Séance du 17 février 2009

Communication scientifique

Thyroid hormones and their action on the myocardium

Dennis V. Cokkinos *, Constantinos Pantos**

Les hormones thyroïdiennes sont étroitement liées à la structure et à la fonction cardiaque. Nous en avons étudié les effets pendant prés de quinze ans sur plusieurs modèles expérimentaux : — L’administration de triidothyronine, T3, obtenue chez le rat pendant quatorze jours augmente la tolérance à l’ischémie globale sur cœur isolé tandis que la capacité du myocarde à répondre à un pré-conditionnement ischémique, PI, est maintenue. — L’hypothyroïdie obtenue expérimentalement chez le rat par l’administration de propylthiouracile pendant vingt et un jours augmente de façon considérable la tolérance à trente minutes d’ischémie globale du cœur isolé, mais le cœur hypothyroïdien a perdu sa capacité à répondre à un PI. — Après un infarctus obtenu par ligature de l’artère coronaire gauche, le myocarde est protégé contre une ischémie globale bien que sa contractilité soit globalement réduite. L’administration de T3 pendant deux et treize semaines améliore de façon significative la contractilité, diminue le remodelage et l’index de sphéricité. — L’administration de « Tumor — nécrosis factor » alpha, TNF-alpha , à des cellules de rat néonatales en culture a des effets délétères qui sont prévenus par l’administration conjointe de T3. Cet ensemble de travaux démontre de façon concordante que les hormones thyroïdiennes ont, sur le plan cardiovasculaire, des effets thérapeutiques cardioprotecteurs potentiels en particulier en matière de protection et de remodelage cardiaque.

Séance du 17 février 2009

Rapport

Predicting and controlling trends for rational nationwide distribution of healthcare services

Pierre Ambroise-Thomas

L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national entraîne des difficultés d’importance croissante. Se limitant à la Médecine générale qui est à la base du système sanitaire français, la commission XVI de l’Académie nationale de médecine a tenu à compléter les rapports qu’elle a déjà consacrés à ce sujet au cours des dernières années. Elle recommande d’abord une estimation plus précise de la démographie médicale et, surtout, la réalisation régulière d’études prospectives tenant compte, notamment, de la féminisation croissante du corps médical. Pour permettre un ajustement efficace du numerus clausus, ces enquêtes prospectives doivent apporter des prévisions au moins dix ans à l’avance. Par ailleurs, doivent être formellement écartées les diverses mesures contraignantes qui ont été successivement envisagées. En revanche, plusieurs mesures incitatives pourraient apporter chacune une solution partielle. Il s’agit, par exemple, de la dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel et de l’obligation faite aux internes en Médecine générale d’effectuer leurs deux dernières années d’internat dans des régions sous dotées médicalement, ce qui ne peut que favoriser leur installation ultérieure dans ces régions.

Séance du 17 février 2009

Rapport

Sport and health

Pierre Pène, Yvan Touitou

Le rapport du groupe de travail ‘‘ Sport et Santé ’’ souligne les dimensions médicales, sociales et éducatives du sport. Les différents types de pratiques sportives ont été décrites : elles concernent les sportifs de haut niveau au nombre d’environ 7 000 athlètes et d’environ 8 000 sportifs professionnels, les sportifs titulaires d’une licence et membres de clubs (environ quinze millions de personnes). Il existe enfin de nombreux amateurs pratiquant en dehors de toute structure et qui, contrairement aux deux groupes précédents, ne sont ni encadrés dans leurs activités physiques et sportives, ni suivis médicalement. Les aspects particuliers de la pratique de sport aux différentes étapes de la vie ont été ensuite analysés. Environ 50 % des adolescents de 12 à 17 ans ont une pratique sportive extrascolaire en plus des trois heures hebdomadaire pratiquées à l’école ou au collège ; cependant, l’abandon de la pratique sportive par un nombre élevé d’adolescents a pour corollaire la sédentarité avec ses conséquences de surpoids et d’obésité, risques majeurs pour leur santé. Les personnes âgées pratiquant une activité physique en retirent un bénéfice certain sur leur santé si cette activité physique est régulière et médicalement contrôlée. Les capacités fonctionnelles sont alors amé- liorées et de nombreux facteurs de risque, en particulier cardiovasculaires, sont diminués aboutissant à une meilleure qualité de vie des personnes âgées et retardant leur entrée dans la dépendance. Le rapport souligne le bénéfice des activités physiques et sportives en prévention primaire de nombreuses maladies dont les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les différents syndromes de perte osseuse, l’ostéoporose, les maladies métaboliques (obésité et diabète de type 2), les cancers du sein et du côlon en particulier, et son effet bénéfique sur l’équilibre psychologique. La prescription médicale d’une activité physique et sportive est un élément important de santé publique en prévention primaire comme secondaire de nombreuses maladies. Le rapport fait également état des risques possibles des activités physiques et sportives (fractures, lésions musculaires, tendinopathies, …) et de la mort subite en rapport avec une anomalie cardiovasculaire du sujet, et survenant le plus souvent lors d’un effort physique important. Une dérive importante du sport est la pratique du dopage par certains sportifs de haut niveau qui, pour améliorer leurs performances, ont recours à divers moyens (hormones, anabolisants, EPO, transfusions, …). Lorsque le sportif dépasse ses capacités d’adaptation, en raison d’un entraînement mal adapté ou trop intense, un effet contraire peut apparaître et conduire à un syndrome dit de surentraînement avec diminution de la capacité au travail physique, stress, troubles du comportement, troubles du rythme veille-sommeil. Le sportif peut décider alors de se réfugier dans le dopage qui lui permet d’accepter des charges de travail physique plus élevées, mais qui va masquer la fatigue et installer un état de surmenage avec baisse des performances, résultat contraire de celui recherché. Le cercle vicieux est alors installé. Une priorité de santé publique est le renforcement de la lutte contre le dopage car celui-ci ne concerne pas uniquement les sportifs de haut niveau mais parfois de simples amateurs, dont les adolescents, qui s’adonnent au dopage pour les mêmes raisons de recherche de performances physiques. Le rapport souligne que la médecine du sport n’est quasiment pas enseignée en formation initiale du cursus médical. La qualification de médecin du sport s’obtient par l’obtention d’une capacité de médecine du sport.

Séance du 17 février 2009

Information

Activity report of the French National Ethical Consultative Committee

Claude Sureau

Les avis du Comité Consultatif National d’Ethique de janvier 2008 à fin février 2009 sont rapportés ici ; on remarquera qu’ils sont seulement au nombre de trois ; ce nombre limité contraste avec celui des rapports précédents : la raison en est liée aux perturbations survenues dans la composition et le fonctionnement du Comité à l’occasion de son changement de président ; le départ prévu de Didier Sicard et son remplacement par Alain Grimfeld, ne se sont pas accompagnés en temps utile du renouvellement, statutaire, de la moitié de ses membres. L’attente de ce renouvellement, qui a duré près d’un an, n’a pas empêché les membres antérieurement nommés ou désignés par les instances régulièrement habilitées, de continuer à travailler ; mais elle les a gênés dans la mesure où leurs avis risquaient, en raison de leur représentativité imparfaite, liée directement à cette carence administrative, de comporter un impact réduit. Deux avis « techniques » ont néanmoins été formulés, l’avis 103, relatif au dépistage néonatal de la surdité et l’avis 104 sur le dossier médical personnel et l’informatisation des données de santé. L’avis 105, de nature plus essentielle du fait de son importance dans le cadre de la révision des lois relatives à la bioéthique, mérite une attention toute particulière et une lecture attentive : il ne propose aucune solution technique aux nombreux problèmes posés, mais définit une méthodologie d’approche et de réflexion qui sera de la plus grande utilité lors de l’élaboration de ces textes législatifs.

