Articles du bulletin

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3600 résultats

  • Communication scientifique

    La drépanocytose en Afrique : problèmatique, stratégies pour une amélioration de la survie et de la qualité de vie du drépanocytaire

    Sickle cell disease in Africa : current situation and strategies for improving the quality and duration of survival

    La drépanocytose connaît les taux de prévalence les plus élevés en Afrique où l’on enregistre entre 150 000 et 300 000 naissances homozygotes par an. Ses aspects cliniques sont connus par les populations africaines bien avant sa description clinique en Amérique. Les progrès spectaculaires enregistrés dans la connaissance de la maladie et l’amélioration de la prise en charge des malades l’ont été paradoxalement seulement dans les pays du Nord où les prévalences de la maladie sont de loin les plus faibles. Cet article décrit la problématique actuelle de la drépanocytose en Afrique et propose des stratégies de prévention et de prise en charge de la maladie.

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  • Communication scientifique

    Les progrès thérapeutiques dans la drépanocytose

    Advances in sickle cell disease

    La mise au point de souris transgéniques a permis d’identifier de nouveaux processus concourrant à la physiopathologie de la drépanocytose, parmi lesquels un état proinflammatoire permanent et une dysrégulation du tonus vasculaire. La thérapeutique n’est plus aujourd’hui simplement symptomatique : les nouveaux agents ciblent la modification de l’hydratation érythrocytaire et la cinétique de la polymérisation de la désoxyhémoglobine S. L’hydroxyurée, réactivateur de la synthèse de l’hémoglobine fœtale, est maintenant très largement utilisée. Des molécules anti-adhésion et des agents modifiant le tonus vasculaire sont essayés chez la souris. Enfin, la greffe de moelle allogénique est maintenant couramment réalisée chez les patients ayant un donneur intra-familial HLA-identique. Pour les autres, la thérapie génique apparaît une voie prometteuse.

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  • Communication scientifique

    La prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les malades drépanocytaires. Résultats, problèmes et avenir

    Stroke prevention in sickle-cell disease : results, hurdles and future perspectives

    La drépanocytose est la cause la plus fréquente de survenue d’accidents vasculaires céré- braux (AVC) durant l’enfance. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) surviennent chez 11 % des enfants drépanocytaires homozygotes laissant de fréquentes séquelles motrices et cognitives. Le Doppler transcrânien (DTC) en mesurant la vitesse du flux artériel cérébral permet de détecter les patients à risque d’AVC et doit être pratiqué annuellement dès l’âge de 12-18 mois : ceux ayant des vitesses moyennes maximales >= 2m/sec ont un risque de survenue d’AVC de 40 % dans les trois ans que la mise en route d’un programme transfusionnel permet de réduire à moins de 2 %. Ceci a pu être vérifié au sein de notre cohorte néonatale systématiquement explorée par DTC depuis 1992 par DTC et chez laquelle le risque d’AVC avant l’âge de dix-huit ans a été réduit à 1,9 %. Le problème restant est celui du programme transfusionnel à long terme avec les risques viraux éventuels, l’allo-immunisation et la surcharge en fer que seule la greffe de cellules souches hématopoïétiques permet d’arrêter de façon sécuritaire. Les chances de guérison après greffe géno-identique étant désormais de 95 %, les indications en ont été élargies et la cryopréservation des sangs placentaires de la fratrie encouragée. Les possibilités de diagnostic pré-implantatoire devraient permettre d’augmenter les chances d’avoir un donneur compatible. * Hématologie-Pédiatrie, Hôpital Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun 94000 Créteil ** Radio-Pédiatrie, Service d’Imagerie Médicale Centre de Référence des Syndromes Drépanocytaires Majeurs, Hôpital Intercommunal de Créteil Tirés à part : Professeur Françoise Bernaudin, même adresse. Article reçu et accepté le 13 octobre 2008

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  • Communication scientifique

    Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire

    New issues in adult sickle sell disease

    L’espérance de vie des patients drépanocytaires a été favorablement influencée ces vingt dernières années par la prise en charge précoce des enfants atteints des formes génétiques graves la maladie. Plus de 90 % des malades atteignent maintenant l’âge de vingt ans et la médiane d’espérance de vie des patients drépanocytaires est de plus de cinquante ans, au moins dans les pays bénéficiant d’un service de santé développé. Le nombre d’adultes drépanocytaires augmente régulièrement et les complications chroniques observées à cet âge de la vie constituent autant de problèmes cliniques émergents en cours de description. Il s’agit principalement des complications ostéo-articulaires, rénales, cardiorespiratoires, ophtalmologiques, cutanées et cérébrales. La grossesse constitue une situation à haut risque pour la mère et l’enfant. Les effets cliniques favorables et les complications du traitement par l’hydroxyurée et la transfusion sanguine au long cours sont en cours d’évaluation chez l’adulte drépanocytaire.

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  • Communication scientifique

    Compte-rendu

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  • Communication scientifique

    Les lymphocytes CD4 cibles et acteurs dans la pathogenèse de l’infection à VIH — Conséquences thérapeutiques

    CD4 lymphocytes as targets and actors in the pathogenesis of HIV infection — Therapeutic implications

    Les lymphocytes T CD4 jouent un rôle central dans la pathogenèse de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chez les patients infectés, virémiques, les lymphocytes T CD4 sont la cible directe du virus, qui s’y multiplie intensément au cours de la phase aiguë de la maladie. Par la suite, durant la phase de latence clinique, les lymphocytes T CD4 non infectés sont indirectement touchés : ils sont activés, deviennent anergiques puis disparaissent par apoptose ce qui aggrave la lymphopénie T CD4 provoquée par la destruction virale. Nos travaux montrent que le dysfonctionnement du système de l’Interleukine-2 et de ses récepteurs explique, en grande partie, l’immunodéficience précoce retrouvée chez les patients virémiques. Plus tard, le blocage de la boucle homéostasique interleukine-7/CD4 contribue à l’irréversibilité de la lymphopénie CD4. Nos études suggèrent que la réaction inflammatoire qui accompagne l’infection entraîne un état d’activation anormale avec désensibilisation des récepteurs aux principales cytokines contrôlant la fonction et réglant le nombre des lymphocytes T CD4. Des travaux récents montrent que quelques rares patients parviennent à contrôler le VIH, en l’absence de tout traitement. Chez ces sujets, le compartiment T CD4 est configuré de manière très caractéristique. Nous avons montré qu’il existe une importante sous-population de lymphocytes T CD4 « mémoire centrale » qui expriment de manière importante la molécule d’ « adressage » CCR7, retenant ces lymphocytes dans les ganglions infectés. De plus, ces lymphocytes T CD4 « mémoire centrale » produisent de grandes quantités d’IL-2, qu’ils utilisent de manière autocrine, ce qui stimule leur auto-renouvellement et assure leur maintien à très long terme. Nos études ont ouvert la porte à l’immunothérapie par les cytokines et permettent d’envisager le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques et vaccinales.

