Résumé
Les activités sportives de l’enfance et de l’adolescence sont à haut risque de traumatismes violents. Sur un mode chronique, des efforts répétitifs plus ou moins violents, sont responsables d’un véritable surmenage soit au niveau osseux (fractures de fatigue), soit au niveau des insertions tendineuses apophysaires (apophysoses et avulsions apophysaires). Certaines activités telles que la gymnastique à haut niveau sont responsables de lésions chez plus de 50 % des pratiquants par année. Des atteintes très spécifiques sont décrites au niveau du rachis et des poignets. La prévention est donc essentielle. Elle passe par l’éducation des jeunes sportifs en insistant d’une part sur le port de protections (casque, genouillères…) et d’autre part sur l’importance de l’entraînement et de la préparation physique.
Summary
Sports injuries are common in children and adolescents. Typical musculoskeletal disorders include overuse injuries such as stress fractures and apophyseal avulsions. Gymnastics has one of the highest injury rates of all girls’ sports. Intensive gymnastics can cause chronic spine and wrist trauma. Prevention of sport injuries should be a priority for parents, coaches and children themselves. Protection (helmet, padding) is mandatory for some activities. Proper education and preparation are necessary for all sports activities.
INTRODUCTION
Les bienfaits d’une activité physique régulière sont unanimement reconnus sur le bien être de l’humain tant sur le plan corporel qu’intellectuel. Il n’est pas utile de multiplier les exemples décrivant les avantages de la pratique du sport, qu’ils soient de loisir ou de compétition. L’aspect éducatif du sport chez les enfants et adolescents facilite la vie scolaire puis sociale. L’image corporelle est le plus souvent positive à un âge où tout se construit. Quant à la compétition, elle témoigne de la combativité et de la ténacité, valeurs favorables dans de nombreuses étapes de la vie.
Malheureusement, l’échec sportif pour celui qui espère trop peut être source de frustrations et de difficultés personnelles. Le cas habituel est celui d’un enfant en avance de maturité squelettique, plus grand que les autres enfants de son âge. Ses performances sont excellentes, il récolte régulièrement les premiers prix jusqu’au jour où il est rattrapé voire dépassé par ses camarades qui passent enfin le cap de la puberté. À cet âge fragile, la répétition des échecs peut devenir dramatique pour la personnalité de cet enfant devenu adolescent. Et bien entendu, pour limiter ses échecs, cet enfant va surmener son corps et va s’entraîner plus que raisonnable jusqu’à l’apparition de lésions traumatiques qui sonneront la fin de sa carrière de champion. Certes il pourra rentrer dans la catégorie dite « sport de loisir », mais là n’était pas son objectif initial, ni souvent celui de ses parents dont l’action peut parfois se révéler nuisible.
Notre propos est de définir pourquoi et comment les jeunes sportifs se blessent, quelle est l’épidémiologie de la traumatologie sportive en prenant l’exemple de la gymnastique et quels sont les éléments de prévention ou de protection.
SPÉCIFICITÉS DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU SPORT CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
Les traumatismes ostéo-articulaires violents
Par essence, le traumatisme est présent dans toute activité sportive qu’il s’agisse des chutes banales (athlétisme) ou violentes (ski, vélo, voire engins à moteurs pour adolescents tels que moto et quad). Il n’existe pas de sport sans risque et, comme chez l’adulte, chaque activité a son lot de lésions traumatiques : fracture de la clavicule ou luxation acromio-claviculaire au judo, luxation fémoro-patellaire en gymnastique, fractures du rachis en trampoline ou lors d’une chute de cheval, plaies des doigts non protégés en patin à glace, fractures des doigts du gardien de but en handball, sans parler des lésions qui surviennent en sports collectifs, de combat et autres… Il n’est pas une lésion qui ne trouve sa source dans un traumatisme sportif.
Le traitement des fractures répond aux règles habituelles de la traumatologie de l’enfant et de l’adolescent. Nous retiendrons l’immense apport de l’école de Nancy a b c Fig. 1..
