Séance du 14 juin 2005

Communication scientifique

New pathophysiological concepts on aspirin hypersensitivity (Widal syndrome) ; diagnostic and therapeutic consequences

Alain de Weck, Maria Luisa Sanz, Pedro Gamboa

L’hypersensibilité à l’aspirine se manifeste le plus souvent par un syndrome clinique associant une rhinite chronique, une polypose nasale et des crises d’asthme exacerbées par l’ingestion d’aspirine ou d’autres médicaments anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS). Ce syndrome a été décrit pour la première fois par Widal en 1922. Jusqu’à récemment, le mécanisme pathophysiologique de l’hypersensibilité aux AINS était resté quelque peu mystérieux. Le fait que les médiateurs principalement impliqués sont les sulfidoleukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4) et que les médicaments impliqués ont pour caractéristique commune d’inhiber la cyclooxygénase-1 (COX-1) a fait présupposer une anomalie pharmacogénétique dans le métabolisme de l’acide arachidonique chez de tels patients. Une étude immunopharmacologique portant sur l’activation des basophiles détectée par cytométrie de flux et la production de sulfidoleukotrienes in vitro en présence d’ AINS, dont les résultats sont brièvement présentés, ainsi que d’autres études passées en revue permettent d’établir que : — les basophiles des patients atteints du syndrome de Widal sont hyperactivés de manière non spécifique, probablement sur la base d’une inflammation chronique au niveau de la peau ou des voies respiratoires ; — ces basophiles hyperactifs produisent des quantités augmentées de sulfidoleukotrienes mais diminuées de PGE2 sous l’effet d’AINS. Ces constatations ont permis pour la première fois d’établir un test diagnostique in vitro , susceptible de remplacer dans bien des cas le test de provocation, considéré jusqu’ici comme la seule procédure permettant objectivement de confirmer le diagnostic. Les données accumulées permettent désormais de formuler pour le syndrome de Widal une pathogénie impliquant l’effet conjoint d’une inflammation chronique entraînant une hyperactivité cellulaire non spécifique, particulièrement des mastocytes, basophiles et éosinophiles et d’une anomalie pharmacogénétique du métabolisme del’acide arachidonique. La combinaison de ces deux facteurs aboutit à une surproduction des médiateurs inflammatoires tels que les sulfidoleukotriènes et à une diminution de la prostaglandine antiinflammatoire PGE2. Ce concept permet d’expliquer la plupart des observations cliniques sur l’apparition et l’évolution du syndrome de Widal et offre une base rationnelle pour une approche thérapeutique.

Séance du 14 juin 2005

Communiqué

Roger NORDMANN* et Gérard DUBOIS**

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Jean Dubousset*

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Spinal cord trauma : epidemiology and pre-hospital management

Gérard Saillant, Hugues Pascal-Mousselard, Olivier Langeron**, Jean Yves Lazennec*

Les traumatismes médullaires touchent en France, environ 2000 personnes par an. Il s’agit le plus souvent d’hommes jeunes, victimes d’un accident de la voie publique, présentant un traumatisme du rachis cervical. La prise en charge, immédiate et pré-hospitalière, est fondamentale car elle engage le pronostic vital et le pronostic fonctionnel. Le diagnostic de lésion médullaire doit être systématiquement suspecté et le rachis immobilisé. L’examen neurologique initial est fondamental. Les gestes initiaux visent à : — maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 80mmHg, — assurer une bonne ventilation du patient, — le réchauffer et éviter l’hyperglycémie. Le transport doit être rapide et orienté vers un centre spécialisé dans la prise en charge de ces patients.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Pathophysiology and treatment of spinal cord injury

Alain Privat

Les lésions médullaires traumatiques entraînent des déficits fonctionnels considérables liés à la vulnérabilité de la moelle épinière. L’analyse physiopathologique met en évidence, très précocement après la lésion initiale, le développement d’une lésion secondaire due à des phénomènes toxiques, dont sont en particulier responsables les acides aminés excitateurs (glutamate). L’utilisation d’antagonistes spécifiques permet de réduire cette lésion secondaire dans des modèles expérimentaux murins. L’analyse précise du décours des lésions secondaires permettra l’élaboration de multithérapies pharmacologiques adaptées. La régénération axonale, longtemps considérée impossible dans le système nerveux central des mammifères adultes, dépend de l’environnement glial des axones lésés. Le contrôle de cet environnement par une approche de thérapie génique (siARN) est susceptible de favoriser la reconstitution des circuits lésés. Enfin, l’existence au sein de la moelle épinière de centres autonomes contrôlant des fonctions motrices et viscérales justifie une approche substitutive par thérapie cellulaire.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Traumatic lesions of the spinal cord. Management in the hospital : the orthopedic surgeon’s point of vue

Jean Marc Vital*

Le bilan initial, préchirurgical, d’un traumatisme vertébro-médullaire, comprend des mesures de réanimation cardio-respiratoire, un bilan neurologique précis et un bilan radiologique complet incluant : clichés simples, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique en cas de discordance anatomoclinique. Au terme de ce bilan, on doit pouvoir cataloguer la lésion du contenant dans une classification qui devra être reproductible et avoir une valeur pronostique en terme d’instabilité. Réduction, décompression et stabilisation constituent les trois objectifs de la prise en charge orthopédique. La réduction se fait dans notre expérience soit par manœuvres externes avec traction par étrier au niveau cervical ou par un traversin au niveau thoracolombaire, soit par manœuvres internes chirurgicales. Il ne faudra pas attendre la décompression en rapport avec le remodelage naturel mais plutôt décompresser chirurgicalement. La stabilisation chirurgicale comprend ostéosynthèse et greffe : elle autorise un meilleur nursing. Le délai opératoire est sujet de discussion : il doit être le plus court possible en cas d’irréductibilité ou d’instabilité majeure. La voie antérieure nous paraît préférable en région cervicale basse alors que la voie postérieure est plus simple en urgence pour les lésions thoracolombaires. Les traumatismes médullaires chez l’enfant posent deux problèmes spécifiques : celui des lésions médullaires sans anomalie radiologique du contenant et celui des déformations rachidiennes (scolioses, hypercyphoses, hyperlordoses). Les traumatismes médullaires chez les sujets âgés sont dominés par les traumatismes en extension sur canal cervical étroit. Enfin, la fréquence des plaies vertébromédullaires va croissant : l’instabilité est rare et le principal objectif de la chirurgie est la décompression-parage.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Multicenter study of patients with acute spinal cord injury

Marc Tadié

La revue très systématisée de 417 observations en provenance de trente huit centres différents et concernant 317 hommes et 100 femmes a été réalisée selon un protocole d’étude précis en vingt et un points, concernant non seulement les niveaux lésionnels et en particulier le score ASIA initial et au recul, mais aussi les divers éléments de la phase pré hospitalière (circonstances de l’accident, transports, durée) et de la phase hospitalière avec les divers examens complémentaires, les diverses données de l’acte chirurgical et son résultat un an après le traumatisme (jugé trop précoce par l’auteur). Pour les deux années d’inclusion dans ce protocole précis, 1738 dossiers ont été consultés, mais seulement 417 dossiers ont été retenus, ce qui représente 25 % du nombre de cas estimé sur les deux années en France . Les résultats démontrent clairement, mises à part les données épidémiologiques connues, que des gestes simples tels que l’immobilisation immédiate du blessé et le recours aux amines pressives pour le maintien d’une pression artérielle moyenne (PAM) suffisante en limitant le remplissage vasculaire deviennent la règle appliquée par tous. Elle souligne le fait que les hospitalisations intermédiaires retardent la prise en charge chirurgicale. Elle montre enfin que toutes les lésions sont susceptibles d’amélioration. La décompression chirurgicale précoce est un facteur favorisant cette récupération : seuls les patients porteurs de lésions cervicales incomplètes qui n’ont pas été opérés n’ont présenté aucune amélioration du score ASIA moteur.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Surgical repair of spinal cord injuries

