Journal articles

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3569 résultats

  • Rapport

    Comment réformer les financements de la recherche hospitalière par les MERRI du ministère de la Santé et de la Prévention. Document complémentaire au Rapport « Réformer la recherche en sciences biologiques et en santé : Partie I, le financement et Partie II, l’organisation »

    Nous présentons les principes et la méthodologie d’un projet de réforme du financement de la recherche par le ministère chargé de la santé. L’objectif est d’aligner l’attribution de ces fonds, appelés MERRI, sur les pratiques internationales en la fondant sur des critères objectifs de qualité scientifique et de besoin médical. Une minorité de ces fonds serait attribuée aux hôpitaux sur une base concurrentielle et le reste sur une base contractuelle pluriannuelle, en utilisant des canaux de distribution sûrs et transparents. Un préciput substantiel serait alloué aux établissements. Cette réforme, qui vise à améliorer l’efficacité du financement de la recherche hospitalière en France, est très attendue par l’ensemble des chercheurs et des cliniciens.

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  • Communiqué

    Notice of the French National Academy of Medicine on practitioners qualified outside the European Union (Padhue)

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  • Rapport

    L’innovation en santé. Une action volontariste de l’Etat face à la complexité de son organisation

    Health Innovation. A continuous national policy facing organisational complexity

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts

    Comme l’innovation en général, l’innovation en santé répond à des critères de nouveauté associée à un saut d’inventivité qui ne pouvait pas être prévu par l’état de l’art. Sa spécificité repose sur les fortes contraintes propres à son application, notamment le respect des principes de la bioéthique et la réglementation spécifique à la recherche et à l’innovation sur la personne humaine. Le soutien public à l’innovation s’est renforcé de manière continue au cours des vingt dernières années, notamment via les Programmes d’investissement d’avenir (PIA) à partir de 2010. Cependant, la multiplication des agences, des organismes de valorisation et des appels à proposition a induit une désorganisation du système, au détriment de son efficience. De plus, l’augmentation des financements via les PIA est incohérente avec l’affaiblissement constant des moyens alloués à la recherche fondamentale en biologie-santé qui est à l’origine de l’innovation. Pour que l’innovation arrive au lit du malade et concoure à la souveraineté de la France en matière de santé, il est indispensable de (i) coordonner le continuum du financement de la recherche fondamentale vers l’amorçage de projets d’innovation, et jusqu’au capital développement, tout en renforçant l’évaluation ; (ii) de simplifier, notamment en réduisant le nombre d’organismes nationaux et locaux de transfert de technologie ; (iii) d’encourager l’investissement privé en biologie-santé, notamment via des incitations fiscales ; (iv) de réduire les délais de contractualisation ; et (v) de soutenir les infrastructures de recherche ouvertes au start-ups et aux projets à risque.

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  • Rapport

    COVID-19 et SYSTÈME NERVEUX : Formes aiguës et COVID long

    COVID-19 and NERVOUS SYSTEM: acute forms and long COVID

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

    Les données disponibles montrent que le virus SARS-CoV-2 présente un potentiel neuro-invasif, que son neurotropisme est relativement limité mais qu’il peut être neuro-virulent chez certains patients. L’atteinte du système nerveux associée à la COVID-19 en phase aigüe, se manifeste sous la forme d’encéphalopathies, d’accidents vasculaires cérébraux et d’une possible atteinte du système nerveux périphérique.

    L’implication du système nerveux est importante dans les formes prolongées. Désormais reconnu par les autorités de santé, le « COVID long » est identifié comme une affection fréquente compliquant l’évolution de l’infection par le SARS-CoV-2. Son expression clinique, polymorphe et parfois déroutante, interroge sur son mécanisme. Les modes d’expression clinique suggèrent une large participation du système nerveux au-delà d’une plainte cognitive quasi-omniprésente.

    La réalité de patients victimes d’atteintes neurologiques aigües et de patients atteints de COVID long invite : – à un effort de recherche coordonné pour identifier les différents mécanismes impliqués, – un dépistage de déficit cognitif devant une plainte cognitive, – la recherche systématique d’un trouble dépressif et/ou anxieux, -une prise en charge spécialisée multidisciplinaire au sein de laquelle le médecin traitant doit jouer un rôle clé.

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  • Rapport

    Transplantation pulmonaire de l’adulte en France, état des lieux

    Lung transplantation in France, state of play

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts avec le sujet abordé.

    La transplantation pulmonaire (TxP) constitue le traitement ultime de l’insuffisance respiratoire terminale et concerne environ 400 patients par an en France. Les indications de TxP restent dominées par la fibrose pulmonaire et la bronchopneumopathie chronique obstructive. La TxP est une activité complexe qui fait appel à de nombreuses expertises et soulève plusieurs problématiques menaçant potentiellement son efficience et sa pérennité. Parmi celles-ci, l’adéquation entre l’offre et la demande de greffons pulmonaires, l’organisation du prélèvement et de la greffe, la vitalité de la recherche clinique et translationnelle en TxP.

     

    L’Académie Nationale de Médecine souhaite dans ce rapport : 1) faire un état des lieux de l’activité de TxP en France et de la recherche clinique et fondamentale adossée à cette activité, en appréciant les points forts et les points faibles de chaque item ; 2) proposer des recommandations pour optimiser l’activité et des pistes d’amélioration.

    Ce rapport, qui couvre les données actuelles connues dans la thématique de la TxP en France, met en lumière les principales problématiques en relation avec cette activité parmi lesquelles la lourde organisation de la TxP, la préservation limitée du greffon et la fragilisation des équipes. Il avance des propositions portant sur le soin et la recherche visant à optimiser et garantir la poursuite et le développement de cette pratique pour les années à venir, avec notamment l’encouragement l’ouverture de plateforme mutualisée de conditionnement des greffons ou la création d’un réseau réunissant les centres de transplantation pulmonaires français.

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  • Rapport

    Vaccination des seniors

    Vaccination of seniors

    Bernard Bauduceau intervient comme consultant pour GSK et Pfizer ; Jean-Pierre Michel intervient comme consultant ou orateur pour GSK, Moderna et Pfizer. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt avec le sujet abordé.

    En France, la politique nationale de vaccination s’applique en priorité à l’immunisation des nourrissons avec un calendrier comportant 11 vaccinations obligatoires avant l’âge de 18 mois. Au-delà, y compris pour le grand âge, les recommandations concernant les vaccinations de routine sont souvent perdues de vue, à l’exception des vaccinations obligatoires (soignants, militaires…). Chez les sujets de 65 ans et plus, qui représentent plus de 20 % de la population, l’insuffisance des couvertures vaccinales vis-à-vis de 4 maladies infectieuses parmi les plus sévères pour cette tranche d’âge (grippe, Covid-19, pneumococcies et zona) crée un fardeau médical et économique de plus en plus lourd dans une population qui vieillit. Pour ces raisons, la vaccination des seniors devrait devenir un objectif prioritaire de santé publique. La protection vaccinale des personnes âgées doit être améliorée en impliquant tous les professionnels de santé, et en première ligne les médecins traitants, en mettant à profit les nouvelles avancées de la vaccinologie, en tirant le meilleur parti des technologies numériques et en intégrant ces mesures dans un programme ambitieux de maintien des couvertures vaccinales tout au long de la vie.

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  • Rapport

    Drogues : éducation et prévention

    Drugs of abuse : education and prevention

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

    La consommation de drogues licites et illicites est responsable de la perte annuelle de près de 130.000 vies humaines en France à laquelle s’ajoutent des coûts sanitaires et sociaux considérables. La dépense directe des finances publiques s’élève à 22,1 milliards d’euros, soit près de 1% du PIB. Le niveau élevé d’usage de ces substances à l’âge adulte dans la population française s’explique par un début très précoce de leurs consommations, puis par des progressions régulières au cours de la vie, comme le montrent les études de prévalence. Si les enquêtes les plus récentes affichent une baisse sensible de la fréquence d’usage de ces drogues chez les adolescents, ces consommations demeurent importantes et constituent un problème majeur de santé publique auquel il faut apporter des réponses prioritaires. En effet, l’adolescence est une période de vulnérabilité toute particulière aux addictions du fait de l’absence   de maturité    neuropsychologique.  De nombreux   facteurs peuvent  faciliter  la transition vers l’addiction, qu’ils soient génétiques, environnementaux, liés à une vulnérabilité psychiatrique ou aux traits de la personnalité. D’une manière générale, la consommation de drogues à l’adolescence est susceptible d’induire de nombreux troubles. Pour sa prévention, il est indispensable d’assurer précocement, dès l’école primaire, une éducation spécifique sur les dangers de cette consommation, et de la poursuivre dans le cadre de programmes adaptés à toutes les étapes du parcours éducatif jusqu’à l’université. Des actions systémiques visant à une meilleure formation des professionnels de santé et à une véritable coordination des départements ministériels concernés doivent également être mises en place. L’Académie nationale de médecine propose des recommandations pour répondre à ces questions.

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  • Avis

    Avis conjoint des Académies nationales de Médecine et de Pharmacie sur l’Errance diagnostique dans les maladies rares

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  • Rapport

    Médicaments anti cancéreux onéreux : disponibilité et soutenabilité économique

    Expensive cancer drugs: availability and economic sustainability

    Jacques ROUËSSE : aucun ; Jean-Yves BLAY : Roche, GSK, Novartis, MSD, Deciphera, Bayer, pharmamar ; Brigitte DRENO : BMS, Fabre, Almirall, Regeneron ; Gilles BOUVENOT : conseils ponctuels en développement (GSK, Sanofi, Vifor Pharma, Sage-Therapeutics, Steba Biotech, Alnylan, TesaroBio France, Insmed, GenSight, Pierre Fabre médicaments, Lupin) ; Thierry FACON :aucun ; Norbert Claude GORIN : Airinspace », Hemolux consulting et ZHIJIAHUA internationalHK; François GUILHOT :Novartis ;Claude HURIET : aucun ;Yves JUILLET :aucun; Pierre LE COZ : aucun ; Richard VILLET :aucun ;Jean Paul TILLEMENT :aucun ;Pierre COCHAT : aucun ;Francis MEGERLIN :aucun; Jean SASSARD : aucun ;Jean-Pierre TRIBOULET :aucun.

