Séance du 6 janvier 2004

Communication scientifique

Advances in diagnosis and treatment of renal cell carcinoma

Bernard Debre *, Michaël Peyromaure, Djillali Saighi, Marc Zerbib

Ces vingt dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés tant dans le diagnostic que dans le traitement des cancers du rein. Autrefois diagnostiqué suite à une hématurie, des douleurs et/ou à la palpation d’une masse lombaire, le cancer du rein était reconnu à un stade évolué et traité par néphrectomie élargie. Aujourd’hui, environ 40 % des tumeurs rénales sont diagnostiquées en l’absence de symptômes, de façon fortuite suite à un examen d’imagerie (échographie ou tomodensitométrie). La majorité des cancers du rein sont ainsi découverts à un stade précoce. La chirurgie partielle s’est donc considérablement développée pour les tumeurs polaires et de petite taille. La néphrectomie partielle peut également être réalisée par coelioscopie, ce qui permet de réduire la morbidité de l’intervention et le temps d’hospitalisation.

Séance du 6 janvier 2004

Communication scientifique

Renall cell carcinoma — Diagnostic and therapeutic — Update

Didier Jacqmin *

Dans cet article nous passons en revue les actualités concernant le diagnostic et la prise en charge du cancer du rein. Nous avons retenu les tests diagnostics urinaires, les apports de la génétique et l’évolution de la classification TNM, pour l’aspect diagnostic. Pour l’aspect pronostic, nous insistons sur l’importance de la multifocalité, ainsi que de l’envahissement veineux microscopique dans les cancers du rein localisés. En ce qui concerne la prise en charge, à noter l’existence d’études prospectives randomisées comparatives chirurgicales sur le curage ganglionnaire dans les cancers localisés et une deuxième étude sur l’intérêt de la néphrectomie chez des patients porteurs de cancer du rein métastatique. Nous évoquons ensuite la place de la cryothérapie, de la radiofréquence et de la chirurgie laparoscopique, ainsi que les développements en cours, en particulier pour la prise en charge de la maladie métastatique. Le cancer du rein reste avant tout un traitement chirurgical. A tous ces stades des progrès dans la prise en charge de la maladie métastatique sont encore attendus.

Séance du 6 janvier 2004

Communication scientifique

Laparoscopic surgery for renal cancers

Guy Vallancien *, Nathalie Cathala, Xavier Cathelineau, François Rozet

Les auteurs rapportent une série de 327 malades atteints d’un adénocarcinome du rein qui ont subi une néphrectomie totale coelioscopique dans 123 cas, ouverte dans 113 cas, une néphrectomie partielle coelioscopique dans 47 cas et ouverte dans 20 cas, pour des stades T1, ainsi que 18 néphrectomies ouvertes et 6 coelioscopiques pour des stades T2 et T3. La taille moyenne des tumeurs était de 9,6cm pour la chirurgie ouverte et de 4,1cm pour la chirurgie coelioscopique (p<0,01. La perte sanguine per— opératoire a été de 254 ml par coelioscopie et de 460 par chirurgie ouverte (p<0,01). La durée d’hospitalisation a été de 4,5 jours pour la coelioscopie et de 10 jours pour la chirurgie ouverte (p<0,01). Les complications ont été identiques dans les deux groupes : 21,5 et 27,5 % respectivement (p : ns). Sur le plan carcinologique, les résultats stade par stade sont identiques dans les deux groupes de malades opérés par chirurgie ouverte ou coelioscopique. 97 % de survie actuarielle spécifique sans récidive à 5 ans dans les stades PT1 par néphrectomie totale ouverte et 96,8 % par chirurgie coelioscopique. 100 % par chirurgie partielle ouverte et 100 % par chirurgie partielle coelioscopique. En conclusion, la chirurgie coelioscopique des cancers du rein offre des résultats carcinologiques identiques à ceux de la chirurgie ouverte dans les tumeurs de moins de 7cm de diamètre sans métastase (stade T1). La chirurgie partielle coelioscopique obtient les mêmes résultats que la chirurgie partielle par voie ouverte.

Séance du 6 janvier 2004

Communiqué

Claude Sureau*

Séance du 6 janvier 2004

Communiqué

Maurice Tubiana **

L’Académie nationale de médecine, après examen du projet de Loi constitutionnelle (Charte de l’environnement), notamment ce qui intéresse la santé et le bien-être individuel et collectif, conformément aux missions qui sont les siennes ; — Adhère au concept d’écologie humaniste, ayant inspiré la Charte, qui traduit le souci d’un meilleur équilibre entre les aspirations de l’humanité à améliorer ses conditions de vie et la nécessité d’une préservation de l’environnement ; elle reconnaît que pour y parvenir un effort particulier en faveur de l’environnement est justifié, mais s’inquiète de constater que, dans son état actuel, le projet n’offre pas le même niveau de garantie à l’égard des besoins de santé et d’épanouissement des hommes. — Souligne que toute ambiguïté ou imprécision, dans ce texte fondamental sera utilisée pour atteindre, sous couvert de prétextes écologiques, des objectifs d’intérêts particuliers aux dépens de l’intérêt général. — Remarque, comme elle l’avait déjà dit, le risque qui résulterait pour la santé et le progrès médical d’une prééminence accordée au principe de précaution, alors que dans ses applications au domaine médical, ce principe n’a pas démontré la maturité de sa méthodologie, et a eu des conséquences dommageables quand il n’était pas soumis à toutes les étapes, à une évaluation objective et à l’estimation du rapport coût/bénéfice. — Souhaite que soit envisagée la création d’un Comité Consultatif National de l’Environnement qui serait, grâce à sa composition diversifiée, un lieu d’échange, d’information et d’élargissement de la réflexion, répondant aux interrogations de la société et des décideurs politiques.