Giorgio Brunelli

La section de la moelle épinière est une lésion irréversible. Les axones provenant des cellules mères du cerveau, lors de la repousse après leur section, n’avancent pas vers les motoneurones périphériques. La raison de cette « non-permissivité » au passage de la cicatrice médullaire n’est pas encore claire. Ce travail décrit les tentatives de l’auteur de franchir cet obstacle cicatriciel médullaire grâce à une recherche sur les rats et sur les singes menée par différents protocoles chirurgicaux. Le dernier en date utilise une greffe de nerf sciatique autologue permettant de connecter la substance blanche latérale de la moelle en amont de la lésion directement aux nerfs périphériques propres des muscles paralysés. L’opération a aussi été exécutée sur des êtres humains : volontaires, pleinement informés, atteints d’une section totale de la moelle entre T8 et T11. Le premier cas clinique, opéré par connexion du moignon proximal de la moelle avec les nerfs périphériques, a obtenu une déambulation rudimentaire, fatiguante, mais efficace. La première patiente opérée peut marcher avec des cannes tripodes. La connexion fonctionne, bien que les neurones d’origine des fibres motrices proviennent des régions cérébrales différentes. Ces cellules s’activent simultané- ment et donnent la contraction sélective des différents muscles. Les muscles répondent même si le motoneurone central utilise comme neuro-transmetteur le glutamate (tandis que la plaque motrice normale utilise des récepteurs pour l’acétylcholine). L’analyse par immunoblot de l’ChAT, VAChT, Vglut-1, GluR1 et GluR2 des muscles a montré l’évidence que les récepteurs des plaques motrices passent des Acetilcholinergiques aux Glutamatergiques.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Surgical rehabilitation of upper limb function by tendon transfer in tetraplegia

Caroline Leclercq, Marie-Annie Lemouel, Thierry Albert

Les patients victimes d’une tétraplégie traumatique présentent une paralysie des membres supérieurs dont l’étendue est variable en fonction du niveau de la lésion médullaire cervicale, responsable d’une limitation fonctionnelle parfois considérable. Depuis une vingtaine d’années on a entrepris d’améliorer la fonction de leurs membres supérieurs par des interventions chirurgicales basées essentiellement sur les transferts tendineux, complétés par des ténodèses, et certaines arthrodèses. Cette chirurgie, pratiquée un an minimum après le traumatisme, permet, en fonction du niveau lésionnel, d’améliorer de façon conséquente la fonction et donc l’autonomie de ces patients. On estime à 60-70 % le nombre des patients tétraplégiques qui peuvent bénéficier d’une chirurgie fonctionnelle au niveau des membres supérieurs [1].

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Rehabilitation of spinal cord injury patients

Brigitte Perrouin-Verbe

L’espérance de vie des blessés médullaires s’est améliorée de façon linéaire depuis cinq décennies, mais reste inférieure à celle de la population normale. Cette amélioration est liée à une meilleure connaissance physiopathologique de ce tableau de déficiences multisystémiques et à l’application de programmes de soins spécifiques et codifiés. Prévenir les complications, développer les capacités fonctionnelles restantes en fonction du niveau de l’atteinte, assurer l’insertion de ses blessés dans la société et un suivi systématique tout au long de leur vie sont les objectifs princeps de la prise en charge. Ceci ne peut se concevoir qu’au sein d’unités spécifiques, véritable pivot et chef d’orchestre de cette prise en charge qui doit être multidisciplinaire.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Jean Dubousset

Séance du 31 mai 2005

Communication scientifique

Alternative splicing : a novel pharmacological target with wide therapeutic potential

Philippe Jeanteur, Jamal Tazi

L’épissage alternatif est un processus qui permet, à partir d’une séquence génomique unique, de produire plusieurs ARN messagers correspondant à des protéines distinctes. Autrefois considéré comme exceptionnel, l’épissage alternatif est maintenant la règle chez les organismes supérieurs et notamment l’homme où il constitue la base moléculaire de nombreuses pathologies. Il s’appuie sur un mécanisme très flexible de sélection des sites d’épissage qui implique la reconnaissance de séquences régulatrices sur l’ARN pré- messager par des protéines stimulatrices spécifiques ou au contraire par des répresseurs. Cette interaction ARN-protéine définit deux cibles thérapeutiques potentielles qui ont été inégalement explorées. La stratégie de masquage des séquences régulatrices par des ARNs anti-sens était la plus évidente et commence à donner lieu à des résultats intéressants. Entièrement nouvelle est celle que nous développons actuellement et qui consiste à cibler les protéines activatrices par des molécules chimiques. A partir de la chimiothèque de l’Institut Curie, nous avons repéré plusieurs de ces molécules, toutes appartenant à la famille des dérivés de l’indole, dont certaines sont capables d’inhiber les effets stimulateurs de plusieurs protéines activatrices individuelles.

Séance du 31 mai 2005

Communication scientifique

FDG (18 Fluorodeoxyglucose) Positron Emission Tomography and Breast Cancer

Jacques Rouëssé, Jean-Louis Alberini, Myriam Wartski, Fabrice Gutman, Marie-Anne Collignon, Carine Corone, Marie-France Pichon, Alain-Paul Pecking**

La Tomographie par Émission de Positons (TEP) est une technique d’imagerie scintigraphique métabolique. Elle nécessite l’administration d’un traceur marqué par un isotope émetteur de positons et l’utilisation d’un appareil dédié à cette modalité. Le FluoroDésoxyGlucose (FDG) est la molécule actuellement la plus couramment utilisée comme traceur en oncologie. Il a la propriété de s’accumuler dans les cellules tumorales en raison d’une augmentation de leur activité glycolytique. Les avantages de la TEP sont essentiellement liés au fait qu’en oncologie, les modifications métaboliques appréciées par cette technique, telle la consommation glucidique avec le FDG, précèdent les modifications morphologiques. Cette technique possède de remarquables performances pour détecter des lésions malignes, mais permet également de caractériser des lésions tissulaires (diagnostic différentiel entre lésions bénignes et malignes, ou entre viabilité tumorale et phénomènes de nécrose ou fibrose induits par les traitements anti-cancéreux). Les appareils de TEP permettent à l’heure actuelle de réaliser un examen corps entier et d’évaluer ainsi l’extension de la maladie néoplasique en une seule procédure. L’apparition récente d’appareils combinant TEP et tomodensitométrie (TDM) a permis d’améliorer la qualité d’interprétation des examens en associant informations anatomiques et métaboliques. Les indications de la TEP au FDG les plus intéressantes dans le cancer mammaire sont le bilan initial de la maladie notamment en cas de forme avancée, l’évaluation de la réponse aux traitements et la suspicion de récidive suspectée cliniquement, biologiquement et/ou par imagerie. En revanche, la TEP n’apparaît pas actuellement adaptée au dépistage, au diagnostic de lésions mammaires ou à l’identification d’une extension axillaire en raison d’une résolution encore limitée (aux alentours de 5 mm) et d’une disponibilité insuffisante.

