Séance du 4 octobre 2011

Communication scientifique

From nociception to subjective pain: pain in the medical relationship

Jean Cambier

Séance du 1 octobre 2011

Communication scientifique

(Réunion franco-tunisienne des 20-23 octobre 2010) Mediterranean visceral leishmaniasis Pierre Marty, Christelle Pomares, Grégory Michel, Pascal Delaunay *, Bernard Ferrua * et Éric ROSENTHAL **, Eric Rosenthal **

Les leishmanioses viscérales méditerranéennes sont dues à Leishmania infantum . Le réservoir de cette zoonose est le chien domestique qui constitue la principale victime de ce protozoaire. Le vecteur est un diptère hématophage, le phlébotome femelle. Sur la rive sud de la Mer Méditerranée, il s’agit d’une maladie majoritairement pédiatrique. Par contre, en Europe et particulièrement en France, les cas chez des sujets adultes immunodéprimés sont majoritaires. De plus, ces dernières années, le portage asymptomatique de Leishmania infantum a été mis en évidence chez de nombreux humains en Europe du Sud. Si la maladie se caractérise, chez l’enfant, par la triade classique : fièvre, pâleur et splénomégalie, celle-ci est plus inconstante chez l’adulte. Les signes biologiques d’orientation sont une tricytopénie sanguine et un syndrome inflammatoire. Des tests sérologiques très performants comme le western blot sont commercialisés. Le gold standard pour le diagnostic demeure la mise en évidence du parasite dans la moelle osseuse voire le sang périphérique. Les techniques de biologie moléculaire (PCR) sont surtout utilisées pour le suivi post-thérapeutique. Aujourd’hui, le traitement de première ligne doit être l’amphotéricine B liposomale (AmBisome®).

Séance du 28 juin 2011

Communication scientifique

On the proper use of bibliometrics to evaluate physicians and scientists

Jean-François Bach *

L’analyse quantitative des publications et de leurs citations qu’on appelle bibliométrie, a pris une place croissante dans l’évaluation des chercheurs et des médecins hospitaliers. S’agissant de ces derniers, la bibliométrie est utilisée pour le calcul des budgets hospitaliers. Certes la bibliométrie est attrayante parce qu’elle fournit rapidement des chiffres qui ont un certain lien avec la productivité scientifique, néanmoins elle est très souvent mal utilisée. Les paramètres choisis sont discutables et parfois sans valeur en raison d’erreurs matérielles ou d’inadaptations à la situation dans laquelle on a recours à eux. Plus grave, ramener l’activité d’un chercheur ou d’un médecin au seul nombre de ses publications et de ses citations sans analyser le travail réalisé, son importance et ses retombées, peut conduire à des erreurs graves.

Séance du 28 juin 2011

Communication scientifique

Contribution of epidemiology to the prevention of drug allergies

Pascal Demoly, Michel Mertes, Anne-Denise Moneret-Vautrin, FrançoisBernard Michel

Les allergies médicamenteuses se manifestent par des réactions très hétérogènes et leurs causes sont multiples. Elles peuvent engager le pronostic vital et être responsables de retrait du marché d’un médicament. Les recherches en immunologie ont permis de mieux les comprendre, mais cependant pas pour l’instant de les prévenir. Les recherches épidémiologiques quant à elles, permettent non seulement de mieux les approcher en termes d’incidence et de facteurs de risques mais parfois de mieux les prévenir, bénéficiant dans certains cas des apports les plus récents de l’immunologie. Ainsi, parmi elles, les allergies aux curares sont responsables d’accidents lors des anesthésies générales et sont bien documentées. Or, des confrères ont pu établir une relation entre le développement de ces allergies et la consommation précédente de pholcodine. C’est l’étude épidémiologique des antécédents des allergiques qui a permis ce constat, confirmant si nécessaire l’intérêt de ce type d’études. Dans ce travail, les données d’épidémiologie interventionnelle dans le domaine des allergies médicamenteuses seront détaillées notamment à travers cet exemple de l’anaphylaxie aux curares mais aussi celui du syndrome DRESS à l’abacavir.

Séance du 28 juin 2011

Information

Virtual endoscopic navigation and body transparency based on computed tomography. A step towards in vivo imaging

Emmanuel-Alain Cabanis *, Rodolphe Gombergh, Albert Castro, Iradj Gandjbakhch *, Marie-Thérèse Iba-Zizen, François Dubois *

Le progrès du traitement informatique des données numériques acquises par scanner RX de Haute Résolution (HR) réduit l’irradiation et améliore la performance diagnostique. Dix-neuf observations (parmi cinq mille) de patients adultes consultants avec scan RX HR (64 détecteurs, protocoles d’acquisition et d’exposition en mSv), balayage spiral, coupes de 0,6 mm, PACS 5To) sont présentées. Aux deux traitements d’images usuels (affichages en 60 valeurs de gris, matrices 5122 et 10242 puis stations de travail en coronaroscopie et colonoscopie virtuelles avec 2D multiplanaire, surfacique, volumique 3D, dissection et navigation) un troisième traitement sur unités haute capacité s’ajoute ici. Matrice variable extrapolée, coloration en courbes modulables, éclairage à orientation et transparence variables, s’enchaînent. Le film numérique, « voyage » de 16 m, groupe les dix-neuf navigations en cinq régions, de la tête aux bronches, du cœur aux artères coronaires, de l’appareil digestif à l’abdomen et au pelvis, menant à l’exemple d’un contrôle post-opératoire de greffon aortique. Dix planches le résument ici. En résulte un bénéfice coût (radioprotection) — efficacité diagnostiques (aires visuelles) dans la prise en charge du patient (dépistage, suivi thérapeutiques). L’éthique (patient et Président des USA, demandeurs) est évoquée.