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  • Communication scientifique

    Contribution du système immunitaire à l’efficacité des chimiothérapies anticancéreuses

    Immunogical aspects of anticancer chemotherapy

    Depuis plus de 40 ans, le traitement des pathologies cancéreuses s’appuie sur quatre modalités, la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. Le mécanisme d’action supposé de la plupart de ces traitements résulte d’une action cytotoxique directe sur les cellules tumorales. Récemment, la mise en évidence de mécanismes d’immunosuppression liés au développement des tumeurs, et du rôle du système immunitaire dans l’immunosurveillance anti-tumorale amène à reconsidérer l’idée que le cancer n’est qu’une maladie de tissu pour le concevoir également comme une maladie de l’hôte. Cette théorie a été largement renforcée par nos travaux montrant que certaines chimiothérapies génèrent une réponse immunitaire liée à l’induction d’une mort cellulaire immunogène. Ainsi, la réponse thérapeutique à la chimiothérapie correspond à l’association d’une synergie entre des effets directs cytotoxiques, et des effets indirects retardés médiés par le système immunitaire. Notre travail a mis en lumière certains mécanismes moléculaires de l’immuno génicité de la mort cellulaire induite par les agents thérapeutiques classiques. La cellule tumorale mourante expose la calréticuline favorisant sa phagocytose par les cellules dendritiques (CD) puis relargue le facteur nucléaire HMGB1, cytokine inflammatoire responsable de l’apprêtement antigénique par les CD exprimant le récepteur TLR4. Ainsi, les signaux échangés entre la tumeur et le système immunitaire conduiraient-ils à l’activation * Institut Gustave Roussy, F-94805 Villejuif, 39, rue Camille Desmoulins, France ** Faculté Paris Sud-Université Paris XI, France *** Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, U848 ‘‘ Apoptosis, Cancer and Immunity ’’, F-94805 Villejuif, France **** Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, U805 ‘‘ Immunologie et immunothérapie des tumeurs ’’, F-94805 Villejuif, France ***** Centre d’Investigations Clinique BT507 CIC BT507, F-94805 Villejuif, France Tirés à part : Professeur Laurence Zitvogel, même adresse Article reçu le 7 février 2008, accepté le 13 octobre 2008 des lymphocytes T par les CD. L’analyse d’un polymorphisme du récepteur TLR4 ayant des conséquences fonctionnelles sur la liaison à HMGB1 nous a permis de montrer que la présence de ce polymorphisme était associé à l’apparition plus fréquente de métastases, chez des patientes traitées par anthracyclines pour un cancer du sein. Ces résultats permettront d’établir des stratégies thérapeutiques optimales combinant chimiothérapie et immunothérapie.

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  • Communiqué

    La vaccination contre l’hépatite B en France : maintien des recommandations et renforcement de la couverture vaccinale,

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  • Communication scientifique

    Actualisation sur la contrefaçon de médicaments : une menace croissante pour la santé publique

    Update on counterfeit drugs : a growing risk for public health

    La contrefaçon de médicaments est un phénomène qui s’accroît non seulement dans les pays en développement, où elle peut représenter près de 40 % du marché entraînant de graves problèmes de santé publique, mais elle devient aussi plus fréquente aux Etats-Unis, et même en Europe. La France est pour le moment épargnée. Le système de distribution pharmaceutique (fabricant-grossiste-répartiteur- pharmacien d’officine) est à la fois le garant et le maillon faible du système. La vente de médicaments sur Internet représente un risque supplémentaire surtout dans les pays dont la couverture sociale est insuffisante. L’initiative IMPACT lancée en 2006 par l’OMS avec l’ensemble des parties prenantes est importante. Son objectif est d’élaborer des propositions précises dans les domaines législatif, réglementaire, technologique et de communication. Seule leur mise en application et une mobilisation mondiale de l’ensemble des acteurs permettra de prévenir ou de limiter cette menace croissante pour la santé publique.

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  • Communication scientifique

    La coqueluche de l’enfant à l’adulte

    Whooping cough from infants to adults

    La coqueluche dans l’ère pré-vaccinale était considérée comme une maladie pédiatrique. L’introduction de la vaccination pour les nourrissons et les très jeunes enfants a permis de montrer que ce n’est pas le cas et que l’immunité infectieuse, tout comme l’immunité vaccinale, est de courte durée. Dans toutes les régions où les jeunes enfants ont été intensivement vaccinés par des vaccins composés de germes entiers efficaces, la morbidité et la mortalité ont considérablement diminué. Cependant, dans ces régions, un changement de transmission de la maladie est maintenant observé : des adultes, dont l’immunité a diminué, contaminent des nouveau-nés de moins de deux à trois mois non vaccinés pour qui la maladie est dramatique, voire mortelle. Pour cette raison, des rappels vaccinaux ont été introduits en France en 1998 pour les adolescents et en 2004 pour les jeunes adultes et toutes personnes en contact avec des nourrissons, recommandations renforcées en 2008. Ce changement de stratégie vaccinale semble induire déjà une diminution de la morbidité chez les adolescents et les très jeunes adultes. Il est maintenant important que de telles nouvelles habitudes de vaccination soient prises en compte par tous les professionnels de santé afin que la couverture chez les adultes augmente. Ce changement de stratégie vaccinale doit s’accompagner d’une très bonne information de toutes les professions médicales, jeunes parents et de tous les adultes dans l’entourage d’un nouveau né. Elle nécessite aussi une poursuite de la surveillance de la maladie au niveau de la population à l’aide de diagnostics standardisés et validés. Il est aussi important d’observer l’évolution du germe à l’aide des nouvelles techniques d’analyse de son génome mais aussi des antigènes qu’il exprime.

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  • Information

    Cérémonie solennelle pour le changement d’appellation de la Deutsche Akademie Der Naturforscher Leopoldina, en « Nationale Akademie der Wissenschaften »,

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  • Information

    Visite du Cr2i du 25 juin 2008,

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  • Information

    Réflexions sur la recherche clinique en France et recommandations de l’Académie nationale de médecine

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  • Communication scientifique

    De l’utilité des animaux domestiques pour la recherche en immunologie

    Why domestic animals are useful in immunology

    Les recherches en immunologie des animaux domestiques fournissent des données complé- mentaires à celles menées chez la souris, du fait des « opportunités » qu’offrent ces espèces. Certaines d’entre elles font l’objet de cette communication : approche chirurgicale du fonctionnement in vivo des organes lymphoïdes, interventions in utero pour l’étude de l’ontogénèse du système immunitaire, pertinence de l’étude physiopathologique des infections sur espèces cibles.