Fille âgée de 10 ans, a. fracture complète et instable du tiers proximal — tiers moyen des deux os de l’avant-bras droit, accident violent lors d’un match de football b. embrochage centromédullaire radio-ulnaire mixte c. consolidation acquise 6 mois plus tard dans le traitement des fractures diaphysaires et métaphysaires grâce à la mise au point de la technique dite de l’embrochage centromédullaire élastique stable [1] (figure 1). Cette méthode a largement contribué à l’amélioration des suites opératoires, à la diminution de l’éviction scolaire et à la qualité des résultats.
Quant aux entorses, elles ont souvent peu de spécificité et leurs diagnostics ne posent pas de difficulté particulière. Leur traitement est traditionnel, adapté à l’âge de l’enfant et de l’adolescent. Toutefois, les lésions du ligament croisé antérieur du genou survenant à la suite d’accidents de ski ou de football se répartissent pour moitié en entorses graves et pour moitié en arrachements du massif osseux d’inser- tion ligamentaire dénommés « fractures des épines tibiales ». Il convient d’être extrêmement strict sur les délais et les précautions à prendre lors de la reprise des activités sportives et surtout de la compétition.
Les lésions ostéo-articulaires chroniques
Les ostéochondrites épiphysaires (tableau I)
Ces affections se caractérisent par une nécrose épiphysaire dont la cause reste volontiers inconnue. Elles surviennent cependant fréquemment chez des enfants dits turbulents si bien que l’hypothèse de micro traumatismes répétés est parfois retenue : maladie de Legg-Perthes-Calvé pour la tête fémorale, maladie de Panner pour le capitulum de l’humérus [2], maladie de Freiberg pour la tête des métatarsiens [3].
Les ostéochondrites disséquantes
Décrites par König en 1887, les ostéochondrites disséquantes sont caractérisées par une zone nécrotique limitée à l’os sous-chondral et au cartilage articulaire. Son risque tient à la constitution d’un séquestre ostéo-cartilagineux qui peut se libérer dans l’articulation réalisant une « souris » intra-articulaire et laissant un défect sur la surface cartilagineuse. Une étiologie traumatique est volontiers retenue, par exemple au niveau des genoux (figure 2) et surtout au niveau du capitulum de l’humérus (figure 3) [4].
a b Fig. 2.
Garçon âgé de 14 ans, champion de football. Douleur mécanique du genou gauche.
a. radiographie montrant une ostéochondrite disséquante du condyle médial b. aspect en IRM (SE T1 gadolinum Fat Sat) : le fragment ostéchondral est manifestement en réparation car il est bien vascularisé
Tab. I. — Ostéochondroses Ostéochondrites épiphysaires
Condyle temporal Marie- Leri 1913 Clavicule médiale Friedrich 1924 Clavicule latérale Alnor 1951 Cotes, cartilage Tietze 1921 Tête humérale Hass 1921 Capitulum humeri Panner 1927 Trochlée humérale Hegemann 1951 Tête radiale Climescu 1939 Scaphoïde carpien Preiser 1991 Os lunatum Kienböck 1910 Métacarpiens Mauclaire 1928 Epiphyse des doigts Thiemann 1909 Symphyse pubienne Peirson 1929 Tête fémorale Legg-Perthes-Calvé 1910 Condyle fémoral Trefiljev 1924 Os talus (astragale) Garcia-Diaz 1928 Os naviculaire Köhler 1908 Cunéiforme médial Wagner 1928 Cunéiforme intermédiaire Lewin 1929 Cunéiforme latéral Wagner 1928 Os cuboïde Silfverskiöld 1926 1er métatarsien proximal Grashey 1933 Tête des métatarsiens Freiberg 1914 Os sésamoïdes Renander 1920 Localisations apophysaires
Acromion Grashey 1935 Epicondyle huméral Wagner 1939 Olécrane Iselin 1912 Styloïde de l’ulna Burns 1931 Crête iliaque Mouchet 1939 Epine iliaque ant. sup.
Dupas 1935 Epine iliaque ant. inf.
Hässler 1934 Tubérosité ischiatique Kremser 1934 Grand trochanter Mandl 1922 Petit trochanter Längle 1951 Pointe de la patella Sinding Larsen-Johansson 1921 Tubérosité tibiale ant.