Séance du 21 juin 2011

Éloge

Pierre-Georges Delaveau *

Séance du 21 juin 2011

Communication scientifique

Pharmacovigilance study of influenza AH1N1 vaccination during the 2009-2010 season in France

Jean-Louis Montastruc avec le réseau français CRPV

Cette étude a évalué les notifications spontanées d’effets indésirables médicamenteux (EIM) collectées sur le territoire français entre le 21 octobre 2009 et le 15 juin 2010 pour les vaccins antiviraux A (H1N1) v. Cette campagne s’est caractérisée par la mise en place d’une déclaration en ligne par les professionnels de santé sur le site de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) ainsi que par la possibilité de déclaration directe par les patients. Au total, 4 183 EIM sous Pandemrix® (5 % d’EI « graves ») pour 4,1 millions de doses administrées et de 591 EIM sous Panenza® (16 % d’EI « graves ») pour 1,6 million de doses ont été notifiés. Pour Pandemrix®, les EIM « graves » les plus fréquents concernaient des EIM neurologiques (39,9 %), représentés majoritairement par des paresthésies isolées ascendantes sans autre anomalie neurologique ni complication ultérieure. Pour Panenza®, les EIM neurologiques (39,9 %) étaient les plus fréquemment rapportés avec en majorité des convulsions fébriles chez l’enfant. Les vingt-deux décès (17 avec Pandemrix® et 5 avec Panenza®) ont été notifiés chez des patients présentant de lourds antécédents pathologiques : un lien avec le vaccin n’a jamais été retenu. Treize cas de syndrome de Guillain-Barré et quinze cas d’affections démyélinisantes ont été déclarés. Aucune association avec le vaccin n’a pu être établie. Aucun cas de narcolepsie n’a été relevé durant cette période de surveillance. En conclusion, les EIM les plus fréquemment observés ont été neurologiques (paresthésies avec Pandemrix® et convulsions fébriles avec Panenza®). Aucun EIM « grave » et « inattendu » n’a été, à ce jour, identifié durant ce suivi de pharmacovigilance. Ce travail suggère l’absence de différence majeure entre le profil de sécurité des vaccins a(H1N1) v et ceux de la grippe saisonnière.

Séance du 21 juin 2011

Communication scientifique

Principles of cognitive remediation in schizophrenia

Isabelle Amado, Marie-Odile Krebs, Raphaël Gaillard, Jean-Pierre Olié **, Henri Lôo **

La remédiation cognitive est une thérapeutique innovante, qui fait partie des thérapies psychosociales indispensables pour les patients schizophrènes. Elle vise à optimiser les aptitudes cognitives des patients qui ont la plupart du temps un déficit dans les domaines attentionnels, mnésiques ou exécutifs. Dispensée par un thérapeute formé à ces techniques, elle est basée sur un entraînement cognitif et sur l’apprentissage de stratégies cognitives. Cette aide permet au patient de résoudre les problèmes auxquels il doit faire face dans les exercices formels comme dans sa vie quotidienne. Plusieurs techniques sont disponibles en France, soit informatisées soit « papier crayon ». Les programmes se déroulent sur plusieurs semaines à raison d’une ou plusieurs séances par semaine selon le type de programme. La remédiation cognitive apporte actuellement un bénéfice cognitif modeste mais celui-ci pourrait être amélioré par l’intégration au sein de thérapies comportementales, d’habileté sociale et par un accompagnement du patient dans le milieu du travail lors de la fin du programme, lorsque la remédiation s’inscrit dans un parcours de réinsertion sociale.

Séance du 21 juin 2011

Rapport

Modern medical humanism

François-Bernard Michel, Daniel Loisance, Daniel Couturier et Bernard Charpentier (au nom d’un groupe de travail et de la Commission XV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalouniversitaire)

La médecine française du XXI siècle est légitimement satisfaite de ses étonnantes possibilités inconnues jusqu’alors, en matière de diagnostic, traitement et communication internet. Mais paradoxalement, ces progrès, qui auraient dû favoriser une relation médecin-malade de qualité, ont souvent amené à délaisser la pratique clinique (écoute, dialogue, examen clinique, etc.), pour privilégier la technologie et ses résultats. Dans l’intérêt des malades, l’Académie nationale de médecine tient à rappeler, c’est l’une de ses missions, qu’aujourd’hui comme hier, l’humanisme est consubstantiel à la médecine et que la pratique clinique ne peut être opposée à la technologie, car elle en est indissociable.

Séance du 14 juin 2011

Communication scientifique

Patrick Berche *

Séance du 14 juin 2011

Communication scientifique

Joël Doré *

Séance du 14 juin 2011

Communication scientifique

Microbiota and colorectal cancer : genotoxic bacteria in the intestinal tract

Jean-Philippe Nougayrède *, Eric Oswald *

De nombreuses études confortent le concept selon lequel le microbiote intestinal jouerait un rôle majeur dans la carcinogènese colorectale. Le cancer colorectal n’a pas à ce jour été associé épidémiologiquement à une espèce bactérienne spécifiques. Toutefois des études récentes ont mis en évidence que des bactéries commensales du microbiote pourraient être directement pro-oncogènes. C’est le cas de Escherichia coli, une des bactéries ubiquitaires anaérobies facultatives prédominantes de la flore du côlon. Nous avons ainsi découvert que certaines souches de E. coli synthétisent une génotoxine, la colibactine. Ces bactéries induisent des cassures double brin de l’ADN des cellules de la muqueuse intestinale et déclenchent une instabilité chromosomique, des mutations géniques et la transformation cellulaire, moteurs fondamentaux dans la carcinogenèse. La présence, dans le microbiote intestinal de souches bactériennes qui produisent des métabolites ou des toxines qui endommagent l’ADN des cellules de l’hôte, pourrait constituer un facteur prédisposant au développement de cancers colorectaux.

