ÉVOLUTION TECHNOLOGIQUE DU SCANNER

Apparue en 1992 (2 coupes) puis en 1999 (4 coupes), l’acquisition multicoupe représente une évolution technologique majeure de l’imagerie scanographique. Le principe est de disposer non plus d’une, mais de plusieurs rangées (4, 16 et maintenant 64) de détecteurs de rayons X. Ainsi, au lieu d’acquérir une seule image tomographique par rotation du tube à rayons X autour du patient, on obtient 4, 16 et jusqu’à 64 images par rotation. L’acquisition d’un grand volume de données devient donc beaucoup plus rapide. Dans le même temps, les détecteurs sont de plus en plus fins (jusqu’à 0,4 mm d’épaisseur sur les machines les plus récentes), ce qui permet de détecter des détails de plus en plus petits : les images ont donc une haute résolution spatiale, permettant de distinguer des détails anatomiques inframillimétriques. Comme le cœur est une structure mobile, il est indispensable de synchroniser l’acquisition des images au mouvement cardiaque : la méthode la plus souvent utilisée est d’enregistrer un signal ECG en même temps que l’acquisition du signal (données brutes), puis de reconstruire rétrospectivement les images à partir de ces données brutes, pendant une phase où le muscle cardiaque reste immobile (la télédiastole le plus souvent). Ainsi, il devient possible d’obtenir, à partir du scanner 16 coupes, des images des artères coronaires de haute qualité en pratique clinique courante.

TECHNIQUE D’ACQUISITION

Pour visualiser les artères coronaires, une injection iodée par voie périphérique à fort débit (3 à 5 mL par seconde) est nécessaire. 90 à 100 mL de produit de contraste sont
en règle injectés au pli du coude, 70 mL suffisent, le plus souvent, avec un scanner 64 coupes. L’examen est le plus souvent très bien toléré et n’est pas douloureux.

L’apnée est indispensable pour éviter les artefacts respiratoires. Il s’agit d’un scanner injecté comme un autre pour le patient, la seule différence étant la pose d’électrode nécessaire à l’enregistrement ECG. Au total, l’examen proprement dit dure quelques secondes (6 à 20 selon le scanner utilisé), et une quinzaine de minutes au total en tenant compte de l’installation du patient et de la pose d’une voie veineuse périphé- rique. Un scanner cardiaque peut être réalisé en externe, comme n’importe quel scanner. Lorsque le rythme cardiaque du patient est irrégulier ou trop rapide, la synchronisation des images en diastole devient difficile et la qualité des images se dégrade de façon importante. Il est alors très utile de proposer une médication par bêta-bloquants pour ralentir la fréquence ventriculaire.

RECONSTRUCTION TRIDIMENSIONNELLES

L’analyse des images en scanner cardiaque fait largement appel aux reconstructions tridimensionnelles, indispensables pour l’interprétation et le rendu des images. Trois techniques différentes de reconstructions sont disponibles : le MIP (Maximum Intensity Projection ou mode angiographique), le MPR (Multiplanar Refomat ou mode multiplanaire) et le VRT (Volume Rendering Technique ou 3D surfacique).

Images en mode angiographique

Les images MIP sont d’épaisseur réduite, de 3 à 9 mm d’épaisseur en général, soit une largeur un peu plus importante que chacune des artères coronaires étudiées.

Elles permettent de visualiser chaque segment coronaire et de détecter une éventuelle sténose. C’est un mode d’analyse rapide, surtout en l’absence de lésion.

Cependant, les calcifications, fréquentes en cas de lésions coronaires athéromateuses, peuvent être gênantes pour l’évaluation des lésions, surtout si celles-ci sont importantes. Il faut dans ce cas compléter l’examen par des images reformatées selon l’axe des artères coronaires.

MPR curvilignes

Ces images sont recréées par suivi manuel ou automatisé (par logiciel) de la lumière des artères coronaires principales. Elles permettent de dérouler les coronaires avec une bonne analyse de la paroi artérielle, mais elles ne permettent pas une quantification fine des sténoses.

