Communication scientifique
Séance du 27 janvier 2009

Greffes lamellaires de cornée. Retour vers le futur

MOTS-CLÉS : greffe cornéenne
Corneal lamellar graft. Back to the future
KEY-WORDS : corneal transplantation

Jean-Louis Arne

Résumé

La transplantation de la totalité de l’épaisseur de la cornée (kératoplastie transfixiante) est le mode de greffe le plus habituellement réalisé quelle que soit la pathologie en cause. Si la technique est simple, elle expose à des complications : — La transplantation de la couche endothéliale, inutile dans de très nombreux cas où elle est saine, est un facteur prépondérant du rejet de greffe. — Le remplacement de la partie antérieure de la cornée, pour des pathologies ne touchant que les couches postérieures, amène un retard considérable de récupération visuelle. Les kératoplasties lamellaires, permettant de remplacer la seule couche pathologique, peu pratiquées en raison de mauvais résultats visuels, doivent reprendre une place prépondérante du fait de récents perfectionnements techniques, en particulier la greffe endothéliale.

Summary

Transplantation of all of the corneal layers (penetrating keratoplasty) is the most common corneal grafting method, regardless of the indication. The surgical procedure is relatively simple but penetrating keratoplasty has several potential complications : — Unnecessary replacement of healthy recipient endothelium in diseases affecting only the anterior layers carries a risk of immune rejection. — Replacement of the anterior part of the cornea in diseases affecting only the posterior layers delays visual recovery. Lamellar keratoplasty consists of replacing only the diseased corneal layers. Although it was the first procedure to be described, lamellar keratoplasty became less popular because it is technically difficult and often gives poor visual results due to imperfect lamellar dissection. Recent surgical advances have overcome these difficulties, and lamellar keratoplasty may well become the first-choice treatment for most stromal and endothelial diseases. En 1886, Von Hippel [1] réalisa la première greffe de cornée chez l’homme. Il s’agissait d’une kératoplastie lamellaire, c’est-à-dire une transplantation des seules couches antérieures de la cornée. La dissection était réalisée à la lame sous contrôle de la vue. Ce n’est qu’en 1905 que Zirm [2] pratiqua la première greffe transfixiante remplaçant toute l’épaisseur de la cornée. La découpe était de forme carré, mais celle-ci fut abandonnée en faveur de découpes circulaires permises par des trépans. Cette méthode est depuis la plus largement utilisée : en 2006, la Banque française des Yeux faisait état d’un taux de 89,7 % de greffes transfixiantes. Les avantages en sont certains

— la technique chirurgicale est facile, des trépans automatisés permettent une découpe bien centrée et régulière.

— les résultats visuels sont la plupart du temps satisfaisants La greffe transfixiante présente néanmoins des inconvénients majeurs dont les plus importants tiennent à la transplantation de la couche endothéliale — d’une part sa richesse antigénique expose au risque de rejet immunologique, — d’autre part, le maintien de sa fonction de barrière imperméable aux liquides et de pompe métabolique, garante d’une très basse hydratation du stroma cornéen nécessaire à la conservation de sa transparence, ne peut être assuré que si le nombre de cellules endothéliales est suffisant. Or celles-ci ne font pratiquement l’objet d’aucun phénomène de renouvellement ou de mitose.

Après transplantation de l’endothélium, la perte cellulaire dans l’œil greffé devient très largement supérieure au taux physiologique, pouvant conduire à la perte de transparence du stroma cornéen devenu oedémateux par infiltration d’humeur aqueuse.

Dans une étude de Patel et coll . [3] 257 yeux greffés ont pu être suivis à long terme ;

la perte cellulaire endothéliale à dix ans était de 73 % fi 10. L’importance de cette perte cellulaire est d’autant plus préjudiciable que le sujet greffé est jeune, et ceci devra être tout particulièrement apprécié dans les indications pédiatriques.

