Séance du 29 mars 2011

Communiqué

Pierre JOUANNET *, Raymond ARDAILLOU * et Yves CHAPUIS *

Séance du 29 mars 2011

Autre

The Dr Tulp’s Anatomy Lesson

Alain-Charles Masquelet

« La Leçon d’Anatomie » du Docteur Tulp est l’un des tableaux les plus connus de Rembrandt. Un examen détaillé de la scène représentée conduit à conclure que Tulp démontre l’action du muscle fléchisseur superficiel des doigts sur la flexion des articulations interphalangiennes proximales. Outre sa précision anatomique, le tableau de Rembrandt représente une véritable leçon de physiologie fonctionnelle qui s’accorde avec l’atmosphère intellectuelle du XVIIe siècle, marquée par le renouvellement de la problématique du mouvement des corps, en physique. « La Leçon d’Anatomie » du Docteur Tulp témoigne également d’une rupture épistémologique avec l’anatomie descriptive de Vésale.

Séance du 22 mars 2011

Communication scientifique

Cervico-facial fascitiis. A major ENT emergency

Patrice Tran Ba Huy *, Jean-Philippe Blancal *, Benjamin Verillaud *, Alexandre Mebazaa **, Philippe Herman *

Les cellulites cervico-faciales représentent aujourd’hui l’une des urgences ORL les plus graves, qui engage très rapidement le pronostic vital et nécessite une prise en charge multidisciplinaire immédiate. Elles réalisent une affection nécrosante extensive, se développant à partir d’une infection banale, pharyngée ou dentaire, et diffusant le long des cloisonnements aponévrotiques de la face et du cou, vers le médiastin. L’analyse rétrospective d’une série de 150 cas consécutifs reçus dans notre centre d’urgences entre janvier 2001 et décembre 2006 montre : — une mortalité de 7 % ; — la survenue d’une pneumopathie chez un tiers des patients, et/ou d’une défaillance hémodynamique ou d’une médiastinite chez près de la moitié des patients ; — une durée moyenne de ventilation mécanique de dix jours, d’intubation de treize jours, de trachéotomie de trente et un jour, de séjour en réanimation de dix sept jours et d’hospitalisation totale de vingt-six jours ; — des séquelles fonctionnelles et esthétiques souvent lourdes chez la moitié des patients. Ces chiffres attestent de la gravité de cette pathologie et justifient que, face à une infection de la sphère ORL apparemment banale, le praticien s’inquiète de l’apparition de tous signes fonctionnels intenses ou de sepsis sévère et dirige son patient en urgence vers un centre spécialisé où sera pratiqué en urgence un scanner cervico-thoracique. Le traitement associe alors une mise à plat chirurgical traitant la porte d’entrée et drainant les différentes loges cervicales ou thoraciques par cervicotomie et au besoin thoracotomie, et une prise en charge globale du sepsis au sein d’un service d’anesthésie-réanimation où le patient est maintenu intubé et sédaté. Au plan épidémiologique, aucun facteur favorisant ni terrain particulier n’est retrouvé, hormis sans doute un traitement initial inadapté ainsi qu’une automédication qui, dans cette étude, ne concernait que la prise d’AINS.

Séance du 22 mars 2011

Communication scientifique

How to optimize biopharmaceutical treatment safety ?

Jean-Louis Prugnaud *

Les biomédicaments représentent une part croissante de l’innovation thérapeutique. Ce sont des produits biologiques complexes issus de la biotechnologie de l’ADN recombinant et définis par leur procédé de fabrication. Les copies de ces produits sont appelées biosimilaires car elles ne sont pas identiques à leur référence et complexifient l’approche thérapeutique. Des changements minimes à tous les stades du procédé de fabrication peuvent avoir une influence sur l’innocuité et l’efficacité du biomédicament. Les cas de l’érythropoïétine, l’hormone de croissance, les toxines botuliniques, les insulines et les glucocérébrosidases illustrent la démarche et la nécessité d’une optimisation des traitements par les biomédicaments. L’interchangeabilité des biomédicaments est à traiter au cas par cas. Elle doit s’accompagner d’un suivi rigoureux des patients et d’une traçabilité des traitements .

Séance du 22 mars 2011

Autre

Bernard Hillemand

C’est à un devoir de mémoire vis-à-vis de l’Académie nationale de médecine que s’efforce de répondre cette chronique d’histoire en s’intéressant à des académiciens qui rénovèrent du tout au tout la conception de la prévention des épidémies de ‘‘ maladies pestilentielles exotiques ’’. Ils la firent passer d’une vision purement défensive de barrages aux frontières, celle de la loi de 1822 [1] très contraignante avec ses quarantaines et ses ‘‘ séquestrations ’’ en lazaret, à une stratégie offensive conduite au plus près du berceau des foyers épidémiques avec l’espoir éventuel de les détruire. Ainsi furent diminuées des dispositions contraignantes néfastes pour l’économie, et réalisée une coopération internationale aboutissant à poser les bases des pré- mices lointains de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). En raison de leurs liens privilégiés avec l’Orient, Prus, Fauvel puis son élève Proust eurent sur cette évolution une action majeure qui s’exerça avec une remarquable continuité sur trois générations de 1847 à 1903 [2] mais d’autres encore apportèrent leur contribution, Mélier, Brouardel …

Séance du 15 mars 2011

Communication scientifique

Bernard Salle et Gilles Crépin

Séance du 15 mars 2011

Communication scientifique

Intrauterin growth retardation and adult outcome

Alexandre Lapillonne

Le concept de l’origine fœtale des pathologies de l’adulte a été développé par l’épidémiologiste David Barker en montrant une association robuste entre le faible poids de naissance et le risque de pathologies chroniques à révélation tardive. Ces pathologies incluent la maladie coronarienne, l’hypertension artérielle, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète de type 2 et l’ostéoporose. Plusieurs autres groupes ont reproduit ces résultats dans des populations différentes confirmant ainsi que le poids de naissance est un des déterminants de la santé de l’adulte. Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) a été largement utilisé comme un marqueur de la nutrition et de la santé fœtales, mais il est clair que des perturbations nutritionnelles anténatales peuvent également induire un risque augmenté de pathologies à l’âge adulte sans toutefois altérer la croissance fœtale. Le risque de pathologies à l’âge adulte semble majoré lorsque le RCIU est associé à une croissance postnatale rapide suggérant ainsi que la malnutrition fœtale induit une adaptation nécessaire à la survie et à la santé fœtales, mais que cette adaptation fait le lit des pathologies ultérieures en particulier si l’environnement postnatal est défavorable. La mise en évidence de l’origine fœtale des pathologies de l’adulte a des retombées majeures en terme de santé publique et doit inciter à développer des stratégies de prévention anté- et post-natales.