Séance du 31 mai 2005

Rapport

Civilian hospitals in France and collective emergencies

Pierre Banzet, au nom d’un groupe de travail et de la Commission VIII (Urgences-Réanimation-Anesthésiologie-Chirurgie-Traumatologie)

Séance du 31 mai 2005

Rapport

The first week of life

Paul Vert, Michel Arthuis, au nom d’un groupe de travail

La première semaine de la vie est une période cruciale pour le nouveau-né. La sortie précoce de maternité est une pratique qui se répand sans que des dispositifs de relais de soins à domicile soient partout organisés. Ceci expose le nouveau-né et sa mère à des risques accrus de morbidité et à des retards de diagnostic, en particulier dans les familles à risque médical ou social. Ce rapport de l’Académie nationale de Médecine, situe le contexte médical de cette première semaine dans ses dimensions physiologiques, pathologiques et organisationnelles. Un rappel chronologique de la physiologie de l’adaptation néonatale permet d’établir que l’autonomie des grandes fonctions ne peut être établie qu’après un délai de 3 à 5 jours après la naissance. Après la revue des principales catégories de troubles susceptibles de mettre le nouveau-né en danger, le contenu d’un suivi néonatal est esquissé. Ce rapport présente comme principales recommandations la surveillance du nouveau-né par des professionnels pendant 5 jours au moins, le caractère individuel et médical de la décision de sortie de maternité, la nécessité d’établir un cahier des charges pour des structures de suivi à domicile, enfin, la non extension du terme au prématuré de moins de 37 semaines d’aménorrhée.

Séance du 31 mai 2005

Communiqué

Jacques FROTTIER*, Jean-Claude PECHÈRE**

Séance du 31 mai 2005

Communiqué

Jean DUBOUSSET *

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Prevention of air pollution by indoor tobacco smoke in France

Gérard Dubois

L’exposition à la fumée de tabac gêne une majorité de fumeurs et de non-fumeurs. Elle est cause de mort subite du nourrisson, de cancers du poumon et de maladies coronariennes. Au moins 3000 non-fumeurs en décèdent chaque année. La mauvaise application de la loi Evin de 1991 n’a pas permis d’assurer la protection que les non-fumeurs sont en droit d’attendre. Les évolutions des connaissances scientifiques et des opinions publiques française et internationale vont vers l’exigence d’une protection totale des non-fumeurs par une interdiction générale de fumer dans tous les lieux publics et les lieux de travail clos et couverts.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Medical liability. Comparative compensation for personnal injury in Europe

Jacques Hureau, Philippe Hubinois

L’harmonisation des principes de responsabilité médicale et d’indemnisation des préjudices corporels faisant suite aux accidents médicaux est réclamée par les institutions européennes. Elle suppose l’étude comparée des systèmes et l’établissement d’un « vocabulaire » commun .

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

The quest for an HIV vaccine

Marc P. Girard

Un grand nombre d’essais de vaccins préventifs contre le VIH/SIDA se sont succédés sans interruption depuis la fin des années 1980. On dénombre aujourd’hui quelque 49 études cliniques de Phase I achevées, deux études de Phase II et deux de Phase III. Au total, plus de 12.000 volontaires ont participé à ces essais, qui ont porté sur plus de 35 produits différents et 14 adjuvants. Aucun des vaccins développés jusqu’ici n’a encore été capable d’induire, de manière significative, des anticorps neutralisants le virus, sans doute parce que les principaux épitopes de neutralisation, qui sont conservés dans toutes les souches de VIH, indépendamment du génotype, sont masqués sur la particule virale et dans les préparations de glycoprotéines d’enveloppe. Deux essais de Phase III faisant appel à la glycoprotéine gp120, l’un aux USA et l’autre en Thaïlande, n’ont montré aucun effet protecteur du vaccin, en dépit d’injections répétées tous les six mois. L’observation que, dans le modèle simien, le taux de virémie (charge virale) et la vitesse d’évolution de la maladie sont contrôlés par la réponse lymphocytaire T CD8+ des animaux, a conduit à développer des vaccins capables d’induire des réponses d’immunité cellulaire. Les plus avancés de ces vaccins sont des vaccins vivants recombinants à base de vecteurs viraux tels le virus de la variole du canari (vecteur ALVAC : phase III en cours en Thaïlande), un adénovirus non réplicatif de sérotype 5 (Phase II aux USA et dans les Caraïbes), ou la souche atténuée « MVA » du virus de la vaccine (nombreuses études de Phase I achevées), administrés tels quels ou en combinaison avec une primovaccination avec de l’ADN nu. Un grand nombre d’autres vaccins à base de vecteurs viraux, d’ADN ou de peptides, sont à l’essai chez le singe. Aucun de ces candidats ne s’est avéré capable de protéger l’animal contre une infection expérimentale, mais la plupart des animaux vaccinés montrent une réduction de 90 à 99 % de leur charge virale, le maintien de leur taux de lymphocytes CD4+ circulants et une durée de vie prolongée de plusieurs années par rapport aux témoins. Ces résultats illustrent le concept de vaccins capables, non pas de prévenir l’infection, mais d’en atténuer les conséquences cliniques et de contribuer à l’établissement d’un équilibre entre l’agent pathogène et son hôte en contrôlant continuellement la réplication du pathogène au sein de l’organisme. L’efficacité de ces vaccins chez l’homme reste à démontrer.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Stress, depression and cerebral plasticity : an update of clinical and experimental findings

Jean-François Allilaire, Henri Lôo

De nouvelles données cliniques, paracliniques et expérimentales sont apparues ces dernières années concernant l’impact des facteurs de stress psychosociaux sur le cerveau et les bases neurobiologiques du stress et de la dépression. Les progrès des neurosciences, de la neuroimagerie fonctionnelle et de la neuropathologie en particulier ainsi que ceux de la biologie moléculaire et cellulaire, permettent de faire de nouvelles hypothèses sur la physiopathologie des états psychiatriques en particulier la dépression.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Oxygen and wound healing

Francis Wattel, Daniel Mathieu

Il est connu de longue date que le déroulement normal du processus de cicatrisation conjonctive est sous la dépendance d’un gradient de pression d’oxygène. Toute hypoxie entraîne un ralentissement, voire un arrêt de ces processus de cicatrisation et favorise le développement d’une infection locale. Si l’hypoxie est le facteur initiateur de la néoangiogenèse, de la migration cellulaire (macrophages, fibroblastes) et de la production des précurseurs du collagène, l’apparition d’un tissu de caractéristiques mécaniques satisfaisantes nécessite des pressions d’oxygène normalisées. Les recherches entreprises ces dernières années ont permis de mieux préciser les mécanismes moléculaires de ces processus. Ces constatations trouvent une application clinique comme par exemple la prise en charge des plaies de cicatrisation difficile (lésions du pied chez les patients diabétiques, ulcères artério-sclérotiques, lésions de radionécrose, etc.) par oxygénothérapie hyperbare. L’évaluation directe ou indirecte des pressions d’oxygène permet, dans ces situations, de sélectionner les patients et de surveiller leur évolution sous traitement.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

A blinding orphan disease : high myopia

Dominique Chauvaud

La myopie forte est la cinquième cause de cécité. La cécité myopique est cependant restée jusqu’à présent délaissée car mal comprise, et sans traitement. Le développement récent de l’imagerie a apporté de nouvelles connaissances sur les mécanismes de la perte visuelle, et ouvre la perspective d’options thérapeutiques.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Robotic surgery : toy or tool ?

