Articles du bulletin

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3394 résultats

  • Communication scientifique

    Scanner à rayons X et paléoanthropologie crânienne

    Computed tomography and cranial paleoanthropology

    Depuis son invention (1972), le scanner à Rayons X fait évoluer l’exercice de la médecine, par sa sensibilité cinq-cents fois plus élevée que celle de la radiologie conventionnelle. Aujourd’hui, plus accessible car plus diffusé, il contribue mieux à la recherche en paléoanthropologie moderne, dans l’exploration des restes fossiles humains. Son premier apport est le caractère non destructif de la radiologie, exactement adapté à la fragilité des squelettes fossiles. Son deuxième apport est la numérisation qui offre les avantages de l’informatique : images traitables (logiciels à complexité croissante), stockables (fichiers de plus en plus volumineux) et transmissibles (technologies de l’information et de la communication, TIC). La volatilité (et le pillage) possible des fichiers, d’une part et, d’autre part, la rapidité technologique (obsolescence à trois ans) sont les aspects négatifs. L’expérience acquise depuis la fin des années 1970 et la soutenance d’une thèse récente conduisent les auteurs à présenter le bilan d’une démarche désormais intégrée dans la routine. Les avancées du scan RX en crâniologie paléontologique sont au nombre de cinq. — L’anatomie numérique, acquise en haute vitesse et résolution spatiale infra-millimétrique (balayage spiral et multidétecteurs), offre une conservation numérique immatérielle, convertible en modèle par stéréolithographie. — La biométrie numérique bi-(2D) et tri-(3D) conduit à l’élaboration de « normogrammes » dont l’exemple facial présenté est applicable en chirurgie maxillo-faciale. — La lecture numérique offre une connaissance approfondie du spécimen, de son état de conservation et/ou de restauration (sensibilité du scan RX). — Du « surréel » de l’image à la virtualité du numérique, une anatomie peut être inventée en console, soit avec utilité (accès de zones cachées sur la pièce), soit avec précaution car dangereux. — Le temps (4 D) offre le mouvement et la simulation endoscopique d’une « navigation » endo-cavitaire. L’iconographie jointe illustre le propos. Même si le futur technique est celui de l’informatique et des réseaux, le devoir est d’accueillir les fossiles au sein des installations d’imageries médicales modernes, comme sont dus le respect et l’affection envers nos ancêtres, ainsi mieux connus.

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  • Communication scientifique

    Génomique somatique et pronostic des cancers colorectaux

    Gene expression profiling in colon cancer

    Dans les cancers coliques sans métastase ganglionnaire, l’identification de nouveaux facteurs pronostiques permettrait de mieux adapter les indications d’une chimiothérapie adjuvante. Le but de ce travail était d’étudier les possibilités offertes dans ce sens par la génomique. Cinquante tissus tumoraux cryo-conservés de malades opérés depuis plus de cinq ans ont été étudiés. Vingt-cinq malades ont développé une récidive métastatique et 25 sont restés sans récidive. Des échantillons d’acide ribonucléique ont été extraits et hybridés sur des puces à oligonucléotides. Mille six cents divisions aléatoires des 50 malades, en groupes d’entrainement et de validation, ont été considérées. Pour chacune de ces divisions, un indicateur pronostique a été construit à partir du groupe d’entrainement (sélection des 30 gènes les plus différemment exprimés chez les malades ayant ou non récidivé, analyse linéaire discriminante), puis ses performances prédictives ont été évaluées sur le groupe de validation. Les performances observées pour l’ensemble des indicateurs pronostiques étaient de 76 % pour l’exactitude, de 85 % pour la sensibilité, et de 68 % pour la spécificité. Un total de 6 124 gènes ont été sélectionnés dans au moins un des 1 600 prédicteurs et 55 gènes ont été sélectionnés plus de cent fois. Les résultats de cette étude suggèrent principalement la possibilité de prédire le pronostic des cancers coliques sans métastase ganglionnaire par une approche de génomique fonctionnelle. Ils suggèrent également la grande variabilité, en terme de composition, des indicateurs pouvant être proposés.

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Irradiation aiguë localisée : chirurgie et thérapie cellulaire. A propos de deux cas

    Treatment of radiation burns with surgery and cell therapy. A report of two cases

    La multiplicité des sources radioactives médicales et industrielles dont le contrôle est défaillant dans de nombreux pays explique la survenue d’accidents d’irradiations aiguës localisées ou généralisées engageant le pronostic vital et fonctionnel. Les dégâts cutanés provoqués par des irradiations accidentelles sont caractérisées par des lésions profondes, évolutives imposant dans la plupart des cas une chirurgie mutilante. Les auteurs rapportent deux observations d’irradiations aiguës localisées liées à la manipulation involontaire de sources de gammagraphie. Les lésions touchaient le visage la main et la fesse dans le premier cas, le membre supérieur dans le second et s’accompagnaient d’un syndrome douloureux important. Le traitement a comporté, dans les deux cas, une prise en charge chirurgicale plastique spécifique associée à une thérapie cellulaire (cellules souches mésenchymateuses autologues d’origine hématopoïétique). Ce protocole a permis une cicatrisation complète des lésions et une sédation rapide du syndrome douloureux. Ce succès thérapeutique permet de souligner l’apport des cellules souches mésenchymateuses autologues sur les processus ischémiques et inflammatoires des lésions radio-induites et la nécessité de disposer de structures nationales de prise en charge thérapeutique des blessés radio-contaminés. Celles-ci doivent être multidisciplinaires et avoir une expertise confirmée. Les résultats obtenus dans ces deux observations par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et le Service de santé des armées ont été sur ce plan démonstratif.

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  • Communication scientifique

    Terrorisme chimique et modalités de la prise en charge

    Chemical terrorism and the healthcare response

    De nombreux produits chimiques peuvent être utilisés à des fins terroristes, provoquant une intoxication grave de nombreuses personnes et des risques de transfert de contamination. Malgré les mesures prises par les pouvoirs publics, concernant l’organisation des secours, la mise en place d’équipements de protection, de décontamination et de traitement, la prise en charge des victimes d’un attentat chimique reste difficile et très contraignante. La formation théorique et pratique des équipes d’urgence est une étape obligatoire. A côté, les travaux de recherche fondamentale réalisés par ingénierie protéique et génie biomoléculaire ont permis d’isoler des épurateurs catalytiques aux effets très prometteurs notamment vis-à-vis des neurotoxiques organophosphorés insecticides et toxiques de guerre. Les résultats obtenus encouragent à poursuivre ces travaux avec pour objectif de pouvoir appliquer ces épurateurs catalytiques comme moyens prophylactiques, de protection, de décontamination et de traitement.