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  • Communiqué

    Le dépistage de la surdité dans la période néonatale précoce

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  • Rapport

    08-05 Nanosciences et médecine

    Nanosciences and medicine

    L’Académie nationale de médecine a constitué un groupe de travail chargé d’apprécier le retentissement des applications des nanosciences sur la santé de l’homme, parce que ces techniques nouvelles constituent un atout majeur pour la médecine, mais aussi parce que, comme toute invention humaine, les nanotechnologies présentent un revers : celui de leurs risques potentiels. Ses observations sont les suivantes : — Les progrès thérapeutiques apportés par les nanotechnologies sont considérables : — En plus des nano-objets spécialement construits pour une utilisation médicale, l’accroissement de la rapidité des processeurs et des capacités de mémoires informatiques octroyées par les nanotechnologies, a entraîné, comme en bien d’autres domaines, une série impressionnante de progrès médicaux dans les domaines de l’imagerie, de la stimulation physiologique implantée, de la télémédecine, etc. — Les nanobiopuces commencent à rendre possible un diagnostic fondé sur l’analyse rapide, fiable, ultrasensible et peu onéreuse d’un large ensemble de marqueurs moléculaires permettent dans quelques cas une véritable médecine personnalisée, tenant bien mieux compte des particularités de chaque patient. Ce diagnostic biologique individuel guide, dans certaines affections, des traitements hautement spécifiques, tenant compte des particularités propres à chaque individu. Le transfert ciblé des médicaments par un « cargo » nanométrique qui délivre la substance active uniquement aux cellules pathologiques, entraîne déjà, notamment en cancérologie, une diminution des doses prescrites, une baisse de la toxicité et une meilleure tolérance thérapeutique. — Grâce aux nanotechnologies, très prochainement, le traitement des handicaps va être transformé par les mises au point actuellement en cours de bio-senseurs implantés, d’interfaces prothétiques homme-machine, et par l’amélioration de la solidité et surtout de la tolérance des matériaux de reconstruction prothétiques implantés. — Cependant, comme pour tout progrès nouveau, les applications, notamment futures, de ces techniques comportent la possibilité de risques encore mal identifiés, auxquels pourraient être soumis l’environnement, et surtout les personnels qui fabriquent ou utilisent les nano-objets. Le développement des nanotechnologies s’est fait progressivement et sans accident majeur pendant ces vingt dernières années, et ceci pour plusieurs raisons : — On en prévient aujourd’hui les risques les plus vraisemblables, en raison de l’expérience acquise d’une part en matière de pollution atmosphérique, et d’autre part à propos de l’amiante. De plus, la fabrication des nanomatériaux implique en elle-même, pour éviter toute nano-souillure, l’emploi presque généralisé de salles blanches. — C’est pourquoi la manipulation des nanomatériaux par leurs constructeurs et leurs utilisateurs expose normalement ceux-ci à des doses particulièrement faibles. — Comme pour toutes les substances, la toxicité des nanomatériaux dépend en grande partie de leurs concentrations. — Quant à l’administration à l’homme de nano-objets, elle est soumise à la contraignante réglementation de la mise sur le marché des médicaments et des matériaux implantés, impliquant des essais expérimentaux et cliniques approfondis. Cependant, la mission de la Médecine du Travail est rendue difficile par l’absence de réglementation spécifique aux nanotechnologies. Cette carence est due au fait que, contrairement à ce dont on dispose en matière de nanoparticules de la pollution environnementale, il n’existe pas encore pour les nano-objets de système de détection fiable et robuste, capable de les déceler en fonction de leurs multiples propriétés issues de leur taille nanométrique. A leur propos, une métrologie entièrement nouvelle, robuste et fiable, est presqu’entièrement à inventer. Cette carence est à rapprocher du fait qu’il s’agit d’objets dont les propriétés sont tellement variées, que l’ordre des priorités des recherches de toxicologie nécessaires est difficile à définir ; c’est pourquoi, jusqu’à maintenant celles-ci ont porté sur les produits a priori les plus suspects. Il faut noter par ailleurs que la directive RICH, dont relèverait une telle réglementation au niveau européen, vient seulement en mai 2008 d’inscrire les nanotubes de carbone dans la liste des produits relevant de ses obligations. L’Académie en conclut qu’il faut rapidement combler ces lacunes, afin d’éviter deux éventualités contradictoires : voir apparaître un jour un effet adverse imprévu et grave Amener, par précaution administrative, les autorités responsables à imposer un moratoire contraignant à la poursuite du développement de ces applications des nanosciences. La France ne peut se permettre de prendre dans ce domaine un retard dont les conséquences économiques et sociales seraient désastreuses (recherche fondamentale, brevets, emplois, etc.). Mais en attendant, il est urgent d’organiser la mise en place d’une veille sanitaire adéquate.

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  • Rapport

    08-06 L’avenir de la biologie médicale en France

    The future of the medical biology in France

    L’exercice de la biologie médicale en France va être profondément modifié, à la demande du Ministère chargé de la Santé. En dehors des problèmes d’économie de la santé, avec la recherche du meilleur rapport coût/efficacité, les exigences émanant de la Commission européenne inquiètent vraiment les « biologistes médicaux » et remettent en cause les fondements de l’ensemble de l’exercice médical dans notre pays. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie, après avoir effectué un « état des lieux » sur le métier de biologiste, sa formation, son exercice professionnel, ont rappelé les points forts de la biologie médicale en France, largement reconnus en Europe. À la suite de cette analyse, l’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie formulent les recommandations suivantes : — La formation des biologistes : — Augmenter le numerus clausus en médecine et en pharmacie, ainsi que le total des postes du DES de biologie médicale en s’efforçant de rétablir un équilibre entre médecins et pharmaciens ; — revoir l’organisation et les formations proposées au cours du DES de biologie médicale ; — organiser la formation continue obligatoire des biologistes dans les meilleurs délais. — Le statut du biologiste médical : Il est indispensable d’assurer l’indépendance professionnelle des biologistes. Un regroupement des laboratoires est souhaitable aux plans économique et technique, mais il ne doit pas * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Constitué de : Académie nationale de pharmacie : G. DURAND, J.G. GOBERT, J.J. GUILLOSSON, Y. LE CŒUR, F. TRIVIN. Académie nationale de médecine : R. ARDAILLOU, L. DOUAY, J.Y. LE GALL, J.P. NICOLAS. Membre des deux Académies : C. DREUX (président). Invités : A. MARCELLI (Ordre national des médecins), A. DEL CORSO (Ordre national des pharmaciens). donner lieu à la création de sociétés dans lesquelles la majorité des capitaux, et des droits de vote, seraient détenus par des non-biologistes. — L’exercice de la biologie médicale : — Réaffirmer la nécessité pour le biologiste d’être responsable, dans l’intérêt du patient, des trois phases indissociables de l’acte de biologie médicale (pré-analytique, analytique, post-analytique) ; — conserver dans tous les laboratoires regroupés une activité de biologie de proximité pour répondre notamment aux besoins d’urgence ; — favoriser les rapprochements entre structures hospitalières et libérales. — L’assurance qualité : Aller progressivement vers le processus d’accréditation en créant un référentiel qualité professionnel. — Le développement des recherches fondamentales et appliquées en collaboration avec les cliniciens. La mise en place de nouveaux examens doit être financée, chaque fois que possible, par la suppression d’examens obsolètes. — L’implication des biologistes médicaux dans les actions de Santé publique : — Campagnes de dépistage, activités de prévention et de soins, etc… doivent impliquer les biologistes au sein de collectifs ou de réseaux pluridisciplinaires locaux. Une réforme de la biologie médicale est en cours au niveau du Ministère chargé de la Santé. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie souhaitent vivement que leurs avis soient demandés en ce qui concerne les textes législatifs et réglementaires en cours de rédaction.

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  • Rapport

    08-07 Contribution de l’Académie nationale de médecine à la réflexion sur la réforme de l’hôpital

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  • Rapport

    08-08 Propositions pour une politique française de coopération sanitaire avec les pays en voie de développement