Séance du 9 décembre 2003

Communication scientifique

Oxygen blood transport and doping

Michel Audran, Philippe Connes, Emmanuelle Varlet-Marie

Séance du 9 décembre 2003

Communication scientifique

Early therapeutic trials for retinitis pigmentosa

Jean-Louis Dufier*

La rétinopathie pigmentaire (RP) regroupe un ensemble de maladies héréditaires et dégénératives cliniquement et génétiquement hétérogènes responsables d’une perte progressive de la vision pouvant conduire à la cécité. Elle se présente selon un extrême polymorphisme clinique et génétique puisque tous les modes de transmission y sont représentés. Les travaux de recherche en biologie moléculaire ont abouti à la localisation de plusieurs gènes responsables de rétinopathie pigmentaire, certains d’entres eux ont pu être identifiés et leurs mutations élucidées. Une longue collaboration avec l’équipe de généticiens de l’Hôpital Necker Enfants-Malades a permis d’établir des corrélations cliniques, génétiques et molé- culaires en particulier dans l’amaurose congénitale de Leber et dans la maladie de Stargardt. Cette dernière apparaît d’ailleurs comme un mode de vieillissement précoce de la rétine établissant un lien avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Il n’existe actuellement aucune thérapeutique qui ait fait la preuve de son efficacité dans le traitement de la rétinopathie pigmentaire chez l’homme. La thérapie génique offre des perspectives séduisantes à moyen terme. À court terme, l’utilisation de substances pharmacologiques visant à un effet anti-apoptotique vis-à-vis des photorécepteurs nous paraît mériter d’être tentée. Dans l’immédiat, les aides optiques électroniques et les lunettes de vision nocturne peuvent, dans une certaine mesure, améliorer le confort des malades.

Séance du 9 décembre 2003

Information

Nosocomial pathology : medico-legal incidences in chirurgical practices

Pierre Vayre

Séance du 9 décembre 2003

Rapport

Denys Pellerin

En application de la loi 2003-202 du 4-03-2003 portant sur les Droits des malades, a été introduite dans le code de procédure pénale (art.720-1-1) la possibilité pour un détenu de bénéficier d’une mesure de suspension de peine pour raison médicale. En l’absence de toute donnée épidémiologique et de statistique sur la pathologie observée en France en milieu carcéral, l’Académie nationale de médecine n’est pas en mesure de répondre à la saisine des autorités sanitaires lui demandant de préciser les situations pathologiques qui pourraient relever de la mesure de suspension de peine pour raison médicale (hors les cas d’hospitalisation des personnes détenues en établissement pour troubles mentaux). Ce rapport aborde de façon plus globale le problème des détenus âgés en prison, la mort en prison, et les conditions de soins et de suivi des détenus atteints d’une affection chronique durable, dans les conditions actuelles de fonctionnement des Unités carcérales de soins ambulatoires (UCSA) placées sous la responsabilité de personnels médicaux hospitaliers ou hospitalouniversitaires. Le rapport souligne que les personnes incarcérées ne sauraient être privées du bénéfice des dispositions législatives concernant les droits du malade. * * * Le texte de ce rapport, dans son intégralité, peut être consulté sur le site www. academie-medecine.fr L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 9 décembre 2003, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité.

Séance du 9 décembre 2003

Communiqué

Roger Henrion, Georges David

Séance du 9 décembre 2003

Communiqué

Denys Pellerin

Séance du 2 décembre 2003

Communication scientifique

Natural history of non specific neuralgias of the limbs. Exponential kinetics of the root pain recovery in sciatica and femoral neuralgia ; uncertain kinetics for brachial neuralgia

Jean-Baptiste Paolaggi*

L’histoire naturelle des radiculalgies aiguës communes des membres, névralgies sciatique, crurale et cervico-brachiale, est mal connue comme le prouve une revue systématique. Les travaux rassemblés ici n’ont été que des travaux d’orientation. Mais ils ont permis de constater certains faits, concordants et stéréotypés dignes d’être portés à la connaissance de la communauté médicale. Ils plaident en faveur d’une guérison assez particulière des névralgies communes se faisant suivant des cinétiques différentes selon le niveau de l’atteinte radiculaire. La cinétique de guérison des sciatiques paraît de type exponentiel décroissant, avec une ‘‘ demi-vie ’’ de l’ordre de 6 à 7 semaines. Celle des cruralgies est du même type mais plus rapide et celle des névralgies cervicobrachiales également rapide semble hétérogène. Des travaux complémentaires prospectifs sont nécessaires pour confirmer ces constatations. Il pourrait en découler des bases rationnelles pour l’aide à la décision thérapeutique . MOTS-CLÉS : SCIATIQUE. NÉVRALGIE. MEMBRES. HISTOIRE NATURELLE. CINÉTIQUE.

Séance du 2 décembre 2003

Communication scientifique

Is incidence of diplopia after fat removal orbital decompression a predictive factor of choice of surgical technique for Graves’ophthalmopathy ?

Jean-Paul Adenis*, Philippe Camezind, Pierre-Yves Robert

Cet article a pour but d’évaluer l’incidence de la diplopie après décompression orbitaire par lipectomie (DOL) et de préciser les indications chirurgicales en cas d’orbitopathie dysthyroïdienne. Trente cinq patients ont été inclus dans cette étude rétrospective (58 orbites). La DOL (technique d’OLIVARI) était réalisée dans tous les cas (23 interventions bilatérales, 12 unilatérales soit 35 patients dont 12 hommes, 23 femmes). Tous les patients avec une neuropathie compressive (orbitopathie dysthyroïdienne sévère) ont été éliminés car ils ont été opérés d’une décompression osseuse. La motilité oculaire a été examinée avant et après la chirurgie par un bilan orthoptique comportant un test de Lancaster. Le suivi moyen était de 18 mois. Avant la DOL, 7 patients présentaient une diplopie modérée à sévère. La diplopie a persisté dans tous les cas et a pu être traitée avec succès dans tous les cas. Une diplopie post-opératoire est apparue en complication de la DOL dans 32 % des cas : dans ce groupe seulement un patient a eu une diplopie persistante après traitement chirurgical ou par prismes. La diplopie après décompression osseuse apparaît dans 23 à 34 % des cas dans les études de décompression orbitaire pour ophtalmopathie dysthyroidienne modérée comme la notre. La diplopie après lipectomie orbitaire est un risque réel qui apparaît identique dans notre étude à celui encouru lors de la décompression osseuse. Ce risque doit être expliqué à chaque patient avant la décision chirurgicale.