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  • Communication scientifique

    La réponse sanitaire au risque biologique terroriste

    Healthcare response to bioterrorism

    Le risque biologique agressif fait appel à des agents pathogènes hautement virulents, susceptibles d’induire au sein des populations un état de panique et une désorganisation socio-économique. Si certains agents historiques (charbon, peste, toxine botulinique…) sont faciles à produire, il n’en est pas de même pour d’autres agents pathogènes (virus des fièvres hémorragiques par ex) dont la culture nécessite une infrastructure sophistiquée et un support étatique. Le bioterrorisme pourrait évoluer demain vers l’utilisation de nouveaux pathogènes génétiquement modifiés dont l’obtention pourrait être facilitée par l’essor et la diffusion des nouvelles technologies.. Dans ce contexte, il convient de compléter notre capacité de réaction en optimisant notre dispositif d’alerte et notre capacité diagnostique. La surveillance épidémiologique en temps réel et la création d’un réseau de laboratoires de haute sécurité couvrant tout le territoire national permettront d’avoir une réponse adaptée face à toute nouvelle maladie infectieuse qu’elle soit émergente ou provoquée. Le regroupement des compétences cliniques et de recherche au sein d’infectiopôles apporteront à la microbiologie une nouvelle dynamique

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  • Communication scientifique

    De l’alerte au laboratoire, un réseau cohérent face aux dangers infectieux naturels ou provoqués

    From alert to laboratory : a coherent network designed to deal with to naturally occurring infectious disease outbreaks and bioterrorism

    La prévention des risques pour la santé publique nécessite une détection précoce que la maladie émergente soit consécutive à un évènement naturel ou terroriste. Une surveillance permanente et une architecture des réseaux de laboratoires sont les deux piliers essentiels d’une organisation efficace. La coordination de l’information, de l’entraînement et des procédures à mettre en œuvre a été confiée à l’Institut de veille sanitaire et à un Conseil scientifique du réseau des laboratoires « Biotox-Piratox ». Les capacités de protection contre un acte bioterroriste sont en amélioration, mais cela nécessite un effort constant.

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  • Communication scientifique

    Impacts psychologiques du terrorisme sur les victimes et la population générale

    Psychological impacts of terrorism on victims and the general population

    La menace terroriste représente une préoccupation importante de santé publique. L’impact de la violence portée au centre des populations civiles trouve son effet puissamment renforcé par son impact médiatique qui se trouve ainsi au cœur même de son action. Les effets sur les victimes potentielles se développeront au-delà des victimes directes mais pourront concerner les impliqués bien au-delà de la zone immédiate de l’action terroriste. Ils sont importants à connaître pour mieux les appréhender et mettre en œuvre les réponses sanitaires adaptées.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communiqué

    Communiqué

    La réponse sanitaire au défi du terrorisme hors conflit armé

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  • Autre

    Un modèle de coopération médicale réussie : l’Hôpital Principal de Dakar

    An example of successful medical cooperation : Dakar Main Hospital

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  • Communication scientifique

    Épidémiologie des infections persistantes à Bartonella et conséquences cliniques

    Persistent Bartonella infection : epidemiological and clinical implications

    Les « Bartonella » sont de petites bactéries Gram négatif hémotropes qui infectent de nombreux mammifères dont l’homme. Les animaux domestiques et sauvages constituent un important réservoir de Bartonelles et au moins quatorze espèces ou sous-espèces parmi les vingt-cinq actuellement décrites sont pathogènes pour l’homme et les animaux. Les hôtes réservoirs sont caractérisés par une bactériémie au long cours. Cette persistance conditionne l’épidémiologie des infections. Les mécanismes à l’origine de cette infection persistante ont des conséquences cliniques aussi bien pour les hôtes accidentels que pour les hôtes réservoirs humains et animaux. Un nombre croissant de manifestations pathologiques sont décrits chez les hôtes réservoirs considérés classiquement jusqu’à maintenant comme asymptomatiques.

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  • Communication scientifique

    Vaccination contre la varicelle et contre le zona

    Immunization against varicella and zoster

    Les deux vaccins contre la varicelle disponibles en France sont des vaccins vivants atténués et dérivés de la souche Oka, utilisée au Japon depuis 1974. Ils sont indiqués chez les sujets sains à partir de douze mois selon un schéma à une dose jusqu’à douze ans. Au-delà, deux doses sont recommandées, espacées de quatre à huit semaines. Ces vaccins entraînent une séroconversion dans plus de 95 % des cas et le maintien des anticorps au-delà de cinq ans. L’efficacité de ces vaccins est de 85 % pour toute varicelle, de près de 100 % contre les formes sévères. En post exposition, ils évitent la maladie dans 95 % des cas et les formes sévères dans près de 100 %. Aux Etats-Unis où la vaccination des enfants est recommandée depuis 1995, un taux de couverture de l’ordre de 80 %, a réduit l’incidence de la maladie de l’ordre de 85 %, dans toutes les tranches d’âge, et principalement les enfants de un à quatre ans. Les problèmes de tolérance sont limités à des réactions locales bénignes et une fièvre modérée. Des questions restent cependant posées : la durée de protection est inconnue. Un schéma à deux doses semble plus à même d’éviter les varicelles des vaccinés (3 à 4 % par an). On craint surtout qu’un taux de couverture insuffisant ne déplace l’âge de la maladie vers l’adolescent et l’adulte jeune, chez qui la maladie est plus grave. Enfin la vaccination généralisée pourrait à terme entraîner une augmentation de l’incidence du zona. Ces problèmes semblent commencer à apparaître aux Etats-Unis. La France a adopté vis-à-vis de cette vaccination des recommandations restrictives qui seront vraisemblablement révisées lors de la mise à disposition d’un vaccin rougeole-rubéole-oreillons-varicelle. Le vaccin contre le zona (vivant atténué préparé avec le même souche à forte concentration) présente une efficacité modérée pour la prévention du zona et surtout des algies post zostériennes chez le sujet de plus de soixante-dix ans. Ce vaccin n’est pas actuellement recommandé en raison des incertitudes sur la durée de protection et du risque potentiel de retarder le zona à un âge où les algies sont plus fréquentes.

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  • Information

    Évolution de l’imagerie dans le domaine cardio-vasculaire

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  • Information

    Un modèle de coopération médicale réussie : l’Hôpital Principal de Dakar

    An example of successful medical cooperation : Dakar Main Hospital

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    La leptine : du gène aux effets sur l’équilibre énergétique

    Leptin : from gene to energy balance

    Le niveau des réserves énergétiques dépend d’un système réglant mettant en jeu des interactions complexes de facteurs biologiques en réponse aux changements de comportement ou d’environnement. La leptine joue un rôle clé dans ce système. Cette cytokine produite par le tissu adipeux informe le cerveau sur le niveau des réserves énergétiques et est également impliquées dans de multiples fonctions en particulier métaboliques en périphérie, sur le système de reproduction, sur l’immunité et le métabolisme osseux. Les déficits complets en leptine sont très rares chez l’homme ; des déficits partiels ont été décrits, plus fréquents. Mais dans la majorité des cas d’obésité, les taux de leptine circulants sont élevés témoignant d’un état de leptino-résistance. L’utilisation thérapeutique de la leptine reste limitée.

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  • Communication scientifique

    Tissu adipeux, inflammation et athérome

    White adipose tissue, inflammation and atherosclerosis

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  • Communication scientifique

    Sensibilité au glucose : de l’intestin au cerveau

    Glucose sensing : from gut to brain

    Les interactions entre le métabolisme glucidique et l’homéostasie énergétique sont connues depuis longtemps, notamment pour ce qui concerne le rôle suppresseur du glucose portal sur la prise alimentaire. De nombreux arguments ont plaidé en faveur d’une détection impliquant le système nerveux de la paroi de la veine porte dans cet effet. Nous avons démontré l’expression des gènes de la néoglucogenèse dans l’intestin de rat et d’homme, au niveau de l’ARNm, de la protéine et de l’activité enzymatique. La production intestinale de glucose a été estimée par une approche combinant dilution de traceur (3-3H)glucose et balance glycémique artério-veineuse. L’effet du glucose portal sur la prise alimentaire a été étudié à l’aide de rats conscients porteurs de cathéters dans la veine porte. L’impact des perfusions au niveau hypothalamique a été étudié par immunodétection de la protéine c-Fos. Les gènes régulateurs de la néoglucogenèse sont induits fortement au cours du jeûne et dans une situation nutritionnelle particulière : l’alimentation riche en protéines, chez le rat. Dans les deux cas, l’induction se traduit par la libération de glucose dans la veine porte, qui perdure après la période postprandiale pour l’alimentation riche en protéines. La perfusion de glucose dans la veine porte à des flux comparables diminue la prise alimentaire du rat et active les régions de l’hypothalamus impliquées dans la prise alimentaire de la même façon que le régime hyperprotéique. Les effets du glucose portal et du régime hyperprotéique sont supprimés par l’ inactivation du système nerveux portal. Ces résultats fournissent l’explication mécanistique de l’effet « satiétogène » des protéines, connu chez l’animal et chez l’homme, mais resté inexpliqué à ce jour.

