de compétitivité biomédicaux français : une opportunité pour la recherche partenariale public-privé en santé

    French biomedical competitiveness clusters : opportunities for publicprivate partnerships

    Un pôle de compétitivité est l’association d’entreprises, de centres de recherche et d’organismes de formation, engagés dans une démarche partenariale destinée à dégager, sur un territoire donné, des synergies autour de projets innovants. Depuis 2005, les cinq premiers appels à projets des pôles ont permis de soutenir 645 projets de R&D des pôles et ont impliqué 13 000 chercheurs. Ces projets représentent un montant de dépenses de R&D de près de 3,6 milliards d’euros et un financement public de 1 300 million d’euros dont plus de 840 millions d’euros par l’État. Dans le domaine biomédical, 80 projets de R&D ont été financés pour un montant total de 140 millions d’euros (dont 81 venant de l’État et 59 des collectivités territoriales). Deux cent quatre vingt-huit conventions ont été signées dont 12 % avec des grandes entreprises, 36 % avec des PME et 49,8 % avec des laboratoires de recherche publics. À coté des modalités de financement plus traditionnelles de la recherche biomédicale comme l’Agence Nationale pour le Recherche, les plans gouvernementaux (tels le plan cancer, le plan Alzheimer, le plan maladie rare) les principaux mérites des pôles de compétitivité sont d’être un vecteur de changements culturels profonds. En effet, grâce au principe de pilotage professionnel et d’une collaboration privé-public, ils contribuent à rapprocher les deux mondes de la recherche : celui des « académiques » et celui des « industriels ». En créant une connaissance plus approfondie et réciproque, les pôles de compétitivité instaurent un climat de confiance et de respect mutuel qui trouve sa source dans l’action.

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  • Communication scientifique

    Évaluation immunohistochimique du risque métastasique dans les cancers du sein débutants sur microbiopsies

    Early breast carcinoma profiling based on quantitative immunocytochemistry can help predict the risk of early distant metastasis

    Cette étude a porté sur l’évaluation moléculaire intra-tissulaire par technique immunohistochimique d’une signature protéomique permettant de prédire à un stade précoce des cancers du sein, le risque de développement de métastases à distance parallèlement à l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques. Une série de 667 cancers du sein dépourvus de métastase ganglionnaire au moment du diagnostic, a fait l’objet d’une évaluation quantitative standardisée à haut débit par analyse d’images de tests immunohistochimiques effectués sur « puces tissulaires » constituées par micro-biopsies à partir de blocs de tissu inclus en paraffine après prélèvement sur pièce opératoire. Un total de 37 marqueurs ont été ainsi évalués quantitativement et automatiquement par analyse d’images et les résultats quantitatifs ont été corrélés à l’évolution clinique des patients, notamment l’apparition de métastases à distance (recul moyen de 86 mois). Les données complètes concernant les 37 anticorps n’ont pu être obtenues pour des raisons techniques que sur 586 malades. La première étape de l’étude a porté sur l’évaluation en analyse mono-factorielle de la valeur pronostique de chacun des marqueurs sur la totalité de la série : 29/37 marqueurs se sont révélés être individuellement des marqueurs pronostiques significatifs en terme de survie sans métastase. La deuxième étape a montré qu’une signature moléculaire incluant 15 marqueurs (Bcl2, P16, P21, P27, P53, CD34, CA IX, c-kit, FGF-R1, P38, JAK, pSTAT3, CK19, STAT1 et RO) permettait de classer de façon adéquate dans les catégories avec ou sans métastase, 84,8 % des malades (sensibilité 85,5 % et spécificité 84,6 %). De même, lorsque 26 (au lieu de 29) marqueurs seulement ont été pris en considération, c’est-à-dire les mêmes mais sans tenir compte des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone et de l’expression de l’oncogène Cerb B2, une signature très voisine (cytokératine 8-18 à la place des RO) a permis de classer correctement les malades dans 83,6 % (sensibilité 84,5 % et spécificité 83,4 %). Ces résultats montrent que l’évaluation quantitative du profil immunohistochimique des tumeurs permet d’identifier, à un stade précoce dans les cancers du sein sans métastase ganglionnaire au moment du diagnostic, un ensemble de marqueurs réalisant une signature qui permet de prédire (avec 83,6 % de performance) le risque métastatique. Ceci pourrait en pratique diagnostique permettre de sélectionner les patientes pour un traitement plus agressif en évitant ce traitement pénible et coûteux à une majorité de malades, et met en évidence de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles.

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  • Communication scientifique

    Comment prendre en compte le risque génétique de cancer du sein ? Gènes impliqués et risques tumoraux associés

    Implications of genetic risk factors in breast cancer : culprit genes and associated malignancies

    La compréhension des formes familiales de cancer du sein a connu des avancées formidables au cours de ces quinze dernières années grâce aux études d’études d’épidémiologie, au développement de la génétique moléculaire et à la génération d’un grand nombre de marqueurs génétiques, cartographiés sur le génome. Ces études ont reposé et reposent sur la participation de femmes ayant été atteintes d’un cancer du sein, s’inscrivant ou non dans une histoire familiale. Les prédispositions génétiques au cancer du sein se déclinent selon leur mode de transmission : mendélien, dominant avec un risque tumoral élevé (mutations des gènes BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, STK11) ; dominant mais associé à un risque tumoral modéré (ATM, BRIP1, PALB2, ….) ; multigéniques et liées à des variants alléliques fréquents dans la population, i.e. des polymorphismes siégeant dans les gènes FGFR2, TNRC9, MAP3K1, LSP1 ou dans des régions intergéniques. D’autres situations de prédisposition restent à identifier puisque seulement 20 % des formes familiales de cancer du sein, qui font l’objet d’un test génétique aujourd’hui, sont expliquées par la transmission d’une mutation associée à un risque élevé de cancer du sein (BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, STK11). Seules les études des derniers gènes cités sont entrées dans la pratique médicale et conduisent à une prise en charge spécifique. La définition de risques individuels plus précis devrait bénéficier de la poursuite des études des variants polymorphes et de la prise en compte des facteurs de risques non génétiques (antécédents gynécologiques et obstétriques, expositions aux mutagènes, …).

