La création du Centre Européen de Télémédecine (CET) a offert l’opportunité aux différents services hospitaliers de Toulouse de bénéficier de ce nouvel outil. Louis Lareng a présenté ce centre, l’histoire de sa création, ses modalités de fonctionnement et la législation qui apparaissait justifiée en réponse à une très longue pratique.

Nous limiterons notre sujet à l’exercice de la télédermatologie [1].

La dermatologie, plus que toute autre discipline, bénéficie de ce nouvel outil du fait de la possibilité de la transmission d’images cliniques « vivantes » et histologiques, soumises à interprétation, en temps réel, en présence du patient [2]. Ses justifications sont nombreuses : la couverture du territoire par les dermatologues est insuffisante et plus encore par les dermatopathologistes avertis, quand une confrontation de la vision de la lésion clinique et de sa correspondance anatomoclinique est nécessaire, appelant la mise en présence de compétences complémentaires.

L’expérience toulousaine, déjà ancienne, confirme que cet outil apporte de plus grandes facilités d’exercice [3]. Le service de dermatologie de Toulouse est impliqué à trois niveaux d’activités différentes : — Participation au réseau régional MidiPyrénées. — Organisation de séances de télémédecine à son initiative. — Enseignement.

Dermatologie et réseau régional Midi-Pyrénées

La dermatologie est intégrée au réseau régional [3] : le réseau assurant la couverture la plus large, met en présence les médecins experts du CHU, des médecins généralistes, mais aussi des praticiens hospitaliers ou vacataires des hôpitaux périphériques de la région. La majorité de ses hôpitaux secondaires ne dispose pas de dermatologue sur place. Le dermatologue expert répond à toutes demandes de consultation ou de conseil de la part d’un des membres du réseau. Les médecins affiliés peuvent présenter en temps réel leurs patients pour solliciter des avis cliniques et thérapeutiques ; la consultation se déroule en présence du patient dont le médecin présente l’histoire clinique et les examens biologiques nécessaires. La transmission d’images de tissus « vivants » offre une vision fidèle très proche d’un examen de visu. La discussion s’établit entre les trois participants et débouche sur un avis médical et thérapeutique donné par le référent, sous sa responsabilité, mais fruit d’une concertation et d’une réflexion approfondie. Les grandes lignes de l’entretien sont consignées sur des formulaires officialisés qui sont échangés en complément des enregistrements audiovisuels conservés et annexés au dossier du patient.

L’étendue de la Région Midi-Pyrénées est telle que le CHU n’est pas accessible depuis l’ensemble du territoire sur une seule journée, (les durées de trajet aller-retour à l’intérieur de la région pouvant dépasser six heures, voire au-delà en périodes hivernales).

Toujours au sein du réseau Midi-Pyrénées et pour les mêmes raisons, la pathologie dermatologique est prise en charge par la télémédecine dans les centres de détention (Centrale de Lannemezan depuis plusieurs années et prochainement centres de détention de Muret et Seysses). Le médecin attaché au centre de détention présente le patient et son dossier au médecin référent, toujours en temps réel. Ces consultations, en particulier pour les détenus condamnés à de longues peines, évitent des transferts dont les risques et coûts sont inacceptables.

Séances de télémédecine organisées à l’initiative du service de dermatologie

Les nécessaires confrontations et discussions entre différents services de dermatologie confortent leur développement avec la télémédecine ; les dermatologues se réunissaient, de longues dates, pour discuter de leurs dossiers et présentaient simultanément des photographies cliniques et les coupes histologiques correspondantes. Ces présentations concernaient des observations soulevant discussions diagnostiques et thérapeutiques. La télémédecine facilite ces échanges en mettant en présence les spécialistes des différentes branches de la discipline ; les anatomopathologistes trouvent aussi un grand intérêt dans la discussion avec les cliniciens.

Le nombre d’anatomopathologistes se consacrant à la dermatopathologie et le nombre de dermatologistes en mesure d’interpréter les examens anatomopathologiques sont réduits. Or les confrontations anatomocliniques faisant appel à des spécialistes choisis au sein des deux disciplines sont indispensables.

Des séances de télémédecine sont très régulièrement organisées entre différents services de dermatologie français (Toulouse, Lille, Strasbourg et Outre-Mer : Nouvelle Calédonie), mais aussi étrangers (Barcelone, Lérida, Montréal, Québec, Miami).