Séance du 17 février 2009

Communiqué

Daniel LOISANCE **, Patrice QUENEAU **, René MORNEX ** (au nom de la Commission XV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalouniversitaire)

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Autism : current issues, history and future perspectives

Catherine Barthélémy

L’autisme touche une centaine de milliers de personnes en France. D’abord décrit comme une forme précoce de psychose schizophrénique, ce syndrome est maintenant inscrit au chapitre des troubles globaux du neurodéveloppement d’origine biologique affectant, dès le début de la vie, la communication sociale et l’adaptation à l’environnement. Les progrès accomplis dans la compréhension de ses aspects cliniques, neurofonctionnels et génétiques modifient peu à peu les conceptions et les pratiques de diagnostic, d’explorations et de soins. Les enjeux pour la prise en charge de ce handicap complexe qui dure toute la vie sont majeurs.

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Autism and brain imaging

Francis Brunelle *, Nathalie Boddaert, Monica Zilbovicius

La compréhension des anomalies cérébrales présentes chez les patients autistes a considé- rablement évolué depuis l’apparition de l’IRM et de l’imagerie fonctionnelle en tomographie par émission de positron (TEP). En effet ces images permettent une analyse anatomique fine et surtout un traitement statistique des images obtenues. Ces méthodes permettent une comparaison entre les enfants autistes et des groupes contrôles. L’analyse visuelle des images IRM cérébrales de soixante dix-sept enfants autistes montrent la présence d’anomalies essentiellement localisées au niveau du lobe temporal. Les analyses statistiques montrent une diminution de la substance grise au niveau du sillon temporal supérieur chez vingt et un enfants autistes. Les études fonctionnelles en TEP montrent une diminution du débit sanguin cérébral au repos dans les mêmes régions chez vingt et un enfants autistes. Les études d’activation cérébrales montrent l’absence d’activation du sillon temporal supérieur lors de la pré- sentation de sons complexes par rapport à un groupe normal. Toutes les études convergent pour établir l’existence d’anomalies anatomiques et fonctionnelles dans une région spécialisée du lobe temporal, le sillon temporal supérieur. Cette région est impliquée dans l’organisation des stimuli nécessaires à la vie sociale. Les anomalies retrouvées pourraient en partie expliquer les profondes anomalies du comportement social chez les enfants autistes.

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Autism : more evidence of a genetic cause

Thomas Bourgeron *, Marion Leboyer **, Richard Delorme ***

L’autisme est caractérisé par un trouble des interactions sociales réciproques, un trouble qualitatif de la communication verbale et non verbale, et un répertoire de comportements restreints, répétitifs et stéréotypés. Ces troubles apparaissent chez l’enfant avant l’âge de trois ans et affectent environ un enfant sur deux cents pour « les troubles du spectre autistique » (TSA) et un enfant sur mille pour l’autisme typique dit « autisme de Kanner ». Des résultats récents obtenus sur les protéines synaptiques NLGN3, NLGN4, SHANK3 et NRXN1 suggèrent fortement l’existence d’une anomalie de la formation/maturation des synapses et de l’équilibre des courants GABA/glutamate dans l’étiologie de l’autisme.

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Towards an integrated approach to infantile autism : the superior temporale lobe between neurosciences and psychoanalysis

Bernard Golse, Laurence Robel

Le lobe temporal supérieur se trouve aujourd’hui au cœur des réflexions en matière d’autisme infantile, trouble psychopathologique qui représente la forme majeure d’échec de l’accès à l’intersubjectivité (d’où l’impossibilité d’intégrer le fait que l’autre existe en tant qu’autre). Ce processus d’accès à l’intersubjectivité semble impliquer fortement le lobe temporal supérieur, du fait des différentes fonctions qui s’y trouvent localisées : reconnaissance des visages, reconnaissance de la voix humaine, analyse des mouvements d’autrui et surtout articulation des différents flux sensoriels émanant de l’objet et permettant que celuici puisse être ressenti comme extérieur à soi-même. Au moment où l’approche psychanalytique des troubles autistiques et les données cognitives récentes se rejoignent pour faire de l’intersubjectivité le fruit du « mantèlement » ou de la comodalisation des flux sensoriels en provenance des objets, des études récentes en neuroimagerie cérébrale révèlent des anomalies anatomiques et fonctionnelles du lobe temporal supérieur chez les enfants autistes. Un dialogue est donc désormais possible entre ces différentes disciplines, laissant espérer une approche intégrative de l’autisme infantile dans laquelle le lobe temporal supérieur pourrait occuper une place centrale, non pas forcément comme lieu d’une hypothétique cause primaire de l’autisme, mais plutôt comme maillon intermédiaire et comme reflet du fonctionnement autistique lui-même. * Pédopsychiatrie, Hôpital Necker-Enfants Malades, Inserm U669, UMR-S0669 — Paris ** Pédopsychiatrie, Consultation autisme, Hôpital Necker-Enfants Malades — Paris Tirés à part : Professeur Bernard Golse, même adresse Article reçu le 2 mars 2008, accepté le 2 février 2009

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Gilbert Lelord *

Séance du 3 février 2009

Communication scientifique

Organ transplantation in old age

Bernard Charpentier *

Le vieillissement de la population des donneurs et des receveurs en transplantation d’organes a ouvert un nouveau champ de recherche et de pratique médicale, compte tenu du fait que la transplantation rénale est le meilleur traitement, de l’insuffisance rénale chronique au stade terminal, mais reste surtout à démontrer pour les sujets âgés de plus de 65 ans. Les questions qui se posent sur le plan gérontologique dans ce type de transplantation peuvent être résumées dans les points suivants : — l’explosion quantitative de la population âgée en insuffisance rénale chronique terminale, en association avec les résultats montrant un net avantage de la transplantation par rapport à l’épuration extra-rénale en terme de survie patient, demande une augmentation de l’expertise dans ce type de transplantation chez tous les patients au-dessus de 65 ans ; — la pénurie gravissime de greffons d’origine cadavérique impose d’avoir recours à certaines solutions comme l’accroissement du pool de donneurs âgés avec comme conséquence la diminution de survie des greffons âgés par rapport aux greffons plus jeunes ; — la pénurie de greffons rénaux, en association avec des études montrant une meilleure survie de greffon à partir de donneurs vivants, familiaux ou non, induit un nombre croissant de donneurs âgés souhaitant donner un greffon rénal à un membre de leur famille. Devant ces questions, plusieurs protocoles de transplantation ont été initiés en particulier dans le cadre européen, l’ « Eurotransplant Senior Program », le « Old for Old program », et le protocole « Two marginal kidneys for one recipient » dans plusieurs pays. Des efforts ultérieurs doivent être entrepris pour mieux évaluer l’efficacité et la sécurité de ces protocoles. Il est aussi très important d’améliorer l’enseignement en gérontologie pour les néphrologues et les urologues afin de donner les meilleurs soins aux patients âgés en insuffisance rénale chronique terminale.

