Communication scientifique
Séance du 10 février 2009

Pour une approche intégrative de l’autisme infantile : le lobe temporal supérieur entre neurosciences et psychanalyse

MOTS-CLÉS : cognition. lobe temporal. psychanalyse. technique d’imagerie par résonance magnétique nucléaire. trouble autistique
Towards an integrated approach to infantile autism : the superior temporale lobe between neurosciences and psychoanalysis
KEY-WORDS : autistic disorder. cognition. magnetic resonance imaging. psychoanalysis. temporal lobe

Bernard Golse, Laurence Robel

Résumé

Le lobe temporal supérieur se trouve aujourd’hui au cœur des réflexions en matière d’autisme infantile, trouble psychopathologique qui représente la forme majeure d’échec de l’accès à l’intersubjectivité (d’où l’impossibilité d’intégrer le fait que l’autre existe en tant qu’autre). Ce processus d’accès à l’intersubjectivité semble impliquer fortement le lobe temporal supérieur, du fait des différentes fonctions qui s’y trouvent localisées : reconnaissance des visages, reconnaissance de la voix humaine, analyse des mouvements d’autrui et surtout articulation des différents flux sensoriels émanant de l’objet et permettant que celuici puisse être ressenti comme extérieur à soi-même. Au moment où l’approche psychanalytique des troubles autistiques et les données cognitives récentes se rejoignent pour faire de l’intersubjectivité le fruit du « mantèlement » ou de la comodalisation des flux sensoriels en provenance des objets, des études récentes en neuroimagerie cérébrale révèlent des anomalies anatomiques et fonctionnelles du lobe temporal supérieur chez les enfants autistes. Un dialogue est donc désormais possible entre ces différentes disciplines, laissant espérer une approche intégrative de l’autisme infantile dans laquelle le lobe temporal supérieur pourrait occuper une place centrale, non pas forcément comme lieu d’une hypothétique cause primaire de l’autisme, mais plutôt comme maillon intermédiaire et comme reflet du fonctionnement autistique lui-même. * Pédopsychiatrie, Hôpital Necker-Enfants Malades, Inserm U669, UMR-S0669 — Paris ** Pédopsychiatrie, Consultation autisme, Hôpital Necker-Enfants Malades — Paris Tirés à part : Professeur Bernard Golse, même adresse Article reçu le 2 mars 2008, accepté le 2 février 2009

Summary

The superior temporal lobe is currently at the focus of intensive research in infantile autism, a psychopathologic disorder apparently representing the severest failure of access to intersubjectivity, i.e. the ability to accept that others exist independently of oneself. Access to intersubjectivity seems to involve the superior temporal lobe, which is the seat of several relevant functions such as face and voice recognition and perception of others’ movements, and coordinates the different sensory inputs that identify an object as being ‘‘ external ’’. The psychoanalytic approach to infantile autism and recent cognitive data are now converging, and intersubjectivity is considered to result from ‘‘ mantling ’’ or comodalization of sensory inputs from external objects. Recent brain neuroimaging studies point to anatomic and functional abnormalities of the superior temporal lobe in autistic children. Dialogue is therefore possible between these different disciplines, opening the way to an integrated view of infantile autism in which the superior temporal lobe holds a central place — not necessarily as a primary cause of autism but rather as an intermediary or a reflection of autistic functioning.

INTRODUCTION

Serge Lebovici aimait à dire que « la psychanalyse n’a aucune raison d’avoir peur des formidables avancées actuelles des neurosciences », et il ajoutait même qu’elle les attend avec impatience dans la mesure où ces nouvelles données ne manqueront pas de nous offrir de nouvelles portes d’entrée dans notre modèle, nécessairement polyfactoriel, de toute situation psychopathologique.

C’est dans cette perspective que nous nous situons résolument, et nous souhaitons présenter, ici, une hypothèse intégrative permettant de relier certaines données issues de la clinique psychanalytique avec les enfants autistes d’une part, et certains résultats acquis en Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) d’autre part.

Le service de Pédopsychiatrie de l’hôpital Necker-Enfants Malades fonctionne comme l’un des cinq centres actuels de diagnostic et d’évaluation du Centre Ressource Autisme Ile-de-France (CRAIF) créé en 2003, et il se trouve donc tout naturellement en lien avec l’ensemble du plateau technique de ce site hospitalouniversitaire (notamment le service de Radiologie de Francis Brunelle).