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  • Rapport

    09-17 Prise en charge des urgences allergiques sévères

    Emergency management of severe allergic reactions

    L’augmentation de l’anaphylaxie sévère en population pédiatrique et la multiplicité des facteurs de risque d’aggravation chez l’adulte, motivent l’analyse de la prise en charge actuelle de l’anaphylaxie sévère, dominée par le choc anaphylactique et l’angiœdème pharyngo-laryngé. Les auteurs détaillent les nombreuses insuffisances et proposent dix recommandations : formation des personnels des urgences, nécessité de déplacement des personnels médicaux au domicile, utilisation d’adré- naline, temps suffisant de surveillance médiale, prescription de trousse d’urgence avec adrénaline auto-injectable, établissement de communications écrites entre les services d’urgence et les allergologues, déclaration des cas pour inscription dans un registre, sont préconisés ainsi que l’élaboration d’une structure de fonctionnement groupant médeicns des urgences, anesthésistes, réanimateurs, et allergologues.

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  • Rapport

    09-18 Diffusion et validation des tests génétiques en France

    Implementation and validation of genetic tests in France

    La génétique moléculaire, discipline scientifique et médicale permettant l’analyse directe de l’ADN, est apparue dans les années 80 et a connu un essor important grâce à la PCR (« Polymerase Chain Reaction ») qui a augmenté considérablement la sensibilité des techniques. Les examens de génétique moléculaire, souvent qualifiés de tests génétiques, ont de nombreuses applications médicales : diagnostic des maladies héréditaires à transmission mendélienne, diagnostics prénatal et préimplantatoire, détermination des facteurs héréditaires de prédisposition aux cancers, dépistage néonatal, dépistage des hétérozygotes dans les familles de sujets atteints ou dans les populations à risque élevé, pharmacogénétique. En raison du nombre et de la complexité des facteurs susceptibles de moduler l’expression clinique de ces affections héréditaires, la réalisation de ces examens doit être accompagnée d’un conseil médical compétent. Le déterminisme d’un grand nombre de maladies communes dites multifactorielles relève de l’interaction de facteurs environnementaux, de facteurs comportementaux et de facteurs géné- tiques ; l’identification de ces derniers, a priori nombreux pour une même maladie et entraînant chacun un risque relatif faible, est actuellement en cours par des études d’association (GWAS ou « Genome Wide Association Studies ») avec des résultats, jusqu’à présent, limités ; différentes sociétés commerciales étrangères proposent néanmoins de tels tests génétiques qui n’ont en fait aucun intérêt clinique réel. L’analyse du génome à des fins biométriques (empreintes génétiques) est en France strictement réglementée et comporte deux aspects : les applications judiciaires et les tests de paternité ; le recours aux tests de paternité pratiqués à l’étranger dans des conditions techniques non contrôlées, le plus souvent via Internet, est devenu très fréquent. L’organisation et la réglementation de la génétique moléculaire en France sont détaillées ainsi que les questions posées par l’ensemble des tests génétiques pratiqués : nécessité de contrôles de qualité et d’un conseil médical pertinent, interdiction d’utiliser ces tests à des fins discriminatoires, en particulier en termes d’assurance et d’emploi, problèmes posés par la diffusion des tests de convenance personnelle. Dans le cadre de la révision en cours des lois de bioéthique, ce rapport formule plusieurs recommandations.

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  • Rapport

    09-19 Les bonnes pratiques de désinfection des sondes d’échographie endo-vaginales et endo-rectales

    Good practices for disinfection of endo-vaginal and endo-rectal ultrasonic probes

