Séance du 15 juin 2004

Communication scientifique

Depression and aging

Henri Lôo *, Thierry Gallarda *, Isabelle Fabre **, Jean-Pierre Olié *

La dépression constitue l’un des problèmes de santé publique les plus fréquents chez le sujet âgé. Elle reste souvent considérée comme une conséquence légitime du vieillissement, survenant en réaction à une affection médicale, lors du déclin cognitif et fonctionnel ou accompagnant les pertes affectives et sociales. De nombreuses études récentes soulignent son faible taux de détection et de traitement, particulièrement en soins primaires. Chez le sujet âgé, l’épisode dépressif majeur présente les mêmes symptômes qu’aux autres âges de la vie. Néanmoins, le vieillissement peut accentuer certaines caractéristiques symptomatiques ou en atténuer d’autres. Des plaintes somatiques, une anxiété marquée, des troubles de la mémoire, des éléments psychotiques et des pensées récurrentes de mort peuvent masquer la tristesse ou l’anhédonie. Des facteurs existentiels et des facteurs organiques sont le plus souvent intriqués dans la génèse des états dépressifs du sujet âgé. La contribution des lésions cérébro-vasculaires a pu être établie, notamment dans les dépressions d’installation tardive. Comme chez l’adulte plus jeune, la prise en charge de la dépression conjugue des moyens pharmacologiques et psychologiques. L’électroconvulsivo-thérapie peut être indiquée dans certaines situations. L’intérêt de la stimulation magnétique trans-crânienne est en cours d’évaluation.

Séance du 15 juin 2004

Communication scientifique

Antibiotic-loaded bone cements : from laboratory studies clinical evaluation

Frantz Langlais *

Les ciments orthopédiques aux antibiotiques ont été proposés pour l’antibioprophylaxie des prothèses articulaires et le traitement curatif des infections déclarées. Il nous a semblé indispensable de faire précéder les évaluations cliniques par une triple démarche : nous avons d’abord mesuré l’élution de Gentamicine à partir du ciment, à l’aide d’automates, permettant de mimer le comportement d’un biomatériau implanté ; puis nous avons réalisé, chez près de 100 brebis, des implantations fémorales de ciment aux antibiotiques, selon des techniques proches de celles de la mise en place des prothèses de hanche : elles nous ont permis de constater des concentrations osseuses d’antibiotiques dépassant 4 fois la CMI jusqu’à 6 mois après l’implantation. Enfin, nous avons réalisé des études de pharmacociné- tique en clinique humaine, chez 50 patients, opérés d’arthroplasties totales de hanche. La concentration dans les liquides de drainage périprothétiques dépassait 20 fois la CMI, mais il n’y avait pas de risque de toxicité lié à l’antibiotique, celui-ci n’étant détectable dans le sang que dans les 24 heures post opératoires. La biodisponibilité de l’antibiotique étant démontrée, on pouvait alors étudier l’efficacité clinique de ce ciment. Nous avons notamment participé à une étude de 349 échanges de prothèses totales de hanche infectées, et constaté qu’avec le ciment aux antibiotiques on pouvait obtenir un taux de contrôle de l’infection d’environ 85 % dans les infections très sévères (germes résistants, ostéolyse, etc.), traitées par échange en deux temps. Dans les infections modérées le ciment aux antibiotiques permettait de ne recourir à une chirurgie qu’en un seul temps opératoire, comportant moins de complications, et des résultats fonctionnels plus durables que la chirurgie en deux temps, tout en réduisant la durée d’hospitalisation et le coût des soins… Les méthodes expérimentales que nous avons élaborées nous ont aussi permis la mise au point d’un ciment à la Vancomycine, réservé à la chirurgie de recours. Nous les avons également utilisées pour l’évaluation de substituts osseux aux antibiotiques, tels que les phosphates ou les carbonates de calcium.

Séance du 15 juin 2004

Communiqué

Roger Nordmann au nom de la Commission V (Troubles mentaux — Toxicomanies)

Séance du 15 juin 2004

Communiqué

Maurice Tubiana

Séance du 15 juin 2004

Rapport

Legal aspects of the fight against smoking

Maurice Tubiana *, au nom d’un groupe de travail

La loi Evin contre le tabagisme a constitué un progrès important mais nécessite quelques précisions et modifications. En ce qui concerne la lutte contre la publicité, il faut une définition plus précise des actes de promotion, une aggravation des peines, une mobilisation des parquets. Il faudrait parallèlement renforcer la protection des non-fumeurs (en particulier les enfants et les femmes enceintes) sur tous les lieux publics et privés ce qui nécessite la mobilisation de tous les fonctionnaires concernés.

Séance du 8 juin 2004

Communication scientifique

Children of the war

Carlo Akatcherian *

Les guerres ont toujours concerné les enfants. Mises à part les conséquences physiques (mort, blessures, handicap), le préjudice moral que subissent ces enfants laisse des séquelles importantes. Résultats d’une étude entreprise chez un groupe d’enfants de 6 à 10 ans ayant vécu la guerre au Liban, et chez un autre groupe d’enfants nés à Paris de parents migrants libanais.

