Communication scientifique
Séance du 18 mai 2004

La place de l’IRM dynamique dans la prise en charge chirurgicale des prolapsus génitaux. Résultats d’une enquête prospective

Dynamic MRI in the preoperative management of genital prolapse. A prospective study
KEY-WORDS : bladder diseases. magnetic resonance imaging. rectocele.. uterine prolapse

Gilles Crépin, Yann Robert, Philippe Mestdagh, Michel Cosson

Summary

Forty-three patients with genital prolapse prospectively underwent blinded pre and postoperative MRI, with dynamic assessment of each compartment. MRI was significantly more accurate than physical examination for the diagnosis of posterior defects (rectocele, enterocele) but not for anterior defects or uterine prolapse (hysterocele, cystocele). Postoperative MRI confirmed the surgical outcome and also identified risk factors for recurrence. MRI was particularly reliable for recurrent prolapse and vault prolapse. The authors consider that dynamic MRI can advantageously replace colpocystodefecography, as it is rapid and well tolerated. Technical improvements should help to understand the role of muscular and fascia lesions.

INTRODUCTION

Le diagnostic de prolapsus génital est souvent considéré comme aisé, les patientes consultant en des termes très suggestifs pour « une descente d’organes » ou pour une « boule au passage ». Il est tout aussi vrai que la simple inspection en position gynécologique confirme l’existence d’une paroi vaginale extériorisée et c’est ainsi qu’un examen sommaire pourrait conclure trop rapidement au diagnostic de cystocèle. Cependant la pratique gynécologique montre bien qu’en matière de prolapsus les choses sont loin d’être aussi simples et caricaturales. En effet :

— les manifestations statiques et périnéales — l’incontinence urinaire par exemple — sont souvent ramenées au prolapsus alors que celui-ci est mineur voire inexistant.

— la partie apparente de la ptôse vaginale peut cacher ou masquer le prolapsus d’un autre segment par simple effet « pelote ».

— le diagnostic devient encore plus délicat lorsqu’il s’agit d’identifier précisément la nature des désordres de la colonne postérieure et notamment de distinguer une simple colpocèle postérieure d’une rectocèle ou d’une élytrocèle.

— la situation apparaît encore plus compliquée quand le prolapsus survient après une hystérectomie ou s’il s’agit d’une récidive. Ces prolapsus complexes nécessitent une analyse sémiologique d’autant plus méticuleuse qu’il s’agit de patientes « de seconde main » déjà opérées et réclamant un résultat définitif.

— enfin la survenue de récidives parfois précoces confirme un principe d’exigence opératoire selon lequel il est impératif de corriger tous les désordres, faute de quoi la récidive est beaucoup plus menaçante sur le segment non traité.

C’est sur cette base de réflexion que nous avons tenté de tester l’intérêt de l’I.R.M.

dans la prise en charge des prolapsus.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Un protocole prospectif a été élaboré qui n’interférait ni avec les indications ni avec les modalités opératoires. Il comporte une évaluation avant et après l’acte chirurgical.

CHOIX DES PATIENTES

Ce protocole a été appliqué sur une série continue de septembre 2000 à janvier 2001, portant sur 50 patientes prises en charge cliniquement et chirurgicalement par le même opérateur senior. Les patientes prévenues du caractère expérimental du protocole ont bénéficié d’une analyse sémiologique exhaustive au repos et à l’effort portant sur tous les segments de la cavité vaginale concrétisée par les mensurations recommandées dans la classification ICS de MATTIASON et DE LANCEY [1].

L’exploration était complétée par l’examen sous valve, la traction du col pour connaître le degré maximal de ptôse et un toucher vaginal.

A l’issue de l’investigation clinique et des explorations urodynamiques l’indication opératoire était portée. L’ I.R.M. pratiquée dans les semaines suivantes ne pouvait remettre en cause les modalités opératoires décidées puisque ni les clichés ni les comptes-rendus n’étaient transmis à l’opérateur. Le contrôle post-opératoire était pratiqué au troisième mois pour la consultation clinique et au quatrième mois pour l’I.R.M.

