Le défi de la longévité

L’accroissement de la longévité est un privilège des nations occidentales à la condition que la majorité de la population âgée soit active et en bonne santé.

Contrairement à certaines interprétations des statistiques, les chiffres de l’étude Handicap, Incapacité, Dépendance (HID] inclinent plutôt à l’optimisme. Ils montrent qu’à peine 7 % des plus de 60 ans souffrent d’un certain degré de dépendance.

Plus de 93 % de la population restent donc autonomes [1].

Bien évidemment, la dépendance augmente avec l’âge, mais elle est peu fréquente entre 60 et 69 ans (2,06 %). L’augmentation de la dépendance concerne plus souvent les femmes, et particulièrement les plus de 90 ans. Mais, même à cet âge avancé, moins de la moitié de la population totale est dépendante et 70 % des hommes des plus de 90 ans restent autonomes.

Ces pourcentages favorables ne doivent cacher les chiffres absolus : 7 % de la population de plus de 60 représentent plus d’un million de personnes dont la dépendance nécessite une assistance et engendre un coût important pour la collectivité. La pyramide des âges de la population française évolue vers une augmentation de la proportion des plus de 80 ans qui va tripler entre les années 2 000 et les années 2 050, passant de 3,7 % de la population (2 180 000) à 10,4 % (6 344 000).Il y a donc bien un risque d’accroissement du nombre de personnes dépendantes.

Le vieillissement est habituellement caractérisé par une diminution de certaines fonctions et l’augmentation de fréquence de maladies invalidantes. Mais ce processus est très hétérogène et il est possible de l’influencer. Deux types de facteurs sont impliqués dans l’hétérogénéité : des facteurs génétiques innés et acquis qu’on ne peut encore modifier [3, 4] et des facteurs d’environnement sur lesquels on peut agir avec efficacité. Ce sont, d’une part, les facteurs socio-économiques et d’autre part, les progrès de la médecine, la prévention et l’accès aux soins.

Les causes de la dépendance

La majorité des dépendances est consécutive aux maladies dites « liées à l’âge ». La deuxième cause de dépendance serait la « fragilité ». La troisième de ces causes est l’inactivité ou, de façon plus générale, le mode de vie.

Les maladies dites liées à l’âge

Toutes les maladies dites « liées à l’âge », maladies cardiovasculaires, démences, cancers, arthrose et ostéoporose, troubles sensoriels, …, peuvent être causes de dépendance, mais elles sont, pour la plupart, liées à des facteurs de risque modifiables et donc accessibles à la prévention. Cette prévention sera plus efficace encore dans l’avenir grâce aux progrès en cours comme la thérapie cellulaire, la puce à Adn, les biotechnologies…La prévention doit être entendue « tout au long de la vie ». Il n’est jamais trop tôt, il n’est jamais trop tard.

Voici quelques exemples :

La prévention des maladies cardiovasculaires de l’âge mûr et avancé passe par la diminution des teneurs en sel et en graisses des aliments pour enfants (petits pots, biscuits etc), par la lutte contre l’obésité de l’enfant, l’interdiction du tabagisme dans les écoles et tous les lieux qui reçoivent des adolescents.

La prévention de l’ostéoporose et des fractures implique la promotion de l’activité physique des adolescentes et une ration calcique suffisante. Le capital osseux et musculaire est constitué avant l’âge de vingt ans.

La prévention des troubles sensoriels nécessite de diminuer l’intensité sonore dans les lieux publics pour éviter les surdités, de protéger les yeux du soleil pour retarder les cataractes voire les Dmla etc.

Lorsque le style de vie ne suffit pas, la médecine fondée sur les preuves a largement démontré que la correction des grands facteurs de risque vasculaires, troubles lipidiques, hypertension, syndrome métabolique, tabagisme, obésité, diabète mais aussi l’ostéoporose et les facteurs de risque de cancer, permettait de réduire significativement les grands fléaux qui conduisent à la dépendance.

Il n’est jamais trop tard : l’étude Hyvet vient de démontrer que le traitement de l’hypertension artérielle après 80 ans réduit significativement de 21 % la mortalité totale et de 39 % la mortalité par accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’incidence des AVC mortels et non mortels est réduite de 30 % [5]. Cette étude démontre qu’il n’existe pas de seuil lié à l’âge, au-delà duquel l’abstention serait légitime. Seuls, l’état du patient et le bénéfice attendu doivent entrer dans la décision.