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  • Communication scientifique

    La sensibilité cérébrale au glucose

    Brain glucose sensing

    La détection des nutriments permet une régulation précise de différentes fonctions en particulier la régulation de l’homéostasie énergétique via le contrôle de la prise. Jusqu’à présent, la détection cérébrale du glucose est celle qui a été le plus étudiée. En particulier les mécanismes sous jacents ont permis de mettre en évidence un parallélisme entre la cellule bêta du pancréas et les neurones gluco-sensibles. Deux types de neurones ont été mis en évidence, ceux dont l’activité varie de manière proportionnelle à la concentration de glucose et ceux dont l’activité varie de manière inversement proportionnelle à cette concentration. Il a récemment été démontré que le système était plus complexe. En effet, la réponse et les mécanismes moléculaires sous-jacents sont différents suivant l’amplitude de variation de concentration de glucose. De plus, de nombreuses preuves sont en faveur, au moins pour certaines des réponses observées, que la détection ne se ferait pas au niveau du neurone lui-même mais mettrait en jeu l’astrocyte. Ceci met en jeu, entre les deux types cellulaires, des systèmes de couplage non encore élucidés, mais qui pourraient impliquer le lactate. Enfin, il faut souligner que cette détection du glucose est modulée par d’autres nutriments mais aussi par de nombreuses hormones libérées à la périphérie ayant une action centrale comme l’insuline, la ghréline et la leptine. Le rôle de ces sous-populations, ainsi que la nature des différents détecteurs de glucose restent à préciser.

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  • Communication scientifique

    Pharmacologie des récepteurs cannabinoïdes

    Pharmacology of cannabinoid receptors

    Le système endocannabinoïde (EC) est un système physiologique qui jour un rôle important dans la régulation de nombreuses fonctions biologiques tant au niveau central que périphé- rique. Dans certaines conditions, il devient hyperactif et peut induire de nombreux troubles physiologiques. Ce système est composé de deux types de récepteurs CB et CB (présents 1 2 respectivement au niveau du SNC et des organes périphériques), de molécules endogènes (AEA, 2-AG) et de système de transport, de synthèse et de dégradation de celles-ci. La découverte d’antagonistes spécifiques du récepteur CB a ouvert la possibilité de nouveaux 1 traitements dans les domaines de l’obésité, du diabète et des risques cardiométaboliques.

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  • Communication scientifique

    Et le diabète dans tout cela ?

    And what about diabetes ?

    Le diabète de type 2, dit aussi diabète gras, augmente de façon alarmante depuis une quinzaine d’années, et va atteindre plus de 350 millions de patients d’ici peu. La physiopathologie du diabète contient plusieurs éléments dont les plus importants sont l’insulinorésistance, principalement due à l’obésité et l’inactivité physique, et à l’insuffisance de l’insulinosécrétion. En effet, bien que 80 % des patients diabétiques présentent un surplus pondéral, les deux tiers des personnes obèses n’ont aucun trouble du métabolisme glucidique. Plusieurs données accumulées durant quelques décennies indiquent sans équivoque que le diabète ne peut apparaître qu’en présence de modifications majeures de l’insulinosécrétion. Ces modifications se caractérisent par la perte du pic précoce de la réponse insulinique au glucose, et la dégradation graduelle de la capacité maximale de la fonction bêta-cellulaire. Cependant, il n’existe pas de discontinuité entre la fonction normale et l’anomalie avancée de la fonction bêta-cellulaire ; on retrouve certaines caractéristiques de l’insulinosécrétion diabétique dans une partie de la population saine. Une question majeure est de savoir si cette sous-population constitue le réservoir des futurs diabétiques. Certaines données soutiennent cet hypothèse, mais sa preuve conclusive est difficile à obtenir. La recherche des facteurs moléculaires qui aboutissent au malfonctionnement de la cellule bêta a été difficile. Il est clair qu’une fois le métabolisme glucidique et lipidique du sujet dérangés, la cellule bêta souffre de ce qui a été nommé la gluco-lipotoxicité, réduisant aussi bien la réponse insulinique aux stimuli que la biosynthèse, donc le stockage, de l’insuline. La résistance à la leptine observée chez le patient obèse pourrait jouer un certain rôle dans ce contexte, car la leptine diminue les lipides de la cellule bêta ; ceci est valable aussi pour la réduction des taux de l’adiponectine. Cependant, il est plus probable que l’inflammation accrue de l’obésité, induite par nombre de cytokines, joue un rôle plus important dans la dégradation de la fonction bêta-cellulaire, comme le démontrent les récents travaux de DONATH. Nous proposons l’hypothèse que la cellule bêta « prédiabétique » n’est qu’une cellule normale dont la gamme de ses capacités (sécrétion, biosynthèse, prolifération cellulaire…) se trouve à l’échelle inférieure de la distribution normale. En temps d’équilibre énergétique normal, les besoins en insuline de l’organisme sont aisément couverts par ce pancréas « prédiabétique ». Un déficit n’apparaîtrait que soit si les besoins s’avèrent au-delà des capacités de la cellule bêta, comme dans la suralimentation excessive avec ou sans insulinorésistance, soit si des facteurs extérieurs à la cellule bêta, dont les cytokines inflammatoires, réduisent son potentiel fonctionnel et prolifératif. Donc, l’insuffisance de l’insulinosécrétion n’est conçue que dans un contexte de relativité imposé par les facteurs d’environnement. Les facteurs génétiques, clairement présents dans le diabète de type 2, joueraient au niveau des limites de la capacité d’adaptation de la cellule bêta. Les découvertes récentes des liens entre le polymorphisme de certains gènes d’importance pour la formation ou fonction de la cellule bêta, tels le TCF7L2 ou le SLC30A8, et le diabète de type 2, soutiennent cette hypothèse. Vu sous cet angle, le traitement du diabète de type 2 nécessiterait — la réduction des exigences auxquelles la cellule bêta est soumise, — le renforcement de sa fonction. Les nouvelles avancées de la thérapeutique, dont une partie a été soulevée dans cette réunion, nous font espérer que le traitement du diabète sera amélioré de façon sensible dans les années à venir.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communication scientifique

    Fibrillation atriale : prévalence, facteurs de risque et mortalité dans une vaste population française suivie 15 ans

    Atrial fibrillation : prevalence, risk factors and mortality in a large French population with 15 years of follow-up

    La prévalence de la fibrillation atriale (FA) en fonction de l’âge, les facteurs de risque, la mortalité toute cause, cardiovasculaire et cérébrovasculaire ont été analysés dans une vaste cohorte francilienne. Cette cohorte est composée de 98 961 hommes et 55 109 femmes, âgés de plus de 30 ans, ayant eu un examen de santé gratuit au Centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques). Lors de l’électrocardiogramme systématique, une FA a été enregistrée chez 235 hommes (âge moyen 60,2 fi 10,3 ans) et 63 femmes (âge moyen 62,5

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  • Communication scientifique