Séance du 14 juin 2011

Communication scientifique

Daniel Couturier *

Séance du 14 juin 2011

Information

Medical schools in sub-saharian Africa

Abdel-karim KOUMARÉ *, Mohenou Isodore DIOMANDE **, Ekoe TETANYE ***, Charles BOELEN ****, André-Jacques NEUSY *****, Francis OMASWA ******, Fitzhugh MULLAN *******, Seble FREHYWOT ********, Joseph KOLARS *********, Éric BUCH **********

Séance du 14 juin 2011

Information

Franco-Malian collaboration on student preparation for competittive medical examinations in Franch-speaking Africa

Abdel-karim, KOUMARÉ *

Séance du 14 juin 2011

Autre

Séance du 7 juin 2011

Communication scientifique

Jean-Paul Bounhoure *

Séance du 7 juin 2011

Communication scientifique

The burden of diabetes in Africa : a major public health problem

Claude Jaffiol *

Séance du 7 juin 2011

Communication scientifique

Smoking in developing countries : a health risk and a factor in poverty

Daniel Thomas *

Le tabagisme est la principale cause évitable de décès dans le monde. Alors qu’en 2000 les cinq millions de décès liés au tabagisme se répartissaient de façon équivalente entre pays développés et pays en développement, il est prévu qu’en 2030 le tabagisme sera responsable sur l’ensemble de la planète de huit et dix millions de mort par an dont 70 à 80 % concerneront les pays en développement. À ce lourd fardeau sanitaire, s’ajoute le fardeau économique. Le tabagisme constitue un facteur d’appauvrissement des individus et des familles. Dans les pays à faible revenu, de nombreux ménages consacrent une partie trop importante de leurs revenus pour le tabac au détriment des besoins essentiels comme l’alimentation, l’éducation et les soins de santé. Les femmes et les enfants en sont les premières victimes. Se déplaçant des pays riches vers les pays en développement, la consommation de tabac constitue également un obstacle au développement des États. Elle accroît les coûts des soins et un détournement des terres cultivables vers la culture du tabac. Elle constitue un frein au développement économique et social. Les pays en développement demeurent vulnérables en raison de la pénétration accrue de l’industrie du tabac par le biais des réductions de prix, la contrebande, la publicité à grande échelle et la promotion d’images positives des fumeurs qui encouragent les achats de cigarettes et l’expansion du tabagisme. Comme dans les autres pays, le contrôle du tabac a pour objectifs d’éviter que les jeunes commencent à fumer, d’aider les fumeurs actuels à cesser de fumer et de protéger les non-fumeurs du tabagisme passif. Les pays en développement ont particulièrement intérêt à s’appuyer sur la Convention-Cadre pour la Lutte Antitabac (CCLAT), premier traité international de santé publique sous l’égide de l’OMS, adopté en 2003 et ratifié par plus de cent soixante-dix pays, et qui joue non seulement un rôle majeur de politique sanitaire, mais constitue aussi un puissant instrument de politique de développement et de lutte contre les manipulations de l’industrie du tabac.

Séance du 7 juin 2011

Communication scientifique

Particularities and management of arterial hypertension in sub-saharan Africa

Laurent Fourcade, Jean-Etienne Touze

L’hypertension artérielle (HTA) représente un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Plus d’un quart de la population mondiale adulte est hypertendue, cette proportion devrait augmenter dans les années à venir et l’Afrique subsaharienne ne fait pas exception à cette tendance : cent cinquante millions de patients y souffriront d’HTA en 2025. Cette augmentation est liée au vieillissement et à la croissance de la population, mais aussi à la multiplication du nombre de sujets obèses ou en surpoids, avec une association au diabète de type 2 fréquente et délétère. Ces tendances sont étroitement associées à l’urbanisation et au changement de mode de vie. En Afrique subsaharienne, l’HTA comporte des particularités étiopathogéniques, notamment son caractère sodium-dépendant et une activité rénine basse. Les complications sont fréquentes, témoignant à la fois d’une prise en charge thérapeutique tardive et déficitaire, ainsi que d’une probable susceptibilité d’origine génétique. L’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance rénale surviennent souvent chez des sujets jeunes. Sur le plan thérapeutique, les contraintes logistiques et économiques rendent les recommandations des sociétés savantes difficilement applicables à l’échelle communautaire. Diurétiques thiazidiques et inhibiteurs des canaux calciques doivent être privilégiés, en association aux mesures hygiéno-diététiques et notamment à la réduction des apports sodés.

