Séance du 24 avril 2012

Rapport

Pre-hospital management of adults with life-threatening emergencies

Francis Wattel **, François Dubois (au nom d’un groupe de travail, au sein de la Commission IX — chirurgie, anesthésiologie — Réanimation — Urgences), réanimation — Urgences), urgences —)

Les situations qui mettent en jeu dans l’immédiat, à court terme, la vie des patients sont régies en France par l’organisation du ‘‘ Secours à personne ’’ et celle de l’aide médicale urgente. Succès indéniable, cette prise en charge pré-hospitalière de l’urgence vitale repose sur un trépied spécifique : point de recueil unique des appels, régulation médicale et médicalisation précoce sur place. Sont décrits les multiples acteurs qui interviennent et le parcours de la personne en détresse. En matière d’urgence vitale, le patient doit être amené directement, le plus rapidement possible dans la structure hospitalière de référence dévolue à la pathologie qu’il présente. Cette ‘‘ filière du suraigu ’’ concerne l’urgence traumatologique (polytraumatologie et/ou l’hémorragie non contrôlée, les traumatismes de la moelle épinière), les hémorragies de la délivrance, les urgences médicales vitales telles les cardiopathies ischémiques, l’arrêt cardiaque — la ‘‘ mort subite ’’, l’isché- mie cérébrale aiguë et sa conséquence l’infarctus cérébral, certaines situations de détresse respiratoire aiguë (accident anaphylactique sévère, inhalation de corps étrangers, électrocution, asphyxie par noyade, overdose chez les toxicomanes, certaines intoxications) et les pathologies relevant en première intention de l’oxygénothérapie hyperbare (accident de plongée sous-marine, intoxications aigues au monoxyde de carbone ou par fumée d’incendie). L’identification des dysfonctionnements à l’origine de retard, voire de manquement dans la prise en charge des situations d’urgence concerne un retard dans la prise en charge initiale, une médicalisation inadaptée, une mauvaise orientation hospitalière. Ils renvoient à la question de l’égalité des chances pour tous, compte tenu de la diversité du territoire national au plan de la géographie et de la répartition de la population. Les objectifs à atteindre pour améliorer l’efficacité du système sont définis tels : l’amélioration des coordinations fonctionnelles, la mise en place d’un maillage territorial des structures d’urgence, la réduction des inégalités d’accès aux soins d’urgence, le développement des actions de formation aux premiers secours pour le plus grand nombre. Dix propositions ont été retenues par l’Académie nationale de médecine, en termes d’organisation et de moyens.

Séance du 24 avril 2012

Communication scientifique

Conditions for the survival of combat casualties in overseas operations : procedure and experience from the Afghan out-of-hospital theater

Bruno Palmier *

Les conflits récents ont amené le service de santé des armées français à préciser la mise en condition de survie des blessés de guerre en opération extérieure. La majorité d’entre eux est victime de blessures par explosion et un contrôle précoce de l’hémorragie est le moyen principal d’améliorer la survie. Une procédure appelée « Sauvetage au Combat » est enseignée pour la mise en condition de survie de ces blessés. Elle est appliquée depuis quelques années sur le terrain afghan.

Séance du 24 avril 2012

Communication scientifique

Primary emergencies : management of acute ischemic stroke

Didier Leys * et Patrick GOLDSTEIN *., Patrick Goldstein *.

La démarche diagnostique en urgence face à un accident vasculaire cérébral (AVC) consiste à : — identifier l’AVC sur les notions de déficit neurologique focal brutal et d’emblée maximal fournies par l’interrogatoire et l’examen clinique ; — en préciser la nature isché- mique ou hémorragique par l’IRM ou le scanner ; — en préciser le mode évolutif par l’interrogatoire et l’examen clinique ; et — en déterminer la cause. Dans tous les AVC (ischémiques ou hémorragiques) la thérapeutique repose sur : — des mesures générales (traiter une urgence vitale, assurer le maintien des paramètres physiologiques sauf la pression artérielle, et prévenir les complications), — l’admission en unité neurovasculaire, — et plus rarement la chirurgie décompressive dans certaines hypertensions intracrâniennes. En outre, quand il s’agit d’une ischémie, d’autres thérapeutiques peuvent être indiquées : le rt-PA chez les patients admis dans les 4 à 5 heures en l’absence de contre indication, ou l’administration immédiate d’aspirine (160 à 300 mg) chez ceux qui ne sont pas éligibles pour le rt-PA, y compris en présence d’une fibrillation auriculaire. Ces mesures sont urgentes et nécessitent donc une filière d’admission optimale organisée par le centre 15.

Séance du 24 avril 2012

Communication scientifique

Beyond the heart : towards greater public awareness of life-threatening emergencies

Pierre Carli *

Plus que toute autre circonstance, les urgences vitales nécessitent une prise en charge rapide et appropriée. L’implication du public est bien souvent un déterminant essentiel du pronostic. En effet, la victime, elle-même, son entourage, ou un simple témoin spectateur fortuit, s’il a la bonne réaction peut potentialiser l’intervention des Services d’Urgences. La mort subite de l’adulte est l’un des domaines où l’implication du public a été mise le plus en exergue. En partant de cet exemple, l’objectif de cet article est d’analyser la possibilité d’extension de cette implication à d’autres urgences vitales et de décrire les effets qu’ils induisent dans le domaine de la santé publique et même de la société.

Séance du 27 mars 2012

Communication scientifique

Jean Natali * et Yves LOGEAIS *, Yves Logeais *

Séance du 27 mars 2012

Communication scientifique

Catheter-assisted implantation of aortic valves in degenerative aortic stenosis

Alain Cribier *

Si le remplacement valvulaire aortique reste incontestablement aujourd’hui pour une majorité de patients le ‘‘ gold standard ’’ pour le traitement de cette maladie redoutable en raison d’excellents résultats sur le court et long terme, l’implantation valvulaire par cathétérisme cardiaque est une grande source d’espoir pour des milliers de patients laissés jusqu’alors sans traitement.