Séance du 2 décembre 2003

Communication scientifique

Evolution of the craniofacial surgery in Nancy

Michel Stricker*

L’essor fantastique de la chirurgie crânio-faciale au cours des trois dernières décades et l’engouement qu’elle suscite, relèvent de l’extrême concentration neuro-sensorielle de cette région, du retentissement psychologique sévère de la disgrâce dans cette zone exposée, après un traumatisme ou du fait d’une malformation, enfin des multiples possibilités de réhabilitation offertes par des protocoles rigoureux, menés par une équipe pluri-disciplinaire, accompagnant le patient au fil de l’évolution et de la croissance. La consommation maximale d’oxygène est l’un des principaux facteurs limitant la performance dans les sports d’endurance. Différentes techniques d’entraînement, souvent sophistiquées, ont été développées pour l’améliorer. Mais elle peut également être augmentée de façon artificielle, par la transfusion sanguine, un traitement à l’érythropoïétine et, vraisemblablement, par l’administration d’une nouvelle classe d’agents thérapeutiques : les transporteurs d’oxygène. Bien que figurant sur la liste des substances dopantes et méthodes interdites publiées par le Comité International Olympique, la détection de leur usage illicite n’est pas totalement résolue. La transfusion sanguine est toujours indétectable, les transporteurs d’oxygène ne sont pas recherchés et l’effet ergogénique de l’érythropoïétine humaine recombinante (rhu-Epo) subsiste durant une à trois semaines après la fin d’un traitement alors que la molécule a disparu de l’organisme au bout de quelques jours. Une alternative serait de disposer de méthodes indirectes de dépistage. Nos recherches dans ce domaine mettent en évidence la difficulté à dépister un dopage à partir d’analyses hématologiques ou biologiques.

Séance du 2 décembre 2003

Rapport

Henri Rochefort, Claude Sureau

Les THS compensent l’arrêt de sécrétion ovarienne survenant à la ménopause en associant un estrogène et un progestatif par voie générale qui protège du risque de cancer de l’endomètre. Chez la femme ayant subi une hystérectomie, les risques d’un TES avec estrogène seul sont moins connus. L’objectif de ces substitutions est double : — le traitement des symptômes de carence en estrogènes lors de l’installation de la ménopause (bouffées de chaleur, insomnie, sécheresse vaginale, etc). — la prévention de la perte osseuse post-ménopausique et des fractures. Il s’agit d’un problème de santé majeur. Plus de 10 millions de femmes sont ménopausées en France, et un THS est prescrit à environ 2 millions de ces femmes. Depuis son introduction (1942 aux USA, 1965 en France) la majorité des études biologiques et des études épidémiologiques d’observation indiquaient nettement plus de bénéfices (cardio vasculaire, ostéoporose, neuronal, qualité de vie) que de risques (thrombo-embolies, cancer du sein). À partir de 2002, les essais randomisés à grande échelle(HERS, WHI) confirment l’effet protecteur contre l’ostéoporose et les fractures et l’effet délétère sur les thrombo- embolies. Ils démontrent des effets néfastes (cancer du sein, infarctus du myocarde et A V C) qui inversent le rapport bénéfices / risques d’un THS prolongé quand on considère le nombre d’événements graves. Les études HERS et WHI portaient sur une association estro progestative, peu utilisée en France. En 2003, la Million Women Study (M W S) rapporte avec certains des THS et TES utilisés en Europe et sur plus d’un million de femmes Britanniques de 50 à 64 ans, un risque de cancer du sein supérieur avec des progestatifs utilisés en France (RR = 2.17à + de 5 ans) que sans progestatif (RR = 1.25). Bien qu’aucune étude contrôlée à grande échelle n’ait été initiée à ce jour en France, il est vraisemblable que ces résultats sont extrapolables à notre population. La neuro protection (Alzheimer) a été envisagée, mais reste à démontrer. Les effets opposés sur les cancers colo-rectaux et ovariens sont à confirmer. Sur la base de ces résultats un groupe de travail de l’ Académie nationale de Médecine, constitué de représentants des diverses disciplines médicales concernées, émet des recommandations sur 2 points : — la prise en charge par le médecin des femmes ménopausées (diminution des indications en prévention de l’ostéoporose, conservation du THS pour le traitement des symptômes vaso moteurs quand ils sont importants — la nécessité d’accentuer les recherches (cliniques et biologiques) en Europe pour valider et faciliter l’utilisation des THS actuels et inventer des THS aussi efficaces mais moins agressifs.

Séance du 25 novembre 2003

Communication scientifique

Adult immunization

Jean Beytout *

Les adultes sont soumis à différentes vaccinations dans le cadre de leurs activités professionnelles ou à l’occasion de voyages, de maladies qui les exposent à des infections. Les personnes âgées de plus de 65 ans reçoivent tous les ans le vaccin grippal. L’entretien de l’immunité anti-tétanique et anti-poliomyélitique par un rappel décennal est inscrit dans le calendrier vaccinal des adultes, mais n’est pratiqué que de manière irrégulière ; on peut lui adjoindre la valence anti-diphtérique, tel que le permet un vaccin combiné récent destiné à la revaccination .Il faut également se poser la question de l’entretien de l’immunité contre les maladies « de l’enfance » que les succès du programme vaccinal des plus jeunes repoussent à l’âge adulte : la rougeole, la rubéole, la coqueluche comportent un risque accru de complications. Les adultes victimes de ces infections deviennent même la source de la contamination des plus jeunes : ainsi, les coqueluches des nourrissons leur ont souvent été transmises par leurs propres parents. Ces vaccinations de l’enfance pourraient être poursuivies chez l’adulte. Avec la mise à disposition de nouveaux vaccins plus performants, on peut également envisager d’immuniser des sujets contre certaines souches de pneumocoques, de méningocoques ou contre la varicelle. La politique vaccinale des adultes doit être repensée pour être placée dans la continuité de la politique vaccinale des enfants ; certaines infections qui touchent avec prédilection la population adulte, tel le tétanos ou la rubéole, pourraient en effet être évitées par une amélioration de l’application des vaccinations. Un véritable calendrier de l’adulte et des recommandations précises pour des populations définies sont à mettre en place et à faire appliquer.