    La précision de l’échotomographie per-cutanée, investigation diagnostique inoffensive, augmente, quand la sonde émettrice-réceptrice se rapproche de l’organe exploré, d’où l’utilisation des voies naturelles (dont vagin et rectum). Ces sondes, fragiles et coûteuses, sont engainées et nettoyées après chaque examen pour éviter toute contamination. Les produits et techniques de désinfection, avec guides de bonnes pratiques, sont régulièrement mis à jour. La conférence de presse d’une association de patients à Paris le 16 janvier 2009, note une discordance entre opinion de scientifiques étrangers et recommandations du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) sur la désinfection des sondes endo-rectales et endovaginales (rapport (14.12.07) confirmé par avis (17.10.08) puis communiqué (16.01.09). M. Jean-Paul Delevoye, Médiateur de la République, s’en inquiète. Sa lettre au Secrétaire perpétuel (22.01.09) saisit l’Académie. Elle a déjà rapporté sur ces questions. Le groupe de travail constitué, dès les premières de ses vingt auditions, élargit l’analyse à tous les orifices naturels et aux spécialités médico-chirurgicales concernées. Un premier chapitre rappelle l’évolution technique et relationnelle de la médecine et définit les mots, sources de polémique. « Endo-cavitaire » oppose les sites naturels « ouverts » commençant là où la peau cède à la muqueuse, fragile et sécrétante, qui tapisse l’espace transitoirement rempli ou collabé (tube digestif, voies génitales) ou bien aérique (oreille moyenne, alvéoles pulmonaires), avec germes, pathogènes ou non, en gradient décroissant en profondeur (appareil génital féminin, voies aériennes supérieures) aux sites « fermés », stériles (vasculaires cérébro-spinaux, articulaires) non concernés ici. L’équilibre entre pouvoir pathogène des micro-organismes et défenses du sujet se décompense pour différentes raisons, dont celle de l’effraction de la muqueuse, par traumatisme iatrogène ou par geste chirurgical, diagnostique (biopsie prostatique transrectale…) ou thérapeutique (ablation de polype…). Les microorganismes pénètrent et deviennent pathogènes. Parmi les dispositifs médicaux (DM) introduits, ceux à diagnostic visuel direct (endoscopie ou échographie) respectent la muqueuse, alors que ceux à fonction chirurgicale diagnostique (biopsie) ou thérapeutique (exérèse) ne sont pas concernés (instruments jetables ou stérilisables). Il faut expliquer au public la relation entre efficacité et dangerosité des techniques, durée d’exposition, nature et concentration des produits utilisés… Le poids des mots joue : « haut et bas » niveaux n’ont pas le même poids s’ils s’appliquent à un risque ou à une action bienfaisante (annexes). Deuxième chapitre, celui de la règlementation en désinfection des DM, en France et à l’étranger, relève de deux démarches. L’évaluation d’un risque infectieux a trois niveaux (deux seulement aux USA, source de confusions), « haut » (donc stérilisation, circ. DGS/ DHOS (20.10.97), « médian » et « bas », mesurant le risque de transmission, selon l’acte médical, le tissu et une possible pathologie infectieuse (dont le risque prion Circ. DGS 14.03.01). Les deux derniers mènent à la désinfection, éliminant seulement les micro-organismes « indésirables ». Normalisation : la désinfection, aux niveaux de risques bas et moyen (méthodes, arbres décisionnels, procédures et produits utilisés) garantit méthodologies et réutilisation sécurisée des DM, avec consensus des sociétés internationales de spécialités. Une labellisation nationale « NF » (normes France, AFNOR, Ass. Fr. de NORmalisation) et européenne « NF EN » (plus de 25 ‘‘european norms’’) expliquent la norme « NF EN 14885 (février 2007), précisant propriétés et conformité des temps de contact, température, diluant d’un produit à propriétés désinfectantes et utilisation médicale. Nettoyeurs de DM et leurs désinfectants ont leurs normes NF EN et International Standard Organization (ISO 15883). À chaque procédure correspondent des propriétés bactéricides, fongicides, virucides, voire sporicides. La distinction d’efficacité se fait sur « l’état de propreté » de l’instrument après le premier patient et, non pas, sur le seul spectre anti-microbien. En France, se succèdent « Guide des bonnes pratiques de désinfection des DM » du CSHPF (1998), la mise à jour de la Circulaire « agents transmissibles non conventionnels », le rapport « Gaines de protection à usage unique pour DM réutilisables » (HSCP, CTINILS et AFSSAPS, 14.10.07), le rapport de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 05.02.08) « Analyse du risque infectieux lié aux échographies endocavitaires en l’absence de protection ou de désinfections des sondes entre patients », suivis, le 17.10.08 par un « avis relatif à La désinfection des sondes à échographie endocavitaire. Recommandations sur l’utilisation de gaines de protection au lieu de la désinfection pour certains dispositifs médicaux », avis puis communiqué de presse HCSP (16.01.09). L’InVS conclut « Pour chacun des micro-organismes retenus dans cette analyse, les risques (…) sont très faibles (…), le risque infectieux lié aux échographies endocavitaires sans biopsie (…) inconnu. Aucun cas d’infection lié à ce contexte n’est rapporté dans la littérature (…) ». La classification de Spaulding (Guide 1998), classe les traitements en « niveaux de risque infectieux bas, médian ou haut » mais ne définit pas les caractéristiques des désinfectants. La Liste Positive des Désinfectants se base sur trois niveaux de traitement 1, 2 ou 3 avec leurs propriétés bactéricides, fongicides, virucides, voire sporicides. L’état de l’instrument après le premier patient définit le Niveau 1, « propre » (gaine sans contact ou contact de peau saine, désinfectant NF EN 14885, en conditions de propreté), le Niveau 2 (contact de secrétions biologiques ou gaine rompue = protocoles en conditions de saleté, prétraitement de nettoyage suivi de trempage (acide peracétique…) ou gaz-plasma). Un traitement stérilisant de niveau 3 est contre-productif sans prétraitement de nettoyage. Niveau 3 : l’instrument doit être utilisé stérile. La « désinfection par rayons UV C », présentée faussement comme de niveau 2 est non fondée, sans norme expérimentale, de niveau 1 seul, et nécessite un nettoyage préalable. Le chapitre suivant évoque l’affaire exceptionnelle du Dr X, origine de la demande (septembre 2007, 5 cabinets de radiologie du nord de la France). La discussion donne une explication mercantile au matériel à UVC, inefficace. Enfin, trois réponses viennent aux questions résumant la saisine : l’émotion initiale suscitée n’est pas justifiée, même si elle est explicable, car provoquée par une information incomplète, à l’occasion de l’événement exceptionnel ci-dessus ; sur les méthodes de désinfection, différentes pratiques ne s’opposent pas. Au contraire, les réglementations et normes industrielles convergent, en France, en Europe et aux USA. Depuis 2007, les sociétés savantes, médicales et chirurgicales, ont appliqué les recommandations du HCSP à leurs propres recommandations de bonnes pratiques ; la discordance « constatée » entre les recommandations de bonnes pratiques médicales du HCSP et l’opinion des scientifiques rassemblés par l’Association de Patients, n’est pas préoccupante. Elle n’est qu’apparente, par une discordance des mots et non des faits.

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    Introduction

    Le titre exprime les échelles croissantes, historiques, de l’imagerie de l’encéphale. Préhistoire (cf. l’empirisme chirurgical et sculptuaire), moyen-age (dissection, dessin), renaissance (imprimerie) XVII1e siècle (Spallanzani), XIXe siècle des frères Curie (piézzoélectricité) et de W. C. Röntgen inventant les RX le 20 décembre 1895, première « transparence » de la tête, le crâne, se succèdent alors que le neurone naît au microscope, avec l’histologie (Cajal) et la neuropathologie. Les isotopes de M. Curie mènent à la neurophysiologie. Au XXe siècle neuroradiologie (tomographie..) et neurochirurgie apparaissent. Le film radiographique détecte quatre valeurs de contraste, noir (radiotransparence), gris et blanc (radioopacité). Des produits de contraste sont injectés, d’abord négatifs (air en ventriculographie et encéphalographie gazeuses), puis positifs (iode intraventiculaire puis intra-artériel, artériographie cérébrale, de plus en plus hypersélective). Avec l’école neurologique de la Salpêtrière et neurochirurgicale de W. Dandy (Baltimore), parmi d’autres en Europe, naissent la neuroradiologie (H. Fischgold et J. Metzger à la Pitié, avec M. David en neurochirurgie), stéréotaxique à Sainte-Anne (J. Talairach, 1950) avant la neuroradiologie interventionnelle. Le scanner à rayons X de G.N. Hounsfield (1972) bascule l’exploration céphalique dans la ‘‘ neuro-imagerie ’’ numé- rique, à voxels calculés et pixels d’affichage remplaçant les cristaux agentiques. L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM, 1981), inoffensive, évolue à la vitesse du numérique, comme la biophotonique nanométrique. Grâce à l’IRM de diffusion, surtout, le nouveau socle de connaissances de l’encéphale in vivo concerne simultanément neuro-anatomie (organisation axonale de la sustance blanche, neurotractographie, anatomie vasculaire), neurochimie (SRM) et neurophysiologie. L’IRM fonctionnelle d’activation sensorielle et connectivité de repos, supports de la pensée, fascinent. Neurochirurgie fonctionnelle stéréotaxique (épilepsie, mouvements anormaux), radio-chirurgie stéréotaxique et neuroradiologie interventionnelle endo-vasculaire réduisent la dimension de la ‘‘ cible ’’ pathologique dans le cerveau. Avec quelles perspectives ? Les chercheurs répondent.