Séance du 3 février 2009

Rapport

The biology of aging

Jean-Yves Le Gall, Raymond Ardaillou

Même s’il est inéluctable, le vieillissement est influençable. L’amélioration des conditions d’hygiène et la diminution de la morbidité ont allongé la durée de vie chez l’Homme ; mais la biologie nous apprend que la longévité dans les différentes espèces animales n’est pas une donnée fixe mais modulable en fonction des conditions expérimentales. Le vieillissement fait suite à une période de croissance, puis à une période de reproduction. Pour les uns, la mort survient lorsque l’immortalité de la lignée germinale a été assurée ; pour d’autres, elle est le résultat inévitable de l’usure cellulaire. Quatre processus moléculaires et cellulaires ont été particulièrement étudiés dans divers modèles expérimentaux, dont le ver C. elegans, la mouche D. melanogaster et la souris : — l’inhibition de l’axe insuline/ IGF-1 ; — la production des espèces réactives de l’oxygène ; — le raccourcissement des télomères ; — l’autophagie dans les lysosomes. Les maladies géné- tiques du vieillissement montrent l’importance des lamines qui constituent les filaments intermédiaires du noyau. Une mutation empêchant la maturation complète de la lamine A est la cause de la progeria. Il est difficile de proposer un marqueur biologique du vieillissement. On peut simplement réunir plusieurs paramètres biologiques dont l’augmentation est un facteur de risque de l’athérome et des maladies cardiovasculaires. Nos différents organes vieillissent avec des particularités propres : les vaisseaux deviennent rigides ; le cœur est envahi par la fibrose ; le cerveau subit la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques séniles apparaissent ; la rétine est touchée par la dégénérescence maculaire liée à l’âge ; le fonctionnement rénal décline avec la diminution de la filtration glomérulaire ; les défenses immunitaires s’amenuisent ; la reproduction est un cas à part parce que, si la longévité s’est accrue, la chronologie du cycle reproductif et l’âge de la ménopause n’ont pas été modifiés ; la fréquence des cancers augmente avec l’âge. En raison de l’évolution des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, la thérapeutique doit être adaptée à l’âge. En conclusion, des recommandations sont formulées. L’exercice physique et le contrôle de l’apport alimentaire restent les seules mesures préventives validées du vieillissement ; des études récentes contribuent à élucider le mécanisme de leurs effets.

Séance du 3 février 2009

Information

Preventing dependency : the longevity challenge

Françoise Forette

La longévité est un privilège des nations développées à la condition que la population âgée soit active et en bonne santé. L’Etude HID nous a appris que 7 % seulement de la population de plus de 60 ans était en perte d’autonomie en raison d’une maladie invalidante. Ce pourcentage augmente avec l’âge mais ne devient important que dans les âges élevés (moins de 20 % de 80 à 89 ans, 42 % à 90 ans et plus). L’augmentation des personnes de plus de 80 ans qui vont tripler entre 2000 et 2050 est à cet égard un risque. Le grand enjeu est donc de promouvoir une prévention efficace. Trois outils sont à considérer : la prévention des maladies dites liées à l’âge par le style de vie et l’éradication de tous les facteurs de risque modifiables est capitale car les travaux de ces vingt dernières années ont prouvé son efficacité. Cette prévention doit débuter au plus tôt dans la vie mais elle reste efficace chez les personnes très âgées. L’étude HYVET vient de démonter que le traitement de l’hypertension artérielle des sujets de plus de 80 ans permettait de réduire significativement la mortalité totale, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et les complications cardiaques.Le deuxième outil est la promotion de la pratique des bonnes pratiques cliniques et de la médecine fondée sur les preuves qui n’est pas toujours respectée chez les personnes très âgées. Le troisième outil est la détection et la prise en charge du syndrome de fragilité qui prédispose à l’entrée dans la dépendance. Il faut ajouter à ces approches médicales la promotion de la poursuite de l’activité, en particulier professionnelle, chez les personnes âgées en bonne santé. De nombreux travaux démontrent que l’activité intellectuelle exigeante souvent demandée par l’activité professionnelle, permet de réduire la détérioration des fonctions cognitives, première cause de dépendance parmi les maladies liées à l’âge. Il est démontré que grâce à l’ensemble de ces pratiques la réduction des taux de dépendance observée en dix ans était plus importante que la réduction attendue en fonction de l’état de santé antérieur de la population.

Séance du 3 février 2009

Information

Claude DREUX *

Séance du 27 janvier 2009

Communication scientifique

Development and genetic anormalies of the eye

Patrick Calvas *

L’œil est un organe complexe dont l’origine embryologique et les modalités de développement commencent à être mieux connues. La dissection des mécanismes en cause présente un double intérêt fondamental et médical. Les évènements clés du développement normal sont décrits à l’aide des connaissances anatomiques et moléculaires actuelles. Les anomalies des grands processus inducteurs et de la différenciation sont passées en revue à propos d’observations humaines ou de modèles animaux. L’identification des mécanismes physiopathologiques donnent un nouvel éclairage aux classifications des malformations et offrent la possibilité d’applications médicales diagnostiques immédiates et probablement thérapeutiques dans un futur proche.

Séance du 27 janvier 2009

Communication scientifique

Identification of the molecular bases of retinal dystrophies : two divergent situations and their implications

Jean-Michel Rozet

Dans les pays industrialisés, les dystrophies héréditaires de la rétine sont aujourd’hui, avec les dégénérescences maculaires liées à l’âge, la première cause de cécité légale atteignant tous les âges de la vie et représentent par conséquent un problème de Santé Publique majeur. La plupart des dystrophies rétiniennes ont été décrites entre la fin du XIXe siècle et le début du XXe. La terminologie « hérédodégénérescences choriorétiniennes » employée alors pour décrire ces affections, si elle est aujourd’hui obsolète, rendait bien compte de leur caractère héréditaire et de leur nature dégénérative, c’est-à-dire de leur évolutivité inéluctable vers la cécité. Dans les années qui ont suivi leur description, de nombreuses études ont contribué au classement nosologique et épidémiologique de ces affections fort nombreuses et très hétérogènes tant aux plans clinique que génétique. En revanche, leur bases moléculaires sont demeurées mystérieuses jusqu’au début des années 1980, c’est-à-dire jusqu’à ce que le génie génétique ne vienne offrir la possibilité de cartographier puis d’identifier les gènes responsables dont on ne savait rien de la structure et de la fonction. Les conséquences de ces découvertes ont été multiples et ont concerné des domaines variés qu’il s’agisse d’amélioration des connaissances médicales, d’identification de mécanismes physiologiques insoupçonnés et dans tous les cas d’une reprise en charge de patients négligés du fait de l’impuissance des cliniciens à leur offrir une prévention ou un traitement. S’agissant de l’amélioration des connaissances médicales, la plupart des dystrophies rétiniennes ont révélé une variabilité d’expression clinique plus ou moins importante. Cette variabilité pouvait être soit si modeste qu’elle passait inaperçue au point que l’affection était considérée depuis de très nombreuses années comme homogène, homogénéité qui n’a pas résisté au démembrement génétique, soit si large qu’elle avait conduit à individualiser artificiellement des entités indépendantes qui ont pu être néanmoins réunies par une communauté génique. S’agissant de l’amélioration des connaissances génétiques, la majorité des dystrophies rétiniennes se sont révélées très hétérogènes à quelques exceptions près, détruisant définitivement le dogme énoncé au début du XXe siècle « une maladie — un gène ». Dans tous les cas, ces connaissances nouvelles ont permis aux patients de renouer le contact avec l’ensemble du corps médical et scientifique et à ce dernier de se réinvestir dans le suivi de patients, même en l’absence d’arsenal thé- rapeutique, la « bonne information scientifique » devenant la première forme de prise en charge. Deux pathologies, l’amaurose congénitale de Leber, d’une part, et la maladie de Stargardt d’autre part, illustrent parfaitement cette double évolution non seulement des connaissances fondamentales attachées à des pathologies longtemps considérées comme orphelines mais dont le lien avec des maladies « communes » s’avère de plus en plus solide, mais aussi des relations entre soignants et soignés, puisqu’elles nous ont instruit de vérités contraires.