Séance du 25 novembre 2003

Communication scientifique

New pneumococcal vaccine

Joël Gaudelus *

Le pneumocoque est la principale bactérie responsable des infections invasives (bactériémie, méningite) chez l’enfant de moins de 2 ans. La mise au point d’un vaccin heptavalent conjugué (7 polysaccharides des sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, conjugués à une protéine dérivée de l’anatoxine diphtérique CRM 197) constitue un réel progrès. Ce vaccin est bien toléré, immunogène et efficace chez le petit nourrisson. Son efficacité dans les infections invasives est supérieure à 95 %. La réduction du nombre de pneumonies (avec opacité radiologique d’au moins 2.5 cm) a été de 32.2 % dans la première année et de 23.4 % dans les deux premières années dans le groupe vacciné. L’efficacité dans les otites moyennes aiguës est dans l’immédiat médiocre. Les indications de ce vaccin qui concernent des enfants de moins de 2 ans ayant un facteur de risque surajouté devraient pouvoir être étendues à tous les enfants de moins de 2 ans.

Séance du 25 novembre 2003

Communication scientifique

Pharmacovigilance of hepatitis B vaccines

Jean-Louis Imbs *, Nicole Decker, Marie Welsch et le réseau français des Centres régionaux de pharmacovigilance

Entre la date de mise sur le marché des vaccins contre l’hépatite B disponibles en France, à partir de 1984 jusqu’à la fin de l’année 2002, 1211 observations d’affections démyélinisantes du système nerveux central (1109 cas dont 895 de sclérose en plaques) ou périphérique (102 observations dont 49 de syndrome de Guillain Barré) ont été notifiées au réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance dans le cadre d’une enquête officielle mise en place par l’AFSSAPS. Rien ne particularise ces observations, tant sur le plan clinique qu’épidé- miologique et aucun facteur de risque n’a pu être individualisé au sein de cette cohorte. Seule la chronologie peut suggérer une relation causale, car dans tous les cas une vaccination précède la pathologie. Devant cette impossibilité de réfuter toute relation de cause à effet, plusieurs études pharmaco-épidémiologiques ont été réalisées. Leurs résultats, parfois contradictoires, ne permettent pas d’exclure un risque faible.

Séance du 25 novembre 2003

Communication scientifique

Mercury in vaccines

Luc Hessel *

Le mercurothiolate, merthiolate ou thiomersal, est un dérivé de l’éthylmercure utilisé comme conservateur afin de prévenir la contamination bactérienne des flacons de vaccins multidose après ouverture. L’exposition à de faibles doses de thiomersal a été essentiellement associée à des réactions d’hypersensibilité. Cependant, peu de données étayent le fait que l’allergie au thiomersal soit induite par les vaccins. L’allergie au thiomersal est habituellement à type d’hypersensibilité retardée, mais les tests de sensibilisation semblent avoir une pertinence clinique faible. Une hypersensibilité connue au thiomersal n’est pas considérée comme une contre-indication à la vaccination par un vaccin en contenant. En 1999, aux États-Unis, le thiomersal était utilisé dans plus de trente spécialités vaccinales indiquées chez l’enfant, contre deux en France. Bien qu’aucune preuve n’ait permis à l’époque de soupçonner un risque de toxicité neurologique mercurielle dû au thiomersal contenu dans les vaccins, la dose cumulée de mercure qui pouvait être administrée chez un même nourrisson aux Etats-Unis a été considérée suffisamment élevée (quoique inférieure aux normes admises par la FDA) pour que soit demandé à tous les producteurs d’éliminer le thiomersal de leurs vaccins. Depuis 2002, en Europe et aux États-Unis, tous les vaccins indiqués chez l’enfant sont désormais dépourvus de thiomersal ou n’en contiennent plus qu’à l’état de trace. Des études complémentaires on montré depuis que les taux de mercure dans le sang, les selles et les urines d’enfants vaccinés avec des vaccins contenant du thiomersal, étaient très inférieurs à ceux admis par l’Agence Américaine de Protection de l’Environnement. On a aussi montré que l’élimination du mercure chez ces enfants était beaucoup plus rapide que ce qui était attendu sur la base des études précédentes conduites sur la toxicité du mercure d’origine alimentaire (méthylmercure). La polémique a été relancée récemment avec l’hypothèse que le mercure contenu dans les vaccins pourrait être la cause d’autisme et de troubles de développement comportementaux associés. À ce jour aucune des études épidémiologiques conduites en Europe ne permet de soutenir cette théorie. S’il est évidemment souhaitable d’éviter d’exposer inutilement tout vacciné à un agent potentiellement toxique, il faut noter que : — la communication sur le sujet a conduit à une baisse sensible et durable de la vaccination des nourrissons nés de mère infectée par le virus de l’hépatite B aux États-Unis ; — la question de la dose cumulée de mercure contenue dans les vaccins ne touchait que très peu la France, aucun des vaccins indiqués chez les nourrissons, à l’exception de deux vaccins hépatite B jusqu’en 2002, ne contenait de thiomersal ; — pour les pays en voie de développement, utilisateurs de vaccins en présentation multidose contenant du thiomersal, le passage à des vaccins dépourvus de thiomersal, donc en présentation unidose, représenterait un tel surcoût que, sur la base des budgets actuels, des millions d’enfants ne pourraient plus être vaccinés. Les vaccins contenant du thiomersal restent donc recommandés et utilisés par l’OMS dans le cadre du Programme élargi de Vaccination.