Images en rendu surfacique

Ce mode tridimensionnel est spectaculaire et offre un vue anatomique externe du cœur. Elle permet une vue globale directe du réseau coronaire. Ces images sont utiles
notamment en cas d’anomalie cardiaque congénitale et pour le contrôle des pontages coronariens en raison de la complexité des trajets des pontages artériels ou veineux dans l’espace. Cependant, les lésions sténosantes sont volontiers sous ou surestimées avec le VRT, en fonction du seuillage utilisé pour représenter les vaisseaux coronaires.

RÉSULTATS

Détection des sténoses coronaires

La plupart des articles parus à ce jour ont comparé la performance du scanner coronaire à l’angiographie coronaire pour la détection des sténoses significatives (50 % ou plus). Les résultats en terme de sensibilité et spécificité (en scanographie 16 coupes) sont regroupés dans la table 1 [1-10]. Les résultats sont très homogènes d’un centre à l’autre, ce qui est d’autant plus remarquable qu’il s’agit des toutes premières études sur une technique nouvelle. Le résultat le plus intéressant et le plus constant est l’excellente valeur prédictive négative du scanner (95-99 %) retrouvée par tous les auteurs, ce qui signifie qu’un angio-scanner normal élimine quasiment en pratique une lésion coronarienne sous-jacente. La valeur prédictive positive, c’est-à-dire la capacité de détecter une sténose, reste imparfaite avec des résultats moins concordants, variant de 59 à 88 %. Nieman et notre équipe relèvent une difficulté particulière pour les sténoses sur le réseau circonflexe (artère circonflexe et branches marginales). La raison en est probablement la petite taille et de la tortuosité des vaisseaux du réseau circonflexe. La sensibilité et la spécificité pour la détection des sténoses sur la coronaire droite ou l’IVA est en revanche excellente, proche de 100 % pour ces deux études. Les chiffres sont donnés pour les vaisseaux analysables de plus de 1,5 mm de diamètre, dont le taux de visibilité dépasse 90 % en scanner 16 coupes, contre 30 % seulement en scanner 4 coupes. Certains segments coronaires de petit diamètre sont donc exclus de l’analyse, ce qui limite un peu la portée diagnostique du scanner coronaire à l’heure actuelle, même si des lésions sur des vaisseaux coronariens de petite taille seront rarement revascularisées. Plus gênantes sont les calcifications coronaires, qui apparaissent très denses, plus larges que leur taille réelle, et qui par conséquent gênent l’analyse intra-luminale. Ainsi, chez des patients dont 22 % avaient un score calcique élevé la sensibilité de détection des lésions coronaires significatives apparaît moins bonne : 78 % au total contre 98 % chez des patients avec peu de calcifications coronaires [11]. L’autre limitation importante est le rythme cardiaque du patient, qui doit être dans l’idéal régulier, avec une fréquence entre 50 et 60 battements par minute (bpm). Dans notre expérience, une arythmie ou un rythme cardiaque trop rapide (au-delà de 70 bpm) est responsable de 15 % d’examens non ou très peu interprétables, en scanographie 16 coupes avec une résolution temporelle de 210 ms. L’angio-scanographie coronaire ne peut donc raisonnablement être réalisée qu’à partir d’un scanner 16 coupes. La technologie scanographique évoluant, ces résultats préliminaires ne pourront que s’améliorer.

TABLEAU 1. — Résultats de l’angio-scanner coronaire pour les détections de sténoses > 50 %.