Lors de ces séances dont la durée n’excède pas une heure trente, chaque service présente en une dizaine de minutes un travail personnel ou un cas clinique ensuite soumis à discussion générale de cinq à sept minutes. Le nombre de participants peut être très important. Sur ce modèle très interactif, des réunions de formation médicale continue sont régulièrement organisées.

Réunions d’enseignement pour les DES

L’enseignement des étudiants en spécialisation représente une lourde charge. Une seule école ne peut couvrir l’ensemble du programme d’enseignement. Les enseignements doivent donc être regroupés tout en évitant des cours répétitifs et des déplacements multiples. La répartition des différents thèmes entre les enseignants de l’inter-région, spécialistes de domaines particuliers, permet une meilleure couver-
ture du programme. L’enseignement peut ainsi être assuré à partir d’un centre de télémédecine, suivi par chacun des services des facultés de l’inter-région. Il peut être aussi interactif et permettre le débat entre les différents participants.

A cette échelle, des enseignements post-universitaires peuvent aussi être assurés comme cela a été fait au sein du groupe régional où des praticiens généralistes, issus de toute la région, suivent les conférences et y participent activement.

Discussion

L’expérience [1-4] montre que les avantages de la télédermatologie sont indiscutables et partagés entre le patient, ses médecins et la société.

Pour le patient : l’usage de la télémédecine évite la multiplication des déplacements, la perte de journées de travail, etc. L’optimisation de la prise en charge de proximité, une meilleure orientation, si nécessaire vers des centres d’excellence par la présence de plusieurs spécialistes, puis le maintien à domicile avec surveillance du traitement, offrent de meilleures qualités des soins et de vie.

Pour le médecin appelant : les avis diagnostiques et thérapeutiques sont donnés dans les meilleurs délais pour une prise en charge optimale, en particulier dans l’urgence.

Il faut aussi souligner la grande valeur de formation permanente et interactive, la rapide et juste actualisation des connaissances dont peuvent bénéficier les professionnels de santé. L’isolement du médecin dans des zones rurales est mieux accepté puisqu’il peut se rapprocher à tout moment du CHU et entretenir la plus étroite collaboration. La place du médecin praticien au cœur du système de santé se trouve ainsi renforcée.

Pour le médecin référent : il reçoit le malade plus souvent avant tout traitement et donne un avis fondé sur une parfaite connaissance du dossier.

Pour les trois partenaires : les avantages de cette consultation sont indiscutables :

information extrêmement précise sur les états cliniques et biologiques du patient, ses antécédents et réponse immédiate à toutes questions éventuelles, facilité de communication et sécurité pour le patient. La consultation par télémédecine a en outre un rôle d’orientation et permettra souvent d’éviter des déplacements injustifiés. Une relation de confiance peut s’installer entre le médecin consultant, le médecin appelant et le patient, celui-ci pouvant intervenir au cours de la consultation. Il faut souligner la qualité de la présentation du dossier par le médecin traitant (la lettre habituelle étant insuffisante), des explications et des conseils donnés par le médecin consulté (les courriers étant souvent trop brefs), et l’intérêt du résultat immédiat sans attendre les courriers, le patient étant immédiatement éclairé. Des images et commentaires enregistrés auparavant peuvent aussi être présentés, permettant des diagnostics rétrospectifs ou des corrections de diagnostics [5]. La qualité de l’entretien reste de grand niveau à la satisfaction des trois partenaires.

Pour la société : si la télémédecine n’a pas pour rôle de cacher une pénurie médicale et n’est pas une réponse à la réduction du nombre des médecins généralistes et de
spécialistes, elle donne la possibilité d’obtenir un avis autorisé en n’importe quel point du territoire où très justement la présence du médecin spécialiste ne serait pas toujours justifiée [6, 7]. A priori, les avantages financiers générés par la télémédecine sont importants ; toutefois, une évaluation plus rigoureuse apparaît nécessaire.

L’adhésion au règlement régissant le fonctionnement de ce groupement met à l’abri des diverses difficultés qui pourraient concerner la sécurité des installations, la qualité technique des transmissions audiovisuelles, le respect de la confidentialité des données, leur conservation (images, dossiers), les règles de déontologie etc. La relation médecin malade est bien établie et le consentement éclairé du patient est accordé dès lors qu’il est bien informé des modalités d’exercice du médecin. Il n’a pas été constaté de refus de patient de se plier à ces règles, assuré qu’il est que cette pratique permet, dans son intérêt, d’optimiser la qualité des soins.