Séance du 27 mars 2012

Communication scientifique

Treatment of aneurismal lesions of the aortic arch : towards a new model of collaboration between physicians and technologists

Fabien Koskas *, Yannick Georg, Julien Gaudric, Chika Cho, Laurent Chiche

Les lésions anévrysmales ou disséquantes de la crosse aortique sont longtemps restées incurables, exposant le malade à la rupture fatale. Ce segment aortique concentre en effet la plupart des difficultés que l’on peut rencontrer dans une reconstruction artérielle. L’abord exige une ou plusieurs incisions invasives du thorax dans les solutions chirurgicales ouvertes et une navigation complexe et emboligène dans les solutions endovasculaires. La proximité du cœur ne permet l’exclusion qu’au prix de l’arrêt cardiaque ou circulatoire ou d’un détournement par pontage alors que l’interruption des troncs supra aortiques tributaires peut rapidement provoquer des complications ischémiques du névraxe. La géométrie et la dynamique du segment aortique exposent le matériel utilisé à des contraintes qui mettent le matériel de synthèse à rude épreuve à long terme. C’est pourquoi le traitement a enrôlé des technologies d’une grande diversité pour parvenir à réduire progressivement le nombre de malades exclus : la protection hémodynamique par la CEC ou les pontages extraanatomiques, les techniques de protection tissulaire, en particulier par le froid, et les techniques endovasculaires. Malgré ces apports, les progrès restent trop lents en raison du modèle médico-économique qui reste à trouver, pour une pathologie qui sans être exceptionnelle n’est pas des plus fréquentes. Nous avons traité, de 2000 à 2011, 84 lésions anévrysmales de la crosse aortique impliquant les trois troncs supra aortiques, 53 en chirurgie ouverte et 31 à l’aide d’une endoprothèse selon une estimation du risque opératoire. Même si aucun des malades traités n’a rompu son anévrysme durant un suivi moyen de 39 mois, la mortalité postopératoire fut respectivement de 7 (13,2 %) et 5 (16,1 %), laissant une marge de progrès. Ces pathologies fournissent donc un excellent modèle pour une collaboration renouvelée entre sciences technologiques et sciences médicales.

Séance du 27 mars 2012

Communiqué

Gérard Dubois *

Séance du 27 mars 2012

Information

From the advent of total parenteral nutrition to the first successful pediatric intestinal graft in France

Denys Pellerin *

Dans son propos introductif à la séance dédiée par l’Académie nationale de médecine le 7 février 2012 à l’« Insuffisance intestinale chronique et transplantation » Bernard Launois a rappelé que le premier succès mondial de transplantation intestinale avait été obtenu en 1987, en France à l’Hôpital des Enfants-Malades, à Paris. Ayant eu le bonheur d’être l’animateur de cette belle aventure, après en avoir été modestement et presque par hasard l’initiateur, Denys Pellerin rapporte ici les circonstances, les difficultés et les péripéties qui en ont marqué les étapes successives.Aux espoirs et succès de la nutrition parentérale dans la prise en charge au long cours des « grêles courts » ont succédé les déconvenues et la certitude que s’imposeraient les limites de la méthode. La seule issue à cette impasse ne pouvait être que la transplantation intestinale. La poursuite ininterrompue et simultanée de la recherche clinique et d’une recherche expérimentale sur le porcelet, appuyée sur les compétences multiples des équipes rassemblées aux Enfants-Malades, devaient finalement conduire — après dix huit ans d’efforts, au fragile mais encourageant succès du 21 mars 1987, unanimement reconnu comme le premier succès mondial d’une transplantation intestinale chez un enfant.

Séance du 27 mars 2012

Information

André AURENGO *

L’auteur déclare être ancien membre bénévole du conseil scientifique de Bouygues Télécom, ancien administrateur d’EDF, président du Conseil médical d’EDF.

Séance du 20 mars 2012

Communication scientifique

Buruli ulcer : hypothetical modes of transmission of Mycobacterium ulceran François Rodhain

L’ulcère de Buruli, dû à Mycobacterium ulcerans , est en forte recrudescence depuis une trentaine d’années. C’est en Afrique sub-saharienne que la prévalence est la plus élevée. Les lésions nécrotiques extensives qui caractérisent cette maladie sont dues à une toxine produite par la bactérie : la mycolactone. Le mode de transmission de Mycobacterium ulcerans est encore l’objet de controverses. Depuis quelques années, on a évoqué le rôle potentiel de différents insectes ; il convient donc d’examiner le bien fondé de cette hypothèse. En Australie, une infection par Mycobacterium ulcerans a été détectée chez différentes espèces de moustiques. En Afrique, c’est sur des punaises aquatiques prédatrices, en particulier les bélostomes et les naucores, que portent les soupçons. La mycobactérie a été détectée dans les glandes salivaires de ces insectes et la transmission expérimentale à des souris a été démontrée, ce qui suggère que la piqûre de punaises infectées est contaminante. Par ailleurs, les personnes les plus exposées aux piqûres de punaises aquatiques se révèlent être les moins infectées, ce qui pourrait traduire l’existence d’une protection conférée par les piqûres répétées de punaises saines. Ce mode de transmission par insectes pourrait ne venir qu’en complément d’une transmission directe à l’occasion d’un traumatisme.