Sensibilité Spécificité VPP VPN Segments Auteur N (%) ( %) (%) (%) non-visualisés (%) Niemann 1 35 77 97 81 97 27 Achenbach 2 64 85 76 59 98 32 Gerber 3 25 82 96 73 97 30 Knez 4 44 78 98 85 96 6 Kopp 5 102 93 97 81 99 0-30 Giesler 6 100 91 89 66 98 29 Niemann 7 59 95 86 80 97 – Ropers 8 77 92 93 79 97 – Dewey 9 34 88 91 88 95 2 Paul10 30 86 99 88 98 4 Visualisation et caractérisation de la plaque coronaire

La détection non-vulnérante de la plaque coronarienne en scanner est également extrêmement prometteuse, même si les études sur la plaque sont moins nombreuses que pour la détection de la sténose. Les infarctus aigus sont le plus souvent provoqués par une rupture de plaque athéromateuse, qui n’est le plus souvent pas sténosante. C’est pourquoi, la coronarographie, qui ne voit que la lumière artérielle mais non pas la plaque pariétale, n’est pas adaptée pour caractériser les plaques coronaires. L’examen de référence est actuellement l’ultrasonographie intracoronaire, mais il s’agit d’une technique vulnérante, nécessitant de monter une sonde ultrasonore dans les artères coronaires, réalisée dans quelques centres spécialisés. Nous avons ainsi pu montrer que l’angioscanner coronaire était capable de mettre en évidence des plaques responsables d’infarctus aigus, alors que l’angiographie conventionnelle était normale ou presque [12]. D’autre part nous avons montré également une corrélation morphologique satisfaisante des plaques instables vues en scanner, avec les ultrasons intra-coronaires [13]. Les plaques instables en scanner présentent dans leur forme typique un caractère peu dense, pas ou peu de calcifications, et un remodelage artériel positif (épaississement important de la paroi arté- rielle, sans rétrécissement significatif de la lumière vasculaire). Détecter des plaques de façon fiable et non-vulnérante ouvre une perspective considérable au scanner coronaire, puisqu’elle pourrait alors permettre un meilleur ciblage des patients à traiter avec hypocholestérolémiant et d’envisager même un suivi des plaques sous traitement (régression, stabilisation ou aggravation des plaques). Même si tout reste à démontrer, la technique semble faisable dans un avenir proche et l’enjeu est considérable d’un point de vue santé publique.

Détection de l’ischémie myocardique

La détection qualitative de l’ischémie myocardique est accessible en scanner. Il s’agit de mettre en évidence une anomalie de perfusion localisée du muscle cardiaque, se traduisant par une hypodensité sur la phase artérielle du scanner (diminution de prise de contraste iodée dans le territoire infarci). L’estimation quantitative de la perfusion myocardique (en mL/min/g) est théoriquement également possible par un acquisition dynamique tomodensitométrique mais reste difficile à réaliser en pratique courante. Il a été ainsi possible de corriger, parfois dans un contexte d’urgence, un faux diagnostic de dissection aortique, la patiente étant victime d’un véritable infarctus [14]. De nombreux authentiques infarctus se présentent en effet sous des formes trompeuses, égarant le diagnostique (l’ECG peut en effet être pris à défaut, ainsi que le dosage des troponinines qui est souvent retardé en cas d’infarctus).

D’autre part, l’étude de la reperfusion post-infarctus montre que le scanner pourrait être un outil précoce pour la détection de la non-viabilité myocardique. Notre équipe a ainsi montré qu’une hypodensité tardive, entourée d’une prise de contraste, cinq minutes après injection iodée, était souvent observée dans le sous-endocarde, deux à trois jours après la reperfusion complète d’un infarctus aigu. Cette hypodensité, qui traduit un trouble micro-circulatoire persistant malgré la réouverture artérielle, est bien corrélée à la séquelle d’infarctus irréversible déterminée sur la scintigraphie, 6 semaines après l’accident aigu [15].

Inconvénients du scanner

Le scanner, comme la coronarographie, nécessite une injection iodée. Outre le risque allergique à dépister par un interrogatoire et à prévenir par un traitement préventif adapté, il convient de vérifier la fonction rénale qui est volontiers altérée notamment chez les patients athéromateux. L’examen peut être réalisé en cas d’insuffisance rénale modérée sous réserve d’une bonne hydratation, et en minimisant au maximum la quantité d’iode injectée. Les scanners très rapides (64 coupes), permettent de réduire encore la quantité nécessaire avec des quantités d’iode bien inférieures à celle de la coronarographie (70 cc d’iode, voire moins parfois, suffiront).

