Résumé
Malgré l’existence de plusieurs classes de traitements antihypertenseurs actifs par voie orale, l’hypertension artérielle résistante (HTAR) reste un problème important de santé publique en 2014. L’échec des approches purement pharmacologiques pour traiter l’HTAR a stimulé l’intérêt pour de nouvelles approches invasives fondées le principe de modulation de l’activité sympathique rénale et centrale. Ainsi la dénervation rénale par voie endovasculaire utilise un courant de radiofréquence ou des ultrasons pour réaliser une ablation des fibres sympathiques afférentes et efférentes qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. À ce jour, cette nouvelle technique a été évaluée dans un petit nombre d’essais randomisés ouverts ou au cours d’études de cohorte qui ont inclus un nombre limité de patients hautement sélectionnés ayant une HTAR, une anatomie artérielle rénale compatible et un débit de filtration glomérulaire > 45 ml/min. Les données disponibles suggèrent un effet tensionnel favorable de la dénervation rénale à court et moyen terme avec une faible incidence de complications locales et endovasculaire immédiates. Cette période de suivi est cependant trop courte pour la détection des événements indésirables rares ou d’apparition tardive (sténose artérielle rénale de novo). Les études publiées à ce jour ont plusieurs limitations inhérentes à leur caractère ouvert avec un risque de bais d’évaluation et de performance compromettant potentiellement leur validité interne. Ainsi, les effets tensionnels de la dénervation rénale évalués par mesure ambulatoire sont de plus faible amplitude que ceux détectés par la mesure clinique de la pression artérielle. Enfin, il est difficile d’extrapoler à l’ensemble des patients souffrant d’HTAR sur la base des résultats des essais qui ont inclus des patients hautement sélectionnés. Dans ce contexte, l’utilisation de cette procédure doit rester contrôlée car 1) le rapport bénéfice / risque reste mal connu, 2) la réponse tensionnelle à la denervation rénale est très variable d’un individu à l’autre, 3) il n’y a aucun marqueur de succès primaire de la procédure, et 4) le rapport coût – efficacité reste mal connu. En 2014, les indications de la dénervation rénale doivent être celles retenues par la conférence de consensus français (www.sfhta.org). Enfin, le suivi rigoureux des patients après dénervation rénale nécessite au mieux leur inclusion dans les essais cliniques et les registres internationaux.
Summary
Despite the availability of multiple classes of orally active antihypertensive treatments, resistant hypertension remains an important public health issue in 2014. The failure of purely pharmacological approaches to treat resistant hypertension has stimulated interest in invasive device-based treatments. New catheter systems using radiofrequency or ultrasound energy have been developed, allowing a percutaneous endovascular approach to renal denervation and providing patients with resistant hypertension with a new therapeutic option. To date, this technique has been evaluated only in a small number of open-label trials involving small numbers of highly selected patients with resistant hypertension and suitable renal artery anatomy. The available evidence suggests a favorable blood pressure (BP)-lowering effect in the short term and a low incidence of immediate local and endovascular complications. Follow-up, however, is too short to detect rare or late-onset adverse events such as de novo renal artery stenosis. Published studies are subject to several limitations inherent to their open-label design (expectation, performance and evaluation biases), potentially jeopardizing their internal validity. As expected, the BP-lowering effect of renal denervation, as assessed by ambulatory BP monitoring, is much smaller than that evaluated by office BP measurement. Finally, the external validity of existing studies is limited by their inclusion of only highly selected patients, making it difficult to extrapolate the results to the general population of patients with resistant hypertension. Arguments against uncontrolled use of this procedure in routine practice include the uncertain benefit/risk ratio, the inconsistency and unpredictability of the BP response, the absence of markers of primary success of the procedure, and unknown cost-effectiveness. The indications of renal denervation in France should follow the recommendations made by the French consensus conference. The best way to ensure rigorous follow-up of renal denervation is to include all patients in clinical trials or international registries.