Séance du 8 juin 2004

Communication scientifique

Pulmonary hypertention associated with systemic lupus erythematosus

Charles Haas *

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une complication rare mais particulièrement grave du lupus érythémateux disséminé (LED). Cette revue de la littérature vise à préciser l’épidémiologie, la physiopathologie, la présentation clinique et le traitement de cette complication. L’HTAP est signalée chez 0,5 % à 14 % des patients atteints de LED. Dans la littérature, 105 observations ont été colligées, dont 94 femmes (90 %) et 11 hommes (10 %) dont l’âge moyen était de 33 ans. La mortalité était de 25 à 50 %, deux ans après le diagnostic d’HTAP. De même que chez les patients souffrant d’HTAP primitive, la dyspnée est le maître symptôme dans l’HTAP du LED. Plus de 58 % des patients ont un phénomène de Raynaud. L’échocardiographie peut révéler une hypertrophie et une dilatation du ventricule droit, avant même toute symptomatologie clinique. Le cathétérisme cardiaque droit avec étude de la vasoréactivité est nécessaire pour évaluer l’HTAP et pour guider les indications thérapeutiques. L’HTAP associée au LED est comparable, sur le plan anatomopathologique, à ce qui est observé dans l’HTAP primitive ; elle est caractérisée par l’hyperplasie de l’intima, l’hypertrophie de la musculature lisse et l’épaississement de la média des artères pulmonaires. Plusieurs mécanismes physiopathologiques de l’HTAP associée au LED ont été proposés. Ils comportent la vasoconstriction, la vascularite, la thrombose in situ , les anticorps anticardiolipine ou l’anticoagulant de type lupique. La dysfonction de l’endothelium, peut-être parce qu’elle contribue au vasospasme, semble jouer un rôle important dans le développement de l’HTAP. L’endothéline sérique a été trouvée à un taux plus élevé chez les lupiques atteints d’HTAP que chez les lupiques indemnes d’HTAP. Plusieurs types d’anticorps spécifiques ont été signalés chez les patients souffrant d’HTAP du LED. Les inhibiteurs calciques sont indiqués chez les patients répondeurs au test au NO. Le traitement par perfusion veineuse continue de prostacycline constitue un progrès, quoiqu’il semble moins efficace que dans l’HTAP primitive. Avec les nouveaux antagonistes des récepteurs de l’endothéline, actifs par la bouche, quelques cas d’amélioration de l’HTAP ont été observés, généralement en association avec un traitement immunosuppresseur intensif. Les patients atteints de LED ont un risque accru d’HTAP. Les médecins qui suivent ce groupe de patients « à risque » doivent être particulièrement vigilants afin de pouvoir dépister l’apparition de l’HTAP le plus tôt possible. Le diagnostic plus précoce de cette complication devrait permettre de commencer plus rapidement le traitement de l’HTAP avant l’apparition de lésions vasculaires irréversibles.

Séance du 25 mai 2004

Communication scientifique

Emergency treatment of hand trauma in France, an important public health challenge

Claude Kenesi * Emmanuel MASMEJEAN **, Emmanuel Masmejean **

La traumatologie de la main a été longtemps le parent pauvre de la chirurgie générale. Ce n’est guère que dans la deuxième moitié du XXe siècle que des chirurgiens se sont spécialisés dans sa prise en charge. Pourtant elle représente une part importante des urgences chirurgicales : 20 à 25 %. Elle est la cause d’arrêts de travail prolongés, de déclassements professionnels, de dépenses de santé importantes, de pensions d’invalidité élevées. La prise en charge rapide dans des centres spécialisés des cas graves est hautement souhaitable. Un réseau national étendu (plus de 45 centres sur l’ensemble du territoire) existe. Il s’étend actuellement à une partie de l’Europe (Fédération Européenne des Services Urgences Mains). Malheureusement, l’information des chirurgiens généraux, des urgentistes et du grand public laisse encore beaucoup à désirer. Une prise en charge nationale du problème est hautement souhaitable.

Séance du 25 mai 2004

Information

Advances in comparative medicine : some zoonoses threatening man

Charles Pilet *, Gwenaëlle Dauphin et Stephan Zientara

Les dernières grandes alertes sanitaires dues à l’émergence de maladies infectieuses humaines sont toutes d’origine animale. Un certain nombre d’entre elles sont particulièrement menaçantes. Les auteurs appellent l’attention sur le danger que pourrait présenter l’extension de l’actuelle épizootie de grippe aviaire, soit directement, soit surtout indirectement, par le biais des réassortiments génétiques. Ils rappellent le rôle de l’animal dans l’épidémiologie du SRAS. Ils soulignent le danger dû au virus West Nile et évoquent le danger potentiel du virus de l’hépatite E et des virus Nipah et Hendra. Ils appellent l’attention sur une zoonose naissante : l’Ehrlichiose et sur l’extension en Europe et notamment en France de la maladie de Lyme. Les auteurs rappellent la nécessité d’une veille sanitaire s’exerçant non seulement chez l’homme mais également chez l’animal. Ils rappellent également l’importance de la restauration d’un enseignement sur les zoonoses, dans le cursus médical et d’un renforcement de la recherche sur les maladie transmissibles à l’homme.

Séance du 25 mai 2004

Information

Executive Committee of the InterAcademy Medical Panel (IAMP). Mother-Child Health International Research Network (MCH-IRN)

David Challoner(USA), Guy Blaudin de Thé *

L’Académie nationale de médecine avait consacré, en 1997, un rapport aux effets du soleil sur l’organisme humain. Depuis cette date, la prévention a fait relativement peu de progrès tandis que les connaissances biologiques se sont considérablement accrues : — Alors que l’on croyait que seuls les rayons ultraviolets très énergétiques (UVB) provoquaient des cancers, on sait aujourd’hui que les ultraviolets moins énergétiques (UVA) y contribuent autant et dans certaines conditions davantage. Les produits antisolaires devraient filtrer avec la même efficacité les UVA et les UVB. Les produits ne filtrant que les UVB doivent être vigoureusement déconseillés. — Il n’y a pas de parallélisme entre les effets aigus notamment l’érythème et les coups de soleil et les effets chroniques car les mécanismes biologiques sont différents. La disparition des coups de soleil grâce à l’utilisation des crèmes antisolaires n’assure donc pas une réduction équivalente du vieillissement de la peau et du risque de cancer. — Les rayons UV peuvent léser l’œil (cristallin et rétine). Seules des lunettes contre le soleil filtrant les UVA et B assurent une protection efficace. — Les campagnes de prévention et de dépistage ont contribué à l’information du public, mais l’effet est insuffisant et un effort complémentaire est indispensable pour obtenir une meilleure prévention et notamment réduire l’exposition des enfants. Les patients souffrant d’un mélanome mouraient une fois sur quatre il y a 10 ans, ils meurent maintenant une fois sur cinq : c’est le résultat des campagnes de diagnostics précoces répétées chaque année. Ce progrès est réel mais très insuffisant d’autant que la fréquence de ces cancers continue à augmenter de 10 % chaque année. Par ailleurs, les carcinomes basocellulaires, également liés à l’exposition au soleil, sont les plus fréquents des cancers humains et, même si leur mortalité est très faible, leur morbidité est importante et coûteuse. Dans les deux cas, ces résultats sont décevants car, parmi les agressions de notre environnement, les conséquences des expositions excessives aux ultraviolets sont particulièrement bien connues et constituent même un modèle des interactions entre santé et environnement. S’il est hélas clair que l’information ne suffit pas à changer les comportements, elle est néanmoins nécessaire et doit être dirigée à la fois vers les