    Risque allergique et sécurité alimentaire : le rôle du réseau allergo-vigilance

    Allergic risk and role of the Allergy Vigilance Network

    L’augmentation récente de l’anaphylaxie sévère pose, avec acuité, la nécessité d’une évaluation permanente des facteurs de risque et des dangers d’allergie alimentaire, en relation avec les modifications incessantes et rapides de l’environnement alimentaire. La sécurité alimentaire exige l’implication, à côté des organismes de régulation et des industries, de la communauté allergologique. Le Réseau Allergovigilance, institué par une équipe universitaire et de recherche, incluant 398 allergologues français et belges, développe une stratégie selon trois axes. La déclaration des cas sévères d’anaphylaxie permet la surveillance de l’évolution de prévalence des différents trophallergènes. Elle permet d’évaluer la qualité de la prise en charge des urgences allergiques et apporte des données précises permettant l’estimation du coût économique de l’anaphylaxie. Le second objectif est de préciser par des enquêtes nationales la prévalence de sensibilisation à des allergènes à risque : arachide, lupin, isolats de blé, pollens de plantes qui verront l’arrivée de variétés génétiquement modifiées, etc. Le troisième objectif est le dépistage et la surveillance à long terme des dangers liés à de nouveaux aliments et ingrédients, ou issus de facteurs adjuvants de sensibilisation liés à des contaminants chimiques. La surveillance post-marketing des plantes alimentaires génétiquement modifiées bénéficiera d’un tel réseau clinique, auquel s’associe une sérothèque mise en place selon les propositions de l’OMS FAO. En lien avec l’AFSSA, la DGCCRF et des associations de patients, le Réseau Allergo-Vigilance concourt à l’analyse des facteurs de risque et à la prise en charge des dangers issus de l’allergénicité des protéines alimentaires.

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  • Communication scientifique

    Infarctus du myocarde à artères coronaires « angiographiquement normales », mythe ou réalité ?

    Myocardial infarction with « angiographycally normal coronary arteries » myth or reality ?

    La thrombose d’une artère coronaire secondaire à la fissuration ou la rupture d’une plaque athéroscléreuse est la cause la plus fréquente de l’infarctus du myocarde. Dans 6 à 12 % des cas l’exploration angiographique précoce ne met en évidence aucune sténose coronaire significative et on retient le diagnostic d’infarctus du myocarde à artères « angiographiquement normales ». Mais les limites de l’exploration angiographique coronaire, sont bien connues et les nouvelles techniques d’exploration coronaire, échographie endocoronaire, scanner multicoupes, détectent fréquemment des lésions invisibles à l’angiographie. Aussi on peut se demander si ces infarctus à artères coronaires « normales » sont une réalité ou un mythe. Dans une série de 1 205 infarctus du myocarde nous avions retenu 45 cas d’infarctus de ce type mais avec l’échographie endocoronaire nous avons découvert vingt et une fois des lésions athéromateuses minimes, des plaques athéromateuses à risque, ou fissurées non détectables à l’angiographie. Finalement les infarctus à coronaires « angiographiquement » normales sont exceptionnels et représentent 1 % seulement des infarctus aigus. Ce syndrome s’individualise par l’âge particulièrement jeune des patients, l’absence de syndrome prémonitoire, des facteurs déclenchants, une élévation enzymatique modérée, une atteinte minime de la fonction ventriculaire. Le pronostic après revascularisation immédiate est favorable et on constate un faible taux de complications à moyen terme. Dans 50 % des cas on retrouve un facteur favorisant ou causal, un spasme coronaire, un état hypercoagulable, une intense stimulation sympathique, la prise de toxiques, ou une ingestion massive d’alcool associée au tabac. Les principaux diagnostics différentiels sont une entité pathologique récemment individualisée la ballonisation apicale du ventricule gauche ou des myocardites aiguës. Ce diagnostic d’infarctus à coronaires « angiographiquement normales » doit être porté avec esprit critique et après échographie endocoronaire ou scanner multicoupe. Le traitement comporte une revascularisation myocardique immédiate, de l’héparine et des antiagrégants plaquettaires, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour réduire le remodelage ventriculaire. Si un spasme coronaire est confirmé les inhibiteurs calciques seront préférés aux bétabloquants dans le post infarctus. Ces patients atteints précocement d’une lésion myocardique exigent un suivi attentif, l’arrêt définitif du tabac et la prévention rigoureuse des dyslipidémies et du diabète.

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  • Communication scientifique

    Le prolapsus génital chez la femme jeune : une question d’actualité

    Genital prolapse in young women : a topical issue

    Alors que le prolapsus survient habituellement après la ménopause, sous le terme de prolapsus des femmes jeunes, on entend toutes les ptoses génitales cliniquement patentes qui concernent les patientes non ménopausées, âgées de moins de 50 ans, conservant des possibilités de grossesse et souhaitant préserver durablement une sexualité harmonieuse. Elles représentent dans notre expérience 25 % des prolapsus opérés, avec pour 5 % d’entre elles une forme très particulière qui survient en l’absence d’antécédents obstétricaux avant 35 ans et se caractérise par un allongement hypertrophique isolé du col. L’étiologie fait appel à des facteurs favorisants spécifiques (âge tardif de la première grossesse, affections respiratoires chroniques, délabrements périnéaux non compensés par une rééducation périnéale bien conduite) qui se manifestent immédiatement après l’accouchement. Avant 35 ans, sont de plus en plus mis en cause des anomalies des tissus conjonctifs et du collagène qui fragilisent précocement tous les éléments de la statique pelvienne. Les nouvelles procédures de chirurgie vaginale utilisant une prothèse synthétique pour les traitements après la ménopause sont depuis peu proposées chez les femmes plus jeunes, là où la promontofixation réalisée par coelioscopie figure comme intervention de référence. En matière de prévention, toutes les stratégies privilégient une pratique obstétricale non traumatique, recourant éventuellement à la césarienne dans les situations de dystocie prévisible mais la rééducation périnéale est primordiale afin de restaurer la tonicité du périnée avant tout effort abdominal. * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Hôpital Jeanne de Flandre — CHRU Lille — 59037 Lille cedex Tirés-à-part : Professeur Gilles CRÉPIN à l’adresse ci-dessus

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  • Communication scientifique

    Les substituts érythrocytaires : état de l’art et raisons d’un espoir retardé

    Blood substitutes : state of the art and technical setbacks and why we are still disappointed

    Les solutions de remplissage utilisées en thérapeutique (albumine, dextranes, gélatines modifiées, hydroxyéthylamidons) sont des substituts du plasma. Aucun ne peut assurer le transport de l’oxygène. Or l’importance clinique des globules rouges est telle que depuis plusieurs décennies, ils sont l’objet de nombreuses tentatives pour leur trouver des composés de substitution. Si ces recherches semblaient autrefois utopiques, elles apparaissent aujourd’hui plus réalistes puisqu’elles ont abouti à des substituts érythrocytaires potentiels prometteurs, en particulier pour les transporteurs d’oxygène sous forme de solutions d’hémoglobine (Hemoglobin Based Oxygen Carriers ou HBOC). Pourtant depuis 2000 leur développement se trouve ralenti par l’observation d’effets secondaires multiples lors des essais cliniques : élévation de la pression artérielle induite par un effet vasoconstricteur de l’hémoglobine libre dans le plasma, auto oxydation de l’hémoprotéine circulante avec formation de méthémoglobine inapte au transport de l’oxygène, génération de radicaux libres responsables d’un stress oxydant.