    Le traitement des cancers vient de connaitre en 20 ans une révolution médicale liée à la mise au point de nouveaux médicaments tels les thérapeutiques ciblées, les inhibiteurs de points de jonction immunologiques et les cellules lymphocytaires génétiquement modifiées (cellules CAR- T).  Ces traitements, qui ont des coûts de production élevés, sont prescrits parfois longtemps, et la durée des prises en charge des patients cancéreux se prolonge liée à l’utilisation de ces produits en 3 -ème et plus de lignes de traitement. La prévalence du nombre de cancers a augmenté et donc leur coût de prise en charge sur le long terme aussi. Le développement des médicaments anticancéreux en deux phases, d’innovation au sein de jeunes pousses souvent issues de l’Université, puis de production et de commercialisation gérées par les grands groupes pharmaceutiques contribuent à proposer des prix d’un niveau inconnu jusqu’alors. La rapidité de leur autorisation de mise sur le marché interpelle aussi surtout lorsque manquent les preuves de l’efficacité sur l’augmentation significative de la survie. Il est donc justifié de recommander une certaine vigilance sur l’interprétation de résultats d’essais précoces. Cependant il ne convient pas de négliger l’intérêt de l’apport de médicaments anticancéreux pour des patients atteints de sous-types rares de cancers. Face à ce retard de la France dans le domaine il importe de soutenir fortement, financièrement, les jeunes pousses et l’industrie française du médicament anticancéreux. Il est recommandé la mise en place d’une structure sans but lucratif avec un partenariat public-privé pour fournir les volumes nécessaires de médicaments aux hôpitaux et cliniques à un prix fixe.

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  • Rapport

    Intelligence artificielle appliquée à la rythmologie cardiaque. Perspectives et propositions

    Artificial intelligence in cardiac Arrhythmology

    Les auteurs de ce rapport n’ont aucun lien d’intérêt avec le sujet.

    Le recueil numérisé de l’activité électrique myocardique autorise son analyse par Intelligence Artificielle (IA) à partir de trois sources que sont les outils d’intervention en rythmologie, les registres de la mort subite et les dispositifs médicaux connectés.

    Le traitement des arythmies atriales fait appel à l’IA afin d’identifier les zones de rotors ou de fibrose arythmogène dans le but d’améliorer la qualité de l’ablation de la fibrillation atriale (FA). La création, à partir de données d’imagerie, d’une chambre ventriculaire virtuelle personnalisée, permet à l’IA de guider l’ablation et d’évaluer le pronostic.

    Lors des morts subites, c’est moins l’analyse des données de l’activité électrique myocardique et de la délivrance du choc électrique salvateur que celle des données de santé de la population dans son ensemble, qui pourraient contribuer à identifier les meilleurs prédicteurs de risque.

    Les données recueillies lors d’examens électrocardiographiques banaux ou par les objets portables, dont les « montres connectées », permettent grâce à l’IA de prédire la survenue ultérieure ou la récidive de troubles du rythme. L’IA est aussi omniprésente dans l’analyse de l’électrocardiogramme en rythme sinusal permettant d’en tirer des conclusions dépassant largement son utilisation habituelle.

    L’utilisation de ces données ne va pas sans soulever des problèmes éthiques et juridiques qui sont encore incomplètement réglés. L’appropriation en rythmologie cardiaque de l’outil nouveau qu’est l’IA suggère aux médecins rythmologues d’approfondir leurs connaissances mathématiques et d’intégrer les propositions des apprentissages automatiques et profonds dans leur démarche diagnostique et thérapeutique.

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  • Rapport

    Rapport 23-20. Prise en charge des urgences coronaires par angioplastie percutanée transluminale : le présent, l’avenir et propositions concrètes

    Urgent treatment of acute coronary syndromes by percutaneous coronary intervention in France: Current status, the future and concrete proposals

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

    Les urgences coronaires regroupent un ensemble de situations où le pronostic vital est mis en jeu à court terme par le rétrécissement ou l’occlusion aiguë d’une artère coronaire. Elles sont traitées au mieux par la réalisation urgente par un cardiologue interventionnel d’une coronarographie suivie immédiatement par une angioplastie coronaire. Cette prise en charge est actuellement assurée de façon satisfaisante en France grâce à un maillage du territoire adéquat et un nombre de cardiologues interventionnels suffisant. Cependant, la prise en charge des urgences coronaires traitées par angioplastie coronaire est menacée : le nombre de cardiologues interventionnels en formation ne permettra pas le remplacement des départs en retraite, et l’attractivité de la cardiologie interventionnelle auprès des jeunes générations décroît. Face à cette situation, l’Académie nationale de médecine émet six recommandations : (1) adapter le nombre de cardiologues interventionnels en formation au nombre de départs en retraite et aux modifications de pratique médicale ; (2) assouplir les modalités de formation en cardiologie interventionnelle ; (3) créer une commission d’équivalence pour reconnaître les formations en cardiologie interventionnelle obtenus en dehors du troisième cycle des études médicales ; (4) développer les passerelles pour la formation des cardiologues en exercice et étrangers ; (5) rendre plus attractif l’exercice de la cardiologie interventionnelle; (6) engager une réflexion avec tous les acteurs impliqués dans la prise en charge des urgences coronaires, en particulier les urgentistes et la médecine préhospitalière.

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  • Éditorial

    Récepteur sensible au calcium (CaSR) et troubles minéraux et osseux de la maladie rénale chronique (TMO-MRC) : cibler seulement le CaSR parathyroïdien, est-ce suffisant ?

    Calcium Sensitive Receptor (CaSR) and Chronic Kidney Disease–Bone and Mineral Disorder (CKD-BMD): Is it sufficient to target parathyroid CaSR alone?

    Z.A.M rapporte avoir reçu des subventions pour le projet CKD REIN et d’autres projets de recherche d’Amgen, Baxter, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Merck Sharp et Dohme-Chibret, Sanofi-Genzyme, Lilly, Otsuka, Astra Zeneca, Vifor et le gouvernement français, ainsi que frais et subventions aux organismes de bienfaisance d’Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim et GlaxoSmithKline. T.B.D rapporte avoir reçu des honoraires des sociétés Kyowa Hakko Kirin, Astellas et Glaxo Smith Kline.

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  • Communication scientifique

    Remettre les chercheurs et la science au cœur de l’organisation de la recherche en santé

    Putting researchers and science back at the heart of the organization of health research

    A. B est professeur d’université à Sorbonne-Université, praticien hospitalier à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP–HP.
    B. C est directeur de recherche à l’Inserm.

    Pour enrayer le déclin de la recherche dont celle en biologie et santé, l’Académie nationale de médecine a proposé plusieurs scénarii s’appuyant sur une politique de site renforcée et une refonte structurelle des organismes nationaux de recherche et des agences de financement. Cependant, il serait illusoire de croire qu’une réforme basée uniquement sur une réorganisation des structures administratives puisse résoudre le problème de l’efficience de la recherche et de son attractivité. Toute réforme de simplification de l’organisation de la recherche doit remettre en priorité le chercheur et son équipe au cœur du dispositif, faciliter la mise en œuvre des projets et alléger son environnement administratif. Cet article reprend plusieurs recommandations antérieures de l’Académie nationale de médecine pour une réforme de la recherche en biologie et santé.

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  • Avis

    Avis 23-17. Favoriser une fin de vie digne et apaisée : répondre à la souffrance inhumaine et protéger les personnes les plus vulnérables

    Promoting a dignified and peaceful end to life: Responding to inhuman suffering and protecting the most vulnerable people

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts avec le sujet abordé

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  • Rapport

    Rapport 23-18. Pénuries de médicaments, stocks de sécurité, indépendance nationale et législation de l’Union européenne

    Drug shortages, safety stocks, national independence and EU legislation

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Signalé régulièrement depuis plusieurs années, le manque de médicaments de prescription s’est amplifié pour deux raisons principales, l’augmentation régulière de la demande mondiale, d’environ 13 % par an, et ponctuellement par la multiplication des besoins liée à la pandémie de Covid-19. Or, nous ne fabriquons plus nos médicaments, la production nationale ne couvre que 6 % de nos besoins, l’Union européenne y ajoute 3 %, et nous importons le reste nécessaire dans des conditions qui sont aléatoires et difficiles à gérer. Les tensions voire des ruptures d’approvisionnement touchent une catégorie particulière de médicaments. Il s’agit de médicaments anciens, dits matures, exploités au-delà de leur temps d’exclusivité (brevet échu), de forte prescription sous leur forme initiale, le princeps, mais aussi largement copiés sous forme de génériques. Leurs prix de fabrication sont bas, seuls quelques industriels, parfois un seul, les fabriquent à moindre coût pour le monde entier dans des pays où leur volume de production est rentable, principalement en Chine et en Inde. Cette production se fait à flux tendu, le marché est compétitif. L’achat au producteur dépend du prix de vente final au patient, pour nous à l’assurance maladie. Nos prix sont bas ce qui rend notre approvisionnement plus difficile par rapport à d’autres pays, en particulier de l’Union Européenne, où les prix de dispensation sont plus élevés. Leur fabrication est complexe. Elle se réalise à partir de plusieurs étapes souvent délocalisées avant l’étape finale. Chacune d’elles est strictement encadrée, soumise à des procédures bien définies ; l’ensemble est fragile, difficilement contrôlable et donc vulnérable. Le problème posé est celui d’obtenir un apport régulier, pérenne et suffisant des médicaments dont nous avons besoin. Quels sont ces médicaments ? Une première liste réglementaire groupe les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) : elle est indicative mais longue, trop longue — environ 6000 médicaments — pour être utilisable. Il faut la restreindre d’où une sélection de médicaments critiques choisis parce qu’ils sont essentiels au plan médical et que la solidité (ou non) de leur approvisionnement doit être évaluée. Celle liste est en cours d’élaboration. Prévoir et anticiper un éventuel défaut de disponibilité suggèrent des interventions immédiates et à terme. La première est de constituer des stocks de sécurité lesquels, s’ils sont légitimes, se doivent d’entrer dans le cadre de la législation européenne. Celle-ci, en effet, impose la libre circulation des biens à l’intérieur de l’Union européenne et donc limite le stockage au strict besoin d’un membre pour ne pas en priver un autre. La seconde est celle de la relocalisation à l’intérieur de l’Union européenne des chaînes de production des médicaments qui lui sont indispensables. L’Académie nationale de médecine propose différents niveaux d’intervention. Le premier est, en complément de celui des MITM, de relever et d’étudier le statut des médicaments essentiels et sans alternative au plan thérapeutique et qui sont les plus exposés au risque de pénurie. Le second est de constituer des stocks de matières premières (ou de principes actifs) composants des médicaments critiques : on y voit comme avantages, la possibilité de fabriquer en urgence une forme pharmaceutique manquante (une préparation pédiatrique par exemple alors que d’autres sont disponibles), tout en respectant la législation européenne — ce n’est pas un médicament mais un moyen d’en faire — et une excellente façon de faire appel au tissu industriel français, en particulier à ses chimistes et à ses façonniers tout à fait capables de fabriquer les médicaments manquants. On peut imaginer qu’à l’intérieur de l’Union européenne, un certain partage prévisionnel des tâches puisse couvrir les besoins de tous ses membres. La conclusion de ce rapport est claire, il est et sera difficile à chaque État membre de l’Union européenne de résoudre seul le problème national de ses propres pénuries car la tâche est trop lourde et les investissements très importants. D’où la troisième proposition : seules des décisions européennes coordonnées pourront résoudre le problème globalement. Des décisions politiques en ce sens sont annoncées, elles seront à appliquer.