Séance du 15 mars 2011

Communication scientifique

Childhood diet and cardiovascular risk factors

Dominique Turck

L’athérosclérose débute pendant l’enfance et se développe silencieusement jusqu’à l’âge adulte. Sa prévalence et sa sévérité sont favorisées dès l’enfance par différents facteurs de risque, tels que l’obésité, l’hypertension artérielle et l’hyperlipémie. Ces facteurs dépendent de la prédisposition génétique des individus mais aussi de leur environnement, et notamment de l’alimentation. Cette mise au point analyse les bases scientifiques des recommandations alimentaires destinées aux enfants de la population générale dans une stratégie de prévention primaire de la pathologie cardio-vasculaire de l’adulte. En fonction de l’âge, sont analysés : les effets des facteurs nutritionnels anténatals ; la programmation bénéfique de l’allaitement maternel sur la corpulence, la tension artérielle et la cholestérolémie ; chez l’enfant plus âgé, le rôle des graisses alimentaires sur la cholestérolémie, de l’apport en sel et en potassium sur la tension artérielle, et du mode de vie sur la corpulence. Les recommandations du Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie sont présentées.

Séance du 15 mars 2011

Communication scientifique

Early origins of arterial hypertension and cardiovascular diseases

Umberto Simeoni *, Isabelle Ligi, Isabelle Grandvuillemin, Farid Boubred

Les deux dernières décennies nous ont montré que les maladies cardio-vasculaires et le diabète de type 2, mais aussi d’autres causes majeures de mortalité à l’âge adulte dans les pays industrialisés, prennent leur origine au cours du développement et de la croissance périnatals. La période de la vie qui s’étend de la conception à la première enfance s’est révélée ainsi une période unique de sensibilité, au cours de laquelle l’environnement crée une empreinte durable et contribue à programmer les principales fonctions physiologiques, le risque des principales maladies à l’âge adulte, et en fait la santé de chaque individu, la vie durant. L’exemple le plus souvent cité est l’association entre le faible poids de naissance, et le risque de décès par insuffisance coronarienne à l’âge adulte. Mais de nombreuses conditions nutritionnelles, pathologiques ou environnementales sont désormais reconnues comme influençant le risque de maladies aussi diverses que l’obésité, certaines formes de cancer, comme certains troubles psychiques. A travers le modèle de la programmation précoce de l’hypertension artérielle, cette revue examinera les caractéristiques, remarquablement communes, des mécanismes physiologiques (en particulier rénaux et vasculaires) et moléculaires mis en jeu ; le continuum de programmation entre le normal et le pathologique ; le rôle des facteurs nutritionnels précoces et secondaires ; les marqueurs précoces de risque auquel il peut être fait appel. L’impact de ces constations en termes de santé publique est considérable à l’échelle globale, à un moment ou nombre de pays émergents sur le plan économique connaissent une forte croissance économique et où un nombre important d’individus dans le monde connaît une transition brutale d’environnement nutritionnel. Cependant, d’intéressantes possibilités de prévention précoce, en agissant durant la période péri-conceptionnelle, durant la grossesse, et sur la nutrition et les comportements dès la première enfance se font jour.

Séance du 15 mars 2011

Communication scientifique

Early determinants of health and disease : epigenetics and environment

Claudine Junien *

Des études consacrées à l’origine développementale de la santé et des maladies de l’adulte (DOHaD) et à la programmation métabolique, ont identifié des liens entre l’environnement précoce, les processus épigénétiques et les maladies à long terme. Le décryptage des mécanismes par lesquels les modifications épigénétiques fixent la mémoire des effets environnementaux précoces, entraînant des modifications de profils d’expression génique et assurant ainsi les réponses prolongées à des stimuli transitoires, avec les phénotypes associés, est un sujet dont l’intérêt va croissant. Cette revue se concentre sur les mécanismes récemment découverts et remet en question les idées couramment répandues concernant la dynamique, les positions et les fonctions des marques épigénétiques. La plupart des études épigénétiques ont, jusqu’à présent, porté sur les effets à long terme et sur un petit nombre de marques, au niveau global du génome, ou au niveau gène spécifique, de perturbations environnementales sur des modèles animaux et quelques études épidémiologiques chez l’homme. En parallèle, un nombre croissant d’études basées sur des techniques à haut débit et concernant de préférence l’homme ou la souris, ont révélé la complexité des processus épigénétiques, en soulignant l’importance des communications entre les différentes marques épigénétiques. De plus, une fois mises en place, les marques épigénétiques s’autopropagent en subissant d’autres remaniements et vieillissent. Par ailleurs des études récentes démontrent un dimorphisme sexuel, à la fois pour les trajectoires de programmation et en réponse aux mêmes aggressions environnementales. Malgré de récents progrès, nous sommes encore loin de comprendre où, quand, et comment les mécanismes épigénétiques sont perturbés par les facteurs environnementaux. Ainsi, aujourd’hui, identifier les marques originelles clés et leurs modifications au cours du développement, tout au long de la vie d’un individu, et au-delà sur plusieurs générations, et être capables de les modifier par des interventions appropriées représente un des défis scientifiques et médicaux majeurs des prochaines décennies.