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    Approches moléculaires en neuro-imagerie expérimentale

    Molecular approaches in experimental neuroimaging

    Les auteurs quantifient et comparent les six performances (résolution, profondeur, sensibilité, portabilité, quantification, coût) des quatre techniques d’imagerie à l’échelle moléculaire (IRM, optique, ultrasons et PET), en correspondance avec les trois échelles du rayonnement électromagnétique utilisé in vivo (fréquences (106 à 1022 Hz), énergie photonique (10-4à 109 eV) et longueur d’onde (10-2à 10-15m). Cette imagerie moléculaire exige les technique les plus sensibles (Pl. 2-2. à 2-4). Quatre exemples d’approches expérimentales chez le petit animal, in vivo , sont montrés ici. Le passage moléculaire à travers la barrière hémato-encéphalique (cellules endothéliales, astrocytes et occludine, pharmaco-cinétique étudiée en TEP) (Pl. 2-5. à 2-11), d’abord, l’imagerie des récepteurs et des ligands notemment des récepteurs périphériques aux Benzodiazépines (PBR) en PET et IRM (Pl. 2-12 à Pl. 2-15), ensuite, la neuropathologie des maladies neuro-dégénératives et inflammatoires comme des accidents vasculaires cérébraux (PET et IRM chez le rat) (Pl. 2-16 et 17), et, enfin, l’étude de la réponses aux stimulations par l’imagerie in vivo des signaux calciques et de ses variations par l’analyse photonique, comme à l’échelle du Calcium mitochondria (Pl. 2-18 à Pl. 2-22).

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    Imagerie fonctionnelle multi-échelle : reconstruction de la dynamique corticale à partir des échos synaptiques enregistrés dans un seul neurone

    Multiscale functional imaging : reconstructing network dynamics from the synaptic echoes recorded in a single visual cortex neuron

    L’électrophysiologie intracellulaire in vivo fournit la possibilité unique d’écouter la ‘‘ rumeur synaptique ’’ du réseau cortical, captée par l’électrode d’enregistrement dans un neurone isolé, et de reconstruire la distribution des sources d’entrée dans l’espace et dans le temps. Ainsi est-il possible de visualiser la dynamique macroscopique du réseau cortical pendant le traitement sensoriel. Cette méthode d’ingénierie rétrograde nous a permis de démontrer la propagation d’activité visuelle par la connectivité latérale (impliquant ou non les aires corticales supérieures) dans le cortex visuel primaire des mammifères supérieurs. Cette approche, fondée sur l’échographie synaptique, est comparée ici avec une technique temps-réel d’imagerie cérébrale, utilisant la fluorescence réémise de colorants membranaires sensibles au potentiel. La première méthode donne accès aux processus de convergence microscopiques sur des neurones isolés, alors que la deuxième décrit à un niveau macroscopique le pattern de divergence dans le réseau cortical. L’application combinée des deux techniques est utilisée pour démontrer l’origine corticale de processus automatiques de liage perceptif (de bas niveau, non liés à l’attention) participant à l’émergence de percepts prédits par les théories psychologiques de la Gestalt.

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    Imagerie et recherche translationnelle : maladies neurodégénératives

    Imaging and translational research : neurodegenerative diseases

    Les avancées réalisées au cours des vingt dernières années dans le domaine de l’imagerie cérébrale sont le résultat d’avancées marquantes dans différents domaines technologiques (méthodes d’imagerie, logiciels de traitement d’images, développement des technologies de l’informatique) ainsi que d’une meilleure compréhension du fonctionnement normal et pathologique du cerveau. En plus des informations qu’elle fournit sur la structure anatomofonctionnelle du cerveau normal et pathologique, l’imagerie fonctionnelle permet de réaliser un suivi lésionnel atraumatique et une quantification absolue de l’efficacité d’une thérapie innovante dirigée contre des maladies incurables.

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    Imagerie multimodale dans la chirurgie de l’épilepsie. Configuration morphologique du cortex cérébral, modelisation limite du normal et de la normale

    Multimodal imaging in epilepsy surgery. Morphological patterns of the cerebral cortex : modeling the limits of normality

    La détection précise des limites de la zone épileptogène, préalable indispensable à toute chirurgie de l’épilepsie, repose sur l’intégration d’informations multimodales (cliniques, électriques, magnétiques, fonctionnelles etc.) dans un référentiel commun, qui est une description tridimensionnelle de la morphologie du cortex cérébral du patient. L’élaboration de ce référentiel anatomique se heurte à la complexité et à la variabilité de la configuration morphologique du cortex cérébral humain. Afin d’apporter une réponse technique à ce problème clinique, a été élaboré un modèle théorique de la sulcation du cortex cérébral humain et des outils de morphologie mathématique permettant l’extraction automatique des informations nécessaires à la mise en jeu de ce modèle. L’analyse systématique d’une population de sujets normaux a servi de base d’apprentissage à un réseau neuronal capable maintenant d’évaluer individuellement les paramètres morphologiques de chaque sillon du cortex cérébral et de comparer la valeur de chaque paramètre par rapport à des données normatives « Anatomist ». Nous avons, entre septembre 1998 et juillet 2005, dans le Service de Neurochirurgie Fonctionnelle de l’Hôpital de la Timone à Marseille, exploré par électrodes profondes 103 patients épileptiques (stéréo-encéphalographie). Parmi ces 103 patients, 36 patients présentaient des épilepsies d’origine frontale dont 26 sans aucune lésion cortico-sous-corticale détectée par des neuroradiologues compétents. Douze patients, dont l’exploration stéréo-encéphalographique a permis la définition de la zone épileptogène et la réalisation d’une cortectomie et pour lesquels notre suivi clinique était supérieur à un an, ont été systématiquement analysés avec notre approche (« Anatomist »). L’âge moyen des patients était de 25 ans et l’âge de survenue des crises de cinq ans. L’Anatomist était utilisé pour déterminer quel sillon présentait une morphologie statistiquement au delà de la normalité. La topographie de la zone épileptogène, telle que déterminée par l’exploration stéréo-encéphalographique, et confirmée dans sa validité par la réussite clinique de la cortectomie, a été comparée à la topographie des anomalies de gyration détectées. Au dernier suivi, 65 % des patients étaient en classe 1 de Engel, c’est à dire sans crises d’épilepsie. Des anomalies de sulcation étaient retrouvées chez 9 des 12 patients (75 %) au niveau de la zone épileptogène. L’analyse systématique de la configuration de sulcation chez les patients épileptiques avec une IRM négative permet donc de détecter des anomalies subtiles, véritables marqueurs de la zone épileptogène, pouvant jouer un rôle majeur au processus d’intégration multimodale des informations pré-opératoires, dans le succès de la chirurgie de l’épilepsie en particulier.