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  • Rapport

    Rapport 23-19. Rapport sur la demande de l’établissement thermal de Saint-Jean d’Angély (Charente-Maritime) en vue de l’obtention de l’orientation thérapeutique « RHUMATOLOGIE-RH »

    Report on the application of the Saint-Jean d’Angély spa-therapy care facility to obtain the agreement for musculoskeletal and rheumatic conditions “RHUMATOLOGIE-RH”

    Les auteurs de ce rapport et les membres de la commission 3 n’ont pas de lien d’intérêt.

    L’académie doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Saint-Jean d’Angély (eau minérale naturelle, chaude, sulfatée, calcique, sodique, magnésienne, ferrugineuse). Les eaux sulfatées sont utilisées en rhumatologie. Vingt et un stations thermales françaises agréées en rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. Des études contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact, attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée, les tendinopathies chroniques de l’épaule. L’étude clinique réalisée, conformément aux critères de 2020, est une étude interventionnelle, prospective ayant enrôlé 173 patients dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé de supériorité. Quatre-vingt-six patients ont mené à bien le traitement thermal ; 87 constituaient le groupe témoins recevant les soins usuels. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient précisés. Les critères de jugement sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une gonarthrose symptomatique. La douleur était mesurée par l’échelle visuelle analogique 100mm, la fonction par l’échelle de Womac, la qualité de vie par le EuroQoL5D, les médicaments analgésiques pris ont été relevés. L’évaluation au 6e mois montrait une amélioration statistiquement significative dans le groupe thermal de la douleur, de l’incapacité, de la qualité de vie, de l’état clinique acceptable, de l’amélioration cliniquement pertinente et de la satisfaction des patients. Tous ces éléments étaient statistiquement supérieurs dans le groupe thermal par comparaison avec le groupe témoin. Le dossier du pétitionnaire satisfait aux réquisitions légales. L’eau sulfatée peut être utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, en conformité avec les critères 2020 de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients et les personnels. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Saint-Jean d’Angély.

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  • Rapport

    Rapport 23-16. La coopération sanitaire de la France avec les Pays à Ressources Limitées

    Health cooperation between France and countries with limited resources

    Les auteurs n’ont pas de liens d’intérêt avec le contenu du rapport.

    La France a un long passé de coopération sanitaire avec les pays à ressources limitées. Malgré des financements importants et une expertise reconnue, son engagement n’est plus reconnu à la hauteur des attentes de ces pays.

    Ce recul s’explique par des choix stratégiques privilégiant les activités multilatérales aux dépens des actions bilatérales insuffisamment financées, à leur défaut de programmation, de coordination, de suivi, et d’évaluation de leur efficacité. Le soutien aux maladies chroniques non transmissibles est insuffisant, ainsi que la lutte contre la morbidité liée aux carences de recours à la chirurgie.  Le continuum entre les activités de soins et la recherche, (dont la recherche clinique), n’est plus assuré.

    L’expertise française n’est pas en mesure de contribuer suffisamment aux enjeux de gouvernance des organismes internationaux, à la formation en santé mondiale, à la coordination des actions de terrain et à une interaction avec les autres partenaires européens. Pour permettre une politique cohérente, efficace, et visible, répondant à ces enjeux, ce rapport formule des recommandations, en particulier la mise en place d’un Haut Conseil en Santé mondiale, en vue de la définition, de l’élaboration, du suivi et de l’évaluation d’une stratégie d’ensemble de la coopération sanitaire de la France avec les pays à ressources limitées.

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  • Rapport

    Rapport 23-13. Rapport sur la demande de l’établissement thermal de Castéra-Verduzan (Gers) en vue de l’obtention de l’orientation thérapeutique « RHUMATOLOGIE-RH ».

    Report on the application of the Castéra-Verduzan balneotherapy care facility to obtain the agreement to treat patients with rheumatic conditions “RHEUMATOLOGY-RH”.

    Les auteurs de ce rapport et les membres de la commission 3 n’ont pas de lien d’intérêt.

    L’académie doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Castéra-Verduzan. L’eau de Castéra est une eau minérale naturelle, froide, sulfatée. De telles eaux sont utilisées largement en rhumatologie. 21 stations thermales françaises agréées en Rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. 18 études contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée, les tendinopathies chroniques de l’épaule. L’étude clinique réalisée, conformément aux critères de 2020, est une étude interventionnelle, prospective ayant enrôlé 62 patients qui ont été comparés à une population témoin d’essai contrôlé randomisé dans le cadre d’une MAIC. 61 patients ont mené à bien le traitement thermal. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient précisés. Les critères de jugement sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une gonarthrose symptomatique. La douleur était mesurée par l’échelle visuelle analogique 100 mm, la fonction par l’échelle de Womac et l’index de Lequesne, la qualité de vie par le SF 12, le niveau d’activité physique par l’IPAQ, les médicaments analgésiques pris ont été relevés. L’évaluation au 6ème mois montrait une amélioration significative, comparable à ce que l’on avait mesuré à la fin de la cure, de la douleur, de l’incapacité, de la qualité de vie (score somatique) et une diminution de la consommation médicamenteuse. La comparaison, dans le cadre d’une MAIC avec pondération IPTW, avec les données de l’étude «Thermarthrose» a montré une différence significative en faveur des curistes pour parvenir à une amélioration cliniquement pertinente (MCII : minimum clinical important improvement).

    Le pétitionnaire a satisfait aux obligations légales. L’eau sulfatée peut être utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, en conformité avec les critères 2020 de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients et les personnels. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Castéra-Verduzan.

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  • Communication scientifique

    Trouble de l’odorat et SARS-CoV2

    Olfactory dysfunction and SARS-CoV2

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    L’infection par un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2), dont le premier cas fut décrit le 8 décembre 2019 à Wuhan, conduisit l’OMS à reconnaître le développement d’une considérable pandémie (COVID-19) marquée par l’importance des troubles de l’odorat. La prévalence et le profil évolutif des troubles de l’odorat varient en fonction du type de variant SARS-CoV-2. Avec la première mutation D614G (Wuhan), la prévalence des dysosmies a été évaluée entre 48 % et 61 %, chutant à moins de 15 % avec le variant omicron. L’évolution de la perte olfactive est favorable dans près de 95 % des cas après deux ans d’évolution. Les séquelles sont marquées, outre l’anosmie, par la fréquence des parosmies. Aucun traitement n’a réellement fait preuve d’une quelconque efficacité. La physiopathologie est dominée par une atteinte du neuroépithélium olfactif. Le profil clinique des dysosmies liées au SARS-CoV-2 est voisin de celui des classiques anosmies post-virales connues avant la COVID-19

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  • Communication scientifique

    Diagnostic précoce des altérations de la fonction auditive

    Early diagnosis of hearing impairment

    Les auteurs ont eu des liens d’intérêts avec le Contrat de collaboration de recherche AB science/Université de Montpellier # UM200760).

    Les tests électrophysiologiques couramment utilisés en clinique (électrocochléographie et potentiels évoqués du nerf auditif et du tronc cérébral) pour évaluer la fonction auditive capturent uniquement le premier potentiel d’action généré de manière synchrone par les fibres du nerf auditif en début de la stimulation acoustique. Malheureusement, aucune information sur l’activité spontanée et les constantes temporelles (adaptation rapide et lente) des fibres du nerf auditif ne peut être obtenue à partir de ces potentiels en champ lointain. En combinant des enregistrements à la fenêtre ronde chez la gerbille et des algorithmes de traitement du signal, nous avons pu enregistrer des potentiels présentant les mêmes caractéristiques temporelles que les fibres du nerf auditif. Le modèle prédictif dérivé des gerbilles a ensuite été validé chez des souris et finalement chez l’homme. Cette étude offre un outil de diagnostic prometteur pour cartographier le nerf auditif humain, ouvrant ainsi de nouvelles voies pour mieux comprendre les neuropathies auditives, les acouphènes et l’hyperacousie.