L’irradiation X est en réalité l’inconvénient majeur du scanner, surtout dans le cadre d’un examen de surveillance répété. Un scanner coronaire de base irradie à l’heure actuelle deux à quatre fois plus qu’une coronarographie. Cependant, sur certains scanners, il est possible de réduire ce chiffre par deux en optimisant la dose délivrée au cours du cycle cardiaque : ainsi, la dose peut être réduite de 80 % pendant la systole, période pendant laquelle les rayons X produits ne sont pas utilisés pour la reconstruction de l’image. Une adaptation à la morphologie du patient est aussi importante pour ne pas surexposer aux rayons X de façon inutile des patients de corpulence plus faible.

En utilisant ces précautions, l’ordre de grandeur de l’irradiation en scanner cardiaque devient équivalente à celle délivrée en angiographie conventionnelle (5 mSv).

QUELLES SONT LES INDICATIONS POUR UN SCANNER CORONAIRE EN 2005 ?

Même si, à l’heure actuelle, l’angioscanner coronaire doit être considéré comme une méthode en voie d’évaluation, les résultats publiés, très homogènes, et la qualité de l’imagerie produite permet dès à présent de pouvoir proposer l’angioscanner coronaire dans certaines indications.

Recherche d’une anomalie coronaire congénitale

En raison de l’excellente imagerie tri-dimensionnelle en résolution inframillimétrique, le scanner est un excellent examen pour dépister une anomalie de trajet congénitale des coronaires. Les anomalies de trajet des coronaires sont des variations anatomiques rares, mais qui peuvent être responsable d’un infarctus ou d’une mort subite. C’est une des premières causes de mort subite chez le jeune sportif, en cas de trajet inter-aortico-pulmonaire d’une des artères coronaires principales (coronaire droite naissant d’un ostium gauche ou tronc commun gauche naissant du bord droit de l’aorte, avec trajet antérieur entre l’aorte et l’artère pulmonaire) (Figure 1). Ces anomalies sont beaucoup plus fréquentes en cas de cardiopathie congénitale et peuvent alors justifier une exploration pré-chirurgicale.

Des trajets coronaires intra-myocardiques (ponts musculaires), source potentielle d’ischémie myocardique, peuvent être notamment détectés. Dans notre expérience, la coronarographie conventionnelle est imparfaite pour le diagnostique complet d’une anomalie coronaire, car elle n’offre qu’une représentation bi-dimensionnelle.

Le scanner cardiaque tridimensionnel nous semble donc l’examen de choix pour dépister et analyser complètement une anomalie de trajet des artères coronaires.

Détection des lésions chez des patients asymptomatiques (ex : scanner à titre pré- opératoire)

En raison de l’excellente valeur prédictive négative du scanner (> 95 % dans les études publiées à ce jour), il nous paraît licite de proposer un scanner coronaire en substitution d’une coronarographie pré-opératoire, chez un patient asymptomatique, surtout si le risque de lésion coronaire significative est faible (par exemple, dans le cadre d’un bilan de chirurgie valvulaire chez un patient sans facteur de risque coronarien). Dans notre expérience, lorsque l’examen est de bonne qualité et qu’il n’y a aucune lésion coronaire identifiable (infiltration ou sténose), il n’est pas indispensable de pratiquer une coronarographie avant le geste chirurgical (Figure 2).

Nous devons insister sur le fait que ce dépistage sera d’autant plus efficace que le risque coronarien a priori sera faible, car nous éviterons ainsi un grand nombre de coronarographies pré-opératoires normales. En revanche, dans des groupes de patients à haute probabilité de lésion coronaires, un nombre encore élevé de faux positifs en scanner coronaire nuirait à l’efficacité d’un tel dépistage, avec un recours trop fréquent à la coronarographie (impliquant donc un double examen).