Séance du 20 mars 2012

Communication scientifique

Ding proteines, their biochemical and structural properties and their ability to inhibit HIV-1 replication

Eric Chabrière * Mikael ELIAS **, Mikael Elias **, Julien Hiblot *, Ahmed Djeghader *, Christian Schwartz déclarent avoir déposé un, Olivier Rohr et Christian Schwartz déclarent avoir déposé un, Patrick Masson ****

Les protéines DING constituent une intrigante famille de protéines fixatrices de phosphate, identifiées dans les différents règnes du vivant, i.e. les procaryotes, les archaea et les eucaryotes. En dépit de leur caractère ubiquitaire chez les eucaryotes, aucun locus ni ORF n’a été identifié à ce jour dans les génomes séquencés. Cette particularité a considérablement freiné les études structurales et fonctionnelles sur ces protéines, et a nécessité la mise en place de méthodologies innovantes, comme lors du séquençage de l’une de ces protéines par spectrométrie de masse et cristallographie des rayons X. L’obtention de structures cristallographiques à très haute résolution a permis d’élucider le mécanisme moléculaire de fixation du phosphate chez ces protéines de haute affinité. Par ailleurs, malgré le problème génétique associé à ces protéines, elles ont été trouvées par immunohistochimie dans une grande variété de tissus eucaryotes. Enfin, certaines de ces protéines, dont la Human Phosphate-Binding Protein, sont capables d’inhiber la réplication du VIH. Cette inhibition s’exerce sur l’étape de transcription du virus, non encore ciblée par les thérapies actuelles, ce qui ouvre la voie au développement potentiel de nouvelles stratégies pour le traitement de l’infection au VIH.

Séance du 20 mars 2012

Communication scientifique

Colorectal carcinogenesis

Nicki Agnantis, Anna C. Goussia

Pendant longtemps, les adénocarcinomes colorectaux ont été considérés comme une entité homogène et les adénomes traditionnels ont représenté les lésions précancéreuses les mieux connues. Les données morphologiques et moléculaires actuelles montrent une voie alternative appelée voie des tumeurs festonnées. Cette voie paraît responsable d’environ 10 à 15 % de la survenue des adénocarcinomes colorectaux sporadiques. Les lésions festonnées, qui peuvent aboutir à un cancer, ont des caractéristiques épigenétiques, moléculaires et histopathologiques distinctes. Ils représentent un sous-type relativement fréquent et distinct de cancers colorectaux qui comporte un phénotype CIMP et/ou MSI-H et/ou des mutations de BRAF. Les caractéristiques spécifiques de la voie des tumeurs festonnées sont la mutation du gène BRAF, la méthylation excessive de l’îlot CpG et la grande fréquence de l’instabilité microsatellitaire. Une meilleure caractérisation moléculaire et morphologique de ces nouvelles lésions précancéreuses potentielles s’impose afin d’améliorer la stratégie de prise en charge de ces lésions.

Séance du 20 mars 2012

Rapport

Impact of drug exposure in utero on neonatal adaptation

Paul Vert et Elisabeth Eléfant (au nom d’un groupe de travail au sein de la Comission X — Reproduction et Développement)

Les effets délétères potentiels des médicaments administrés à la mère sur l’enfant

Séance du 20 mars 2012

Communiqué

Sport-related concussion

Roger Henrion *, Emmanuel-Alain Cabanis *

Séance du 20 mars 2012

Communiqué

Detection and prevention of suicidal behaviour in adolescence

Xavier Pommereau * et Jacques BATTIN **, Jacques Battin **

Séance du 13 mars 2012

Éloge

Christian Meyer *

Séance du 13 mars 2012

Communication scientifique

Atopic dermatitis : pathophysiology update

Alain Taieb *

La dermatite atopique (DA) est très commune dans les pays industrialisés où elle touche environ 15 % à 30 % des enfants et 2 % à 10 % des adultes. Sa physiopathologie a un déterminisme complexe, l’environnement influençant une prédisposition génétique. Elle a été dominée par une vision immunologique depuis la découverte de l’élévation des IgE sériques. La DA est un mode de début possible de l’asthme, de la rhinite allergique, et des allergies alimentaires au cours d’une « marche atopique » mal comprise. Les mutations dans le gène de la filaggrine, protéine clé pour la maturation de la couche cornée ont recentré depuis 2006 l’attention sur la peau et opéré une révolution copernicienne dans la compré- hension de ce groupe de maladies. La DA est devenue un prototype des maladies inflammatoires de barrière épithéliale. La barrière épidermique comporte trois éléments majeurs : le stratum corneum qui assure en superficie une barrière air-liquide, les jonctions serrées au niveau de la couche granuleuse (barrière liquide-liquide) et les cellules de Langerhans qui captent les antigènes (barrière immunologique). La compréhension des événements molé- culaires qui sous-tendent la fonction barrière épidermique et son dysfonctionnement dans la DA devrait modifier les attitudes thérapeutiques préventives et curatives, avec des consé- quences au-delà de la peau.

Séance du 13 mars 2012

Communication scientifique

Development of targeted treatments for cutaneous T cell lymphomas

Martine Bagot *

Les lymphomes T cutanés sont un groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes T débutant et prédominant au niveau de la peau. Le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary sont les plus fréquents des lymphomes T cutanés et leur fréquence est en augmentation. L’évolution est indolente aux stades précoces et beaucoup plus agressive aux stades avancés. Beaucoup de progrès ont été faits dans la connaissance de la physiopathologie de ces maladies rares. De nombreux nouveaux traitements sont en cours d’évaluation, et il est important de réaliser des études collaboratives prospectives contrôlées afin d’améliorer leur prise en charge. De nouveaux marqueurs ont été rapportés, qui permettent d’envisager le développement d’immunothérapies ciblées par anticorps monoclonaux qui détruisent spécifiquement les lymphocytes T tumoraux sans toucher aux lymphocytes T réactionnels.