 

Prévention et promotion de la santé

La prévention des maladies liées à l’âge passe d’abord par l’amélioration du style de vie. Une promotion de l’ensemble des déterminants du style de vie —nutrition équilibrée, activité physique modérée et prolongée, prolongation de l’activité professionnelle ou bénévole, activité intellectuelle, activités de loisirs, engagement personnel et développement de la conscience préventive — permettrait probablement une diminution de l’incidence d’un grand nombre de maladies et notamment de l’obésité. Le facteur le plus important d’adhésion à la prévention et donc de réduction de la morbidité est certainement l’éducation tout au long de la vie. Elle explique, en partie, les inégalités en matière de santé et, donc, de risque de dépendance, entre les différentes classes socioprofessionnelles. A 35 ans, un cadre ou profession libérale a une espérance de vie supérieure de sept ans à celle d’un ouvrier (46 ans versus 39 ans) [6]. Elle explique aussi les inégalités géographiques à l’inté- rieur de l’hexagone A la naissance, l’espérance de vie des hommes est de 4,9 ans supérieure en Ile de France à celle observée en Nord-Pas de Calais (78,5 versus 73,6 ans) [7]. Il a été démontré que c’est le niveau d’éducation des mères qui détermine la santé de leurs enfants lorsqu’ils seront adultes et donc le risque de dépendance. Les gains d’espérance moyenne de vie chez les hommes depuis trente ans observés en Europe sont liés pour 20 % au niveau socioéconomique, pour 30 % au niveau d’éducation des mères et 50 % à la génération et l’utilisation de nouvelles connaissances [8].

Il existe aussi des inégalités liées à l’âge comme le montrent les exemples de carence de prise en charge pouvant mener à la dépendance.

Certaines insuffisances de traitement curatif ou préventif peuvent mener à une dépendance qui aurait pu être évitée : l’insuffisance cardiaque et l’ostéoporose en sont des exemples. Nous savons que l’insuffisance cardiaque augmente avec l’âge de façon drastique pour atteindre une prévalence proche des 10 % dans la tranche d’âge des 80-89 ans. Il a été démontré dans l’étude « EuroHeart Failure survey » portant sur 10 692 sujets que la majorité des 2 780 patients de plus de 80 ans n’était pas traitée selon les normes de la médecine fondée sur les preuves. Il est aujourd’hui recommandé de traiter l’insuffisance cardiaque congestive par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les bêta-bloquants. Or, ces deux catégories de médicaments étaient moins prescrites chez les personnes de plus de 80 ans [9]. Le suivi de cette cohorte quatre ans plus tard montre cependant une amélioration significative : L’utilisation des IEC ou des inhibiteurs de récepteurs de l’angiotensine II (Ara2) est augmentée de 50 % en 2001 à 76 % en 2005 (p<0.001), de même celle des beta-bloquants 24 % versus 53 % (p<0.001) [9].

L’ostéoporose et les fractures qu’elle entraîne sont une cause majeure de dépendance. Le risque augmente avec l’âge et l’incidence des fractures du col du fémur croît de façon exponentielle en l’absence de prévention [11]. Une fracture du col est responsable d’un taux de 19 % de mortalité à un an, elle entraîne un déclin fonc- tionnel de 32 % lors de la sortie de l’hôpital et de 16 % à un an [12]. On dispose de nombreux traitements capables de prévenir efficacement les fractures : la supplé- mentation par le calcium et la vitamine D, les biphosphonates, le ranelate de strontium [11]. Or, une étude récente a montré que seul tiers des patients recevait un traitement de l’ostéoporose avant la fracture [13].

Faire bénéficier les patients âgés de tous les progrès médicaux est une exigence éthique et pragmatique pour réduire la dépendance à son plus bas niveau par la simple pratique de qualité.

La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées : la cause la plus fréquente de dépendance.