FIG. 1. — Mise en évidence d’une anomalie congénitale de trajet de l’artère coronaire gauche, chez un jeune garçon de 13 ans ayant fait un infarctus sur un terrain de sport. L’artère coronaire gauche (tronc commun) se trouve comprimé entre l’aorte et l’artère pulmonaire.

Bilan d’une douleur thoracique atypique

En cas de douleur thoracique atypique, la capacité du scanner à exclure ou au contraire mettre en évidence une lésion coronaire (Figure 3) apparaît particulièrement prometteuse, tant cette situation clinique est fréquente et parfois difficile à gérer. Plus globalement, le scanner, qui est performant à la fois pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, de dissection aortique et d’autres causes de douleur thoracique pourrait avoir un rôle primordial dans le cadre d’un bilan d’une douleur thoracique, en dehors du tableau d’infarctus typique.

FIG. 2. — Visualisation d’une artère coronaire droite « déroulée » en reconstruction curviligne multiplanaire. L’artère est régulière jusqu’en distalité, indemne de lésion athéromateuse.

Contrôle de stent

Contrôler la perméablité d’un stent après angioplastie est légitime en raison d’un risque de resténose qui est de l’ordre de 10 % à 20 %, ce taux variant en fonction du type de stent utilisé (stent actif ou non). Plus largement, ces patients coronariens traités risquent de développer de nouvelles lésions puisque la maladie athéromateuse n’est pas traitée elle-même par la désobstruction. Le contrôle de l’état des coronaires d’un patient coronarien connu, que le patient soit symptomatique ou non, est donc aussi est une demande cardiologique fréquente. La visibilité intrastent dépend aussi du matériau avec lequel est fabriqué le stent, et bien sûr de son épaisseur. En scanner 16 coupes, la visualisation à l’intérieur d’un stent n’est pas

FIG. 3. — Mise en évidence d’une lésion sténosante serré de l’IVA (flèche) chez un patient avec facteurs de risque coronarien présentant une oppression thoracique à l’effort. Les zones en bleu correspondent aux calcifications athéromateuses de la paroi artérielle.

aisée car il s’agit d’un matériel très dense, responsable d’effet de volume partiel en scanner, en raison d’une résolution encore insuffisante. En pratique, seuls les stents de 3,5 mm ou plus sont visualisés correctement en scanner 16 coupes. La visibilité interne des stents de plus petite taille est le plus souvent insuffisante. Il est donc fréquent de ne pas pouvoir visualiser une resténose intra-stent. Seule la perméabilité globale du stent sera facile à identifier au scanner, quelle que soit la taille du stent.

L’augmentation de la résolution spatiale (0.4 mm) offerte par certains des scanners

FIG. 4. — Mise en évidence d’une resténose intra-stent de la coronaire droite (flèche) en scanner 64 coupes, 6 mois après mise en place d’un stent.

de dernière génération augmente très nettement la visibilité intra-stent. Dans notre première expérience (débutée en septembre 2004) il est possible de voir la lumière artérielle au sein d’un petit stent de 2,5 mm de diamètre. On peut donc s’attendre à détecter beaucoup plus facilement une resténose intra-stent (Figure 4), par rapport aux scanners avec une résolution plus faible.

Contrôle de pontage

Contrôler un pontage coronarien par scanner est une option très séduisante. En effet, la perméabilité d’un pontage est très facilement identifiable par scanner, et les

FIG. 5. — Mise en évidence d’une sténose anastomotique d’un pontage mammaire-IVA (flèche). À noter la présence de stents au sein d’un pontage veineux saphène (têtes de flèches). Ces stents sont occlus avec une opacification rétrograde très faible de l’IVA moyenne (astérisque).

pontages veineux, de gros calibre, sont facilement appréciés. Les sténoses sur pontage veineux sont faciles à visualiser. Les anastomoses distales des pontages artériels, de petit diamètre, sont plus difficiles à apprécier. Pour y parvenir, le rythme cardiaque du patient doit être assez lent (< 70 bpm), pour pouvoir raisonnablement apprécier l’anastomose et détecter une éventuelle sténose à ce niveau (Figure 5). Si ces conditions sont respectées, on peut proposer le contrôle de pontage par scanner en première intention, avant une éventuelle coronographie.