Séance du 13 mars 2012

Communication scientifique

Place of immunosuppressors in atopic dermatitis

Yves de Prost *

La dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique qui est habituellement prise en charge par l’association de dermocorticoïdes, d’émollients et de conseils d’hygiène. L’utilisation de certains immunosuppresseurs par voie locale dans les formes d’intensité modérée et moyenne et l’utilisation de la ciclosporine par voie orale dans les formes sévères ont amélioré très nettement sa prise en charge. Deux produits ont été particulièrement étudiés par voie locale : le tacrolimus qui existe sous la forme de pommade à 0,1 % et 0,03 % pour l’enfant. De nombreux essais thérapeutiques ont démontré son efficacité et sa bonne tolérance dans le traitement des lésions de l’enfant ou de l’adulte. Il est particulièrement indiqué sur les zones où la corticothérapie locale est contre indiquée comme le visage, les paupières, les fesses et les grands plis chez l’adolescent. Il est également indiqué en deuxième intention lors de l’échec du traitement par dermocorticoïdes. Les effets secondaires sont avant tout des réactions locales avec survenue d’irritation, de prurit dans les trois jours qui suivent l’application. Le produit doit être évité en cas d’herpès et nécessite une protection solaire. Le deuxième immunosuppresseur utilisé par voie locale est le pimecrolimus qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché en France. Son efficacité et sa tolérance sont très proches de celles du tacrolimus. Par voie orale, la ciclosporine A est la seule à avoir une indication en France. Elle est indiquée à des doses de 4 à 5 mg/kg/j au début du traitement. L’efficacité est très nette en cas de forme sévère, la diminution et l’arrêt doivent être très progressifs pour éviter des phénomènes de rebond. Une surveillance rigoureuse de la fonction rénale et de la tension artérielle s’impose. Le méthotrexate a été utilisé également dans les essais thérapeutiques dans les formes sévères d’atopie avec une réelle efficacité en cas d’échec du traitement précédent. Il n’a pas d’indication encore en France. Quelques biothérapies sont en cours d’étude comme l’omalizumab ou le retuximab. Des essais thérapeutiques avec un plus grand nombre de patients sont nécessaires pour confirmer une éventuelle efficacité de ces biothérapies.

Séance du 13 mars 2012

Information

Cannabis

Gérard Dubois *

Séance du 6 mars 2012

Communication scientifique

André-Laurent Parodi *

Séance du 6 mars 2012

Communication scientifique

New human vaccines

Emmanuel Grimprel *

Des vaccins protéiques dirigés contre les infections invasives à méningocoque de sérogroupe B sont actuellement en cours de développement. Le plus avancé, Bexsero®, est encore en cours d’évaluation par l’agence européenne. Les AMM qui seront éventuellement attribuées, le seront sur la seule base des données de tolérance et d’immunogénicité et sur des données théoriques de couverture effectuées in vitro . Il sera indispensable de procéder dans un second temps à des études cliniques d’efficacité sur le terrain, une fois mise en place une stratégie de vaccination étendue. De nouveaux vaccins grippaux ont été récemment élaborés avec comme principal objectif de mieux répondre à la problématique de la prévention de la grippe chez l’enfant. Le vaccin nasal Fluenz® est un vaccin vivant atténué trivalent. Son efficacité chez l’enfant est meilleure que celle du vaccin inactivé trivalent saisonnier classique mais son AMM est limitée à l’enfant de plus de deux ans pour des questions de tolérance et d’efficacité. Le vaccin adjuvé Fluad® est actuellement autorisé chez le sujet de plus de soixante-cinq ans et fait l’objet d’un plan d’investigation pédiatrique. L’immunogénicité de ce vaccin injectable inactivé trivalent a été renforcée par l’adjonction de l’adjuvant MF59 (squalène), adjuvant qui a été incorporé au vaccin grippe pandémique Pandemrix®. Ce vaccin pourrait être d’un grand intérêt pour la vaccination grippale des nourrissons pour lesquels la vaccination saisonnière avec les vaccins injectables inactivés non adjuvés s’avère peu ou pas efficace, à la condition que son profil de tolérance soit acceptable.

Séance du 6 mars 2012

Communication scientifique

Role of vaccination in animal health

Paul-Pierre Pastoret *

Les vaccins vétérinaires représentent actuellement 26 % du marché des médicaments vétérinaires au niveau mondial (source IFAH). Ce pourcentage montre l’importance des vaccins en santé animale. Il s’explique en partie par le nombre d’espèces animales domestiques et sauvages concernées ainsi que par la spécificité des vaccins, les vaccins multi-espèces étant peu nombreux (rage, tétanos,…). Il faut également tenir compte du nombre d’animaux domestiques concernés ; en 2010, on estimait à vingt milliards le nombre d’animaux de rente utilisés pour satisfaire les besoins de plus de six milliards d’habitants sur terre, et ces chiffres sont en constante augmentation. L’animal phare de ce siècle étant, pour diverses raisons, le poulet. La vaccination vétérinaire a permis l’éradication de la peste bovine, un véritable fléau, deuxième maladie d’origine virale à être éradiquée après la variole humaine. Cette éradication a été officiellement déclarée l’année dernière (2011), conjointement par l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO). Une particularité des vaccins vétérinaires est l’existence de vaccins DIVA (Differentiating infected from vaccinated animals), permettant la distinction entre animaux simplement vaccinés et animaux infectés même s’ils ont été vaccinés. Cette stratégie « DIVA » est particulièrement intéressante dans le cadre du contrôle réglementé de certaines maladies animales, comme la fièvre aphteuse, la rhinotrachéite infectieuse bovine, la maladie d’Aujeszky, et bientôt la peste porcine classique. Les vaccins de type DIVA, s’accompagnent obligatoirement d’un test de diagnostic sérologique permettant cette distinction. Une autre particularité est la vaccination d’espèces animales sauvages comme le renard contre la rage, ou le sanglier contre la peste porcine classique. Il faut également mentionner la vaccination du poulet « in ovo », au 18ème jour de la période d’incubation, par exemple pour prévenir la maladie de Marek, et la vaccination double (vecteur et insert), comme la vaccination simultanée du poulet contre la maladie de Marek et la maladie de Gumboro. Enfin, la vaccination animale peut avoir pour dessein de protéger la santé publique comme le montre la vaccination du poulet contre la salmonellose.

Séance du 6 mars 2012

Communication scientifique

Vaccination against two vector-borne diseases : bluetongue and West Nile

Stéphan Zientara *, Damien Vitour, Sylvie Lecollinet *

En 1999 et en 2006, deux maladies virales transmises par des insectes vecteurs (arboviroses) ont émergé de façon imprévue et massive respectivement aux États-Unis (fièvre du Nil occidental ou West Nile) et dans le nord de l’Europe (fièvre catarrhale ovine). La lutte contre les maladies infectieuses à transmission vectorielle repose sur différentes mesures (notamment sanitaires) mais surtout sur la vaccination. En effet, cette stratégie est plus efficace et moins onéreuse que la lutte contre les insectes vecteurs. La dynamique d’évolution et la situation épidémiologique de ces deux arboviroses seront décrites. La prévention vaccinale mise en œuvre ainsi que les types de vaccins utilisés contre ces deux infections seront présentés.