Au total, 50 patientes incluses dans le protocole ont effectivement bénéficié de l’I.R.M. pré-opératoire et 43 d’entre-elles de l’I.R.M. post-opératoire. Six patientes guéries cliniquement et habitant loin de notre centre ont estimé superflu de refaire une I.R.M. Une patiente n’a pas eu d’I.R.M. en raison d’une reprise opératoire précoce.

LES MODALITÉS DE L’IRM

L’I.R.M. était réalisée sur appareil I.R.M. de 1 ou 1,5 teslas (Siemens Germany Magnetom Expert ou Vision) avec antenne de corps en réseau phasé (Phased-array) .

La patiente était installée en décubitus latéral sans être à jeun, vessie demi-pleine, l’ampoule rectale étant opacifiée par 120 cc de gel d’échographie. Pour l’étude dynamique des séquences rapides étaient réalisées (18 secondes) en pondération T2 (écho de Gradient T2 Truefisp) lors de manœuvres d’apnée, de poussées abdominales et de contractions périnéales dans les trois plans de l’espace. Pour l’étude statique, on réalisait des séquences complémentaires plus longues (2min59) en Turbo Speen Echo T2 pour l’étude musculaire.

L’étude de la ptôse était effectuée en mesurant la position des organes par rapport à une ligne de référence joignant le bord postéro-inférieur de la symphyse pubienne
jusqu’au milieu de l’articulation sacro-coccygienne (ligne sous pubo-sacrococcygienne ou LSPSC). On a observé, après étude sur cas témoins, que le col vésical doit toujours se trouver au dessus de cette ligne de même que le col utérin et l’apex vaginal, alors que la jonction ano-rectale peut descendre jusqu’à 25 mm sous ce repère (Schéma 1). La classification a été effectuée comme suit : il était noté une cystocèle, une hystérocèle, une élytrocèle ou une rectocèle (Schéma 2) lorsque la vessie, le col utérin, le cul de sac de Douglas ou le rectum descendaient sous la ligne LSPSC lors d’un effort de poussée.

D’autres mesures ont été réalisées en pré et post-opératoire afin de déterminer les modifications anatomiques dues au geste opératoire :

— la longueur vaginale totale réalisée sur la coupe sagittale de l’apex vaginal à la vulve en contraction périnéale.

— l’inclinaison latérale du vagin réalisée sur la coupe frontale mesurée entre l’axe du vagin et la verticale.

— l’inclinaison antéro-postérieure du vagin réalisée sur la coupe sagittale était mesurée entre l’axe du vagin et l’horizontale. Cet axe était noté en négatif sous l’horizontale et positif au-dessus de cette ligne.

LES OBJECTIFS DE L’ÉTUDE — comparer les données cliniques et l’imagerie : l’IRM offre-t-elle des informations pertinentes susceptibles d’influencer la démarche chirurgicale et qui échappent à l’examen clinique simple.

— apprécier un résultat opératoire sur des données quantitatives objectives et non pas seulement sur des jugements subjectifs ou purement cliniques.

— comparer l’efficacité des techniques et notamment les interventions réalisées par voie haute ou par voie basse et juger de la pertinence des techniques innovantes.

— essayer de déterminer les éléments anatomiques de la statique (muscles, ligaments, aponévrose) pour mieux comprendre la survenue des désordres et éventuellement les récidives.

RÉSULTATS

LE BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

Les informations fournies par l’examen clinique et l’I.R.M. et portant sur chacune des composantes du prolapsus ont été comparées entre elles et confrontées aux constatations anatomo-cliniques faites lors de l’intervention (tableau I).