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  • Communication scientifique

    Neuroradiologie interventionnelle. État actuel. Perspectives d’avenir

    Interventional neuroradiology. Current status. Future prospects

    La Neuroradiologie Interventionnelle, née dans les années 1960, a permis de réaliser de très importants progrès dans le traitement de nombreuses pathologies du système nerveux et tout particulièrement dans le domaine des malformations vasculaires cranio encéphaliques et médullo rachidiennes ainsi que dans celui des accidents vasculaires cérébraux. Les anévrismes cérébraux rompus voient leur pronostic vital et fonctionnel s’améliorer régulièrement, le traitement endovasculaire ayant le plus souvent remplacé le traitement neurochirurgical à crâne ouvert. Des études sont en cours afin de déterminer si les indications du traitement « préventif » des anévrismes non rompus est/ou non justifié. L’éventail des stratégies thérapeutiques opposables aux malformations arterio veineuses intracraniennes s’étend de l’embolisation à la chirurgie en passant par la radiochirurgie sans oublier l’abstention. Les indications doivent être soigneusement pesées en fonction de multiples critères parmi lesquels figurent la symptomatologie, l’état clinique du patient, l’angioarchitecture de la malformation sans oublier la psychologie et le désir du patient. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques bénéficient des techniques de reperméabilisation pharmacologiques et mécaniques à condition qu’une organisation sociale soit mise en place pour que les patients puissent être pris en charge par des unités spécialisées dans des délais extrêmement courts. Tout cette évolution passe par la formation de neuroradiologues interventionnels capables de maîtriser non seulement la technique mais aussi les indications. De tels spécialistes doivent impérativement être insérés dans un cadre de neurosciences capable d’adapter leur formation initiale et continue aux révolutions attendues au cours des prochaines décennies.

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  • Communication scientifique

    Neuro-imagerie cognitive : phylogenèse et ontogenèse

    Cognitive neuro-imaging : phylogenesis and ontogenesis

    L’imagerie cérébrale visualise l’anatomie et l’activité du cerveau de l’enfant, dès la première année de vie, « recyclées » ensuite par les acquits (lecture, l’arithmétique). Au plan technique, les potentiels évoqués cartographiques du bébé sont exploitables dès quelques mois (64 ou 128 éléctrodes), à précision temporelle de la milliseconde. La magnéto-encéphalographie (MEG) est coûteuse. Inoffensive chez l’enfant aux champs utilisés (1.5 ou 3 T.), l’IRM exige précautions anti-ferromagnétiques, protection anti-bruit des oreilles des nourrissons (tunnel, casque), un des parents dans le champ de vision de l’enfant. En dépit de ces efforts, beaucoup d’artéfacts de mouvements apparaissent. L’organisation cérébrale du très jeune enfant : plissements corticaux et évolution avec l’âge chez le prématuré, asymétrie cérébrale et latéralisation du langage, sillon temporal supérieur, asymétries anatomiques doublées d’une organisation fonctionnelle précoce, réponse au langage parlé (deux-trois mois), activations régions temporales et région frontale inférieure gauche (Broca) sont les mêmes que chez l’adulte. Asymétrie en faveur de l’hémisphère gauche dans l’activation temporale (planum). Lobe temporal déjà organisé hiérarchiquement : comme chez l’adulte, les réponses les plus rapides s’observent au niveau du cortex auditif primaire, et se ralentissent progressivement à mesure que l’on progresse vers le planum temporale,capacité de discrimination des syllabes, indépendamment du locuteur, et fusion des informations visuelles et auditives concernant l’articulation de la parole. Le cerveau du nouveau-né se spécialise pour les voyelles et les consonnes de sa langue maternelle. Sur le plan visuel, capacité de reconnaissance visuelle précoce, notamment pour les visages, potentiels évoqués afin d’étudier la séparation d’une voie dorsale et d’une voie ventrale classique chez l’adulte (ventrale = reconnaissance de l’identité des objets indépendamment de leur position et de leur orientation, voie visuelle dorsale = calcul de la position des objets, planification des actions, mais également le dénombrement du nombre d’objets). Potentiels évoqués à trois mois = cerveau, = répond déjà aux changements d’identité et de nombre d’un ensemble d’objets. Nous avons observé, dès cet âge, une division nette entre un traitement ventral (temporal gauche) de l’identité et un traitement dorsal (pariétal droit) du nombre d’objets. Le cerveau du nourrisson est déjà organisé dès les premiers mois de vie. Ma proposition théorique est que Tirés à part : Professeur Stanislas Dehaene, NeuroSpin, CEA-Saclay ces biais cérébraux précoces fournissent un cadre qui contraint les apprentissages culturels. Les inventions culturelles telles que la lecture ou le calcul symbolique envahissent des circuits corticaux qui ont évolué dans un tout autre contexte, mais qui sont susceptibles de se recycler partiellement pour de nouveaux usages propres à l’espèce humaine. Chaque objet culturel occupe ainsi une niche cérébrale particulière, un circuit déjà organisé mais doté d’une plasticité suffisante pour se reconvertir.