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  • Communication scientifique

    Approche consomique des troubles tensionnels et métaboliques du rat génétiquement hypertendu de souche lyonnaise (LH)

    Consomic approach to blood pressure and metabolic diseases in Lyon hypertensive rats

    Les rats génétiquement hypertendus de souche lyonnaise (LH) associent hypertension et syndrome métabolique. Dans la mesure où une étude préalable avait montré l’existence de loci d’intérêt sur les chromosomes 2, 13 et 17 nous avons créé des souches consomiques, c’est-à-dire des souches de rats LH dont un chromosome a été en totalité remplacé par un chromosome équivalent provenant de rats normotendus Brown Norway (BN). Le phénotypage montre que les animaux consomiques pour le chromosome 17 (LN-17BN) présentent par rapport aux rats LH une pression artérielle légèrement mais significativement diminuée et qui reste sensible à un apport sodé exagéré. Sur le plan métabolique l’introduction du chromosome 17 d’origine BN ne modifie pas l’hypercholestérolémie mais par contre supprime totalement l’hypertriglycéridémie des rats LH. En conclusion l’approche consomique retenue semble appropriée à l’étude de pathologies complexes telles que hypertension et syndrome métabolique. Dans le cas du rat LH elle confirme le rôle fonctionnel des loci identifiés sur le chromosome 17.

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  • Communication scientifique

    Au-delà de l’information, la prévention

    From information to prevention

    La prévention primaire des maladies les plus fréquentes et les plus mortelles (cancers, maladies cardiovasculaires, accidents) passe essentiellement par la modification des comportements à risque, défi qui ne peut être résolu par la simple diffusion d’informations. Pour pouvoir modifier les comportements, il faut tenir compte d’une part, des individus euxmêmes et de ce qui les amène à changer leurs manières de vivre et, d’autre part, de l’environnement culturel, social, physique et économique qui façonne les personnes et dont les modifications sont nécessaires aux changements individuels. Ainsi, les actions de pré- vention en matière de santé sont efficaces pour autant qu’elles renforcent la capacité à exercer un contrôle sur les déterminants de santé individuels et collectifs. Pour être plus efficaces, les programmes doivent donc inclure des stratégies multiples dont l’objectif est à la fois de changer le contexte sociétal et de changer les valeurs de vie des individus.

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  • Communication scientifique

    Comment évaluer la performance d’un service de réanimation d’adultes ? Une expérience de 30 ans

    Performance of adult intensive care units. Thirty years’experience

    La performance est l’analyse des résultats. Pour la réanimation d’adultes il faut considérer, outre le taux de mortalité ‘‘ standardisé », les points de vue du patient, de sa famille et du personnel médical et non médical. Le taux de mortalité standardisé et le rapport entre la mortalité hospitalière observée et la mortalité prédite par un modèle statistique. Si le rapport, évalué sur au moins cent malades consécutifs admis, est inférieur à un, la performance est considérée satisfaisante. Si le rapport est supérieur à un, la performance est considérée comme insuffisante. Les patients souhaitent survivre, mais avec une qualité de vie acceptable. Les études, nombreuses, des résultats à long terme sont dans l’ensemble satisfaisantes. Pour les patients qui décèdent, il convient de leur assurer accompagnement et confort. Les familles sont naturellement très stressées, et ont pendant et longtemps après le passage de leur malade en réanimation, des symptômes d’anxiété et de dépression. Il n’est pas logique d’associer les familles à des décisions thérapeutiques difficiles, comme celle de l’arrêt des thérapeutiques actives. Le personnel médical et non médical est lui aussi, soumis à rude épreuve et peut souffrir du syndrome d’épuisement professionnel. Parmi les facteurs en cause, les conflits entre médecins et infirmières ou entre médecins eux-mêmes, sont les plus déterminants. Il y a un rapport étroit entre la qualité de l’organisation et la performance des unités. On pourrait conclure en disant que la réanimation est une affaire d’équipe.

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    Chirurgie vitréorétinienne et anticoagulants

    Anticoagulation and vitreoretinal surgery

    L’âge moyen des patients présentant une pathologie vitréorétinienne nécessitant une chirurgie est de 68 ans. 30 % d’entre eux ont un traitement préventif d’accident thromboembolique par anticoagulant. En l’absence de consensus concernant la gestion du traitement anticoagulant lors de la chirurgie vitréorétinienne, nous avons étudié une série de 60 patients (âge moyen 73 ans) opérés sans modification de leur traitement anticoagulant habituel. La chirurgie a été réalisée sous anesthésie locale par voie sous-ténonienne, sans modification de la procédure habituelle, en ne tenant compte ni du traitement pré-opératoire ni de la pathologie associée. Les indications pour le traitement anticoagulant étaient la fibrillation auriculaire, l’insuffisance coronaire, les accidents vasculaires cérébraux, la thrombose veineuse avec embolie pulmonaire et les prothèses valvulaires. 22 patients (36,7 %) étaient traités par antivitamine K et 38 patients (76,3 %) par antiagrégant plaquettaire (Clopidrogel ou Aspirine). Un patient opéré d’un décollement de rétine complexe par une procédure majeure comportant une large rétinectomie a présenté une hémorragie sousrétinienne per-opératoire. Pour tous les autres patients, aucune complication hémorragique ne fut observée. L’arrêt du traitement anticoagulant pré-opératoire semble donc illicite pour la chirurgie vitréorétinienne.

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  • Communication scientifique

    Introduction

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    L’École du Pharo : cent ans d’enseignement de la médecine tropicale

    The Pharo School : a century of teaching in tropical medicine

    1907-2007 : un siècle sépare deux promotions de l’École du Pharo. 1907 : c’est la première, baptisée « la Marseillaise » ; elle inaugure la toute nouvelle Ecole d’application du Service de santé des troupes coloniales au mois de février pour y recevoir une formation théorique et pratique en médecine tropicale. 2007 : c’est la prochaine ; issue de l’examen classant national, elle va rejoindre l’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées au mois de mai pour le premier stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisés (SASPAS). Que de changements en cent ans ! Après la période coloniale et les deux guerres mondiales, la décolonisation et l’assistance technique auprès des jeunes états indépendants, la mondialisation décloisonne les continents, abroge les distances et mélange les populations. Cependant, les élèves du Pharo partent toujours Outre-mer, mais plus pour les mêmes missions. Les longues affectations au Sahara, en Afrique noire, à Madagascar, en Asie du Sud-Est ou en Océanie sont aujourd’hui remplacées par des séjours de courte durée et des opérations extérieures sur différents théâtres qui ne se limitent pas aux zones intertropicales, pour assurer le soutien sanitaire des forces projetées et l’aide médicale aux populations. L’enseignement de la médecine tropicale doit s’adapter à ces changements. Le concept a, lui aussi, beaucoup évolué : de la pathologie exotique à la médecine coloniale, des grandes endémies à la santé publique, de la médecine humanitaire à la santé internationale. L’intensification des mouvements migratoires et des échanges culturels oblige la médecine tropicale à l’universalité. A qui s’adresse aujourd’hui cet enseignement ? Tous les médecins sont concernés, le paludisme, la dengue et le choléra pouvant à tout moment s’inviter au cœur de nos provinces, à la consultation du généraliste. Plus souvent confrontés aux maladies dites « d’importation », les spécialistes de pathologie infectieuse, de médecine du voyage, de microbiologie et de parasitologie doivent être aussi des spécialistes de médecine tropicale. D’autres enfin doivent maîtriser tous les aspects théoriques et pratiques de la discipline : ce sont les praticiens appelés à exercer Outre-mer avec une mission humanitaire, en ambiance