Guy Vallancien, Xavier Cathelineau, François Rozet, Eric Barret

La télémanipulation a été développée dans l’industrie depuis les années 70. Plus récemment, les bras télémanipulés sont entrés dans la salle d’opération. L’article décrit brièvement l’histoire de la robotique chirurgicale et met en avant les avantages et désavantages pour les patients et pour les chirurgiens. La conclusion plaide pour le développement de la chirurgie robotique, car elle permet de former les jeunes chirurgiens aisément et facilite en partie l’intervention.La robotique chirurgicale est donc plus un progrès qu’un simple jouet.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Melatonin : what for ?

Yvan Touitou

La mélatonine (N-acétyl-5 méthoxy-tryptamine) est une hormone sécrétée principalement par la glande pinéale ou épiphyse et également produite, mais en beaucoup plus faible quantité, par la rétine. L’enzyme-clé de cette synthèse est la N-acétyl-transférase (NAT) dont l’activité est élevée pendant la phase d’obscurité, ce qui explique l’importante sécrétion nocturne de l’hormone. Le rythme circadien de la mélatonine est généré dans les noyaux suprachiasmatiques, horloge biologique de notre organisme. Cette horloge fonctionne ellemême de façon rythmique et est entraînée par les synchroniseurs de l’environnement. Selon l’heure d’exposition, la lumière a deux effets sur la sécrétion de mélatonine : soit elle supprime totalement la sécrétion de l’hormone, soit elle déplace le pic de sécrétion (ou phase) selon une courbe dite de réponse de phase car l’exposition à la lumière le matin avance la phase alors que dans la soirée elle retarde la phase du rythme. La mélatonine a les propriétés inverses. La mélatonine est donc un transducteur du signal lumineux donnant l’indication à l’organisme de la durée du jour et de la nuit. La mélatonine exogène permet aussi la synchronisation de certains rythmes circadiens comme celui de la température corporelle. En raison de ses propriétés pharmacologiques, la recherche actuelle est centrée sur les propriétés de la mélatonine (et de la lumière) comme agent de resynchronisation dans différentes situations de désynchronisation telles que le vieillissement, le travail posté, le travail de nuit, les syndromes du sommeil avec avance ou retard de phase, les décalages horaires liés aux vols transméridiens (jet-lag), … Par ailleurs les fortes propriétés antioxydantes (supérieures à celles de la vitamine E) et oncostatiques de l’hormone suggèrent un rôle dans les cas où sa sécrétion est bloquée, en particulier par la lumière, comme chez les personnes travaillant exclusivement la nuit (et donc exposées à la lumière) et sur une longue durée pour lesquelles le risque relatif de cancer du sein a été trouvé significativement plus élevé (RR compris entre 1,1 et 1,6 avec p. < 0,05) dans trois études épidémiologiques récentes. D’autres études sont cependant nécessaires pour valider ces résultats.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Myocardial effects of nitric oxide, NO. Clinical and experimental evidence

Christophe Heymes, Bernard Swynghedauw, Jane-Lise Samuel

Les effets vasodilatateurs du monoxyde d’azote, NO, sont bien documentés. Ses effets directs sur la contraction cardiaque sont par contre moins connus et, en partie, controversés. Ce travail fait suite à une série d’articles au cours desquels nous avons démontré l’existence d’une redistribution des isoformes de la NO synthase, après un infarctus chez le rat âgé et dans l’insuffisance cardiaque, IC, terminale chez l’homme [4, 5]. Cette redistribution est due à une translocation de la nNOS1 depuis le reticulum sarcoplasmique vers les cavéoles de la membrane externe grâce aux interactions existant entre cet enzyme et la cavéoline 3 (qui est un marqueur des cavéoles), suggérant que la nNOS1 puisse avoir, à ce niveau, un effet sur l’inotropisme et jouer donc un rôle dans la physiopathologie de l’IC. Les cavéoles sont également le site où se situent les récepteurs β -adrénergiques. Les conséquences physiologiques de la translocation de la nNOS1 ont été étudiées sur un modèle expérimental d’infarctus du myocarde avec IC chez le rat adulte. La fonction myocardique est étudiée avant et après stimulation adrénergique à la fois ex vivo sur cœur isolé et in vivo au moyen d’une sonde Millar. — On retrouve chez le rat, comme c’était le cas chez l’homme, une augmentation de la nNOS1 associée à une translocation vers les cavéoles du sarcolemme, et à une augmentation de la cavéoline-3, confirmant qu’il s’agit bien d’un processus propre à l’IC terminale quel que soit le modèle. — Dans l’IC, l’élastance ventriculaire (qui est une mesure de contractilité indépendante de la charge), E (en mmHg/ es µ L), est réduite, et la constante temps de la relaxation, τ , est prolongée. — Dans les conditions basales, chez les contrôles, l’inhibition spécifique de la nNOS1 par le L-VNIO augmente E de 33 % et la es constante de relaxation 17 %, elle est sans effet dans l’IC. La réponse à une stimulation adrénergique est atténuée dans l’IC, ce qui est bien connu. Le résultat majeur de ce travail est que l’inhibition pharmacologique de la nNOS1 par le L-VNIO ex vivo ou par le SMTC in vivo corrige totalement cette anomalie. La translocation de la nNOS1 joue donc un rôle majeur dans la régulation autocrine de la contractilité dans l’IC, c’est probablement le déterminant biologique majeur de l’atténuation de la réponse adrénergique si caractéristique de l’IC.

Séance du 17 mai 2005

Communication scientifique

Neutrophilic dermatosis and neutrophil disorders. A study of 31 clinical cases

Jacques Bazex, Paule Bayle

Le terme maladies neutrophiliques est retenu pour identifier un groupe d’affections, dont la plupart sont des dermatoses, définies par une accumulation tissulaire de polynucléaires neutrophiles en l’absence de germes microbiens. Les maladies neutrophiliques, dermatoses et manifestations extra-cutanées associées ou souvent isolées, partagent plusieurs caractères qui permettent ce regroupement bien que la traduction clinique de la présence d’un infiltrat composé essentiellement de polynucléaires neutrophiles soit différente : — association presque systématique à un certain nombre d’affections parmi lesquelles des maladies inflammatoires du tube digestif, diverses affections hématologiques et rhumatologiques ; — augmentation des IgA sériques monoclonales ou non, — sensibilité indiscutable vis-à-vis des drogues agissant sur le polynucléaire. Par contre, différentes affections où il existe aussi des dépôts de polynucléaires ne sont pas intégrées dans le concept « pathologie neutrophilique », car elles ne partagent pas ces trois critères. Des manifestations non neutrophiliques mais accompagnant presque systématiquement la pathologie neutrophilique, doivent impérativement être toujours recherchées en raison de leur fréquence, mais aussi parce qu’elles déterminent le pronostic. En revanche, les dermatoses neutrophiliques en elles-mêmes ont une évolution souvent chronique et récidivante par poussées sans caractère de haute gravité, chaque poussée pouvant régresser spontanément après un certain délai. Les interrogations sont nombreuses : peut-on regrouper des affections souvent très différentes ? Quelle est l’origine de cette accumulation de polynucléaires ? Nous avons pu recenser au cours de ces cinq dernières années 31 patients atteints de différentes dermatoses neutrophiliques, et souhaitons proposer une synthèse à partir de nos propres travaux publiés et des données retrouvées dans la littérature.