Séance du 15 mars 2011

Communication scientifique

Paul Vert *

Séance du 15 mars 2011

Rapport

Use of costly anticancer drugs

Jacques Rouëssé, Gilles Bouvenot, François Meyer, Lise Rochaix, Maurice Tubiana, Marie-Christine Woronoff-Lemsi (au nom d’un groupe de travail mixte Académie nationale de médecine — Haute autorité de santé-HAS)

L’introduction chaque année sur le marché (ou leur extension d’indication) de nouvelles molécules onéreuses, le plus souvent des biothérapies ou des thérapies dites « ciblées » implique une augmentation des dépenses pour la solidarité nationale nettement supérieure à celle des autres prestations de santé. La cancérologie est, à ce propos, une pathologie exemplaire où le risque est grand de voir se poser à terme des problèmes économiques et donc éthiques de plus en plus difficiles à traiter. Si dans certains cas, comme par exemple celui de la leucémie myéloïde chronique, ces nouveaux traitements ont complètement transformé le pronostic des affections et si l’on peut espérer que, dans un avenir plus ou moins proche, un meilleur ciblage des indications changera profondément l’évolution d’autres processus cancéreux, leur administration actuelle à un stade très évolué de la maladie ne laisse espérer le plus souvent qu’une faible augmentation de l’espérance de vie. Après avoir rappelé que la prescription de ces molécules ne peut être faite que par un spécialiste qualifié en cancérologie et dans le cadre des contrats de bon usage, l’Académie nationale de médecine émet les recommanda* Membres : Gilles Bouvenot (ANM — HAS), François Meyer (HAS), Lise Rochaix (HAS), Jacques Rouëssé (ANM) (Président), Maurice Tubiana (ANM) (co-Président), MarieChristine Woronoff-Lemsi (HAS). Invités permanents : Claude Sureau (ANM et Comité National d’Ethique), un représentant de l’Institut National du Cancer (INCa) : Madame Nathalie Hoog-Labouret. ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine. tions suivantes : en dehors des affections où la prescription des nouvelles molécules onéreuses s’impose à l’évidence, ce qui n’exclut pas pour autant une collecte rigoureuse des données sur l’évolution de la maladie, trois garanties devraient être exigées des oncologues médicaux : — des critères rigoureux permettant d’identifier la cible moléculaire justifiant la prescription ; — des critères stricts de suivi, identiques à ceux utilisés dans les essais cliniques ; — des règles précises d’arrêt du traitement. De son côté, l’Assurance maladie devrait se doter de spécialistes capables de dialoguer utilement avec les oncologues médicaux. Ainsi pourraient être évitées des dérives de prescription non seulement susceptibles d’entraîner des erreurs médicales, mais aussi de mettre en danger le financement de la solidarité nationale.

Séance du 8 mars 2011

Communication scientifique

Inflammation and HIV

François Bricaire, Marc-Antoine Valantin

Bien que le traitement antirétroviral prévienne les complications infectieuses liées à l’infection VIH et prolonge la durée de vie des patients, persiste un sur-risque chez les patients porteurs du VIH de développer des pathologies cardiovasculaires, métaboliques, dégéneratives, ostéo-articulaires ou tumorales. Ces manifestations cliniques sont la probable conséquence d’une réplication virale résiduelle mais aussi de l’activation immune et de l’inflammation.

Séance du 8 mars 2011

Communication scientifique

Role of CD4 lymphocytes in the efficient immune response of HIV controllers

Jacques Thèze, Lisa Chakrabarti, Benoît Vingert, Olivier Lambotte **, JeanFrançois Delfraissy

L’infection par le VIH affecte plus de trente millions de personnes chez qui l’évolution vers le sida est plus ou moins rapide. Récemment, une nouvelle catégorie de patients capables de contrôler la réplication du VIH, de manière durable, en l’absence de toute thérapie, a été identifiée : les « VIH contrôleurs ». Nous avons étudié les caractéristiques du système immunitaire de ces patients et tout particulièrement les lymphocytes CD4 qui sont au centre de toutes les réponses car ils participent à leur induction et contrôlent leur intensité, leur qualité ainsi que leur longévité. Chez les patients évoluant vers le sida, les lymphocytes CD4 sont directement les cibles du virus et des phénomènes d’activation délétères qui conduisent à l’immunodéficience. Chez les patients « VIH contrôleurs », la sous population des lymphocytes CD4 de la mémoire centrale montrent des propriétés très originales. Outre le fait qu’ils restent très nombreux, qu’ils sécrètent de manière abondante l’interleukine-2, utilisée de manière autochrine pour leur croissance, ces lymphocytes surexpriment la molécule d’adressage CCR7 leur permettant de sortir des capillaires pour rejoindre rapidement les sites ganglionnaires où se déroulent les réponses immunes efficaces. De plus, ces lymphocytes CD4 se multiplient rapidement et certains expriment des récepteurs de très grande avidité pour l’antigène. La présence de ces lymphocytes CD4 de la Mémoire Centrale avec des propriétés si caractéristiques peut expliquer le maintien du statut des patients « VIH Contrôleurs ». Les nouvelles données dérivant de nos études devraient permettre d’orienter la thérapie anti-VIH et de dessiner de nouvelles stratégies vaccinales.

Séance du 8 mars 2011

Communication scientifique

Immune reconstitution inflammatory syndrome

Guillaume Breton

Au cours de l’infection par le VIH, le syndrome inflammatoire de reconstitution immune (IRIS) regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques attribuées à une reconstitution excessive et/ou insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes infectieux ou non infectieux après l’initiation du traitement antirétroviral. Les mycobactéries et les mycoses sont les étiologies les plus fréquentes mais de très nombreux agents infectieux et des pathologies auto-immunes ou inflammatoires sont à l’origine d’IRIS. Le diagnostic est difficile. Le traitement reste mal codifié, même si la corticothérapie semble efficace dans les IRIS associée à la tuberculose. Le pronostic est habituellement favorable en dehors des localisations au système nerveux central.

Séance du 8 mars 2011

Communication scientifique

Charles Laverdant *, François Bricaire avait exposé

Séance du 8 mars 2011

Communiqué

Roger HENRION *

Séance du 1 mars 2011

Communication scientifique

Recent advances in imaging of hip and knee prostheses

Gérard Morvan *, Valérie Vuillemin, Henri Guerini, Philippe Mathieu, Marc Wybier, Frédéric Zeitoun, Philippe Bossard, Patrick Sterin.

Plus de 222 000 prothèses de hanche et de genou sont implantées annuellement en France et ce chiffre va en augmentant. L’imagerie de ces prothèses repose à l’heure actuelle essentiellement sur les radiographies. L’apport de ces dernières est indiscutable mais comporte de sérieuses limites : l’impossibilité de voir certaines régions des prothèses, de les étudier dans le plan axial, les superpositions, la méconnaissance des parties molles. L’utilisation de la tomodensitométrie et de l’échographie qui permet de lever une bonne partie de ces limites a, en quelques années, considérablement fait progresser les possibilités diagnostiques de l’imagerie des prothèses. Ce travail propose de le démontrer.