Séance du 25 novembre 2003

Communication scientifique

Vaccine adjuvants and macrophagic myofasciitis

Claire-Anne Siegrist*

Les adjuvants à base de sels d’aluminium sont utilisés depuis 1926 à travers le monde et leur profil de sécurité vaccinale est tellement bon qu’ils ont longtemps été les seuls adjuvants autorisés. Depuis quelques années, leur sécurité a cependant été mise en question en France suite à la démonstration que l’aluminium pouvait persister de façon prolongée au site d’injection, dans des macrophages rassemblés autour des fibres musculaires en une lésion histologique microscopique nommée « myofasciite à macrophages (MMF) ». Cette image a été observée chez des patients ayant subi une biopsie musculaire deltoïdienne pour investigation diagnostique de symptômes incluant principalement myalgies et fatigue, en association avec un large éventail d’autres symptômes et entités nosologiques, en particulier de nature autoimmune. Les études des caractéristiques cliniques, biologiques et surtout épidémiologiques entreprises pour identifier une association éventuelle entre cette image histologique de MMF et une maladie systémique sont restées négatives. À ce jour, les éléments disponibles indiquent que bien que l’aluminium vaccinal puisse parfois persister au site d’injection pendant des années (« tatouage vaccinal »), ceci ne reflète pas l’existence d’une atteinte inflammatoire musculaire diffuse et n’est pas associé à une maladie systémique spécifique. L’existence de biais d’échantillonnage inhérents à la complexité des diagnostics cliniques et pathologiques reste l’hypothèse la plus probable.

Séance du 25 novembre 2003

Communication scientifique

Pierre Begue

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) primitive ou secondaire est une pathologie inexpliquée, fatale dans ses formes graves de l’adulte ou du nouveau-né, sans traitement réellement satisfaisant. La compréhension de la maladie a considérablement évolué ces dernières années, à la fois au plan génétique, par l’identification de mutations du gène BMP-RII (récepteur II de la protéine morphogénique osseuse) dans l’HTAP primitive familiale, et physiopathologique, par l’identification de mécanismes moléculaires impliqués dans le remaniement hypertrophique de la paroi artérielle tel le rôle du transporteur de la sérotonine (5-HTT) dans l’hyperplasie des cellules musculaires lisses (CML-AP). La mise en évidence du rôle étiologique de la voie BMP (protéine morphogénique osseuse) dans l’HTAP primitive familiale soulève maintenant de nombreuses questions concernant le lien entre le génotype mutant pour le récepteur II des BMP et le phénotype HTAP. D’autres facteurs génétiques ou des facteurs présents dans l’environnement jouent probablement un rôle crucial, puisque l’HTAP n’apparaît pas chez tous les porteurs de mutations BMP-RII. Simultanément, des études fonctionnelles explorant les altérations vasculaires complexes de l’HTAP ont mis en évidence d’importantes voies moléculaires impliquées dans la contraction et la prolifération des cellules musculaires lisses (CML) pulmonaires, le dysfonctionnement des cellules endothéliales et le remodelage de la matrice extra-cellulaire. Ces voies pourraient jouer un rôle soit dans l’initiation, soit dans la pérennisation de la maladie. La mise en évidence d’un lien étroit entre le polymorphisme génétique de certains des gènes candidats liés à ces processus et l’HTAPP est en faveur d’une relation causale entre l’expression ou la fonction de ces gènes et le phénotype HTAP. L’association entre l’HTAPP et l’allèle long (L) du gène du transporteur de la sérotonine (5-HTT) montre que le 5-HTT, qui contrôle l’hyperplasie des cellules musculaires lisses, joue un rôle important dans la physiopathologie de la maladie. L’identification de ces voies moléculaires devrait clarifier la pathogénie non seulement de la forme primitive mais aussi des formes secondaires d’hypertension pulmonaire. Ces nouvelles connaissances devraient aboutir dans les

Séance du 18 novembre 2003

Communication scientifique

Maternities in crisis

Émile Papiernik

Séance du 18 novembre 2003

Communication scientifique

Prenatal diagnosis : uncertainties and perspectives

Jacques Milliez *

Les activités de diagnostic prénatal ont été réglementées par la loi du 29 juillet 1994 qui créé des Centres agréés multidisciplinaires. Les pratiques se sont modifiées au fil du temps avec la précision croissante des échographies, le développement de la biologie moléculaire et des techniques de cytogénétiques. Les propositions d’interruption médicale de la grossesse sont simples à établir pour les malformations patentes. Elles deviennent incertaines pour les anomalies qui témoignent seulement d’un risque mal prévisible. Les conséquences collectives du diagnostic prénatal individuel sont parfois mal maîtrisables, comme pour le dépistage systématiquement proposé de la trisomie 21. L’analyse dans le sérum maternel de l’ADN fœtal libre, dès les premières semaines de la grossesse, devrait prochainement supplanter les méthodes invasives du diagnostic prénatal et offrir une alternative plus simple au diagnostic préimplantatoire.

