Résumé
La création des Centres Hospitalo-Universitaires en 1958 a été une étape clef de mise en place d’une recherche médicale moderne en France, en particulier dans sa composante clinique. Depuis lors beaucoup d’initiatives ont été prises pour essayer d’en favoriser le développement. On peut cependant remarquer que ces nombreuses mesures n’ont pas été coordonnées et qu’elles se sont surajoutées les unes aux autres au fil des années en créant une organisation complexe. La coordination des activités des trois partenaires fondamentaux (Hôpital, Université, EPST) si elle existe est une procédure lourde. D’autres modèles d’organisation des Hôpitaux Universitaires existent de par le monde. En France, la proposition de création de quelques instituts hospitalo-universitaires devrait permettre en leur sein une meilleure souplesse dans le développement des activités de recherche médicale en rapprochant recherche fondamentale et recherche clinique mais sans permettre cependant une vraie intégration des trois activités : soin, recherche et enseignement. Les Pays-Bas ont procédé à une intégration réelle des trois missions des CHU tant au niveau financier que organisationnel avec des résultats remarquables tels que l’on peut les évaluer après dix ans d’existence. Sans doute ce modèle pourrait inspirer des projets de réforme future des centres Hospitalo-Universitaires français.
Summary
The creation of University Hospital Centers (CHU) in 1958 paved the way for the modern era of medical research in France. A large number of initiatives have subsequently been implemented, one on top of the other, without proper integration within the existing infrastructure. This has resulted in an excessively complex organization of work undertaken in hospitals, universities and research agencies. Other countries have adopted different organizational models. A recent initiative in France is seeking to create a limited number of so-called University Hospital Institutes (IHU), within a more flexible system that should favor the development of research projects from the laboratory through to clinical applications. Nevertheless, IHUs will not integrate the different partners’ specific missions of each parteners. In the Netherlands, University Medical Centers have been created within a single organization. Ten years later this set-up has proved to be highly successful and could serve as a model for future restructuring of French University Hospital Centers.
INTRODUCTION
La recherche clinique est née de l’observation des malades. Le développement progressif des connaissances, de la molécule à la cellule, l’organe et l’organisme implique que la recherche médicale s’ancre dans le progrès de la recherche fondamentale. Ainsi un va-et-vient permanent entre les deux s’est institué parfois appelé recherche translationnelle. En tout état de cause, la recherche médicale ne fait qu’une et doit intégrer toutes ces dimensions. Le corollaire en est la nécessité de l’unité de lieu entre recherche et soins afin que s’intriquent recherche/innovation, soins et enseignement selon la triple mission définie en 1958 par la création des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans la réforme Debré. Bien sûr, aujourd’hui cette dimension ne peut plus être individuelle mais s’organise à l’échelle collective, idéalement au sein de départements (cf infra).
Le texte ci-dessous se divise en trois parties :
— Une brève histoire de l’organisation de la recherche médicale en France, les principales leçons que l’on peut en tirer ;
— Une interrogation sur l’organisation de la recherche médicale fondée sur notre propre expérience ;
— La présentation du modèle néerlandais d’organisation de la recherche médicale.
HISTOIRE DE L’ORGANISATION DE LA RECHERCHE MÉDICALE EN FRANCE AU COURS DE CES CINQUANTE DERNIÈRES ANNÉES « La réforme Debré » créant les CHU et instaurant le plein temps hospitalier des médecins qui y travaillent a été fondatrice de l’ère moderne de la recherche médicale en France. En effet, la présence des médecins à l’Hôpital a donné le temps à ceux qui le souhaitaient de consacrer une partie de celui-ci aux questions générées par les pathologies présentées par les malades. Une étape suivante essentielle fût la création de l’INSERM en 1964, qui a permis de mettre en place des équipes dédiées à la recherche sur la physiopathologie d’un grand nombre de maladies. Environ 50 % des unités et des chercheurs travaillant à l’Inserm se sont implantés au sein de centres hospitalo-universitaires favorisant donc l’unité de lieu entre recherche et soin. La construction à partir de 1968 d’un certain nombre de locaux universitaires sur les campus hospitaliers notamment à Paris a permis de développer la réalité physique de cette unité de lieu.