    Proposals for French policy on health cooperation with developping countries

    Il est nécessaire de développer la coopération sanitaire avec les pays d’Afrique et d’Asie auxquels nous lie un long passé et qui constituent un apport important à la francophonie. De plus leur situation sanitaire s’est plutôt dégradée ces dernières années. D’autre part, l’apparition de maladies nouvelles pouvant provoquer des dommages internationaux impose une défense collective qui nécessite une aide aux pays sous-équipés pour assurer l’efficacité du réseau sanitaire international. Les réflexions du groupe ont porté essentiellement sur le thème important de la formation du personnel en rappelant, pour débuter, quelques principes. Tous les projets de coopération doivent être établis en partenariat avec les autorités du pays et s’intégrer dans le plan général de développement du pays. La coopération doit être pragmatique, tenir compte de l’environnement et les projets de formation s’adaptés aux données démographiques, épidémiologiques et socio-économiques. Dans le passé, l’effort sanitaire a porté essentiellement sur les centres hospitaliers et il s’agit maintenant de développer le réseau des soins de santé primaires, ce qui nécessite un rééquilibrage, difficile, des crédits. L’accès aux médicaments nécessite une politique pharmaceutique visant à développer l’usage des médicaments génériques essentiels. Les contraintes financières conduisent à limiter la formation des personnels pleinement qualifiés et à former des auxiliaires acceptant plus facilement des postes en zone rurale. Il faut tenir compte des acteurs de la médecine traditionnelle et en particulier des matrones. La participation de la population favorise la réussite des projets. Cette participation peut même être financière (mutuelles locales). Les programmes des formations des personnels de santé doivent insister sur les données de santé publique et comporter des stages de plusieurs mois dans des centres de santé avancés. Actuellement, la plupart des pays ont une faculté de médecine nationale et la coopération médicale doit porter surtout sur la formation des spécialistes et sur la formation continue. Les stages à l’étranger sont toujours une des méthodes de base de la coopération. Ces stages doivent faire l’objet d’un contrat d’objectifs personnalisé assurant l’avenir professionnel du candidat. A coté des formations médicales et paramédicales, la formation de techniciens sanitaires, de gestionnaires, de laborantins doit être développée. La recherche apporte un appui indispensable à l’enseignement. Dans ces pays la recherche doit être, en priorité, opérationnelle.

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  • Information

    La décentralisation des responsabilités de l’Etat en matière de santé publique

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  • Communication scientifique

    L’herpèsvirus humain 8 (HHV-8) : aspects cliniques, épidémiologiques et clonalité des maladies tumorales associées

    Human herpesvirus 8 (HHV-8) : clinical and epidemiological aspects and clonality of associated tumors

    L’HHV-8 est un virus de la famille des herpesviridae, de la sous-famille des Gammaherpesvirinae et du genre Rhadinovirus. Alors qu’il existe de nombreux homologues viraux de l’HHV-8 dans plusieurs espèces de primates non-humains, l’HHV-8 est le seul rhadinovirus connu chez l’homme. L’HHV-8 est considéré comme l’agent étiologique de toutes les formes du sarcome de Kaposi (classique, endémique, post-transplant et épidémique ou associée au VIH). Alors que l’incidence de la forme épidémique a fortement diminué ces dernières années dans les pays occidentaux, cette tumeur représente actuellement la prolifération la plus fréquente dans de nombreux pays d’Afrique Centrale et Australe. Le nombre de sarcome de Kaposi annuel est estimé à près de 65 000 cas, soit près de 1 % de tous les cancers diagnostiqués chaque année dans le monde. Cet herpèsvirus oncogène est aussi associé au lymphome des cavités, à certains cas de la maladie de Castleman multicentrique ainsi qu’à d’autres lymphomes rares. Ces dernières tumeurs survenant surtout dans un contexte d’immunodéficience. Des travaux récents ont démontré que le sarcome de Kaposi, dans sa forme tumorale avancée, était une prolifération mono ou oligoclonale de cellules fusiformes infectées par l’HHV-8 et que les lésions multicentriques, très fréquentes dans cette tumeur, étaient d’origine multiclonales. L’HHV-8 n’est pas un virus ubiquitaire. Il est principalement endémique dans les zones où le sarcome de Kaposi est fréquent, c’est-à-dire le pourtour du bassin méditerranéen et surtout l’Afrique Centrale et de l’Est, régions où la séroprévalence virale atteint près de 80 % chez les adultes. Alors que dans la population homosexuelle masculine (principalement aux USA et en Europe), le virus se transmet surtout durant les contacts sexuels, la transmission en zone de forte endémie (Afrique) se fait avant tout de la mère à l’enfant, puis entre enfants. La salive semble jouer un rôle majeur dans la transmission virale. Les études d’épidémiologie moléculaire portant sur le gène K1 (l’une des régions génomiques les plus variables) ont mis en évidence l’existence de plusieurs sous-types viraux qui ne semblent pas liés au type de maladie associée mais dans une grande mesure à l’origine géographique des patients.

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  • Information

    Le mal au ventre en Afrique : pathologie et imaginaire

    Epigastric pain in Africa : pathology and imagination

    Les épigastralgies sont un motif fréquent de consultation sur le continent africain. Elles expriment une pathologie organique ou fonctionnelle. Elles peuvent avoir une signification particulière dans les civilisations africaines où la tradition et la culture imposent un schéma pluraliste dans lequel les puissances occultes jouent un rôle important. L’homme fait partie intégrante de la nature. Les féticheurs ont un pouvoir déterminant dans la maîtrise des puissances de l’invisible.

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  • Communiqué

    Sur l’accès à la première année des études médicales

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  • Rapport

    08-10 Sur la demande d’orientation thérapeutique supplémentaire « Rhumatologie » pour la station thermale de Châtel-Guyon

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  • Autre

    La décentralisation des responsabilités de l’Etat en matière de santé publique

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Le parasite et ses relations avec ses hôtes

    Parasite-host relationships and treatments

    L’échinococcose alvéolaire (EA) est une cestodose causée par le développement dans le foie de la larve d’ Echinococcus multilocularis . Les hôtes définitifs les plus habituels du parasite en Europe sont les renards. Ils hébergent dans leur intestin le ver adulte qui produit les oncosphères contaminants, dispersés dans l’environnement avec leurs fèces. Le loup, mais aussi le chien et le chat peuvent servir d’hôtes définitifs. Les petits rongeurs, notamment les campagnols en Europe et, de plus, de petits lagomorphes en Asie sont les hôtes intermédiaires qui hébergent la forme larvaire (métacestode) du parasite. Dans leur foie, prolifèrent de multiples vésicules qui progressent comme une tumeur et produisent les protoscolex contaminants pour le carnivore qui les dévore. L’homme prend la place du rongeur dans le cycle, et se contamine en mangeant crus des légumes ou des baies sauvages contaminés par les fèces des carnivores infectés, ou directement en touchant ces animaux. L’homme est un hôte naturellement résistant. Il existe une dépendance génétique de la sensibilité vis-à-vis de l’établissement durable de la larve chez les personnes contaminées. Chez l’homme, comme chez les hôtes intermédiaires animaux, l’immunosuppression favorise le développement parasitaire, dont l’interruption est sous la dépendance des mécanismes immunitaires de cytotoxicité cellulaire et d’hypersensibilité retardée. La tolérance vis-à-vis du métacestode est influencée par le parasite (en particulier les carbohydrates de la cuticule), et assurée par la production de cytokines « anti-inflammatoires/tolérogènes », IL-10 et TGFβ . Le traitement par Interféronα , qui restaure un équilibre cytokinique favorable aux défenses de l’hôte, est une voie vers de nouvelles ressources thérapeutiques. La vaccination est une possibilité scientifiquement établie mais économiquement et politiquement utopique de prévenir la maladie. Cette prévention repose actuellement sur des conseils d’hygiène élémentaire, de cuisson des aliments potentiellement contaminés, de vermifugation des animaux domestiques par le praziquantel et de précautions lors des contacts avec les animaux sauvages et domestiques possiblement contaminés en zone d’endémie.

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  • Communication scientifique

    Où l’échinococcose alvéolaire sévit-elle ?