Séance du 7 juin 2011

Communiqué

Jean-Étienne Touze *, Jean-Paul Bounhoure *, Laurent Fourcade *, Claude Jaffiol, Daniel Thomas

Séance du 7 juin 2011

Rapport

Patrice Queneau et Jean-Paul Tillement (au nom d’un groupe de travail — Commission II)

L’Académie nationale de médecine souhaite : que soit développée la notification des effets indésirables par l’ensemble des professionnels de santé mais aussi des patients ; que soient mises en œuvre systématiquement des études cliniques post-AMM et des études de pharmaco-épidémiologie, dont les résultats soient rendus publics sur un site Internet dédié ; que soient améliorées les informations relatives aux produits, notamment celles qui figurent sur les notices des conditionnements des médicaments ; que ces mesures s’inscrivent dans une véritable eurovigilance du médicament ; que la notification des effets indésirables soit facilitée par des déclarations simplifiées, (électroniques) ; que soient favorisées les relations entre les prescripteurs, les dispensateurs et les centres régionaux de pharmacovigilance ; que toute notification fasse l’objet d’un retour personnalisé au notificateur. Que la formation initiale en pharmaco-thérapeutique soit renforcée, sous la responsabilité conjointe des enseignants de pharmacologie et de thérapeutique : apprentissage de la lecture critique d’articles, du bon usage du médicament, de la décision thérapeutique concrète et personnalisée, de la notification des effets indésirables ; que soit créée une validation spécifique destinée à vérifier l’acquisition d’une authentique compétence en pharmaco-thérapeutique, avec place accrue dans le cadre de l’examen classant national (ECN) de fin du second cycle. Que la pharmacovigilance fasse l’objet d’un module particulier dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), avec séances communes aux médecins et aux pharmaciens. Que soit renforcée la démarche d’imputabilité incluant deux * Membres du Groupe de Travail « Sécurité du médicament et pharmacovilance

Séance du 7 juin 2011

Information

Pierre BÉGUÉ*

Séance du 7 juin 2011

Information

Jean Fernel and the humanist spirit

Jean-François Cordier

Jean Fernel (1497-1558) incarna l’esprit humaniste de la Renaissance. Après avoir étudié la philosophie (et en particulier Aristote), l’astrologie, l’arithmétique, les mathématiques, et la littérature latine, il se consacra à la médecine. Il fit une synthèse complète et compréhensive du système de la médecine de Galien, et inventa les termes de « physiologie » et « pathologie ». Son goût pour l’enseignement, sa pratique clinique considérable, sa bienveillance pour les malades, et sa considération pour l’homme et la nature humaine complè- tent le portrait d’un humaniste. Il fut le médecin le plus célèbre de son temps, mais son œuvre médicale fondée sur la philosophie et le dogmatisme galénique devint obsolète. Oublié pendant un demi millénaire, Fernel, lointain précurseur d’une médecine holistique, suscite un intérêt renouvelé.

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Yves Chapuis *

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Ischemia reperfusion : an unavoidable phase of transplant procedures

Thierry Hauet, Raphaël Thuillier, Jean-Paul Tillement

L’ischémie reperfusion (IR) est un épisode délétère, incontournable de la transplantation d’organes. La conservation hypothermique permet de la limiter en réduisant l’activité métabolique des organes conservés. Cependant, la conservation en hypothermie induit un syndrome physiopathologique complexe responsable de plusieurs processus lésionnels. Les conséquences sont importantes sur le devenir à court terme en retardant le fonctionnement des organes greffés et à long terme en participant à l’apparition de lésions chroniques.

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Sterile inflammatory response to ischemia-reperfusion injury : immediate and long term consequences on graft function

Olivier Thaunat *

Lors d’une transplantation d’organe, le prélèvement du greffon, son transport, puis sa mise en place chez le receveur, provoquent des phénomènes inévitables d’ischémie-reperfusion. Ils entraînent, au niveau de l’organe transplanté, un stress cellulaire et un certain niveau de nécrose tissulaire qui sont responsables de l’activation du système du complément et de la libération dans l’organisme du receveur d’un ensemble de signaux moléculaires de danger. Ces molécules, en se liant à divers récepteurs à la surface des effecteurs cellulaires du système immunitaire inné (granulocytes, monocytes/macrophages, cellules dendritiques) initient une réponse inflammatoire stérile qui, avec l’activation du complément, amplifie les dégâts tissulaires. D’autre part, au cours de cette réponse inflammatoire stérile, certains effecteurs de l’immunité innée (macrophages et cellules dendritiques notamment) maturent et présentent les antigènes du greffon libérés par la destruction tissulaire, aux lymphocytes du receveur. En initiant la réponse immunitaire adaptative, ils jouent un rôle central dans les phénomènes de rejet responsables de la perte progressive de fonction des organes transplantés. Ainsi, en plus d’améliorer la reprise de fonction immédiate des greffons, les stratégies thérapeutiques ciblant la réponse inflammatoire stérile déclenchée par l’ischémiereperfusion pourraient se révéler également bénéfiques sur la survie au long cours des organes transplantés, un défi majeur en transplantation à l’heure actuelle.