Séance du 6 mars 2012

Communication scientifique

Vaccine refusa land implications for public health in 2012

Pierre Bégué *

Les oppositions vaccinales ont un développement préoccupant dans tous les pays occidentaux. Les refus de vaccination vont de l’opposition totale aux hésitations, négligences ou oublis et ont pour conséquence l’insuffisance de la couverture vaccinale. La crainte des effets adverses des vaccins a remplacé la peur des maladies. La société occidentale remet en question la justification de certains vaccins de routine, n’en percevant plus le bénéfice pour les maladies disparues (i.e. polio, diphtérie). Ces refus sont aggravés par les peurs vaccinales, les informations erronées sur Internet ou dans les médias, la perte de confiance dans les experts, certaines croyances. Toutes les enquêtes concluent sur le manque d’information des parents d’enfants non ou mal vaccinés. Les solutions sont principalement l’instauration d’une information mieux faite sur les vaccins : une information plus pertinente et moderne des personnes sur le rapport bénéfice-risque des vaccins ; des moyens matériels modernes d’éducation et d’information ; la révision de la formation universitaire est urgente pour les médecins et les soignants sur la vaccinologie, les maladies infectieuses et l’épidémiologie ; le renforcement de l’enseignement des sciences à l’école et de l’hygiène pour le public pour améliorer la compréhension des messages de prévention. Les mesures de santé publique : gratuité des vaccins, obligation ou recommandation, adaptation du calendrier vaccinal, sont à adapter à chaque pays mais ne donnent pas de solution parfaite. La meilleure organisation des structures responsables de la vaccination est souhaitable en France pour mieux informer le public sur la justification de la vaccination. L’influence actuelle des médias et d’Internet justifie une réflexion internationale pour lutter contre la nuisance des informations non scientifiques et erronées.

Séance du 6 mars 2012

Communiqué

On screen games : from excess to addiction

Marie-Christine Mouren *, Michel Lejoyeux **, Marie-France Le Heuzey ***

Séance du 6 mars 2012

Communiqué

Alcohol : for a return to the spirit of Evin’s law

Gérard Dubois * et Roger NORDMANN *, Roger Nordmann *

Séance du 6 mars 2012

Communication scientifique

Jacques Bazex *

Séance du 6 mars 2012

Autre

Pierre Bégué *

Séance du 28 février 2012

Autre

Jean-Pierre Cazenave et Georges Hauptmann

Séance du 28 février 2012

Communication scientifique

Malignant transformation of multiple isolated hepatocellular adenomas. Therapeutic implications of immunohistochemical and radiological findings

Jacques Baulieux*, Anne-Frédérique Manichon**, Brigitte Bancel***, Emmanuel d’Errico *, Olivier Raspado *, Christian Ducerf *, Jean-Yves Mabrut, Agnès Rode **

La dégénérescence des adénomes hépatiques (isolés ou multiples) est maintenant bien admise. Les données anatomopathologiques et immunohistochimiques récentes permettent de reconnaître différents groupes d’adénomes dont le risque de transformation maligne est très différent. L’imagerie moderne par échographie de contraste et IRM, permet dans un grand nombre de cas, de déterminer l’appartenance de l’adénome à l’un de ces groupes. A partir d’une série de vingt-six adénomes opérés ou biopsiés, et soumis à ce bilan d’imagerie, il est possible de proposer une prise en charge adaptée à chaque sous-groupe d’adénome, en proposant soit une simple surveillance, soit une biopsie, soit une exérèse chirurgicale. Cette attitude plus conservatrice que par le passé, constitue un progrès appréciable dans la prise en charge de cette pathologie.

Séance du 28 février 2012

Communication scientifique

Spinal hydatidosis : diagnostic and treatment

Mongi Zlitni *, Ramzi Bouzidi **, Béchir Karray, Mondher Mestiri ***, Hatem Rajhi ****, Mondher Kooli **

L’hydatidose osseuse est une parasitose due à l’échinococcus granulosus. La localisation rachidienne représente la forme la plus fréquente, elle est grevée d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Cette localisation est souvent découverte au stade de complications neurologiques. La longue latence clinique et l’absence de spécificité symptomatique sont la cause du retard diagnostique. Sur le plan de l’imagerie, la radiographie standard permet de suspecter le diagnostic devant des images lacunaires, aréolaires séparées de cloisons irrégulières avec absence de réaction périostée. L’imagerie par résonance magnétique affirme le diagnostic, objective l’abcès hydatique qui a un signal liquidien typique et évalue l’extension locorégionale. La biologie est peu contributive au diagnostic. Sur le plan thérapeutique, la seule méthode curative reste la chirurgie qui doit viser l’excision complète et large des lésions comme s’il s’agissait d’une « tumeur maligne ». L’éradication complète des lésions hydatiques reste difficile, le chirurgien étant guidé dans son geste par l’apparence macroscopique de la lésion alors que l’os est infiltré de microvésicules sans délimitation nette. Actuellement il est recommandé d’encadrer cette chirurgie par un traitement médical à base d’albendazole. Malgré son aspect péjoratif, l’échinococcose vertébrale diagnostiquée précocement et traitée rapidement peut donner lieu à des rémissions de longue durée, voire des guérisons notamment dans les formes localisées.