La maladie d’Alzheimer constitue un enjeu de santé publique considérable. La prévalence de la maladie augmente de façon drastique après 80-85 ans et plus un individu aura la chance de vivre longtemps, plus il courra de risques de développer une MA ou une maladie apparentée [14]. A l’échelon mondial, on compte actuellement vingt millions de patients atteints de MA ou d’une maladie apparentée. Ils seront 80 millions en 2040 si aucun progrès n’est réalisé dans ce domaine. Il y a chaque année 4,6 millions de nouveaux cas par an, soit un nouveau cas toutes les sept secondes [15].

La recherche de traitements préventifs ou de médicaments capables d’agir sur le processus dégénératif doit être prioritairement encouragée, mais les traitements substitutifs symptomatiques dont nous disposons d’ores et déjà sont encore sousutilisés. En France, d’après les données issues de l’étude Paquid, 850 000 personnes sont atteintes de démences dont 55 % de maladies d’Alzheimer. Une moitié des cas n’est pas diagnostiquée et seulement 17 % sont traités. Plus de 70 % des bénéficiaires potentiels de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) sont déments.

L’institutionnalisation est due dans 70 % des cas à une MA ou à une maladie apparentée [16]. Il est donc clair que les avancées de la recherche, fondamentale, clinique ou thérapeutique dans le domaine de la maladie d’Alzheimer sont les déterminants majeurs de la prévention de la dépendance.

L’efficacité des traitements symptomatiques substitutifs est modérée, mais néanmoins significative, sur les fonctions cognitives, les activités de la vie quotidienne et le jugement global porté sur le patient [17, 18]. Ce gain, même s’il est modeste, doit être pris en compte car il retarde l’entrée dans la dépendance et l’institutionalisation [19-21]. Un travail récent a montré que le traitement pouvait aussi alléger le fardeau des aidants [22].

Approches préventives des démences

Les approches préventives des démences ont été abordées récemment dans cette revue [23]. Les études épidémiologiques ont montré que les personnes qui prennent au long cours des anti-inflammatoires [24-26], des statines ou des oestrogènes [27-32], ont une incidence de MA très significativement inférieure à la population générale. La réduction de l’incidence de la MA pourrait atteindre les 70 % avec les statines [33] ! Malheureusement, les essais contrôlés, qui seuls peuvent apporter la preuve d’une efficacité de ces substances, sont négatifs [34-40]. De même les antioxydants et, en particulier la Vitamine E, n’ont pas fait non plus encore preuve de leur efficacité [41-44]. Les arguments épidémiologiques et neurobiologiques amènent cependant à penser qu’il est sans doute encore trop tôt pour affirmer que ces produits n’ont aucun intérêt en prévention des démences.

De nombreux travaux épidémiologiques ont démontré le lien entre le niveau de pression artérielle et la survenue 15 à 30 ans plus tard d’une démence vasculaire ou de type Alzheimer [45-46]. Deux études randomisées, contrôlées contre placebo, ont démontré que le traitement de l’hypertension artérielle réduisait le risque de démence : Réduction de 50 % des démences vasculaire ou de type Alzheimer dans l’étude Syst-Eur, au cours de laquelle des sujets de plus de 60 ans atteints d’hypertension artérielle (Hta) systolique isolée recevaient un inhibiteur calcique en première intention éventuellement associée à un Iec et un diurétique [47, 48]. Réduction des démences liées à une récidive d’accident vasculaire cérébral dans l’étude Progress, menée chez des patients hypertendus ou normotendus déjà atteints d’accident vasculaire cérébral (AVC), traités avec un IEC et un diurétique [49]. Ces résultats doivent être confirmés et de nouvelles investigations doivent être initiées, notamment pour évaluer l’importance de la composante vasculaire longtemps négligée des démences [50, 51]. Ils soulignent l’intérêt, pour la prévention de la dépendance, de la prise en charge de tous les facteurs de risque vasculaire qui, déjà, réduit l’incidence des accidents cardiovasculaireset cérébrovasculaires et diminue probablement le déclin cognitif et les démences.

L’adoption d’un régime alimentaire favorable à une bonne santé cardiovasculaire avec consommation privilégiée de poisson, de fruits et de légumes est à rapprocher de cette prévention des facteurs de risque qui promeuvent les maladies liées à l’âge les plus souvent responsables de dépendance [52, 53].