Deux études en IRM, issues en partie de ce site, ont défrayé la chronique au cours de l’été 2004 et elles ont, sans conteste, été mal interprétées et exploitées de manière excessivement simpliste par les médias ainsi que par certaines associations de parents d’enfants autistes.

Nous aimerions montrer dans quel raisonnement d’ensemble s’intègrent, en fait, ces résultats en neuro-imagerie qui peuvent prendre leur place dans une approche conjointe, neuro-biologique et psychopathologique, de la pathologie autistique, approche intégrative qui nous semble très spécifique du site Necker-Enfants Malades où émerge, à l’heure actuelle, un véritable pôle trans-disciplinaire autour des troubles du développement neurologique et psychique.

 

Ce que nous souhaiterions donc faire sentir, ici, c’est la manière dont ces résultats acquis dans le domaine de la neuro-imagerie s’avèrent parfaitement compatibles avec notre approche psychodynamique des états autistiques, c’est-à-dire faire sentir l’état de la réflexion qui existe actuellement sur le site Necker-Enfants Malades quant à l’articulation entre neurosciences et psychanalyse en matière d’autisme infantile, et quant à une vision plus unifiée de cette pathologie si douloureuse.

Après avoir rappelé en quoi l’autisme infantile peut être conçu comme un échec majeur de l’accès à l’intersubjectivité, et après avoir brièvement précisé notre conception du rôle de la co-modalité perceptive du bébé dans le processus d’accès à l’intersubjectivité, nous évoquerons ensuite certains travaux en IRM de F. Brunelle, M. Zilbovicius, N. Boddaert et coll. , avant de conclure, de manière résolument optimiste, sur les enjeux remarquables de la période actuelle.

L’autisme comme échec de l’accès à l’intersubjectivité

Le processus d’accès à l’intersubjectivité peut être compris comme le mouvement de différenciation qui va permettre à l’enfant, un jour, d’éprouver, de ressentir et d’intégrer profondément que soi et l’autre, cela fait deux.

Il s’agit donc du processus de différenciation extra-psychique qui permet au bébé d’émerger de son vécu d’unicité ou de fusion initiale.

Certains auteurs, se réfèrent actuellement à une intersubjectivité primaire qui serait en quelque sorte donnée d’emblée [1, 2], mais d’autres se réfèrent à une intersubjectivité qui serait seulement secondairement acquise à partir d’une indifférenciation initiale postulée par la plupart des modèles psychanalytiques classiques, ou encore à une dynamique progressive permettant à l’intersubjectivité de se stabiliser progressivement à partir de noyaux d’intersubjectivité primaire (moments primitifs au cours desquels le nouveau-né a fugitivement l’accès à l’idée de l’existence d’un autre d’où lui viennent ses différentes satisfactions sensorielles et émotionnelles).

C’est sur ce dernier modèle que se fonde notre programme de recherche dit « PILE » (Programme International pour le Langage de l’Enfant) instauré à Necker depuis 2003, en collaboration avec V. Desjardins et qui se trouve centré sur l’étude, en première année de vie, des précurseurs corporels et interactifs de l’accès de l’enfant à la communication et au langage verbal, programme qui sous-tend, bien évidemment, notre réflexion sur l’intersubjectivité [3-6].

Quoi qu’il en soit, dans tous les cas, l’autisme infantile apparaît toujours comme un échec massif de ce processus d’accès à l’intersubjectivité, et il y a là, nous semble-t-il, une définition sur laquelle peuvent désormais se rejoindre un grand nombre de chercheurs et de cliniciens d’horizons différents comme le montrent les travaux que nous avons pu mener avec S. Maestro [7, 8].