Conclusion

Les progrès spectaculaires et rapides de la technologie multi-coupe en scanner ouvrent la voie de l’imagerie coronaire non-vulnérante en pratique clinique. Les applications cliniques en cardiologie sont potentiellement nombreuses, et concernent un grand nombre de patients. Il s’agit cependant d’une technique récente, qui doit être pratiquée par des équipes expérimentées en imagerie cardio-vasculaire.

L’irradiation délivrée au cours d’un examen doit être prise en considération, par conséquent une répétition irréfléchie des examens doit être proscrite. La technologie multicoupes évolue vite et pourrait dans un avenir proche supplanter la coronarographie diagnostique. En raison du caractère silencieux de la maladie avec un grand nombre de patients coronariens sévèrement atteints mais non diagnostiqués, l’angio-scanner cardiaque devrait permettre de dépister un grand nombre de patients coronariens jusqu’alors méconnus.

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DISCUSSION

M. Jean-Paul BOUNHOURE

Dans la détection des plaques d’athérome, l’échographie endocoronaire, examen coûteux et invasif, permet une classification des lésions athéromateuses : plaque molle, plaque intermédiaire, fibreuse, évoluée, rompue. Actuellement le scanner 16 coupes peut-il apporter des précisions analogues ou faut-il attendre le scanner 64 coupes ? La valeur prédictive négative est intéressante pour les lésions de l’artère interventriculaire antérieure et de la coronaire droite mais la détection des lésions de la circonflexe est mauvaise. Le scanner 64 coupes permettra t-il une bonne visualisation de l’artère circonflexe et des marginales ? La plupart des patients traités par angioplastie sont porteurs de stents, actifs ou non. Le scanner est-il capable de détecter des sténoses sur la portion distale du stent à la jonction du stent et du vaisseau traité ? La fibrillation auriculaire, source d’arythmie complète, très répandue, est-elle gênante ? Une angiographie coronaire (sans angioplastie) coûte ou est remboursée 290 euros. Si l’usage du scanner multicoupe se généralise, son utilisation représentera t-elle une économie pour la Sécurité sociale ? Quel est le prix de l’examen aujourd’hui ? De plus pour faire face aux demandes croissantes il faudra multiplier les installations, pratiquement réservées aux CHU actuellement. Pourra-t-on parler d’économie vu le prix des installations de scanner ?

Oui, le scanner 16 coupes permet effectivement de distinguer entre plaque molle, plaque fibreuse ou plaque calcifiée. Il peut également occasionnellement mettre en évidence une rupture de plaque. Cependant, cette imagerie exige une technique d’acquisition parfaite pour être interprétable. Dans ces conditions, avec un scanner 16 coupes, il est possible d’approcher la composition d’une plaque athéromateuse avec une bonne corrélation avec les ultrasons intra-coronaires. Cependant, la précision d’image notée sur notre nouveau scanner 64 coupes est meilleure et améliore l’analyse de la composition des plaques coronaires. Oui, le scanner 64 coupes améliore la visualisation du réseau circonflexe et marginal, grâce à une meilleure vitesse de rotation, mais aussi et surtout grâce à une meilleure résolution spatiale. Le passage du 16 aux 64 coupes au centre Marie Lannelon-
gue a permis une très nette amélioration de la visualisation intra stent. Cette visualisation était en effet très aléatoire en scanner 16 coupes. Elle est maintenant possible dans 90 % des cas avec le 64 coupes, tous stents confondus. En effet, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire est très gênante pour bien visualiser les artères coronaires au scanner. Cependant, nous avons observé une meilleure tolérance à l’arythmie sur les nouveaux scanners, en raison du temps de rotation amélioré (330 ms contre 420 ms sur la machine précédente). Un scanner coronaire est facturé environ 150 euros (il n’y a pas de tarification spécifique actuellement). Cependant, une explosion de la demande est pré- visible : une économie ne sera réelle que si la technique permet effectivement de dépister puis de traiter un malade avant un accident coronarien aigu. Tout ceci reste à démontrer.