Traitements agissant sur le processus des lésions

Le véritable facteur de prévention de la dépendance reste la découverte de thérapeutiques qui s’adresseraient au processus même sinon à la cause de la maladie d’Alzheimer. La revue récente faite dans ce journal [23] détaille les travaux qui ciblent les deux lésions de la maladie, plaque amyloïde et dégénérescence neurofibrillaire. L’approche la plus étudiée est certainement l’approche antiamyloïde :

modificateurs de secrétases, inhibiteurs des bêta- et gamma-secrétases [54-58], stimulateurs de l’alpha-secrétase [59], immunothérapie active ou passive [61, 61]. En dépit des effets secondaires graves observés durant la première expérimentation du « vaccin », cette approche est la plus avancée. L’utilisation d’adjuvants différents et surtout de fragments d’A bêta qui n’induiraient que la réponse humorale sans réponse lymphocytaire T, a fait l’objet de multiples essais précliniques et certains essais de phase II ont déjà été entrepris [62]. Un essai de phase III prudent est en développement.

Le développement de molécules ciblant la protéine tau présente aussi un intérêt majeur à la fois sur le plan du traitement de la maladie à un stade précoce et celui de la compréhension de la chronologie des lésions : inhibiteurs de la phosphorylation de la protéine tau, inhibiteurs de kinases et les activateurs de phosphatases [63, 64].

Enfin, les approches utilisant les facteurs de croissance et les cellules souches connaîtront des progrès importants dans les années qui viennent et augmentent le nombre de candidats au traitement de la maladie d’Alzheimer.

Des traitements qui permettraient d’arrêter la progression de la MA à ces stades débutants pourraient réduire de 70 % de nombre de personnes dépendantes. C’est dire l’enjeu majeur de la recherche dans ce domaine.

La fragilité

La fragilité est un syndrome complexe de vulnérabilité accrue qui comporterait un risque majeur de dépendance lorsque que survient un stress quel qu’en soit la nature : infection, chute, fracture, deuil etc [65]. La « fragilité » existe-t-elle ou est-ce un concept construit ? [66] Selon la définition couramment admise par les experts, la fragilité est un état physiologique de vulnérabilité secondaire à de multiples déficiences ou dérégulation des systèmes qui conduisent à une diminution des réserves physiologiques. Il n’y a malheureusement accord ni sur le phénotype ni sur les critères de la fragilité ni sur sa réversibilité.

Phénotypes de fragilité

Le phénotype de fragilité, le plus couramment reconnu regroupe des symptômes comme la perte de poids, l’anorexie, la faiblesse musculaire, la fatigue, la lenteur. Ces symptômes sont associés à la sarcopénie, l’ostéopénie, les troubles de l’équilibre, la dénutrition, la marche lente, la diminution de la capacité de réponse au stress. La conséquence de la fragilité est un risque accru de chute, de blessure, d’hospitalisation, d’incapacité et de dépendance. Fried définit un index de fragilité par les cinq critères suivants : perte de poids, faiblesse voire épuisement, activités physiques réduites, lenteur de la marche, faiblesse de la force de préhension. Rockwood intègre en outre la détérioration cognitive à ces critères [67, 68].

Selon Fried, dans la cohorte de la Cardiovascular Health Study, la prévalence de la fragilité est basse, 3,9 %, dans la tranche des 65 à 74 ans, elle s’élève à 11,6 % dans la tranche des 75 à 84 ans mais elle atteint le quart de la population des plus de 85 ans.

Le suivi longitudinal de cette cohorte de 5317 sujets de plus de 65 ans montre le caractère prédictif indépendant de ce critère de fragilité, significativement associé à 3 et 7 ans à la survenue de décès (p<0001), d’hospitalisation (p<0001), de chute (p<0001) et de dépendance (p<0001). En raison du flou du concept, ces chiffres varient cependant beaucoup d’une étude à l’autre [69].

 

Parmi les modifications physiologiques sous-jacentes, l’existence de stigmates inflammatoires, d’insulinoresistance [70, 71] et le déclin hormonal [72] semblent jouer un rôle déclenchant. Selon certains auteurs [73], la manifestation initiale la plus prédictive de la fragilité serait la faiblesse musculaire liée à la sarcopénie [74].