    Geography of alveolar echinococcosis

    La maladie est limitée aux zones froides de l’hémisphère nord. En France, la Franche-Comté est la région où la prévalence de l’EA est la plus élevée. L’incidence annuelle dans les zones endémiques est généralement basse (0,02-0,18 pour 100 000 habitants), mais peut dépasser un pour cent mille localement. Durant les vingt dernières années, une intensification de la transmission du parasite dans les zones traditionnellement endémiques et son extension géographique dans des zones où il était inconnu jusqu’alors ont été constatées chez le renard partout en Europe. De plus, l’extension des populations de renard aux zones urbaines où ils peuvent maintenir le cycle parasitaire fait craindre un nouveau visage épidémiologique pour cette affection. Les options de contrôle de la transmission ne peuvent être envisagées que localement et sont essentiellement basées sur la vermifugation des renards.

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  • Communication scientifique

    L’échinococcose alvéolaire : une maladie comparable à un cancer du foie à marche lente

    Alveolar echinococcosis : a disease comparable to a slow growing cancer

    L’échinococcose alvéolaire, due au développement de la larve du taenia « Echinococcus multilocularis », touche le foie dans 97 % des cas. L’évolution se fait à bas bruit pendant de nombreuses années à la manière d’un cancer du foie, avec envahissement de proche en proche du parenchyme hépatique, des vaisseaux et des voies biliaires. L’intense réaction granulomateuse péri-parasitaire et la fibrose extensive qui lui succède, contribuent, tout autant que le développement du tissu parasitaire, à la gravité de cette infection. Des progressions de contiguïté avec envahissement des organes de voisinage, un essaimage à distance par voie hématogène peuvent aussi être observés. Les formes d’échinococcose alvéolaire purement extra-hépatiques sont exceptionnelles mais les praticiens exerçant en région d’endémie doivent être sensibilisés à ces formes cliniques particulières, dont la méconnaissance peut retarder considèrablement le diagnostic. Les circonstances de découverte se sont clairement modifiées au cours des vingt dernières années. Par le passé, l’affection se présentait cliniquement comme une affection néoplasique : ictère d’aggravation progressive, traduisant l’envahissement de la convergence biliaire, hépatomégalie d’allure pseudo-tumorale, dure, irrégulière en rapport avec une volumineuse lésion parasitaire, syndrome de Budd-Chiari chronique par atteinte des veines sus-hépatiques. Actuellement, du fait de la généralisation de l’échographie, il est fréquent de repérer cette parasitose à un stade asymptomatique. C’est au radiologue, devant la découverte fortuite d’une « tumeur hépatique » de savoir évoquer le diagnostic d’échinococcose alvéolaire. L’affection peut aussi se révéler par des complications : épisodes angiocholitiques liés à la mise en communication de la lésion avec la lumière des voies biliaires, ou à la présence de calculs pigmentaires en amont d’une sténose biliaire parasitaire, tableaux d’abcès hépatique par nécrose centro-parasitaire, hématémèse par rupture de varices oesophagiennes en cas d’extension parasitaire au niveau de la veine porte. Les métastases, essentiellement pulmonaires peuvent être révélatrices de l’affection dans 5 % des cas.

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  • Communication scientifique

    Echinococcose alvéolaire : comment affirme-t-on le diagnostic ?

    Alveolar echinococcosis : how to confirm the diagnosis ?

    L’échographie est l’examen morphologique de base pour établir le diagnostic d’échinococcose alvéolaire. L’aspect échographique habituel de cette cestodose larvaire est celui, très évocateur, d’une lésion d’échostructure hétérogène, à prédominance hyperéchogènes, correspondant au tissu fibreux, de contour irrégulier, mal défini, d’aspect nodulaire ou infiltratif. Des zones hypoéchogènes traduisant des foyers de nécrose centro-parasitaire s’associent à des foyers de calcification. Dans 25 % des cas, le diagnostic est moins aisé, du fait d’aspects atypiques vis-à-vis desquels les radiologues des zones d’endémie doivent être sensibilisés. Les tests sérologiques spécifiques, ELISA et western blot en particulier, confirment habituellement le diagnostic. La ponction transcutanée des lésions à visée diagnostique n’est de ce fait qu’exceptionnellement indiquée. D’autres techniques d’imagerie sont indispensables pour, d’une part affiner la démarche diagnostique, et, d’autre part, apprécier l’extension des lésions, en particulier au niveau des axes vasculo-biliaires, permettant de guider au mieux le choix thérapeutique. La tomodensitométrie peut repérer d’autres localisations parasitaires de petite taille non repérées en échographie. Elle permet une étude précise des lésions surtout en cas de calcifications importantes ayant pu gêner l’examen échographique. L’imagerie par résonnance magnétique est intéressant en cas de doute diagnostique : les multiples vésicules parasitaires peuvent être visualisées au sein des lésions florides d’échinococcose alvéolaire, apparaissant en hypersignal en pondération T2. C’est une excellente technique pour appré- cier les envahissements vasculaires en particulier cave et sus-hépatique et l’extension de contiguité. Elle peut être couplée à une bili-IRM pour préciser au mieux l’envahissement des voies biliaires, notamment au niveau de la convergence.

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  • Communication scientifique

    Le traitement de l’échinococcose alvéolaire humaine : une approche multidisciplinaire

    Treatment of alveolar echinococcosis : a multidisciplinary task

    L’échinococcose alvéolaire est caractérisée par une grande latence clinique mais en l’absence de traitement, la mortalité atteint 80 % dans les dix ans après le diagnostic. Ceci est dû à l’absence de traitement médicamenteux totalement et rapidement efficace à l’heure actuelle. La chirurgie demeure le premier choix pour guérir environ 30 % des patients en retirant toute la masse parasitaire avec une marge de sécurité suffisante et dans un certain nombre de cas avec des procédés complexes de reconstruction vasculaire et biliaire. La transplantation hépatique peut être indiquée si une hépatectomie partielle est insuffisante pour obtenir la guérison chez des patients très sélectionnés présentant des complications sévères menaçant leur vie (environ 5 % des cas). Les procédures de radiologie ou d’endoscopie interventionnelle sont utiles pour drainer les abcès intrahépatiques ou les voies biliaires quand l’exérèse chirurgicale n’est pas possible ou pour préparer celle-ci. Dans tous les cas, le traitement parasitostatique par les dérivés benzimidazolés, principalement l’albendazole, en administration continue est recommandé pendant deux ans après résection radicale ou à vie pour les patients inopérables.

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  • Communiqué

    Les risques du téléphone portable. Mise au point

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  • Éloge

    Éloge de Louis Auquier (1918-2007)

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  • Communication scientifique

    Modulateurs sélectifs du récepteur de la progestérone (SPRMs) : perspectives médicales

    Selective progesterone receptor modulators : future clinical applications

    Les dérivés antagonistes de la progestérone appartiennent à la grande famille des SPRMs ou ligands spécifiques des récepteurs de la progestérone. Par leur effet très remarquable sur l’endomètre, ils constituent un des grands progrès de la gynécologie puisqu’ils peuvent constituer un traitement remarquable, non chirurgical, des fibromes, en réduisant leur volume d’une part, et en inhibant les saignements qui sont une complication fréquente et invalidante de ces tumeurs bénignes. D’autre part, ces molécules pourraient avoir un intérêt dans le traitement de l’endométriose. Enfin, ces composés peuvent constituer un grand progrès en contraception, puisqu’ils peuvent être utilisés sans estrogène et sans modifier l’environnement estrogènique endogène de la femme.