Séance du 27 janvier 2009

Communication scientifique

Corneal lamellar graft. Back to the future

Jean-Louis Arne

La transplantation de la totalité de l’épaisseur de la cornée (kératoplastie transfixiante) est le mode de greffe le plus habituellement réalisé quelle que soit la pathologie en cause. Si la technique est simple, elle expose à des complications : — La transplantation de la couche endothéliale, inutile dans de très nombreux cas où elle est saine, est un facteur prépondérant du rejet de greffe. — Le remplacement de la partie antérieure de la cornée, pour des pathologies ne touchant que les couches postérieures, amène un retard considérable de récupération visuelle. Les kératoplasties lamellaires, permettant de remplacer la seule couche pathologique, peu pratiquées en raison de mauvais résultats visuels, doivent reprendre une place prépondérante du fait de récents perfectionnements techniques, en particulier la greffe endothéliale.

Séance du 20 janvier 2009

Communication scientifique

Jacques Poilleux *

Séance du 20 janvier 2009

Communication scientifique

Surgery of the wrist and hand in rheumatoïd arthritis

Michel Merle

La chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde n’a cessé d’évoluer depuis ses débuts voici cinquante ans. Elle le doit à la meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, aux progrès techniques et à l’amélioration des traitements médicaux. L’utilisation du Méthotréxate puis la mise au point des biothérapies a transformé le profil évolutif de la maladie, assurant un résultat durable aux traitements chirurgicaux. La priorité doit être donnée à la réaxation du poignet pour protéger les chaînes digitales mais également à la synovectomie des tendons extrinsèques et à la réaxation des tendons extenseurs sur les articulations métacarpophalangiennes. Plus tardivement, les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale en moins de deux heures avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 500 000 polyarthritiques identifiés en France.

Séance du 20 janvier 2009

Communication scientifique

Total hip replacement : current concepts and basic issues

Laurent Sedel

Séance du 20 janvier 2009

Communication scientifique

Computer-assisted total knee arthroplasty : 12 years experience in Grenoble

Dominique Saragaglia

La mise en place des prothèses totales du genou assistée par ordinateur est née à Grenoble au milieu des années 1990. La première prothèse a été implantée sur l’être vivant le 21 janvier 1997 sans aucun problème particulier. Depuis plus de deux cent mille prothèses ont été implantées dans le monde, avec le système que nous avons développé. Il s’agit d’un système passif, contrairement au robot qui est un système actif, sans aucune imagerie pré et per opératoire correspondant à un modèle cinématique et palpatoire. Le chirurgien est maitre de son geste et de ses décisions et l’ordinateur le guide pour la recherche des axes, l’orientation des coupes osseuses et le contrôle de la balance ligamentaire ce qui n’est pas toujours facile avec les ancillaires traditionnels. L’intérêt de la navigation informatisée de la mise en place des prothèses totales du genou pour atteindre l’objectif fixé en préopératoire est parfaitement démontré. Cependant, il est trop tôt pour affirmer qu’une prothèse « bien posée » aura une durée de vie plus longue. Des études à long terme avec des prothèses modernes sont nécessaires, pour confirmer ce qui pourrait paraître une évidence si l’on se base sur les études historiques.

Séance du 20 janvier 2009

Communication scientifique

Surgical management of primary bone cancer

Philippe Anract

Le traitement des tumeurs osseuses malignes primitives, ne peut s’envisager que dans des structures spécialisées pluridisciplinaires regroupant des anatomopathologistes, des chirurgiens orthopédistes, des oncologues, des radiologues et des radiothérapeutes, tous habitués au diagnostic et au traitement de ces tumeurs. En cas de suspicion de tumeur maligne, le patient doit être pris en charge dans ce type de structure dès la biopsie. Cette dernière doit être réalisée avant de démarrer le traitement, elle fait partie du traitement et doit être effectuée par un chirurgien senior. En effet, une biopsie faite de façon inadéquate peut compromettre le pronostic fonctionnel, voire le pronostic vital, du patient. Cette biopsie peut être réalisée par voie percutanée sous contrôle radiologique avec une aiguille de true-cut ou un trocart afin de prélever des ‘‘ carottes ’’ de tissu pathologique. Cette technique nécessite un pathologiste habitué à la pathologie osseuse. La biopsie chirurgicale « à ciel ouvert » est préférable pour les tumeurs osseuses primitives, surtout quand une tumeur cartilagineuse est suspectée. Elle est réalisée par une courte voie d’abord, située sur le trajet de la voie d’abord, qui sera utilisée pour la résection chirurgicale de la tumeur afin que la cicatrice de biopsie soit excisée en monobloc avec la tumeur. Le traitement chirurgical des tumeurs osseuses malignes primitives repose sur une résection large, c’est-à-dire une exérèse du segment osseux atteint par la tumeur et des éventuelles parties molles adjacentes envahies, en monobloc sans entrer dans la tumeur en conservant une marge de tissu sain en périphérie. Dans la majorité des cas, une reconstruction est nécessaire pour préserver la fonction de la zone réséquée. La reconstruction fait appel aux techniques utilisées habituellement en chirurgie orthopédique : les ostéosynthèses, les greffes osseuses (autogreffe et allogreffe), les prothèses plus ou moins massives, l’association de prothèses et d’allogreffes (reconstructions composites). Les indications d’amputation sont dues à l’impossibilité de réaliser une résection chirurgicale conservatrice. Il a été démontré qu’une résection conservatrice, quand elle est possible, ne diminue pas la survie des patients atteints d’un sarcome osseux. Actuellement il est possible d’effectuer une résection conservatrice dans plus de 80 % des cas. Les indications d’amputations sont : les énormes tumeurs envahissant les vaisseaux et les nerfs dont la résection aboutirait à un membre non fonctionnel, les infections sur tumeur (souvent secondaires à la biopsie), une biopsie effectuée de façon inadaptée (contamination des vaisseaux, contamination des muscles péri articulaires, etc.), récidive locale, etc. L’amputation obéit aux mêmes impératifs oncologiques que les résections conservatrices.

Séance du 13 janvier 2009

Éloge

André Vacheron *

Séance du 13 janvier 2009

Communication scientifique

Mitochondrial disorders

Arnold Munnich *, Pascale de Lonlay*, Agnès Rötig**, Pierre Rustin**

La chaîne respiratoire a pour rôle essentiel la synthèse d’ATP nécessaire à toutes les cellules de l’organisme. Les présentations cliniques des cytopathies mitochondriales intéressent des organes apparemment sans relation, le plus souvent avant l’âge de un an, mais il existe des atteintes d’organe isolées telles une myocardiopathie ou une insuffisance hépatique, et les premiers symptomes peuvent commencer à n’importe quel âge y compris à l’âge adulte. La variabilité clinique des cytopathies mitochondriales est due au caractère ubiquitaire de la chaîne respiratoire mitochondriale. L’investigation des maladies mitochondriales se fait à trois niveaux, métabolique, biochimique et génétique. L’investigation métabolique apporte des arguments en faveur d’une cytopathie mitochondriale, en particulier lorsqu’elle met en évidence une acidose lactique. Son absence n’élimine cependant pas le diagnostic. Seules les investigations enzymatiques et moléculaires confirment le diagnostic, en particulier par l’étude enzymatique des différents complexes de la chaîne respiratoire à partir de mitochondries isolées du ou des tissus atteints. Les différentes protéines de la chaîne respiratoire mitochondriale étant codées en partie par le génome mitochondrial et en partie par des gènes nucléaires, un déficit de la phosphorylation oxydative peut avoir une origine soit mitochondriale soit nucléaire. Il peut s’agir soit de mutations ponctuelles ou de délétions de l’ADNmt, soit de mutations siégeant dans des gènes nucléaires codant pour des sous-unités de la chaîne respiratoire, soit encore de mutations dans des gènes participant à la mise en place et au contrôle de la chaîne respiratoire et de l’ADNmt. * Pédiatrie, Hôpital Necker-Enfants malades, INSERM U393, 149 rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15 ** INSERM U393, Hôpital Necker-Enfants malades Tirés à part : Professeur Arnold Munnich, adresse ci-dessus. Article reçu et accepté le 13 janvier 2008

