Communiqué
Séance du 17 mai 2005

Boissons alcooliques : l’impérieuse nécessité d’améliorer le dépistage et l’accompagnement des consommateurs à risque. Contribution aux objectifs no 1 et 2 de la Loi relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004

MOTS-CLÉS : alcoolisme. alcoolisme prévention et contrôle. boissons alcoolisées. consommation d’alcool. réseaux coordonnés.. troubles liés à l’alcool
KEY-WORDS : alcoholic beverage. alcoholism. alcoholism-prevention and control. alcohol-related disorders. community networks.

Roger Nordmann et Charles Haas, au nom de la Commission V-b (Addictions)

 

Situation actuelle

Malgré la diminution de la consommation d’alcool en France au cours des dernières décennies, l’alcool demeure la deuxième cause de mortalité évitable (après le tabac), environ 45000 décès annuels lui étant attribuables 1.

Il est, de plus, responsable d’une morbidité importante. En effet, outre les maladies qui lui sont directement imputables, l’alcool est fréquemment en cause dans les accidents de la route, les accidents du travail, les accidents domestiques, les violences (notamment familiales) et les agressions. Chez l’enfant à naître, il est la cause majeure de handicaps d’origine non géné- tique [2].

Le mésusage 1 de l’alcool a pour conséquence un poids financier considérable pour la collectivité, lié aux coûts médicaux directs, aux pertes de revenus et de productivité, ainsi qu’aux dépenses induites par les accidents et la criminalité [3]. On estime ainsi son coût social à 1,4 % du produit intérieur brut [4].

 

Pour réduire ces dommages sanitaires et sociaux, il s’avère indispensable de dépister précocement les consommateurs à risque, qui sont à l’heure actuelle environ quatre à cinq millions en France, dont deux millions d’alcoolodépendants [1].

Bien qu’il existe une inégalité biologique individuelle [5] vis-à-vis de l’alcool, les études épidémiologiques ont permis à l’OMS de définir, pour la population générale, des seuils de consommation [6] qu’il est recommandé de ne pas dépasser (cf. annexe 1). Bien que d’intérêt collectif, le respect de ces seuils ne donne pas en pratique une certitude de sécurité au plan individuel, car des situations particulières à risque peuvent être méconnues.

Repérage du mésusage d’alcool

Les données récentes révèlent l’existence d’un continuum insidieux entre l’usage (sans conséquence fâcheuse) et les diverses catégories de mésusage représentées successivement par « l’usage à risque », « l’usage nocif » et « l’alcoolodépendance » [6].

En raison de ce continuum, il s’avère nécessaire de repérer le plus tôt possible tout mésusage d’alcool avant le stade d’alcoolodépendance. Le dépistage dès le stade d’ « usage à risque » permet d’entreprendre des actions ponctuelles et peu onéreuses qui suffisent souvent à éviter le passage à une étape plus sévère. Ces actions (ou « interventions brèves » [7, 8]) reposent sur l’utilisation de questionnaires validés de façon internationale (tels que le DETA-CAGE ou l’AUDIT, cf. annexe 2) et d’entretiens motivationnels [9], accompagnés, si besoin, par des examens biologiques complémentaires [3].

Les médecins généralistes, étant en contact chaque année avec 75 % de la population française [3], devraient occuper une place centrale dans ce repé- rage ainsi que dans l’accompagnement des patients. Pourtant, certains médecins restent souvent réticents à aborder le sujet de la consommation d’alcool, se sentant peu formés à cet exercice et insuffisamment tenus au courant de la conduite à tenir lorsqu’ils détectent un mésusage d’alcool. Dans le cursus actuel des études médicales ne figurent, en effet, que quatre heures d’enseignement obligatoire pour l’ensemble de l’addictologie. Pourtant, la place de la prévention et du dépistage est maintenant bien reconnue par les pouvoirs publics, et l’efficacité des interventions brèves a été largement établie en cas d’usage à risque ou d’usage nocif, avant le stade d’alcoolodépendance [7, 8, 9].