D’autres auteurs accordent toute leur importance à la vitesse de marche, la baisse de l’activité physique, la chute de poids et le déclin cognitif [75].

La fragilité est-elle réversible ?

Il est possible d’intervenir sur un certain nombre de signes et de symptômes de la fragilité. De nombreux programmes de prévention de la dépendance liée à la fragilité ont été mis en place [76, 77]. La rééducation de la marche et de l’équilibre, l’entrainement physique prolongé, la lutte contre la dénutrition [78], les activités intellectuellement stimulantes et intégratrices [79] donnent des résultats significativement mesurables. La sarcopénie fait l’objet de nombreuses approches préventives dominées par l’activité physique et les thérapies hormonales [80-82]. Enfin, les modifications physiologiques du sujet âgé fragile sont l’objet d’importants travaux de recherche [83] qui font appel à des substances comme la testostérone, l’hormone de croissance, les inhibiteurs des cytokines, les inhibiteurs des caspases, les antagonistes de la myostatine, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [84-86]. Il semble cependant qu’une meilleure intégration sociale reste un élément capital de la pré- vention de la dépendance.

L’inactivité

L’inactivité est associée à un risque accru de mortalité, et la morbidité qui sous-tend nécessairement l’accroissement de la mortalité est également liée à un risque de dépendance. Entre 35 et 80 ans, les hommes inactifs ont eu une mortalité presque trois fois plus élevée que l’ensemble des hommes sur la période 1991-1999 (il faut souligner que les inactifs peuvent l’être en raison d’un certain nombre de maladies et de dépendance). L’augmentation de ce risque est moindre chez la femme inactive [6].

En France, plus l’augmentation de l’espérance de vie augmente, plus le taux d’activité diminue. De 55 à 59 ans, le taux d’emploi n’est que de 55,5 % comparé à 80 % en Suède. De 60 à 64 ans il tombe à 15 % versus 60 % et à plus de 65 ans à 1,4 % versus 11 % [87]. Ces faibles taux ne sont pas expliqués par des différences d’état de santé.

Un travail récent montre qu’entre 50 et 70 l’espérance de vie en santé est deux fois supérieure à l’espérance de vie en santé et en activité. Ce nouvel indicateur « Healthy Working Life Expectancy » qui, pour la première fois, inclut l’activité nous place à la queue des pays Européens en matière d’activité professionnelle après 50 ans [88].

La persistance de l’activité professionnelle est pourtant un puissant garant de l’autonomie grâce à la stimulation intellectuelle et physique qu’elle entraîne. Un travail récent montre que les emplois exigeants intellectuellement sont associés à un moindre déclin cognitif dont nous avons vu l’importance en termes de dépendance [89]. Une autre étude montre que l’activité quotidienne, dans son ensemble est liée au maintien de la cognition [90].

 

Fried a bien montré que l’activité bénévole structurée a, de même, des effets favorables [79]. La poursuite de l’activité dans un milieu de travail favorable prédispose à l’optimisme et l’estime de soi. Plusieurs études ont montré le lien entre ce trait de caractère et la diminution de la mortalité, en particulier cardiovasculaire, le maintien de l’activité physique, un style de vie favorable et un vieillissement en bonne santé [91-93]. Un très intéressant travail de Sharot montre que cette tendance est spécifiquement liée à une augmentation de l’activation de l’amygdale lors d’une stimulation [94]. La « Health and Retirement Study » évoque une compression de la morbidité cognitive : 12 % des sujets de plus de 70 ans avait une détérioration cognitive en 1993. En 2002, le pourcentage s’abaisse à 8,7 % (p< 0.001) [95]. Les auteurs attribuent cette amélioration significative à l’investissement sociétal pour maintenir la réserve cognitive au travers de l’éducation pendant l’enfance, la stimulation intellectuelle au travail et durant les loisirs tout au long de la vie. Une étude de la Dress a montré dès 2002 une baisse de la prévalence de la dépendance lourde à chaque âge : la baisse observée est plus importante, particulièrement après 80 que la baisse attendue d’après les gains de santé et d’espérance de vie observés entre 1990 et 1999 [96].