Au niveau des responsabilités médicales habituelles, des réponses ont été données dans tous les domaines. En revanche, le dermatologue est confronté à certains obstacles : il doit s’assurer que la transmission est de suffisamment bonne qualité technique pour que les images puissent être interprétées sans que la réalité soit modifiée ; qu’il en valide la qualité ; qu’elle lui permette sans erreur de porter un diagnostic et de proposer un traitement. Différentes études des plus rigoureuses ont montré qu’il existait une concordance évaluée de 75 à 85 % entre le diagnostic proposé par le spécialiste de visu et le spécialiste examinant le patient par télémédecine ; lorsque le diagnostic ne pouvait être porté, le médecin ne proposait pas de diagnostic. Il a été aussi montré sur une série de patients suffisamment importante que le médecin examinant un patient par télémédecine était amené à demander un examen histologique plus souvent (dans 10 % de cas), par rapport à un examen de visu. L’interprétation des coupes histologiques peut être difficile si la qualité des transmissions n’est pas parfaite ; aussi certains anatomopathologistes préfèrent revoir par la suite les lames histologiques au microscope [8, 9].

Pour les cours, conférences, travaux de recherche, discussion de dossier, le dermatologue présentant des informations et surtout des images, doit veiller à ce qu’aucun document iconographique ne permette l’identification d’un patient. La prise de clichés n’est pas toujours bien acceptée des patients réticents à l’extrême lorsque certaines de leurs lésions, même non identifiables, peuvent circuler sans contrôle.

Enfin, la mise sur circuit de données écrites, de photographies, d’informations audiovisuelles, leur enregistrement font que l’auteur initial n’est plus seul proprié- taire : l’utilisation à diverses fins est dès lors possible échappant à tout contrôle. Les mêmes inconvénients peuvent être redoutés quand une disquette, un CD, une clé USB sont confiés à un technicien en vue d’une projection.

La demande de conseils médicaux, à partir d’images véhiculées par téléphone portable ou lors d’envoi de dossiers pré-enregistrés, n’est pas envisagée dans le cadre de notre pratique. Pour ces derniers, les indices de satisfaction des médecins et des patients comme la qualité des soins ne sont pas aussi bons, même si des avantages, en l’absence d’autres alternatives, sont reconnus [10-13].

Les difficultés d’interprétation pour le dermatologue sont majorées lorsque l’appelant n’est pas un médecin, mais une infirmière, un technicien ou un agent étranger au corps médical. Les expériences sont nombreuses dans le monde ; les résultats en terme de qualité sont moins intéressants, cette pratique étant seulement justifiée par une couverture médicale très insuffisante ou absente [14]. A Toulouse, ces difficultés sont bien connues dans le contexte de la prise en charge de la pathologie en mer et seront aussi attendues lorsque des postes de télémédecine seront installés dans les Airbus A380, longs courriers.

Conclusion

Quel regard porter sur la télémédecine ? Quel avenir pour la télédermatologie ?

L’absence de réglementation concernant les aspects déontologiques et médicolégaux, jusqu’à la loi d’août 2004 [3], a certainement retardé l’intégration de cet outil dans la pratique médicale au quotidien. Jusqu’à la parution de cette loi, les obligations et les responsabilités respectives du médecin appelant et du médecin référent n’étaient pas clairement énoncées.

Il est aujourd’hui possible de répondre sans hésitation à la question posée « Teledermatology : just cool or a real tool ? » [15].

La « communauté médicale hospitalière et privée de Midi-Pyrénées » offre ainsi un visage très innovant et adapté au progrès médical s’accompagnant d’une indiscutable amélioration de la qualité du service général de santé. Cependant, cette approche de la prise en charge médicale ne peut se soustraire à une évaluation constante de qualité [16]. Enfin, concernant l’avenir, notre expérience nous a bien fait comprendre que la télémédecine n’était pas un outil « gadget » répondant à un usage ponctuel ou exceptionnel, mais bien l’outil, à la condition d’être parfaitement maîtrisé, qui doit dorénavant s’intégrer à l’exercice de la médecine au quotidien.

BIBLIOGRAPHIE [1] BAZEX J., BARRIE L., CIVATTE J. — Télédermatologie. Importance de la télémédicine en dermatologie. Bull. Acad. Natle. Med ., 1999, 183 , 357-70.

[2] EEDY DJ., WOOTTON R. — TELEDERMATOLOGY : A REVIEW.

Br. J. Dermatol., 2001, 144 (4), 696-707.