Séance du 25 mai 2004

Communiqué

Guy BLAUDIN de THÉ * André AURENGO **

Séance du 25 mai 2004

Communiqué

André VACHERON *

Séance du 18 mai 2004

Communication scientifique

Dynamic MRI in the preoperative management of genital prolapse. A prospective study

Gilles Crépin, Yann Robert, Philippe Mestdagh, Michel Cosson

Séance du 18 mai 2004

Information

The role of the Council of Europe in the field of Health

Maurice Maisonnet *

Le Conseil de l’Europe, ses objectifs, sa structure, ses méthodes sont présentés. Il considère le domaine de la Santé comme primordial et a édicté de nombreuses Recommandations dans les secteurs les plus variés (Transfusion sanguine, Transplantation d’organes, Toxicomanies, etc…) Il œuvre aussi tout particulièrement pour le développement de la protection socio-sanitaire afin de combler les disparités entre les pays membres. Le choix, la mise en place des instruments de coordination des législations et les moyens de contrôle sont analysés ainsi que le rôle prédominant du Comité Européen de la Santé, essentiellement fondé sur une stratégie socio-sanitaire globale.

Séance du 18 mai 2004

Communiqué

Maurice Cara

Séance du 18 mai 2004

Communiqué

Pierre Bégué*

Séance du 11 mai 2004

Communication scientifique

Orphan lung diseases : from curiosity to solicitude

Jean-François Cordier *

Les maladies orphelines sont des maladies rares et délaissées, privant les patients qui en sont atteints d’un accès équitable au diagnostic et aux soins. Pour étudier un ensemble de maladies orphelines pulmonaires, nous avons structuré un réseau de spécialistes qui a permis de recueillir et d’étudier plusieurs séries de maladies rares. A partir de deux exemples (lymphangioléiomyomatose et pneumopathies idiopathiques à éosinophiles), nous soulignons l’intérêt d’une approche globale des maladies orphelines au sein d’une spécialité médicale.

Séance du 11 mai 2004

Communication scientifique

Arterial complications after renal transplantation

Michel Lacombe *

Le but de cette étude rétrospective était de rapporter notre expérience du traitement chirurgical des complications artérielles après transplantation rénale. Cette série a comporté 154 patients opérés entre 1970 et 2003. La découverte de la lésion artérielle a été faite soit lors d’un bilan périodique de surveillance du patient transplanté, soit en raison de symptômes apparus après la transplantation (hypertension artérielle, altération de la fonction du greffon, troubles artériels des membres inférieurs), soit après une complication infectieuse. Les lésions opérées ont été : des anévrysmes mycotiques (N = 5), des lésions d’athérome aorto-iliaque anévrysmales (N = 13), sténosantes ou obstructives (N = 11), des sténoses de l’artère du rein greffé (N = 125). Le traitement chirurgical, variable selon la nature de la complication rencontrée, a comporté la reconstruction de la lésion artérielle. Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire dans cette série. Trois thromboses post-opératoires après réparation de sténose de l’artère du rein transplanté ont été observées (3/125 : 2,4 %). A distance, deux patients ont été réopérés en raison de l’aggravation de lésions iliaques au-dessous d’une prothèse aortique et trois autres ont été réopérés pour une récidive de sténose de l’artère du greffon (N = 2) et pour un anévrysme sur autogreffe veineuse ilio-rénale (N = 1). A longue échéance, ces opérés partagent le devenir des autres transplantés : chez les patients athéromateux, la mortalité tardive est en majorité d’origine cardiaque, chez tous, le risque de rejet vient obérer la fonction du rein greffé et l’avenir du patient. L’I.R.M. du pelvis a été appliquée aux prolapsus en utilisant une méthode dynamique qui permet d’observer les variations de ptôse sous l’effet de la pression abdominale. Dans le cadre d’une étude prospective portant sur une série continue de 43 prolapsus examinés avant et après une intervention pratiquée sans la connaissance des résultats, l’I.R.M. s’est avérée plus performante que l’examen clinique pour l’évaluation du segment postérieur (élytrocèle, entérocèle, rectocèle) alors que le degré de cystocèle ou d’hystérocèle est très correctement apprécié par la seule clinique. En post-opératoire, elle révèle l’existence de ptôses résiduelles permettant d’expliquer les concepts actuels de la chirurgie du prolapsus mais aussi de déceler des facteurs de récidive. Elle s’impose comme l’exploration de référence dans le bilan pré-opératoire des prolapsus complexes, des récidives, des prolapsus après hystérectomie mais en l’état actuel des moyens disponibles elle ne se justifie pas dans les prolapsus de première main. Les auteurs estiment que l’I.R.M. dynamique peut se substituer avantageusement au colpocystodéfécogramme en raison de son innocuité, de sa bonne tolérance, de sa rapidité d’exécution et des perspectives que laissent entrevoir de possibles perfectionnements techniques s’ils permettent l’exploration plus fine de tous les éléments anatomiques de la statique pelvienne dont les désordres sont tout autant liés à une pathologie de fascias qu’à des altérations musculo-ligamentaires.

Séance du 11 mai 2004

Communiqué

Christian Cabrol

Il règne une grande confusion dans le vocabulaire des professions de santé, aussi la Commission de la Langue Française propose de classer ces professions en personnels soignants et organisateurs, soit deux classes. Le Personnel Soignant