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  • Communication scientifique

    Prise en charge des vascularites nécrosantes systémiques associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles

    Treatment of anca-associated systemic necrotizing vasculitides

    Les vascularites associées aux anticorps antineutrophiles des polynucléaires neutrophiles (ANCA) regroupent quatre maladies touchant les vaisseaux de petits calibres, artérioles, capillaires et veinules. Il s’agit de la glomérulonéphrite extracapillaire, de la granulomatose de Wegener, de la polyangéite microscopique et du syndrome de Churg-Strauss. Leur traitement doit être adapté à la forme clinique de la maladie, à sa sévérité, et à un certain nombre de spécificités liées au patient lui-même. Corticoïdes et immunosuppresseurs sont indispensables en cas de granulomatose de Wegener alors que les formes de polyangéïte microscopique et de syndrome de Churg-Strauss sans facteur de mauvais pronostic pourraient être initialement traitées par corticoïdes seuls. Les progrès dans la prise en charge des malades tiennent aussi à l’utilisation de nouvelles biothérapies dont l’évaluation initiale est prometteuse. La réduction de la dose d’immunosuppresseurs et de corticoïdes ainsi que la généralisation de l’utilisation de la forme intra-veineuse de cyclophosphamide a eu pour conséquence la diminution des effets secondaires et l’amélioration du pronostic vital et fonctionnel. Le pronostic de ces maladies est aujourd’hui bon avec l’obtention de la rémission dans plus de 90 % des cas. Toutefois, les rechutes restent fréquentes, dépassant les 50 % à trois ans pour la maladie de Wegener. De nouvelles stratégies thérapeutiques méritent d’être trouvées pour prévenir les rechutes et diminuer les complications des traitements prescrits au long cours.

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  • Communiqué

    Nouveau conditionnement de boissons alcooliques : risques de désinformation du public

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  • Rapport

    08-04 Les doulas : une profession émergente ?

    Doulas : an emerging profession ?

    Le terme de « Doula » est apparu, il y a une trentaine d’années, aux Etats-Unis, à la suite de travaux de pédiatres montrant qu’une présence et un soutien continus auprès des femmes en travail amélioraient le déroulement de l’accouchement. Il désigne des femmes qui proposent aux futurs parents de les accompagner du début de la grossesse au post-partum, en complément d’un suivi médical normal, et de leur servir de liens avec le personnel médical. Leur connaissance du sujet est empirique, fondée le plus souvent sur une expé- rience personnelle de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement, alliée à une formation théorique onéreuse et à une formation pratique très limitée. L’apparition de cette nouvelle activité n’est pas fortuite. Elle répond à une évolution actuelle de la société comportant une fragilisation du tissu familial, un engouement pour le « coaching », et une modification des conditions de la naissance : fermeture des petites maternités, médicalisation de l’accouchement, sorties précoces. Fortes d’une audience en progression, les « Doulas » revendiquent un statut spécifique d’aide à la personne, hors cadre médical, hors bénévolat, mais avec une formation médicale, d’où une réelle ambiguïté et de nombreuses réserves. Celles-ci portent sur la réalité de leur neutralité dés lors qu’elles participent directement à l’élaboration d’un projet de naissance pouvant comporter certains choix dangereux, sur l’éventualité d’un retard à l’hospitalisation dû à une mauvaise interprétation de signes cliniques, sur une possible emprise psychologique exercée sur des jeunes femmes fragiles, sur une éventuelle déviance sectaire, sur la résurgence des accouchements à domicile. L’Académie nationale de médecine, soucieuse de l’immixtion de personnes insuffisamment formées dans le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, met en garde contre toute reconnaissance officielle de la formation et de la fonction des « Doulas ». Elle souhaite que soient renforcés les effectifs de sages-femmes, accompagnantes idéales à la naissance, et notamment dans les régions rurales, les postes de sagesfemmes de la Protection maternelle et infantile, ainsi que de sages-femmes et d’aides à domicile.

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  • Rapport

    08-09 Sur la demande d’avis relatif au classement de la commune de Casteljaloux (Lot et Garonne) en station hydrominérale

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  • Communiqué

    Alerte aux cigarettes aromatisées, dites cigarettes « bonbons »

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  • Discours

    Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative Débat d’actualité

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  • Communication scientifique

    Qu’est-ce que le cancer de la prostate ?

    What is prostate cancer ?

    Le cancer de la prostate se diagnostique à un stade localisé par le dépistage individuel (toucher rectal et dosage du taux de PSA à partir de cinquante ans). Ce diagnostic se fait à un stade asymptomatique. L’amélioration de la détection se fait grâce à la cartographie biopsique étendue et l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) avec biopsies dirigées. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle du cancer et les progrès de l’IRM permettent de savoir avant le traitement, la situation, le volume, l’extension locale et le pronostic du cancer. Ces améliorations seront importantes dans les années à venir pour l’indication et les modalités de traitements du cancer notamment par traitement partiel ou focal dont l’objectif est l’ablation du cancer sans séquelles urinaires ou sexuelles. Ce traitement partiel ou focal est une alternative aux traitements actuels de surveillance active et de traitement radical.

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  • Communication scientifique

    Le cancer de la prostate, le point sur le dépistage

    Prostate cancer : update on screening

    L’intérêt du dépistage systématique du cancer de la prostate fait l’objet d’un débat majeur. Il n’existe pas de preuve que le dépistage organisé apporte un bénéfice à la population à laquelle il est proposé. Cependant l’utilisation du PSA dans le cadre d’un dépistage individuel est devenue très fréquente en France comme dans la plupart des pays européens. Cette pratique est à l’origine d’une augmentation majeure de l’incidence du cancer de la prostate qui est devenu en quelques années le cancer le plus fréquent. Le problème du dépistage se pose en termes d’articulation, entre un test ayant des performances médiocres eu égard à l’objectif qu’on lui fixe, à savoir dépister des tumeurs prostatiques agressives, et une prise en charge qui doit être nuancée en fonction de l’agressivité de la tumeur pour ne pas induire dans la population des effets négatifs insupportables. L’utilisation des résultats des essais en cours sur les performances du dépistage par PSA devra prendre en compte l’ensemble de ce problème.

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  • Communication scientifique

    Les traitements du cancer localisé de la prostate

    Treatment of localized prostate cancer

    Les différents traitements validés et opposables au cancer localisé de la prostate sont la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe, la curiethérapie et les ultrasons focalisés. Les résultats oncologiques varient de 85 à 30 % de survie sans récidive biologique à dix ans. Les résultats fonctionnels varient selon les techniques proposées. Les risques sexuels à type d’impuissance varient de 20 à 60 % et les risques urinaires de 10 à 30 %. Le choix du traitement dépend, avant tout, de l’état général du malade, des données des biopsies et de l’imagerie. Une information claire sur les choix thérapeutiques et leurs risques doit être fournie aux patients. La surveillance armée est une option possible qui demande à être validée. Dans certaines circonstances, comme chez les hommes très âgés, un traitement hormonal intermittent est un compromis qui assure une bonne qualité de vie. L’avenir est aux traitements focalisés qui pourront détruire les seules cellules cancéreuses détectées par les biopsies à la condition d’améliorer l’imagerie diagnostique

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  • Information

    L’enfant et l’adolescent : un enjeu de société, une priorité du système de santé

    Children and adolescents : a challenge for society and a public healthcare priority

    Cette mise au point a pour objet de synthétiser le rapport de mission qui nous a été confié par le Ministre de la santé dans le but de présenter, à l’issue d’un état des lieux concernant les besoins de santé de l’enfant et de l’adolescent, la multiplicité et le cloisonnement des acteurs parfois mal formés, des propositions visant à améliorer et à coordonner leur prise en charge. Les constats plaident en faveur de la mise en place d’une stratégie interministérielle ciblée sur une politique de santé (physique, mentale, sociale), réellement au service des jeunes de zéro à dix-huit ans et de leurs familles. Cette mission, sous l’égide du Ministère de la santé, devrait réunir tous les professionnels de terrain, les représentants de parents et d’associations, les décideurs et les financeurs ; des liens doivent être renforcés, sinon établis entre les ministères concernés et les structures décentralisées.