 

Dans le cadre de ce travail, il importe seulement de souligner les deux points suivants :

 

Les travaux de D. Meltzer [9], psychanalyste anglais ayant travaillé de manière très approfondie avec des enfants autistes, ont permis de reconstruire le moment de la tétée comme un moment « d’attraction consensuelle maximum », soit un moment où le bébé, grâce au « mantèlement 1 » de ses sensations, peut commencer à percevoir la mère comme extérieure à lui, et comme la source ponctuelle externe de ses différentes sensations liées à la situation d’allaitement (le goût du lait, l’odeur du lait et de la mère, la voix de la mère, le rythme de ses mouvements, le grain de sa peau, la qualité de son portage …) 2. Le matériel issu du traitement psychanalytique des enfants autistes incite en effet à penser que c’est précisément parce que le bébé, dans cette situation particulière (mais sans doute aussi dans tous les moments interactifs importants et fortement investis de sa journée) parvient à articuler et à rassembler les différentes stimulations sensorielles qui émanent de l’adulte, qu’il peut commencer à percevoir celui-ci comme extérieur à lui-même (noyau primaire d’intersubjectivité), et c’est peut-être pourquoi il s’accroche tant au sein pendant la tétée, puisque ce serait le moment particulier où il commence, fugitivement, à le percevoir comme un objet extérieur à lui-même.

Et, de fait, les travaux des cognitivistes nous ont appris par ailleurs qu’un objet ne peut être perçu comme extérieur à soi, que s’il est appréhendé par au moins deux canaux sensoriels à la fois [10, 11].

Il y a donc effectivement, une convergence frappante entre ces deux séries de recherches, cognitives et psychanalytiques (puisque là où les psychanalystes parlent de « mantèlement » des sensations, les cognitivistes parlent de co-modalisation des différents flux sensoriels), convergence qui rend plausible le fait que c’est au moment de la tétée (et des autres échanges interactifs forts de sa journée) que le bébé commence à éprouver l’écart intersubjectif entre sa mère et lui, écart qui demandera ensuite à être consolidé et stabilisé.

La question de l’articulation des différents flux sensoriels en provenance de l’objet relationnel (la mère ou l’adulte qui, prend soin de l’enfant) se trouve donc au premier plan des réflexions, et les travaux des cognitivistes comme ceux des psychanalystes suggèrent que diverses fonctions du lobe temporal supérieur se trouvent bel et bien impliquées dans les processus d’accès à l’intersubjectivité.

Convergences neuro-psychanalytiques

Le lobe temporal supérieur (LTS) fait ainsi, aujourd’hui, l’objet d’un intérêt physiopathologique particulier, à la fois du point de vue de la clinique, et du point de vue 1 Terme venant en fait du vieux français « mantelet » qui désignait la cotte de maille des soldats du moyen-âge, et qui renvoie donc conjointement aux deux notions d’enveloppement et de protection 2 En dehors des situations de tétée, le bébé fonctionnerait au contraire en régime de « démantèlement », soit en clivant la réalité externe selon les axes de ses différentes modalités sensorielles, afin de se protéger d’un excès ou d’un trop-plein de stimulations (système pare-excitation).

de la neuro-imagerie [12], car cette zone cérébrale serait effectivement impliquée dans un certain nombre de fonctions spécifiques qui semblent en difficulté dans de nombreux cas d’autisme :

— la reconnaissance de la voix humaine, au niveau du sillon temporal supérieur du LTS, comme l’ont montré H. Gervais, F. Brunelle, N. Boddert [13].

— la perception des mouvements, au niveau de la zone occipitale du LTS — le décodage des émotions faciales, au niveau du gyrus fusiforme du LTS [14].

— et enfin, la co-modalisation des différents flux sensoriels dont nous venons de voir l’importance quant à la possibilité de ressentir l’objet comme extérieur à soi-même, et donc quant à l’accès progressif à l’intersubjectivité.

Ces résultats de neuro-imagerie ont alors été exploités de manière simpliste et très réductrice, dans la perspective, bien évidemment illusoire, de vouloir faire de l’autisme infantile la conséquence directe et linéaire d’un dysfonctionnement du LTS, alors présenté comme la cause primaire de cette pathologie complexe. Si l’on s’abstient de toute interprétation hâtive et tendancieuse, il importe au contraire de dire que ces résultats ouvrent, enfin, la voie à un véritable dialogue entre psychanalystes et neuroscientifiques.