Séance du 28 février 2012

Communication scientifique

Identifying psychoactive substance use among new prison detainees

Olivier Jardé *, Maxime Gignon **

La population carcérale est fortement concernée par les problèmes d’addiction. La consommation de substances addictives est largement répandue constituant un problème de santé publique manifeste pour la santé des détenus mais également un handicap en vue de leur réinsertion sociale. Les ressources humaines consacrées à la lutte contre les addictions en milieu carcéral apparaissent souvent dérisoires et ne sont pas à la hauteur de l’enjeu. Matériel et méthodes. Nous avons réalisé une étude pilote transversale auprès des nouveaux entrants d’une maison d’arrêt française. L’objectif principal est d’évaluer la prévalence des consommations de substances psychoactives parmi les détenus entrants en maison d’arrêt dans le but de les orienter vers une prise en charge adaptée. Résultats. Les consommateurs quotidiens sont 81 % pour le tabac, 29 % pour l’alcool, 23 % pour le cannabis, 14 % pour les opiacés, et 13 % pour les médicaments. La polyconsommation concerne 84 % des détenus. Les interventions brèves pourraient concerner les consommateurs de tabac (92 %), d’alcool (25 %), de cannabis (65 %), de cocaïne (67 %) ou d’opiacés (56 %). Discussion. Les résultats de ce travail pilote, nous encouragent à repérer systématiquement les consommations des détenus pour proposer une prise en charge optimale en vue de leur réinsertion. Dans un contexte d’offre de soins addictiologiques limitée en milieu carcéral, les interventions brèves peuvent être une option complémentaire qui doit être adaptée aux spécificités de cette population. L’articulation avec le système de santé ambulatoire lors de la sortie est un enjeu nécessaire à la concrétisation de ces démarches initiées en détention.

Séance du 28 février 2012

Information

Treatment of hypertension arterielle : present and perspectives

Pierre-François Plouin * et Nicolas POSTEL-VINAY, Nicolas Postel-Vinay

Séance du 28 février 2012

Rapport

Reporting of medical mishaps : legal protection

Jacques Hureau (au nom d’un groupe de travail de la Commission XVII — Ethique et droit)

Le signalement des évènements indésirables (EI) en médecine et l’exploitation de l’erreur sont à la base de la gestion des risques dans les établissements de soins : c’est une exigence du développement de la culture qualité-sécurité. Ils rendent nécessaire le recours à un double anonymat : celui de qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Cette exigence se heurte au dogme de la transparence édictée par les lois et règlements qui traitent des droits des patients. Il en résulte une sous déclaration massive des EI mondialement reconnue et dont les conséquences sont multiples. Faute d’une protection juridique, le caractère obligatoire réglementaire du signalement des EI est ressenti comme une délation ou un aveu de faute et fait craindre des sanctions pouvant aller jusqu’à la judiciarisation. Une telle protection existe en France dans le droit du travail, dans le code de commerce et dans le code de l’aviation civile. Elle existe en santé publique aux Etats-Unis, au Danemark et en Australie. L’Académie nationale de médecine recommande qu’un texte, inclus dans le code de la santé publique, mette fin, dans des conditions strictes, à ce contexte d’insécurité juridique nuisible à un bon développement de la politique de qualité-sécurité dans les soins donnés aux patients en France.

Séance du 21 février 2012

Communication scientifique

Bernard Lechevalier et Françoise Chapon

Séance du 21 février 2012

Communication scientifique

Vascular dementia

Marie-Germaine Bousser *, Hugues Chabriat *

La conjonction d’une augmentation importante de la prévalence des démences avec l’âge et du vieillissement de la population laissent présager une véritable épidémie de démences dans les pays industrialisés. La prévalence actuelle des démences chez les sujets de plus de 65 ans approche 7 % dont les deux-tiers pour la maladie d’Alzheimer et un tiers pour les démences vasculaires. Le terme de démence vasculaire fait référence à un déclin cognitif sévère de cause vasculaire, mais il s’agit en fait d’un syndrome hétérogène aux nombreuses variétés étiopathogéniques : lésions ischémiques sous-corticales multiples, accident vasculaire céré- bral (AVC) siégeant en zone cognitive stratégique, infarctus corticaux multiples, hypoperfusion cérébrale chronique, angiopathie amyloïde… Classiquement, les démences vasculaires sont de survenue ou d’aggravation brutale après un ou plusieurs AVC et comportent un déclin cognitif de type sous-cortical, s’opposant ainsi à la démence corticale progressive de la maladie d’Alzheimer. Cependant, des travaux récents incluant notamment les données de l’imagerie, ont montré que cette opposition classique n’avait plus lieu d’être, les démences étant le plus souvent mixtes, avec une synergie entre les lésions de la maladie d’Alzheimer et au minimum des facteurs de risque vasculaire, puis des lésions cérébrales silencieuses et,au maximum des AVC cliniquement parlants. Il en résulte que, en l’absence actuelle de traitement préventif de la maladie d’Alzheimer, la meilleure prévention de la démence en général est la prévention des AVC, basée essentiellement sur le traitement précoce des facteurs de risque vasculaires, notamment de l’hypertension artérielle.

Séance du 21 février 2012

Communication scientifique

From Pick’s disease to frontotemporal dementia

Florence Pasquier, Vincent Deramecourt, Florence Lebert

Les démences fronto-temporales (DFT) sont caractérisées cliniquement par un changement progressif des conduites sociales, du comportement et du langage en lien avec une dégénérescence des lobes frontaux et temporaux antérieurs. La présentation clinique est liée à la topographie de la dégénérescence. Au cours des vingt dernières années, des critères opérationnels plus sensibles et spécifiques ont été formalisés. L’important démembrement neuropathologique et génétique, encore inachevé, a mis en évidence les chevauchements entre DFT, sclérose latérale amyotrophique et syndromes parkinsoniens atypiques (paralysie supranucléraire progressive, dégénérescence cortico-basale…). Il ouvre la voie d’une meilleure connaissance de la physiopathologie et de nouvelles cibles thérapeutiques spécifiques. Ces démences qui touchent surtout des personnes de moins de 65 ans sont mieux reconnues qu’autrefois mais encore sous-diagnostiquées et confondues initialement avec des pathologies psychiatriques, imposant une meilleure information des professionnels confrontés à ces malades. Les traitements sérotoninergiques apportent une amélioration symptomatique, mais le contrôle de l’environnement, le maintien de la communication, la prévention des troubles de déglutition et le soutien des proches est primordial.