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Improving donor heart preservation ex vivo

René Ferrera, Souhila Benhabbouche

La pénurie des greffons constitue une cause majeure de mortalité en transplantation cardiaque. Parmi les greffons, a priori disponibles, un certain nombre sont malheureusement perdus car lésés avant la transplantation. En effet, à partir du stade de mort cérébrale jusqu’à la reperfusion, en passant par les différentes phases de cardioplégie, prélèvement et transport hypothermique, les greffons cardiaques (mais il en est de même pour le rein, le poumon ou le foie) subissent des altérations parfois irréversibles, les soustrayant ainsi à la transplantation. Les phénomènes délétères survenant pendant l’ischémie froide et la reperfusion du myocarde sont étudiés depuis plus de quarante ans. On a longtemps pensé que seule l’ischémie était l’étape dommageable, à l’origine de la chute des réserves énergétiques, d’une dysrégulation de l’homéostasie ionique et d’une dérégulation métabolique. C’est ainsi que beaucoup de travaux ont légitimement porté sur l’amélioration des solutions de conservation ainsi que sur les méthodes de perfusion de l’organe en hypothermie. On sait maintenant que la reperfusion, condition salvatrice incontournable, est aussi porteuse d’effets délétères (surcharge calcique, production de radicaux libres, altération de la mitochondrie…). Pour combattre cette cascade de processus délétères, deux manœuvres ont une place à jouer en protégeant le greffon ischémique : le préconditionnement et le postconditionnement.

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Changes in organ donor epidemiology and new strategies for kidney preservation

Benoît Barrou

La modification de l’épidémiologie de la mort encéphalique oblige les transplanteurs à greffer des organes de moins bonne qualité. Les méthodes de préservation utilisées jusqu’à présent avaient le mérite de la simplicité mais ne sont plus suffisantes pour ces greffons porteurs de lésions chroniques, particulièrement sensibles aux lésions d’ischémie reperfusion. De nouvelles méthodes de préservation doivent être développées : mise au point de nouvelles solutions de préservation, recours à la préservation dynamique sur machine, recours à des phases de préservation en normothermie.

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Use of new non-nephrotoxic immmunosuppressive drugs in kidney transplantation, especially after ischemia-reperfusion injury

Bernard Charpentier, Séverine Beaudreuil, Hélène François, Antoine Jacquet, Antoine Durrbach

La survie à moyen et long terme d’un greffon rénal dépend de multiples facteurs dont quatre sont majeurs : qualité du greffon prélevé, lésions d’ischémie-reperfusion lors du prélèvement, incidence des rejets, néphrotoxicité médicamenteuse en particulier des immunosuppresseurs pourtant obligatoires. Cette néphrotoxicité des immunosuppresseurs est l’apanage d’une famille particulière, les anticalcineurines (Cyclosporine A, Tacrolimus) découvertes à la fin des années soixante-dix et qui représentent actuellement l’un des composants de base de tout protocole d’immunosuppression, tout organe confondu. La néphrotoxicité tubulaire et vasculaire rénale des anticalcineurines va de pair avec leur action immunosuppressive en bloquant la voie de la calcineurine et empêchant la transmission du premier signal à partir du récepteur du lymphocyte T vers le noyau pour aboutir à la synthèse de cytokines. De nouveaux immunosuppresseurs non-néphrotoxiques sont donc espérés, en particulier en cas de mauvaise qualité du greffon, lésions d’ischémie-reperfusion sévères… Des molécules anciennes comme les globulines anti-thymocytaires prennent un intérêt certain. La Rapamycine bloquant la molécule m-TOR du troisième signal du lymphocyte T, déjà commercialisée, le Belatacept bloquant le deuxième signal CD 28-B7.1/B7.2 du lymphocyte T actuellement en phase III, deux nouvelles molécules en phase II comme la Sautrasporine bloquant les Tyrosines kinases et le Tofacitinib inhibiteur des molécules Jak sont des immunosuppresseurs particulièrement intéressants qui pourraient permettre une amélioration significative de la survie des malades et des greffons.

Séance du 31 mai 2011

Communication scientifique

Jean-Paul Tillement *

Séance du 24 mai 2011

Communication scientifique

Ten years’experience of preimplantatin genetic diagnostis in Paris : remaining obstacles and potential solutions

René Frydman *, Nelly Achour-Frydman **, Julie Steffann ***, Frédéric Lamazou *, Renato Fanchin *, Philippe Burlet ***, Nadine Gigarel, Serge Romana ***, Jean-Paul Bonnefont ***, Marc Le Lorc’h, Violaine Kerbrat *, Laetitia Hesters **, Arnold Munnich, Michel Vekemans ***

Le diagnostic pré-implantatoire est autorisé depuis 1999 en France. Au terme de ces dix années d’expérience et de 1 056 cycles de DPI chez 832 patientes, le bilan technique est encourageant. Grâce au développement de nouvelles techniques d’identification des pathologies génétiques, notre centre est capable de prendre en charge des couples pour des translocations chromosomiques mais également pour 75 pathologies géniques. De nouvelles indications, telles que les maladies mitochondriales, la neuropathie amyloïde et l’hypertension artérielle pulmonaire ou encore la compatibilité HLA ont été mises au point. Les taux d’implantations après DPI sont à 29,6 % avec au 31 décembre 2009 déjà 151 enfants nés en bonne santé. Le constat humain est plus négatif avec, du fait du nombre croissant de demandes, un allongement des délais d’attente avant une prise en charge de l’ordre de dix-huit mois. Le manque de moyens restant le seul frein à son développement.