Séance du 1 mars 2011

Communication scientifique

Comparison of classical 2D measurement of scoliosis and 3D measurement using vertebral vectors ; advantages for prognostication and treatment evaluation

Tamás Illès

Le système EOS est un nouveau dispositif d’imagerie médicale à faible dose de Rx, basé sur des détecteurs gazeux et muni d’un logiciel spécial pour la reconstruction 3D. Il est développé par Georges Charpak (prix Nobel de Physique). Un nouveau concept, le vecteur vertébral est proposé pour faciliter l’interprétation des données EOS surtout en ce qui concerne l’image du plan horizontal. Quatre-vingt-quinze scolioses idiopathiques ont été étudiées avant et après intervention chirurgicale par les méthodes de mesure classiques et par les vecteurs vertébraux pour comparer la fiabilité des deux méthodes. Le vecteur vertébral permet l’analyse simultanée de la courbure scoliotique dans le plan frontal, sagittal et horizontal aussi précisément que les méthodes de mesure classiques. L’utilisation du vecteur vertébral simplifie et facilite la compréhension du grand nombre d’informations fournies par EOS. D’après l’analyse des données horizontales, le but premier des interventions correctrices serait de réduire l’éjection latérale des vertèbres, la réduction de la rotation vertébrale semblant moins importante. Ceci est un nouvel élément dans l’approche de la thérapie des déformations rachidiennes.

Séance du 1 mars 2011

Communication scientifique

Nutritional support at the hospital : diagnosis of malnutrition and its associated risks for better prevention and treatment

Luc Cynober

La dénutrition est très fréquente chez les malades hospitalisés. Sa prévalence et ses conséquences sont sous-estimées. La dénutrition est en effet un facteur indépendant de morbi-mortalité, responsable de surcoûts hospitaliers importants. Il est important de clarifier quatre problématiques différentes : le dépistage du risque de dénutrition, l’évaluation de l’intensité de celle-ci, le risque de complications associées à la dénutrition et l’efficacité de la thérapeutique de renutrition car elles font appel à des méthodes d’exploration différentes. Nous illustrons ces points par les travaux que nous avons réalisés ces trente dernières années.

Séance du 1 mars 2011

Autre

Evolution of laryngectomy based on a comparison of two cohorts a century apart : an illustration of the progress, difficulties and conflicts encountered in medecine

Ollivier Laccourreye, Dominique Garcia, Jean-Baptiste Maldent ***, Alfred Werner *

Ce travail est construit à partir de la comparaison entre deux cohortes de patients opérés par laryngectomie pour un cancer du larynx à un siècle de distance et de l’analyse de documents originaux de la fin du XIXe siècle. Les auteurs y explorent les raisons qui ont conduit à l’apparition des laryngectomies, les difficultés rencontrées pour développer cette première réponse apportée à l’apparition des cancers du larynx, ainsi que les conflits que ce traitement novateur a suscités. Le travail réalisé souligne que si en un siècle le taux global de décès ne varie pas au plan statistique, la survie actuarielle à cinq ans passe de 22,6 % en 1888 à 75,1 % en 1988 (p < 0,0001) alors que les causes du décès se modifient (p < 0,0001). Le pourcentage de décès par complications post opératoires et/ou échec local diminue de 82,7 % en 1888 à 9 % en 1988. Le pourcentage de décès par suicide diminue de 1,8 % à 0,04 %. Et le pourcentage de décès par secondes localisations métachrones et affections intercurrentes, passe de 0,9 % en 1888 à 76,7 % en 1998. Enfin, l’analyse de la courbe de survie actuarielle souligne que si 77,4 % des malades décèdent avant le soixantième mois post opératoire en 1888, il convient d’attendre un siècle plus tard pour atteindre ce même pourcentage. Ce travail souligne aussi l’importance de l’information du malade, de la confraternité et du respect de la déontologie.

Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Jean-Roger Le Gall *

Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Meeting the needs of families of patients in intensive care units

Elie Azoulay *, Alexandre Lautrette, Vincent Peigne, Frédéric Pochard

Les patients de réanimation sont généralement incapables de décider pour eux-mêmes. C’est pourquoi la famille, à moins que le patient n’y soit opposé antérieurement, doit recevoir une information complète sur le diagnostic, le pronostic et les traitements. Deux étapes doivent être distinguées : premièrement l’information, qui est un préalable indispensable à l’implication des proches dans les soins et les décisions concernant le patient. Secondairement l’implication des familles est proposée. Familles et réanimateurs vont ainsi œuvrer conjointement pour offrir au patient les soins correspondant le mieux à ses attentes (préférences et valeurs). Les proches peuvent avoir un rôle décisionnel (substituts du patient) ou un rôle consultatif dans le processus décisionnel. La personne de confiance (Loi du 4 mars 2002) peut être consultée pour cela. Cet article se propose de voir les fondements de chacune de ces deux étapes : information et implication et les liens qui les unissent. Une communication adaptée et une information efficace confortent les familles, augmentent leur autonomie. Les familles des patients en fin de vie ont des besoins spécifiques que nous rappellerons. Enfin nous proposerons des perspectives de recherche sur les relations famillemédecin en réanimation.

Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Psychiatric issues during and after intensive care (ICU) stays

Frédéric Pochard

L’hospitalisation en réanimation est source d’agressions physiques et psychologiques. Il s’ensuit des troubles psychiques pendant et après le séjour. Pendant le séjour, de nombreux facteurs de stress existent : fatigue, manque de sommeil, médicaments, intubation, douleur, bruit, lumière. Les patients se rappellent les expériences traumatiques : peurs d’être assassinés, abandonnés, cauchemars, panique. La dépression est fréquente mais difficile à détecter. Des troubles psychiatriques délirants et confusionnels existent dans près de la moitié des cas : hallucinations, agitation, stupeur. Traiter la souffrance psychique pendant le séjour fait appel à des moyens simples : diminuer le bruit, diminuer la lumière, notamment la nuit, chambres individuelles, horloge pour diminuer la confusion, visite des familles, contact verbal et réassurance, anxiolytiques. Après le séjour des symptômes anxio dépressifs (SAD) sont fréquents, mêlés aux symptômes d’état de stress post traumatique (ESPT) : peur intense, sentiment d’impuissance ou d’horreur, syndrome d’évitement, syndromes neurovégétatifs, syndromes d’intrusion. Comment traiter le SAD et l’ESPT après la sortie ? Des techniques sont en cours d’évaluation : créer un carnet de bord où sont notés, par la famille et l’équipe soignante, les évènements du séjour et ultérieurs ; proposer une consultation de fin de séjour sont deux mesures qui semblent efficaces.

Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Burn out syndrome among critical care workers

Jean-Roger Le Gall, Elie Azoulay, Nathalie Embriaco, Marie-Cécile Poncet, Frédéric Pochard

Le syndrome d’épuisement professionnel résulte d’une exposition prolongée au stress. Le but de cet article est de passer en revue la littérature disponible sur ce syndrome chez les médecins et les infirmières de réanimation. Selon les études les plus récentes, un syndrome sévère d’épuisement (mesuré par l’échelle d’épuisement de Maslach) est présent chez la moitié des médecins et un tiers des infirmières de réanimation. De façon frappante, les déterminants de ce syndrome diffèrent dans les deux groupes. Les médecins les plus exposés sont ceux qui ont le plus d’heures de travail (nombre de gardes de nuit et temps écoulé depuis les dernières vacances). Chez les infirmières, les facteurs déterminants sont l’organisation du service et les caractéristiques de la politique vis-à-vis des patients en fin de vie. Cependant les conflits de personnes sont des facteurs indépendants dans les deux groupes. La prévention repose sur les groupes de parole, les stratégies de communication pendant les soins de fin de vie et la gestion des conflits.

Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Jean-Roger Le Gall

Séance du 22 février 2011

Communiqué

Pierre JOLY *

Séance du 22 février 2011

Rapport

Facilitating national adoption in France

Jean-Marie Mantz, Aline Marcelli, Francis Wattel (au nom d’un groupe de travail des Commissions X (Procréation et développement) et XVII (Ethique et droit)

La confrontation du nombre des enfants en danger dans notre pays (entre 250 000 et 300 000) et du nombre d’enfants adoptés chaque année (de l’ordre de 700 à 800 dont moins de 200 enfants en danger), en constante diminution depuis vingt ans, nous interroge sur les causes de cette situation paradoxale et si possible sur les remèdes à y apporter qui puissent améliorer les chances d’avenir de ces enfants. Un organigramme montrant les différentes étapes de l’itinéraire d’un enfant en danger met en lumière les imperfections du dispositif administratif et judiciaire actuel : complexité, éclatement des compétences judiciaires, dilution des responsabilités, auxquelles s’ajoutent un certain cloisonnement des filières et une hétérogénéité d’un Département à l’autre. La lenteur du processus qui s’étale en moyenne sur cinq à six ans amenuise les chances de l’enfant d’accéder au statut de Pupille de l’Etat qui le rendrait adoptable et lui donnerait une famille qui l’attend. Deux situations particulières, la maltraitance et le désintérêt parental, ont spécialement retenu notre attention, fondée sur l’observation de cas suivis sur le terrain, sur la consultation de nombreux professionnels de la protection de l’enfance et sur l’étude de dessins de la famille d’enfants de six ans recueillis en milieu scolaire. Ce rapport met en lumière la souffrance des enfants maltraités, la perversité des auteurs de sévices, la solitude des enfants délaissés, les difficultés et les insuffisances de l’engagement médical et pose le problème de l’interprétation et de l’évaluation par les éducateurs et les juges de l’intérêt supérieur de l’enfant. Les principales recommandations formulées par l’Académie nationale de médecine portent sur la nécessaire simplification des structures administratives et judiciaires consacrées à la protection de l’enfant, sur l’harmonisation de leur fonctionnement confié à des responsables conscients des réalités de terrain, sur l’importance en cas de maltraitance ou de désintérêt parental, de mesures plus efficaces, sur la création d’une filière de familles d’accueil bénévoles choisies parmi les candidats agréés et sur la défense de l’accouchement sous X qui protège l’enfant et sa mère.

Séance du 15 février 2011

Communication scientifique

Bernard Launois *

Séance du 15 février 2011

Communication scientifique

History of medical progress in renal transplantation : a review of 3 000 consecutive kidney grafts at Bicetre-Kremlin, Bicetre University Hospital — France

Bernard Charpentier, Séverine Beaudreuil, Hélène François, Antoine Jacquet, Antoine Durrbach

Le progrès médical en transplantation rénale a été majeur au cours de ces quarante dernières années, la transplantation d’organe bénéficiant des avancées rencontrées dans d’autres secteurs de spécialité médicale, comme le domaine métabolique, immunologique, thérapeutique, anatomo-pathologique, etc. Ces progrès médicaux ont été associés à des changements profonds comme les changements juridiques, institutionnels et organisationnels encadrant la transplantation, le prélèvement d’organes et les donneurs vivants. A côté de l’aspect quantitatif de la transplantation rénale, l’aspect qualitatif a été la fantastique amélioration de la survie patients à un an, cinq ans et à plus long terme, et une amélioration constante de la survie du greffon rénal au moins à court et moyen terme, et peut être pas aussi évident à long terme tant les complications secondaires, en particulier de certains immunosuppresseurs peuvent avoir un effet délétère. En symétrique de ces progrès, les receveurs et les donneurs sont de plus en plus âgés et multipathologiques et les donneurs sont prélevés avec des critères élargis (donneurs en arrêt cardiaque…) expliquant le contraste saisissant entre progrès médicaux et la situation physiologique de plus en plus précaire des malades à traiter.

Séance du 15 février 2011

Communication scientifique

Surgical view of a series of 3 000 kidney transplantations

Gérard Benoît

Une série de 3 000 transplantations rénales adultes a été analysée. Les principales complications chirurgicales survenant sont les complications vasculaires dans 7,4 % des cas et urinaires dans 9,8 % des cas. Les thromboses artérielles ou veineuses et les fistules urinaires étaient les plus graves. Plusieurs approches chirurgicales ont permis d’en réduire la fré- quence : l’implantation de l’artère rénale dans l’artère iliaque externe plutôt qu’interne a été associée à une réduction du taux de sténoses de l’artère rénale de 18,8 % à 8,9 %. L’allongement de la veine rénale droite a été associé à une réduction du taux de sténose de l’artère rénale de 15,9 % à 9,5 %. Les fistules urinaires étaient précoces et leur fréquence a été réduite de 6,6 % à 2,8 % avec l’utilisation de sondes JJ. A l’inverse, les sténoses urinaires sont une complication tardive dont la fréquence reste élevée (5,4 %). Le traitement médical exclusif des sténoses de l’artère rénale était possible dans 94 % des cas et les résultats de la chirurgie et de la dilatation en radiologie interventionnelle étaient identiques avec un taux de succès de 82 %. Il est donc préférable de dilater les sténoses artérielles en cas d’échec d’un traitement médical. Les traitements endourologiques des complications urinaires avaient un taux de succès de 64 % pour les fistules et de 46 % pour les sténoses. L’analyse de cette série et de la littérature montre l’importance d’améliorer la technique du prélèvement et de réduire la durée de l’ischémie froide qui est un facteur de retard de reprise de la fonction rénale.