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  • Communication scientifique

    Conclusion : futurs probables et possibles. L’IRM à ultra haut champ magnétique

    Conclusion : probable and possible futures. MRI with ultra high magnetic field

    La neuroimagerie IRM n’interfére pas avec la fonction cérébrale. Par son innocuité, elle permet l’étude du cerveau humain des patients comme des volontaires sains. Ainsi en est elle devenue l’approche instrumentale et conceptuelle fondamentale. Or, la nature des tâches effectuées par les neurones est très différente selon leur localisation. L’augmentantation du champ magnétique des aimants fait espérer le gain d’un facteur 5 à 10 dans dans la précision spatiale ou temporelle des images. Cela doit mener à l’étude du fonctionnement cérébral à l’échelle, non plus, de millions, mais de quelques milliers de neurones. À cette échelle intermédiaire se cache peut-être un « code neural ». D’où la vocation de NeuroSpin, nouvel espace de recherche du CEA, unique en Europe, dédié à la neuro-imagerie IRM à très haut champ magnétique. Lieu de dialogue permanent entre ceux qui développent et ceux qui utilisent ces instruments, il réunit chercheurs et ingénieurs, techniciens et médecins. NeuroSpin est une des rares institutions en Europe, sinon dans le monde, à réunir ces experts en un même lieu pour concevoir, construire et utiliser des aimants d’une puissance jusque là inégalée. Au-delà de 3 teslas (60 000 fois le champ magnétique terrestre), ‘‘ routine ’’ la plus élevée aujourd’hui, un premier système français opérant à 7 teslas (140 000 fois le champ terrestre) pour les études cliniques et les examens chez l’homme, un autre système opérant à 11.7 teslas (record du monde) en cours de réalisation (livraison 2011), études précliniques sur aimants opérant à 7 teslas et bientôt à 17,6 teslas sont construits pour relever les défis actuels de l’imagerie cérébrale.

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Transitions épithelium-mésenchyme dans le développement et la progression des carcinomes

    Epithelial-mesenchymal transitions in cancer onset and progression

    Les transitions épithélium-mésenchyme (EMT) contrôlent de multiples étapes de la morphogenèse et de l’organogenèse. Le mésenchyme est apparu il y a huit cents millions d’années pour la première fois chez des diploblastes. Ce mécanisme a été conservé au cours de l’évolution et intervient dès le stade de la gastrulation dans très nombreuses espèces pour assurer la formation du mésoderme. Les mécanismes de signalisation des EMT, bien que diversifiés, convergent vers la machinerie adhésive. Les mécanismes des EMT sont aussi étroitement associés à ceux contrôlant la détermination et la différenciation. Les EMT sont réactivées dans les tissus adultes soumis à des agents toxiques ou au cours de la réparation tissulaire. Les EMT sont potentiellement critiques lors du processus invasif des carcinomes. Ils conduisent à la formation de cellules de phénotype mésenchymateux qui franchissent la barrière endothéliale et disséminent. Une transition mésenchyme-épithélium conduit à la formation de macro-métastases aux sites secondaires. L’état mésenchymateux transitoire des carcinomes confère des propriétés de cellules souches, une protection contre la mort cellulaire, une immunosuppression, et une résistance aux molécules de chimiothérapies et aux thérapies ciblées .

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  • Communication scientifique

    Transition épithélio-mésenchymateuse et réparation des blessures cutanées

    Epithelio-mesenchymal transition and cutaneous wound healing

    La réparation des plaies cutanées résulte d’un ensemble de processus étroitement coordonnés : l’inflammation et la formation du caillot, l’activation et la migration des kératinocytes (ré-épithélialisation), le remodèlement de la membrane basale et de la matrice extracellulaire, et la maturation du derme et de l’épiderme. Nous examinons ici le processus de ré-épithélialisation cutané en insistant principalement sur les similitudes aux plans morphologiques et moléculaires avec les phases de transition épithélio-mésenchymateuse (EMT) décrites durant le développement embryonnaire. De plus, les modifications altérant les structures d’adhérence cellule-cellule et cellule-substrat survenant au cours de la ré-épithélialisation présentent des caractéristiques rappelant certains processus pathologiques décrits lors de la progression cancéreuse, une autre situation impliquant des EMT partielles à totales. En conclusion, nous suggérons que la ré-épithélialisation cutanée représente une EMT partielle et réversible. L’amélioration des connaissances sur la physiopathologie de la fibrose rénale est indispensable au moment où l’épidémiologie des maladies vasculaires et du diabète fait craindre une augmentation de l’incidence des maladies rénales. Quelle que soit l’agression initiale subie par le rein, la progression de la fibrose rénale s’explique par une production anormale de matrice extracellulaire par des cellules de type mésenchymateux. L’origine de ces cellules mésenchymateuses est diverse, le plus souvent il s’agit de myofibroblastes par modification du phénotype de cellules musculaires lisses vasculaires ou mésangiales, des péricytes, de cellules épithéliales tubulaires ou endothéliales. La « transition » du phénotype de ces cellules n’est pas irréversible comme le suggère le phénomène de régression de la fibrose sous l’effet d’un traitement curatif dans certains modèles expérimentaux. L’étude de la plasticité des cellules rénales au cours de la progression et de la régression de la fibrose doit prendre en compte celle du podocyte, impliqué dans le mécanisme de la filtration glomérulaire.