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  • Communication scientifique

    Déficit audio- (ou) visuel et plasticité de la modalité épargnée

    Audio- or visual disability and plasticity of the spared modality

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Il est d’observation très ancienne que des personnes atteintes de cécité utilisent l’audition pour se situer dans l’espace avec une précision qui leur confère une grande autonomie au quotidien même dans des lieux inconnus. Cette capacité principalement basée sur l’écholocalisation n’est pas universelle, mais elle n’est pas non plus réservée qu’aux aveugles de naissance. Réciproquement, les personnes sourdes notamment signeuses font preuve de performances visuelles périphériques dynamiques, supérieures à la norme. Les mesures en laboratoire permettent de quantifier les performances par rapport à celles d’individus sans handicap sensoriel, de confirmer leur supériorité, mais celle-ci n’est pas spectaculaire. Dans la problématique de la plasticité sensorielle, ces observations soulèvent plusieurs questions d’actualité détaillées dans la présente revue : les ressources requises sont-elles développées à partir de l’existant, c’est-à-dire présentes chez la personne non handicapée, mais peu exploitées ? Faut-il allouer des ressources computationnelles supplémentaires existantes, mais gourmandes en charge attentionnelle ? Et surtout, les situations non écologiques créées en laboratoire sont-elles adéquates pour évaluer la performance dans la vraie vie ?

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  • Rapport

    Rapport 23-12. Enjeux médicaux et sociétaux de la transplantation hépatique (TH) en France

    Liver transplantation medical and societal issues in France

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport

    La transplantation hépatique est un traitement très efficace des formes les plus graves de cirrhose, ainsi que des petits carcinomes hépatocellulaires localisés. Après la greffe, l’espérance de vie à 10 ans est d’environ 70%. Ces résultats exceptionnels pour une maladie mortelle à très court terme sont altérés par la rareté des greffons qui explique une mortalité de 10 à 15% en attente de la greffe, et conduit à utiliser des organes dits marginaux source de complications postopératoires graves. Mais surtout, avec le long terme les malades greffés développent, sous l’effet du terrain qui les a amenés à la transplantation ou des traitements immunosuppresseurs, une véritable “maladie post-greffe”, faite de manifestations somatiques et de troubles psychiques parfois graves dont la prise en charge fait désormais l’essentiel de l’activité et de l’expertise des centres de greffe hépatique. Les enjeux de la transplantation hépatique, d’abord essentiellement médicaux et techniques, deviennent sociétaux et imposent de réviser l’organisation de cette thérapeutique.

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  • Communication scientifique

    Ebola et la maladie à filovirus : enjeux et perspectives à l’horizon 2030

    Ebola and filovirus disease: Challenges and prospects for 2030

    L’auteur déclare intervenir ou être intervenu au cours de 5 dernières années comme investigateur coordinateur ou co-coordinateur d’études cliniques sous promotion académique dans le domaine d’Ebola : cohorte : étude EVISTA, République démocratique du Congo, 2018 (à compter de) ; essais thérapeutiques : essai JIKI, Guinée, 2014–2015, essai PREVAIL II, 2015–2016 ; étude interépidémique IMOVA, Guinée, 2022 (à compter de) ; dans le domaine de la Fièvre de Lassa : cohorte : étude LASCOPE, Nigeria, 2019 (à compter de) ; essai thérapeutique : étude SAFARI, Nigéria, 2020 (à compter de) ; dans le domaine de la Covid-19 : en France : essai plateforme national COVERAGE, 2020–2022 : en Afrique : cohorte : étude EVOL-COV long, Guinée, Burkina Faso, République de Côte d’Ivoire ; essai thérapeutique : essai plateforme international COVERAGE-AFRICA, Guinée, Burkina Faso, 2020 (à compter de). L’auteur déclare sa nomination en qualité de membre du comité de scientifiques constitué au titre de l’état d’urgence sanitaire déclaré pour faire face à l’épidémie de Covid-19, décret du 3 avril 2020, NOR : SSAX2008862D, 12 mars 2020-31 juillet 2022. L’auteur déclare sa nomination en qualité de membre du comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires institué à l’article D.1413-92 du Code de la santé publique, Arrêté du 29 septembre 2022. NOR : SPRZ22237174A, à compter du 28 septembre 2022.

    Le virus Ebola représente une des principales espèces de la famille Filoviridae dans l’ordre Mononegavirales et fait partie des quatre espèces du genre Ebolavirus identifiées et épizootiques en Afrique occidentale ou équatoriale. Ces agents pathogènes sont associés à une maladie systémique grave, potentiellement mortelle, chez l’homme et les grands singes. Une fois que les formes les plus virulentes pénètrent dans la population humaine, les épisodes de transmission se font principalement par contact avec des fluides ou excrétas corporels infectés et peuvent donner lieu à des foyers de propagation épidémiques majeurs. Les virus Ebola et Marburg représentent un risque et un fardeau important pour la santé publique locale en Afrique et peuvent avoir un impact mondial par le biais d’infections importées. Les maladies à virus Ebola et Marburg se caractérisent par d’importantes pertes liquidiennes et d’électrolytes, une immunosuppression, des lésions cellulaires d’origine immune et une réaction inflammatoire systémique qui provoquent une altération des systèmes vasculaire, immunitaire et de la coagulation, entraînant une défaillance multiviscérale, un choc et une mortalité élevée. À la suite des épidémies dévastatrices de maladie à virus Ebola survenues en Afrique de l’Ouest (2013–2016) et à l’est de la République démocratique du Congo (2018–2020), épidémies classées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme des urgences de santé publique de portée internationale, des progrès considérables ont été réalisés en matière de diagnostic, de traitement et de prophylaxie vaccinale de la maladie à filovirus. Néanmoins, de nombreuses incertitudes persistent dans la prévention et la prise en charge de ces maladies ré-émergentes menaçantes et à propension épidémique qui surviennent en situation de ressources sanitaires limitées et de contextes géopolitiques critiques, notamment en raison de la recrudescence de conflits et de déplacements massifs des populations affectées.

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  • Communication scientifique

    Le réducteur de sinus : un traitement pour l’angor réfractaire

    The sinus reducer: A treatment for refractory angina

    L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    La maladie coronaire est une des principales causes de mortalité en France. Malgré les progrès du traitement médical et des techniques de revascularisation du syndrome coronarien stable, jusqu’à 10 % des patients présentent un angor réfractaire (AR). Il est responsable d’une dégradation de leur qualité de vie et des hospitalisations fréquentes. Ces patients sont décrits comme des patients « sans option thérapeutique ». Son incidence devrait augmenter en raison de la progression de la maladie coronaire, des comorbidités multiples et du vieillissement de la population. Ces dernières années, une approche thérapeutique provoquant un rétrécissement contrôlé du sinus coronaire par l’implantation d’une prothèse, le réducteur de sinus, a démontré des résultats initiaux prometteurs à court- et moyen terme, en termes de réduction de la symptomatologie de ces patients, de leur charge ischémique ainsi qu’une nette et durable amélioration de leur qualité de vie. Nous allons résumer le mécanisme, la technique, les données cliniques de ce nouveau traitement et le futur.

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  • Communication scientifique

    Syndrome post-COVID-19

    Post-COVID-19 syndrome

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Dans les suites de l’infection aiguë par le severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), de très nombreux symptômes persistent ou apparaissent, constituant un véritable syndrome appelé « COVID-19 long » ou « syndrome post-COVID-19 » ou « syndrome de COVID-19 post-aigu ». Son incidence est très élevée, la moitié des patients présentant au moins un symptôme à 4–6 mois après le Coronarovirus infectious disease 2019 (COVID-19). Ils peuvent toucher de très nombreux organes. Le symptôme le plus fréquent est une fatigue persistante, semblable à celle rencontrée après d’autres infections virales. Les séquelles pulmonaires radiologiques sont relativement rares et peu étendues. En revanche, les symptômes respiratoires fonctionnels, en premier lieu la dyspnée, sont beaucoup plus fréquents. La respiration dysfonctionnelle est une cause de dyspnée non négligeable. Des troubles cognitifs et des symptômes psychiques sont aussi très fréquents, les symptômes anxieux, dépressifs et de stress post-traumatique étant largement décrits. Les séquelles cardiaques, endocriniennes, cutanées, digestives ou rénales sont en revanche plus rares. Les symptômes vont globalement en s’améliorant au terme de plusieurs mois, même si leur prévalence à deux ans reste non négligeable. La plupart des symptômes sont favorisés par la gravité de la maladie initiale, et les symptômes psychiques par le sexe féminin. La physiopathologie de la plupart des symptômes est mal connue. L’influence des traitements utilisés à la phase aiguë l’est aussi. La vaccination semble en revanche réduire leur incidence. Le nombre total de patients touchés fait du syndrome de COVID-19 long un défi pour la santé publique.

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  • Éditorial

    De l’origine du Sars-CoV-2 à la virologie/biologie dangereuse

    From the origin of Sars-CoV-2 to dangerous virology/biology

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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  • Rapport

    Rapport 23-11. Les zones sous-denses, dites « déserts médicaux », en France. États des lieux et propositions concrètes

    Low medical density areas, so called « medical desertification », in France. Overwiew of the situation and concrete proposals

    Les auteurs de ce rapport déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le sujet

    L’extrême gravité de la pénurie en médecins en France et la complexité du problème posé ont conduit l’Académie nationale de médecine à établir un état des lieux précis et à exprimer les recommandations suivantes : (i) proposer d’urgence : l’instauration d’un service médical citoyen d’un an pour les médecins nouvellement diplômés dans le cadre d’un engagement contractuel s’appuyant sur leur conscience professionnelle et excluant toute forme de régulation ou de coercition, notamment concernant l’installation. Ce service médical citoyen permettrait de renforcer la médicalisation des zones sous-denses et d’éclairer le choix de carrière des jeunes médecins par une expérience de terrain ; toutes mesures favorisant le cumul emploi-retraite des médecins récemment retraités tout en permettant à leurs cotisations de générer des droits supplémentaires ; favoriser l’exercice multisite qui a déjà fait ses preuves dans notre pays lorsqu’il fut confronté à un déficit de soignants après la seconde guerre mondiale, et qui devrait retrouver une place privilégiée dans la lutte contre les déserts médicaux (par exemple un groupe de 5 médecins exerçant ensemble pourrait assurer une journée de consultations par semaine dans un cabinet décentralisé, avec des aides de la collectivité locale qui l’accueille) ; une sensibilisation de la population au bon usage de la médecine, incluant le respect des rendez-vous pris auprès des médecins et autres soignants, et la reconnaissance du service rendu par le système de santé français eu égard à sa complexité, son coût et ses difficultés d’exercice ; (ii) mettre en place au plus vite les autres mesures suivantes : redonner au médecin du temps médical : en optimisant les délégations de tâches à d’autres professionnels de santé (infirmiers, maïeuticiens, pharmaciens…) dans le cadre de parcours de soins coordonnés par le médecin, en respectant le champ de compétence de chacun ; en allégeant la charge administrative en simplifiant les réglementations et en recrutant des assistants médicaux, des secrétaires et des personnels informatiques ; promouvoir et faciliter l’exercice et les installations précoces dans les zones sous-denses (guichet unique, incitation au cumul emploi-retraite, exercices multisites, consultations délocalisées, bon usage de la télémédecine) ; renforcer la sécurité des médecins dans les zones sensibles ; réactiver les visites à domicile, en les valorisant financièrement et en les facilitant techniquement ; densifier localement les interactions avec l’hôpital ; augmenter immédiatement et significativement le « numerus apertus », en l’adaptant aux besoins des territoires, évalués avec les élus locaux, les médecins (libéraux, hospitaliers, universitaires) et les autres professionnels de santé, ainsi que les représentants des patients ; diversifier l’origine territoriale et sociale des étudiants par des incitations et des accompagnements dès le lycée ; développer les stages en zones sous-denses dès le deuxième cycle, en augmentant le nombre de stages et de maîtres de stage, et en créant des tuteurs ; éviter toute coercition concernant l’installation en médecine libérale, de même que lors des stages dans la quatrième année du DES de médecine générale.