Osgood-Schlatter 1903 Malléole médiale De Cuveland 1953 Grosse tub. calcanéum Haglund 1907 5e métatarsien prox.
Iselin 1912 Ostéochondrites disséquantes (König 1887)
Tête humérale Tête fémorale Capitulum humeri Condyle fémoral médial Trochlée humérale Condyle fémoral latéral Tête radiale Patella Os talus a b Fig. 3 Garçon âgé de 12 ans, champion de tennis de table, le coude droit présente une ostéochondrite disséquante du capitulum. IRM (FSE T2) :
a. coupe frontale b. coupe sagittale Les spécificités de l’enfant et l’adolescent sportif
Les fractures de fatigue
Les fractures de fatigue posent, dans un contexte de douleurs chroniques, de difficiles problèmes diagnostiques chez l’enfant. Évoquées par l’interrogatoire et confirmées tardivement par la radiographie, elles peuvent en imposer cliniquement et radiologiquement pour une pathologie maligne ou infectieuse. La fracture de fatigue, décrite par Pauzat en 1887 chez de jeunes fantassins, est une véritable maladie d’adaptation de l’os, soumis à des contraintes inhabituelles, principalement répétées, quel qu’en soit le motif (sportif ou non) [5].
Ces fractures, dites « stress fractures » en anglo-saxon, s’observent surtout chez l’enfant sportif dont la pratique est précoce, répétitive, et dont l’entraînement est trop intense ou inadapté [6]. Les sports les plus souvent en cause sont tous ceux pour lesquels il existe un mouvement vulnérant relativement précis, et surtout répétitif, sollicitant de manière anormale une zone anatomique particulière : course à pied, football, mais aussi danse, gymnastique artistique ou rythmique… Une modification de revêtement, un changement de chaussures, un matériel inadapté en favorisent l’apparition. Elles touchent surtout les enfants à partir de dix ans. On retrouve parfois des conditions biomécaniques particulières comme une prise excessive de poids récente [7]. Le mécanisme de survenue provient d’une accélération des phé- nomènes de remodelage osseux avec une nette prédominance de la résorption localisée au niveau de la zone qui subit la sollicitation excessive.
Sur le plan clinique, la douleur apparaît le plus souvent de manière insidieuse et progressivement croissante dans les premières semaines d’une activité physique intense, inhabituelle et répétée. L’enfant devient moins actif, se repose plus fréquemment, car la douleur est calmée par le repos et aggravée par l’effort. Le maître symptôme est donc la douleur qui n’a pas de caractère inflammatoire, puisqu’elle est liée à l’effort.
Les examens biologiques sont normaux.
Les signes radiologiques précoces sont difficiles à apprécier avant la troisième semaine d’évolution clinique, car la résorption osseuse est insuffisante pour être décelable, et la fracture est dans ce cas non visible [8]. À partir de la deuxième ou troisième semaine d’évolution, une petite zone de résorption corticale localisée apparaît, avec une discrète réaction périostée qui s’épaissit progressivement pour aboutir à une véritable condensation corticale. À ce stade, un trait de fracture transcortical rectiligne, transversal ou oblique est parfois visible. Il authentifie la fracture.
La scintigraphie osseuse au technétium 99 montre une hyperfixation en bande qui précède de deux à trois semaines l’apparition des premiers signes radiologiques. La résonance magnétique nucléaire peut objectiver le trait sous la forme d’une bande intramédullaire peu épaisse de faible signal, visible en noir sur les séquences T1. Il existe un œdème médullaire assez important autour du trait, avec un rehaussement sur les séquences injectées (T2 ou T1 avec injection et saturation de la graisse).
L’IRM confirme surtout l’absence de signes évocateurs d’une tumeur ou d’une infection.
Les localisations sont de sièges variés. Le tibia dans son tiers proximal représente plus de la moitié des fractures de fatigue de l’enfant de 6 à 15 ans (figure 4). La fibula représente environ 20 % des cas, essentiellement entre 3 et 10 ans [9]. Son foyer de fracture siège le plus souvent au tiers moyen ou inférieur de la diaphyse. La fracture d’un métatarsien, souvent le deuxième, complique parfois un trouble statique du pied. Elle survient à la suite de marches prolongées. Le gonflement clinique, bien visible sur le dos du pied, est souvent important, et le cal osseux est hypertrophique.