Séance du 24 mai 2011

Communication scientifique

Extending preimplantation genetic diagnosis to HLA typing : the French exception

Julie Steffann, Nelly Frydman, Philippe Burlet, Nadine Gigarel *, Laetitia Hesters **, Violaine Kerbrat ***, Frédéric Lamazou ***, Arnold Munnich *, René Frydman ***

Umut-Talha, bébé « espoir » du centre parisien de diagnostic préimplantatoire, est né à l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart le 26 janvier 2011. Sa naissance a ranimé le débat autour du double DPI. Ce dernier, autorisé en France depuis 2006, permet à des couples dont un premier enfant est atteint d’une maladie génétique grave et incurable et dont le pronostic peut être significativement amélioré par une greffe de moelle (ou de sang de cordon), de recourir à un DPI dans le but de sélectionner un embryon sain et présentant des caractéristiques tissulaires compatibles avec leur aîné malade. Cette compatibilité HLA est recherchée afin que l’enfant, une fois né, puisse être un donneur éventuel de sang de cordon. La technique de double DPI est particulièrement lourde et reste confrontée à des chances de succès qui sont faibles. Cette pratique est strictement encadrée en France, chaque couple devant obtenir une autorisation nominative de l’Agence de la biomédecine. Dans notre expérience, le désir d’enfant de ces couples demeure au premier plan comme en atteste le grand nombre de grossesses spontanées avant toute tentative de DPI (25 % des couples). De la même façon, la majorité des couples a demandé un transfert embryonnaire même lorsqu’il n’y avait pas d’embryons compatibles (50 % des transferts réalisés). La polémique née autour de cette pratique a pourtant de nouveau enflé, ces derniers jours, autour des concepts de « bébé médicament » ou « bébé du double espoir », et avec elle le débat concernant la procréation à des fins instrumentales.

Séance du 24 mai 2011

Communication scientifique

Ethical aspects of preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Alex Mauron

Le DPI reste une pratique controversée. C’est particulièrement le cas du DPI aux fins de typage tissulaire entrepris avec le but de choisir un futur enfant susceptible d’être un donneur de cellules souches histocompatibles pour un aîné malade. Nous examinons trois familles d’arguments opposés au DPI en général ou plus particulièrement au DPI pour typage tissulaire. Ces arguments invoquent le statut de l’embryon, la question de l’eugénisme et le reproche d’instrumentalisation de l’enfant futur. Nous estimons qu’aucun de ces arguments n’est convaincant et que c’est la présomption en faveur de la liberté procréatrice des couples souhaitant recourir au DPI qui doit prévaloir.

Séance du 24 mai 2011

Communication scientifique

Claude Sureau *

Séance du 24 mai 2011

Communication scientifique

Georges David *

Séance du 24 mai 2011

Autre

Séance du 17 mai 2011

Communication scientifique

André Vacheron *

Séance du 17 mai 2011

Communication scientifique

Epidemiology etiology and mechanism of atrial fibrillation

Jean-Yves Le Heuzey

La fibrillation atriale occupe une place de plus en plus grande dans la cardiologie moderne. Il y a actuellement en France environ 750 000 patients atteints de fibrillation atriale. L’incidence et la prévalence sont rapidement croissantes. Il s’agit d’une maladie touchant principalement les sujets âgés. L’étiologie principale était constituée autrefois par les cardiopathies rhumatismales. Actuellement l’étiologie la plus fréquente est l’hypertension artérielle, dans environ 80 % des cas. Les mécanismes restent complexes. Dans un grand nombre de cas l’existence de foyers dans les veines pulmonaires est en cause mais la présence de comorbidités fréquentes implique souvent des mécanismes différents.

Séance du 17 mai 2011

Communication scientifique

Thrombotic risk factors and antithrombotic treatment in atrial fibrillation

Jean-Paul Bounhoure

La fibrillation atriale (FA) d’incidence croissante avec le vieillissement s’accompagne d’une importante morbi-mortalité cardiovasculaire. Son apparition marque un tournant évolutif dans l’évolution d’une cardiopathie avec des complications thromboemboliques et l’apparition de l’insuffisance cardiaque. Le risque d’embolie cérébrale est multiplié par 5,6 en cas de fibrillation non rhumatismale et par 17,6 en cas de FA rhumatismale. Le pronostic des accidents cérébraux emboliques chez les patients en FA est médiocre avec une forte mortalité ou de lourdes séquelles. Le risque relatif est le même que la FA soit paroxystique ou permanente. Les accidents emboliques sont la conséquence de la migration de thrombus issus de l’oreillette gauche et la détection d’un thrombus dans l’auricule gauche multiplie par trois le risque embolique. Les facteurs de risque validés au cours d’une FA sont des antécédents d’accident thromboembolique, un âge > 75 ans, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies rhumatismales, les prothèses valvulaires mécaniques, l’hypertension arté- rielle et le diabète. Les cardiopathies ischémiques, le sexe féminin, une atteinte vasculaire, représentent des risques intermédiaires. Les antivitamines K, avec un INR entre deux et trois réduisent de 62 % les accidents vasculaires cérébraux au cours de la FA avec un risque hémorragique d’1,4 à 3,6 %. L’aspirine (75/300mg/j) réduit le risque d’AVC de 21 %. Il est recommandé de traiter par antivitamines K ou par un nouvel agent anticoagulant, le dabigatran, les patients ayant un score de risque CHAD2 D-VASc égal ou supérieur à 2. Pour les patients ayant un score à 0 on peut envisager soit l’aspirine soit l’abstention thérapeutique. Pour les patients ayant un score à 1 le choix est possible entre une antivitamine K et l’aspirine. De nouveaux antithrombotiques, antithrombine ou antiXa, sont à l’étude et modifieront probablement notre attitude actuelle.