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  • Communication scientifique

    Les expériences de gain-de-fonction des virus pathogènes émergents

    Gain-of-function experiments of emerging pathogenic viruses

    Dans la nature, des virus adaptés à la transmission circulent dans les espèces animales (chauves-souris, oiseaux, rongeurs, primates, etc.). Le franchissement de la barrière des espèces peut se faire par contamination d’autres espèces animales, dont l’homme. Des manipulations génétiques ont été réalisées sur des virus sauvages pour faciliter le passage interespèces et augmenter la virulence virale. Le but était d’identifier les gènes critiques pour la pathogénicité. Ces manipulations ont été réalisées sur des agents pathogènes potentiellement épidémiques, comme Myxovirus influenzae de la grippe aviaire et les coronavirus des épidémies de SRAS et de MERS. Ces expériences dangereuses ont fait l’objet d’un moratoire aux États-Unis (2014–2017). Trois ans après l’émergence du COVID-19, l’origine du SARS-CoV2 d’emblée très contagieuse reste un mystère. Il existe deux scénarios pour expliquer son émergence. Les partisans de l’origine naturelle avancent que le virus de la chauve-souris aurait pu infecter directement l’homme, se propageant silencieusement à un faible niveau chez l’homme pendant des années, sans éliminer l’existence d’hôtes intermédiaires non détectés. Cela n’explique pas l’origine à Wuhan, loin des réservoirs naturels de virus. Le site furin serait apparu spontanément à partir d’autres coronavirus. Le scénario alternatif est celui d’un accident de laboratoire à Wuhan, après des expériences de gain-de-fonction à partir d’un SARS-like CoV, voire même la survenue d’une contamination humaine par un virus CoV sauvage recueilli sur le terrain, lors de cultures cellulaires ou des tests sur les animaux à Wuhan.

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  • Rapport

    Rapport 23-10. Rapport sur la demande de l’établissement thermal de Aulus-les-Bains (Ariège) en vue de l’obtention de l’orientation thérapeutique « RHUMATOLOGIE – RH »

    Report on the application of the Aulus-les-Bains balneotherapy care facility to obtain the agreement to treat patients with rheumatic conditions “RHEUMATOLOGY-RH”

    Les auteurs de ce rapport et les membres de la commission 3 n’ont pas de lien d’intérêt.

    L’Académie nationale de médecine doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Aulus les Bains. L’eau minérale naturelle de Aulus est fortement minéralisée, froide, sulfatée. De telles eaux sont utilisées largement en rhumatologie. 19 stations thermales françaises agréées en Rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. 18 études contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée.

    L’étude clinique réalisée, conformément aux critères de 2016, est interventionnelle, prospective ayant enrôlé 98 patients sur la base d’un calcul préalable d’effectif ; 96 patients ont mené à bien le traitement thermal. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont précisés. Les critères de jugement principal et secondaires sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une lombalgie chronique symptomatique. La douleur mesurée par l’échelle verbale sur 100 mm était le critère de jugement principal. L’évaluation au 3e mois après le traitement, montrait une amélioration significative comparable à ce qui avait mesuré à la fin de la cure. La fonction lombaire était améliorée. Les patients ont porté une appréciation positive sur les soins reçus et leur état de santé. Le traitement a été bien suivi et bien toléré sans interruption. Le pétitionnaire a satisfait aux obligations légales. L’eau sulfatée est utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, en conformité avec les critères de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Aulus les Bains.

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  • Rapport

    Rapport 23-09. Rapport sur la demande de l’établissement thermal de Ussat-les-Bains (Ariège) en vue l’obtention de l’orientation thérapeutique « Rhumatologie — RH »

    REPORT ON THE APPLICATION OF THE USSAT-LES-BAINS BALNEOTHERAPY CARE FACILITY TO OBTAIN AN AGREEMENT TO TREAT PATIENTS WITH RHEUMATIC CONDITIONS

    Les auteurs de ce rapport et les membres de la commission 3 n’ont pas de lien d’intérêt.

    L’académie doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Ussat les Bains. L’eau minérale naturelle de Ussat est une eau fortement minéralisée, chaude, sulfatée calcique. De telles eaux sont utilisées largement en rhumatologie. 19 stations thermales françaises agréées en Rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. 18 études contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée.

    L’étude clinique réalisée, conformément aux critères de 2016, est une étude interventionnelle, prospective ayant enrôlé 66 patients sur la base d’un calcul préalable d’effectif ; 61 patients ont mené à bien le traitement thermal. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont précisés. Les critères de jugement principal et secondaires sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une lombalgie chronique symptomatique depuis au moins six mois et avec une intensité douloureuse d’au moins 4/10 à l’échelle visuelle analogique. Une fois sur trois la douleur lombaire irradiait dans le membre inférieur. La fonction lombaire mesurée par l’échelle d’Oswestry était le critère de jugement principal. L’évaluation, 6 mois après le traitement, montrait une amélioration significative comparable à ce que l’on avait mesuré à la fin de la cure. La fonction lombaire mesurée par l’EIFEL, la douleur, le score de qualité de vie physique étaient améliorées significativement. La qualité de vie psychique (SF12) et le niveau d’activité physique (IPAQ court) ne mettaient pas en évidence de modifications significatives.  Le recours aux médicaments antalgiques était réduit. Les patients ont porté une appréciation positive et durable sur le traitement. Le traitement a été bien suivi et bien toléré (1 interruption). La similitude des populations testées et des résultats observés avec une agrégation de résultats pondérés de la littérature conforte les résultats observés. Le pétitionnaire a satisfait aux obligations légales. L’eau sulfatée peut être utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, en conformité avec les critères de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients et les personnels. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Ussat.

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  • Communication scientifique

    Covid-19 : manifestations et complications neurologiques à la phase aiguë de la maladie

    COVID-19: Neurological manifestations and complications during the acute phase of the disease

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Les manifestations et complications neurologiques de la phase aiguë de la Covid-19 sont nombreuses. Elles concernent principalement le système nerveux central sous les formes fréquentes d’encéphalopathies, d’encéphalites et de pathologies neurovasculaires. Les manifestations neurologiques périphériques comportent principalement les polyneuropathies aiguës de type syndromes de Guillain-Barré et les neuromyopathies de réanimation. Ces manifestations ont été décrites pour la plupart lors de la première vague de la pandémie. Les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, physiopathologiques et thérapeutiques sont abordés dans cette revue générale de la littérature parue de 2020 à début 2023.

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  • Communication scientifique

    L’hypométabolisme cérébral en TEP au 18F-FDG dans le COVID long

    Cerebral 18F-FDG PET hypometabolism in long COVID

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Un profil individuel d’hypométabolisme glucidique a été rapporté, au repos en imagerie TEP cérébrale au 18F-FDG, chez les patients présentant un COVID long avec symptômes neurologiques. Ces anomalies concernent un réseau encéphalique à possible porte d’entrée olfactive, impliquant les gyrus olfactifs et les régions connectées à ces structures : les régions limbiques et paralimbiques, le tronc cérébral et le cervelet. Ce profil hypométabolique est retrouvé de façon similaire chez les adultes et les enfants, en comparaison de sujets sains, en comparaison de patients présentant des troubles psychiatriques, et en comparaison des patients présentant un déconditionnement physique associé au confinement. La sévérité des hypométabolismes est corrélée à la sévérité des symptômes, à leur fréquence et à la durée d’évolution. L’imagerie TEP cérébrale au 18F-FDG pourrait ainsi permettre d’objectiver l’implication cérébrale du COVID long. Cet examen fournit par ailleurs des arguments de diagnostic différentiel, en particulier pour des pathologies neurodégénératives, ou de possibles encéphalites/encéphalopathies. Les experts de neuro-imagerie de l’Association européenne de médecine nucléaire (EANM) ont récemment précisé l’utilité clinique de cet examen, listant aussi les écueils à éviter et les perspectives à venir en termes d’implications cliniques et physiopathologiques pour le COVID long. La réalisation d’une TEP cérébrale au 18F-FDG pourrait être envisagée, après évaluation clinique dédiée, en cas de persistance des symptômes après un délai post-infectieux de 3 à 6 mois, ou en cas d’aggravation, afin d’éliminer les diagnostics différentiels, et réaliser le bilan d’extension cérébrale. Ces anomalies métaboliques pourraient refléter un dysfonctionnement astrocytaire et de la neurotransmission glutamatergique associée, en lien avec l’activation microgliale neuro-inflammatoire.