Un autre inconvénient de la greffe transfixiante est lié à la réalisation d’une trépanation circulaire de toute l’épaisseur de la cornée qui entraine une fragilisation mécanique marquée, exposant au risque dramatique d’ouverture de la plaie chirurgicale en cas de traumatisme. Ceci est particulièrement à craindre chez l’enfant, surtout chez le trisomique, fréquemment porteur de kératocônes importants requé- rant la greffe.

Enfin, la nécessité de laisser en place les sutures, points séparés ou surjet pendant une longue période, habituellement un an, amène une récupération fonctionnelle retardée. En cas de greffe chez l’enfant, ce retard peut laisser se développer une amblyopie fonctionnelle souvent très difficile à rattraper.

Les indications de greffes transfixiantes de la cornée en France selon le dernier indicateur de l’Agence de Biomédecine se répartissent ainsi :

— Dans 40.5 % des cas, la greffe est réalisée pour une affection touchant le stroma ou les couches les plus antérieures de la cornée ; l’endothélium du patient est par contre sain.

— Dans 47.6 % des cas la greffe est réalisée pour une pathologie endothéliale isolée.

Dans ces cas, une insuffisance congénitale ou acquise du nombre de cellules endothéliales provoque une opacification par œdème stromal.

C’est donc seulement dans un très faible pourcentage de cas que l’existence d’une atteinte simultanée des différentes couches de la cornée impose un remplacement de toute son épaisseur.

Dans les affections où l’endothélium est sain, une greffe lamellaire antérieure permet d’éviter les complications liées à sa transplantation.

A l’inverse, une greffe isolée de l’endothélium peut être proposée. Cette technique, très récemment développée, peut se pratiquer par une petite incision limbique, évitant ainsi la trépanation circulaire antérieure, facteur de retard de récupération visuelle et d’astigmatisme.

Ces techniques de remplacement sélectif du tissu pathologique, délaissées en raison de leur difficulté et de leur résultats visuels imparfaits viennent de connaître un regain d’intérêt du fait du développement des appareillages de découpe lamellaire automatisée par microkératome et de la mise au point récente de méthodes de dissection manuelle assurant une bonne transparence.

Pourtant, malgré les succès indéniables des greffes lamellaires, leur pratique reste encore limitée.

Les greffes lamellaire antérieures

Elles réalisent un remplacement du seul stroma cornéen. Pour cela, elles font essentiellement appel à deux groupes de techniques chirurgicales :

— Les kératoplasties lamellaires antérieures automatisées, concernant les 350 μ antérieurs de la cornée — Les techniques de kératoplastie lamellaire antérieure profonde, manuelle, permettant de remplacer l’ensemble du stroma cornéen en mettant à nu l’endothélio-descemet.

Les techniques de kératoplastie lamellaire antérieure automatisées

Elles doivent beaucoup au développement de microkératomes initialement destinés à la chirurgie réfractive. Ils vont permettre l’ablation sur la cornée du patient d’une épaisseur programmée de tissu cornéen antérieur correspondant à la zone pathologique et son remplacement par un lenticule prélevé sur la cornée donneuse, grâce à

Planche 1 une chambre antérieure artificielle par le même microkératome : le temps chirurgical est réduit, la coupe stromale régulière, la coaptation donneur/receveur rendue facile par l’identité de diamètre et d’épaisseur.

La technique de kératoplastie lamellaire antérieure profonde

Cette technique est destinée à enlever l’ensemble de l’épaisseur du stroma cornéen, mettant dans l’idéal parfaitement à nu le plan postérieur endothélio-descemétique dont l’épaisseur est de 12 microns. La dissection manuelle présente une indiscutable difficulté technique, expliquant les multiples variantes proposées, ainsi que la diffé- rence entre les résultats visuels rapportés selon les séries, certaines techniques laissant en place des fibres du stroma postérieur susceptibles d’altérer la vision.