Séance du 17 mai 2011

Communication scientifique

Antiarrhythmic therapy in atrial fibrillation

Nadir Saoudi

Le traitement antiarythmique de la fibrillation auriculaire est fonction de la présentation clinique de celle-ci. Dans cet article seront envisagés le traitement de la crise dans le contexte de sa forme paroxystique et le traitement de ses formes plus persistantes. La prévention des récidives est dans un premier temps médicamenteuse, puis peuvent se discuter diverses options dont la principale est l’ablation atriale par radiofréquence qui s’est beaucoup développée ces dernières années. L’ablation du faisceau de His et la chirurgie seront aussi abordées.

Séance du 17 mai 2011

Communication scientifique

Atrial fibrillation in an acute stroke unit

Elsa Melki **, Jérôme Mawet *, Mariana Sarov-Rivière **, Marie-Germaine Bousser

Contrastant avec l’abondante littérature consacrée à la fibrillation atriale (FA) en général, et à l’étude de nouveaux anticoagulants oraux dans cette indication, très peu de travaux récents se sont penchés sur les patients ayant un accident vasculaire cérébral (AVC) et une FA. Une petite étude prospective conduite sur quatre mois, en 2010-2011, dans les USINV de Lariboisière et Bicêtre, a recensé 50 AVC consécutifs (14 % de l’ensemble des AVC) : 45 infarctus cérébraux (IC), 3 accidents ischémiques transitoires (AIT) et 2 hémorragies cérébrales (HC). Les données très parcellaires ainsi recueillies et l’analyse de la littérature correspondante permettent de souligner entre autres, les points suivants : population plus âgée et plus féminine que dans les grands essais thérapeutiques ; rareté des AIT ; grande fréquence des facteurs de risque vasculaire et des pathologies vasculaires cérébrales associées : athérome et leucoaraïose ; IC de grande taille, souvent hémorragiques ; FA découverte en USINV près d’une fois sur deux, paroxystique dans un tiers des cas et sans aucun consensus sur une régularisation éventuelle ; mauvaise utilisation des AVK en cas de FA connue avant l’AVC ; intérêt de la thrombolyse intraveineuse ; difficultés thérapeutiques en cas d’IC avec antécédent hémorragique cérébral ; gravité des HC sous AVK ; anticoagulants seuls ou avec anti-plaquettaires en cas de FA associée à un athérome sévère ? En résumé, la vision qu’a le Neurologue d’USINV de la FA diffère radicalement de celle du Cardiologue. C’est essentiellement celle d’une personne âgée, polyvasculaire, ayant un IC souvent sévère, oscillant entre le risque de récidive embolique et de transformation hémorragique symptomatique et ayant fréquemment des contre indications aux AVK au long cours. La gravité des IC dans la FA et des HC sous AVK souligne l’importance de la prévention qu’amélioreront peut-être les nouveaux anticoagulants oraux.

Séance du 17 mai 2011

Communication scientifique

Jean-Paul Bounhoure *

Séance du 17 mai 2011

Rapport

French national health insurance. Recommandations

Gérard Milhaud, Michel Huguier, Claude Rossignol, Jean-Paul Tillement, Pierre Ambroise-Thomas **, Michel Lagrave ***, Renaud Denoix de Saint-Marc (au nom de la Commission VIII — Assurance maladie)

Ces propositions découlent de l’état des lieux, présenté à l’Académie nationale de médecine en juin 2010. Leur objectif est d’améliorer l’efficience de l’assurance maladie en France tout en maintenant ses grands principes de solidarité, d’humanisme, de liberté et de responsabilité. Pour la prise en charge des affections de longue durée (près de neuf millions de personnes et de 60 % des dépenses de remboursement) : — des définitions plus précises doivent être données ; — les durées d’admission doivent être mieux adaptées aux données actuelles de la médecine ; — il convient que les protocoles médicaux de surveillance et de traitement soient plus précis. Dans les établissements hospitaliers il faut — diminuer les effectifs de personnel administratif et redéployer dans les services de soins le personnel soignant, affecté actuellement sur des postes administratifs ; — recentrer l’activité des médecins sur les soins en les soulageant des tâches administratives qui les accablent ; — contrôler le bien-fondé des prescriptions médicales et la pertinence des actes. Le service médical des caisses : mériterait d’être réorganisé dans un service unique pour tous les régimes, indépendant des services administratifs ; — son statut (recrutement, formation, promotions) doit être modifié ; — le recrutement d’hospitalo-universitaires consultants et de praticiens hospitaliers retraités volontaires, permettrait de mieux assumer une fonction de conseil en matière d’hospitalisation ; — par ailleurs, une augmentation des effectifs du service médical est indispensable. En matière de médicaments, les mesures doivent prendre en compte, à côté de l’aspect purement médical, la recherche, l’économie et l’industrie ; — les médicaments dont l’utilité n’est plus justifiée aujourd’hui ne doivent pas être remboursés ; — en revanche, le déremboursement total des médicaments à faible service médical rendu, risque d’aboutir à une substitution par de nouveaux médicaments plus coûteux ; les conséquences médicales des décisions concernant le prix de remboursement des médicaments devraient être mieux prises en compte ; — par dessus tout, il est indispensable, de parvenir à un bon usage des médicaments ; pour les médecins par la formation initiale en pharmacologie et en thérapeutique, puis par la formation continue ; pour le public par une éducation à la santé correcte et objective. D’autres propositions générales sont : — d’inciter à des comportements responsables par le retour à un