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  • Communication scientifique

    La transition épithélio-mésenchymateuse dans le greffon rénal

    Epithelial-mesenchymal transition in kidney grafts

    La perte des greffes rénales à long terme est due principalement à la fibrose progressive du rein greffé. Des facteurs immunologiques et non immunologiques contribuent au développement de cette fibrose. Les mécanismes d’activation des fibroblastes interstitiels responsables de cette fibrose sont multiples : activation et prolifération des fibroblastes résidents, recrutements de nouveaux fibroblastes à partir des cellules souches médullaires, et plus récemment identifiée, la mise en jeu du phénomène de transition épithélio-mésenchymateuse. Ce phénomène correspond à la perte de marqueurs épithéliaux et à l’acquisition de marqueurs mésenchymateux par les cellules épithéliales tubulaires qui pourraient ensuite participer au développement de la fibrose. Le fait qu’elles puissent migrer dans l’interstitium est aujourd’hui débattu. Par immunohistochimie, avec des anticorps spécifiques dirigés contre la vimentine, la β cadhérine, la β caténine et d’autres protéines caractéristiques des fibroblastes, nous avons pu montrer que les cellules épithéliales tubulaires de greffons rénaux peuvent présenter des modifications de leur phénotype compatibles avec la transition épithélio-mésenchymateuse. Ce phénomène est précoce, détectable trois mois après la greffe, avant l’apparition de la fibrose. Il est favorisé par une ischémie froide prolongée et le rejet aigu, symptomatique ou infra-clinique. De plus, ce phénomène semble prédictif de la fibrose du greffon à un an, évalué sur une deuxième biopsie, et surtout de la progression de la fibrose entre trois mois et un an. Enfin, nous avons montré que la fonction rénale à deux ans était significativement altérée chez les patients présentant ces changements phénotypiques à trois mois, comparés à ceux qui n’en avaient pas. Ces résultats suggèrent que la transition épithélio-mésenchymateuse joue un rôle dans la fibrogenèse du greffon rénal, et que la prévention précoce de ce phénomène pourrait ralentir la dégradation de la fonction rénale et diminuer la perte des greffons à distance de la greffe.

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  • Communication scientifique

    Rôle de la transition épithélio-mésenchymateuse au cours de la progression tumorale

    Role of epithelial-mesenchymal transition in tumor progression

    La transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) est un processus morphogénique fondamental au cours duquel les cellules perdent un nombre important de leurs caractéristiques épithéliales pour acquérir des propriétés de cellules mésenchymateuses. Les mécanismes mis en jeu sont fréquemment réactivés au cours de la progression tumorale, générant des cellules douées de capacités de motilité et d’invasion cellulaire. Ainsi, de nombreuses observations in vitro et in vivo tendent aujourd’hui à démontrer le rôle de la TEM dans le processus de dissémination métastatique des tumeurs d’origine épithéliale. Récemment, différents facteurs de transcription impliqués dans l’induction de la TEM, en particulier les protéines Twist, ont été montrés comme étant capables d’inhiber les réponses onco-suppressives normalement mises en œuvre pour contrecarrer l’émergence d’une population cellulaire présentant une activité mitogénique aberrante. L’échappement à ces processus de sauvegarde, qui conduisent normalement à une apoptose ou à une sénescence prématurée des cellules hyperprolifératives, constitue une étape essentielle de l’évolution de la pathologie cancéreuse d’un stade bénin à un stade malin. Ces observations suggèrent que la TEM pourrait jouer un rôle crucial tant dans le développement de la tumeur primaire que de celui de la dissémination métastatique. Dans cette revue, nous présenterons les principales données sur lesquelles repose cette hypothèse et nous discuterons de leurs possibles implications cliniques.

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  • Communiqué

    Réduire l’exposition aux ondes des antennes-relais n’est pas justifié scientifiquement

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  • Autre

    Forum du mercredi 25 novembre 2009 Le vieillissement du rachis et ses conséquences pathologiques

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    Forum du mercredi 25 novembre 2009 Le vieillissement du rachis et ses conséquences pathologiques

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  • Communication scientifique

    Risques d’introduction et voies d’importation de maladies infectieuses exotiques en Europe par les animaux ou les produits d’origine animale

    Importation of tropical diseases to europe via animals and animal products : risks and pathways

    La majorité des maladies émergentes ou résurgentes qui ont été observées en France ces dernières décennies sont des zoonoses et celles-ci ont été parfois la cause de crises sanitaires sans précédent. Le commerce international croissant des animaux domestiques et sauvages ou de denrées alimentaires d’origine animale, l’introduction accidentelle ou volontaire d’espèces animales dans des zones géographiques nouvelles ainsi que l’engouement récent pour de nombreuses espèces exotiques sont à l’origine de l’émergence ou de la résurgence de ces zoonoses. C’est ainsi que, dans notre pays, l’on a pu observer l’introduction et parfois l’installation de nouvelles maladies par l’intermédiaire de vecteurs (avec l’exemple de la fièvre catarrhale ovine en Europe, maladie spécifique des ruminants ou du virus du Nil occidental en Amérique du Nord), de produits alimentaires d’origine animale destinés à l’homme ou aux animaux (cas de l’encéphalopathie spongiforme bovine ou de la trichinellose) ou d’animaux porteurs asymptomatiques ou infectés. Ce fut le cas du virus influenza A hautement pathogène de sous-type H5N1 véhiculé par les volailles et/ou les oiseaux sauvages ou de germes pathogènes liés à l’importation d’animaux de compagnie (chiens enragés importés illégalement du Maroc, rats de compagnie infectés par le virus du cowpox, etc.). La globalisation du commerce et le réchauffement climatique pourraient aussi favoriser l’apparition de nouvelles maladies exotiques sur le Continent européen jusque-là épargné. C’est ainsi que l’on craint une extension de certaines zoonoses surtout africaines comme la fièvre de la vallée du Rift. Enfin rappelons que certaines maladies lourdes de conséquences économiques ont disparu de notre territoire tout en restant encore présentes sur d’autres continents. C’est le cas de la peste bovine qui fut à l’origine de la création de la première école vétérinaire au monde à Lyon, il y a près de 250 ans et qui est maintenant éradiquée du Continent européen.

     

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  • Communication scientifique

    Risque d’introduction et voies d’importation, par l’homme, de maladies infectieuses exotiques : cas particulier de l’émergence de bactéries pathogènes multirésistantes aux antibiotiques, importées en France à l’occasion de voyages internationaux ou du rapatriement de patients hospitalisés à l’étranger

    Emerging multidrug-resistant microorganisms among travelers returning to France and persons repatriated from foreign hospitals

    Le développement et la rapidité des transports et des communications créent des opportunités pour la diffusion et l’implantation de maladies infectieuses. A côté d’évènements comme le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le syndrome respiratoire aigu sévère lié à un coronavirus (SRAS), le chikungunya, le virus de la grippe A H1N1v pandémique, il faut signaler le risque de diffusion de bactéries pathogènes résistantes aux antibiotiques. Le rapatriement de français en provenance de l’étranger, et la prise en charge sanitaire d’étrangers en France, expose la population française à des bactéries multirésistantes par une transmission interhumaine. La surveillance et le contrôle de la diffusion de pathogènes émergents multirésistants aux antibiotiques importés en France fait partie des priorités de sécurité sanitaire.