Séance du 13 janvier 2009

Communication scientifique

Ultrastructural lesions of axonal mitochondria in patients with childhoodonset Charcot-Marie-Tooth disease due to MFN2 mutations

Benoît Funalot **, Corinne Magdelaine***, Franck Sturtz***, Robert Ouvrier****, JeanMichel Vallat

Nous présentons les constatations histologiques des biopsies nerveuses de six enfants souffrant d’une neuropathie héréditaire sensitivo-motrice d’évolution sévère, en rapport avec des mutations du gène de la mitofusine 2. Les études électrophysiologiques sont en faveur d’une atteinte axonale qui est confirmée sur la biopsie nerveuse par une raréfaction des fibres myélinisées. Dans tous les cas, il existe des lésions des mitochondries, bien mises en évidence sur les sections longitudinales. Ces structures sont anormalement sphériques, plus petites que la normale et regroupées. Nous avons confronté ces constatations à l’étude de plusieurs nerfs contrôles. Il est possible que ces anomalies morphologiques mitochondriales soient liées à des anomalies de la fusion — fission mitochondriale. Dans différentes formes de maladie de Charcot-Marie-Tooth, induites par des mutations des gènes PMP22, MPZ, GJB1, GDAP1, MTMR2, SH3TC2, PRX, FGD4, LMNA, il existe des signes histologiques qui permettent d’orienter vers des mutations de l’un de ces gènes. Ceci parait également vrai pour le gène MFN2.

Séance du 6 janvier 2009

Communication scientifique

Towards a vaccine for HIV infection : role of the gp41 envelope protein

Patrice Debré, Dominique Costagliola, Roger Legrand, Vincent Vieillard *

L’infection HIV conduit à une détérioration des fonctions immunitaires, liée à une déplétion progressive des lymphocytes CD4. Nous montrons qu’un ligand cellulaire du récepteur NKp44 des cellules naturelles tueuses (NK), le NKp44L, est exprimé sur ces cellules durant l’infection HIV-1. L’expression du NKp44L est corrélée à l’importance de la déplétion lymphocytaire CD4 et à l’augmentation de la charge virale. Les cellules T CD4+ qui expriment le ligand NKp44L sont hautement sensibles à l’activité lytique des cellules NK, médié par NKp44. Ce ligand est induit par un motif hautement conservé de l’enveloppe de la gp41 du HIV, appelé 3S. Les anticorps anti-3S observés contre les patients en phase initiale d’infection, peuvent protéger de la cytotoxicité des cellules NK contre les lymphocytes CD4, après leur incubation avec 3S. Le titre des anticorps est fortement corrélé avec le taux de CD4 et inversement avec l’expression du NKp44L sur ces cellules. Un vaccin avec ce peptide induit des anticorps qui, chez les singes macaques infectés par le SHIV , protège de la 162P3 chute des CD4 en pourcentage et valeur absolue, et de l’activation et cytotoxicité des cellules NK, sans avoir d’effet sur la réplication virale. Ces données soulèvent des questions originales sur l’infection par le HIV, et offrent de nouvelles opportunités pour des stratégies de vaccination préventive et thérapeutique dirigée contre sa pathogénèse.

Séance du 6 janvier 2009

Communication scientifique

Does tobacco smoking induce significant artificial irradiation ?

Jacques Simon, Pierre Rouzaud, Pierre Payoux, Anne Julian, Pierre Gantet *

Séance du 16 décembre 2008

Discours

Marc GENTILINI *

Séance du 9 décembre 2008

Autre

Claude Jaffiol *

Séance du 9 décembre 2008

Communication scientifique

Diabètes and socio-economic deprivation. A study in a large french population

Louis Guize * †, Claude Jaffiol **, Maurice Guéniot ** †, Jacques Bringer *, Claude Giudicelli *, Martine Tramoni et Frédérique Thomas, Bruno Pannier, Kathy Bean, Bertrand Jego (Centre IPC)

Les sujets en situation de précarité patissent d’une incidence accrue du diabète et de ses complications. Les données françaises étant limitées, il était intéressant de préciser ce lien dans une vaste population. L’étude concerne 32 435 hommes et 16 378 femmes, âgés de 35 à 80 ans, qui ont eu un examen de santé gratuit au centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques, Paris-Ile de France), de janvier 2003 à décembre 2006. La précarité matérielle et sociale a été évaluée par le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé de France). Les sujets en situation de précarité ont été définis par leur appartenance au cinquième quintile de la distribution de ce score. Parmi eux, la prévalence du diabète est, respectivement chez les hommes et chez les femmes, de 6 % et 7 % entre 35 et 59 ans, de 18 % et 15 % entre 60 et 80 ans. Cette prévalence est trois à huit fois plus élevée que chez les non précaires (premiers quintiles). Après prise en compte de l’âge, de l’indice de masse corporelle, du périmètre abdominal, des scores de stress-anxiété et de dépression, le risque (Odds ratio) d’être diabétique chez les sujets en situation de précarité est de 4,2 chez les hommes et 5,2 chez les femmes de 35-59 ans, et de 3,5 chez les hommes et 2,2 chez les femmes de 60-80 ans. Plusieurs marqueurs du risque cardiovasculaire sont significativement plus élevés ou plus fréquents dans cette * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine, Centre médical IPC (Investigations préventives et cliniques, 6/14, rue La Pérouse — 75016 Paris ** Membre de l’Académie nationale de médecine Tirés à part : Professeur Claude Jaffiol 16, allée de l’Eubée, 34000 Montpellier Article reçu et accepté le 23 juin 2008 population : masse corporelle, obésité abdominale, pression artérielle, syndrome métabolique chez les femmes ; HDL-cholestérol abaissé, triglycérides augmentés, protéinurie, fré- quence cardiaque élevée, électrocardiogramme anormal, chez les hommes et les femmes. D’autres indicateurs de l’état de santé sont altérés : scores de stress-anxiété et de dépression, tabagisme (chez les hommes), gamma-GT, phosphatases alcalines, capacité vitale respiratoire, anomalie de la vision, plaques dentaires. Une difficulté d’accès aux soins est fréquente. En conclusion, la situation de précarité influence, fortement et indépendamment de facteurs de confusion, le risque d’être diabétique. De nombreux marqueurs de risque cardiovasculaire et d’un état de santé altéré, ainsi qu’une difficulté d’accès aux soins, sont fréquents chez ces personnes.