En 1974 Anwar [4], proposait après trépanation circulaire de 60 à 80 % de l’épaisseur de la cornée, de réaliser une dissection du stroma initialement jusqu’à la Descemet, sous contrôle visuel. Archila [5] eut l’idée d’injecter à l’aide d’une aiguille de l’air dans le stroma cornéen, pour en séparer les couches les unes des autres et faciliter la dissection. Le clivage « à vue » du stroma profond devait permettre la mise à nue de l’endothélio-descemet mais le chirurgien naviguait entre deux écueils :

celui de la perforation d’abord dont la fréquence atteignait parfois 40 % [6, 9], ou celui d’un clivage imparfait, laissant persister des fibres stromales profondes, sources d’une transparence imparfaite de l’interface et de résultats fonctionnels médiocres. Ardjomand et coll. [7] ont en effet montré qu’il y avait une corrélation entre l’acuité visuelle finale et l’épaisseur du stroma laissé en place en avant de la membrane de Descemet, mesurée par tomographie en cohérence optique : l’acuité visuelle était identique à celle obtenue dans des séries équivalentes de kératoplasties transfixiantes si l’épaisseur résiduelle du stroma était inférieure à 20 μ. Elle diminuait au delà de façon significative.

Pour tenter de résoudre ce problème, Anwar [8] proposa d’introduire profondément une aiguille pleine d’air obliquement dans le stroma cornéen profond, afin de séparer par une bulle d’air, le plan endothélio-descemétique des fibres stromales profondes. Toutefois, il existait un risque de perforation lié à la pénétration d’une aiguille pointue dans la région paracentrale, surtout en cas de kératocône. Dans le service d’Ophtalmologie de l’Hôpital de Toulouse, nous avons décrit une variante de la technique de la bulle visant à palier le risque de perforation tout en créant un espace pré-descemétique facile à ouvrir [9] (Planche I) : après trépanation circulaire de 250 à 300 μ et injection d’air dans les lames stromales, une première dissection sous contrôle de la vue, enlève environ les deux tiers du stroma antérieur. A l’aide d’une lame pointue, une boutonnière d’environ 1 mm de long est crée en périphérie du lit stromal résiduel ; elle permet l’introduction d’une aiguille mousse qui est poussée sans difficulté dans les lames stromales postérieures. De l’air est alors injecté, qui va repousser en avant le plan stromal résiduel et le séparer de l’endothélio-descemet. L’air est remplacé par du produit visco-élastique qui est injecté dans l’espace prédescemétique. Une lame, tranche le stroma postérieur en suivant le corps de l’aiguille, permettant une ouverture protégée de l’espace pré- descemétique. Des ciseaux mousses découpent le stroma résiduel en suivant le bord de la trépanation.

La cornée du donneur est ensuite découpée par un punch, à un diamètre identique à celui de la trépanation. L’endothélium est enlevé par une pince de la cornée du donneur trépanée et le greffon suturé.

Cette technique présente l’avantage d’assurer un clivage de qualité de l’endothéliodescemet tout en minimisant le risque de perforation dans la mesure où aucun instrument tranchant ou pointu ne s’approche du plan postérieur.

Sur 64 yeux opérés, nous n’avons jamais perforé le plan postérieur [10].

La kératoplastie lamellaire antérieure profonde est encore peu pratiquée, essentiellement en raison de la réputation de difficulté technique de sa réalisation. L’utilisation du laser femtoseconde dans son développement actuel ne peut pas remplacer la dissection manuelle.

Indications des kératoplasties lamellaires antérieures

Indications tectoniques , — réhabilitation des amincissements cornéens périphériques tels que ceux rencontrés dans la maladie de Terrien, de l’ulcère de Mooren, des dégénérescences pellucides marginales [11, 12] ou lors des processus ulcératifs périphériques d’origine immunologique. On peut choisir selon les cas une greffe en croissant ou une large greffe lamellaire décalée.

— restauration d’une anatomie cornéenne normale après exérèse de tissu cornéen en cas de tumeur, de dermoïde ou de ptérygion.

Indications optiques

Elles se conçoivent lorsqu’existent des opacités dans l’axe visuel, conséquences d’une atteinte qui a respecté l’endothélium :

— leucomes après traumatismes ou plus souvent après infections, notamment virales : Epstein et coll. [13] ont en effet noté un taux de rejet des greffes transfixiantes de 52.4 % après herpès.