Séance du 18 novembre 2003

Information

Secret motherhood : the new French law

Roger Henrion*

Le 10 janvier 2002, les députés ont définitivement adopté, à l’unanimité, la loi relative à l’accès aux origines des personnes adoptées et pupilles de l’Etat, publiée au journal officiel du 23 janvier 2002. Son décret d’application signé le 3 mai 2002 concerne le Conseil national pour l’accès aux origines personnelles (CNAOP). Cette loi, cherche à concilier l’intérêt des adultes à la recherche de leur origine, celui des femmes enceintes qui souhaitent taire leur maternité, et celui des enfants, qui ont le droit de naître vivant dans les meilleures conditions et d’avoir, si possible, une enfance heureuse. En un mot, le législateur s’est efforcé de trouver un équilibre entre des souffrances extrêmes. La loi nouvelle ne contraint pas la mère de naissance à communiquer son identité, même de manière confidentielle. La femme qui demande, lors de son accouchement, la préservation du secret de son admission et de son identité est invitée à laisser, si elle l’accepte, des renseignements sur sa santé et celle du père, les origines de l’enfant et les circonstances de la naissance ainsi que, sous pli fermé, son identité. Ce pli sera conservé par le service de l’Aide sociale à l’enfance du département (ASE) et ne sera ouvert que par un membre du CNAOP si cet organisme est saisi d’une demande d’accès à la connaissance de ses origines par l’enfant devenu adulte ou, si il est mineur, par son ou ses représentants légaux ou par lui-même avec l’accord de ceux-ci. Dans ce cas, la mère sera recherchée et contactée par le CNAOP qui lui demandera de confirmer ou non son désir de secret. D’autre part, la mère de naissance est informée qu’à tout moment, elle peut lever le secret de son identité qu’elle ait accouché sous X ou confié son identité sous pli fermé, mais qu’elle n’aura pas la possibilité légale de rechercher son enfant. Les effets bénéfiques ou non des nouvelles dispositions législatives ne pourront être jugées que dans quelques années. L’une des clés du problème est dans une meilleure prise en charge de ces femmes dans les services de gynécologie-obstétrique.

Séance du 18 novembre 2003

Communiqué

Insertion of an education on addictive substances during the first year of medical studies

Roger Nordmann au nom de la Commission V (Troubles mentaux)

Séance du 4 novembre 2003

Communication scientifique

Pathobiology of pulmonary artery hypertension

Serge Adnot, Saadia Eddahibi

Les progrès effectués dans le diagnostic des hyperparathyroïdies primaires HPT1 et la localisation préopératoire des glandes pathologiques ayant conduit à des indications plus larges, cette étude a eu pour objet d’évaluer si cette attitude s’est accompagnée : — d’une amélioration des résultats, — d’une diminution de la gravité des HPT1 traitées. Elle porte sur 511 opérations chez 499 patients dont les données ont été enregistrées de façon prospective. Nous avons comparé trois périodes successives de dix ans : (1973-1982) : 73 opérations, (1983-1992) : 155 opérations ; (1993-2002) : 283 opérations. Durant ces trois périodes les taux d’échecs précoces définis par la persistance d’une hypercalcémie ont été respectivement de 6,8 %, 1,3 % et 0,7 % ; simultanément les séquelles (hypocalcémie durable et paralysie récurrentielle définitive) sont devenues de plus en plus rares mais leur fréquence a été influencée par la variété d’HPT1 qui a conditionné l’importance de l’exérèse et a été majorée en cas d’exérèse thyroïdienne associée. Parmi les symptômes la lithiase urinaire est passée de 50 à 29,7 %. La proportion d’HPT1 décelées à la suite de dosages systématiques a doublé passant de 19 à 39 %. Enfin la fréquence du cancer a nettement diminué, passant de 6,8 % à 1,3 % puis 0 % durant la dernière période. Ces résultats sont en grande partie liés à la localisation préopératoire de la ou des glandes pathologiques qui est passée de 14 % à 42 % puis 90 % des opérés en période 3 et à la précocité des opérations qu’elle a permise. Parmi les examens de localisation, le plus performant a été la scintigraphie au MIBI par soustraction en acquisition simultanée du MIBI et de l’iode 123, telle qu’elle a été mise au point par l’un de nous : elle nous a donné 92,6 % de localisation correcte. Parce qu’il permet le plus souvent d’éliminer les lésions multi-glandulaires (14 cas sur 15 contrôlés par chirurgie bilatérale), cet examen a permis depuis, de proposer dans des * Service de Chirurgie Vasculaire et Endocrinienne du CHU Mondor, 51, avenue du Mal de Lattre de Tassigny 94010 Creteil — France. E-mail : didier.melliere@hmn.ap-hop-paris.fr ** Service de Médecine Nucléaire du CHU Saint-Antoine. Tirés-à-part : Professeur D. MELLIERE, même adresse. Article reçu le 27 mai 2003, accepté le 30 juin 2003.

Séance du 4 novembre 2003

Communication scientifique

Primary hyperparathyroidism : Evolution in diagnostic and imaging techniques during three decades and advantages of early surgery

Didier Melliere, Elif Hindie

cas sélectionnés une chirurgie unilatérale, sous anesthésie locale et sans dosage peropératoire de PTH. Les bons résultats actuels justifient des indications larges y compris chez les patients âgés ou asymptomatiques. Il y a tout intérêt à opérer les HPT1 avant l’apparition des symptômes. Les seules contre-indications concernent les patients paucisymptomatiques en fin de vie. La crise actuelle des maternités est à la fois une crise démographique des gynécologuesobstétriciens, une crise médico-légale et une crise financière engendrant la fermeture de très nombreuses maternités privées. Pour sortir de la crise il peut être utile de tenir compte des souhaits des jeunes spécialistes en formation en constituant des équipes d’au moins 7 à 8 gynécologues obstétriciens pour partager la garde en obstétrique. Il sera difficile de trouver des solutions à la crise médico-légale, mais il est possible de réduire les risques d’accidents ou d’incidents par le développement des cercles de qualité. Cette organisation pourrait permettre aussi l’instauration de nouvelles relations avec les assureurs basées sur des contrats de groupe.

Séance du 4 novembre 2003

Autre

Miguel Servet, 450 years ago

Juan Antonio Cremades *

Miguel Servet, espagnol, ayant étudié, exercé et enseigné la Médecine en France, a été brûlé le 17 juin 1553 en effigie par les catholiques à Vienne en Dauphiné et le 27 octobre 1553 en personne à l’instigation de Jean Calvin à Genève. Ses œuvres ont été brûlées avec lui.