TABLEAU I : Comparaison de l’examen clinique et de l’IRM dynamique dans le diagnostic de ptôse d’organe. Résultats de l’étude réalisée sur 50 patientes en pré-opératoire. (* p<0,001) Cystocèle Hystérocèle Elytrocèle Rectocèle Examen Clinique 32 30 7 39 IRM Dynamique 28 30 13*

42 On constate une différence remarquable entre les données concernant les segments antérieurs et moyens du prolapsus et le segment postérieur. En effet pour la cystocèle ainsi que pour la ptôse cervico-utérine l’examen clinique n’est jamais mis en défaut.

Il apparaît même plus performant que l’I.R.M. pourtant réalisée dans les mêmes conditions de décubitus. A l’inverse pour le segment postérieur, l’I.R.M. est plus informative notamment par la mise en évidence des élytrocèles où là la différence est hautement significative (p<0,001). Ceci est bien en accord avec l’expérience clinique qui, malgré les astuces techniques (utilisation de valves, touchers bidigitaux), est souvent en difficulté pour affirmer l’existence de l’élytrocèle et plus encore en définir l’importance. Cette difficulté devient majeure pour les prolapsus déjà opérés, les récidives partielles ou les prolapsus après hystérectomie totale ou subtotale.

En dehors de la ptôse des différents organes et de leur degré, l’I.R.M. rend compte également :

— des interventions déjà pratiquées et très souvent mal identifiées à l’examen clinique comme la ventrofixation de type Doléris, l’interposition vésico-vaginale de l’uté- rus, autant d’interventions abandonnées mais toujours pourvoyeuses de récidive [2].

— de l’état des muscles élévateurs dont les 2 portions peuvent être reconnues et appréciées dans leur orientation ou leur morphologie. On peut ainsi observer un affaissement de la portion ilio-coccygienne et plus encore des états d’atrophie ou de dégénérescence graisseuse de la portion élévatrice.

— de la position de la jonction anorectale toujours repérée permettant de concré- tiser la notion de « périnée descendant » quand la jonction se situe à plus de 25 mm de la ligne de référence. Cette donnée n’a cependant eu aucune incidence puisqu’elle est toujours restée asymptomatique et n’a donc fait l’objet d’aucun geste spécifique.

LE BILAN POST-OPÉRATOIRE

L’évaluation a porté sur deux critères :

— la qualité de correction de la ptôse — le résultat en fonction de la technique opératoire L’appréciation clinique effectuée en général au troisième mois des suites opératoires a permis en dehors d’un cas de récidive précoce liée à un défaut technique d’observer des résultats anatomiques totalement satisfaisants tant au repos qu’à l’effort. Par contre l’I.R.M. offre des résultats apparemment très différents (tableau II).

TABLEAU II : Résultats de l’IRM post-opératoire. Nombre de ptôse d’organes détectée chez 43 patientes contrôlées. Plusieurs éléments de ptôse sont possibles sur même patiente.

Cystocèle Hystérocèle Elytrocèle Rectocèle Ptôses 18 6 1 6 post-opératoires mineures ou intermédiaires En effet, la correction complète, c’est à dire l’absence totale de mobilité de l’un des segments, n’a été observée que dans 46 % des cas. Par contre dans 54 %, il existe une mobilité « anormale » de l’un des segments mais qui reste modérée (stade I) ou intermédiaire (toujours inférieure au stade II radiologique et non extériorisée à l’examen clinique concomitant).

Par ailleurs, l’analyse plus fine des résultats montre que cette mobilité postopératoire est plus présente pour des interventions réalisées par voie vaginale que par voie abdominale (89 % contre 11 % pour les cystocèles, 83 % contre 17 % pour les hystérocèles, 83 % contre 19 % pour les rectocèles (tableau III).

TABLEAU III : Répartition des ptôses post-opératoires observées en IRM en fonction de la voie d’abord chirurgicale.

Cystocèle Hystérocèle Elytrocèle Rectocèle Voie Voie Voie Voie Voie Voie Voie Voie haute basse haute basse haute basse haute basse Nombre 2 16 1 5 0 1 1 5 Pourcentage (%) 11 89 17 83 17 83 Au terme de cette confrontation post-opératoire, on peut estimer que les résultats fournis par l’I.R.M. post-opératoire sont plus informatifs que l’examen clinique en révélant notamment un nombre non négligeable de ptôses infracliniques.