M. Claude DREUX

Les problèmes d’irradiation que vous avez évoqués (15-40 mSV) ne risquent-ils pas de se poser d’autant plus que d’autres scanners à haute résolution (coloscanner 3D…) commencent à s’implanter en France ? Faut-il éviter d’utiliser ces méthodes pour le dépistage ?

L’Académie de Médecine vient en effet de rappeler qu’il existe des risques liés à l’irradiation au-delà d’un seuil de 100 mSV. Entre 10 et 100 mSV, il existe une grande incertitude quant aux risques mais il est clair qu’une multiplication des examens de radiodiagnostic fera franchir ce seuil de 100 mSV chez de nombreux patients. Une attitude prudente et une démarche d’optimisation en ce qui concerne l’irradiation sont donc indispensables. Elle sera même primordiale dans le domaine du dépistage, puisqu’un grand nombre de personnes saines seraient alors concernées.

M. Maurice TUBIANA

Claude Dreux a posé très pertinemment la question des risques éventuels de l’irradiation. À cet égard, il faut rappeler, comme on l’a dit dans le rapport des deux Académies sur les faibles doses, l’importance primordiale de l’âge. Chez lez enfants et les adolescents, la susceptibilité à la cancérogénès est très grande et il faut éviter des doses relativement élevées qui peuvent être délivrées au cours d’un scanner thoracique. Par contre, chez l’adulte et à fortiori chez le sujet de plus de 50 ans, ce problème ne se pose plus et une irradiation d’une dizaine de mGy ne présente que des risques minimum, compte tenu de l’information apportée. Néanmoins, dans tous les cas, il faut optimaliser les examens c’est-à-dire réduire au maximum les doses et éviter les examens inutiles.

Cela est en effet tout à fait essentiel. Il faut donc renforcer les connaissances et la formation des radiologues dans le domaine des radiations ionisantes, d’autant que les nouveaux scanners sont de plus en plus puissants.

M. Jean-Daniel SRAER

Quel est le coût exact du scanner par rapport à l’angiographie sans tenir compte des frais de l’hospitalisation ?

150 euros contre 290 euros.

M. Pierre GODEAU

En cas d’allergie à l’iode, est-il possible d’utiliser le gadolinium comme produit de contraste ? Cette technique est-elle au point ou les premières données ne sont-elles pas décevantes ?

En pratique, il est difficile d’utiliser le gadolinium aux doses pour lesquelles celui-ci est autorisé. Le gadolinium produit en effet un faible contraste par rapport à l’iode lorsqu’il est soumis aux rayons X. Le gadolinium a été décevant dans notre expérience.

M. Jean-Luc de GENNES

En prolongation de la question de Pierre Godeau, en cas d’annonce par le patient d’une intolérance à l’iode est-il permis de faire ce scanner non vulnérant, et avec quelques précautions ?

Sauf antécédent avéré d’œdème de Quincke, qui contre indique formellement l’injection d’iode, nous procédons à l’examen d’un patient allergique connu sous couvert d’une médication anti-allergique usuelle.

M. Iradj GANDJBAKHCH

Les calcifications coronaires rendent l’interprétation des images difficile. Quand pensezvous que cette difficulté sera surmontée ?

Les calcifications coronaires sont en effet une difficulté importante en scanner. Cette difficulté est cependant réduite par l’augmentation de la résolution spatiale, jusqu’à 0,4 mm sur notre scanner. Le problème est dont réduit sur les machines les plus performantes mais dans quelques cas, la lumière artérielle dans un réseau coronaire très calcifié peut être encore impossible à analyser.