Séance du 4 mai 2004

Communication scientifique

Evidence based surgery of cancer of head of pancreas

Bernard Launois et Michel Huguier

Le but de ce travail est de proposer les meilleures modalités du traitement chirurgical du cancer du pancréas exocrine en se fondant sur les meilleurs niveaux de preuve qui ont été publiés. Les niveaux de preuve ont été classés en grades, le meilleur étant le grade A. Les recherches ont été faites en utilisant les bases de données fournies par Medline et par les essais contrôlés de la Cochrane Library, sans limitation de date initiale jusqu’à la fin de l’année 2003. Deux séries (grade B) ont montré la supériorité de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) sur la pancréatectomie totale. Les médianes de survie étaient respectivement de 12,6 mois et 9,6 mois (grade B). L’élargissement de la lymphadénectomie a été bénéfique chez les malades qui avaient des ganglions envahis dans un essai sur deux (grade A). La résection du tronc porte, macroscopiquement envahi, augmente le taux de résécabilité des cancers de la tête du pancréas sans élever la mortalité opératoire (grade C) avec une survie qui se rapproche alors de celles des DPC sans résection portale. La DPC avec préservation du pylore a eu des résultats similaires à ceux des DPC sans conservation pylorique, notamment sur le plan fonctionnel (grade A). Des doses faibles d’érythromycine dans les suites opératoires immédiates favorisent la vidange gastrique à condition de préserver l’artère pylorique (grade A). Après DPC, un essai a suggéré qu’une anastomose pancréaticogastrique diminuait le risque de fistule par rapport à une anastomose pancréatico-jéjunale, mais deux autres essais n’ont pas montré de différence (grade A). Une étude (grade B) a suggéré que le drainage du canal de Wirsung diminuait le risque de fistules pancréatiques et d’abcès intra abdominaux. Après l’administration d’octréotride (grade A), trois essais européens ont montré une diminution du volume et du taux d’amylase du liquide de drainage abdominal. En revanche, deux essais nord américains n’ont pas montré de diminution des fistules tant cliniques que chimiques. L’occlusion des canaux du pancréas gauche par de la fibrine ou une colle biologique (grade A) n’a pas apporté de bénéfice et a augmenté le risque de diabète. Un essai (grade A) a montré que le drainage abdominal après DPC semblait favoriser la survenue de complications intra abdominales. Le traitement chirurgical du cancer du pancréas fondé sur les preuves oriente le choix de la technique d’exérèse et le rétablissement du circuit digestif. Mais le facteur pronostique le plus important reste l’expérience du chirurgien qui influence non seulement les suites opératoires immédiates mais aussi la survie. Il est donc essentiel de veiller à son éducation et à son apprentissage. MOTS-CLÉS : TUMEUR PANCRÉAS. PANCRÉATECTOMIE. DUODENOPANCRÉATECTOMIE. ESSAI CLINIQUE RANDOMISÉ.

Séance du 4 mai 2004

Information

What place for new evidence-based methods in patients care ?

Jean-Baptiste Paolaggi *

Sommes-nous à la veille d’une nouvelle façon de pratiquer la médecine ? Les connaissances scientifiques médicales s’inscrivent dans un savoir impersonnel généralisable. Le savoir personnel s’acquiert par apprentissage auprès des ‘ maî- tres ’’ et des aînés. Une nouvelle pratique avec ses méthodes est proposée. Il s’agit de l’ ‘ Evidence Based Medicine ’’ ou ‘ EBM ’’ communément traduite par : ‘ médecine fondée sur les preuves ’’ ou par ‘ médecine factuelle ’’. Elle prône l’incorporation des meilleures connaissances théoriques dans la pratique quotidienne après une recherche et une lecture critique des articles issus de la recherche clinique. Si l’utilisation des connaissances du meilleur niveau scientifique est indiscutablement à encourager, la lecture critique des articles par les praticiens semble peu compatible avec leurs conditions d’exercice s’ils n’exercent pas dans une structure de soins disposant d’une documentation médicale performante. Elle nécessite une indispensable éducation à l’épistémiologie scientifique médicale et la maîtrise de l’anglais. Des aides alternatives (mises au point critiques périodiques) sont une solution plus réaliste. Le terme ‘ preuves ’’ utilisé pour désigner les connaissances du meilleur niveau scientifique devrait être remplacé, en français, par un terme moins ambigu qui pourrait être ‘ meilleures données acquises de la science ’’. Cela éviterait, en outre, toute argutie médico-légale entre les termes ‘ preuves ’’ de nature épistémologique et ‘ preuves ’’ de nature juridique. La pratique médicale n’est pas qu’une application automatique de connaissances théoriques. Les décisions médicales mettent en cause la responsabilité du praticien et relèvent de nombreux autres facteurs humains et conjoncturels à prendre en compte au cours des choix successifs nécessaires à la prise en charge des patients. Les nouvelles méthodes dites basées sur l’apport de ‘ preuves ’’ ne sont qu’une aide et ne se substituent ni au jugement ni à la décision du médecin. Elles lui apportent le moyen de faire jouer aux connaissances scientifiques le rôle bénéfique attendu.

Séance du 4 mai 2004

Rapport

Sun and health

Maurice Tubiana, au nom de la Commission III (cancérologie) et d’un Groupe de travail

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Jean-Daniel Sraer *

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Tissue consequence of renin-angiotensin system activation

Jean-Baptiste Michel *

Le système rénine-angiotensine (SRA), l’un des système de régulation de la pression sanguine, est distribué entre le sang circulant et l’espace péricellulaire de l’interstium tissulaire. Il participe en physiologie et en pathologie du remodelage tissulaire dans le système cardiovasculaire. Dans le cadre de ses effets sur le remodelage vasculaire, le système rénine-angiotensine tissulaire agit sur les cellules musculaires lisses vasculaires et les fibroblastes, tandis que le système rénine-angiotensine plasmatique a pour cibles les cellules endothéliales et les leucocytes circulants. L’angiotensine II, peptide actif du système, déclenche différentes voies de signalisation aboutissant à une réponse fonctionnelle immé- diate (hypertension artérielle), puis à une réponse structurale hypertrophiante et, enfin, à des réponses pro-inflammatoires et procoagulantes. Dans un modèle expérimental d’athé- rosclérose, la perfusion d’angiotensine II induit la formation d’anévrismes, qui a été reliée à l’activation des leucocytes circulants. Des antagonistes de l’angiotensine II ont, dans ce type de modèle, un effet bénéfique sur le ralentissement de la formation des lésions d’athérosclé- rose.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