— dystrophies stromales respectant l’endothélium, qui exposent à une récidive très fréquente de la pathologie sur les greffons : 88 % dans la série de Lyons et coll [14]. La greffe lamellaire expose beaucoup moins que la transfixiante au rejet si elle doit être répétée.

Indications mixtes

Ici, la réalisation d’une greffe lamellaire peut offrir une amélioration fonctionnelle et une restauration d’une anatomie normale de la cornée :

— fontes cornéennes, une éventualité dramatique au cours de maladies autoimmunes (polyarthrite rhumatoïde, phemphigoïde oculaire cicatriciel …), lors de kératites neurotrophiques, après brûlures ou infections : l’ablation du stroma nécrotique enlève une source de collagénase destructrice pour la cornée [15] et le greffon assure une isolation du stroma mis à nu vis à vis des neutrophiles des larmes.

— dans les brûlures cornéennes sévères par alcali, Vajpayee [16] a réalisé avec succès chez neuf patients, une kératoplastie lamellaire d’environ 300 μ d’épaisseur sur un diamètre de 12 à 13 mm.

Cette méthode apporte une membrane de Bowman et des cellules souches et peut amener une récupération visuelle, même si une seconde greffe à visée optique est parfois nécessaire. On sait que le taux d’échec des greffes transfixiantes dans ces brûlures est très élevé.

— Une indication « émergente » est représentée par des complications anatomiques du volet de Lasik : plis, nécrose du volet. Cette technique est pratiquée sur un œil par ailleurs sain pour lui permettre de voir sans correction. La survenue de ces complications, dont la fréquence est surement plus élevée que ne le font estimer les cas publiés est susceptible d’empêcher le patient de retrouver l’acuité visuelle préopératoire.

— L’indication majeure est bien sûr le kératocône. Cette protrusion non inflammatoire évolutive de la cornée apparaissant généralement dans l’adolescence entraine une baisse de l’acuité visuelle d’une part en raison d’un astigmatisme irrégulier, d’autre part du fait de la survenue d’opacités cornéennes. La greffe s’impose lorsqu’une correction satisfaisante ne peut être obtenue par lunettes ou par lentilles. A ces ectasies, liées à une anomalie stromale, sont venues récemment s’ajouter des ectasies acquises, complications des chirurgies réfractives cornéennes par laser Excimer et qui présentent le même génie évolutif que le kératocône. Même si la greffe transfixiante a pu donner des résultats visuels de qualité [17], il nous paraît indiscutable que la greffe lamellaire doit être la technique première de kératoplastie dans le kératocône et les ectasies acquises, et les résultats le justifient.

Les tentatives des pionniers de la méthode [18, 19] ont été peu suivies du fait de résultats visuels imparfaits. Un regain d’intérêt s’est produit récemment car deux nouvelles orientations pour la réalisation de greffes lamellaires pour le kératocône ont été proposées :

Les techniques additionnelles se donnent pour but de compenser l’amincissement stromal de la cornée porteuse d’un kératocône par une addition de tissu stromal supplémentaire, en faisant appel à des découpes automatisées.

— Busin [20] enlève une lamelle superficielle de 250 μ d’épaisseur et de 9 mm de diamètre sur la cornée porteuse d’un kératocône et la remplace par un lenticule de 350 μ et de 8.5 mm façonné sur une chambre antérieure artificielle. Il rapporte des résultats intéressants dans une courte série. Nos cas personnels ont été décevants en raison de la présence de plis importants du stroma profond.

— Bilgihan [21] sur neuf yeux porteurs d’un kératocône a réalisé un volet cornéen à charnière dans lequel il a placé une lame de stroma préparée sur une chambre antérieure artificielle. Dans nos cas les interfaces étaient parfaitement transparentes mais les résultats réfractifs décevants [22].

Ces techniques additionnelles n’ont connu que peu de développement.