Séance du 21 février 2012

Communication scientifique

Lewy body disease, a frequent dementia

Vincent de la Sayette *, Fausto Viader *, Françoise Chapon **

La démence à corps de Lewy est une maladie dégénérative fréquente probablement la seconde forme de démence dégénérative en terme d’incidence. Il s’agit d’un syndrome clinique bien plus que d’un « diagnostic neuropathologique ». Effectivement, sa définition neuropathologique est incertaine et ambiguë en raison de lésions partiellement communes avec la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer. Six critères originaux essentiellement cliniques et relativement spécifiques permettent son diagnostic : fluctuations de l’attention de la vigilance et des fonctions cognitives ; hallucinations visuelles diurnes, précoces, précises ; syndrome parkinsonien ; troubles du comportement durant le sommeil paradoxal ; sensibilité majeure aux neuroleptiques ; diminution de la capture striatale du transporteur de la dopamine mise en évidence en imagerie isotopique (DAT-scan). En raison des enjeux thérapeutiques poser un diagnostic de démence à corps de Lewy revêt une grande importance.

Séance du 14 février 2012

Communication scientifique

Adolescence and disturbances

Jacques Battin *

Séance du 14 février 2012

Communication scientifique

The genetic control of puberty onset

Nicolas de Roux, Carine Villanueva

L’initiation de la puberté est un processus complexe caractérisé par l’augmentation de la sécrétion de la GnRH entraînant le réveil de l’axe gonadotrope. Récemment, des avancées majeures dans la compréhension de l’initiation de la puberté ont été réalisées par l’étude des déterminants génétiques de la puberté normale et la description de mutations perte de fonction dans plusieurs gènes codants pour des neuropeptides (kisspeptins, neurokinin B) ou leurs récepteurs. Un réseau de neurones hypothalamiques contrôlant la réactivation de l’axe gonadotrope est en cours de caractérisation. La chronologie de cette activation pourrait dépendre d’une régulation complexe par la protéine Lin28 qui est codée par un gène hétérochronique. La poursuite de la caractérisation des gènes des maladies de la puberté va permettre de compléter la description de ce réseau. Les conséquences de ces travaux sont doubles : une meilleure compréhension de l’une des dernières énigmes en physiologie et la description de nouvelles cibles thérapeutiques en reproduction.

Séance du 14 février 2012

Communication scientifique

Indications of GnRH agonist therapy during childhoose

Jean-Claude Carel *

Les pubertés précoces sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie et imposent une analyse rigoureuse. Les pubertés précoces centrales sont de loin les plus fréquentes et posent le problème de l’indication des agonistes de la GnRH. Il faut préciser la chronologie de la puberté, problème particulièrement d’actualité dans la mesure où l’âge de début de la puberté semble progressivement s’abaisser. Il faut identifier le mécanisme de la puberté précoce et, en cas de puberté précoce centrale, montrer l’élévation de la sécrétion de Gonodotrophines (GnRH). Il est surtout indispensable de reconnaître les formes non évolutives de puberté précoce, dont le pronostic spontané est bon et qui ne nécessitent aucun traitement. Dans les situations où une puberté précoce authentique et évolutive a été identifiée, les agonistes retard de la GnRH sont utilisés. Leurs résultats sont présentés, ainsi que leurs éléments de surveillance et la conduite au long cours du traitement.

Séance du 14 février 2012

Communication scientifique

Life-threatening behaviours, suicide, attempted suicide and self-inflicted injury

Xavier Pommereau *

Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les moins de vingt-cinq ans. En France, chaque année, 550 adolescents se donnent la mort et au moins 40 000 tentent de le faire. Un sujet sur trois récidive dans l’année qui suit, sans compter les prises de risque inconsidérées auxquelles un grand nombre d’entre eux s’expose, notamment sur la route (première cause de mortalité). Les décès par suicide concernent trois garçons pour une fille, du fait des moyens employés (pendaison ou arme à feu, sept fois sur dix). Les tentatives de suicide concernent, elles, trois filles pour un garçon, et résultent d’intoxications médicamenteuses volontaires dans neuf cas sur dix. Face à ce triste constat, un meilleur dépistage des jeunes en situation de mal-être et une prise en charge mieux adaptée de ceux qui sont passés à l’acte sont des priorités de santé publique. Du côté du repérage, l’auteur a effectué avec Marie Choquet, épidémiologiste et directrice de recherche à l’Inserm, une étude en milieu scolaire qui dégage un certain nombre de facteurs de risque aisément identifiables mais qui ne sont pas encore toujours reconnus comme tels par les professionnels de santé et du champ médico-social. L’auteur se propose de passer en revue ces facteurs. Du côté de la prise en charge, l’auteur indique à travers l’expérience de son équipe datant de vingt ans, qu’entre l’évaluation initiale d’un jeune en détresse et le choix de l’orientation thérapeutique la plus adaptée, une période intermédiaire d’observation suffisante devrait être proposée afin de déterminer les raisons de la crise suicidaire. L’auteur se propose d’en décrire les moyens et les modalités.

Séance du 14 février 2012

Rapport

Generics prescription in France

Charles-Joël Menkès (au nom de la Commission II)

Les médicaments génériques permettent de concurrencer les médicaments qui ont perdu leur exclusivité, leur brevet étant tombé dans le domaine public. N’ayant pas à supporter le poids énorme de la recherche et du développement, leur prix de vente inférieur à celui du médicament princeps, permet, en principe, de diminuer les dépenses de santé et de faciliter l’accès aux soins de populations économiquement défavorisées. Dès leur apparition, ils ont été à l’origine de nombreuses controverses portant sur leur efficacité et leur tolérance. Leur rôle dans les difficultés économiques que les industriels du médicament doivent affronter actuellement en France, a été évoqué.