Séance du 17 mai 2005

Communication scientifique

Schizophrenic disorders : current etiologic and clinical knowledge

Jean-Pierre Olié, Marie-Odile Krebs, Henri Lôo

Diverses anomalies cérébrales concomitantes des troubles schizophréniques sont aujourd’hui identifiées : signes neurologiques certes mineurs et peu spécifiques, anomalies cognitives et neurophysiologiques. En outre, les données de l’imagerie cérébrale ont permis d’observer des anomalies précoces telles des anomalies de la gyration. Ces particularités sont également retrouvées chez des apparentés indemnes de symptômes schizophréniques. Ceci pose la question des déterminants d’un passage de l’état de vulnérabilité à celui de trouble avéré. Les études de biologie moléculaire ont mis en évidence des anomalies dans l’expression de facteurs impliqués dans la plasticité cellulaire ou au niveau de protéines structurales : reeline, GAD, BDNF, gène du D3-R. Tous ces résultats ont réorienté les études du génome difficiles à répliquer à partir de phénotypes aussi hétérogènes que la maladie elle-même. Les recherches tentent désormais d’identifier des caractéristiques phé- notypiques dont le déterminisme génétique est plus simple que celui de la maladie : modulation de l’onde P50, gène de la COMT, du BDNF ou d’autres protéines. La question posée étant désormais celle de l’identification d’indices de vulnérabilité et des mécanismes de transition pour accéder à une prévention efficace.

Séance du 17 mai 2005

Rapport

Eugène Neuzil, au nom de la Commission XI (Climatisme-ThermalismeEaux minérales)

Une situation d’urgence collective est la conséquence d’un évènement inopiné, inhabituel et brutal entraînant des conséquences humaines graves , que ce soit par le nombre de victimes ou la gravité des atteintes de quelques victimes, tandis qu’apparaît l’inadéquation des besoins réels et des moyens disponibles. Les causes sont multiples, naturelles, techniques, épidémiques, terrorisme. La prise en charge initiale doit être extra-hospitalière pour les situations les plus graves. ( poste médical avancé ou aide médicale urgente sur place). L’organisation doit être envisagée sur un plan régional. Le siège du Samu régional doit être un Centre Hospitalier Universitaire. Le Samu doit coordonner les postes médicaux avancés, le transport et la répartition des victimes pour éviter la surcharge des hôpitaux. Les hôpitaux doivent toujours être accessibles par route et par air (hélicoptère) et ils doivent toujours être protégés contre les catastrophes afin de pouvoir rester en fonction quoi qu’il arrive. Il faut envisager de meilleures conceptions architecturales que celles actuelles. Dans chaque centre de soins un médecin coordonnateur , désigné par ses pairs, doit assurer le triage à l’entrée et prendre la direction exécutive de l’Hôpital pendant les premières heures de la crise. Dans chaque hôpital le plan d’urgence (plan blanc) doit être tenu à jour et régulièrement actualisé sous l’autorité du médecin coordinateur . Organisés sous sa responsabilité, des exercices doivent avoir lieu annuellement au moins. Des hôpitaux

Séance du 17 mai 2005

Communiqué

Jean-Luc de GENNES**

Séance du 17 mai 2005

Communiqué

Roger Nordmann et Charles Haas, au nom de la Commission V-b (Addictions)

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

Gene therapy of severe combined immunodeficiency disease : proof of principle of efficiency and safety issues. Gene therapy, primary immunodeficiencies, retrovirus, lentivirus, genome

Alain Fischer, Salima Hacein-Bey-Abina, Chantal Lagresle, Alexandrine Garrigue, Marina Cavazana-Calvo

Les défauts génétiques de développement des lymphocytes T (déficits immunitaires combinés sévères-DICS) sont apparus comme des maladies modèles pour la thérapie génique. L’utilisation ex vivo de vecteurs rétroviraux a permis l’introduction et l’expression de gènes thérapeutiques dans les précurseurs médullaires des patients atteints de DICS : le DICS lié à l’X et le déficit en adénosine deaminase (ADA). Respectivement 15/16 patients atteints de DICS lié à l’X et 4/4 patients atteints de déficits en ADA ont bénéficié de cette thérapeutique. La correction du déficit immunitaire est observée sur une période s’étendant maintenant sur six ans pour les premiers patients traités. Ces résultats démontrent la remarquable efficacité de cette méthode. Toutefois, trois patients traités pour DICS lié à l’X ont développé une complication sévère caractérisée par une prolifération clonale lymphocytaire s’apparentant à une leucémie. Un des trois patients en est décédé. Le mécanisme de cette complication est lié à l’insertion de la copie provirale du vecteur à proximité de protooncogènes et à l’existence d’un effet enhancer du LTR rétroviral sur ce proto oncogène. Des modifications des vecteurs dans lesquels l’effet enhancer du LTR est inactivé devraient permettre d’utiliser avec la même efficacité cette thérapeutique tout en en réduisant les risques.

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

Cystic Fibrosis : Chemical Drugs to cure Genetic Diseases

Jean-Yves Lallemand, Bayesté Leclaire, Isabelle Sermet, Gérard Lenoir**

La mucoviscidose est la maladie génétique létale la plus répandue dans la population caucasienne. Les efforts considérables accomplis dans le domaine de la thérapie génique n’ont pas pour l’instant apporté de solution satisfaisante. À partir de l’observation d’un cas clinique surprenant, nous avons ébauché une approche consistant, par l’utilisation d’un traitement de type anti-cancéreux, à activer l’expression de protéines de la famille des transporteurs ABC, très proches de la protéine déficiente CFTR, et pouvant restaurer des fonctions communes.

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

Hereditary predisposition to cancer

Jean Feunten

Le cancer est une maladie résultant de la transformation maligne des cellules portant des altérations complexes de leur génome. À cet égard c’est une maladie génétiquement déterminée. La grande majorité de cancers sont des conditions sporadiques non héritables, les changements génétiques étant acquis par des cellules somatiques lors de l’exposition aux agents génotoxiques. Il existe des formes héréditaires de la plupart des types de cancer qui se manifestent par des agrégations familiales de cas. Ces formes qui représentent 2 à 5 % de l’ensemble des cancers résultent de la transmission de mutations germinales qui augmentent considérablement le risque de cancer pour des individus porteurs. Au cours des quinze dernières années les cancers héréditaires ont soulevé un intérêt considérable au sein des communautés scientifiques et médicales.

Séance du 10 mai 2005

Autre

Jean Rosa

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

In vitro generation of mature and functional human red blood cells : a model with multidisciplinary perspectives

Luc Douay, Marie-Christine Giarratana

Nous rapportons une méthodologie qui permet la génération massive ex vivo de globules rouges (GR) humains matures ayant toutes les caractéristiques de GR natifs adultes, à partir de Cellule Souches Hématopoïétiques (CSH) de diverses origines : sang, moelle osseuse ou sang du cordon placentaire. Le protocole se décline en trois étapes : une première, en milieu liquide sans sérum, de prolifération cellulaire et d’induction de différenciation érythroïde en présence de stem cell factor (SCF), d’interleukine-3 (IL3) et d’érythropoïé- tine (Epo) ; une seconde, sur un modèle de reconstitution de microenvironnement médullaire, en présence d’Epo seule ; une troisième, en présence du seul microenvironnement, sans aucun facteur de croissance. Ce protocole permet à la fois l’expansion massive des CSH/progéniteurs et la différenciation complète jusqu’au stade de GR matures parfaitement fonctionnels qui survivent in vivo chez la souris NOD/SCID comme des GR natifs. Cette méthodologie est un outil pour l’analyse fondamentale des mécanismes de l’érythropoïèse terminale et de la synthèse de l’hémoglobine. Elle est également extrapolable à une approche transfusionnelle dont les débouchés sont considérables. C’est aussi un outil pour l’étude de certaines maladies infectieuses ou parasitaires dont les cibles sont les cellules érythroïdes.