Séance du 4 novembre 2003

Communiqué

Obesity

Maurice TUBIANA *, Gabriel BLANCHER *

Séance du 28 octobre 2003

Communication scientifique

A. Uzan et G. Blancher

Séance du 28 octobre 2003

Communication scientifique

Natural course of obesities

A. Basdevant

L’obésité est une maladie chronique ayant tendance à l’aggravation. Au stade initial les déterminants comportementaux et environnementaux ont un rôle dominant dans la constitution de l’excès de masse grasse. Au fur et à mesure de la progression de la maladie, des altérations biologiques s’autonomisent qui rendent compte d’un certain degré d’irréversibilité de la maladie et du développement de ses complications.

Séance du 28 octobre 2003

Communication scientifique

New insights into adipose cell biology

I. Dugail

Au cours de ces dernières années, l’obésité est devenue épidémique et de nouveaux aspects de la biologie des cellules adipeuses ont été mis à jour. D’une part, depuis la découverte de la leptine, l’adipocyte est désormais reconnu comme une cellule endocrine capable de sécréter de manière régulée une grande diversité de molécules qui agissent comme signaux sur l’organisme. Leur rôle dans la mise en place des complications de l’obésité est l’objet d’intenses recherches. D’autre part, les processus moléculaires de la différentiation des adipocytes ont été en grande partie élucidés, rendant possible expérimentalement le ciblage de l’expression de certaines protéines dans le tissu adipeux. Enfin la création de modèles de souris transgéniques dont certains présentent un phénotype résistant à l’obésité, permet d’identifier de nouvelles cibles adipocytaires pour le traitement de l’obésité.

Séance du 28 octobre 2003

Communication scientifique

Physiological and neurobiological aspects of feeding

I. Costentin

Une brève revue, des mécanismes qui contrôlent la prise alimentaire, souligne l’influence de la glycémie, des triglycérides circulants et d’autres signaux adressés au système nerveux central à partir des adipocytes (leptine), du pancréas, du tractus difgestif. Les dispositifs hypothalamiques qui traitent ces informations sont décrits, faisant un inventaire partiel des neuropeptides et des neuroamines qui interviennent à cet égard.

Séance du 28 octobre 2003

Communication scientifique

Brief survey about feeding and obesity

P. Delaveau

Les circonstances de l’apparition de l’obésité épidémique aux États-Unis vers les années 1980 sont brièvement rapportées. C’est principalement aux enfants que se rapportent les faits rassemblés par une abondante quête bibliographique. L’importance relative de la consommation de lipides, de protides et de glucides est soulignée, mettant en relief l’attrait de la saveur sucrée et le processus neuro-chimique du plaisir. En revanche l’auteur insiste sur le rôle singulier du lactose : à faible pouvoir sucrant, il n intervient pas dans ce circuit et ne provoque pas d’appétit du nourrisson. Ensuite les apports lipidiques et glucidiques aux enfants et aux adolescents sont souvent excessifs si une activité physique soutenue n’entraîne pas des dépenses équilibrées. Fruits et légumes sont insuffisamment présents dans le régime, surtout chez les populations peu fortunées. La sédentarité causée par la télévision et les jeux vidéo sont un facteur majeur du déséquilibre. Au lieu d’eau, les enfants boivent trop de boissons sucrées, apports de sucres en supplément non comptabilisé.

Séance du 28 octobre 2003

Communication scientifique

M. Tubiana

Séance du 21 octobre 2003

Communication scientifique

Diagnostic and therapeutic strategy in patients with Zollinger-Ellison Syndrome and multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I)

M. Mignon

Séance du 21 octobre 2003

Communication scientifique

Molecular pathogenesis of bile formation and cholestatic diseases

R. Poupon

La fonction biliaire est une fonction hépatospécifique, résultat d’un transport vectoriel de substrats endogènes et exogènes à travers trois compartiments en série : espace vasculaire, espace cellulaire (hépatocytaire) et espace biliaire. La fonction biliaire est vitale pour l’organisme. Elle assure en effet, l’homéostasie lipidique, en particulier l’homéostasie du cholestérol, l’élimination des endo- et xénobiotiques potentiellement toxiques, produits de dégradation de l’hémoglobine sous forme de bilirubine, produits de dégradation des bacté- ries (endotoxines), et l’élimination de nombreux médiateurs de l’inflammation. La bile est élaborée initialement dans les cellules parenchymateuses hépatiques (hépatocytes), puis modifiée par des mécanismes de sécrétion et de réabsorption des cholangiocytes (cellules épithéliales biliaires). Elle conditionne la digestion et l’absorption intestinales. Le principal déterminant de la formation de la bile est un processus de filtration osmotique dû au transport actif des acides biliaires et de solutés osmotiquement actifs. Les transporteurs membranaires assurant la formation de la bile sont maintenant en grande partie identifiés. L’expression de ces transporteurs membranaires est régulée à la fois par des mécanismes transcriptionnels et post-traductionnels. La régulation transcriptionnelle est sous le contrôle de récepteurs nucléaires activés par des ligands dont les principaux sont les acides biliaires, stéroïdes synthétisés dans l’hépatocyte à partir du cholestérol. Les maladies cholestatiques constituent un groupe de maladies d’origine génétique ou résultant de l’interaction entre des facteurs génétiques et de l’environnement. Les maladies génétiques monogéniques démembrées au cours des dernières années illustrent le rôle crucial des transporteurs membranaires dans la fonction biliaire. Les maladies biliaires cholestatiques ont en commun de progresser vers la cirrhose pouvant justifier la transplantation hépatique. Au cours de ces maladies, les acides biliaires et les médiateurs de l’inflammation modulent l’expression des gènes contrôlant les transporteurs biliaires et certains récepteurs nucléaires. Cette régulation peut être considérée comme une réponse adaptative et pouvant contribuer à la variabilité phénotypique de ces pathologies. Le traitement de ces maladies repose actuellement sur l’administration de l’acide ursodésoxycholique et sur la transplantation hépatique en cas d’échec de ce traitement médical. Les progrès récents devraient aboutir à la mise au point de nouveaux médicaments ciblés sur les anomalies moléculaires caractéristiques de ces entités pathologiques.