Ces résultats ne nous gênent en effet en rien, en tant que pédopsychiatres et psychanalystes d’enfants, et ils permettent au contraire une certaine convergence entre les données des neurosciences et celles de la psychanalyse en matière d’autisme infantile, avec l’émergence désormais possible d’une vision relativement intégrée de cette pathologie.

Nos propositions peuvent alors être condensées de la manière suivante :

— Il n’y a pas d’accès possible à l’intersubjectivité sans co-modalité perceptive, d’où l’importance de la tétée (et de ses autres équivalents interactifs) comme « situation d’attraction consensuelle maximum » selon D. Meltzer.

— Il n’y a pas de co-modalité perceptive possible sans la voix de la mère, le visage de la mère et le holding de la mère comme organisateurs de cette co-modalité perceptive, d’où l’impact délétère des dépressions maternelles et de l’expérience du « still-face 3 » sur les processus de co-modalisation.

— Ces études de neuro-imagerie plaident en faveur d’une validation expérimentale du « processus autistisant 4 » conceptualisé par J. Hochmann [15].

3. Expérience classique dans le champ de la psychologie du développement précoce, où l’on demande à la mère de garder le visage impassible au moment où son bébé la cherche des yeux pour obtenir d’elle un encouragement quant à l’exploration de son environnement. Face à l’immobilité du visage maternel qui réalise une sorte de dé-comodalisation expérimentale pour le bébé, celui-ci s’angoisse, pleure et se détourne, ce qui fait que cette expérience a pu être parfois critiquée d’un point de vue éthique, quand elle s’adresse notamment à des bébés fragiles.

4. Concept visant à souligner que l’autisme infantile n’est pas une maladie strictement endogène, mais qu’elle se co-construit et s’organise dans le cadre de dysfonctionnements interactifs ou d’une spirale transactionnelle perturbée entre le bébé et les adultes qui en prennent soin, l’origine première du dysfonctionnement pouvant se situer, selon les cas, soit du côté du bébé soit du côté de l’adulte.

— On sait, enfin, l’efficacité des anti-dépresseurs même en cas de dépression exogène réactionnelle, car à fonctionner trop longtemps en régime de deuil, se créent les conditions biochimiques de la dépression. De la même manière, à fonctionner trop longtemps hors co-modalité perceptive, peuvent peut-être se créer les conditions cérébrales de l’organisation autistique et, peut-être, les modifications du sillon temporal supérieur qui sont aujourd’hui décrites en IRM fonctionnelle, notamment.

— Le STS semble donc, finalement, être l’un des lieux importants de l’agencement cérébral de la co-modalité perceptive, d’où son importance centrale soit comme lieu de dysfonctionnement primaire, soit comme maillon intermédiaire du fonctionnement autistique [16].

CONCLUSION

Le programme « PILE » (Programme International pour le Langage de l’Enfant) implanté à l’hôpital Necker-Enfants Malades de Paris (B. Golse et V. Desjardins) apporte des arguments qui nous permettent de penser que ces dysfonctionnements temporaux peuvent être à la fois cause et conséquence de l’organisation autistique.

La pathologie autistique, de l’avis de tous, psychopathologues comme neuroscientifiques, apparaît aujourd’hui comme fondamentalement hétérogène et composite [17]. Isoler le sillon temporal supérieur pour en faire le lieu d’un mécanisme intermédiaire important du déterminisme de l’autisme (via un dysfonctionnement de type neuro-développemental), ou même le lieu de l’inscription cérébrale d’éventuels désordres interactifs interdisant au sillon temporal supérieur de se structurer de manière convenable, comporte, à l’évidence, une certaine dimension réductrice. Il n’en demeure pas moins que l’articulation désormais possible entre données des neurosciences et acquis de la psychanalyse, ouvre, en matière d’autisme infantile, une piste de réflexion heuristique et sans doute prometteuse.

BIBLIOGRAPHIE [1] Stern D.N. — Le monde interpersonnel du nourrisson — Une perspective psychanalytique et développementale. P.U.F., Coll. « Le fil rouge », Paris, 1989 (1ère éd.) [2] Trevarthen C. et K.J. Aitken K.J. — Intersubjectivité chez le nourrisson : recherche, théorie et application clinique. Devenir , 2003, 15 , 4, 309-428.