La kératoplastie lamellaire antérieure profonde paraît indiscutablement devenir la méthode de choix. Nous avons réalisé au service d’Ophtalmologie de Toulouse une étude [10] portant sur deux groupes d’yeux :

— Le premier groupe concernait dix-huit patients opérés par la méthode de dissection progressive sous contrôle visuel proposée par Archila [5]. Le résultat réfractif était satisfaisant puisque l’équivalent sphérique était de — 6,90 fi 4,86 dioptries en préopératoire, de — 1.49 fi 2.76 dioptries un an après la chirurgie.

Une perforation de la membrane de Descemet était survenue dans 33.3 % des yeux. 66,6 % des yeux avaient une acuité visuelle supérieure à 5/10 à un an.

— Le deuxième groupe de soixant-quatre yeux était opéré par notre méthode personnelle décrite plus haut[9]. Aucune perforation de s’est produite. 85.7 % des yeux avaient une acuité supérieure à 5/10.

Des auteurs font état de résultats visuels inférieurs à ce qu’il est possible d’obtenir avec une kératoplastie transfixiante [23]. Toutefois, comme le soulignent Shimmura et coll [24], les cas publiés font appel à des techniques chirurgicales différentes notamment quant à une mise parfaitement à nu de l’endothélio-descemet.

Nous avons noté une perte cellulaire endothéliale de 18 % durant les 3 premiers mois puis un retour au taux de perte physiologique, avoisinant 0.6 % par an. Ceci corrobore les résultats publiés par Shimazaki et coll [25].

Il apparaît actuellement indiscutable que le traitement chirurgical du kératocône, hormis les cas présentant des ruptures descemétiques, doit être la kératoplastie lamellaire antérieure profonde qui est susceptible d’offrir des résultats fonctionnels excellents tout en minimisant le risque de rejet de greffe. Un intérêt tout particulier existe pour la chirurgie des kératocônes de l’enfant, fréquents chez les trisomiques.

La sécurité des greffes lamellaires est très supérieure à celle des transfixiantes pour ces yeux exposés aux traumatismes [26].

Si les greffes lamellaires antérieures automatisées commencent à se pratiquer couramment, la diffusion de la kératoplastie lamellaire antérieure profonde reste limitée : la difficulté technique et la nécessité d’une phase d’apprentissage rebutent certains et les lasers Femtoseconde dans leur avancée actuelle ne peuvent permettre de réaliser une découpe pré-descemétique.

Les greffes lamellaires endothéliales

Ce domaine a fait l’objet dans les quatre dernières années de progrès considérables et représente un des aspects les plus innovants et sûrement les plus satisfaisants de la chirurgie cornéenne. Il doit en effet permettre de traiter les nombreux patients atteints de dystrophies de Fuchs, caractérisées par une perte irrémédiable des cellules endothéliales aboutissant à un œdème cornéen suivi d’une opacification, habituellement traitées par kératoplasties transfixiantes.

Technique chirurgicale

L’idée d’un remplacement sélectif de l’endothélium pathologique en respectant le reste de la cornée saine est ancienne et évoquée déjà par Polack en 1965 [27].

En 1999 Melles [28] pratiqua une incision limbique de 9 mm pour disséquer une poche lamellaire intra-stromale dans laquelle étaient introduit un trépan ou des ciseaux afin de découper le plan postérieur. Une procédure identique était réalisée sur l’œil donneur ; le greffon mis en place était maintenu par une simple bulle d’air [29]. Cette méthode fut peu répandue car elle se heurtait aux difficultés de la découpe du stroma postérieur.

En 2005, Price [30] publia les premiers résultats d’une technique qu’il nomma Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSAEK), relativement facile à réaliser permettant le remplacement du seul endothélium pathologique à travers une incision limbique de petite taille et sans aucune effraction de la cornée antérieure.

Une incision dans la région limbique est pratiquée à travers laquelle, après injection d’une bulle d’air, est introduit un crochet qui va réaliser une découpe circulaire de l’endothélium sur un diamètre de 8.5mm. Une spatule recourbée permet l’ablation de l’endothélium central (Planche II).