Séance du 21 octobre 2003

Communication scientifique

Insulindependent diabetes : new therapeutics

L’objectif du traitement du diabète est d’obtenir une normalité glycémique prévenant les complications avec la plus faible incidence possible d’hypoglycémies. Il vise dans le même temps à réduire les contraintes horaires quotidiennes liées aux multiples injections et à l’autocontrôle glycémique. L’intermittence des injections et la voie sous cutanée sont toutes deux impropres à l’extrême précision et à la souplesse de régulation requises pour atteindre, chez la plupart des diabétiques, l’excellence recherchée du contrôle glycémique et l’amélioration de la qualité de vie. Les progrès des biomatériaux et de la microélectronique, la mise au point d’insulines stables, permettent aujourd’hui d’implanter une pompe avec une autonomie attendue de fonctionnement de près de 10 ans. Ainsi peut être assurée une perfusion d’insuline par voie péritonéale, de façon continue, prolongée et programmable. Les détecteurs enzymatiques du glucose, utilisant la glucose-oxydase, implantés en intra-vasculaire, mesurent avec exactitude la glycémie en temps réel durant des périodes prolongées allant de 6 à 12 mois. Le couplage de ces deux dispositifs et leur implantation chez le diabétique ont permis de réaliser les premiers essais, sur des périodes de 48 h, d’asservissement automatique de la glycémie en fonction de la variabilité glycémique. La restauration la plus physiologique possible de la fonction insulinique au moyen de cette cellule β artificielle implantée a démontré sa faisabilité et peut être envisagée à plus long terme chez les diabétiques.

Séance du 21 octobre 2003

Information

Ch. Pilet

Séance du 21 octobre 2003

Rapport

M. Tubiana Food safety in the European Union

Séance du 21 octobre 2003

Rapport

P. Van Damme Safety of vaccination programs

Séance du 21 octobre 2003

Rapport

P. Lachmann Childhood obesity

Séance du 21 octobre 2003

Rapport

F. Portaels Antibiotic-resistant tuberculosis

Séance du 21 octobre 2003

Rapport

The medical care of elderly. The lessons of the heat wave.

Par D. Pellerin et H. Hamard

Le nombre élevé de décès (environ 14000) observés en France durant la « canicule » de l’été 2003 conduit à s’interroger sur la qualité de la prise en charge dans notre pays de l’état sanitaire des personnes âgées voire très âgées. Dans ce rapport préliminaire, l’Académie nationale de médecine s’attache à rechercher les raisons principales des difficultés rencontrées. Elles différent évidemment lorsque l’hyperthermie a touché une personne âgée vivant seule à son domicile, ou en institution. L’Académie souligne l’efficacité des services d’urgences des hôpitaux, mais aussi les difficultés qu’ils ont rencontrées pour la prise en charge immédiate des personnes âgées très fragiles dans des structures d’aval notoirement insuffisantes ou inadaptées. Ces évènements ont fait bien apparaître la nécessité de la mise en place d’une véritable chaîne de vigilance, permanente et de proximité. Il convient que chacun des maillons de cette chaîne accepte de recevoir une formation spécifique à la gériatrie régulière et répétée dont dépend réellement son efficacité.

Séance du 21 octobre 2003

Communiqué

Diabetes mellitus at the dawn of the third millenium par Cl. Jaffiol

Claude JAFFIOL *, Maurice GUENIOT *

Séance du 14 octobre 2003

Communication scientifique

M. Guéniot

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Cell replacement : facts and perspectives

J. Oberholzer

Le remplacement des cellules β par transplantation d’îlots peut amener à un bon contrôle glycémique chez des patients présentant un diabète de Type I. Les avancées récentes des résultats cliniques ont été possibles en transplantant une masse d’îlots plus importante et en introduisant de nouveaux protocoles d’immunosuppression évitant les effets diabétogènes. Une application future plus large de la greffe d’îlots dépendra d’une source illimitée de tissu insulino-sécrétant et gluco-sensible et d’une immunosuppression évitant les effets secondaires.

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Non insulin dependent diabetes : an expanding disease

Le diabète non insulinodépendant (DNID) affecte en 2003 plus de 185 millions de personnes dans le monde et ce nombre est appelé à doubler d’ici l’an 2025. Survenant dans un contexte de prédisposition génétique, le DNID est favorisé par l’excès pondéral et la sédentarité. Une fois constitué, il expose les individus atteints à un risque très accru de maladies cardio-vasculaires et exige une approche thérapeutique multifactorielle. Un meilleur style de vie permet de prévenir, ou du moins de retarder, le DNID. En partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé, la Fédération Internationale du Diabète a entrepris auprès des gouvernements et des autorités de santé publique une vaste campagne de sensibilisation à cette maladie en expansion.

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Diabetic retinopathy : to day

D. Chauvaud

La rétinopathie diabétique est la cinquième cause de cécité dans les pays industrialisés. Les ophtalmologistes dont le nombre diminue sont confrontés à une augmentation du nombre de cas. Des enquêtes ont fait prendre conscience du défaut de dépistage, et de l’inadéquation entre les pratiques médicales et les recommandations cliniques. Une méthode non invasive de dépistage à grande échelle est en cours de réalisation. Le traitement des complications de la rétinopathie diabétique bénéficie de réels progrès grâce à l’élaboration de la chirurgie vitréorétinienne. Celle-ci connaît une nouvelle indication, l’œdème maculaire, grâce à l’émergence d’une imagerie récente par laser, l’O.C.T. (Optical Coherence Tomography). Les résultats de cette chirurgie sont remarquables alors que l’œdème maculaire est la première cause de mal-voyance dans la rétinopathie diabétique.

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Cl. Jaffiol