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    La Faculté de médecine de l’Université Saint-Joseph : 125 ans de coopération franco-libanaise au service de la santé

    Creation of the St Joseph University Faculty of Medicine in Beirut ; 125 years of Franco-Lebanese healthcare cooperation

    La Méditerranée, Mare nostrum, a toujours facilité les échanges entre ses riverains ; dès la plus haute antiquité, mythologie et légendes ont mis en relief ces liens. De ces échanges lointains, est née une collaboration très étroite entre la France et le Liban. Cette collaboration, qui a pris son essor dès le 17ème siècle, ne cesse de se développer depuis lors dans différents domaines, dont celui de l’éducation qui a vu s’associer des initiatives gouvernementales françaises et institutionnelles religieuses. La création de la Faculté de médecine en est un parfait exemple. Elle est issue d’un souhait de la Compagnie de Jésus, qui avait déjà fondé l’Université Saint Joseph en 1875, finalement agréé par le gouvernement français le 7 mai 1883. L’école de médecine est ouverte le 30 novembre de cette même année. Elle va bientôt devenir une faculté. Gérée jusqu’en 1976 par un chancelier avec des directives données par un organisme académique siégeant en France, elle délivre des diplômes de médecine d’Etat français. En 1976, à la suite à de modifications des statuts de l’Université Saint Joseph et de la Faculté, elle devient une faculté de médecine de droit libanais délivrant des diplômes de l’Université Saint Joseph. La faculté avait besoin d’un centre hospitalier pouvant répondre aux besoins des étudiants. Après quelques essais avec des hôpitaux locaux, la décision fut prise de construire un « Hôtel Dieu de France ». La construction de cet hôpital fut financée par le gouvernement français, mais aussi par une souscription ouverte par le Syndicat de la Presse Française, sur une initiative du journal Le Temps, à la demande du Comité de l’Asie française. L’Hôpital fut inauguré le 27 mai 1923. Il s’adjoignit bientôt la Maternité française et un Centre de lutte contre le cancer, l’ensemble constituant « l’Association Hospitalière Française ». En 1984, suite à une entente entre le gouvernement Français et l’Université Saint Joseph, l’Hôtel Dieu devient propriété de l’université et le recteur en devient le président du conseil d’administration Le passage de la Faculté et de l’Hôtel Dieu à une autorité purement libanaise n’a pas remis en question le soutien de la France qui ne cesse de participer largement au développement de ces deux institutions par l’envoi de missions d’enseignement et la formation des jeunes médecins. L’Hôtel Dieu s’intitule toujours « Hôtel Dieu de France ».

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    Psychiatrie et santé mentale au Maroc

    Psychiatry and mental health in Morocco

    Pour une population de trente millions d’habitants, essentiellement jeune, la santé mentale et la psychiatrie au Maroc sont réparties entre les secteurs universitaire, public, privé, et militaire. Malgré des progrès significatifs des vingt dernières années, il n’y a pas plus de trois cent-cinquante psychiatres au Maroc (il y a trente ans, il y en avait moins de dix) auxquels s’ajoutent une soixantaine de psychologues cliniciens, environ quatre-cents infirmiers spé- cialisés en psychiatrie et quelques travailleurs sociaux. On dénombre environ 1 900 lits de psychiatrie dans des hôpitaux spécialisés et les services psychiatriques d’hôpitaux généraux dans les principales villes du pays. Les centres universitaires regroupent actuellement quatre départements universitaires de psychiatrie, représentant au total cinq professeurs, six professeurs agrégés et cinq professeurs assistants. Le Programme National de Santé Mentale, dont la première version avait été réalisée en 1974 et améliorée en 1994, n’avait pas été réellement appliqué. Plusieurs ONG travaillent dans les domaines de la psychiatrie et de la santé mentale, telles que la Ligue pour la Santé Mentale ou les cinq associations de familles de patients mentaux. L’enquête nationale sur la prévalence des troubles mentaux, finalisée en 2003 mais présentée en 2007 seulement à la presse, a été un moment important pour la spécialité psychiatrique au Maroc : 48,9 % d’un échantillon de 5 600 personnes, représentatif de la population générale, présentaient un trouble mental ou autre et 26,5 % de cet échantillon présentaient une dépression. Cette enquête constitue un tableau de bord inestimable pour les années à venir, pour mettre à niveau les services de santé mentale en fonction de la demande latente et patente. La recherche a régulièrement progressé depuis le début des années 1980 en ce qui concerne le nombre et la qualité des travaux et des publications dans les différents domaines de la discipline : épidémiologie, psychiatrie biologique, psychiatrie sociale, psychopharmacologie et recherche clinique psychopathologique. Les aspects culturels sont été particulièrement étudiés (tentatives de suicide et pratique religieuse, usage du cannabis, traitements traditionnels). La collaboration internationale des centres universitaires a été importante dans le domaine de la recherche. Malgré les progrès importants réalisés au cours des trois dernières décennies au Maroc en matière de psychiatrie et de santé mentale, il reste beaucoup à faire, tant dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent que dans la prise en charge des petites villes et les régions les plus reculées.

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    Polymorphismes érythrocytaires au Mali : épidémiologie et mécanismes de résistance contre la progression vers les formes graves du paludisme à Plasmodium falciparum

    Erythrocyte polymorphism in Mali : epidemiology and resistance mechanisms against severe Plasmodium falciparum malaria

    Homo sapiens et Plasmodium falciparum co-évoluent depuis la pratique de l’agriculture, il y a environ 10 000 à 20 000 années. En domestiquant les plantes et les animaux, l’espèce humaine s’est attachée l’un des vecteurs majeurs du paludisme, le complexe Anopheles gambiae sl. Cette interaction biologique entre ces trois espèces linnéennes a entraîné des échanges de gènes, de processus biochimiques avec des influences significatives mutuelles. Chez l’homme se sont développées des mutations de gènes avec des avantages sélectifs de protection contre les formes graves et létales de cette hémosporidiose. C’est le cas de l’hémoglobine S, de l’hémoglobine C, de l’hémoglobine E, des thalassémies, de l’ovalocytose et du déficit en G6PD, entre autres. De nombreuses études épidémiologiques conduites depuis 1949 ont mis en évidence une association géographique entre le paludisme et certains polymorphismes érythrocytaires. Le lien avec l’hémoglobine C a été révélé récemment, en 2000, initialement au Mali dans la population Dogon, puis confirmé au Burkina Faso. Les travaux de recherche en épidémiologie, en biologie cellulaire et moléculaire, réalisés au Mali et ailleurs, ont permis de mettre en évidence une protection significative des allèles C et S, ainsi que du déficit en G6PD [A-] contre les formes létales du paludisme à Plasmodium falciparum. Des études complémentaires de génétique moléculaire permettent de dégager des mécanismes potentiels explicatifs. Avec les progrès offerts par le développement de la génomique fonctionnelle, du transcriptome et de la protéomique, de nouvelles hypothèses de recherche peuvent être formulées pour apprendre davantage de la « maman » nature. Des avancées significatives dans cette approche moléculaire et une meilleure compréhension des mécanismes immunitaires qui gouvernent cette protection permettront d’identifier des candidats vaccins antipaludiques de deuxième et troisième génération. A partir des données épidémiologiques et des résultats de ces travaux de recherche, il est possible d’approcher les différents mécanismes par lesquels ces polymorphismes érythrocytaires peuvent conférer une protection contre l’espèce d’hématozoaire la plus létale, Plasmodium falciparum.