Une série d’initiatives a ensuite été prise au cours des vingt dernières années, en particulier pour essayer de rapprocher les unités de recherche expérimentales et la recherche clinique proprement dite à l’hôpital. La création des centres d’investigation clinique en 1992 fût une étape importante, apportant structures, savoir-faire, organisation et bonne pratique dans la recherche clinique à l’hôpital universitaire.
Ces centres ont été complétés en 2002 par la mise en place d’unités de recherche clinique (URC) qui apportent le soutien méthodologique. En 1993 a été créé, par le Ministère de la santé, le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) qui finance nombre de projets de recherche clinique à travers la France. Ce fût une initiative significative par les montants financiers alloués à ce programme. Enfin en 1994, la création des Instituts fédératifs de recherche à l’initiative de l’INSERM a permis de rapprocher en fédérant les initiatives, les structures de recherche clinique et de recherche expérimentale au sein de certains centres hospitalo-universitaires.
Dans une période plus récente est apparue la nécessité d’essayer de mieux structurer les différents partenaires des recherches médicales au sein d’un site ou en réseau.
Cette réflexion a conduit à la création en 2007 de réseaux et/ou de centres thématiques de recherche et de soin (dix en France) et enfin en 2010 à la mise en place du programme des instituts hospitalo-universitaires (IHU) qui ont pour vocation à favoriser le développement des recherches médicales au plus près des malades dans le but de créer de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques et de les valoriser.
Par ailleurs, le développement de la recherche clinique et la mise en place d’une réglementation (Loi Huriet régissant la recherche médicale) ont conduit les administrations hospitalières des centres hospitalo-universitaires à créer des directions de recherche clinique à l’échelle locale ou régionale et ce depuis 1990. Ces directions notamment ont pour vocation la promotion des recherches effectuées sur l’homme.
Enfin la reconnaissance effective de la fonction de recherche dans le cadre des centres hospitalo-universitaires a donné lieu à la création, au sein du budget hospitalier, d’une enveloppe de financement des missions d’enseignement de recherche de référence et d’innovation (MERRI).
En parallèle, des actions de formation et d’incitation à la recherche clinique ont également été menées au cours de ces trente dernières années ; on peut citer en 1975 la création des postes d’accueil en recherche pour jeunes médecins par l’Inserm, le fait qu’à partir de 1983 le diplôme d’études approfondies soit requis pour postuler à un poste hospitalo-universitaire et que depuis le début des années 2000, sauf exception une thèse de science est devenue nécessaire (même si malheureusement ce pré-requis est très largement détourné). Pour les étudiants en médecine motivés, l’école de l’Inserm créée en 2003 permet à un petit nombre d’entre eux, strictement sélectionné, de suivre un double cursus médical et scientifique conduisant à un double diplôme de Docteur avec une formation de grande qualité. A côté de l’école de l’Inserm, il faut également citer une initiative parallèle pour un très petit nombre d’étudiants en médecine de l’école normale supérieure et les initiatives d’université, comme l’Université Pierre et Marie Curie et l’Université Paris-Descartes.
Enfin, l’Inserm a mis en place en 2004 des contrats d’interface hospitaliers pour inciter les chercheurs statutaires à développer des activités en rapport direct avec l’Hôpital.
L’objet de mon propos n’est pas d’examiner en détail l’ensemble des mesures qui ont pu être prises au cours de ces trente ou quarante dernières années. Leur nombre indique aux yeux de tous qu’il s’agit d’un sujet important largement reconnu et que beaucoup de responsables à différents niveaux ont compris la nécessité d’agir. Un grand nombre de ces initiatives a été essentiel, outre la création des CHU, la mise en place des centres d’investigation clinique, des systèmes de formation des médecins par la recherche … ont été des mesures indispensables. Par contre, d’autres ont été moins heureuses. On peut regretter que beaucoup de ces initiatives, prises par des instances différentes, n’ont pas ou peu été coordonnées ; l’exemple le plus flagrant étant celui de la mise en place du programme hospitalier de recherche clinique par le Ministère de la Santé en tout indépendance de l’Inserm ! Enfin, ces mesures se sont ajoutées les unes aux autres sans jamais qu’elles s’y substituent, créant un système fort complexe et très peu lisible.