Les autres localisations sont la branche ischiopubienne, la patella à la suite d’excès de sauts, l’os naviculaire (figure 5) et le calcanéus (figure 6) chez le coureur à pied, le col fémoral, le quart distal du fémur, le talus, voire au membre supérieur le radius distal.
Un simple ralentissement de l’activité physique, de manière à passer sous le seuil douloureux, peut suffire à la guérison. Le repos complet de la région par la mise en décharge pendant quatre à six semaines est souvent nécessaire, voire une immobilisation plâtrée chez l’enfant très actif. Une ostéosynthèse est rarement nécessaire. La reprise du sport ne peut être envisagée qu’après la disparition complète des douleurs, de façon progressive, et après six à huit semaines de repos. La consolidation, obtenue en six à huit semaines, se traduit par la disparition de la douleur et par l’apparition d’un cal hypertrophique.
Fille âgée de 9 ans, pratiquant la course à pied, douleurs mécaniques depuis environ 3 mois.
a. fracture de fatigue du tibia proximal, bande métaphysaire ostéocondensée b. IRM (SE T1), coupe sagittale c. IMR (FSE T2), coupe frontale d. radiographie après 4 mois de mise au repos Fig. 5.
Fille âgée de 16 ans, coureuse de semi-marathon, douleurs mécaniques du pied droit depuis 2 mois.
La tomodensitométrie montre une fracture de fatigue de l’os naviculaire.
Garçon âgé de 14 ans, champion de course à pied (5 000 mètres), douleur chronique du calcanéum droit : fracture de fatigue du calcanéum. IRM (FSE T2 Fat Sat):
a. coupe frontale b. coupe sagittale En revanche, si la contrainte physique est poursuivie, l’évolution peut se faire vers une fracture véritable, avec déplacement.
La lyse isthmique vertébrale a une place particulière. Elle est la complication fracturaire d’un rachis lombaire trop sollicité en hyperextension (figure 7) [10]. Cette position met l’isthme de L5 en contrainte maximale, comprimé par un phénomène de casse-noisette entre les apophyses articulaires inférieures de L4 et supérieures de S1. Il est possible qu’un déséquilibre pré existant favorise la survenue de cette lésion, puisque 5 à 6 % de la population présente une lyse isthmique asymptomatique. La fréquence atteint 30 % des gymnastes et plus de 60 % chez les pratiquants de plongeons. La condensation osseuse est le premier signe radiographique évocateur.
Le diagnostic peut se faire soit devant une symptomatologie douloureuse chronique avec des signes radiologiques en rapport, soit à l’occasion de l’épisode fracturaire aigu où l’on observe dans ce cas une solution de continuité nette au niveau de l’un ou des deux isthmes vertébraux (figure 7).
Les lésions du complexe « muscle-tendon-apophyse-physe-os »
Quelques années avant la fin de la croissance, tous les noyaux d’ossifications apophysaires du squelette, dits secondaires, apparaissent au sein de leur maquette cartilagineuse. Selon les os, la chronologie et l’âge de l’ossification secondaire sont extrêmement précis, organisés comme une véritable chorégraphie, tout comme l’âge auquel la physe disparaît signant alors la fin de la croissance de cette apophyse. Sur chacune des apophyses de l’organisme est attaché un fort tendon qui représente l’insertion du muscle correspondant.
Garçon âgé de 18 ans, sportif (jogging et tennis). Douleurs lombo-sacrées de type mécanique.
a. la tomodensitométrie montre une lyse partielle du pédicule gauche de L5 (lombalisation partielle de S1).
b. dans le plan axial, la spondylolyse est visible du côté gauche. Une condensation osseuse de l’isthme droit est le témoin d’un stade pré-fracturaire.
Chez le jeune enfant, l’insertion musculaire est organisée de la façon suivante : fibres musculaires, fibres tendineuses, cartilage apophysaire incluant la physe (ou zone de croissance) et os concerné. À ce jeune âge, la pathologie d’insertion est rare, probablement en raison des faibles contraintes mécaniques qu’exercent des muscles juvéniles encore peu développés.