CONCLUSION

Tous les travaux démontrent que nous avons les outils de prévention de la dépendance : prévention de maladies liées à l’âge par le style de vie et l’éradication des facteurs de risque, promotion de l’information et de l’éducation, détection et correction des risques de fragilité, poursuite de l’activité professionnelle ou béné- vole, maintien de l’optimisme et de l’estime de soi par l’intégration sociale. Ces outils ont fait scientifiquement la preuve de leur efficacité. La longévité est la nouvelle aventure du vivant. La dépendance qui parfois l’accompagne peut être significativement réduite.

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DISCUSSION

M. Claude JAFFIOL

La nutrition est un élément essentiel pour assurer une bonne santé chez les personnes âgées, mais les conditions de vie jouent aussi un rôle important. Ne pensez-vous pas que la précarité actuellement croissante soit un facteur limitant les chances d’un vieillissement harmonieux ?

Dans l’ensemble, les revenus des personnes âgées sont supérieurs à ceux des plus jeunes mais il existe des personnes âgées pauvres et surtout, la précarité des plus jeunes peut compromettre leurs chances d’un vieillissement harmonieux un grand nombre d’années plus tard. C’est dire l’importance de considérer la lutte contre la pauvreté comme un élément essentiel de la prévention.

 

M. Patrice QUENEAU

Votre étude prend certainement en compte les accidents médicamenteux : ceux-ci sont-ils moins fréquents chez les personnes restant en activité ; à situations pathologiques et thérapeutiques comparables, comme on peut le penser… et l’espérer ?

La méthodologie de l’étude menée sur un échantillon de plus de quarante mille personnes européennes de plus de cinquante ans ne permet malheureusement pas de répondre à votre question très pertinente. Il faudra certainement inclure cette donnée dans de futurs questionnaires.

M. Jacques CAEN

La différence d’éducation, dites-vous, permet d’expliquer la différence de l’espérance de vie entre le Nord et l’Ile de France ? N’est-ce pas l’éducation alimentaire qui est différente entre Lille, Strasbourg et Toulouse ? L’éducation — à proprement parler — n’est pas différente me semble-t-il entre Lille et Paris (Ile-de-France).

Il s’agit certainement, d’abord de l’éducation alimentaire. C’est dire à quel point il est important de l’enseigner à l’école. Mais il s’agit aussi de l’éducation générale. Par sa situation de capitale, Paris capitalise le plus haut pourcentage de CSP supérieures.

M. Maurice TUBIANA

L’état des vaisseaux joue un rôle majeur dans le vieillissement (Alzheimer, maladies cardio-vasculaires, cancers, etc.). Or, les études de Richard Peto montrent que quelques facteurs déterminent l’athérosclérose : la TA, l’activité et l’alimentation, en particulier la quantité de lipides et la proportion de lipides saturés. Or, l’étiquetage des aliments en France ne donne aucune indication sur la teneur en lipides et encore moins sur les lipides saturés. De plus, comme les lipides saturés sont beaucoup moins coûteux, certains industriels de l’agro-alimentaire privilégient ceux-ci sans que les consommateurs puissent le savoir. En 1998, un rapport de l’Académie nationale de médecine avait demandé un étiquetage plus informatif, conforme aux règles internationales. Malgré plusieurs interventions, rien n’a été fait, à cause des blocages effectués par certains industriels de l’agro-alimentaire dit-on. En ce qui concerne le sel, la situation est encore plus scandaleuse. On recommande aux personnes âgées de manger moins de 8 g de sel par jour, or aucune indication n’est donnée sur la teneur en sel des aliments, notamment des plats surgelés où, dit-on, on augmente la teneur en sel pour fixer de l’eau et accroître artificiellement le poids. L’AFSSA a, en février 2008, fait un excellent rapport en tout point concordant avec les recommandations de l’Académie nationale de médecine, mais ce document semble être resté aux oubliettes. Puis-je faire le vœu qu’en 2009, vous nous aidiez à nous faire entendre des autorités ?

Je pense que c’est un des rôles majeurs de l’Académie qui est l’instance la plus respectée et écoutée et chacun d’entre nous doit se faire un devoir de vous aider. Je le ferai volontiers.