Nous estimons cependant que plutôt que d’être une défaillance des procédures opératoires, il s’agit en réalité d’un réel argument en faveur des concepts opératoires actuels qui privilégient la « tension free ». La correction de la ptôse doit s’effectuer par un procédé qui garde une certaine laxité aux segments pour limiter les risques de dysfonctionnements secondaires vésicaux ou rectaux. Cette conception est notamment appliquée pour les interventions par voie basse faisant appel à des procédures de substitution (prothèses autologues ou synthétiques). Cette constatation est corroborée par le fait qu’une majorité de ptôses constatées radiologiquement concerne des prolapsus opérés par voie vaginale à l’aide de procédures limitées à un seul segment. L’exemple caractéristique est représenté par la spinofixation pour le traitement isolé d’une rectocèle qui amarre très solidement en arrière et latéralement
la paroi postérieure et laisse largement béant le segment vésical. Il s’agit en outre d’un argument déterminant pour le concept d’une chirurgie du tout ou rien auquel nous sommes très attachés : quand un prolapsus doit être opéré il faut agir sur tous les segments de la statique sinon on s’expose aux récidives sur le segment « oublié ».

Les meilleurs chiffres observés par la voie abdominale confirment l’excellente qualité de cette technique sans doute liée à l’utilisation de prothèses synthétiques largement appliquées sur la partie ptôsée et par le caractère maximaliste de l’intervention qui vise là aussi à traiter tous les segments quel que soit le degré de ptôse observé.

En réalité ces résultats observés immédiatement après intervention indiquent clairement la nécessité d’un contrôle à distance (1 an ? 3 ans ? 10 ans ?) pour correctement juger du bien fondé d’une méthode et éventuellement repérer les critères radiologiques pré et post-opératoires en vue d’une prévention ou d’une prédiction des récidives.

DISCUSSION

Quatre points seront envisagés :

LA FAISABILITÉ DE LA MÉTHODE

Comme toute I.R.M. l’application au pelvis représente une méthode non vulné- rante, non irradiante avec une contrainte réduite à l’application d’un gel échographique dans le rectum pour l’étude des rectocèles. Renseignant à la fois sur le contenu du pelvis, les parois des viscères et le contenu des organes pelviens, la méthode permet en outre une étude dynamique irremplaçable pour juger exactement du degré de ptôse. La rapidité permet par ailleurs de répéter les manœuvres de manière itérative pour mettre à l’épreuve la résistance des structures et déterminer ainsi la ptôse maximale. L’enregistrement sur disque dur assure la conservation des images et la comparaison à distance.

Certaines contre-indications sont imparables et nous les avons toutes observées :

— l’obésité majeure — au-delà de 120 kg — est incompatible avec les caractéristiques de l’appareillage.

— la claustrophobie doit toujours être recherchée pour éviter une déconvenue au moment de l’examen.

— les prothèses métalliques importantes ne permettent pas l’examen si elles rentrent dans le champ d’exploration.

Finalement, les vraies contraintes sont matérielles. C’est une exploration supplé- mentaire qui ne se substitue pas, pour le moment, à l’examen urodynamique en cas
d’incontinence ni aux explorations proctologiques fonctionnelles nécessaires en cas de dysfonctionnement rectal. La disponibilité des machines est un autre facteur limitant dans un pays ou le nombre d’I.R.M. est dramatiquement insuffisant. Enfin le coût de l’examen doit être pris en considération dans le choix des indications pratiques.