Séance du 7 février 2012

Communication scientifique

Bernard Launois *

Séance du 7 février 2012

Autre

Short bowel adaptation

Bernard Messing *, Francisca Joly, Olivier Corcos

Séance du 7 février 2012

Communication scientifique

Intestinal transplantation : indications and strategy Olivier Goulet

La transplantation intestinale (TIx) est devenue une option thérapeutique chez les patients atteints d’insuffisance intestinale définitive, pas uniquement liée, en particulier chez l’enfant, à un syndrome de grêle court. L’utilisation du tacrolimus, les anticorps monclonauix et les traitements anti-viraux ont amélioré le pronostic. La tolérance induite par le foie est maintenant bien démontrée. La transplantation colique associée est bien tolérée. La fonction à long terme des greffons intestinaux permet d’assurer la maintenance chez l’adulte et la croissance chez l’enfant après sevrage de la nutrition parentérale. La TIx n’est indiquée que chez des patients présentant une insuffisance intestinale irréversible chez lesquels la nutrition parentérale ne peut plus être poursuivie. Chez tous les patients présentant une insuffisance intestinale irréversible, la stratégie thérapeutique médico-chirurgicale doit être discutée précocement afin de réaliser la TIx adaptée, au meilleur moment et dans les meilleures conditions.

Séance du 7 février 2012

Communication scientifique

Pathophysiology of intestinal grafts

Sabine Sarnacki *, Olivier Goulet **, Nicole Brousse ***, Nadine Cerf-Bensussan

Bien que la transplantation intestinale soit devenue, grâce à l’introduction du tacrolimus, un des traitements proposés en cas d’insuffisance intestinale chronique, la richesse de l’intestin en tissu lymphoïde et la nature septique de cet organe entravent considérablement l’amélioration des résultats de cette transplantation. En effet, la lourdeur de l’immunosuppression qu’impose cette transplantation, et son caractère non spécifique, sont responsables de complications infectieuses et tumorales qui grèvent la morbidité et la mortalité des patients. De nombreuses stratégies thérapeutiques ont été testées, chez l’animal et chez l’homme, pour améliorer la tolérance des greffes intestinales. Les plus récentes tentent d’obtenir une tolérance spécifique préservant l’immunité anti-infectieuse et anti-tumorale.

Séance du 7 février 2012

Communication scientifique

Indications and results of small bowel transplantation in adults

Francisca Joly et Yves Panis

Si la nutrition parentérale à domicile (NAPD) reste aujourd’hui le « traitement de réfé- rence » de l’insuffisance intestinale bénigne mais chronique jugée irréversible. Une meilleure connaissance des différentes composantes de l’insuffisance intestinale est le pré-requis des thérapeutiques adjuvantes ou alternatives médico-chirurgicales à la NPAD, i.e., les facteurs trophiques intestinaux, la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (rétablissement de la continuité colique, anse jéjunale anti-péristaltique dans le grêle court de type II) ou la transplantation intestinale. La transplantation intestinale est maintenant une thérapie mature avec une indication formelle en particulier en cas d’échec de la nutrition parentérale à domicile notamment en cas d’hépatopathie associée à l’insuffisance intestinale qui peut conduire à une insuffisance hépatique en l’absence de transplantation combinée foie-grêle. Pour les patients à haut risque de décès, l’indication dite préemptive avec une transplantation intestinale isolée du grêle pourra être discutée avant que les complications de nutrition parentérale à domicile se produisent. Si les résultats en termes de survie des patients se sont améliorés au cours des vingt dernières années, la survie à cinq ans ne dépasse pas 50 %. Ainsi, chaque cas doit être discuté dans un centre tertiaire dédié. Le « ESPEN Home Artificial Nutrition Working Group » a réalisé une enquête en 2004 pour évaluer les candidats potentiels à une greffe intestinale en France, parmi la population adulte des malades en nutrition parentérale à domicile. La prévalence a été estimé à environ 20 % soit environ quarante nouveaux adultes par an, candidats potentiels à une greffe intestinale. Bien que les techniques chirurgicales de la greffe intestinale isolée, de la greffe combinée foie et grêle, et de la greffe multiviscérale aient été mises au point au début des années 1960, seules quelques greffes avaient été réalisées avant les années 1990 car les traitements immunosuppresseurs initiaux condamnaient l’intervention à l’échec. En effet, la greffe intestinale aboutissait au décès de la plupart des malades dans les jours ou les mois qui suivaient l’intervention. Les mauvais résultats observés alors étaient liés à des complications techniques, à l’infection, et à l’incapacité des traitements immunosuppresseurs à contrôler le rejet intestinal. L’introduction du tacrolimus comme traitement immunosuppresseur au début des années 1990, associée à une amélioration des techniques chirurgicales, à l’utilisation de nouveaux immunosuppresseurs, à une meilleure prophylaxie anti-infectieuse, et à une meilleure sélection des malades, conduisaient à une amélioration significative de la survie des greffons et des malades pour tous les types de greffe intestinale. En transplantation intestinale adulte, trois types de greffes intestinales sont réalisées : la greffe d’intestin isolée, la double greffe foie et grêle, et plus rarement la greffe multiviscérale. Dans la greffe intestinale isolée, le greffon intestinale mesure au moins un mètre cinquante à deux mètres mais dépend de la taille du receveur (et du volume souvent réduite de sa cavité abdominale). Il est anastomosé avec le duodénum (ou le jéjunum restant du receveur), et l’extrémité distale est mise en stomie temporaire afin de permettre des biopsies systématiques pour détecter précocement des signes de rejet. Les anastomoses vasculaires sont habituellement faite directement sur l’aorte pour l’artère, et soit sur la veine porte soit sur la veine cave native pour la veine mésentérique supérieure du greffon. En double greffe foie et grêle, on évite une anastomose veineuse puisque le greffon est en monobloc foie et grêle. Enfin, une des particularités de la greffe intestinale est que le plus souvent le receveur a été multiopéré, et qu’il n’a plus d’intestin grêle. Ceci entraîne donc une réduction très importante du volume de la cavité abdominale, ce qui pose des problèmes pour mettre le greffon intestinal qui ne doit absolument pas être comprimé lors de la fermeture abdominale. Il faut donc le plus souvent dans un premier temps mettre une prothèse pariétale car la fermeture même seulement cutanée est impossible.