M. André VACHERON

Le scanner multicoupes permet incontestablement d’éviter la coronographie dans le bilan préopératoire des patients valvulaires, souvent âgés, voire très âgés aujourd’hui, (rétrécissement aortique calcifié). Sa prescription ne risque-t-elle pas de devenir abusive, notamment en cas de douleurs thoraciques atypiques ? Permet-il enfin une visualisation convenable des artères rétro-ventriculaires et inter-ventriculaires postérieures ?

Il y a incontestablement un risque de dérive, par la prescription trop facile de cet examen, sous prétexte de son caractère non vulnérant. Il ne faut pas oublier qu’il y a un certain nombre d’examens faux positifs. Ceux-ci peuvent donc engendrer un examen vulnérant (qui s’avèrera normal). C’est précisément ce que l’on souhaite éviter. L’augmentation de la résolution spatiale sur notre scanner permet d’analyser des artères jusqu’à 1 mm de diamètre environ. Nous avons ainsi une bien meilleure visualisation des artères rétro ventriculaire et inter ventriculaire postérieure grâce à l’amélioration de la résolution spatiale.

M. Jacques CHAMBRON

Peut-on envisager que la coronographie interventionnelle ne restera plus un examen inévitable ? Vous ne présentez aucune information sur l’appareillage utilisé : puissance de la source de rayons X, nature et sensibilité des détecteurs de rayonnement X, logiciels de contrôle de l’appareil et de traitement des images, identité du constructeur, coût de l’examen. D’une manière très optimiste, vous estimez que la dose d’exposition au rayonnement X de l’examen au scanner peut être limitée à celle d’une coronographie, les constructeurs sont tentés dans cette course au progrès, d’améliorer les performances de l’appareillage en augmentant la puissance de la source. Ne serait-il pas légitime qu’une limite de dose d’exposition soit imposée aux constructeurs, prenant en compte, dans un certain nombre de cas cliniques, les doses reçues dues à l’examen conventionnel qui ne pourra être exclu ?

Le scanner ne permettant pas de traiter le patient par un geste interventionnel, la coronarographie interventionnelle restera toujours d’actualité. Elle devrait même se développer grâce au dépistage de patients avec des lésions sévères mais asymptomatiques.

Nous travaillons au Centre Marie Lannelongue sur un scanner 64 coupes de la marque Siemens, qui permet d’obtenir une résolution spatiale de 0,4 mm3. C’est une machine très puissante en terme de production de rayons X : une vigilance accrue en terme d’irradiation est donc nécessaire. Au lieu d’imposer une limite de puissance, il semble préférable de former les médecins radiologues à l’optimisation de la dose délivrée, en cherchant la dose minimum utile en fonction du patient. À l’opposé, chez certains patients obèses, il faut pouvoir utiliser toute la puissance du tube pour arriver à une imagerie de qualité suffisante au diagnostic. N’oublions pas que le plus grand risque est celui de manquer un diagnostic avec des conséquences potentiellement dramatiques.

M. Jean-Daniel PICARD

Combien existe-t-il de centres actuellement à Paris et en province capables de réaliser ce type d’exploration ? Quel est le pourcentage de malades pour lesquels l’examen n’est pas possible pour diverses raisons : temps d’apnée, intolérance aux produits iodés, troubles du rythme majeur… ? Quel est l’avenir de l’IRM dans l’étude des coronaires, si l’on tient compte du double intérêt de l’absence d’irradiation et de complications dues au produit iodé ?

Sur Paris et la région parisienne, il existe au jour d’aujourd’hui deux centres équipés en scanner 64 coupes. Une petite dizaine de centres pratiquent des examens de scanner cardiaque de façon régulière sur des scanners 16 coupes. L’examen est interprétable dans 95 % des cas dans notre centre. Néanmoins 25 % des examens restent d’interprétation difficile. L’imagerie par résonance magnétique n’a pas tenu ses promesses dans ce domaine. Pour des questions essentiellement physiques (la résolution spatiale est insuffisante), on la voit mal émerger dans les cinq à dix ans à venir, sauf si une nouveauté technologique apparaissait dans ce domaine.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 4, 657-673, séance du 12 avril 2005