Séance du 10 mai 2005

Information

Surgical complications and the legal expert medical evidence of attributability and causality

Pierre Vayre

Bien qu’il ne s’agisse pas d’un problème nouveau ni original, il nous paraît opportun de faire une mise au point dans ce domaine des confins médicaux et juridiques, pour éviter les erreurs sémantiques et pour faciliter le comportement réciproque des acteurs de la trilogie chirurgien-expert-juge. La notion juridique de causalité en matière de responsabilité médicale, (pénale, civile ou administrative) est déterminée par le juge après étude du rapport technique du médecin expert. C’est l’équivalent de la relation de cause à effet en appréciation du dommage corporel post-traumatique. Le rapport technique du médecin expert doit démontrer avec bon sens et impartialité de façon aussi méthodique et scientifique que possible, l’imputabilité du dommage subi. Le concept d’imputabilité est d’exprimer les mécanismes physiopathologiques qui ont permis aux conséquences d’un défaut technique d’acte ou d’organisation du service d’aboutir aux séquelles constatées, en respectant les séquences chronologiques. Entre les critères d’imputabilité et la causalité juridique, il y a le raisonnement de l’expert qui va permettre au juge d’établir le lien de causalité.

Séance du 10 mai 2005

Rapport

Keeping the elderly inside the community

Maurice Tubiana, au nom d’un groupe de travail

L’allongement de l’espérance de vie (passée de 45 ans en 1900 à 80 ans au début du XXIe siècle) a été le phénomène le plus considérable du XXe siècle ; de plus, bien que la mort survienne à un âge de plus en plus avancé, la période terminale d’incapacité tend à se raccourcir. Le bouleversement démographique qui en résulte est l’illustration du progrès éducationnel, socio-économique et médical qui a été accompli. L’augmentation du nombre de personnes âgées a entraîné une modification de la pyramide des âges qui a été accentuée dans les pays industrialisés par la baisse de la natalité. Parallèlement on a observé un décalage croissant entre l’âge chronologique et l’apparition des phénomènes physiques et biologiques associés à la sénescence physiologique. Celle-ci a été ralentie et plusieurs des maladies invalidantes qui grevaient l’avancement en âge ont été évitées, guéries ou retardées. La santé physique des personnes de plus de 60 ans a été prodigieusement améliorée mais cette transformation de leur condition n’a pas été prise en compte dans la place qu’on leur accorde dans la société française. Au contraire, pour chercher une solution aux problèmes de l’emploi, on a autoritairement avancé l’âge de la cessation de l’activité salariale et favorisé les dispositions de mise en retraite anticipée. La discordance entre l’âge physiologique et la notion de vieillesse a, de ce fait, été accentuée car l’idée prévaut que le départ à la retraite correspond au moment où, en moyenne, on est devenu inapte à une activité régulière. Certes depuis un demi-siècle des efforts considérables ont été faits pour améliorer les conditions matérielles de vie des personnes âgées de plus de 60 ans (revenus, état sanitaire), mais elles restent considérées comme des « vieux », ce qui a de graves conséquences éthiques, sociales et économiques et rien n’a été fait pour lutter contre ces préjugés. A partir de la fin de la cinquantaine, les français se trouvent ainsi face à une situation dissonante entre une santé physique généralement excellente, et une incitation pressante à l’inactivité. Celle-ci a généralement pour effet une baisse de l’activité physique donc une altération de la santé physique qui accentue la mésestime de soi et entraîne un moindre investissement dans des activités stimulantes, une tentation de laisser aller. Plus on avance en âge, plus la santé physique, la santé mentale et sociale sont fortement liées et plus le désœuvrement risque de rompre un équilibre fragile. Il ne peut pas y avoir de vieillissement réussi chez ceux qui sont envahis par un sentiment d’inutilité. Sur le plan médical l’objectif paraît évident : maintenir aussi longtemps que possible la vitalité et l’autonomie des personnes vieillissantes donc : — développer la prévention, retarder l’apparition, ou diminuer l’impact sur la vie quotidienne, des incapacités dues aux maladies intercurrentes liées à l’âge, — améliorer la qualité de vie des sujets atteints de maladies chroniques (diabète, rhumatismes, etc.) ce qui est possible grâce aux progrès médicaux. Le coût pour la société, des actions entreprises dans ces deux directions restera très inférieur à celui qui serait observé en leur absence. Les objectifs sociaux sont moins clairs. Sans méconnaître l’existence de travailleurs entrés très jeunes dans une activité professionnelle pénible dont l’organisme a été usé et pour qui la retraite correspond à un besoin physiologique et médical, il faut s’interroger sur la place dans la société de ceux, beaucoup plus nombreux, restés aptes à une activité que l’on invite, ou contraint, au désœuvrement. On doit se demander comment préserver l’équilibre psychique de ces sexagénaires et septuagénaires plein de vigueur que l’on met au rebut ? Comment maintenir leur insertion dans la société et leur participation à la vie collective ce qui est indispensable pour leur santé et celle de la société ? Pour aborder de façon concrète ces questions, nous considérerons la population des plus de 60 ans dans son hétérogénéité en distinguant différentes situations, tout en sachant qu’il existe entre elles tous les intermédiaires.

Séance du 10 mai 2005

Autre

Gene therapy of severe combined immunodeficiency disease : proof of principle of efficiency and safety issues. Gene therapy, primary immunodeficiencies, retrovirus, lentivirus, genome

Alain Fischer, Salima Hacein-Bey-Abina, Chantal Lagresle, Alexandrine Garrigue, Marina Cavazana-Calvo

Les défauts génétiques de développement des lymphocytes T (déficits immunitaires combinés sévères-DICS) sont apparus comme des maladies modèles pour la thérapie génique. L’utilisation ex vivo de vecteurs rétroviraux a permis l’introduction et l’expression de gènes thérapeutiques dans les précurseurs médullaires des patients atteints de DICS : le DICS lié à l’X et le déficit en adénosine deaminase (ADA). Respectivement 15/16 patients atteints de DICS lié à l’X et 4/4 patients atteints de déficits en ADA ont bénéficié de cette thérapeutique. La correction du déficit immunitaire est observée sur une période s’étendant maintenant sur six ans pour les premiers patients traités. Ces résultats démontrent la remarquable efficacité de cette méthode. Toutefois, trois patients traités pour DICS lié à l’X ont développé une complication sévère caractérisée par une prolifération clonale lymphocytaire s’apparentant à une leucémie. Un des trois patients en est décédé. Le mécanisme de cette complication est lié à l’insertion de la copie provirale du vecteur à proximité de protooncogènes et à l’existence d’un effet enhancer du LTR rétroviral sur ce proto oncogène. Des modifications des vecteurs dans lesquels l’effet enhancer du LTR est inactivé devraient permettre d’utiliser avec la même efficacité cette thérapeutique tout en en réduisant les risques.