LE BÉNÉFICE

Il est à comparer à l’examen clinique qui reste en tout état de cause la clé de voûte du diagnostic. Dans notre expérience, le bénéfice se manifeste essentiellement dans l’investigation du segment postérieur où il est souvent difficile d’affirmer cliniquement l’existence d’une élytrocèle et tout particulièrement dans le cadre des récidives ou après antécédent de chirurgie pelvienne notamment hystérectomie. Le seul examen radiologique spécifique du prolapsus était jusqu’à présent le colpocystodé- fécogramme [3]. Quelques études ont comparé les deux techniques. Ainsi pour KELVIN [4-5] et pour LIENEMAN [6] les performances diagnostiques de l’I.R.M.

et du colpocystogramme sont similaires mais légèrement supérieures pour l’I.R.M.

tandis que pour VANBECKEVOORT [7] le colpocystodéfécogramme reste supé- rieur pour les compartiments antérieurs et moyens et la mise en évidence d’entérocèle. De même HEALY [8] considère que l’I.R.M. fournit des renseignements équivalents à la défécographie mais l’étude porte essentiellement sur des cas de constipation terminale qui ne constituent pas le motif d’élection dans notre étude.

Néanmoins l’I.R.M. permet à la fois de visualiser le contenant et le contenu en bénéficiant du contraste naturel des organes au sein de leur environnement, seule la lumière de l’ampoule rectale devant bénéficier d’une opacification à l’aide de gel. Un des avantages de l’I.R.M. est de permettre d’étudier le pelvis dans les trois plans de l’espace en particulier dans les plans sagittal et frontal et de montrer les organes (vessie, vagin, utérus, rectum) ainsi que le cul de sac de Douglas et les anses digestives [9]. L’acquisition répétée de la même coupe sagittale toutes les secondes pendant 26 secondes en demandant à la patiente de pousser progressivement permet d’obtenir une boucle d’images illustrant de manière dynamique le mouvement des organes pelviens sous l’effet de la poussée abdominale.

LES INDICATIONS

En l’état actuel des possibilités offertes par l’I.R.M. et en dehors de protocoles expérimentaux, il n’est ni utile ni raisonnable de demander cette exploration pour les prolapsus de première main et chez les patientes sans antécédent de chirurgie pelvienne, l’examen soigneusement documenté suffit largement pour poser l’indication chirurgicale.

Par contre, l’I.R.M. dynamique en pré-opératoire doit être privilégiée dans les récidives, dans les prolapsus après hystérectomie totale ou subtotale, dans tous les
cas de prolapsus complexes où existe un doute clinique [10]. La facilité, la rapidité d’exécution, la bonne tolérance de l’enregistrement dynamique en poussée et en retenu offrent une place en post-opératoire : l’indication est essentielle devant des résultats immédiatement incorrects. Ils peuvent trouver leur place pour déceler à la suite de l’intervention les aspects susceptibles d’expliquer plus tard les mécanismes des récidives. Enfin l’I.R.M. constitue actuellement la seule méthode objective d’évaluation des protocoles opératoires. Elle est donc légitime et particulièrement recommandable dans la mise en œuvre des méthodes innovantes et dans l’utilisation actuelle des prothèses synthétiques.

LES PERSPECTIVES

Elles concernent à la fois les modalités techniques et l’enrichissement des images.

Sur le plan pratique, le reproche classiquement fait à l’I.R.M. est d’être effectuée en décubitus dorsal. L’examen en position debout est plus en accord avec la situation « naturelle » du prolapsus mais ne correspond pas à la position opératoire. Cependant les appareils actuellement disponibles en France, ne permettent pas ces explorations en position debout qui devront donc être éprouvés ultérieurement. Par ailleurs, la ligne de référence communément admise (LSPSC) s’étend du bord inférieur de la symphyse au bord inférieur du coccyx. SINGH et REID [11] ont proposé une ligne plus « physiologique » unissant le milieu de la face postérieure du pubis au bord inférieur du sacrum et qui passerait par l’hymen.