The (pro) renin receptor : biology and functional significance

Geneviève Nguyen, Céline A. Burckle *

Le système rénine-angiotensine devient plus complexe de jour en jour. De nouveaux composants sont décrits et de nouveaux rôles pour les angiotensines sont découverts. Un récepteur spécifique de la rénine et de la prorénine vient d’être cloné. Sa fonction est double, il agit comme co-facteur de la rénine en augmentant son efficacité catalytique, et il transmet un signal intracellulaire aboutissant à l’activation des MAP kinases ERK1(p44)/ ERK2(p42). Les résultats du marquage du récepteur par immuno-fluorescence sur des coupes de rein et de cœur ont montré que le récepteur était localisé sur les cellules mésangiales glomérulaires et sur les cellules musculaires lisses vasculaires. Ceci suggère que le récepteur représente un moyen de capture de la (pro)rénine et permet de concentrer la (pro)rénine à la surface des cellules musculaires lisses vasculaires, à l’interface avec les cellules endothéliales. Ainsi, la génération de l’angiotensine I, puis de l’angiotensine II est beaucoup plus efficace puisque à proximité des récepteurs AT1 et AT2. Par sa localisation et par ses propriétés biologiques, le récepteur de la rénine pourrait jouer un rôle direct dans les atteintes tissulaires associées à une activation locale du système rénine-angiotensine.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Ontogenesis of the renin system. Implication of this system in hematopoiesis

Pierre Corvol *

Le rôle du système rénine était jusqu’à présent limité au système cardiovasculaire. Il apparaît que ce système joue un rôle important au cours du développement, notamment dans l’hématopoïèse. Les différents éléments du système rénine sont exprimés très précocément au cours de l’embryogenèse. Le système rénine-angiotensine joue un rôle à plusieurs des étapes de l’hématopoïèse : au cours de la première vague d’hématopoïèse chez le poulet (hématopoïèse primitive), au cours de la phase d’hématopoïèse adulte chez le fœtus (hématopoïèse définitive). En outre, ce système est impliqué dans l’hématopoïèse qui suit une irradiation expérimentale : l’inhibition du système rénine-angiotensine par inhibiteur de l’enzyme de conversion ou par bloqueur du récepteur de l’angiotensine permet une récupé- ration plus rapide de l’hématopoïèse.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

The renin-angiotensin system in human brain and brain tumors : a function unrelated to blood pressure control ?

Lucienne Juillerat-Jeanneret *, Jean-Marie Gasc **, Pierre Corvol **

Le système rénine-angiotensine (RAS), en plus du contrôle de la pression sanguine et de la balance hydro-sodée, peut être impliqué dans la croissance et/ou la survie cellulaire. Afin d’évaluer cette possibilité, nous avons comparé l’expression des composants du RAS sur des pièces opératoires de tumeurs cérébrales humaines et du tissu adjacent. Des cellules de tumeurs cérébrales humaines ou de cerveau de rat en culture ont permis d’évaluer les fonctions du RAS. De ces expériences, il ressort que le RAS pourrait être impliqué dans le maintien des fonctions du système vasculaire cérébral (la barrière hémato-encéphalique), en contrôlant le rapport entre angiotensine II/angiotensine III, et plus directement dans la survie des cellules astrogliales. M OTS-CLÉS : SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE. ENCÉPHALE. APOPTOSE. PERMÉABILITÉ. BARRIÈRE HÉMATOENCÉPHALIQUE.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

The renin-angiotensin system and post-ischemic angiogenesis

Jean Sébastien Sylvestre, Bernard I. Lévy *

Cet article expose les principaux mécanismes modulant les processus de néo-vascularisation post-ischémique. Ce développement de néovaisseaux initiés par un contexte ischémique est sous le contrôle de multiples facteurs dont notammant les divers facteurs de croissance et la réaction inflammatoire. Parmi ceux-ci, nous avons exploré les effets sur la néovascularisation des différents composants du système rénine-angiotensine-bradykinine. L’angiotensine II a des effets pro-angiogéniques en agissant, directement ou indirectement, sur les facteurs de croissance et sur la réaction inflammatoire. Les récepteurs AT1 de l’angiotensine sont impliqués dans l’effet pro-angiogénique de l’angiotensine II alors que les récepteurs de type AT2 ont un effet pro-apoptotique et anti-angiogénique. Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont également des effets positifs sur la néo-vascularisation des tissus ischémiques par l’intermédiaire des récepteurs B2 de la bradykinine. Il semble donc probable que, à côté des thérapies géniques et cellulaires classiquement développées pour le traitement des pathologies ischémiques, il puisse exister des stratégies alternatives, utilisant des propriétés non exploitées de drogues connues, pour promouvoir une néo-vascularisation efficace.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Is hypertension a disease of the intra-renal renin-angiotensin system ?

Joël Ménard *

Tous les éléments du système rénine-angiotensine sont présents à l’intérieur des reins. La régulation de la production d’angiotensine II y est autonome et peut être différente de celle du plasma, ou, éventuellement de celle des autres organes. La coordination entre synthèse et libération de rénine, régulée localement par l’angiotensine II, et l’activité des protéines impliquées dans le transfert de sodium transépithélial, peut être imparfaite et contribuer à fixer un niveau tensionnel de base suffisamment élevé pour accélérer la date de survenue et l’intensité des lésions cardiaques, vasculaires et rénales.

Séance du 6 avril 2004

Communication scientifique

Neuronal circuits of reading and writing in Japanese language

Makoto Iwata *

La langue japonaise peut s’écrire suivant deux types différents de caractères : les kana (phonogramme) et les kanji (morphogramme). Au cours des alexies avec ou sans agraphie par lésions localisées de l’hémisphère gauche, kanji ou kana peuvent être perturbés de façon spécifique pour chaque syndrome. En se basant sur des observations neuropsychologiques présentant une telle dissociation, nous avons proposé la dualité des circuits neuronaux pour la lecture et l’écriture. Afin de confirmer cette hypothèse, des études d’activation cérébrale, contrôlée par PET scan, ont été entreprises. Elles ont montré que le centre cortical de la lecture sémantique se situe dans l’aire 37, au bord inférieur du lobe temporal gauche, tandis que celui de la lecture phonologique est placé dans la partie latérale moyenne du lobe occipital gauche (O2).