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  • Communication scientifique

    Formes neurologiques du COVID long de l’adulte : approche critique

    Neurological forms of long COVID in adults: Critical approach

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Désormais reconnu par les autorités de santé, le COVID long est identifié comme une affection fréquente compliquant l’évolution de l’infection par le SARS-CoV-2. Son expression clinique polymorphe et parfois déroutante interroge sur son mécanisme. Les modes d’expression clinique suggèrent une large participation du système nerveux à travers une plainte cognitive quasi omniprésente. Cet article passe en revue les symptômes, les formes neurologiques et les explorations neuropsychologiques visant à objectiver un déficit cognitif chez ces patients. Les études publiées jusqu’à maintenant, confrontées au mode d’expression clinique, ne permettent pas de définir un profil neuropsychologique déficitaire à l’échelon des groupes et évoquent plus une atteinte fonctionnelle que lésionnelle. Chacune des séries, toutefois, mentionne un petit nombre de patients chez qui un déficit cognitif est objectivé. Les incertitudes sur les causes des formes prolongées de COVID, l’hétérogénéité des études publiées et la quasi-absence de données d’évolution temporelle doivent rendre prudents quant à l’interprétation de ces données, mais ne doivent en aucun cas retarder ou empêcher la prise en charge de ces patients.

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  • Communication scientifique

    Rôle des facteurs psychologiques dans l’affection post-COVID-19

    Role of psychological factors in post-COVID-19 condition

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Même après une forme bénigne de COVID-19, de nombreux patients souffrent de symptômes prolongés qui peuvent altérer leur qualité de vie pendant des mois. Le rôle potentiel de mécanismes psychologiques dans cette affection post-COVID-19, souvent qualifiée de COVID long, est évoqué depuis les premiers mois de la pandémie. Les données probantes étayant cette hypothèse s’accumulent désormais. Premièrement, un antécédent de symptômes anxieux ou dépressifs constitue un facteur de risque d’affection post-COVID-19 avec une relation dose-réponse et une taille d’effet similaire à celles observées pour d’autres facteurs de risque. Cette association s’étend à d’autres formes de détresse psychologique, notamment stress perçu et sentiment de solitude. Deuxièmement, des croyances spécifiques concernant la COVID-19 ont été associées au risque de survenue ultérieure de symptômes similaires, quelques semaines à plusieurs mois plus tard. D’autres études, non encore répliquées, suggèrent une influence du contexte de la première infection (première versus seconde vague de la pandémie, avant l’émergence des principaux variants et de la vaccination) et de la confiance dans diverses sources d’informations concernant la COVID-19 sur le risque de symptômes ultérieurs. Les modèles bayésiens de la perception rendent particulièrement bien compte de ces résultats dans un cadre théorique similaire à celui avancé pour les troubles somatiques fonctionnels, intégrant une anticipation accrue des symptômes, des capacités à percevoir l’état physiologique du corps (intéroception) diminuées et une intolérance à l’incertitude dans le contexte de symptômes initialement déclenchés par un épisode infectieux. Ces mécanismes psychologiques ne doivent évidemment pas être considérés comme exclusifs. Cependant, étant modifiables, ils pourraient être ciblés dans des essais cliniques, au sein d’une prise en charge intégrative et multidisciplinaire.

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  • Communication scientifique

    Histoire évolutive et phylogéographie du bacille de Koch

    Evolutionary history and phylogeography of the MTBC complex

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Le séquençage de nouvelle génération a révolutionné notre compréhension de l’histoire évolutive et de l’épidémiologie moléculaire de Mycobacterium tuberculosis, l’agent causal de la tuberculose. Des analyses basées sur la coalescence et des approches bayésiennes ont permis de reconstruire les changements de taille des populations et de dater les principaux clades. Par ailleurs, l’identification récente de plusieurs lignées phylogénétiques (L7-9), toutes africaines, ont affiné la localisation du berceau de ce pathogène. Une origine en Afrique de l’Est se précise et de fortes associations biogéographiques suggèrent que les vagues de migration passées, hors d’Afrique, ont joué un rôle prépondérant dans la structuration populationnelle de l’agent pathogène. Cependant l’histoire récente et des évènements sociodémographiques majeurs laissent également leurs empreintes sur les populations bactériennes ; ainsi l’effondrement du système de santé de l’ex-URSS a favorisé la réémergence du clone russe W148 et sa diffusion vers l’Ouest. Dans le même esprit, la Chine-Afrique, moteur d’une présence accrue d’ingénieurs et d’ouvriers chinois s’accompagne d’une augmentation de la diversité génétique des souches Beijing sur le continent africain. Il est donc essentiel de comprendre la dynamique hôte-pathogène dans le contexte des composantes démographiques/migratoires passées et actuelles, du bagage génétique des souches, de leur paysage adaptatif et de l’architecture génétique du système immunitaire de l’hôte, afin de mettre au point des interventions efficaces. Enfin, la paléomicrobiologie permettra vraisemblablement d’identifier des lignées éteintes lors du Pléistocène supérieur. Ces dernières permettront de révéler les pas évolutifs intermédiaires qui conduisent à la naissance d’un pathogène spécialisé. Ces avancées conduiront probablement à des révisions substantielles du modèle actuel.

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  • Communication scientifique

    Tuberculose et infection par le virus de l’immunodéficience humaine : comment réduire la mortalité ?

    Tuberculosis and HIV infection: How to decrease mortality?

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec ce texte. Il co-préside l’action coordonnée sur la tuberculose au sein de l’ANRS | MIE et dirige le sous-groupe de travail sur les mycobactérioses au sein du Groupe pour la recherche et l’enseignement en pneumo-infectiologie (GREPI) de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Il a été co-coordinateur des essais cliniques CAMELIA ANRS 1295-CIPRA KH001 et STATIS ANRS 12290 et coordonne actuellement l’essai clinique DATURA ANRS 12424 avec le Dr Didier Laureillard (CHU Nîmes, UMR Pathogenesis & Control of Chronic and Emergent Infections, Inserm, EFS, Univ2. Montpellier).

    La tuberculose constitue toujours un réel fléau mondial puisque près de 10,6 millions de personnes ont encore été atteintes en 2021 et qu’environ 1,6 millions en sont mortes, représentant dans le monde 4400 morts par jour. La comorbidité la plus préoccupante en termes de santé publique reste la co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) constituent 6,7 % des cas de tuberculose mais près de 12 % des décès. Ceci est particulièrement lié aux difficultés diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose chez les PVVIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Pour réduire la mortalité associée à la co-infection tuberculose-VIH, il est essentiel d’agir sur au moins trois leviers : mieux prévenir le passage de l’infection tuberculeuse latente à la tuberculose-maladie, diagnostiquer mieux et plus tôt la tuberculose-maladie et mieux gérer l’association du traitement antituberculeux et du traitement antirétroviral. Le développement à grand échelle de la chimioprophylaxie de la tuberculose s’est accéléré depuis 2011. De nouveaux outils diagnostiques de la tuberculose ont vu le jour au cours des 15 dernières années et se sont avérés particulièrement utiles pour diagnostiquer des formes peu ou pas bacillifères, notamment les tuberculoses pulmonaires des PVVIH très immunodéprimés et les tuberculoses disséminées. Enfin, l’instauration précoce du traitement antirétroviral dans les 15jours suivant l’initiation des antituberculeux a prouvé son efficacité pour réduire la mortalité des PVVIH très immunodéprimés. Il reste toutefois encore beaucoup d’efforts à faire pour éradiquer à terme la tuberculose.

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  • Communication scientifique

    La lèpre aujourd’hui : de gros progrès mais des résistances

    Fight against Leprosy: Some improvements, but why is it so difficult?

    E. Cambau est membre du Technical advisory group de l'OMS pour la stratégie de lutte contre la lèprev, et membre du conseil scientifique de ILEP. Elle a reçu plusieurs subventions de recherche de la fondation Raoul Follereau, et une subvention annuelle de Santé publique France pour la diagnostic et alertes épidémiques concernant la lèpre.

    La lèpre, causée par Mycobacterium leprae, est une maladie ancienne transmissible que nous connaissons encore mal. Depuis 1982, une polychimiothérapie standardisée assure la guérison et évite l’isolement des patients. Malgré cela, environ 200 000 nouveaux cas sont rapportés annuellement à l’OMS. Plusieurs problèmes expliquent cette stagnation. La résistance aux antibiotiques est rapportée autour de 10 % mais le plus souvent elle n’est pas diagnostiquée car M. leprae ne cultive pas in vitro et un diagnostic moléculaire est nécessaire. Malgré le séquençage du génome réalisé en 2001, la lèpre reste une maladie « négligée » pour la recherche. On ne connait pas encore vraiment ni les voies de transmission, ni la physiopathologie de la lèpre. En 2018, les guidelines OMS, utilisant des données factuelles, ont montré qu’il n’existait pas de test diagnostique simple ni pour la maladie ni pour l’infection. La réponse immunologique est encore incomprise, alors qu’elle est déterminante pour les atteintes cutanées et neurologiques observées en fonction de la forme clinique de lèpre et des « réactions » lépreuses. Le vaccin BCG protège en partie contre la lèpre. La découverte de l’espèce M. lepromatosis et de la présence de M. leprae chez certains animaux, n’a pas eu pour l’instant de conséquences épidémiologiques. La recherche clinique a repris en partie grâce au sujet de la chimioprophylaxie, maintenant recommandée, mais insuffisante pour prévenir tous les cas secondaires. L’objectif de « zéro cas de lèpre » parait optimiste à cause de (i) la résistance des pays à améliorer leur organisation sanitaire en faisant un dépistage passif plutôt qu’actif et à combattre la stigmatisation attachée à cette maladie, (ii) la résistance des industriels à développer des tests diagnostiques et des nouveaux traitements, et (iii) la résistance des institutions à investir dans cette recherche dite de niche.

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  • Communication scientifique

    L’infection à Mycobacterium ulcerans ou ulcère de Buruli

    Infection to Mycobacterium ulcerans or Buruli ulcer

    L'auteur déclare appartenir à une équipe qui reçoit un financement de recherche de Janssen-Janssen.