Séance du 19 avril 2005

Communication scientifique

The possible place of autologus cell therapy in facioscapulohumeral muscular dystrophy

Claude Desnuelle, Sabrina Sacconi, Jean-Pierre Marolleau, Jérôme Larghero**, Jean-Thomas Vilquin***

La dystrophie facio scapulo humérale (DMFSH) est une des myopathies les plus fréquentes. Son nom est directement lié à une répartition particulière de l’atteinte musculaire, souvent asymétrique, qui, pendant une grande partie de l’évolution, reste limitée à certains territoires laissant coexister chez le même patient des muscles très déficitaires et des muscles non atteints. Lui est associée une mutation particulière faite de la délétion d’un nombre entier de séquence répétée, appelée D4Z4, située sur la région télomérique du chromosome 4. Aucune thérapeutique n’est actuellement disponible. Une thérapie génique reste inenvisageable puisque aucune altération n’a été objectivée dans les gènes localisés dans la région incriminée. D’un autre coté, s’agissant d’une dystrophie musculaire une des caractéristiques est la coexistence d’une dégénérescence du tissu musculaire génétiquement induite, longtemps compensée par un mécanisme de régénérescence du muscle à partir des cellules satellites, et ce n’est que lorsque ce mécanisme est dépassé que se manifestent déficience et atrophie. Dans ce contexte, une thérapie cellulaire utilisant des myoblastes produits à partir de cellules satellites du patient lui-même devrait permettre de renforcer les capacités régénératrices du muscle et protéger, même si cela reste temporaire, contre la dégénérescence et ses conséquences fonctionnelles. Cela éviterait également l’utilisation de thérapies immunosuppressives potentiellement toxiques. Pour tester cette hypothèse de travail nous avons étudié, ex vivo et in vivo sur des souris immunodéficientes les capacités de régénération et de différenciation de cellules satellites de patients atteints de DMFSH en utilisant une méthodologie de culture à haut rendement récemment développée. Une biopsie musculaire a été réalisée chez 5 patients, après consentement informé. Leur présentation clinique répondait aux critères diagnostiques de la maladie et tous avaient une délétion D4Z4 significative. La biopsie fut réalisée dans un muscle vaste latéral où il n’existait aucun signe d’atteinte dystrophique, clinique, radiologique et anatomo-pathologique. Les caractéristiques de croissance incluant calcul des rendements et l’expression du phénotype sur marquage CD56 et desmine ainsi que les capacités de myocytes exprimant la dystrophine humaine chez les souris immunodéficientes Rag2 ont été analysées et comparées à des muscles témoins. Les rendements et temps de prolifération à partir de 1 g de tissu prélevé étaient comparables aux témoins ainsi que les capacités à produire des myotubes et des cellules musculaires différenciées. Cette étude montre que, si les cellules satellites sont obtenues à partir d’un muscle non dystrophique chez un sujet atteint de DMFSH, les qualités des myoblates produits permettent leur utilisation dans un essai de thérapie cellulaire chez l’homme.

Séance du 19 avril 2005

Communication scientifique

Gamete and embryo protection against oxidative stress during medically assisted reproduction

Yves Ménézo, Pierre Guérin

Les formes actives de l’oxygène (RLO) sont des dérivés actifs de l’oxygène qui génèrent un stress oxydatif. Les plus importants sont l’anion superoxyde (O -°) le peroxyde d’hydrogène 2 (H O ) et le radical hydroxyl (OH °). Le stress oxydatif induit des lésions dans les gamètes 2 2 et dans l’embryon. La fragmentation de l’ADN (et de l’ARN), la peroxydation de lipides membranaires sont parmi les plus dommageables pour la fertilité. Les conséquences peuvent en être une mortalité embryonnaire parfois tardive, liée aux altérations membranaires et/ou aux effets mutagènes des lésions oxydatives de l’ADN. Les RLO proviennent du métabolisme oxydatif des cellules mais aussi de leur environnement. L’exposition à l’oxygène atmosphérique, l’éclairement, la présence de traces d’ions métalliques dans le milieu de culture génèrent un stress oxydatif. Les mécanismes de défense contre le stress oxydatif sont multiples. Il s’agit d’enzymes antioxydants intracellulaires telles que la SOD, la catalase et la GPX, mais aussi de nombreux composés antioxydants de petits poids moléculaires, passant plus ou moins bien les membranes cellulaires, tels que le glutathion, l’hypotaurine, les vitamines E, C et A, le pyruvate etc. Ces mécanismes de défense sont généralement redondants. En plus de ces mécanismes défensifs les embryons disposent de mécanismes de réparation des lésions oxydatives de l’ADN. Considérant que l’embryon in vitro est particulièrement exposé aux RLO et que le stress oxydatif est l’une des principales causes des pertes embryonnaires, il est important de protéger les gamètes et l’embryon contre ce stress.

Séance du 19 avril 2005

Autre

Mediation of medical conflicts

Émile Aron *

Les remarquables progrès de la Médecine ont favorisé les risques de son exercice et augmenté les plaintes en justice pour ses éventuelles responsabilités. Les doléances sont actuellement soumises à nos institutions pénales. En matière médicale, les magistrats ne sont pas orfèvres et trop souvent le secret de l’instruction n’étant pas respecté, l’accusé n’en sort pas indemne. Nous proposons, avec la Médiation , (mediare = s’interposer) une procédure permettant de résoudre à l’amiable les conflits entre le public, les médecins ou la médecine. Il existe en France des instances médiatrices dans différents ministères (Finances, Éducation Nationale, Poste, etc.). Par ailleurs, les Conseils des Prud’hommes règlent par la conciliation les litiges concernant le commerce, l’industrie, l’agriculture. Cette médiation est également appliquée dans les hôpitaux depuis le 6 mai 1995. Les conflits concernant la médecine pourraient être confiés à des instances qui existent déjà, à savoir le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins , la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux et l’ Office d’indemnisation des accidents médicaux . Ce dispositif ne pourrait cependant pas écarter le recours éventuel au jugement d’un tribunal, mais nous pensons que la médiation favoriserait les règlements amiables des litiges.

Séance du 12 avril 2005

Communication scientifique

Non-invasive coronary artery imaging using multislice computed tomography

Jean-François Paul

La maladie coronaire reste la première cause de mortalité dans les pays industrialisés, où elle touche ou touchera 25 % de la population. La maladie est très longtemps silencieuse et 50 % des patients la découvrent au décours d’un infarctus aigu. La coronarographie est l’examen de référence pour visualiser les artères coronaires. Cependant c’est un examen vulnérant et onéreux. De plus, l’angiographie coronaire conventionnelle est peu adaptée à la visualisation de la plaque coronaire, puisqu’il s’agit d’un luminogramme, et que la paroi artérielle n’est pas directement visualisée. Un outil fiable de visualisation directe et non vulnérante des artères coronaires, analysant à la fois la plaque et la lumière coronaire, ouvrirait des perspectives extrêmement prometteuses pour un diagnostic plus précoce de la coronaropathie. Le scanner multi-coupe permet de visualiser non seulement les artères coronaires (lumière et paroi), mais aussi le muscle cardiaque avec une haute résolution spatiale : il fournit des images (infra-millimétriques) dans un temps très court, ce qui permet d’obtenir une imagerie des artères coronaires de haute qualité et en trois dimensions. Les premières validations en scanner 4 puis 16 coupes avec comparaison à la coronarographie sont très encourageantes, et la technologie multi-coupe progresse rapidement : les nouveaux scanners 64 coupes devraient encore faire progresser la qualité d’image. La visualisation des artères coronaires avec une bonne capacité de détecter et plus encore d‘ infirmer une sténose coronaire est devenue une réalité quotidienne depuis la disponibilité de la technologie 16 coupes avec synchronisation cardiaque. Le scanner permet également de détecter des plaques coronaires non sténosantes. Enfin, le scanner permet également de visualiser le muscle cardiaque, et de détecter une ischémie myocardique (par la mise en évidence d’une hypoperfusion localisée du muscle cardiaque). Le développement rapide de cette technique pourrait donc bouleverser prochainement les stratégies diagnostiques cardiologiques actuelles.