Séance du 6 avril 2004

Communication scientifique

Medical demography from 2003 to 2025. Present and future difficulties

Jean Langlois *

La démographie médicale présente et future est entièrement réglementée par les autorités de l’Etat qui fixent le nombre des étudiants en médecine et celui des internes de spécialité. Les insuffisances importantes autant en effectifs que dans leur répartition sur l’ensemble du territoire et dans les différentes disciplines, seront majorées de façon considérable d’ici 2020 si le recrutement en jeunes médecins n’est pas assuré pour combler les départs à la retraite à 65 ans actuellement connus. L’altération de la réponse à la demande de soins des patients en sera forcément la conséquence . MOTS-CLÉS : DÉMOGRAPHIE. ÉTUDIANT MÉDECINE. MÉDECIN.

Séance du 6 avril 2004

Communiqué

Gérard Milhaud **, au nom d’un groupe de travail

L’institution d’une loi de finances de la Sécurité Sociale permettrait la clarté, la transparence et le contrôle des comptes. Dans les établissements de soins, l’équipe soignante devrait retrouver sa vocation au service des malades et les chefs de service une autorité sur cette équipe. La surconsommation médicamenteuse en France pose la question d’un ticket modérateur d’ordre public. Un service médical national unique de l’assurance maladie pourrait jouer son triple rôle de conseil, de médiation et de contrôle. Une organisation efficace de l’Assurance Maladie est proposée.

Séance du 6 avril 2004

Rapport

Pharmaceuticals : a strategic national industry

Louis Hollender *, au nom d’un groupe de travail

En réponse à une demande formulée par Madame le Ministre Nicole Fontaine

Séance du 6 avril 2004

Rapport

Eugène Neuzil *, au nom de la commission XI (climatisme — thermalisme, eaux minérales)

Séance du 6 avril 2004

Rapport

Claude Molina *, au nom de la commission XI (climatisme — thermalisme — eaux minérales)

Séance du 30 mars 2004

Communication scientifique

Sickle cell disease in childhood in 2004

Robert Girot *, Pierre Begue **

La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique récessif. La maladie résulte d’une mutation ponctuelle du 6ème codon du gène β globine. La mutation provoque la synthèse d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S, (HbS). La polymérisation de l’HbS à l’état désoxygéné est à l’origine d’une anémie hémolytique chronique et de phénomènes vaso-occlusifs. La maladie est très fréquente dans les populations d’origine africaine sub-saharienne. En raison des mouvements récents de population qui caractérisent notre époque, elle existe aujourd’hui sur tous les continents. Chez l’enfant, les crises douloureuses intenses, les infections graves à type de septicémie, méningite et ostéomyélite, les épisodes d’anémie aiguë et les accidents vaso-occlusifs graves, notamment neurologiques sont les complications aiguës les plus fréquentes. Les progrès faits dans la prise en charge de la maladie ont transformé son pronostic ; la médiane d’espérance de vie est aujourd’hui de plus de 40 ans. Le traitement conventionnel est essentiel dans la drépanocytose : antibiothérapie et vaccinations, antalgiques, transfusion sanguine. Les indications et les effets de la transfusion sanguine au long cours, de l’hydroxyurée et de la transplantation médullaire sont l’objet d’évaluations thérapeutiques comparatives en cours.

Séance du 30 mars 2004

Communication scientifique

Emergencies in adults with sickle cell disease

Bertrand Godeau *

La drépanocytose est une des maladies génétiques les plus fréquentes et représente actuellement un véritable problème de santé publique dans notre pays. Elle est caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S, entraînant une rhéologie anormale des hématies à l’origine de manifestations vaso-occlusives. Les patients drépanocytaires sont exposés à des crises vaso-occlusives aiguës et à des complications viscérales chroniques d’origine ischémique pouvant toucher pratiquement tous les organes. Il existe également un risque d’infection en partie lié à une asplénie fonctionnelle qui s’installe dés la petite enfance. Les complications aiguës vaso-occlusives osseuses et pulmonaires représentent le principal motif d’admission et la principale cause de décès chez l’adulte. Les complications vasoocclusives peuvent plus rarement se manifester par un priapisme, par des accidents neurologiques centraux, ischémiques ou hémorragiques et par un syndrome douloureux abdominal. La base du traitement dans ces situations repose sur la transfusion qui doit répondre à des règles strictes.

Séance du 30 mars 2004

Communiqué

Louis Auquier, au nom d’un groupe de travail sommaire

La suspension, fin 2000, de l’utilisation des farines de viandes et d’os (FVO) et de certaines graisses dans l’alimentation des animaux a eu pour conséquence quasi immédiate la restauration de la confiance des consommateurs de viandes de boucherie. Il faut reconnaître néanmoins que cette mesure a soulevé de nombreux problèmes d’ordres zootechnique, économique, environnemental et éthique. Depuis cette date, la situation a considérablement évolué du fait de l’application par les administrations française et communautaire, de mesures visant à sécuriser les sous-produits d’abattoir, bovins, ovins et caprins, notamment par soustraction et destruction des matériels dits à risques spécifiés. En outre, il est procédé à la détection systématique de l’agent de l’Encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) chez les bovins âgés de plus de 24 mois, destinés à la consommation humaine et le dépistage par échantillonnage des troupeaux ovins et caprins infectés de Tremblante (Scrapie) a été rendu obligatoire ; il est suivi de l’élimination, selon certaines dispositions, des animaux qui en sont issus. Un nouveau cadre réglementaire communautaire (Règlement CE 1774/2002) définit désormais les différentes * Membre de l’Académie nationale de médecine. ** Consultations : Mr P. BORGIDA, Président Directeur Général d’EVIALIS Nutrition animale. Mr A. DECROP, Président du Syndicat national des Industries de l’Alimentation animale (SNIAA). Madame M. ELIASZEWICZ, Chef de l’Unité de l’Évaluation des Risques biologiques de l’AFSSA. Dr O. PRUNAUX, Direction des Politiques économique et internationale, Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche et des Affaires Rurales. Mr M. SETBON, Directeur de Recherches, LEST-CNRS, Aix-en-Provence.