La cornée du donneur est placée sur une chambre antérieure artificielle et un premier passage du microkératome enlève la majorité du stroma antérieur (350 à 450 μ). Le stroma résiduel est retourné endothélium vers le haut et grâce à un punch, découpé à un diamètre de 9 mm, le lenticule replié en deux de façon asymétrique, est saisi avec une pince sans mors et introduit plié à travers l’incision limbique dans la chambre antérieure. Le déploiement du lenticule se fera grâce à une injection d’air.

La chambre antérieure est laissée remplie d’air pour maintenir le lenticule en place, et le patient maintenu deux heures couché sur le dos.

Résultats

Il s’agit d’une technique récente et les résultats publiés sont encore peu nombreux, portant en général sur de petits nombre de patients. Plusieurs séries de résultats très favorables ont été publiées [29-31]. Nous avons présenté lors du congrès 2007 de la Société Française d’Ophtalmologie nos 7 premiers cas [32]. Une série de 35 cas est actuellement à l’étude.

— Sur le plan anatomique, la récupération de transparence est rapide grâce à une bonne adhérence du lenticule.

— La restauration visuelle est précoce en particulier bien sûr comparée à la lenteur de récupération après une kératoplastie transfixiante.

Cette méthode présente les avantages de supprimer les sutures cornéennes avec leur risque de vascularisation, de ne pas intervenir sur la cornée périphérique dont la réactivité immunologique est connue, d’éviter la fragilisation mécanique due à l’anneau limitant de la kératoplastie transfixiante, de ne pas induire d’astigmatisme.

La plupart des séries font état d’une perte endothéliale modérée en post opératoire, ce que nous retrouvons dans nos cas. La principale complication est le déplacement du lenticule, dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention ; il impose une remise en place sous anesthésie topique par une simple injection d’air dans la chambre antérieure [33].

Le rejet de greffe est une complication prévisible de la transplantation endothéliale ;

les séries publiées ont un recul actuellement insuffisant pour permettre une évaluation valable de sa fréquence. Prakash et coll [34] constatent que dans les rapports publiés de plus de trois cents chirurgies et après trois ans d’utilisation de la technique, aucun cas de rejet n’a été rapporté. Ils pensent que ceci est favorisé par le fait que le tissu transplanté est placé dans la chambre antérieure sans contact avec la surface où se trouvent les antigen presenting cells (APC) et les anticorps, par l’absence de contact direct entre les vaisseaux du stroma du receveur et le tissu transplanté et enfin par une réduction de l’immunogénicité du fait de l’absence de l’épithélium dans le tissu donneur. Néanmoins, il semble logique de prescrire une corticothérapie locale selon un protocole identique à celui utilisé lors d’une kératoplastie transfixiante.

Dans l’ensemble des séries et dans nos cas personnels, l’acuité visuelle moyenne finale apparaît équivalente à celle obtenue après kératoplastie transfixiante non compliquée mais le résultat est obtenu dès le deuxième mois alors qu’il faudra attendre plus d’un an après greffe transfixiante.

Les indications

Elles englobent l’ensemble des cas d’insuffisance endothéliale :

— Dystrophie de Fuchs : il est préférable d’intervenir avant que ne se produisent d’importantes lésions stromales. Quand coexiste une cataracte, il apparaît tout à fait légitime de réaliser en même temps une phako-émulsification avec implantation et une DSAEK, par une unique incision. Nos cas personnels démontrent une récupération visuelle rapide et une bonne prédictibilité réfractive.

— Les dystrophies endothéliales de l’opéré de cataracte sont une excellente indication.

— Nous avons réalisé avec succès des DSAEK après décompensations endothéliales liées à la mise en place d’implants phakes de chambre antérieure à appui angulaire dans un but de chirurgie de la myopie[38].

— Price et coll [35] ont présenté un cas de remplacement endothélial sur un œil aniridique aphaque.