Chez l’adulte, après la fin de la croissance, l’insertion musculaire est simplement constituée par la succession « muscle-tendon-os ». Tous les sportifs adultes savent qu’un surmenage soit en intensité, soit en répétitivité peut être responsable d’une tendinopathie d’insertion, c’est-à-dire une « tendinite ». Et effectivement, les IRM montrent des lésions visibles soit au niveau du tendon, soit au niveau de sa fixation osseuse.
Entre ces deux âges, le complexe d’insertion musculaire est en revanche composé par le muscle, le tendon, l’apophyse ossifiée, la physe et enfin l’os. La zone la plus fragile à l’étirement ou à la tentative d’arrachement est la physe qui est entièrement cartilagineuse. Il en résulte donc, soit des pathologies douloureuses de type apophysoses, encore dénommées ostéochondrites dites de croissance, soit des authentiques arrachements apophysaires.
Arrachements apophysaires
Toutes les apophyses en ossification peuvent être arrachées par une traction tendineuse extrêmement brutale. L’avulsion la plus fréquente est celle de la tubérosité tibiale chez le footballeur qui exerce son shoot avec le maximum d’énergie possible.
Cet arrachement tubérositaire s’accompagne fréquemment d’un trait à irradiation articulaire tibial (figure 8). Quoi qu’il en soit, le traitement chirurgical de réparation de l’appareil extenseur du genou est obligatoire.
Garçon âgé de 13 ans : douleur brutale au niveau du genou gauche lors de l’appui pour un saut en hauteur.
a. la radiographie de profil montre un décollement apophyso-épiphysaire du tibia proximal, b. la tomodensitométrie montre le décollement de la physe accompagné d’un trait de refent métaphysaire postérieur, c. l’IRM (FSE T2 Fat Sat) retrouve le décollement des fibres tendino-périostées en dessous de la tubérosité et confirme le décollement épiphysaire, d. une IRM (SE T1) de contrôle à 4 mois confirme l’évolution vers une épiphysiodèse prématurée du tibia proximal.
Les autres apophyses avulsées sont fréquentes au niveau du bassin. Elles surviennent toutes entre l’âge de huit ans (petit trochanter) et de quinze ans, c’est-à-dire après leur ossification et avant la disparition de la physe. Notons par exemple les arrachements :
• du petit trochanter par le muscle psoas iliaque chez le patineur à glace, • exceptionnellement du grand trochanter par le muscle moyen fessier chez le sauteur, • de l’ischion par les muscles ischio-jambiers après un saut de haie, • de l’épine iliaque antéro-inférieure par le muscle droit antérieur (chef pelvien du muscle quadriceps) de la cuisse chez le footballeur qui va marquer un but (figure 9), • de l’épine iliaque antéro-supérieure par le muscle sartorius (couturier) chez la danseuse qui fait la roue.
a b Fig. 9.
Garçon âgé de 14 ans, champion de football, douleur brutale lors d’un mouvement forcé siégeant au niveau du pli inguinal droit.
a. la tomodensitométrie montre un arrachement de l’épine iliaque antéro-inférieure droite b. même patient cinq semaines plus tard : la consolidation de l’épine iliaque antéro-inférieure apparaît sous forme d’une hypertrophie osseuse pseudo-tumorale D’autres localisations sont rapportées dont l’épicondyle médial (épitrochlée) après une chute en gymnastique ou lors d’une épreuve entre copains dite du « bras de fer ».
Le diagnostic clinique de l’arrachement est facilement évoqué, la confirmation radiologique est évidente. Les fractures peu déplacées sont traitées de façon conservative tandis que les autres peuvent être réduites chirurgicalement et ostéosynthésées. La reprise du sport devra obligatoirement être douce et progressive, en insistant sur la nécessité des étirements musculaires et de l’échauffement en début de séance sportive.