Séance du 30 mars 2004

Rapport

Ethics and Health care professions — Medicine and humanism

Denys Pellerin *, au nom de la commission XV (éthique et responsabilités professionnelles)

Appelée par Monsieur le Ministre de la Santé à donner son avis sur le rapport de la mission confiée à Monsieur Alain Cordier, qui a fait l’objet d’un document intitulé

Séance du 30 mars 2004

Rapport

Etienne Fournier, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Communication scientifique

Liu Depei *

Séance du 23 mars 2004

Communication scientifique

Necrotizing soft tissue infections : role of the localization for the antibiotic management

Francis Wattel *, Daniel Mathieu **, Catherine Neut ***, Luc Dubreuil ***, Jean-François Cesari *, Raphaël Favory **

Les infections nécrosantes des tissus mous (INTM), véritables urgences infectieuses nécessitent la mise en route d’une antibiothérapie précoce et empirique. Les classifications nosologiques actuelles ont un intérêt limité car leurs critères de définition sont flous et la description de leur spécificité bactériologique est souvent prise en défaut. L’objectif de ce travail a pour but de décrire la flore bactérienne isolée sur une cohorte de patients atteints d’INTM, d’étudier leur sensibilité afin de déterminer les facteurs qui peuvent guider le choix de l’antibiothérapie empirique. Cette étude a été réalisée de façon prospective chez 120 patients. Des prélèvements bactériologiques aéro et anaérobies ont été réalisés au sein du tissu infecté. L’analyse bactériologique a consisté en l’étude de la répartition bactérienne (aérobies vs anaérobies, puis Gram + vs Gram —) exprimée en pourcentage (%), puis au recueil et à l’étude des profils de sensibilité des différentes espèces isolées à 2 antibiotiques (ATB) anti-anaérobies (clindamycine et métronidazole) et à 5 ATB à activité anti-aéro et anaérobie (pénicilline G, amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, pipéracilline/ tazobactam et imipénème/cilastatine). Ces données sont représentées selon la nature du tissu infecté (cellulites vs myonécroses) et selon la localisation de l’infection (abdominopérinéale, cervicale, membre). L’analyse statistique a utilisé l’analyse de variance ou le test de Student pour les variables quantitatives numériques et du Khi2 pour les variables qualitatives. 232 bactéries ont été isolées (aérobies=122, anaérobies=110). La répartition des bactéries anaérobies isolées (Gram + vs gram —) classées par localisation et en fonction de la nature de l’INTM ne présente pas de différence statistiquement significative. Le % des bactéries aérobies Gram négatif est plus important dans les INTM abdominopérinéales et des membres que dans les INTM cervicales (p<0,05). Le % de bactéries aérobies Gram positif est plus important dans les INTM cervicales (p<0,05). Le métronidazole a une sensibilité qui est supérieure à la clindamycine sur les bactéries anaérobies isolées (95 % vs 59 %, p<0,0093). Ces résultats sont comparables pour les anaérobies isolées en fonction de l’atteinte tissulaire et pour les localisations abdomino-périnéales et des membres. Par contre, pour les INTM cervicales, la clindamycine a une sensibilité comparable à celle du métronidazole. Parmi les ATB à large spectre, l’imipénème/cilastatine et la pipéracilline/tazobactam ont un % de sensibilité aux différentes souches isolées comparable (94 % vs 88 %, p=0,14) et significativement supérieur aux 3 autres et ce quelque soit la nature de l’INTM et pour les localisations abdomino-périnéales et des membres. Pour la localisation cervicale, les 5 ATB testés ont un % de souches sensibles statistiquement comparable. L’antibiothérapie des INTM doit prendre en compte la localisation de l’infection. Pour les localisations abdomino-périnéales et des membres, nous proposons en première intention une antibiothérapie du type bêta-lactamines à large spectre. Pour les localisations cervicales, un traitement par amoxicilline.acide clavulanique peut suffire.

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Claude Rossignol *, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Henri Leclerc, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Patrice Queneau, Bernard Graber-Duvernay, au nom de la commission XI

Séance du 16 mars 2004

Communication scientifique

25 years review of vascular microsurgery — Evaluation — Perspectives

Michel A. Germain * et **, Patrick Marandas **, Jean Dubousset ***, Eric Mascard ***, Josette Legagneux ****

Les transplants libres tissulaires sont une méthode reconnue de reconstruction des pertes de substance complexes. Cette étude rétrospective porte sur une période de 25 ans. Nous avons débuté l’apprentissage de la microchirurgie dès son introduction en France en 1974 et réalisé les premières applications en 1976. Nous avons opéré 821 patients sur une période de 25 ans avec 839 transplants. Dans ce travail nous avons distingué deux types d’indication : les cancers et les lésions bénignes. En cancérologie on redonne au malade une bonne qualité de vie, même si le pronostic n’est pas forcément amélioré. Pour les lésions bénignes, le transplant apporte une guérison définitive. Les micro anastomoses vasculaires étaient réalisées à points séparés (90 % des cas) et les anastomoses termino-terminales étaient préférées (85 % des cas). La suture manuelle et avec du fil est notre technique de référence. La surveillance habituelle des transplants comportait l’examen clinique, couleur-chaleurpouls capillaire, le doppler, les sondes thermiques, l’endoscopie pour les transplants profonds. Le taux de viabilité des transplants était de 95,5 %. Ces interventions complexes n’ont pas retardé les traitements complémentaires en cas de cancer (radiothérapie ou chimiothérapie). Les complications post opératoires sont survenues dans 32 % des cas : décès : 0,36 %, nécrose : 4,5 %, mais elles sont le plus souvent bénignes (27,1 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 20 jours. La limitation du choix des transplants permet d’acquérir une grande fiabilité. Six types de transplants ont suffi à reconstruire la majorité des pertes de substance. L’enseignement de la microchirurgie est un de nos objectifs essentiels. Il s’agit d’une technique fondamentale dans tous les domaines de la reconstruc* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Département de Chirurgie Cervico-Faciale — Institut Gustave Roussy — 39, rue Camille Desmoulins — 94805 Villejuif cedex. *** Service de Chirurgie Orthopédique — Hôpital Saint Vincent de Paul — 74-82, avenue Denfert Rochereau — 75674 Paris cedex 14. **** École de chirurgie des hôpitaux de Paris — 17, rue du Fer à Moulin — 75005 Paris. Tirés-à-part : Professeur Michel GERMAIN à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 1er septembre 2003, accepté le 26 janvier 2004. tion. Elle nécessite un entraînement rigoureux avec un investissement de temps important seuls garants de la fiabilité.