Séance du 9 décembre 2008

Communication scientifique

Vestibular schwannoma (acoustic neuribila). Natural history and quality of life

Patrice Tran Ba Huy, Romain Kania, Marie-Suzanne Legac

Au cours des dernières années, certains facteurs ont infléchi l’indication de la prise en charge chirurgicale de principe des schwannomes vestibulaires, au premier rang desquels le remarquable développement de l’irradiation stéréotaxique et une meilleure prise en compte de l’histoire naturelle de la tumeur et de la notion de qualité de vie après traitement. L’objectif de ce travail était double : — étudier la croissance tumorale sur une série de 386 patients porteurs d’un schwannome vestibulaire isolé de taille petite ou modérée (inférieure à 20 mm dans l’angle ponto-cérébelleux) pour lesquels une surveillance radio-clinique était choisie ; — apprécier la qualité de vie sur trois groupes de patients : surveillés (n = 135), opérés (n = 198) ou irradiés (n = 23), grâce à deux types de questionnaire, le Glasgow Benefit Inventory et un questionnaire d’auto-évaluation. Les résultats montrent que : — la croissance tumorale annuelle est inférieure à 1mm/an chez 58 % des patients, comprise entre 1 et 3 mm/an chez 29 %, et supérieure à 3mm/an chez seulement 12 % d’entre eux ; — la croissance tumorale est inversement corrélée avec le délai diagnostique mais n’est associée avec aucun des autres paramètres cliniques (âge, sexe, audition et stade initial) ; — une croissance tumorale significative peut intervenir à un moment quelconque de l’évolution ; — la qualité de vie est significativement affectée par l’acte chirurgical. Face à un schwannome vestibulaire de taille petite ou modérée, et hormis facteurs particuliers, le principe d’une surveillance initiale semble justifié. L’irradiation et la chirurgie ne semblent indiquées qu’en cas de croissance significative après cette période d’observation. La chirurgie reste indiscutée face aux tumeurs de grande taille mais, dans tous les cas, son incidence sur la qualité de vie du patient doit être prise en compte.

Séance du 9 décembre 2008

Communiqué

Paul Vert, Jacques Bazex, Jean-François Duhamel, Jean-Louis Montastruc (au nom d’un groupe de travail)

Séance du 25 novembre 2008

Communication scientifique

Chronic hepatitis B : current therapy

Catherine Buffet

L’infection due au virus de l’hépatite B (VHB) est difficile à éradiquer étant donné la persistance au niveau du noyau des hépatocytes de l’ADN superenroulé (covalently closed circular cccDNA). Une authentique guérison est rarement obtenue mais lorsqu’on obtient une charge virale la plus faible possible pendant une période prolongée on réduit le risque de progression de l’atteinte hépatique et de survenue du carcinome hépatocellulaire. Les traitements possibles de l’hépatite chronique B sont l’interféron pégylé et les analogues nucléotidiques ou nucléosidiques : la lamivudine, l’adéfovir, l’entécavir et le ténofovir. Seul le traitement par l’interféron a une durée définie. Le traitement est efficace dans 30 à 40 % des cas mais a beaucoup d’effets secondaires. Les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques sont dépourvus d’effets secondaires mais il existe un risque de rechute à l’arrêt en sorte que le traitement est long voir indéfini. Cela augmente le risque de résistance, qui peut être réduit par une puissante action antivirale.

Séance du 25 novembre 2008

Communication scientifique

Medical follow-up, personal experiences and everyday life of young adults after liver transplantation during childhood

Jean-Paul Dommergues *, Alexia Letierce **, Olivier Bernard *, Dominique Debray *

La transplantation hépatique (TH) chez l’enfant a connu un essor croissant depuis plus de vingt ans permettant maintenant d’en analyser les résultats à long terme chez les patients devenus de jeunes adultes. La survie à dix ans après la transplantation dépasse aujourd’hui 80 %. La littérature est encore peu abondante en ce qui concerne les différents aspects de la vie quotidienne, l’insertion socio-professionnelle, le vécu à l’âge adulte des patients transplantés dans l’enfance. L’objectif de la présente étude a été d’apporter une contribution originale en ce domaine en recueillant le témoignage direct des patients sur leur suivi médical, sur les diverses facettes de leur vie quotidienne, personnelle et familiale, leur vécu à long terme après TH, et leurs suggestions sur d’éventuelles améliorations de leur prise en charge. L’étude a été réalisée par entretiens téléphoniques à l’aide d’un questionnaire adapté chez 116 jeunes adultes volontaires, d’âge moyen 21 fi 4 ans, avec un recul médian de quinze ans depuis la TH. Le suivi médical spécialisé était essentiellement ambulatoire et sans retentissement important sur la vie quotidienne pour la très grande majorité des patients qui « menaient une vie normale ». Pour les patients poursuivant des études en lycée (65 %), un retard scolaire supérieur ou égal à deux ans était constaté chez 36 % des patients. Le pourcentage de bacheliers était significativement inférieur à celui de la population de référence pour les hommes et similaire pour les femmes. Treize pour cent des patients n’étaient détenteurs d’aucun diplôme Le pourcentage de jeunes sans emploi (12 %) n’était * Pôle adolescent mère enfant Hôpital Bicêtre AP-HP et Faculté de Médecine Paris-Sud ** URC Faculté de médecine Paris-Sud Tirés à part : Professeur Jean-Paul Dommergues, même adresse Article reçu le 14 avril 2008, accepté le 30 juin 2008 pas statistiquement différent de celui de la population générale de même âge (17 %). Les consommations de tabac et de cannabis n’étaient pas significativement différentes de celles de la population générale des mêmes tranches d’âge. La consommation d’alcool était significativement très inférieure.

Séance du 25 novembre 2008

Communication scientifique

Novel strategies for preventing viral hepatitis C recurrence after liver transplantation

Françoise Stoll-keller, Samira Fafi-Kremer, Philippe Wolf, Michel Doffoël, Thomas Baumert

Le virus de l’hépatite C (VHC) pose un problème de santé publique majeur. Près de 1cent soixante-dix millions de personnes sont chroniquement infectées dans le monde. Les traitements antiviraux actuellement utilisés, basés sur l’association de l’interféron pégylé (IFN∝ ) et de la ribavirine, sont souvent mal tolérés et leur efficacité n’est pas satisfaisante. A ce jour, il n’y a pas de vaccin disponible contre le VHC. Les complications de l’hépatite C chronique, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire, représentent près de la moitié des indications de transplantation hépatique (TH). Malheureusement, la récurrence de l’infection par le VHC sur le greffon est systématique et évolue vers une cirrhose en moins de cinq ans chez une proportion importante de patients. A l’heure actuelle, il n’y a pas de moyen d’empêcher la réinfection du greffon par le VHC dans la phase précoce qui suit la transplantation. Les premiers événements de l’infection sont l’attachement du virus par ses glycoprotéines d’enveloppe E1-E2 et son entrée dans l’hépatocyte. Ils surviennent malgré la présence d’anticorps neutralisants anti E1-E2. En utilisant le modèle des pseudoparticules virales (VHCpp), nous avons démontré que les variants sélectionnés après la greffe sont très infectieux et échappent aux anticorps neutralisants. Une meilleure connaissance de ces étapes précoces et des mécanismes d’échappement à la neutralisation du VHC après la greffe pourrait permettre de développer des molécules capables d’inhiber l’entrée du virus et de définir les épitopes ciblés par les anticorps neutralisants afin d’associer une immunisation passive à la stratégie préventive comme cela a été réalisé avec succès pour l’hépatite B.

Séance du 25 novembre 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ *

Séance du 25 novembre 2008

Communiqué

Géraud LASFARGUES*

Séance du 18 novembre 2008

Éloge

Jean-Daniel Sraer *

Séance du 18 novembre 2008

Communication scientifique

MRI and fetal MDCT in the diagnosis of fetal malformations

Francis Brunelle, Pascale Sonigo, Nathalie Boddaert, Alexandra Benachi, Yves Dumez

Dans les dernières années l’imagerie anténatale a bénéficié des progrès réalisés dans les autres domaines de l’imagerie. L’échographie reste la technique de référence pour les examens de dépistage. Elle rencontre certaines limitations liées en particulier aux obstacles osseux de la voûte du crâne. La distinction entre substance blanche et substance grise est difficile en échographie. L’IRM s’est imposée comme examen complémentaire dans le diagnostic des malformations cérébrales. En particulier l’IRM est indispensable dans le bilan des dilatations ventriculaires cérébrales dépistées par l’échographie à la recherche d’anomalies associées afin d’établir un pronostic précis. Elle prend une place grandissante dans le bilan des malformations extra cérébrales en particulier dans le cadre des hernies diaphragmatiques et de l ‘établissement du pronostic post natale de ces malformations. 2 885 IRM fœtales ont été rétrospectivement analysées. Le scanner fœtal d’introduction plus récente a progressivement remplacé la radiographie de l’abdomen de la mère dans le diagnostic des malformations osseuses constitutionnelles. L’apport de 90 scanners fœtaux a été étudié dans le diagnostic des malformations osseuses fœtales.