AMORCE D’UN BILAN DE MON EXPÉRIENCE DE LA RECHERCHE MÉDICALE
J’ai la chance de travailler dans un centre hospitalo-universitaire (le site Necker) qui a particulièrement développé la recherche médicale. D e facto ma recherche est initiée au sein d’une unité clinique (Unité d’Immunologie et d’Hématologie Pédiatrique de l’Hôpital Necker-Enfants Malades) qui s’appuie sur un laboratoire de diagnostic spécialisé dédié aux pathologies immunologiques. L’ensemble béné- ficie d’un environnement clinique et d’un plateau technique expert au sein de l’hôpital.
La deuxième composante indispensable concerne pour la recherche clinique, la mise en place d’un système de base de données et d’un laboratoire de développement de nouvelles thérapeutiques (biothérapie). Ces structures s’insèrent dans un environnement de recherche clinique très solide constitué de deux centres d’investigation clinique et d’une unité de recherche clinique.
Enfin, mes activités de recherche s’appuient sur une unité de recherche de l’Inserm située sur le même site hospitalo-universitaire et qui bénéficie de l’existence d’une masse critique de recherche forte avec la présence des plateformes indispensables et un contact étroit avec la recherche fondamentale.
Globalement, l’ensemble de ces entités dépend de l’Hôpital (Assistance Publique — Hôpitaux de Paris) pour ce qui est de la clinique et de la recherche clinique et dans une certaine mesure de l’Université. Les structures de recherche dépendent également de l’Inserm et bien sûr de l’Université. Il existe donc trois partenaires essentiels à l’organisation de ces activités : l’Hôpital, l’Université et l’Inserm. La question qui se pose est comment structurer de façon la plus efficiente, la plus simple et la plus souple possible, l’ensemble de ces entités, question qui est bien sûr partagée par beaucoup de responsables de structures hospitalo-universitaires dans notre pays.
On peut envisager trois types d’organisation : celle qui prévaut actuellement où, globalement les trois partenaires préservent toutes leurs prérogatives, modèle que je qualifierai de « séparé ». Naturellement afin que ce modèle puisse fonctionner, il implique des comités de coordination aux échelles locale, régionale et nationale, contractualisation entre hôpital et EPST, EPST/Université etc. Même avec la meilleure bonne volonté des acteurs, il est indéniable que ce modèle est lourd, source de perte de temps et impose une rigidité néfaste à l’évolution des activités.
Un modèle alternatif que je qualifierai de « convergent » peut se fonder sur la mise en place de fondation de coopération scientifique qui permette de disposer de moyens et dont l’utilisation est beaucoup plus souple. C’est le principe sur lequel est fondé le projet de création d’Instituts Hospitalo-Universitaires ; ceux-ci bénéficieront de moyens et d’une capacité d’action rapide qui devrait être favorable au développement des recherches et favoriser l’interface entre tous les acteurs impliqués dans un tel projet. On peut néanmoins faire remarquer qu’il est prévu la création de six Instituts Hospitalo-Universitaires dont chacun d’entre eux est centré sur une thématique donnée et qui représenteront au mieux 2 % de l’ensemble de la recherche médicale. De plus, la création de telles structures viendra s’ajouter aux structures existantes. L’Hôpital/Université et les EPST seront partenaires des IHU mais continueront à conserver leurs prérogatives, si bien que l’IHU devra mettre en place à nouveau des systèmes d’interface avec ces structures pour pouvoir fonctionner efficacement. Là encore perte de temps, lourdeur et une certaine rigidité peuvent être redoutées.
Un troisième modèle peut être considéré que je qualifierai « d’intégratif » où l’ensemble des activités de soin (hospitalières) d’enseignement (Université) et de recherche (Hôpital, Université et EPST) sont intégrées. Il existe un modèle développé dans un pays voisin, les Pays Bas, depuis maintenant plus de dix ans qui mérite un regard attentif.