Le dépistage systématique du mésusage d’alcool devrait être effectué non seulement par les généralistes, mais également lors de toute consultation de spécialiste et de toute hospitalisation, pour quelque cause que ce soit.

En raison de la fréquence de polyconsommations, il convient également de toujours associer au dépistage du mésusage d’alcool celui du tabagisme et d’autres addictions (notamment au cannabis).

 

Nécessité de structures spécialisées en alcoologie

En cas d’échec des interventions brèves ou lorsque le repérage n’est fait qu’à un stade avancé du mésusage, la prise en charge et le suivi par une structure spécialisée en alcoologie s’avèrent indispensables. Il existe, en effet, à l’heure actuelle, des modalités thérapeutiques efficaces à tous les stades.

Elles consistent notamment en une conjonction de moyens médicamenteux, de diverses modalités de thérapies cognitives et comportementales, ainsi que de thérapies conjugales et familiales. Les sujets alcoolodépendants bénéficient de cures hospitalières ou ambulatoires de sevrage qui doivent être suivies d’une aide médicale et sociale destinée à éviter, grâce à un accompagnement prolongé, la reprise de la consommation d’alcool et à faciliter la réinsertion familiale et sociale. Les associations d’anciens buveurs contribuent largement à cet objectif, notamment pour le maintien de l’abstinence.

Carence actuelle en structures d’alcoologie : état des lieux et causes

Les structures de soins en alcoologie [10] sont en nombre insuffisant et sont réparties sur le territoire national de façon inégale et inadéquate (cf. annexes 3 et 4). Les Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA), intitulés autrefois Centres d’Hygiène Alimentaire (CHA), et les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) sont au nombre de 1 pour 160 000 habitants alors qu’il en faudrait 1 pour 100 000 [11]. Les consultations hospitalières d’alcoologie, les équipes hospitalières d’alcoologie de liaison (EHAL) et les équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA) ne sont qu’au nombre d’environ 370. Le nombre de lits d’alcoologie, bien que difficile à évaluer de façon précise car ils sont souvent non individualisés au sein d’une structure spécifique, apparaît lui aussi notoirement insuffisant.

Quant aux lits de post-cure, quatre régions en sont complètement dépourvues.

Il n’y a, de plus, que 127 lits d’alcoologie en hôpital de jour pour la France entière. L’insuffisance quantitative des structures de soins alcoologiques conduit à des délais d’attente anormalement prolongés, extrêmement préjudiciables aux patients.

Cette situation tient, pour partie du moins, à la carence en personnel médical motivé pour la discipline. L’alcoologie est, en effet, le parent pauvre de la médecine, étant jugée peu rentable dans un esprit de gestion comptable de l’activité hospitalière. L’outil d’attribution des moyens hospitaliers, le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), ne permet pas de prendre en compte les activités de soins alcoologiques. De même, la tarification à l’activité (dite « T2A ») ne les prend pas spécifiquement en compte. Les malades de l’alcool ont encore trop souvent un parcours erratique dans le système hospitalier, car la plupart des spécialistes qui les accueillent se limitent à traiter les complications somatiques ou psychiatriques liées à l’alcool et ne savent pas organiser un véritable projet de soins alcoologiques efficace, poursuivi et évalué. Les rares alcoologues font un travail très utile, mais très ingrat compte-tenu du désintérêt habituel pour la question. Ils sont également confrontés à la difficulté de la conduite à tenir en présence d’une polyconsommation de substances psychoactives.

Il est indispensable également de favoriser la recherche fondamentale, clinique et thérapeutique dans le domaine de l’alcoologie, aujourd’hui insuffisamment développée.