Un tableau très particulier est le diagnostic retardé de ces arrachements apophysaires. En effet, la douleur de lésions aiguës disparaît au bout de quelques jours et la consolidation apparaît sous forme d’une ossification hypertrophique qui peut en imposer pour une tumeur osseuse sarcomateuse. Malheureusement, la démarche diagnostique erronée peut persister malgré les examens complémentaires. L’hyperfixation à la scintigraphie, l’aspect inflammatoire à l’IRM et la présence d’une hyperactivité ostéoblastique avec mitoses à la biopsie osseuse n’aident pas toujours le clinicien. En fait, l’interrogatoire de qualité doit s’efforcer de retrouver l’antécé- dent récent d’une douleur brutale survenue lors d’un mouvement sportif forcé. Mais l’adolescent peut masquer cet épisode par peur des conséquences qu’il redoute quant à la poursuite de sa pratique sportive.
Apophysoses dites de croissance ou ostéochondrites (tableau I)
Cet état pathologique peut être expliqué comme étant un premier stade de souffrance avant l’avulsion traumatique [11]. Ici, la répétition des tractions musculaires trop puissantes sur une physe en développement est responsable des phénomènes douloureux. Elles touchent les adolescents ayant acquis une musculature plus puissante que ne leur permet la résistance de leurs apophyses. Depuis 1905, date de la description de la « maladie » d’Osgood-Schlatter au niveau de la tubérosité tibiale (figure 10) [12], toutes les apophyses ont été reconnues comme pouvant potentiellement ainsi souffrir. Ces différentes localisations portent toutes le nom de radiologues de la première moitié du xxe siècle [13, 14]. Certaines ostéochondrites concernent directement l’insertion tendineuse comme celle de la pointe inférieure de la patella (maladie de Sinding-Johansson) (figure 11) [15]. La diminution de l’activité sportive et la poursuite de l’ossification naturelle apophysaire conduisent à la guérison. Dans certains cas, la répétition des micro-traumatismes perturbe l’ossification normale et conduit à des ossifications intra tendineuses aberrantes et douloureuses. Leur exérèse chirurgicale peut se négocier.
a b Fig. 10.
Garçon âgé de près de 15 ans souffrant de douleurs mécaniques au niveau de la tubérosité tibiale (maladie d’Osgood Schlatter) a. IRM (SE T1) montrant une ossification dans les fibres tendineuses du ligament patellaire b. réhaussement des images pathologiques (SE T1 gadolinum Fat Sat) ÉPIDÉMIOLOGIE DES TRAUMATISMES DANS LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE
De nombreux rapports sont régulièrement publiés sur la fréquence de la traumatologie sportive. Sur une population danoise d’enfants âgés de 6 à 17 ans, Sorensen rapporte 7,4 % de traumatismes survenant lors de la pratique sportive générale [16].
Il en résulte un coût socio économique lié aux absences scolaires et aux arrêts de travail nécessaires pour les parents. La précision des chiffres fournis est cependant imparfaite car le recensement dépend de nombreux critères. En effet, un accident de a b c Fig. 11 Garçon âgé de 12 ans, footballeur, douleur mécanique de la pointe de la patella du genou droit.
a. aspect irrégulier de la pointe de la patella évoquant un syndrome de Sinding-Johansson b. l’IRM (SE T1 gadolinum Fat Sat) confirme la lésion en montrant un œdème étendu de la pointe de la patella c. la vue axiale montre en outre une ostéochondrite disséquante de la face latérale de la patella (IRM SE T1) football survenant chez des jeunes jouant dans la rue n’a pas forcément la même reconnaissance que celui provoqué lors d’un match. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi de prendre un exemple qu’est la gymnastique, activité le plus souvent encadrée.
Aux États-Unis, environ 27 000 jeunes filles gymnastes sont traitées pour un traumatisme sportif [17]. Chez des sportifs de haut niveau, il est rapporté plus de 50 % de traumatismes, près de 40 % de surmenages de l’appareil locomoteur et 30 % de douleurs chroniques [18, 19]. Une étude IRM du rachis lombaire chez 19 athlètes filles (12 à 20 ans) de niveau olympique a révélé neuf avulsions du listel marginal antérieur, douze dégénérescences discales, trois spondylolyses, trois spondylolisthé- sis et un œdème médullaire pédiculaire de L3 [20].
Les lésions traumatiques se répartissent en entorses (40 %), fractures et luxations (30 %). Elles touchent en premier lieu le membre supérieur (42 %), puis inférieur (33 %) ; les atteintes des chevilles et des genoux sont en relation directe avec les réceptions au sol. Les autres lésions touchent la tête et le cou (13 %) et enfin le rachis (10 %) [17].