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  • Communication scientifique

    Facteurs acquis et génétiques de modulation de la pénétrance de l’hémochromatose HFE

    Acquired and genetic factors influencing the penetrance of HFE haemochromatosis

    L’homozygotie C282Y est une condition nécessaire mais non suffisante pour le développement d’une hémochromatose — maladie ainsi qu’en témoigne sa faible pénétrance biochimique (75 % chez l’homme et 50 % chez la femme) et clinique (25 % chez l’homme et 1 % chez la femme). Les facteurs modulant le niveau de la surcharge sont d’ordre acquis (régime alimentaire, consommation d’alcool, syndrome métabolique, médicaments…) et, surtout, génétiques (digénisme, polymorphismes sur les gènes impliqués dans les voies de régulation de la synthèse d’hepcidine). Les facteurs modulant l’expression viscérale de la surcharge sont l’alcool et le syndrome métabolique ainsi que certains polymorphismes sur des gènes tels que ceux du TGF-b1 (fibrose hépatique) et de la superoxide dismutase (cardiomyopathie). Une meilleure identification de ces facteurs modificateurs de la pénétrance de l’homozygotie C282Y devrait permettre d’améliorer la prise en charge des homozygotes C282Y tant au niveau individuel que collectif. * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine Maladie du foie. CIC Inserm 0203, IFR 140, CHU Pontchaillou — 35033 Rennes ** Unité Inserm U535. Université Paris-Sud, IFR 69 — Villejuif. *** Unité de génomique médicale, CNRS UMR 6061 et IFR 140, Faculté de médecine — Rennes. Tirés à part : Professeur Yves Deugnier, même adresse, e-mail : yves.deugnier@univ-rennes1.fr Article reçu et accepté le 19 mai 2008

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  • Communication scientifique

    Nouvelles biothérapies immunosuppressives dans les transplantations d’organes

    New therapeutic targets for antibodies and recombinant proteins in organ transplantation

    L’histoire de l’immunosuppression en transplantation d’organes est un exemple typique offrant un raccourci des changements dans l’évolution des concepts. On est, en effet, passé d’une médecine expérimentale source de découvertes biologiques à une biologie initiatrice de la pré-synthèse de médicaments. Par exemple, dans les années 1950-1980, l’azathioprine considérée d’abord comme un traitement de la prolifération leucémique été utilisée ensuite expérimentalement en transplantation pour ses effets immunosuppresseurs, et la ciclosporine développée comme un anti-protozoaire s’est révélée par hasard être un immunosuppresseur puissant. A chaque fois, l’approche expérimentale a permis la découverte de mécanismes moléculaires fondamentaux jusque-là inconnus. Aujourd’hui, c’est la compréhension de mécanismes moléculaires tels les synapses immunologiques, qui explique l’explosion de la synthèse de nouvelles molécules immunosuppressives (anticorps monoclonaux, petites protéines ubiquitaires, protéines de fusion) révolutionnant complètement le domaine par leur impact direct sur la survie des allogreffes, la survie des patients et les complications à court, moyen et long terme de ces traitements. On a, là, l’exemple d’un transfert direct et rapide de la recherche fondamentale d’amont vers la valorisation industrielle et l’utilisation clinique de produits, qui est à la base de la « biotechnologie ».

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  • Communication scientifique

    Devenir à long terme des allogreffes osseuses et ostéo-cartilagineuses massives cryopréservées

    Long-term outcome of large bone and osteo-chondral allografts

    Depuis 1978, la banque de tissus de Marseille a conservé 7 466 fragments osseux dont 578 allogreffes massives (529 ont été utilisées). Ces greffons conservés dans l’azote liquide, avec un cryo-préservateur et non stérilisés par la suite (pas d’irradiation) ont été utilisés pour reconstruire des pertes de substances après exérèse tumorale, pertes de substances traumatiques ou disparition osseuse liées à la chirurgie prothétique itérative. Le recul pour les 313 patients opérés entre 1983 et 1998 est de vingt ans et l’on observe une intégration tout-à-fait satisfaisante du greffon dans 82 % des cas. Des problèmes inflammatoires immunologiques ont été observés dans 14 % des cas et ils furent souvent confondus avec un sepsis amicrobien qui réagit bien à l’utilisation des immunosuppresseurs même si le volume de l’épanchement entourant la greffe aboutit parfois à la survenue d’une fistule cutanée. Le greffon a dû être remplacé par un autre dans 4,2 % des cas et par une prothèse articulaire en cas de greffe ostéo-articulaire dans 6,4 % des cas.

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  • Communication scientifique

    Traitement chirurgical des malformations anorectales hautes du nouveau-né : l’apport de la laparoscopie

    Surgical treatment of high-type imperforate anus : role of laparoscopy

    Deux éléments anatomiques caractérisent les malformations anorectales hautes du nouveau-né : la situation haute du cul de sac rectal, au-dessus de la sangle des releveurs de l’anus, et l’existence habituelle d’une fistule faisant communiquer ce cul de sac avec l’appareil urinaire chez le garçon ou avec l’appareil génital chez la fille. Le but de la chirurgie est d’individualiser cette fistule, de l’obturer et de la sectionner, et d’abaisser le cul de sac rectal au milieu de la sangle des releveurs jusqu’au périnée. La technique la plus utilisée est actuellement l’intervention de Vries et Peña, ou anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure, avec section des muscles périnéaux suivie de leur reconstruction. Une alternative est apparue en 2000 grâce à l’utilisation de la laparoscopie. Georgeson le premier rapporta son intérêt dans cette indication. L’utilisation de la laparoscopie facilite le temps abdominal de libération du cul de sac rectal. Il est possible de voir parfaitement la fistule recto-urétrale ou recto-vaginale grâce au grossissement endoscopique, et de la fermer sous contrôle de la vue. En outre, elle permet de voir parfaitement le lieu de l’abaissement du cul de sac rectal au centre de la sangle des releveurs de l’anus, ce qui est l’un des facteurs principaux conditionnant l’obtention de la continence. Son avantage principal est d’éviter toute section musculaire et de réaliser une approche mini-invasive des structures périnéales. Le recul actuel est trop faible pour apprécier les résultats à long terme, mais la diminution du traumatisme opératoire, la réduction de la dissection, l’amélioration de la vision opératoire, la précision anatomique de la reconstruction sont des arguments majeurs pour diffuser cette technique.