Séance du 12 avril 2005

Communication scientifique

Evolution of musculoskeletal ultrasonography

Gérard Morvan, Jean-Louis Brasseur et le Groupe des Échographistes de l’appareil Locomoteur (GEL)

L’échographie est une technique performante, sans danger, peu coûteuse et facilement accessible qui a pris une place majeure dans l’imagerie de l’appareil moteur en une vingtaine d’années. Grâce à de multiples innovations : sondes multifréquences de haute définition, sommation en temps réel d’images issues de plusieurs faisceaux d’ultrasons, utilisation des fréquences harmoniques, Doppler puissance, champs de vue élargis…, les images, grossières à l’origine, sont devenues détaillées et riches d’informations. Parallèlement, les connaissances écho-anatomiques se sont considérablement élargies et affinées et, grâce à l’acquis de l’imagerie par résonance magnétique et de la tomodensitométrie, la sémiologie échographique a beaucoup gagné en rigueur et précision. Les auteurs font le point de l’échographie diagnostique et interventionnelle dans la pathologie de l’appareil moteur.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Raymond Ardaillou*

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Adult stem cells : who are they, what do they do ?

Laure Coulombel

Nos connaissances sur les cellules souches se sont considérablement enrichies au cours de ces dernières années, parfois de manière inattendue. On sait depuis longtemps que des cellules souches assurent le renouvellement permanent des lignées hématopoiétiques, de l’intestin ou de la peau. Mais la pléïade de cellules souches et de progéniteurs récemment identifiée dans le cœur, le rein, le cerveau, et le muscle est donc une surprise. Quant à la participation des cellules hématopoïétiques à la réparation d’autres tissus, elle est remise en cause. Reste l’espoir qu’a suscité l’identification dans la moelle osseuse de cellules dites mésenchymateuses dont certaines pourraient avoir un potentiel très vaste, et qu’il faut confirmer. Les chercheurs sont donc devant un double défi : mettre un peu d’ordre dans toutes ces données enthousiasmantes, et surtout déterminer comment conférer à ces cellules souches ou progé- niteur un rôle thérapeutique dans des maladies actuellement sans solution.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Stem cells and neural repair

Alain Privat

La présence de cellules souches dans le système nerveux central des petits rongeurs adultes est suspectée depuis plus de 40 ans. Toutefois, ce n’est que depuis une vingtaine d’années que la capacité de ces cellules souches à se transformer in situ en neurones a été démontrée, dans deux régions bien identifiées, le gyrus denté de l’hippocampe et le bulbe olfactif. Ce n’est que très récemment que des cellules similaires ont été détectées dans le gyrus denté d’Humains adultes. Des cellules souches ont été transplantées dans des modèles animaux de pathologies nerveuses pour compenser des déficits en neurotransmetteurs (Parkinson) ou en facteurs trophiques (lésions médullaires traumatiques) avec des résultats encourageants mais non décisifs. Des progrès décisifs peuvent être attendus de l’utilisation de cellules souches intrinsèques dont la différenciation pourrait être contrôlée par les outils actuels de la thérapie génique.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Role of stem cells in cardiac repair

Philippe Menasche

L’utilisation des cellules souches pour réparer le cœur est fondée sur la capacité prêtée à ces cellules de se transformer en cardiomyocytes et de restaurer ainsi la fonction d’un myocarde défaillant. En ce qui concerne les cellules souches adultes, l’espoir qu’elles puissent se transdifférencier et acquérir ainsi le phénotype des cellules qu’elles sont supposées remplacer, a généré un enthousiasme que tempère aujourd’hui la reconnaissance des limites de cette plasticité. Ceci est tout particulièrement vrai pour les cellules souches du muscle qui restent complètement fidèles à leur programmation myogénique mais la remarque vaut également pour les cellules de la moelle osseuse dont la transformation en cardiomyocytes est au mieux exceptionnelle et quantitativement infime. Ces limites n’empêchent pas les cellules souches adultes d’exercer des effets bénéfiques sur la fonction, sans doute médiés par d’autres mécanismes, notamment paracrines. Ce problème pourrait théoriquement être réglé par les cellules souches cardiaques récemment découvertes mais la possibilité d’une exploitation thérapeutique de cette population reste encore aujourd’hui très aléatoire. Aussi les espoirs les plus solides se portent-il actuellement vers les cellules souches embryonnaires qui à condition d’être correctement pré-orientées pendant la phase de culture peuvent véritablement se transformer en cardiomyocytes et contribuer de façon efficace à la réparation anatomique et fonctionnelle d’un cœur défaillant.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Liver repopulation strategies

Hélène Gilgenkrantz, Jacques-Emmanuel Guidotti, Claudia Mitchell, Vincent Olivier Mallet, Axel Kahn

Le foie est doué de capacités régénératrices après agression et les hépatocytes sont au cœur de ce processus. Pourtant, la transplantation d’hépatocytes isolés reste relativement inefficace, et rares sont les essais cliniques ayant abouti à un résultat thérapeutique objectif. Nous avons apporté la preuve de principe qu’en conférant un avantage sélectif de survie à des hépatocytes il était possible de repeupler un foie murin et que cette approche était efficace et thérapeutique dans un modèle de déficit en une enzyme majoritairement synthétisée par le foie. En revanche, s’il est possible d’obtenir des hépatocytes dérivés de la moelle osseuse après transplantation médullaire, l’efficacité de cette transdifférenciation est bien en deçà de tout espoir thérapeutique. Les données actuelles concernant la plasticité de cellules souches adultes pour la régénération hépatique seront abordées.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Contribution of stem cells to renal repair after ischemia/reperfusion

Laurent Baud, Jean-Philippe Haymann, Agnès Bellocq, Bruno Fouqueray*

La réparation spontanée de lésions inflammatoires et/ou ischémiques du rein implique la régénération de l’endothélium, du mésangium et des épithéliums. Ces structures sont reformées potentiellement à partir de cellules progénitrices résidant dans le rein et de cellules souches circulantes issues de la moelle osseuse. L’identification de cellules progénitrices dans le rein n’est pas certaine. Ce sont vraisemblablement des cellules dont le renouvellement est lent et dont la localisation est restreinte à la médullaire externe et à la papille. Dans les glomérulonéphrites qui s’accompagnent d’une mésangiolyse, la régénération du mésangium implique des cellules progénitrices provenant de l’appareil juxtaglomé- rulaire et des cellules souches médullaires. Dans l’insuffisance rénale aiguë d’origine ischémique, la régénération de l’épithélium tubulaire est assurée par la migration, la prolifération et la différenciation de cellules progénitrices résidentes, la participation de cellules souches médullaires étant vraisemblablement marginale. Les mécanismes moléculaires mis en jeu dans ces processus de réparation peuvent servir de cibles pour de nouvelles approches thérapeutiques.