Des lésions particulières sont spécifiques de la gymnastique : fracture de fatigue de la clavicule [21], fractures avulsions de l’apophyse calcanéenne [22, 23], ostéochondrite du capitulum, apophysite de l’olécrâne [24], dislocation sternale [25] lors d’exercice en barres parallèles (figure 12).
Fig. 12 Garçon âgé de 12 ans, douleur brutale au niveau du sternum survenue lors d’un exercice en barres parallèles : l’histoire clinique confirmée par la radiographie et la tomodensitométrie met en évidence une luxation entre le manubrium et le corps sternal.
En ce qui concerne les fractures de fatigue, leur nombre est significativement plus élevé chez les filles pratiquant plus de seize heures de sport par semaine dont la course, la gymnastique, le cheerleading (pom pom girl acrobatique) [26].
Le poignet est véritablement le siège de différents types de « stress » chez le gymnaste : mouvements répétés et rapides, hautes charges, compressions axiales, forces en torsion, forces de distraction en inclinaison radiale, ulnaire et en hyperextension.
Le poignet du gymnaste présente donc des lésions atypiques : syndrome d’impaction ulnaire ou du scaphoïde, accrochage dorsal du carpe ou lunato-triquetral, fracture (aigue ou de fatigue) du scaphoïde, nécrose avasculaire du capitatum, instabilité du carpe [27]. D’autres lésions chroniques sont rapportées chez des jeunes filles de 12 à 16 ans qui présentent des poignets douloureux. L’IRM montre des lésions variées : atteinte de la physe radiale, ostéochondrite du lunatum, déchirures du fibro-cartilage triangulaire et du ligament scapho-lunaire, nécrose de têtes métacarpiennes [28].
PRÉVENTION ET ÉDUCATION
La prévention de la traumatologie aiguë sportive passe inévitablement par les moyens de protection individuels dont le casque qui est obligatoire pour de nombreuses activités ainsi que des protections spécifiques : manchettes, coudières, genouillères…, protections qui vont jusqu’à transformer les jeunes sportifs en chevaliers du Moyen-âge revêtus de leur armure. Si cela ne se discute pas dans le hockey sur glace, le raisonnable est à trouver dans la plupart des actitivités.
Le fil conducteur des lésions « micro-traumatiques » typiques chez l’enfant sportif concerne les apophysoses et les fractures de fatigue. Nous retiendrons que le début de l’adolescence (11-15 ans) est une période vulnérable en raison de la maturation ostéochondrale, et ce d’autant plus que le volume d’entraînement est important.
Le point essentiel est donc de faire comprendre aux enfants et adolescents, à leurs familles et aux entraîneurs sportifs que le corps humain a ses propres limites et qu’il peut être surmené physiquement. Cette notion de surmenage est strictement individuelle et dépend de multiples facteurs : la puissance musculaire, le poids et la taille, l’âge de l’ossification des apophyses, la qualité et la quantité des efforts fournis, les notions d’échauffement ou d’étirement musculaire, les types d’activité ludique ou répétitive. La tenue vestimentaire dont les chaussures joue un rôle majeur, tout comme la nature du revêtement du sol. Par exemple, la pratique du tennis sur terre battue ou sur piste rapide n’induit pas les mêmes effets. Ainsi, tout surmenage dont le caractère est avant tout individuel conduit aux complications spécifiques que sont les fractures de fatigue et les apophysoses dites de croissance. Une des preuves est que le repos relatif aboutit toujours à l’amélioration de la symptomatologie et souvent à la guérison. Ainsi, le traitement de ces deux lésions repose en premier lieu sur la diminution ou l’arrêt provisoire des raisons qui ont conduit au surmenage incriminé.
Dans ce contexte où la sollicitation excessive est le premier facteur en cause, la prévention est capitale. Elle passe par l’information des entraîneurs sportifs, mais également des parents, afin de faire comprendre que les activités physiques doivent rester avant tout ludiques, en utilisant un matériel adapté, en respectant la physiologie pédiatrique, afin d’éviter qu’elles ne débouchent sur des complications nuisibles pour l’enfant.