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    Marseille, l’Océan indien et le virus Chikungunya

    Marseilles, the Indian Ocean and Chikungunya virus

    Depuis quelques décennies, Marseille est devenue la plus grande ville comorienne hors de l’archipel du fait des flux migratoires. Elle est aussi le siège d’une faculté de médecine qui a fait de l’infectiologie au sens large l’un de ses pôles d’excellence. Cette conjonction a permis à la cité phocéenne d’être au cours des deux dernières années à la pointe de la réponse de la France métropolitaine face à la crise générée par l’émergence de la fièvre à virus Chikungunya dans l’Océan Indien, en particulier à La Réunion et à Mayotte. L’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Laveran a pris en charge une des plus grandes cohortes de patients de métropole. Ses équipes ont précisé la grande richesse clinique de la maladie au stade tardif, décrivant notamment l’incidence élevée des ténosynovites et de la polyarthrite distale invalidante, la survenue d’un acro-syndrome transitoire aux deuxième et troisième mois chez près d’un malade sur quatre. Elles ont également identifié la présence d’une cryoglobuline mixte chez plus de 90 % des patients, évoluant en parallèle des symptômes cliniques et sensible à une corticothérapie générale. Cette découverte ouvre des voies importantes de recherche pour une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie. Le laboratoire de virologie tropicale de l’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées (IMTSSA), laboratoire associé au Centre national de référence (CNR) des arboviroses, a développé de nouveaux outils de diagnostic en particulier en matière de RT-PCR. Il est avec le CNR, le producteur et fournisseur d’antigènes pour la sérologie du Chikungunya de toute la France métropolitaine et d’Outre-mer. Il a pris en compte la présence de cryoglobulines, susceptibles d’induire des faux négatifs chez les patients infectés, et adapté la technique sérologique, permettant d’augmenter considérablement la rentabilité diagnostique. Ses recherches fondamentales sont axées sur la caractérisation génomique des variants du virus isolés chez l’homme et le vecteur et sur l’approche de l’expression protéasique du virus Chikungunya pour des études fonctionnelles et le criblage d’antiviraux. Il travaille en coopération avec les équipes cliniques réunionnaises et métropolitaines sur la réponse immunitaire humorale et cellulaires des patients et la description des formes cliniques. Le Département d’épidémiologie et de santé publique de l’IMTSSA a réalisé l’étude épidémiologique d’une population particulière constituée de l’intégralité des gendarmes en poste à La Réunion à la fin de l’épidémie (juin 2006). Cette étude, menée en partenariat avec le laboratoire de virologie tropicale et le CNRS, permet de compléter la description clinique des patients victimes de l’épidémie, sur une population non biaisée. Elle débouchera en 2007 sur une étude de cohorte prospective visant à suivre ces patients pendant plusieurs années pour mieux décrire la phase chronique de la maladie dans une population de patients bénéficiant d’un haut niveau d’accessibilité aux soins. Enfin ce département a fourni aux autorités civiles une expertise et un renfort dans la conduite des opérations de lutte à La Réunion. Dans cette participation à la gestion de crise, la place de la communication a été importante, montrant combien il est devenu indispensable aux acteurs de santé de développer une expertise dans ce domaine loin de la pratique clinique. Dans cette tâche, le Service de santé des armées à Marseille n’a jamais été isolé ni coupé de ses partenaires universitaires, qu’il s’agisse de collaborations cliniques entre l’HIA Laveran et le CHU Nord (Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille) ou virologiques entre les laboratoires de l’IMTSSA et de l’Établissement français du sang (EFS), cette expérience augurant bien du partenariat que renforce la création à Marseille d’un Réseau thématique de recherche de soins (RTRS) consacré aux maladies infectieuses émergentes et aux maladies tropicales.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    La médecine traditionnelle et la médecine translationnelle

    Traditional and translational medicine

    Dans la seconde moitié du 20e siècle, le développement de la pharmacologie expérimentale a permis la découverte de médicaments importants pour plusieurs pathologies. Depuis lors, bien que la prévalence accrue d’affections liées au vieillissement de la population rende nécessaire l’introduction de nouveaux médicaments, les innovations manquent malgré des investissements financiers croissants. De plus, l’Europe a perdu la première place mondiale dans ce domaine. Les modalités d’application des découvertes issues de la biologie moléculaire, en tenant compte des enseignements du passé, font l’objet de cette revue. Le programme européen dénommé « The innovative medicines initiative » s’inscrit dans la même perspective.

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  • Communication scientifique

    Les nouvelles méthodes en recherche phamarceutique : chimie combinatoire et criblage à haut débit

    New methods in pharmaceutical research : combinatorial chemistry and high throughput screening

    L’intégration en recherche pharmaceutique, de nouvelles méthodes d’identification de composés tête de séries telles que criblage à haut débit et chimie combinatoire s’est traduite, dans les cinq-dix dernières années, par leur utilisation plus rationnelle, en une probabilité de succès accrue en sélection de candidats précliniques potentiels pour des cibles réputées difficiles.

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  • Communication scientifique

    L’essai clinique contrôlé randomisé

    Controlled randomized clinical trials

    Il est classique de faire remonter à James Lind en 1747 l’histoire du premier essai clinique dans la prévention du scorbut et à Claude Bernard en 1865 l’établissement des bases de la médecine expérimentale. Cependant il faut attendre l’essor des thérapeutiques au milieu du 20e siècle et l’évolution des concepts en méthodologie pour que soit réalisé le premier essai clinique comparatif randomisé en 1948 montrant les effets de la streptomycine significativement différents du placebo dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. La ‘‘ médecine factuelle ’’ d’aujourd’hui, ou ‘‘ evidence-based medicine ’’ des anglo-saxons, correspond à un souci de rationalisation des choix thérapeutiques. Elle repose sur les résultats des essais cliniques contrôlés qui garantissent le niveau de preuve le moins discutable et le plus fiable. Pour être valable, un essai clinique contrôlé doit remplir des conditions méthodologiques précises. Il doit avoir un objectif principal qui est de confirmer ou d’infirmer une hypothèse préalable. Le choix du critère principal de mesure d’effet doit découler de l’objectif de l’étude. L’essai doit comparer les résultats dans un groupe de patients traités par le médicament à tester à ceux observés dans un groupe de patients témoins, le groupe ‘‘ contrôle ’’, les deux groupes étant suivis simultanément. L’attribution des traitements aux patients doit être faite par tirage au sort et l’observation des patients ainsi que l’analyse des résultats doivent être réalisées en aveugle des traitements administrés. Un calcul préalable du nombre de patients à inclure dans l’essai doit être effectué en tenant compte du type d’essai choisi (supériorité ou équivalence), de l’hypothèse que l’on veut confirmer, des risques statistiques et de la variabilité du critère principal de mesure d’effet. Le plan expérimental de l’essai, croisé ou en groupes parallèles, doit être adapté à l’objectif principal de l’étude et aux caractéristiques de la pathologie. Enfin, l’analyse des résultats de l’essai doit être effectuée en intention de traiter, c’est à dire en tenant compte de tous les patients inclus et randomisés dans l’essai. Si les résultats de ces essais méthodologiquement corrects servent effectivement à élaborer des recommandations thérapeutiques officielles pour les médecins, il n’en est pas moins vrai que certaines limitations doivent être prises en compte lorsqu’on veut transposer les résultats expérimentaux dans la pratique médicale usuelle. Les patients sélectionnés pour les essais cliniques, ne représentent pas forcément la totalité de la population des patients qui seront exposés au traitement par la suite. La durée des traitements dans les essais est souvent très inférieure à celle des traitements dans la pratique médicale. Par ailleurs, le nombre des patients inclus dans les essais est forcément limité ce qui diminue la capacité des essais à détecter des effets indésirables rares. Enfin, la prise en charge des malades dans les essais cliniques est différente de celle de la pratique médicale usuelle. Ces limites justifient que soient réalisées des études pharmaco-épidémiologiques de cohortes de patients exposés au médicament dans ‘‘ la vraie vie ’’ lorsqu’on estime insuffisantes les informations sur le médicament collectées dans les essais cliniques contrôlés, avant l’AMM. Malheureusement, il existe des domaines de la recherche biomédicale qui souffrent de l’absence d’essais cliniques contrôlés soit parce qu’ils n’intéressent pas les promoteurs industriels des médicaments soit parce qu’ils concernent des problèmes de santé publique qui n’ont pas à être résolus par des investisseurs privés. Dans ces cas, seule une recherche médicale soutenue par des investissements publics institutionnels permet de réaliser des essais cliniques contrôlés. Ce sont aujourd’hui les organismes publics nordaméricains qui assurent ces investissements et il est très dommage que l’Europe ne joue pas un rôle plus important dans ce domaine. Le progrès des connaissances médicales dans le diagnostic et le traitement des maladies repose aujourd’hui essentiellement sur les résultats des essais cliniques contrôlés. Encore faut-il que la population de patients inclus dans ces essais soit similaire à la population française afin que les résultats des essais lui soit transposable ! Ce problème important ne sera résolu que lorsque de grands essais cliniques contrôlés seront organisés en Europe afin d’apporter aux médecins européens les résultats probants dont ils ont besoin pour conforter leur pratique.