    L’ulcère de Buruli ou infection à Mycobacterium ulcerans est une maladie bactérienne tropicale négligée selon les termes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Les principales zones d’endémie sont en Afrique subsaharienne, en Australie et au Japon. Cette maladie est caractérisée par la présence d’une ou plusieurs lésions cutanées sous forme de nodules, papules puis de lésions ulcérées qui peuvent être étendues et délabrantes. La bactérie responsable, M. ulcerans, appartient à la famille des mycobactéries, mais a la particularité d’héberger un plasmide qui porte les gènes de pathogénicité codant pour une toxine lipidique qui a des propriétés cytotoxiques, immunosuppressives et analgésiantes. Le traitement qui était basé sur la chirurgie a évolué ces 20 dernières années vers un traitement antibiotique totalement oral de 8 semaines associant rifampicine et clarithromycine ou fluoroquinolone. Ce traitement médicamenteux doit être associé avec une prise en charge soigneuse des plaies et de la rééducation, la chirurgie gardant des indications reconstructrices. Le réservoir est environnemental (zones humides) et animal mais le mode de contamination à l’homme reste inconnu. Les défis actuels sont multiples. Une méthode de diagnostic rapide réalisable dans les centres de santé des pays endémiques permettrait un diagnostic au stade pré-ulcéré. Le raccourcissement du traitement antibiotique semble envisageable grâce à de nouveaux schémas thérapeutiques ou de nouveaux antibiotiques. Finalement, le développement de moyens de prévention comme une meilleure prise en charge des plaies avant contamination, une meilleure compréhension des modes d’infection de l’homme, et le développement d’un vaccin, sont urgemment nécessaires pour améliorer le sort des malades et circonscrire les épidémies.

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  • Présentation ouvrage

    Présentation de livre : La faculté de médecine de Saint-Étienne, 50 ans de combats épiques, P. Queneau , Éditions Glyphe, Paris (2021)

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  • Communication scientifique

    Mélanome métastatique, immunothérapie et survie à long terme : où en sommes-nous ?

    Metastatic melanoma, immunotherapy and long-term survival: Where do we stand?

    Caroline Robert est consultante avec des interventions ponctuelles pour les laboratoires : Roche, Novartis, BMS, MSD, AstraZeneca, Pierre Fabre, Sanofi, SunPharma et est cofondatrice de RiboNexus.

    Depuis une douzaine d’années, le pronostic du mélanome métastatique a radicalement changé avec l’avènement des immunothérapies par blocage des points de contrôle immunitaire et des thérapies ciblées, ces dernières uniquement pour les mélanomes porteurs d’une mutation de BRAF. La survie médiane globale des patients est passée de moins d’un an à plus de cinq ans avec les immunothérapies, et nous pouvons pour certains patients parler de guérison. Cette révolution thérapeutique a nécessité une modification des critères d’évaluation des cancers car les cinétiques et les profils de réponses étaient modifiés. Le spectre des toxicités est aussi tout à fait différent de celui des traitements classiques du cancer avec des effets secondaires immuno-médiés parfois sévères. Aujourd’hui, il persiste de nombreuses inconnues concernant les mécanismes de résistance primaires ou secondaires, l’existence de marqueurs prédictifs de réponse ou de toxicité. Pour lutter contre les résistances thérapeutiques, de nouvelles immunothérapies sont en développement, parfois combinées avec les inhibiteurs des points de contrôle. L’objectif, pour les prochaines années, est de pouvoir traiter efficacement plus de patients, de les traiter plus tôt dans le cours de leur maladie en proposant ces traitements en contexte adjuvant, voire néoadjuvant mais en optimisant le rapport entre leur efficacité anti-tumorale et leur toxicité potentielle. Au total, depuis maintenant plus de 12 ans, les progrès dans la prise en charge du mélanome continuent de montrer la voie pour le développement de l’immunothérapie en cancérologie.

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  • Communication scientifique

    Réflexions sur les traitements adjuvants et néoadjuvants du mélanome. Vers une fin du rôle pivot de la chirurgie dans les mélanomes opérables ?

    Reflections on adjuvant and neoadjuvant treatments for melanoma. Towards an end to the pivotal role of surgery in operable melanomas?

    L’auteur déclare un rôle d’advisor pour BMS, Novartis, MSD, PierreFabre, Sanofi, Amgen, Philogen.

    La part prise par des traitements médicaux et notamment de l’immunothérapie dans le traitement du mélanome a considérablement augmenté, même si la moitié des mélanomes ne répondent toujours pas aux traitements actuellement disponibles. La chirurgie de curage est encore le pivot du traitement des métastases ganglionnaires, mais les nouveaux traitements médicaux, c’est-à-dire les inhibiteurs de points de contrôle immunologique et les combinaisons d’inhibiteurs BRAF et MEK ont été utilisés avec succès en adjuvant et néoadjuvant à la chirurgie. Les résultats récents suggèrent qu’il est possible que nous soyons dans un changement complet de paradigme. Le traitement médical deviendrait le pivot de la prise en charge des métastases ganglionnaires opérables, tandis que la chirurgie ne serait plus obligatoire et d’une certaine façon simplement adjuvante au traitement médical.

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  • Communication scientifique

    L’héliodermie péricicatricielle du mélanome primitif cutané comme marqueur clinique prédictif de réponse à l’immunothérapie par anti-PD-1

    Skin photoaging around the site of occurrence of primary melanoma as a clinical predictive biomarker of response to PD-1 inhibitors

    L.B. est consultante pour Novartis, Pierre Fabre, Roche, BMS, MSD. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Objectif

    Les mélanomes cutanés sont classiquement caractérisés par une charge mutationnelle tumorale (TMB) élevée en raison du fort pouvoir mutationnel des rayonnements ultraviolets. Le TMB est un biomarqueur prédictif connu de réponse aux anti-PD-1, mais encore difficilement accessible. L’héliodermie correspondant aux signes cutanés visibles d’exposition solaire passée, notre étude avait pour objectif d’évaluer le degré d’héliodermie péricicatricielle du mélanome comme marqueur prédictif de réponse aux anti-PD-1.

    Méthodes

    Nous avons mené une étude rétrospective bicentrique incluant 34 patients atteints d’un mélanome de stade IV traités par immunothérapie en première ligne, dont le degré d’héliodermie a été évalué par diverses échelles cliniques. Les critères de jugement étaient la survie sans progression (SSP), la survie globale (SG) et le taux de réponse objective (TRO).

    Résultats

    La SSP était significativement plus élevée en cas d’héliodermie sévère avec l’échelle descriptive et l’échelle photo-analogique (HR=0,32, p<10−3, et HR=0,41, p<10−3, respectivement). De même, la SG était plus élevée lorsque l’héliodermie était sévère. Le TRO à trois mois était meilleur en cas d’héliodermie marquée vs. héliodermie faible, à la fois avec les échelles descriptive et photo-analogique (77 contre 24 % et 61 contre 25 % respectivement).

    Conclusion

    Notre étude suggère que l’héliodermie péritumorale peut être utilisée comme marqueur clinique prédictif de réponse aux anti-PD-1, des niveaux plus élevés étant associés à un meilleur taux de réponse et à une survie sans progression allongée. Cette information facilement accessible est cruciale pour bien choisir le traitement systémique de première intention.

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  • Communication scientifique

    Biomarqueurs prédictifs de la réponse à l’immunothérapie dans les mélanomes

    Biomarkers predictive of response to immunotherapy in melanoma

    E.T rec¸oit des subventions de recherche des sociétés Servier et Vaxeal. E.T : Conférences : Invitation en qualité d’intervenant pour BMS, Merck-MSD, Olympe. Membre conseil scientifique BMS, Astra-Zeneca, Fonds Amgen ; et C.L rec¸oit des subventions de recherche (BMS, Roche), Honoraire (BMS, MSD, Novartis, Amgen, Roche, Pierre-Fabre, Pfizer, Incyte), Consultant BMS, MSD, Novartis, Amgen, Roche, Merck-Serono, Sanofi), Conférenciers (BMS, MSD, Novartis, Amgen, Roche), Voyages-Congrès (BMS), Membre Conseil scientifique (BMS, Novartis, Amgen, Roche), advisory role (BMS, MSD, Novartis, Roche).
    Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Il existe un besoin médical d’identifier des biomarqueurs chez des patients atteints de mélanomes et traités par immunothérapie car premièrement, différentes options d’immunothérapie (monothérapie, bithérapie, etc.) pourraient être sélectionnées pour une même ligne de traitement et deuxièmement on ne sait pas quels patients bénéficieraient de l’immunothérapie et quand arrêter le traitement ou proposer un traitement adjuvant. L’amplification d’une réponse lymphocytaire T, voire B, préexistante contre la cellule tumorale semble constituer un prérequis à l’efficacité des inhibiteurs de checkpoints immunitaires (ICI), en particulier ceux bloquant l’axe PD-1/PD-L1. Différents biomarqueurs liés à cette réponse de l’hôte ont été identifiés (infiltration par différentes sous-populations de lymphocytes T-CD8, charge mutationnelle et néoépitopes, signature IFNγ, expression de PD-L1 et notamment son interaction avec PD-1, présence de structures lymphoïdes tertiaires). Néanmoins, des limites dans l’utilisation de ces biomarqueurs ont été rapportées, telles la présence d’une hétérogénéité tumorale et la difficulté de distinguer un biomarqueur lié au pronostic et à la gravité de la maladie indépendamment du traitement. Ces considérations ont motivé le développement de biomarqueurs prenant en compte cette hétérogénéité et dont les valeurs reflètent la globalité de la maladie, comme l’ADN tumoral circulant, des biomarqueurs sanguins, l’imagerie métabolique ou l’immuno-PET. Si de nombreux biomarqueurs ont été investigués dans le contexte de l’immunothérapie du mélanome, une minorité parvient à maturité. Les écueils principaux sont l’absence de validation prospective sur de larges cohortes, la reproductibilité et la faisabilité d’utilisation de ces biomarqueurs en pratique clinique courante et l’arrivée de nouveaux traitements remettant en cause leur pertinence.