Séance du 18 novembre 2008

Communication scientifique

Twin-to-twin transfusion syndrome : diagnosis and treatment

Laurent J. Salomon et Yves Ville

Les grossesses multiples représentent environ 2 % des grossesses mais environ 20 % des admissions dans les services de réanimation et médecine néonatale. Le pronostic des grossesses multiples dépend de leur chorionicité. Toutes les complications périnatales sont trois à douze fois plus fréquentes au cours des grossesses monochoriales. La sur-mortalité et la sur-morbidité sont essentiellement dues à la présence d’anastomoses vasculaires sur la plaque choriale qui joignent les circulations des deux fœtus. Le décès d’un fœtus monochorial entraîne l’exsanguination de son co-jumeau qui décède également dans 20 à 30 % des cas et lorsque celui-ci survit, la survenue de séquelles ischémiques en particulier cérébrales dans la même proportion. La complication la plus aiguë de ces grossesses est le syndrome transfuseur-transfusé (STT) dont le symptôme principal est l’association d’un hydramnios polyurique chez le jumeau receveur et un oligoamnios oligurique chez le jumeau donneur. Le STT est associé à une mortalité périnatale de 90 % et des séquelles neurologiques graves sont retrouvées chez 20 à 40 % des survivants qui naissent en moyenne à 25 semaines d’aménorrhée. Les drainages amniotiques itératifs ont longtemps constitué la seule thérapeutique prénatale du STT en permettant la survie d’au moins un jumeau dans environ 50 % des cas après un accouchement à environ 28 semaines et un risque de séquelle dans environ 20 % des cas. Nous avons développé un traitement fœtoscopique chirurgicale du STT. Cette intervention est réalisée sous anesthésie locale par voie percutanée. Un endoscope de 2 mm de diamètre portant une fibre laser diode est introduit à travers une seule aiguille de 3 mm de diamètre. La coagulation des anastomoses de la plaque choriale permet la survie d’au moins un jumeau dans environ 80 % des cas avec un terme moyen à la naissance de 33 semaines et un risque de séquelle chez les survivants de moins de 10 %, essentiellement liées à la prématurité. Nous avons mené une étude randomisée confirmant la supériorité du laser sur les drainages amniotiques itératifs. Le suivi à long terme confirme que le pronostic à long terme des enfants nés après fœtoscopie-laser reste normal à six ans.

Séance du 18 novembre 2008

Communication scientifique

Antenatal prediction of pulmonary hypoplasia and intrauterine treatment by endoscopic fetal tracheal occlusion in severe isolated congenital diaphragmatic hernia

Leonardo Gucciardo, Jan A. Deprest, Pascal Vaast, Romain Favre***, Denis Gallot****, Cyril Huissoud*****, Florence Bretelle******, Joel Agenor*******, Alexandra Benachi********, Jacques Jani*, Elise Done*, Tim van Mieghem*, Yves Ville********, Roland Devlieger*

La hernie diaphragmatique congénitale (HDC) est une malformation sévère dont la survie globale se situe entre 30 et 90 %. En présence d’anomalies associées, la survie est beaucoup plus basse. Cette malformation devrait être diagnostiquée lors des programmes de dépistage échographique, néanmoins le caractère prédictif ainsi que la façon dont l’imagerie prénatale peuvent, de manière précise, prévoir les issues, restent l’objet d’une polémique. Les prévisions basées sur le rapport entre la surface pulmonaire et la circonférence céphalique (lung-to-head ratio) ainsi que sur la position du foie ont été les plus étudiées. Cette information est plus qu’appropriée pour le conseil prénatal des patients, laissant disponible, pour les cas sévères, l’option d’une interruption de grossesse tout comme celle d’une intervention prénatale expérimentale visant à inverser les effets de l’hypoplasie pulmonaire. Le but de cette revue est de mettre à jour le niveau des connaissances actuelles en rapport avec la valeur prédictive de l’évaluation prénatale en terme de survie néonatale. Nous développerons également les données expérimentales ainsi que les résultats cliniques concernant l’occlusion trachéale fœtale. Finalement, une étude clinique venant de débuter en Europe avec comme objectif de déterminer si une intervention prénatale peut diminuer la morbidité à court-terme chez les fœtus avec hypoplasie pulmonaire moderée, (TOTAL trial) sera présentée.

Séance du 18 novembre 2008

Communication scientifique

Recent developments in fetal surgery. Technical, organizational and ethical considerations

Yves Ville

Le diagnostic d’anomalies foetales d’une particulière gravité à un stade précoce est rendu possible par les progrès du diagnostic prénatal. Quand l’histoire naturelle permet d’anticiper une issue fatale ou grevée d’un lourd handicap et lorsqu’une prise en charge pédiatrique ne permettra vraisemblablement pas d’améliorer le pronostic, une chirurgie essentiellement palliative de certaines anomalies peut être proposée in utero. Ces interventions ont accompagné les développements de la micro-endoscopie et sont réalisées par voie percutanée sous analgésie locale ou loco-régionale chez la femme. Une analgésie fœtale est aussi administrée avant toute intervention invasive pour le fœtus. La prise en charge chirurgicale du syndrome transfuseur-transfusé est le seul exemple de thérapie fœtale ayant fait la preuve de son efficacité par la réalisation d’un essai thérapeutique contrôlé. Les formes les plus graves de hernie diaphragmatique congénitale pourraient bénéficier d’une obstruction temporaire de la trachée fœtale afin de prévenir le développement de l’hypoplasie pulmonaire. L’avenir de la chirurgie fœtale à utérus ouvert repose sur les résultats de l’étude américaine MOM qui évalue les bénéfices d’une chirurgie palliative de couverture cutanée des troncs nerveux dans le myéloméningocèle. Ces développements posent de nombreuses questions éthiques, en particulier celles de la compétence, des limites entre innovation thérapeutique, expérimentation et standard de soin qui sont difficiles à préciser. Le degré de désaccord entre experts sur les performances d’une intervention de chirurgie fœtale en dépit de résultats préliminaires favorables doit être pris en compte dans la justification et la réalisation d’un essai thérapeutique contrôlé. La discussion de l’alternative de l’interruption de la grossesse dans le cadre de la loi ne doit pas être omise.