Mais l’éducation sportive reste la plus importante des valeurs au sein d’un environnement et d’une activité donnée. Elle impose un entraînement efficace et régulier, un échauffement avant la pratique sportive. Ainsi, pour reprendre l’exemple de la gymnastique, l’efficacité d’un programme de prévention de la douleur chez des gymnastes filles est démontré [29]. Trois étapes sont à respecter avant l’activité de gymnastique : l’étirement musculaire (méthode de rééducation posturale active), l’entraînement proprioceptif sur planche instable, la mobilisation et l’étirement du dos à l’aide d’une « fitball ». Lors de l’effort physique lui-même, l’éducation sportive nécessite une prise de conscience qui force un individu à savoir s’arrêter ou à accepter la décision d’arrêt avant d’atteindre son propre niveau de surmenage physique.
CONCLUSION
Il faut surtout savoir accepter qu’un vrai champion junior qui devient un champion senior soit celui qui réussi à achever toute sa croissance sans trop souvent se blesser, qui sait s’adapter à ses propres modifications morphologiques, qui parvient à doser ses efforts et qui maintient voire qui améliore son capital intellectuel et affectif au profit de l’activité qu’il aime : le sport.
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DISCUSSION
Mme Denise MONERET-VAUTRIN
A-t-on cerné des facteurs de risque prédisposant aux fractures de fatigue (et apophysites) ?
En particulier en relation avec les données de la densitométrie ?
Effectivement, l’association baisse de densité osseuse mesurée par ostéodensitométrie (ODM) et fractures de fatigue a été rapportée. Dès 1992, une étude comparant l’ostéodensitométrie de 42 recrues souffrant de douleurs osseuses et/ou de fractures de fatigue et de 40 témoins volontaires sains, met en évidence une densité osseuse significativement inférieure chez les sujets fracturés. De même, les 15 fractures de fatigue observées dans une étude finlandaise portant sur 179 militaires sont associées à une DMO basse. En ce qui concerne les apophysites dites de croissance, certains patients présentent plusieurs localisations tout au long de leur croissance. Ainsi, ils peuvent souffrir successivement d’apophysites (maladie de Sever, d’Osgood-Schlatter) puis d’épiphysites, en particulier maladie de Scheuermann au niveau du rachis. Certaines familles sont à risque, traduisant une notion génétique, les formes les plus graves étant de véritables ostéochondrodysplasies.
M. Gilles CREPIN
Avez-vous l’expérience de l’ostéodensitométrie et des dosages hormonaux (leptine IGF, estradiol) qui sont des marqueurs de ces états caractérisant la triade des athlètes féminines ?
Estimez-vous que cet examen osseux puisse être un élément de prévention déterminant chez les sportives de haut niveau en particulier chez les adolescentes ?
Les causes des fractures de fatigue sont multifactorielles, incluant des facteurs hormonaux et nutritionnels. Sur le plan hormonal, vous avez raison de souligner l’importance de la triade des athlètes féminines qui associe troubles du cycle, carences nutritionnelles et ostéoporose. L’hypoestrogénie est généralement acceptée comme étant la cause majeure de la diminution de densité osseuse. Cependant, les effets d’une balance énergé- tique négative de manière chronique induisent une baisse de densité osseuse vraisemblablement par l’intermédiaire de l’action des hormones telles que l’IGF-1, la leptine. Une élévation de la PTH a également été rapportée en association avec des fractures de fatigue. Personnellement, je ne peux pas répondre à la question du dépistage prédictif des fractures de fatigue par une osteodensitométrie et/ou des dosages hormonaux. Faut-il prescrire ces examens chez tous les sportifs de haut niveau, chez des filles minces avec des troubles du cycle et une balance énergétique négative ? Et quelle serait la conséquence d’un tel dépistage sachant que le traitement préventif médicamenteux par bisphosphonates s’est avéré inefficace ? La réponse pourrait venir d’études cliniques prospectives qui détermineraient l’incidence des fractures de fatigue parmi les sujets qui présentent des anomalies de la densité osseuse et/ou des marqueurs hormonaux.
Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, no 7, 1249-1267, séance du 5 octobre 2010