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Yves Logeais *

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Pediatric heart surgery in developing countries. Twenty years’experience of La Chaîne de l’Espoir (Chain of Hope)

Alain Deloche, G. Babatasi, Olivier Baron, Daniel Roux, Sylvain Chauvaud, Daniel Sidi, Pascal Vouhé

Les pathologies cardiaques chez l’enfant sont devenues par leur incidence un problème de santé publique. Ces pathologies doivent être prises en charge dans leur ensemble mais bon nombre d’entre elles n’ont qu’une solution chirurgicale. Deux grandes familles dominent : les cardiopathies congénitales et les valvuloplasties rhumatismales. La Chaîne de l’Espoir est active dans plus de trente pays (Afrique, Asie, Moyen-Orient).La chirurgie cardiaque pédiatrique dans les pays en voie de développement est un champ d’action très particulier étant donné le contexte socio-économique de ces pays et leur manque de moyens techniques. Ainsi, la chirurgie du nourrisson est peu pratiquée vu la complexité de la prise en charge, particulièrement en réanimation. La pratique de cette chirurgie oblige également à des gestes conservateurs ou réparateurs. Le profil des jeunes patients oblige également à des stratégies adaptées en évitant d’opérer les stades ultimes ou dépassés. Le contexte économique oblige les équipes chirurgicales à pratiquer des actes aussi peu coûteux que possible. C’est ainsi que nous avons développé la fabrication sur place des anneaux mitraux sous la direction de Daniel Roux. Après vingt ans de pratique, nous pensons que, seules des structures hospitalières à visée régionale permettent d’obtenir des résultats probants en terme de soins et de formation.

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Preventing complications of cardiac malformations in poor countries

Daniel Sidi

Le tri naturel et le choix de l’efficacité limitent les malformations cardiaques dont il faut s’occuper dans les pays pauvres. La grande majorité des patients étudiés ici ont, soit un shunt gauche-droite par une communication artérielle, atriale et surtout ventriculaire, soit un shunt droite-gauche par obstacle pulmonaire associé à une communication interventriculaire (Tétralogie de Fallot) ou inter-auriculaire (Trilogie de Fallot), soit enfin un obstacle pulmonaire ou aortique. L’exposé insiste sur la nécessité d’une détection précoce des cardiopathies qui ne peut être efficace que par une nouvelle politique de santé publique, organisée autour d’infirmiers ou de techniciens de santé, formés à l’utilisation des appareils récents peu coûteux d’Echographie Doppler couleur portables. Elle précise les modalités simples de surveillance et de traitement médicaux de ces cardiopathies communes et « rentables » et insiste sur la nécessité de pouvoir disposer d’une structure (nationale ou régionale) pour offrir une possibilité de chirurgie (cœur fermé et si possible cœur ouvert) et de KT pour traiter sur place à temps et éviter les détériorations et les transferts par les ONG dans les pays industrialisés.Lefermeturechirurgicaleàcœurouvertd’uneCIVchezlenourrissonétantlebut à atteindre et le test d’efficacité de nos actions de formation de ces équipes locales.

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Acquired childhood cardiopathies in developing countries

Alec Vahanian, Eric Garbarz, Bernard Iung

Les valvulopathies rhumatismales représentent la première cause de cardiopathie acquise de l’enfant dans les pays en voie de développement. Toutes les valves peuvent être atteintes avec une prédominance sur la valve mitrale. L’échocardiographie joue un rôle essentiel pour le dépistage et la prise en charge. Les valvulopathies rhumatismales sévères entraînent une lourde morbi-mortalité. Les traitements chirurgicaux comprennent le remplacement valvulaire prothétique ou la chirurgie conservatrice qui doit être préférée chaque fois qu’elle est possible. La commissurotomie percutanée est aujourd’hui le traitement de première intention pour la sténose mitrale. Dans le futur la prévention sera la solution pour éliminer le rhumatisme articulaire aigu et ses conséquences valvulaires.

Séance du 8 février 2011

Rapport

Water for human consumption and the Public health

Pierre Pène et Yves Lévi (au nom de la Commission XIV — Santé et Environnement)

Notre pays, qui possède d’importantes ressources d’eaux souterraines et superficielles, a su conduire au service de la nation une politique équilibrée dans le domaine des eaux de consommation humaine. Il s’est appuyé pour cela sur les recommandations édictées par l’Organisation Mondiale de la Santé, les Directives Européennes les plus récentes, les Lois et les Codes nécessaires ainsi que, plus récemment, sur les lois issues du « Grenelle de l’Environnement » et des PlansNationaux-Santé-Environnement 1 et 2. Il s’est doté également d’instances de gouvernance appropriées. Ce rapport confirme tout d’abord la nécessité d’améliorer et de préserver la qualité des ressources en eau en vue du développement durable et de poursuivre les efforts entrepris pour améliorer à la fois le traitement des eaux usées et la qualité de l’eau de consommation, grâce à l’évolution constante des recherches et des innovations techniques dans ces domaines ainsi que le développement de l’assurance qualité. Les différentes caractéristiques des eaux de consommation humaine : eaux minérales naturelles, eaux de source conditionnées et eaux de distribution publique sont précisées. Ces dernières font l’objet d’explications sur leur gestion, leur origine, leur transport, leurs modalités de production et les contrôles de qualité auxquels elles sont assujetties. La qualité de l’eau de consommation humaine, qui est définie sur la base de normes considérées comme des limites de qualité pour certaines et des références de qualité pour d’autres, fait l’objet de précisions qui ont été associées à d’importants problèmes de santé publique. Les recherches dans ce domaine sont essentielles. La communication sur l’eau doit être établie en toute transparence. Le prix de l’eau de distribution publique mérite une explication simple nécessaire à une bonne communication. Ce rapport évoque également dans son dernier chapitre les problèmes de l’eau au niveau mondial en insistant sur les difficultés de nombreux pays du monde tropical et intertropical, dans ce domaine essentiel pour l’équilibre du monde

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Charles-Joël Menkès *

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Genetics and pathophysiology of systemic sclerosis