— Des études portant sur un petit très nombre de cas ont fait état de la possibilité d’obtenir une récupération de la transparence cornéenne par DSAEK lors d’un rejet endothélial de greffe ou lors d’une perte cellulaire endothéliale excessive après greffe transfixiante [36, 37]. Nos avons présenté les résultats de 4 cas de rejet endothélial de greffe transfixiante traités par cette technique [38]. Dans 3 cas nous avons pu obtenir une récupération fonctionnelle. Dans un cas ou existait une dystrophie bulleuse douloureuse avec fibrose stromale sur un œil porteur d’une atrophie optique, aucune récupération visuelle n’a bien sûr pu être obtenue mais les phénomènes douloureux ont disparu. Il s’agit là d’une opportunité d’un intérêt majeur, car le geste est sans commune mesure avec les risques de kératoplasties transfixiantes répétées.

Planche 2.

Nous avons présenté un cas de DSAEK que nous avons réalisé chez un enfant de trois ans, porteur de ruptures endothélio-descemétiques unilatérales par traumatisme obstétrical du aux forceps [39]. L’acuité visuelle était inférieure à 1/10. L’adhésion du lenticule a été parfaite et l’acuité visuelle trois mois après l’intervention est remontée à 7/10 évitant ainsi une amblyopie certaine. L’utilisation de cette technique en pathologie pédiatrique est particulièrement indiquée. En effet, le pronostic des greffes transfixiante chez l’enfant est souvent péjoratif, les complications postopératoires étant beaucoup plus fréquentes que chez l’adulte: les enfants se frottant les yeux exposent à un traumatisme, les réactions inflammatoires sont fréquentes.

En outre, les sutures doivent être laissées en place au moins un an et ceci induit des astigmatismes souvent élevés et empêche la mise en place de lentilles de contact ;

tout ceci retarde la récupération visuelle et empêche de commencer la rééducation de l’amblyopie qui constitue une véritable urgence. A l’opposé, la greffe endothéliale, outre une résistance mécanique très supérieure, n’entraine qu’un astigmatisme souvent minime et du fait de l’absence de suture au niveau du stroma antérieur autorise une correction et une récupération visuelle précoce, procurant toutes les chances de lutter efficacement contre l’amblyopie Dans une étude de Gloor analysant 348 greffes transfixiantes réalisées chez l’enfant et décrites dans six séries différentes [26] il apparait que 23 % des cas concernaient des pathologies purement endothéliales (dystrophie endothéliale héréditaire congé- nitale, dystrophies postérieures polymorphes, traumatisme par forceps) ; toutes auraient pu bénéficier d’une greffe endothéliale simple.

CONCLUSION

Les techniques de greffes lamellaires, historiquement les premières pratiquées, ont été pratiquement abandonnées, essentiellement en raison de mauvais résultats visuels comparés à ceux de la greffe transfixiante. Cet a priori persiste, malgré le développement depuis quelques années, d’une part de techniques de greffes lamellaires antérieures susceptibles d’apporter des résultats fonctionnels satisfaisant en éliminant pratiquement le risque de rejet de greffe, d’autre part de méthodes de greffes endothéliales, qui constituent un espoir réel pour nos patients, offrant en particulier des possibilités nouvelles dans le traitement des pathologies endothéliales de l’enfant.

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[39] Arne JL., Malecaze F., Fournie P. — Descemet-stripping endothelial keratoplasty in a pediatric cases. Congress of American Society of Cataract and Refractive Surgery . — Chicago 2008.

DISCUSSION

M. Henry HAMARD

Quelle est la fréquence du kératocône iatrogène après chirurgie réfractive et peut-on en prévoir l’apparition ? Du fait de la capacité antigénique de l’endothélium, la greffe de celui-ci ne comporte-t-elle par le même risque de rejet que la greffe transfixiante ?

Il est très difficile de savoir la fréquence exacte du kératocone après chirurgie réfractive.