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  • Communication scientifique

    Risques d’implantation en Europe de maladies infectieuses exotiques

    Risks of tropical diseases becoming established in Europe

    Une fois introduit, un agent infectieux doit, pour s’implanter, pouvoir être amplifié et circuler parmi des hôtes présents localement permettant sa persistance et sa multiplication. Un foyer de transmission, temporaire ou permanent, pourra alors se créer. Les conditions nécessaires à cette réussite émergentielle diffèrent suivant la nature du germe considéré et son mode de transmission. L’ implantation d’une maladie infectieuse exotique suppose donc l’action conjointe de nombreux facteurs naturels et anthropiques, eux-mêmes liés à des conditions écologiques favorables : c’est un concours de circonstances dans lequel le rôle joué par l’homme est de plus en plus important. Toutes les introductions d’agents infectieux ne sont donc pas suivies d’une implantation. En Europe, une telle éventualité apparaît même assez rare au regard de la fréquence sans cesse croissante des introductions d’agents infectieux. La prévention est ici essentielle mais le nombre et l’intrication des facteurs en cause rendent délicate toute prévision. Nous devons donc nous préparer à l’imprévisible et mettre l’accent sur la veille sanitaire, les surveillances microbiologique et entomologique, la mise au point de systèmes de détection rapide.

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  • Communication scientifique

    Risques d’importation des maladies infectieuses exotiques en France métropolitaine : détection, alerte et réponse

    Risk of importation of tropical diseases in metropolitan France : detection, alert, response

    Dans le domaine des maladies infectieuses, l’Institut de veille sanitaire est chargé d’impulser et de coordonner l’anticipation et l’analyse des risques infectieux afin d’alerter l’autorité sanitaire et de lui fournir des éléments de réponse face à ces risques. Dans le domaine infectieux, la veille épidémiologique vise à détecter précocement les menaces sanitaires en captant des signaux d’alerte qui recouvrent les champs humain et animal. Les signaux étant nombreux et de qualité variable, une vérification est effectuée. L’évaluation du risque d’introduction et de diffusion d’un pathogène sur le territoire est ensuite effectuée au travers d’une expertise multidisciplinaire. Dans cet article nous illustrons à l’aide d’exemples, différents scenarii de détection, d’analyse de risque et de réponse concernant des phénomè- nes infectieux présents dans la zone intertropicale et potentiellement importables en France métropolitaine. Qu’il s’agisse d’agents peu connus car rarement identifiés en Métropole, ou d’agents émergents de novo, l’analyse et la réponse doivent rester flexibles et être ajustées en fonction des données épidémiologiques et de l’interaction entre l’agent, l’hôte et son environnement. Ces incertitudes nous amèneront à discuter des besoins en matière de surveillance, dans une optique d’amélioration de la réactivité et de l’expertise.

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  • Communication scientifique

    Surveillance et contrôle des risques d’importation des maladies infectieuses animales : le rôle de l’OIE et des services vétérinaires

    Surveillance and control of imported animal diseases. Role of the OIE and veterinary services

    Plusieurs maladies animales ont occupé ou occupent encore le devant de la scène médiatique (fièvre aphteuse, encéphalopathie spongiforme bovine (ESB), influenza aviaire, etc.). Les épizooties sont en expansion du fait notamment de la mondialisation des échanges, de la modification des écosystèmes et du réchauffement climatique. S’agissant des zoonoses, les changements d’habitudes alimentaires, la croissance démographique et l’évolution des populations à risque constituent des facteurs favorisants. La communauté scientifique estime que les trois quarts des maladies émergentes ou ré-émergentes sont des zoonoses, c’est-à-dire des maladies transmissibles de l’animal à l’homme. La lutte contre les maladies animales est un enjeu sanitaire (santé animale et, s’il s’agit de zoonoses, santé publique), un enjeu économique et un enjeu politique. Les services vétérinaires, dont l’action est reconnue comme un « bien public international » par la Banque mondiale, doivent être entendus dans leur acception la plus large (services officiels, praticiens et auxiliaires vétérinaires, éleveurs organisés…, c’est-à-dire tous les acteurs de la santé animale agissant en partenariat étroit). Un seul pays défaillant en matière vétérinaire constitue en effet un grand danger pour le reste des pays du monde. Les maladies sont encore plus redoutables quand elles surgissent dans des pays qui n’ont pas de système de surveillance et de prophylaxie sanitaire efficaces. Les services vétérinaires représentent un véritable instrument de santé publique et de protection de l’économie de l’élevage. Les pays développés ont tout intérêt à aider les pays en développement à se débarrasser de leurs maladies animales et les pays dotés d’une bonne organisation en matière vétérinaire à influencer les pays défaillants afin qu’ils se dotent d’un système efficace de détection précoce et de réaction rapide. L’OIE, Organisation mondiale de la santé animale, a élaboré des normes sur la qualité et l’évaluation des Services vétérinaires ainsi qu’un outil interactif (PVS : Performances of Veterinary Services) pour faciliter leur mise en œuvre. Les évaluations effectuées par des experts spécifiquement formés permettent notamment aux bailleurs de fonds internationaux comme la Banque mondiale de cibler les investissements à réaliser.

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  • Communiqué

    Communiqué — Recommandations

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  • Éloge

    Éloge de Maurice Goulon (1919-2008)

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  • Communication scientifique

    Nouvelle classification clinique de l’hypertension pulmonaire

    A new clinical classification of pulmonary hypertension

    La classification de l’hypertension pulmonaire (PHT) a connu une série de changements depuis la première édition, proposée en 1973, qui ne distinguait que deux catégories, l’hypertension pulmonaire primitive ou l’hypertension pulmonaire secondaire, en fonction de la présence ou de l’absence de causes ou de facteurs de risque identifiables [1, 2]. En 2008, lors du quatrième symposium mondial sur l’PHT de Dana Point (Californie, USA), un groupe d’experts international s’est accordé sur la nécessité de réviser les classifications précédentes afin de refléter précisément les informations publiées ces cinq dernières années, et de clarifier certains points encore flous.

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