Séance du 4 novembre 2008

Éloge

Monique Adolphe *

Séance du 4 novembre 2008

Communication scientifique

Limbic encephalitis. Evolving concepts

Georges Serratrice *, Jean-François Pellissier**, Jacques Serratrice *, André De Paula **

L’encéphalite limbique est une affection inflammatoire portant théoriquement sur le grand lobe limbique défini en 1878 par Broca, cependant tantôt limitée à des lésions de l’hippocampe, tantôt comportant des lésions à distance, limbiques ou extra limbiques. Elle se manifeste essentiellement par l’apparition soudaine de troubles de la mémoire à court terme, de désordres cognitifs, de crises épileptiques temporales. Des lésions hippocampiques sont souvent détectées par l’imagerie cérébrale. Les causes en sont variées et se sont récemment multipliées. Les premières connues ont été des atteintes infectieuses comportant une participation limbique, surtout l’encéphalite herpétique. Mais ces caractères cliniques pathologiques évolutifs ne justifient pas une étude détaillée dans le cadre des encéphalites limbiques. Le terme d’encéphalite limbique a été proposé pour isoler les encéphalites paranéoplasiques parmi les autres encéphalites temporales notamment infectieuses. Ont ensuite été décrits les anticorps onconeuraux, antiHu, ANNA3, antiMa2, antiCV2. Toutefois, ils n’étaient pas détectés dans 40 % des cas. Dans l’ensemble, le pronostic de ces formes était peu favorable. Les canalopathies potassiques voltage-dépendants sont dues à une dépolarisation prolongée, elle-même liée à un dépot d’anticorps inactivant les canaux potassiques. Les mutations du gène des sous unités Kv11 et Kv12 sont à l’origine de syndromes entrant dans le groupe Shaker : neuromyotonie, maladie de Morvan, ataxie épisodique de type 1, encéphalite limbique caractérisée par des troubles psychiatriques, des crises d’épilepsie, une hyponatré- mie dont la correction associée à l’immunothérapie est très efficace. Les formes dont les anticorps précédents n’ont pas été détectés, ont été alors considérés comme en relation avec les antigènes antineuropile de l’hippocampe. En particulier, la présence d’anticorps antiré- cepteurs de N-methyl D-aspartate s’accompagne d’une sémiologie particulière et apparaît causée par un tératome de l’ovaire chez la femme jeune. Ainsi on a pu proposer la séparation d’une part des formes à antigènes intracellulaires, par exemple paranéoplasiques, de mau* Membre de l’Académie nationale de médecine ** Neuropathologie, Faculté de Médecine de la Timone, Boulevard Jean Moulin — 13005 Marseille Tirés à part : Professeur Georges Serratrice, 19, rue Daumier 13000 Marseille Article reçu le 21 avril 2008, accepté le 13 octobre 2008 vais pronostic d’autre part celles à antigènes réagissant avec les membranes cellulaires (canalopathies potassiques, anticorps antineuropile) sensibles à l’immunothérapie et de pronostic favorable. Enfin, les encéphalites limbiques révélant une maladie d’Hodgkin sont authentifiées par un certain nombre d’observations dont une personnelle.

Séance du 4 novembre 2008

Communication scientifique

Periodic paralysis : new pathophysiological aspects

Bertrand Fontaine

Les paralysies périodiques sont des maladies caractérisées par des épisodes de déficit moteur survenant de façon concomitante à des variations du taux de potassium sanguin. Il est habituel de différencier les paralysies périodiques hypokaliémique, normokaliémique et hyperkaliémique. Ces maladies sont pour la plupart d’entre elles d’origine génétique, de mode de transmission autosomique dominant. Ces affections sont des canalopathies c’està-dire des maladies causées par des mutations de gènes codant pour les canaux ioniques. Les gènes en cause sont les canaux potassium, calcium et sodium. Les mutations dans les gènes des canaux potassium et calcium sont la cause de paralysies périodiques de même type (paralysie périodique hypokaliémique ou syndrome d’Andersen-Tawil). En revanche, des mutations distinctes du canal sodium sont responsables de toutes les formes de paralysie périodique (hypokaliémique, normokaliémique et hyperkaliémique). Les conséquences physiologiques des mutations ont été étudiées par les techniques de patch-clamp et l’électromyographie. Globalement, les mutations des canaux ioniques modifient le cycle d’excitabilité membranaire, causant une perte de fonctions (paralysie). L’électromyographie montre une bonne corrélation entre les symptômes et les paramètres physiologiques permettant d’établir une classification qui oriente le diagnostic moléculaire. La compréhension de la génétique et de la physiopathologie des paralysies périodiques a contribué à en améliorer le diagnostic et en rationaliser les traitements.

Séance du 4 novembre 2008

Communication scientifique

A new type of periodic paralysis : Andersen-Tawil syndrom

Jean Pouget

Le syndrome décrit par Andersen puis par Tawil comporte une triade clinique associant une paralysie périodique, une dysrythmie cardiaque et des troubles développementaux aboutissant à un syndrome dysmorphique souvent mineur mais évocateur. Il s’agit d’une canalopathie potassium par mutation du gène du canal KCJN2, codant pour la protéine Kir 2.1. Les manifestations musculaires du syndrome d’Andersen sont constituées essentiellement d’une paralysie périodique le plus souvent hypokaliémique. La biopsie musculaire montre des agrégats tubulaires mais elle peut être normale comme dans notre observation. Les manifestations cardiaques du syndrome d’Andersen-Tawil sont constitués de manière variable d’un syndrome du QT long, de contractions ventriculaires prématurées, d’ectopie ventriculaire complexe, de tachycardie ventriculaire polymorphe ou bidirectionnelle. L’imipramine a eu une certaine efficacité sur l’arythmie dans notre observation. Les traits dysmorphiques, le plus souvent discrets, sont importants à rechercher pour parvenir au diagnostic de syndrome d’Andersen-Tawil. Ces signes mineurs peuvent être facilement ignorés si leur recherche n’est pas systématique. L’expressivité clinique est variable y compris au niveau intra-familial. Depuis l’identification génétique de la mutation du gène KCNJ2, l’hétérogénéité génétique a été démontrée. Les familles non porteuses de la mutation sont phénotypiquement sans différence avec celles porteuses de la mutation. Le gène KCNJ2 est responsable de la sous-unité protéique Kir 2.1 qui est essentielle pour générer un courant entrant rectifiant. Fonctionnellement elle joue un rôle dans la stabilisation du potentiel de membrane et dans la repolarisation tardive du potentiel d’action cardiaque. Plusieurs travaux ont montré que la mutation exerçait un effet dominant-négatif sur la fonction de ce canal potassium.

Séance du 4 novembre 2008

Rapport

Claude Dreux (au nom d’un groupe de travail mixte Académie nationale de médecine, Académie nationale de pharmacie)

Séance du 4 novembre 2008

Communiqué

Yves Chapuis (au nom de la Commission XVII — Ethique et Droit)

Séance du 28 octobre 2008

Communication scientifique

Sickle cell disease in France in 2008. Achievements and challenges

Pierre Bégué *

La drépanocytose a fait de considérables progrès depuis 1980. Les progrès cliniques ont abouti à une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie et à la création de procédures diagnostiques et thérapeutiques. Les progrès de la recherche fondamentale permettent d’espérer des traitements spécifiques. Le dépistage néonatal permet une prise en charge précoce et l’instauration de mesures préventives efficaces : traitement antipneumococcique et hydratation, éducation des familles, surveillance spécialisée. La prise en charge globale des malades suppose des centres équipés et habitués à des diagnostics cliniques et des thérapeutiques souvent complexes. La création de centres de drépanocytose en nombre suffisant pour les enfants comme pour les adultes est à encourager pour mieux traiter ces malades encore trop dispersés et atteints d’une affection encore peu connue.

Séance du 28 octobre 2008

Communication scientifique

A center in Paris for screening and counselling sickle cell patients and carriers

Gil Tchernia, Josiane Bardakdjian, Agnès Lainé, Aïcha Ly, Geneviève Orssaud, Sylvie Larnaudie

La prévention de la drépanocytose, maladie génétique grave et douloureuse, repose sur le dépistage et l’information des hétérozygotes et sur le diagnostic prénatal, éventuellement suivi d’une interruption de grossesse. Un centre spécialisé à Paris, dans le dépistage des hétérozygotes et l’information, fait le bilan des vingt premiers mois de fonctionnement.