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  • Communication scientifique

    Contrôle central de l’équilibre et prévention des chutes : impact sur la rééducation

    Central balance control and prevention of falls: Impact on rehabilitation

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Le médecin et le rééducateur s’interrogent quotidiennement devant un patient présentant un trouble de l’équilibre. Comprendre les ressources du système nerveux central (SNC) permet de mettre en œuvre les actions pour prévenir les chutes ou leur récidive. Car même si des facteurs externes environnementaux sont souvent incriminés et doivent être autant que possible éliminés, ils révèlent souvent une fragilité de l’équilibration. Le SNC doit orienter la tête et le tronc par rapport à la gravité, stabiliser le corps, anticiper les déséquilibres, contrôler les risques en se référant à sa mémoire des épisodes passés, en utilisant les programmes automatisés tels quels ou modulés et en s’adaptant à l’environnement. Chaque individu a ses propres schémas sensori-moteurs appelés « style perceptivo-moteur » qu’il faut identifier. Car la chute est souvent due à une réaction inappropriée ou à une prise de risque inadaptée à ses capacités. La notion de la conscience de prise de risque est essentielle, mettant en jeu les ressources cognitives. L’avancée en âge complique peu à peu la tâche par l’altération des capteurs et des effecteurs, le ralentissement de traitement de l’information. Mais bien que de nombreuses lésions puissent altérer les mécanismes d’équilibration, le SNC garde longtemps de remarquables possibilités d’adaptation. Nous proposons ici des règles générales comme bases à tout programme de rééducation, en plus des mesures spécifiques aux éventuelles déficiences.

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  • Communication scientifique

    Spécificités de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée

    Specificities of pain management in the elderly

    Gisèle Pickering déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    La prévalence et la complexité de la douleur augmentent chez les personnes âgées. Elle affecte de nombreux aspects de la vie quotidienne, tant au niveau individuel que sociétal. La douleur reste sous-détectée, sous-évaluée et sous-traitée ; les freins doivent être identifiés et des actions implémentées. Les défis sont encore plus grands chez les personnes les plus vulnérables atteintes de troubles neurocognitifs et de difficultés de communication. Une prise de conscience existe toutefois chez les praticiens et dans la communauté de la nécessité d’avoir un « réflexe douleur », de rechercher systématiquement sa présence chez tout patient, de prévenir la chronicisation de la douleur, de l’évaluer correctement avec des outils validés et d’optimiser individuellement la prise en charge de la douleur, avec la synergie d’un traitement médicamenteux prudent et d’approches non pharmacologiques adaptées.

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  • Communication scientifique

    Éthique et médicament : faut-il s’indigner du prix de certains médicaments ?

    Ethics and medicines: Should we be outraged by the price of certain medicines?

    P. Le Coz déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. G. Bouvenot déclare des liens ponctuels (conseils en développement) avec : GSK, Sanofi, Vifor Pharma, Sage-Therapeutics, Steba Biotech, Alnylan, TesaroBio France, Insmed, GenSight, Pierre Fabre médicaments, Lupin.

    Le nombre de médicaments vendus sur le marché à des prix très élevés tend à s’accroître chaque année, suscitant des controverses en France comme partout ailleurs. Étant donné les contraintes budgétaires qui s’imposent aux États, une prise en charge optimale équitable de tous les patients concernés pourrait devenir hors de portée. Aussi la pratique des prix onéreux fait-elle planer le spectre du rationnement, avec des conséquences éthiques majeures. L’émotion du public est vive lorsque des laboratoires pharmaceutiques donnent le sentiment de prospérer sur la maladie, réalisant de confortables bénéfices pour un progrès thérapeutique de leurs produits parfois modeste. La question est suffisamment grave pour que des instances éthiques s’en emparent et prennent position contre la pratique des prix abusifs, pointant le manque de transparence et les marges déraisonnables que s’octroient les industriels. Ces derniers s’en défendent, dénonçant la méconnaissance des investissements colossaux auxquels ils doivent consentir en amont, mais aussi les économies substantielles que représente l’amélioration de l’état de santé des individus pour la collectivité. De ce point de vue, l’indignation des profanes serait uniquement l’expression de leur ignorance économique. Pour clarifier les termes du débat et savoir si l’indignation est fondée ou non, il convient avant tout de s’entendre sur la manière de fixer le juste prix des médicaments. L’histoire de la philosophie morale montre qu’il existe trois principales manières de le déterminer. La conception déontologique qui met l’accent sur la moralité des protagonistes ; la conception essentialiste qui cherche le juste prix dans la valeur intrinsèque du produit ; la conception procédurale qui pense le cerner dans la régularité de la convention entre les parties. Misant sur le respect de clauses équitables et équilibrées, l’éthique procédurale semble s’imposer à une époque comme la nôtre où l’équation des coûts ne cesse de se complexifier. Cependant, l’expérience montre qu’une procédure apparemment équitable peut cacher des rapports de force subreptices et cautionner indirectement des choix sacrificiels. Cette limite de l’éthique procédurale doit nous conduire à une réhabilitation au moins partielle de la conception essentialiste.

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  • Communication scientifique

    Les jeunes des Missions locales de Paris et le risque suicidaire. Résultats préliminaires d’un essai contrôlé de proposition de suivi psychothérapeutique préventif du suicide (MLADO)

    Young people from the Missions locales de Paris and the risk of suicide. Preliminary results of a controlled trial of a psychotherapeutic follow-up suicide prevention (MLADO) proposal

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Introduction

    En France, et vu sa fréquence, la prévention du suicide est devenue un enjeu de santé publique. La Mission locale de Paris (MLP) est une association ayant une délégation de service. Elle est financée par l’État, la région Île-de-France et le département de Paris. La MLP a pour objectif d’accompagner les jeunes dans leur insertion professionnelle et sociale. Les jeunes en insertion ont environ deux fois plus de risque d’avoir fait une tentative de suicide que les jeunes actifs.

    Méthode

    La recherche MLADO, essai randomisé et contrôlé, a visé à évaluer l’efficacité de la proposition d’un suivi psychologique hebdomadaire pour un an pour les adolescents et jeunes adultes des Missions locales de Paris, ayant un score égal ou supérieur à 8 à l’Adolescent Depression Rating Scale (ADRS/EDA), ou avec un score supérieur au seuil Child Trauma Questionnaire (CTQ/ETE).

    Résultats

    Cent soixante-cinq jeunes suivis sur les cinq sites participants de la MLP se sont rendus à un entretien en vue de leur inclusion et leur randomisation dans MLADO. Parmi les 128 inclus, 20,3 % avaient déjà fait une tentative de suicide. Aucune tentative de suicide n’a été enregistrée pendant toute la période de suivi, dans les deux groupes, et malgré l’isolement dû au Covid-19 pendant la dernière partie de l’étude. Le score à l’ADRS a chuté dès le 3e mois de suivi, dans les deux groupes mais ne s’est régularisé qu’au bout d’un an de suivi dans le groupe contrôle.

    Conclusion

    Aller au-devant de ces jeunes vulnérables en leur proposant une évaluation et l’entrée dans un suivi psychologique en ville, sans coût ni délai pour eux, est une démarche bien acceptée, et qui se montre efficace pour diminuer leur dépression et le risque de suicide. L’ADRS/EDA et la CTQ/ETE dans leurs versions françaises sont de bons outils de dialogue, qui peuvent permettre l’entrée dans une démarche de soin.

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  • Rapport

    Rapport 23-07. Santé à moyen et à long terme des enfants conçus par fécondation in vitro (FIV)

    Medium and long-term health of children conceived through in vitro fertilization (IVF)

    Yves Le Bouc et Nathalie Rives sont Membres du groupe de travail « Suivi de la santé des femmes et des enfants en AMP » de l'Agence de Bio-Médecine, les autres auteurs de ce rapport déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le sujet abordé.

    Parmi les questions médicales, scientifiques et éthiques suscitées par l’Assistance Médicale à la Procréation et notamment la fécondation in vitro (FIV), celles concernant la santé à moyen et à long terme des enfants et des jeunes adultes sont primordiales. De nombreuses études ont été menées s’intéressant à la survenue de différentes altérations de la santé, notamment les troubles de la croissance et du métabolisme, les troubles cardiovasculaires, les pathologies liées aux gènes soumis à empreinte, les cancers pédiatriques, les troubles du neurodéveloppement et de la fertilité. Les résultats publiés ne sont pas tous concordants. Il en ressort globalement que les enfants conçus par FIV peuvent être parfois atteints de troubles de la santé sans qu’un type particulier prédomine, que leur incidence est relativement modérée et qu’en cas d’augmentation significative de l’incidence, elle n’est pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement. Cependant les études comparatives faites sur des populations mieux caractérisées doivent être poursuivies, notamment à des âges plus avancés de la vie.

    Les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément imputables à la FIV dans la mesure où les couples infertiles peuvent être plus à risque de transmettre à leurs enfants des facteurs responsables de perturbations de santé.  Par exemple, certains garçons nés à la suite d’une FIV avec microinjection de spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI), faite pour pallier une infertilité masculine d’origine génétique, risquent d’être stériles comme leur père.

    Parmi les procédures utilisées pour réaliser une FIV, ce sont les traitements hormonaux de stimulation ovarienne, les conditions de la culture embryonnaire et la congélation des embryons qui sont le plus souvent suspectés d’être à l’origine des troubles observés. Il serait donc nécessaire que ces procédures soient précisément documentées dans les études publiées et dans les bases de données élaborées pour analyser l’activité.

    Les mécanismes impliqués dans la survenue des altérations observées sont mal connus. Si des perturbations de régulations épigénétiques sont le plus souvent évoquées, des recherches sur des modèles animaux mais aussi dans l’espèce humaine sont nécessaires pour les préciser.

    Le fait que beaucoup d’incertitudes demeurent ne devrait pas empêcher qu’une information claire, objective et précise, soit donnée aux personnes ayant recours à une FIV afin que puissent être prises les mesures les plus appropriées possible en cas d’apparition de troubles de santé chez leurs enfants.

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  • Autre

    Hommage au professeur Jean Cambier (1925–2022)

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  • Éditorial

    Thérapeutique ciblée : 20 ans après ses débuts dans les sarcomes et la leucémie myéloïde chronique

    Targeted therapy: 20 years after its debut in sarcoma and chronic myeloid leukaemia

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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