D’abord tous les cas ne sont pas publiés et les principaux facteurs pré-opératoires favorisant la survenue d’ectasies cornéennes après chirurgie réfractive ne sont connus que depuis peu de temps : beaucoup de cas opérés il y a plusieurs années présentaient ces facteurs de risque, alors inconnus et sont susceptibles d’évoluer encore vers l’ectasie car la survenue peut être très retardée. Enfin, on voit se produire des ectasies sur des cornées opérées ne présentant aucun des facteurs de risque pré-opératoires actuellement connus, ce qui laisse à penser que nous ne les connaissons pas encore tous. En que l’on peut donc craindre de nouveaux cas. Concernant le risque de rejet de greffe endothéliale, il peut apparaitre potentiellement le même que celui d’une greffe transfixiante. Pourtant l’analyse de nos cas personnels et de séries publiées montre que le taux de rejet semble inférieur avec les greffes endothéliales. Plusieurs raisons sont invoquées : l’absence de contact du greffon avec les Antigen Presenting Cells situées en surface de l’œil, l’absence de trans- plantation de l’épithélium lui aussi porteur d’antigènes de rejet, l’éloignement des vaisseaux du receveur et le petit nombre de sutures, susceptibles de favoriser un appel vasculaire.

M. Yves POULIQUEN

Le titre de votre communication démontre le retour de la greffe lamellaire antérieure et postérieure et la réduction des greffes transfixiantes dont l’évolution, certes restitutrice d’acuité visuelle, n’en reste pas moins très lente. N’est-elle pas compromise par des complications d’ordre immunitaires fréquentes ?

L’intérêt majeur des greffes lamellaires est la réduction du risque de rejet immunitaire.

C’est particulièrement vrai pour les greffes lamellaires antérieures où il est pratiquement absent alors que ce risque de rejet après greffe transfixiante, pour une indication considérée à priori comme favorable tel que le kératocone, est évalué autour de 20 %.

S’agissant de la vitesse de récupération visuelle, l’avantage est majeur : elle se produit vers la première quinzaine après greffe endothéliale, dès que la reprise de fonction de la pompe métabolique a permis de réduire l’œdème stromal ; après greffe lamellaire antérieure, il est possible d’enlever les sutures dès le troisième mois alors qu’elles doivent être laissées en place en général un an après greffe transfixiante, ce qui entraîne le plus souvent un astigmatisme parfois important, très gênant sur le plan visuel.

M. Jacques BATTIN

Dans le kéractocône, que peut-on attendre de ces deux techniques nouvelles, les anneaux intracornéens et la photopolymérisation du collagène intracornéen par UVA ?

Ces deux thérapeutiques représentent en effet des apports récents dans le traitement du kératocone Le cross-linking du collagène a pour but d’accroître la rigidité et la stabilité de la cornée par la formation d’un « pontage » biochimique des fibrilles de collagène. Pour cela la cornée reçoit un collyre à la Riboflavine et est exposée aux UVA. Cette technique est indiquée en cas de kératocone évolutif, qu’elle vise à stabiliser. L’implantation d’anneaux intrastromaux s’adresse à des patients porteurs, du fait de leur kératocone, d’un astigmatisme trop important pour pouvoir être corrigé par des méthodes optiques.

L’implantation de segment d’anneaux en PMMA dans le stroma, dans la zone la plus bombée, peut régulariser la forme de la cornée. Les deux méthodes peuvent être associées.

En cas d’échec de ces méthodes, une greffe cornéenne pré-Descemétique sera indiquée.

M. Jean-Louis DUFIER

Les manipulations d’un tissu aussi subtil que le greffon endothélial ne peuvent-elles être grevées de pertes cellulaires importantes ?

Il est tout-à-fait exact que les manipulations que nécessite l’introduction du lenticule dans la chambre antérieure provoquent une perte initiale de cellules endothéliales.

Toutefois, celle-ci ne semble pas très supérieure à celle constatée en moyenne après greffe transfixiante. Et par contre, après cette perte précoce, liée au traumatisme chirurgical, la baisse annuelle du nombre de cellules endothéliales paraît sensiblement moins forte après greffe endothéliale que transfixiante. Néanmoins, il s’agit là d’une importante préoccupation et nous sommes à la recherche de méthodes de préparation et d’implantation moins traumatisantes.

<p>* Ophtalmologie, Hôpital de Purpan TSA 40031 — 31059 Toulouse cedex 09 Tirés à part : Professeur Jean-Louis Arne, même adresse Article reçu le 15 avril 2008 et accepté le 19 mai 2008</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 1, 179-194, séance du 27 janvier 2009