RECOMMANDATIONS

La Loi 2004-185 du 9 août 2004 [12] relative à la politique de Santé Publique a pour objectif no 1 de « diminuer la consommation annuelle moyenne d’alcool par habitant de 20 % ; passer de 10,7 l/an/habitant en 1999 à 8,5 l/an/habitant d’ici 2008 », et pour objectif no 2 de « réduire la prévalence de l’usage à risque ou nocif de l’alcool et prévenir l’installation de la dépendance ».

Pour contribuer à la réalisation de ces objectifs, l’Académie nationale de médecine formule les recommandations suivantes :

— En raison de la mise en évidence récente d’un continuum entre l’usage (sans conséquence fâcheuse), l’usage à risque, l’usage nocif et l’alcoolodépendance, il importe de dépister le plus précocement possible tout mésusage d’alcool.

— Ceci impose l’amélioration de la formation à l’alcoologie des étudiants en médecine, indispensable à leur exercice futur, afin d’optimiser :

— le repérage précoce du mésusage d’alcool, lequel est facilité par la mise à disposition de techniques simples récemment validées (entretiens, questionnaires) ;

— la conduite à tenir en présence d’un tel mésusage (notamment à l’aide d’interventions brèves de conseils de comportement).

Ceci nécessite la reconnaissance d’une activité spécifique hospitalouniversitaire en addictologie et alcoologie qui, quelle que soit la spécialité d’origine (neurologie, psychiatrie, hépato-gastro-entérologie, médecine interne…) devrait favoriser le bon déroulement de la carrière de ceux qui s’y consacrent. La reconnaissance d’une telle activité spécifique doit avoir pour conséquence la création des enseignements universitaires correspondants, indispensables à la formation de personnels compétents [médecins, pharmaciens, sages-femmes et auxiliaires médicaux (infirmières, psychologues, assistantes-sociales…).

— Il convient de reconnaître officiellement le rôle des médecins généralistes et spécialistes en matière de dépistage précoce et de prévention, fondé sur leur compétence.

— Il faut favoriser la création — en nombre suffisant pour éviter des délais d’attente excessifs aux personnes que l’alcool met en danger — de structures spécifiques d’alcoologie et de réseaux de soins. Ces réseaux doivent comporter des personnels médicaux et paramédicaux spécialement formés, travaillant en équipe et impliquant notamment médecins généralistes et associations d’anciens buveurs.

— Il est indispensable de développer par tous moyens la recherche fondamentale, clinique et thérapeutique en alcoologie.

— Il est souhaitable de faciliter l’accès aux soins des patients dont l’alcoolodépendance est établie, grâce à l’amélioration de leur prise en charge par la Sécurité Sociale.

BIBLIOGRAPHIE [1] MILDT. —

Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool .

2004-2008. (www.drogues.gouv.fr).

[2] NORDMANN R. — Consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis au cours de la grossesse. Bull. Acad. Natle Méd. , 2004, 188, 519-521.

[3] INSERM. —

Expertise collective Alcool. Dommages sociaux. Abus et dépendance .

 

INSERM éd. , Paris, 2003.

[4] REYNAUD M., GAUDIN-COLOMBEL A.F., LE PEN C. — Two methods of estimating health cost linked to alcoholism in France (with a note on social costs). Alcohol Alcohol , 2001 ; 36 :

89-95.

[5] HILLEMAND B. — Education de la santé sur l’alcool, nécessaire abandon d’un message purement quantitatif. Bull. Acad. Natle Méd. , 1993, 177, 1115-1122 [6] Société Française d’Alcoologie. — Les conduites d’alcoolisation. Recommandations pour la pratique clinique. Alcoologie et Addictologie , 2001, 23 (4 suppl.), 67 S-75 S.

[7] DAEPPEN J.B. — Interventions brèves en alcoologie.

Alcoologie et Addictologie , 2004, 26 (3 suppl.), 3 S — 40 S.