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  • Communication scientifique

    La méta-analyse des essais cliniques : son utilité et ses pièges

    Meta-analysis of clinical trials : uses and pitfalls

    La méta-analyse des essais cliniques est l’instrument qui permet de faire une synthèse quantitative des informations disponibles sur l’efficacité d’une thérapeutique. A ce titre, elle est indispensable. Elle procède d’un pilier de l’activité scientifique, la synthèse critique des connaissances toujours mise à jour.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communication scientifique

    Aspects cliniques bénins de l’infection à papillomavirus humains (HPV)

    Clinical and benign aspects of human papillomavirus-associated lesions

    Les papillomavirus humains (HPV) sont retrouvés de façon ubiquitaire dans les tissus épithéliaux humains. Les HPV associés aux lésions cutanées appartiennent principalement à trois genres d’HPV : alpha, bêta et gamma . Si le rôle carcinogène des HPV est bien démontré dans les cancers ano-génitaux, il n’en est pas de même pour les HPV du genre bêta retrouvés dans les cancers cutanés non mélaniques. Sur le plan cutané, les HPV sont essentiellement responsables de lésions bénignes de type verrues, qui vont se développer sur les mains et la plante des pieds. Au niveau muqueux, l’infection génitale par HPV est la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles. Cette infection est le plus souvent asymptomatique et synonyme d’activité sexuelle. Les HPV à bas risque (6 et 11) sont responsables de lésions bénignes de type condylomes acuminés. La transmission sexuelle des condylomes ano-génitaux de l’enfant est très discutée et l’identification de sévices sexuels est toujours difficile. Les traitements disponibles sont longs, fastidieux, onéreux, contraignants et dans la plupart des cas douloureux pour le patient avec des taux de récidives élevés en raison de la persistance du virus en zone péri-lésionnelle. Le traitement de ces lésions repose sur des méthodes destructrices chimiques, physiques ou immunologiques.

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  • Communication scientifique

    Lésions prénéoplasiques et néoplasiques associées à l’infection par papillomavirus humains (HPV)

    Intraepithelial lesions and neoplasia associated with human papillomavirus infection

    Les lésions anogénitales à papillomavirus humains (HPV) sont dues à des HPV haut risque impliqués dans les cancers du col (mais aussi à moindre degré : vaginale, vulvaire et anale) ou à des HPV bas risque responsables des condylomes acuminés qui peuvent être périanaux, périnéaux, vulvaires ou vaginaux (plus rarement cervicaux). Le cancer du col de l’utérus est donc un cancer viro-induit et il existe une filiation avec une évolution lésionnelle lente entre des lésions pré-invasives et le cancer invasif. Ces caractéristiques rendent possible un dépistage avant l’invasion en mettant en évidence des anomalies cytologiques au frottis cervico-utérin évocatrices de lésions intra-épithéliales ou le dépistage d’un risque viral par la révélation d’un portage en HPV haut risque. Si le rôle carcinogène des HPV est bien démontré dans les cancers ano-génitaux, il n’en est pas de même pour les HPV du genre beta retrouvés dans les cancers cutanés non mélaniques.

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  • Communication scientifique

    Aspects virologiques et carcinologiques des papillomavirus humains (HPV)

    Virological and carcinogenic aspects of HPV

    Les papillomavirus humains (HPV) sont de petits virus nus, appartenant à la famille des Papillomaviridae . Plus de cent représentants sont aujourd’hui identifiés qui sont responsables de lésions cutanées ou muqueuses, bénignes ou malignes. A ce titre, les HPV du genre alpha dits à bas risque (HPV6, 11) sont à l’origine des condylomes externes génitaux, et les HPV à haut risque (HPV16 ou 18) sont responsables des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. Le matériel génétique comporte plusieurs phases ouvertes de lecture codant des protéines impliquées dans la réplication de l’ADN viral (E1 et E2), dans la régulation de l’expression des gènes viraux (E2), dans la formation des virions (E4) et dans l’immortalisation et la transformation cellulaire (E5, E6, E7) pour les HPV à haut risque seulement. Les phases ouvertes de lecture L1 et L2 codent les protéines de la capside. Les HPV infectent les cellules souches des épithéliums. Un cycle de multiplication complet des HPV comporte 3 phases qui, suite à l’expression séquentielle des gènes viraux, permettent la réplication de l’ADN viral puis la production de nouveaux virions infectieux. L’intégration de l’ADN viral ne concerne que les HPV à haut risque. Cela conduit à une surexpression des deux oncoprotéines virales E6 et E7 dont l’action combinée à celle de E5 favorise l’immortalisation et la transformation cellulaires.

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  • Information

    Les nouveaux vaccins papillomavirus

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  • Rapport

    07-11 Comment corriger l’inégalité de l’offre de soins en médecine générale sur le territoire national ?

    Towards balanced nationwide distribution of medicalservices

    Les zones sous médicalisées, essentiellement rurales, sont déjà nombreuses en France et tendent à se multiplier et à s’accroître avec l’évolution de la démographie médicale et la féminisation de la médecine. Cette situation relève de causes nombreuses pour lesquelles l’Académie nationale de médecine recommande un ensemble de mesures concernant : — la formation initiale et continue des médecins (stages chez des généralistes en zone rurale, examen classant devenu interrégional, obligations pour les internes de prise de fonctions dans le poste désigné) ; — une meilleure information, concernant les nombreuses mesures incitatives devant favoriser l’installation dans des zones prioritaires, une amélioration des outils de pilotage de la démographie médicale, l’aide à la création de cabinets de groupe et de maisons médicales, la création d’un statut d’assistant libéral pour les anciens stagiaires, la suppression de la clause de non installation dans la zone du médecin remplacé ; — l’encadrement des nouvelles installations dans les zones sous médicalisées avec toute liberté d’installation en dehors de ces zones ; — enfin, si aucune de ces mesures ne corrigeait la situation actuelle dans les trois prochaines années, l’application, comme ultime recours, de mesures contraignantes, avec l’obligation d’exercer dans des zones prioritaires pour les médecins qui y seraient affectés, pour une période de trois à cinq ans.

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