 

M. Gérard MILHAUD

Il conviendrait, en conclusion de votre communication, que vous proposiez à l’Académie de prendre une recommandation pour abolir l’âge obligatoire de la retraite. Le terme de fragilité, traduit de l’anglais, prête à grave confusion en français puisqu’en droit pénal il signifie abus de faiblesse.

Je ne peux pas être plus d’accord avec vous sur l’abolition de l’âge obligatoire de la retraite. Le député Denis Jacquat a déjà pu faire passer un amendement repoussant cet âge à soixante-dix ans pour les personnes qui désirent poursuivre leur activité professionnelle. Il semble qu’il y ait des oppositions farouches venant de tous les horizons pour une abolition totale. Une recommandation de l’Académie serait certainement la bienvenue. Le terme de fragilité est une traduction du terme anglais « frailty ». Ce n’est probablement pas la meilleure. « Vulnérabilité » porterait le même inconvénient juridique. Il reste à inventer un nouveau terme.

M. Henri LÔO

Les états dépressifs ne sont-ils pas largement méconnus au cours du vieillissement ? — Plus les instruments d’investigation de la dépression en gériatrie se développent, plus on trouve des états dépressifs caractérisés en pourcentage, — Le syndrome de fragilité comporte des critères cliniques des états dépressifs, hormis la tristesse difficilement exprimée, comme telle, chez le sujet âgé. Au-delà de l’intérêt théorique nosographique, les antidépresseurs pourraient tout à la fois atténuer les symptômes dépressifs et peut-être favoriser la neuroprotection dendritique et neuronale lorsqu’ils sont prescrits au long cours ?

J’ai cité la dépression sans avoir le temps de développer cette cause très importante de passage à un état de dépendance. Les états dépressifs sont sous estimés et le plus souvent insuffisamment ou mal traités par exemple par des anxiolytiques seuls, sans thérapeutique antidépressive. Comme pour la démence, il s’agit d’une insuffisance de formation initiale des médecins généralistes ou spécialistes. Nous devons agir sur cette formation.

M. Jean-Paul BOUNHOURE

Comme vous l’avez signalé, les IEC et les betabloquants ne sont pas suffisamment prescrits chez le sujet âgé, les généralistes et les gériatres redoutant une insuffisance rénale, un trouble conductif. Les recommandations que nous avons rédigées concernant le traitement de l’IC pour l’Académie, ne sont pas suffisamment mises en pratique ! A votre avis quel sont les pourcentages d’insuffisance rénale et de complications rythmiques qui surviennent, avec ces thérapeutiques, chez les patients âgés de plus de 80 ans ?

Il y a malheureusement peu de pharmacovigilance dans cette tranche d’âge. Les données des essais contrôlés montrent une bonne tolérance dans l’ensemble. Dans l’étude SENIOR (sujets de plus de 75 ans), le betabloquant ne provoque aucun BAV. Il y a 11 % de bradycardies modérées. Dans l’étude HYVET (sujets de plus de 80 ans), il est observé une augmentation de 3,4 micromoles de créatinine dans le groupe perindopril et 2,3 dans le groupe placebo (p=0.3), aucun cas d’insuffisance rénale. Mais il faut souligner que la population des essais est toujours en meilleure santé que la population générale porteuse de la même maladie. Il faut certainement une grande prudence et une grande vigilance lorsque l’on traite des sujets polypathologiques, suivre à la lettre les recommandations de l’AFFSAPS mais ce n’est pas une raison de priver à priori cette population de thérapeutiques efficaces. Nous devrons influencer dans ce sens les médecins généralistes et même les gériatres s’ils sont inquiets.

M. Bernard HILLEMAND

Alors que l’alcool et le tabac sont cause de l’ordre de cent mille décès par an surtout prématurés, quelle est l’importance de leur rôle dans la mortalité du sujet âgé et l’éventuel impact de la prévention à cet égard ?

L’alcoolisme et le tabagisme sont extrêmement peu fréquents chez les personnes très âgées, probablement parce que les fumeurs et les alcooliques dépendants sont morts bien avant. L’action sur les survivants n’est pas facile lorsqu’existe une dépendance de plusieurs dizaines d’années. En revanche la prévention chez les adultes jeunes ou d’âge moyen et surtout chez les adolescents est une priorité absolue de Santé publique.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 2, 455-471, séance du 3 février 2009