Séance du 10 mai 2011

Éloge

André-Laurent Parodi *

Séance du 10 mai 2011

Communication scientifique

The Laki fog of 1783. Volcanic activity and health crises in Europe

Emmanuel Garnier

Brutalement, au cours du mois d’avril 2010, les grands de ce monde, les compagnies aériennes et bientôt les assureurs découvraient que non seulement le volcanisme pouvait concerner directement l’Europe mais, qu’en plus, ses cendres pouvaient mettre en cause la circulation aérienne des pays occidentaux. A l’instar de ce qui fut affirmé au lendemain de la tempête Xynthia, il s’agissait là d’un scénario totalement « inédit » et donc… imprévisible. Contre toute attente, les archives de la Société royale de médecine conservées dans la Bibliothèque de l’Académie nationale de médecine et les registres paroissiaux européens livrent un cruel démenti à cette affirmation contemporaine. Le 8 juin 1783, le volcan islandais Laki entra dans une phase éruptive de près d’un an accompagnée du rejet massif de fumées qui, en quelques heures, furent observées à l’échelle de l’Europe par les correspondants de Vicq d’Azyr et du père Cotte. Ces « brouillards à l’odeur sulfurée », outre le climat de terreur qu’ils répandirent parmi les populations, furent très rapidement soupçonnés par les médecins hygiénistes de l’époque d’être « nocifs », une réalité amplement confirmée par la signature mortifère enregistrée par les curés de France et de Navarre dans leurs registres. Ainsi, à la perturbation du ciel, le Laki ajouta une crise sanitaire, bien inédite celle-ci.

Séance du 10 mai 2011

Communication scientifique

Importance of vitamin D in insulin resistance

Edgard E. Delvin *

Outre l’homéostasie phosphocalcique, plusieurs études, tant fondamentales qu’épidémiologiques, attribuent à la vitamine D un rôle dans le contrôle du système immunitaire, de la prolifération cellulaire et du métabolisme glucidique. Les fondements de ces actions multiples proviennent de la démonstration de la présence de la 25-hydroxyvitamine D 1 α -hydroxylase et de récepteurs spécifiques pour la 1,25-dihydroxyvitamine D, forme hormonale de la vitamine D, dans des tissus et organes aussi variés que le foie, l’épiderme, le thymus, l’intestin grêle et le pancréas. Le présent exposé fera une revue brève des études in vitro , animales et cliniques qui ont mené à l’association de la vitamine D au métabolisme glucidique. Bien que les études épidémiologiques et les méta-analyses montrent une association de faible amplitude entre le statut vitaminique D et le risque relatif de diabète, elles ne justifient pas les demandes excessives de sa mesure sérique. Elles ne devraient être restreintes qu’aux pathologies ayant un impact sur le métabolisme phosphocalcique.

Séance du 10 mai 2011

Communication scientifique

Biofilms and public health

Claude Choisy *

Les micro-organismes ne vivent que de façon éphémère sous une forme planctonique (cellules isolées ou en petits groupes). Pour survivre, surtout en milieu pauvre, ils adhèrent à une surface inerte ou vivante. Puis ils se multiplient, pour vivre dans une communauté protégée par une matrice extracellulaire, constituant un biofilm, qui les rend difficilement accessibles aux antimicrobiens. Les conséquences pour la Santé publique sont multiples. Les effets peuvent être bénéfiques : les biofilms de bactéries commensales protègent les organismes humains et animaux contre l’intrusion des bactéries pathogènes. Les biofilms de l’environnement peuvent avoir des effets délétères, en provoquant des épidémies par voie respiratoire, digestive, ou par l’intermédiaire de matériel médical implanté. La contamination par voie respiratoire provient du relargage dans l’atmosphère de fractions de biofilms formés dans des milieux chauds et humides (tours de refroidissement des systèmes de climatisation d’hôtels ou d’hôpitaux, eaux thermales chaudes, douches). Il en résulte des affections pulmonaires graves. La contamination par voie digestive, souvent méconnue, peut avoir pour origine la fabrication ou le conditionnement de denrées alimentaires. Le matériel médical implanté colonisé peut conduire à un état septique sévère. Le rôle des cathéters veineux centraux est étudié ici en relation avec le site de l’intervention chirurgicale. Les résultats de l’analyse in vivo indiquent que la contamination peut être exogène, mais aussi endogène. L’étude in vitro de biofilms montre que l’ablation du matériel étranger est la solution à privilégier. La prévention de ces accidents est difficile, car la formation des biofilms est multifactorielle. La connaissance des conditions physiques et biologiques de la prolifération des biofilms permet, dans une certaine mesure, de limiter leur installation et leur développement.

Séance du 10 mai 2011

Rapport

Pierre Ambroise-Thomas (au nom de la Commission XVI)

Poursuivant ses réflexions sur la situation de la médecine générale en France, la Commission XVI de l’Académie nationale de médecine rappelle et complète ses propositions antérieures dans ce rapport consacré aux aspects les plus importants d’un problème très vaste. Elle formule à ce propos huit séries de propositions, répondant aux objectifs suivants : faciliter et améliorer la formation pratique par compagnonnage des futurs médecins généralistes ; offrir aux généralistes des possibilités d’évolution de carrière professionnelle ; informer les patients de leur devoir de bannir le consumérisme et le mésusage médical ; limiter les tâches administratives ; évaluer à l’échelon national et régional les besoins en médecins généralistes et revoir le numerus clausus ; préparer l’évolution prévisible des conditions d’exercice compte tenu des demandes des jeunes médecins et de la féminisation du corps médical ; évaluer l’efficacité des mesures incitatives pour lutter contre la sous médicalisation de certaines zones du territoire national.

Séance du 10 mai 2011

Autre

Présentation par Roger Henrion