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  • Communication scientifique

    Douleurs neuropathiques. Physiopathologie et perspectives thérapeutiques

    Neuropathic pain. Physiopathological mechanisms and therapeutic perspectives

    Les douleurs neuropathiques sont fréquentes, et posent au praticien des problèmes thérapeutiques particulièrement difficiles à résoudre du fait de leur résistance aux antalgiques classiques et même aux opioïdes. Les mécanismes physiopathologiques qui les sous-tendent sont mal connus, expliquant pourquoi les traitements de ces douleurs ne reposent en réalité que sur des bases empiriques. Ainsi, les antidépresseurs sont actuellement les composés que l’on utilise le plus souvent pour soulager certaines de ces douleurs. Malheureusement, cette classe de médicaments est particulièrement peu efficace sur les douleurs d’origine trigéminale. Dans ce cas, on privilégie l’administration d’anticonvulsivants (carbamazépine, phé- nytoïne, lamotrigine) ou de baclofène, mais, avec le temps, une forte proportion ( ≥ 50 %) des patients deviennent réfractaires à ces médications ou ne les tolèrent plus. D’introduction plus récente, les triptans présentent une certaine efficacité dans le traitement des algies vasculaires de la face, pathologies éminemment trigéminales. Ils sont en revanche dépourvus d’action antalgique à la périphérie. En accord avec ces données, les observations cliniques suggèrent que les douleurs neuropathiques pourraient être de nature différente au niveau céphalique (sphère trigéminale) et dans le reste du corps (sphère spinale) : fréquence plus élevée et symptomatique particulièrement étendue dans le cas des douleurs trigéminales. La compréhension des mécanismes neurobiologiques qui sous-tendent les différences entre ces deux types de douleurs est de grande actualité. Nous abordons ce problème au laboratoire à l’aide de deux modèles de ligature de nerf (nerf sciatique, nerf infraorbitaire) chez le rat. Dans les deux cas, des manifestations d’allodynie/hyperalgésie dans les territoires concernés sont mises en évidence, en association avec des phénomènes de neuroplasticité morphofonctionnelle impliquant des modifications d’expression de canaux ioniques (canaux sodium, canaux calcium), de facteurs trophiques, de cytokines et de protéines clés de la neurotransmission dans les voies de la nociception et de leur contrôle. Des interventions ciblées sur certains de ces acteurs semblent constituer de nouvelles pistes pour des stratégies innovantes en vue de réduire plus efficacement les douleurs neuropathiques.

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  • Communication scientifique

    L’organisation de la recherche clinique en France : les nouvelles missions des délégations inter-régionales à la recherche clinique

    Organisation of clinical research in France : the new missions of interregional delegations for clinical research

    L’organisation des structures de développement de la recherche clinique dans les CHU français a été complètement modifiée dans les quinze dernières années. C’est en effet en 1993 qu’a été lancé le premier appel d’offre du Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC). Ce programme annuel est financé par des crédits de l’assurance maladie, ce qui constitue une situation unique en Europe et aux USA. Il a permis de distribuer en 2007 au niveau national plus de quatorze millions d’euros de crédits pour des recherches en cancé- rologie, plus de vingt et un millions d’euros de crédits pour des recherches sur d’autres thématiques, auxquels il faut ajouter plus de onze millions d’euros de crédits pour des projets de recherche interrégionaux. L’objectif du PHRC est de soutenir la recherche clinique à promotion publique institutionnelle et c’est plus de cinquante millions d’euros qui seront attribués aux CHU en 2008. Cet effort majeur de financement de la recherche clinique publique a été accompagné de réformes structurelles importantes. Tout d’abord il a fallu créer dans chaque CHU une Délégation à la Recherche Clinique (DRC) qui, en tant que promoteur des essais cliniques institutionnels, assure le contrôle de qualité de ces essais et la bonne évaluation des coûts de recherche. Les assistants de recherche clinique (ARC), recrutés par les vingt-neuf DRC des CHU, assurent quotidiennement le monitorage de ces recherches. Ensuite, ont été créés les Centres d’Investigation Clinique (CIC) résultant d’une collaboration entre les hôpitaux et l’Inserm. Il en existe aujourd’hui cinquante-quatre répartis dans vingt-trois CHU qui sont orientés soit sur une thématique précise de recherche clinique, soit sont plurithématiques, ou consacrés aux recherches sur les produits issus des biotechnologies, ou l’épidémiologie clinique ou les innovations technologiques. Les délégations inter-régionales à la recherche clinique (DIRC) ont été créées par une circulaire de Mai 2005. Ces sept DIRC (Paris Ile-de-France, Nord-Ouest, Ouest, Est, Sud-Ouest, Outremer, Rhône-Alpes Auvergne, Sud-Méditerranée) regroupent dans chaque région les directions de recherche clinique des CHU dans le but de coordonner et développer la participation des hôpitaux universitaires et non universitaires aux activités de recherche clinique, d’organiser la formation des professionnels qui y participent et d’aider à la réalisation de certaines missions spécifiques du promoteur (monitoring des essais, mise en place d’un système d’assurance qualité, vigilance des essais). Enfin en 2007, a été créé le GIP CENGEPS (Centre National de Gestion des Essais des Produits de Santé) chargé de mettre à la disposition des DIRC des moyens (environ dix millions d’euros par an pendant quatre ans) provenant d’une taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique dans le but de faciliter le recrutement des patients dans les essais cliniques à promotion industrielle et de réduire les obstacles administratifs à leur mise en place. Ainsi, après un investissement important pour soutenir la recherche clinique institutionnelle, les pouvoirs publics et les industriels du médicament ont décidé de renforcer les essais cliniques de médicaments à promotion industrielle. Une enquête du LEEM avait en effet montré en 2006 que, par rapport aux données de 2004, le nombre de patients inclus dans ces essais avait diminué en France. De même leur vitesse moyenne de recrutement était devenue inférieure à la moyenne européenne (1,4 patient recruté par centre et par mois versus 1,7 en Europe). L’enquête notait aussi que les délais administratifs de mise en place des essais dans les hôpitaux français étaient très excessifs (cent quarante jours en moyenne pour la signature du premier contrat hospitalier). Cette situation risquait d’être préjudiciable à la France, aux investigateurs français et finalement aux patients français, à l’heure de la mondialisation des essais cliniques des médicaments dans une ambiance de forte compétition entre les pays intéressés. Le CENGEPS a donc décidé, à la suite d’un premier appel d’offre réalisé en 2007, d’attribuer des moyens (neuf millions d’euros par an) aux sept DIRC afin de leur permettre d’accélérer la vitesse de mise en place des essais et de recruter environ centcinquante techniciens d’essais cliniques (TEC) qui seront destinés à aider les investigateurs cliniciens à recruter les patients, à remplir les cahiers d’observation et à organiser le suivi des patients. Le Cengeps soutient également financièrement la création d’un logiciel national de suivi des inclusions des patients dans les essais cliniques à promotion institutionnelle ou industrielle. Ce logiciel est développé en commun avec le ministère de la santé qui a décidé que le nombre de patients inclus dans les essais cliniques allait constituer, dès 2009, un des critères déterminant le montant de la subvention versée aux CHU pour soutenir leurs missions de recherche et d’enseignement. Enfin, le Cengeps encourage l’émergence de réseaux nationaux d’investigation clinique dans des domaines divers tels que maladie d’Alzheimer, maladies psychiatriques, sida, maladies thrombo-emboliques, pédiatrie ou vaccinologie, etc. Un premier appel d’offre vient de permettre de sélectionner sept réseaux prioritaires pour l’année 2008. Ainsi, en quinze ans, le paysage de la recherche clinique en France a été complètement recomposé. La création des DIRC va permettre de coordonner sur une base régionale les efforts des administrations hospitalières et des investigateurs cliniciens afin de développer aussi bien les essais cliniques à promotion institutionnelle que ceux à promotion industrielle. La professionnalisation des équipes qui entourent aujourd’hui les investigateurs est un gage de qualité et d’efficacité. L’objectif de ces efforts conjoints, publics et privés, est de permettre à notre pays de reprendre une place prépondérante dans la recherche biomédicale mondiale.

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