Yannick Allanore, Catherine Boileau

La sclérodermie systémique appartient au groupe des connectivites. Elle est caractérisée par une microangiopathie précoce et généralisée, des perturbations immunitaires et la synthèse excessive de collagène et autres protéines matricielles puis leurs dépôts vasculaires et interstitiels. Bien que rare, la SSc représente un problème important de santé en raison de sa morbi-mortalité ; elle est en effet considérée comme la plus grave des connectivites. La biologie moléculaire a permis d’importants progrès dans l’identification de facteurs de susceptibilité génétique et a amélioré la compréhension de sa physiopathologie complexe. L’étude de grandes cohortes a permis d’identifier des associations génétiques robustes avec plusieurs acteurs de l’auto-immunité, par contre les associations apparaissent plus faibles ou n’ont pas pu être répliquées de façon indépendante pour les facteurs vasculaires et les acteurs de la fibrose. Les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité représentent la région génétique prédominante de la majorité des maladies auto-immunes, ce qui a également été observé pour la SSc. Des approches gènes candidats ou pan-génomiques ont aussi montré le rôle clé de gènes codant pour des protéines impliquées dans l’immunité innée et adaptative. Des travaux post-génomiques sont maintenant attendus pour mieux comprendre le rôle exact de ces différents acteurs. Les interactions entre gènes et environnement devront également être étudiées. Ceci devrait permettre dans le futur des améliorations diagnostiques et pronostiques, ainsi que le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques tant attendues dans cette affection, orpheline également dans ce domaine . * Rhumatologie A, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, Inserm U1016 et APHP, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques — 75679 Paris cedex 14, e-mail : yannick.allanore@cch.aphp.fr ** Laboratoire de Biochimie Hormonale et Génétique, Hôpital Ambroise, Boulogne, Université Versailles Saint Quentin Yvelines et INSERM U698, Hôpital Bichat, Paris, AP-HP, France Tirés à part : Professeur Yannick Allanore, même adresse Article reçu le 20 décembre 2010, accepté le 24 janvier 2011

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Primary scleroderma myocardial disease

André Kahan*

L’atteinte myocardique « primitive » est fréquente chez les patients souffrant de sclérodermie systémique ; quand elle devient symptomatique, elle a un pronostic péjoratif. De nombreuses études suggèrent qu’elle est liée, au moins en partie, à un spasme des petites artères ou artérioles coronaires, ultérieurement associé à des anomalies organiques de ces vaisseaux coronaires. L’évaluation, d’abord par des méthodes conventionnelles, a mis en évidence les anomalies de perfusion myocardique, ainsi que les anomalies de fonction des ventricules gauche et droit. Récemment, des techniques plus sensibles, comme le doppler tissulaire ou l’imagerie par résonance magnétique, ont confirmé ces données. Les médicaments vasodilatateurs, comme les inhibiteurs des canaux calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, améliorent les anomalies de perfusion et fonction myocardiques ; leur utilisation continue systématique pourrait prévenir l’aggravation de cette complication majeure de la maladie.

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Pulmonary involvement in systemic scleroderma

Loïc Guillevin *, Luc Mouthon

Les atteintes pulmonaires de la sclérodermie systémique sont, soit des atteintes parenchymateuses, soit des atteintes vasculaires. Toutes deux sont d’une extrême sévérité et entraî- nent en quelques mois ou années le décès des patients. Elles sont responsables d’insuffisance respiratoire et/ou cardiaque. La détection de l’hypertension artérielle pulmonaire par échographie et sa confirmation par cathétérisme cardiaque droit permettent de traiter. La détection précoce et la mise en place immédiate des traitements permettent d’améliorer le pronostic. La pneumopathie interstitielle pulmonaire est d’évolution lente, conduisant à une insuffisance respiratoire, à une hypertension artérielle pulmonaire secondaire et à une défaillance cardiaque. Les traitements immunosuppresseurs sont décevants mais leur prescription précoce pourrait permettre d’empêcher ou de retarder une aggravation inéluctable.

Séance du 25 janvier 2011

Rapport

Remarks and proposals regarding health claims for food complements

Claude Jaffiol, Pierre Bourlioux, Jean-Paul Laplace (au nom des groupes de travail respectifs des Académies nationales de médecine et de pharmacie)

Le développement quelque peu anarchique du marché alimentaire de la santé dans la dernière décennie a conduit à la multiplication d’allégations abusives voire trompeuses, et rendu nécessaire une harmonisation de la réglementation communautaire pour une protection accrue du consommateur. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie ont souhaité faire le point de la situation concernant le cas général des allégations nutritionnelles et de santé portant sur les denrées alimentaires (objet du Règlement européen 1924/2006) et le cas particulier des compléments alimentaires (objet de la Directive 2002/46/ CE). Les multiples retards à la mise en œuvre d’un Règlement censé être entré en application au 1er juillet

Séance du 25 janvier 2011

Communiqué

Denys PELLERIN *

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Jacques Philippon *

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Advances in molecular genetics and treatment of gliomas

Khê Hoang-Xuan, Ahmed Idbaih

Les gliomes malins cérébraux sont des cancers bien connus pour leur hétérogénéité morphologique et évolutive ainsi que pour leur sombre pronostic malgré les traitements conventionnels que sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Les progrès récents de la génétique moléculaire ont permis d’identifier des sous-groupes moléculaires distincts permettant d’améliorer l’évaluation pronostique de ces tumeurs, de mieux prédire leur sensibilité aux traitements, et d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Leur tumorigénèse et les bases biologiques des mécanismes de résistance de ces tumeurs aux traitements sont aujourd’hui mieux connues et ouvrent des perspectives thérapeutiques prometteuses. Ainsi, une nouvelle ère commence où prendront place de façon croissante les traitements individualisés reposant sur des thérapies moléculaires ciblées (antiangiogéniques, inhibiteurs de voies de signalisation intracellulaires) combinées aux traitements conventionnels et guidés par des biomarqueurs plasmatiques et tumoraux.