LE MODÈLE NÉERLANDAIS
Les Néerlandais, il y a maintenant plus de dix ans ont mis en place des centres médicouniversitaires. Les Pays-Bas, pays de seize millions d’habitants disposent ainsi de huit centres médico-universitaires : deux à Amsterdam, un à Leiden, un à Rotterdam, un à Utrecht, un à Eindhoven, un à Maastricht et un à Groningen couvrant ainsi l’ensemble du pays. Le point important est que au sein de chacun de ces centres médicouniversitaires, une intégration complète des activités de soins, de recherche et d’enseignement a été opérée. Chaque centre médico-universitaire est piloté par un comité exécutif de trois membres qui schématiquement correspondent chez nous à un directeur d’UFR médicale, un directeur d’Hôpital et un médecin chercheur. Ce comité exécutif s’appuie sur des structures-soutien fortes et pilote l’ensemble des activités réparties dans un certain nombre de départements hospitalo-universaitaires (appelés divisions), chacune de ces divisions est sous la responsabilité d’un directeur aidé d’un manager opérationnel et de services supports. Chaque division est responsable de l’utilisation de son budget et de l’organisation dans son domaine à la fois des soins, de la recherche et de l’enseignement. À titre d’exemple, le centre médical et universitaire d’Utrecht a douze divisions : génétique biomédicale, cœur et poumons, santé publique et soins primaires, laboratoire et pharmacie, médecine interne et dermatologie, neuroscience, pédiatrie, périnatalogie et gynécologie, soins d’urgence et périopératoires, radiologie-radiothérapie et médecine nucléaire, spécialités chirurgicales, centre de soins intensifs. On voit ainsi que l’ensemble des activités classiques d’un grand hôpital universitaire sont regroupées dans ces divisions.
Le budget provient des structures finançant les soins (système de sécurité sociale public et privé), des dotations provenant du Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche concernant l’enseignement et la recherche. À titre d’exemple, le centre médical d’Utrecht dispose d’un budget de sept-cent cinquante millions d’euros dont les deux-tiers sont utilisés pour les soins, deux cent millions pour la recherche et l’éducation et cinquante millions pour des activités support. Dix mille personnes travaillent au centre médical d’Utrecht, ce centre a trois mille étudiants, quatre cent mille visites de patients par an et mille huit cents publications y sont générées chaque année environ.
Une telle organisation implique une excellente coordination du comité exécutif dans la prise des décisions, ainsi qu’une réflexion sur la répartition des taches de soin. En pratique, chaque centre médical et universitaire Néerlandais a organisé autour de lui un réseau d’hôpitaux publics et privés non universitaires de telle manière que le centre médical et universitaire lui-même prend essentiellement en charge les activités de recours (« tertiary care »), une fraction des soins de proximité mais que la plupart de ceux-ci sont assurés par les hôpitaux généraux de la région dans laquelle est situé ce centre médical et universitaire. Cette répartition des tâches permet à la fois une offre de soins satisfaisante à la population et une capacité de développement de recherche médicale de ces centres médico-universitaires de qualité.
Chacun de ces centres médico-universitaires est évalué pour l’ensemble de leurs performances, notamment de recherche chaque cinq ans. La structure des divisions et leurs directeurs sont susceptibles de changement à chaque fois que nécessaire.
Dans les faits, chacun s’accorde à dire que ce système fonctionne bien, tant en ce qui concerne la qualité des soins, de l’enseignement que de la recherche médicale. Les centres médico-universitaires néerlandais produisent actuellement un tiers de l’ensemble des publications scientifiques néerlandaises avec des indices de citation supérieurs à la moyenne mondiale des centres hospitalo-universitaires. La qualité de la recherche tant sur les plans fondamentaux que cliniques est impressionnante, un très grand nombre de protocole de recherche clinique sont ainsi développés de l’ordre de deux mille par an ! Il est remarquable d’observer que, au sein des différents classements universitaires crées ces dernières années de par le monde, lorsque l’on focalise l’intérêt sur les universités médicales, les centres médico-universitaires néerlandais se trouvent en excellent rang. Ce modèle n’est pas strictement unique aux Pays-Bas puisque certaines universités Américaines comme Stanford ou Britannique comme Impérial Collège à Londres ont un système organisationnel très proche et également des performances de recherche médicale remarquables.
CONCLUSION
Dans un tel contexte, on peut légitimement se poser la question de l’évolution de la structuration de la recherche médicale en France. Il paraît raisonnable d’envisager une évolution vers une forme d’organisation la plus souple possible mais qui permette de rapprocher les acteurs principaux de celle-ci ; on pourrait souhaiter que soit mis en place, à titre expérimental dans deux à trois CHU volontaires, une organisation du type de celle qui prévaut au Pays-Bas.
BIBLIOGRAPHIE [1] Klasen E.C., Davies S.M., Uzan S. and Gunning-Shepers L.J. — Academic Health centres in research intensive settings in Europe — Brief paper, no 1 Nov. 2010 Draft,
Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, no 9, 1675-1681, séance du 7 décembre 2010