[3] Golse B. — L’Être-Bébé (les questions du bébé à la théorie de l’attachement, à la psychanalyse et à la phénoménologie). P.U.F., Coll. « Le fil rouge », Paris, 2006.

Dans tous les cas, les dysfonctionnements interactifs de l’un des partenaires de l’interaction décontenancent l’autre qui, de ce fait, va répondre de manière mal adaptée en aggravant ipso facto les difficultés de son partenaire, et ainsi de suite, dans une spirale dangereuse à vocation auto-aggravante rapide.

[4] Golse B. et Desjardins V. — Du corps, des formes, des mouvements et du rythme comme précurseurs de l’émergence de l’intersubjectivité et de la parole chez le bébé (Une réflexion sur les débuts du langage verbal). Journal de la psychanalyse de l’enfant , 2004, 35 (‘‘ Langages ’’), 171-191.

[5] Golse B. et Simas B. — La question du rythme entre empathie(s) et intersubjectivité(s). Spirale , 2008 , 44 , 59-64.

[6] Simas R. et Golse B. — Empathie(s) et intersubjectivité(s) — Quelques réflexions autour de leur développement et de ses aléas, à partir d’une revue de la littérature. La Psychiatrie de l’enfant , sous presse, 2008.

[7] Maestro S., Muratori F., Cavallaro M.-C., Pei F., Stern D., Golse B. and PalacioEspasa F. — Attentional Skills During the First 6 Month of Age in Autism Spectrum Disorder.

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry , 2002 , 41 , 10, 1-6.

[8] Maestro S., Muratori F., Cavallaro M.-C., Pecini C., Cesari A., Paziente A., Stern D., Golse B. and Palacio-Espasa F. — How young children treat objects and people : an empirical study of the first year of the first year of life autism. Child Psychiatry and Human Development , 2005, 35 , 4, 383-396.

[9] Meltzer D. et coll . — Explorations dans le monde de l’autisme . Payot, Paris, 1980.

[10] Streri A. — Voir, atteindre, toucher. P .U.F., Coll. « Le psychologue », Paris, 1991.

[11] Streri A. et coll. — Toucher pour connaître P.U.F., Coll. « Psychologie et sciences de la pensée »,

Paris, 2000.

[12] Boddaert N., Chabane N., Gervais H., Good C.D., Bourgeois M., M.-H. Plumet, Barthelemy C., Mouren M.-C., Artiges E., Samson Y., F. Brunelle, Frackowiak R.S.J. and Zilbovicius M. — Superior temporal sulcus anatomical abnormalities in childhood autism : a voxel-based morphometry MRI study. Neuroimage , 2004, 23, 364-369.

[13] Gervais H., Belin P., Boddaert N., Leboyer M., Coez A., Sfaello I., Barthelemy C., Brunelle F., Samson Y. et Zilbovicius M. — Abnormal cortical voice processing in autism Nature Neuroscience , 2004, 7, 8, 801-802. Neurol. 58 (3): 466-469.

[14] Robel L., K. Ennouri K., Piana H., Vaivre-Douret L., Perier A., Flament M.F. and Mouren-Simeoni M.C. — Discrimination of face identities and expressions in children with autism : same or different ? European Child & Adolescent Psychiatry , 2004, 13 , 4, 227-233.

[15] Hochmann J. — L’autisme infantile : déficit ou défense ?, 33-55. In : « Soigner, éduquer l’enfant autiste ? » (sous la direction de Ph.-J. Parquet, Cl. Bursztejn et B. Golse). Masson, Coll.

« Médecine et Psychothérapie », Paris, 1990.

[16] Gendry-Meresse I., Zilbovicius M., Boddaert N., Robel L., Philippe A., Sfaello I., Laurier L., Brunelle F., Samson Y., Mouren M.-C., and Chabane N. — Autism severity and temporal lobe functional abnormalities. Ann. Neurol ., 2005, 58, 3, 466-469.

[17] Piana H., Fortin C., Noulhiane M., Golse B. et Robel L. — Intérêt de l’auto-questionnaire FAQ dans le repérage d’un endophénotype chez les parents d’enfants autistes. L’Encéphale , 2007, 33, cahier 1, 285-292.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 2, 307-313, séance du 10 février 2009