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Mathematical modelling of low-grade glioma

Emmanuel Mandonnet

L’avènement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) permet à présent de mesurer, au millimètre près, l’évolution de la taille d’un gliome de bas grade et de tracer, pour chaque patient, sa courbe de croissance du diamètre tumoral. L’interprétation de ces courbes nécessite de faire appel à des modèles mathématiques, afin de trouver le meilleur paramètre caractérisant chaque dynamique tumorale individuelle. Nous présenterons le modèle le plus couramment utilisé, reposant sur une équation de prolifération-diffusion. Nous montrerons comment ces efforts de modélisation mathématique font progresser notre compréhension de l’histoire naturelle de ces tumeurs et apporte un nouveau facteur à forte valeur pronostique. Enfin, ce travail ouvre de nouvelles pistes dans l’analyse de l’effet des traitements, ce qui pourrait conduire à une optimisation de ceux-ci dans un futur proche.

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Update on surgery for diffuse low-grade gliomas : brain mapping, hodotopy and neuroplasticity

Hugues Duffau

La meilleure compréhension de l’histoire naturelle des gliomes diffus de bas grade (GDBG) et de leur relation étroite avec les mécanismes de plasticité cérébrale réactionnelle a débouché sur une attitude résolument interventionniste et non plus attentiste. De plus, les progrès des méthodes de cartographie fonctionnelle tant péri-opératoire (neuroimagerie) que per-opératoire (chirurgie éveillée) ont bouleversé la vision statique et localisationniste classique de l’organisation cérébrale, pour évoluer vers une vision hodotopique — i.e. en réseaux cortico-sous-corticaux parallèles distribués et dynamiques, capables de se compenser. De fait, la chirurgie d’exérèse, maximaliste et précoce est désormais considérée comme la première option thérapeutique dans les GDBG, puisqu’elle permet à la fois de retarder la transformation anaplasique et donc d’augmenter significativement les médianes de survie, mais aussi de préserver voire d’optimiser la qualité de vie, y compris pour les gliomes infiltrant les régions dites « éloquentes » jusqu’à lors considérées comme non opérables.

Séance du 18 janvier 2011

Communiqué

André VACHERON *

Séance du 11 janvier 2011

Communication scientifique

Basic surgical training in 2010

Daniel Loisance

La formation initiale du chirurgien qui a longtemps reposé sur le compagnonnage, doit intégrer les grands changements que connaît la spécialité. La formation à la gestuelle et aux techniques chirurgicales, la formation clinique et l’apport constitué par la recherche clinique et expérimentale, la formation au travail en équipe et à la gestion du risque doivent être menées de front et sont indispensables pour que perdure dans l’avenir la position de leader du chirurgien.

Séance du 11 janvier 2011

Communication scientifique

Type 1 diabetes impairs compensatory response after myocardial infarction ; role of tissue hypothyroidism and effects of thyroid hormone administration

Dennis V. Cokkinos *, Constantinos Pantos **

Le diabète de type 1 (DTU) augmente la mortalité après un infarctus du myocarde et précipite une détérioration du remodelage cardiaque (REM) post-ischémique. Nous avons étudié l’association des hormones thyroïdiennes (HT) à cette réponse. Les HT occupent une place décisive dans le métabolisme, la fonction et le développement cardiaque et sa réponse au stress. Le modèle utilisé est l’infarctus expérimental aigu obtenu après ligature des coronaires chez le rat non diabétique (NDTU-IA) ou chez le rat diabétique (DTU-IM). Le diabète était obtenu par injection de streptozotocine. Les contrôles sont des animaux thoracotomisés sans ligature coronaire (C). Deux semaines après l’infarctus, on observe l’apparition d’une hypothyroïdie tissulaire, caractérisée par une diminution de l’expression des récepteurs de l’HT, TR α 1 et TR β 1 dans le myocarde diabétique sans altérations des concentrations de T3 et de T4 plasmatiques. Parallèlement, nous avons observé une augmentation de l’expression de l’isoforme β de la chaîne lourde de la myosine myocardique et l’existence d’altérations importantes de la fonction et de la géométrie cardiaques. La fraction d’éjection est abaissée dans le groupe DTU-IM comparé aux NDTU-IM ; les volumes diastoliques et systoliques sont augmentés sans changement de l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche, VG ; et le rapport Volume diastolique du VG/2 × épaisseur de paroi postérieure (WTI), ce qui signifie que le stress myocardique mural est augmenté. L’absence de l’augmentation de l’épaisseur des parois du VG dans le groupe DTU-IM est associée à une absence d’élévation des hormones pro-hypertrophiques ERK et p-38 MAPK phosphorylées. L’administration d’HT est associée à une diminution de la β -MHC, une augmentation de l’épaisseur de la paroi postérieure du VG et une normalisation de l’activation (phosphorylation) de la MAPK-p38. Pour conclure, le DTU aggrave le REM et l’hypothyroïdie tissulaire, ces anomalies sont en partie corrigées par l’administration d’HT.

Séance du 11 janvier 2011

Communication scientifique

Rationalization of medical orders in an intensive care unit

Jean-Jacques Lehot *, Catherine Heuclin **, Jean Neidecker ***, Régine Cartier ****, Patrick French *****

Objectifs. — Rationaliser les prescriptions dans un service de réanimation post-chirurgie cardiovasculaire et thoracique en tenant compte de l’apport de la pléthysmographie, de la capnographie, de l’échographie transthoracique et des avis des médecins et pharmaciens correspondants, de 2006 à 2008. Type d’étude. — Evaluation monocentrique des pratiques médico-économiques. Méthodes. — Des réunions des médecins, pharmaciens et internes ont été organisées deux à trois fois par an de fin 2006 à 2008 pour réfléchir à ces prescriptions, les améliorer et en observer les résultats. Les prescriptions systématiques étaient découragées au profit de prescriptions ciblées. Les internes étaient systématiquement avertis de ce programme en début de semestre. L’année 2006 était prise comme référence. Parallèlement, les réunions de morbimortalité mensuelles étaient poursuivies afin d’observer d’éventuels effets adverses. Résultats. — Alors que l’index de complexité relative (utilisé pour quantifier l’activité) du service augmentait de 3,3 % et que les décès potentiellement évitables diminuaient de 34 %, les dépenses diminuaient d’approximativement 777 000 euros durant la troisième année. Les prescriptions de biologie, de radiographies thoraciques au lit, de tomodensitomètries et des médicaments ciblés diminuaient respectivement de 30, 10, 16 et 35 %. Cependant une augmentation de la prescription de quatre médicaments ciblés durant la dernière année fut observée. Conclusion. — Une réflexion multiprofessionnelle peut servir de base pour optimiser les prescriptions d’examens complémentaires et de médicaments coûteux en réanimation. Cependant, un intéressement des prescripteurs pourrait être nécessaire à la pérennisation de la démarche.