On peut enfin souhaiter d’importants enrichissements des données : en effet, parmi les objectifs initialement définis, l’un d’entre eux n’a pu être satisfait puisque l’étude tissulaire s’est avérée assez sommaire. Certes il est possible d’analyser l’aspect des muscles élévateurs de l’anus et de ses faisceaux ilio-coccygiens et pubo-rectaux et à cet égard d’analyser un des éléments déterminants de la statique pelvienne. Il serait cependant tout à fait intéressant de pouvoir mieux apprécier l’état des autres éléments qui participent à la statique pelvienne : ligaments suspenseurs, centre tendineux du périnée, arc tendineux, aponévroses musculaires, fascias et notamment les structures séparant le vagin de la vessie et du rectum [12].

Ces perfectionnements techniques sont à espérer pour permettre une meilleure compréhension du prolapsus qui certes procède d’une altération des systèmes de suspension et de soutènement acquise lors des traumatismes obstétricaux mais résulte sans doute aussi d’une pathologie des fascias et du collagène qui les compose.

CONCLUSION

L’I.R.M. dynamique est une méthode d’imagerie non vulnérante, non irradiante qui permet de visualiser à la fois le contenu et le contenant de la cavité pelvienne dans les trois plans de l’espace en couplant une analyse morphologique et dynamique. Elle
trouve d’ores et déjà une place essentielle dans l’exploration des prolapsus posthystérectomies dans les récidives et dans les prolapsus complexes où la clinique laisse un doute avant le choix opératoire.

Grâce à son innocuité, sa facilité d’exécution, son approche dynamique et ses nombreuses perspectives, elle peut se substituer au colpocystodéfécogramme initié par BETHOUX à qui il faut rendre un hommage de précurseur dans la connaissance des prolapsus, dans la compréhension de leur mécanisme et dans l’initiation des méthodes modernes d’exploration.

BIBLIOGRAPHIE [1] BRUNY R.C., MATTIASSON A., BO K., BRUBAKER L.P., DE LANCEY J.D., KLARSKOV P. et Al. — The standardization of terminology of femal pelvix organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175 , 10-7.

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Reprod., 2000, 29 , 644-9.

DISCUSSION

M. Claude SUREAU

Ces nouvelles données de l’imagerie contribuent-elles à orienter préférentiellement le choix de la voie d’abord vers la voie haute ou vers la voie basse, de première intention ?

La voie haute s’avère parfaitement adaptée aux prolapsus de la femme de moins de 50 ans (environ 30 % de nos patientes) car toutes les statistiques fournissent un taux de guérison à 10 ans de l’ordre de 80 à 90 %. Par ailleurs, dans notre série l’IRM dynamique objective une correction optimale de tous les segments ptôsés concrétisant en post-opératoire immédiat les résultats à long terme. Cependant la voie basse représente la voie « idéale » en raison des conditions de réalisation et de tolérance opératoires et de confort postopératoire. L’imagerie confirme dans notre série l’importance d’une correction de tous les segments, ce qui s’avère de plus en plus possible par les techniques vaginales. L’IRM dynamique devrait, nous semble-t-il, permettre de bien juger sur une plus grande échelle et avec un recul plus important, la fiabilité des concepts actuels, tout en rappelant que la qualité d’un résultat ne peut s’apprécier qu’à long voire très long-terme.

M. Pierre VAYRE

Pouvez-vous préciser la fiabilité de l’étude en IRM quant au dépistage des associations lésionnelles notamment pour les colpocèles postérieures (élytrocèle et rectocèle) ? Avezvous observé des élytrocèles pédiculées diverticulaires sans abaissement de la fosse pelvienne ?

Dans notre étude, l’examen clinique est aussi performant que l’IRM pour le diagnostic des cystocèles et des hystéroptoses. Par contre, l’IRM dynamique n’a jamais été en défaut et de manière significative dans l’étude du segment postérieur et notamment pour la mise en évidence des béances du cul de sac de Douglas, des élytrocèles pédiculées et des entérocèles occupées par une ou plusieurs anses intestinales. Elle représente donc à notre avis une indication privilégiée dans l’exploration pré-opératoire des prolapsus posthystérectomie, des récidives et plus généralement des prolapsus complexes.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 5, 781-791, séance du 18 mai 2004