Séance du 16 mars 2004

Communication scientifique

People living in Paris, dead during the August 2003 heatwave, and examined in Medikolegal Institute

Dominique Lecomte *, Dominique de Penanster **

Sur les 452 victimes décédées à domicile à Paris intra-muros entre le 1er et le 31 août 2003 et transportées à l’Institut Médico-Légal (IML), 92 % sont décédées entre le 1er et le 20 août. Cette étude repose sur les enquêtes décès effectuées lors de la découverte des corps et sur les examens médicaux effectués à l’IML. La moitié de la population avait plus de 80 ans, 88 % vivaient seules, la moitié d’entre elles, dans une seule pièce au dernier étage de l’immeuble. Plus de 70 % des personnes présentaient des antécédents médicaux, affections cardiovasculaires et troubles psychologiques. 76 % avaient manifesté des symptômes pré- monitoires. La grande vulnérabilité de cette population en a fait la cible privilégiée de cette crise.

Séance du 16 mars 2004

Rapport

Should animal by-products obtained from securitised animal meats for human consumption be allowed in farm animal feed ?

André-Laurent Parodi

catégories de sous-produits animaux non destinés à la consommation humaine. Au nombre de ceux-ci, ceux qui appartiennent à la catégorie 3 et qui après un traitement conforme à la réglementation sont dénommés « protéines animales transformées », doivent être considérés comme « propres à être utilisés directement en tant que matières premières pour aliments des animaux ». C’est dire que le statut sanitaire de certains sous produits d’abattoirs, désormais sécurisés, s’est considérablement transformé. De ce fait, l’Académie nationale de médecine propose qu’une réflexion soit ouverte au sein des instances administratives et professionnelles, nationales et communautaires, en vue d’une réhabilitation dans l’alimentation des animaux sous certaines conditions préalables d’ordre réglementaire, des protéines animales transformées, strictement issues des sous-produits sécurisés.

Séance du 16 mars 2004

Rapport

The fight against smoking

Maurice Tubiana *, au nom de la commission III (cancérologie)

Les succès récemment obtenus dans la lutte contre le tabagisme créent une atmosphère propice au renforcement de cette lutte. Une des lacunes actuelles est l’absence de protection des non-fumeurs en raison du non-respect des dispositions de la loi Evin, or le tabagisme dans les lieux publics donne un mauvais exemple aux jeunes et rend difficile l’arrêt du tabac. Il faut donc faire appliquer la loi notamment sur les lieux de travail, les hôpitaux et les lieux d’enseignements. On devrait également améliorer la situation dans les bars et restaurants. Il faut lutter contre le tabagisme des femmes enceintes qui a de redoutables conséquences. La lutte contre le tabac, priorité nationale, nécessite une mobilisation de tous, notamment de tous les fonctionnaires pour faire respecter la loi. Le prix du tabac à rouler, anormalement bas, devrait être augmenté et la lutte contre la contrebande renforcée à l’échelle nationale et européenne. On devrait aussi parallèlement accroître les recherches destinées à mieux comprendre les raisons psychosociologiques qui conduisent les jeunes Français à être ceux qui fument le plus dans l’Union européenne. Il apparaît ainsi nécessaire d’amplifier les efforts dans de nombreux domaines pour que les résultats favorables récents soient consolidés et amplifiés.

Séance du 9 mars 2004

Communication scientifique

Immunohistochemical expression of PTEN antigen : a new tool for diagnosis of early endometrial neoplasia

Colette Taranger-Charpin Séverine CARPENTIER *, Séverine Carpentier *, Jean-Philippe Dales *, Stéphane Garcia *, Amina Djemli *, Lucile Andrac *, Marie-Noëlle Lavaut *, Karine Sferlazzo **, Léon Boubli *

Le but de l’étude a été d’évaluer les variations de l’expression immunohistochimique de la protéine PTEN sur prélèvement de l’endomètre effectué pour métrorragies, afin d’identifier les néoplasies endométriales monoclonales débutantes au stade intra-épithélial. La détection immunohistochimique de l’anti PTEN a été effectuée sur coupes en paraffine. La quantification de l’immunomarquage a été prise en compte uniquement dans les cellules épithéliales bordant les structures glandulaires. La technique immunohistochimique utilisée est standardisée sur automate Ventana Benchmark anticorps primaire anti PTEN (2-8 H6). L’étude rétrospective a porté sur 45 échantillons d’endomètre normal prolifératif, 42 néoplasies glandulaires intra-épithéliales, 55 carcinomes de l’endomètre dont 30 orthoplasiques endométrioïdes, 10 à cellules claires, 5 séreux papillaires, 5 adénosquameux et 5 tumeurs mixtes. Les résultats montrent une très forte positivité nucléaire dans les cellules épithéliales de l’endomètre normal prolifératif et une disparition ou réduction significative de l’immunomarquage, dans 40/42 néoplasies glandulaires intra-épithéliales, 23/30 carcinomes endométriaux orthoplasiques, alors qu’une positivité persistante a été observée dans la majorité des carcinomes non endométrioïdes (23/25). Ces résultats montrent une forte spécificité de la perte ou d’une forte réduction de l’expression de la protéine PTEN dans les proliférations endométriales néoplasiques débutantes (néoplasies glandulaires intraépithéliales/hyperplasies atypiques) et carcinomes endométriaux endométrioïdes orthoplasiques (adénocarcinomes de type I). De ces résultats, il ressort que ( i ) l’expression immunohistochimique sur coupes de tissu de la protéine PTEN constitue un outil diagnostique très spécifique (p < 0.001) permettant de distinguer les néoplasies endométriales monoclonales débutantes, des hyperplasies simples liées à une stimulation oestrogénique incontrôlée, outil d’autant plus pertinent en pratique diagnostique que les critères morphologiques courants ne permettent pas d’assurer un diagnostic reproductible des néoplasies glandulaires intra-épithéliales. (ii) l’association des critères morphologiques sur colorations standard (augmentation du rapport glandes/stroma, démarcation des anomalies architecturales et cytologiques) à la perte ou réduction de l’expression PTEN permettent un diagnostic plus précis et reproductible, permettant une meilleure prise en charge des patientes, comme cela l’a été récemment proposé [1]. MOTS CLÉS : HYPERPLASIE ENDOMETRE. MÉNOPAUSE. IMMUNOHISTOCHIMIE.