[8] U.S. Preventive Services Task Force. — Screening and behavioral counseling in primary care to reduce alcohol misuse : recommandation statement. Ann. Intern. Med. , 2004, 140 , 554-556.

[9] LÉCAILLER D. et MICHAUD P. — L’entretien motivationnel. Alcoologie et Addictologie , 2004, 26 , 129-134.

[10] PAILLE F. —

Annuaire des structures de soins en Alcoologie . 2004 (5e Edition). Merck Lipha

Santé éd.

[11] REYNAUD M., PARQUET P.-J. —

Les personnes en difficulté avec l’alcool (Rapport de mission 1998). CFES, Coll. Dossiers techniques, 1999.

[12] Loi 2004-185 relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004. Journal Officiel de la République Française . 11 août 2004, 185 , 14277.

[13] MALET L., LLORCA P.M., REYNAUD M. — Intérêt de l’utilisation systématique à l’hôpital d’un questionnaire de dépistage en alcoologie. Le questionnaire DETA (diminuer, entourage, trop, alcool). Presse Méd. , 2005, 34 , 502-505.

 

ANNEXES

ANNEXE 1

Seuils de consommation définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

( pour la population générale, en dehors de situations particulières à risque [6]).

— Jamais plus de 4 « verres standard* » par occasion pour l’usage ponctuel.

— Pas plus de 21 « verres standard » par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (3 verres par jour en moyenne).

— Pas plus de 14 « verres standard » par semaine pour l’usage régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne).

* Le terme « verre standard » désigne la quantité « normalisée » pour chaque catégorie de boisson alcoolique dans les lieux de consommation publics.

ANNEXE 2

Questionnaires :

— DETA Le DETA [3, 13] (acronyme de « diminuer, entourage, trop et alcool »), qui est la formulation française du questionnaire CAGE ( Cut off, Annoyed, Guilty, Eye opener ), comprend les quatre questions suivantes :

1 — Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?

2 — Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

3 — Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?

4 — Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

Une seule réponse positive au DETA doit attirer l’attention du clinicien et imposer une évaluation plus approfondie de la consommation du patient concerné. Deux réponses positives permettent de dépister l’abus ou la dépendance avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.

— AUDIT L’AUDIT [3] a été développé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui a retenu qu’un score supérieur ou égal à 8 chez l’homme et à 7 chez la femme est évocateur d’un usage à risque. Les questions 1, 2, 3 explorent la « consommation déclarée d’alcool ». Les questions 4, 5, 6 permettent d’évaluer la dépendance. Les quatre dernières questions (7, 8, 9, 10) concernent les problèmes rencontrés du fait de la consommation d’alcool.

Score Questions 0 1 2 3 4 1 – Quelle est la fréquence de Jamais Une fois 2 à 4 fois 2 à 3 fois Au moins votre consommation d’alcool ?

par mois par mois par 4 fois par ou moins semaine semaine 2 – Combien de verres contenant de l’alcool consommez3 ou 4 5 ou 6 7 ou 8 10 ou plus vous un jour typique où vous buvez ?

3 – Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou Jamais Moins Une fois Une fois Tous davantage lors d’une occasion d’une fois par mois par les jours particulière ?

par mois semaine ou presque 4- Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous Jamais Moins Une fois Une fois Tous constaté que vous n’étiez plus d’une fois par mois par les jours capable de vous arrêter de boire par mois semaine ou presque une fois que vous aviez commencé ?

5- Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consom- Jamais Moins Une fois Une fois Tous mation d’alcool vous a-t-elle d’une fois par mois par les jours empêché de faire ce qui était par mois semaine ou presque normalement attendu de vous ?

6 – Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu Jamais Moins Une fois Une fois Tous besoin d’un premier verre pour d’une fois par mois par les jours pouvoir démarrer après avoir par mois semaine ou presque beaucoup bu la veille ?