[3] LARENG L. — Genèse de la loi sur la Télémédecine. Bull. Acad. Natle Méd ., 2006, 190 , no 2, 323-330.

[4] WHITED JD. — Teledermatology. Current status and future directions. Am J Clin Dermatol 2001 ; 2(2) :59-64.

Br. J. Dermatol., 2001, 145 (6), 911-7.

[5] WALLACH D., COSTE J., TILLES G., TAIEB A. — The first images of atopic dermatitis : an attempt at restrospective diagnosis in dermatology. J. Am. Acad. Dermatol., 2005, 53 (4), 684-9.

[6] MALLETT RB. — Teledermatology in practice.

Clin .Dermatol., 2003, 28 , 356-9.

[7] CAUMES E., LE BRIS V., COUZIGOU C., MENARD A., JANIER M., FLAHAULT A. — Dermatoses associated with travel to Burkina Faso and diagnosed by means of teledermatology. Br. J.

Dermatol., 2004, 150 , 312-6.

[8] PAK HS., HARDEN D., CRUESS D., WELCH ML., POROPATICH R. — National Capital Area Teledermatology Consortium. Teledermatology : in intraobserver diagnostic correlation study, Part II. Cutis., 2003, 71 (6), 476-80.

[9] BLACK-SCHAFFER S., FLOTTE TJ. — Teledermatopathology.

Advances in Dermatol 2001, 17 , 325-38. Editions Mosby. Inc.

[10] WILLIAMS TL., ESMAIL A., MAY CR.., GRIFFITHS CE., SHAW NT., FITZGERALD D., STEWART E., MOULD M., MORGAN M, PICKUP L., KELLY S. — Patient satisfaction with teledermatology is related to perceived quality of life. Br. J. Dermatol., 2001, 145 , 911-7.

[11] BRAUN RP., VECCHIETTI JL., THOMAS L., PRINS C., FRENCH LE., GEWIRTZMAN AJ., SAURAT JH., SALOMON D. — Telemedical wound care using a new generation of mobile telephones. Arch.

Dermatol., 2005, 141, 254-8.

[12] SALMHOFER W., HOFMANN-WELLENHOF R., GABLER G., RIEGER-ENGELBOGEN K., GUNEGGER D., BINDER B., KERN T., KERL H., SOYER HP. — Wound teleconsultation in patients with chronic leg ulcers. Dermatology, 2005, 210 , 211-7.

[13] MAHENDRAN R., GOODFIELD MJ., SHEEHAN-DARE RA. — An evaluation of the role of a store-and-forward teledermatology system in skin cancer diagnosis and management . Clin.

Dermatol., 2005, 30 , 209-14.

[14] COLLINS K., BOWNS I., WALTERS S. — General practitioners’ perceptions of asynchronous telemedicine in a randomized controlled trial of teledermatology. J. Telemed. Telecare., 2004, 10(2), 94-8.

[15] BURG G., HASSE U., CIPOLAT C., KROPF R., DJAMEI V., SOYER HP., CHIMENTI S. — Teledermatology : just cool or a real tool ? Dermatology, 2005, 210, 169-73.

[16] PAK HS. — Implementing a teledermatology programme.

J. Telemed. Telecare., 2005, 11 (6), 285-93.

DISCUSSION

M. Pierre GODEAU

Quel est le pourcentage d’acceptabilité des patients vis-à-vis de la téléconsultation ? Quelle est la durée d’une telle consultation versus une consultation classique et quelles sont les contraintes qu’elle impose au service répondeur ?

Selon notre expérience, les patients ne refusent pas de participer à cette consultation. La durée de la consultation peut être très variable : si le médecin appelant connaît bien le dossier de son malade, s’il n’y a pas de discussion diagnostique ou thérapeutique, la consultation est très rapide et peut ne durer que cinq à dix minutes. En revanche, s‘il s’agit d’un dossier difficile posant des problèmes de diagnostic et/ou de traitement, la consultation peut être beaucoup plus longue et durer vingt minutes, parfois plus. Souvent la consultation est prolongée par les questions complémentaires posées par le médecin appelant qui peut à cette occasion enrichir ses connaissances sur la pathologie en cause.

Le médecin hospitalier expert doit se rendre dans le service de télémédecine. En fin de consultation une fiche correspondant à un bref compte rendu de la consultation est rédigée et envoyée immédiatement au médecin appelant. Pour le médecin expert, cette consultation ne représente pas une charge plus importante.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 2, 331-337, séance du 7 février 2006