7 – Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu Jamais Moins Une fois Une fois Tous un sentiment de culpabilité ou d’une fois par mois par les jours des remords après avoir bu ?

par mois semaine ou presque 8 – Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été Jamais Moins Une fois Une fois Tous incapable de vous rappeler ce d’une fois par mois par les jours qui s’était passé la soirée précé- par mois semaine ou presque dente parce que vous aviez bu ?

9 – Avez-vous été blessé ou Non Oui, Oui, quelqu’un d’autre a-t-il été mais pas au cours blessé parce que vous aviez au cours de de l’année bu ?

l’année écoulée 10 – Un parent, un ami, un Non Oui, Oui, médecin ou un autre soignant mais pas au cours s’est-il inquiété de votre au cours de de l’année consommation d’alcool ou a-t-il l’année suggéré que vous la réduisiez ?

écoulée Total

ANNEXE 3 :

 

STRUCTURES D’ALCOOLOGIE EN FRANCE EN 2004

Région.Population en 1999 CCAA ConsultaLits Lits de Places tions hos- d’alcoopost-cure d’hôpital pitalières logie de jour et EHAL Alsace. 1734145 11 4 70 120 0

Aquitaine. 2908359 20 18 101 39 0

Auvergne. 1308879 8 12 113 0 0

Bourgogne. 1610067 28 10 87 76 3

Bretagne. 2906197 21 27 331 188 10

Centre. 2440329 20 15 287 88 12

Champagne-Ardennes.

14 8 48 22 0 1342363 Corse. 260196 3 1 10 0 0

Franche-Comté. 1117059 13 2 30 30 0

Ile-de-France. 10952011 33 27 227 15 0

Languedoc-Roussillon .2295648 10 13 245 161 10

Limousin. 710939 4 5 60 10 0

Lorraine. 2310376 17 8 107 56 0

Midi-Pyrénées. 2551687 15 8 205 0 20

Nord-Pas-de-Calais. 3996588 16 36 352 268 10

Normandie (basse). 1422193 9 19 85 46 22

Normandie (haute). 1780192 14 9 158 60 0

Pays de la Loire. 3222061 24 13 178 72 30

Picardie. 1857481 16 14 118 37 0

Poitou-Charentes. 1640068 8 5 120 118 10

Provence-Alpes-Côte-d’Azur.

32 15 344 0 0 4506151 Rhône-Alpes. 5645407 30 35 594 102 0

TOTAL : 58518395 366 304 3870 1508 127

ANNEXE 4 :

Inadéquation entre la dotation en structures alcoologiques des régions et la mortalité liée à l’alcool Dotation en Structures

REGION

MORTALITE liée à l’alcool

Alcoologiques par par comparaison comparaison à la moyenne à la moyenne européenne en France + = = Bourgogne + + = = Bretagne + + = = Languedoc Roussillon = + = = Basse Normandie + = = = Centre + = = = Haute Normandie + = = = Pays de la Loire + = = = Picardie + = = = Rhône-Alpes = + = — Alsace + + = — Nord-Pas-de-Calais + + + = — Poitou-Charentes = = = — Aquitaine = = = — Auvergne + = = — Champagne-Ardenne + = = — Corse = = = — Franche-Comté + = = — Limousin + = = — Lorraine + = — — Midi-Pyrénées – = — — Provence Alpes Côte d’Azur = — — — Ile-de-France = Légende : Les structures alcoologiques prises en compte dans la première colonne du tableau sont les CCAA, les consultations hospitalières et les lits (publics et privés) d’alcoologie.

*

* *

L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 17 mai 2005, a adopté le texte de ce communiqué, avec cent trois voix pour, une contre, quatre abstentions.

 

* Membre de l’Académie nationale de médecine. Président de la Commission V-b. ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine. Secrétaire de la Commission V-b. 1. Mésusage : ce mot, très utilisé par les alcoologues, est synonyme de mauvais usage (Littré).

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 5, 1051-1059, séance du 17 mai 2005