Séance du 5 mars 2013

Rapport

Place of alternative therapies in medical practice (acupuncture, hypnosis, osteopathy, tai-chi, etc.)

Daniel BONTOUX *, Daniel COUTURIER *, Charles-Joël MENKES *

Les thérapies complémentaires ont-elles une place dans les hôpitaux publics ? Telle est la question que posent les auteurs après l’apparition de ces techniques dans la pratique de plusieurs établissements. Les revues et méta-analyses d’essais cliniques contrôlés montrent que l’acupuncture, la médecine manuelle-ostéopathie et l’hypnose (thérapies les plus pratiquées dans les hôpitaux de Paris) ne font preuve d’utilité que dans un nombre restreint de situations : lombalgies, cervicalgies, certaines céphalées (acupuncture et manipulations du rachis), nausées et vomissements de la chimiothérapie anticancéreuse (acupuncture et hypnose), prévention de la douleur liée aux soins chez l’enfant (hypnose). De même le tai-chi paraît efficace pour la prévention des chutes et l’amélioration de l’équilibre chez les personnes âgées. Toutefois l’avantage de ces méthodes par rapport aux soins de référence est peu ou non significatif, et quand une intervention placebo est réalisable (acupuncture, certaines manipulations) la thérapie authentique n’est pas supérieure à la thérapie simulée. L’effet placebo pourrait donc être le mécanisme commun d’action de ces thérapies. Malgré ces limites, les thérapies complémentaires sont très appréciées du public et la plupart des facultés de médecine françaises leur consacrent des enseignements optionnels de troisième cycle. Les hôpitaux publics, et notamment les CHU et les centres d’oncologie, ne peuvent donc être critiqués d’accorder à ces pratiques une place dans leur offre de soins. Les auteurs émettent cependant plusieurs recommandations afin que, en adoptant ces thérapies, l’hôpital soit perçu non comme garant de leur efficacité, mais comme lieu d’exemplarité de leur pratique et espace ouvert à la recherche et à l’évaluation objective et rigoureuse du bénéfice qu’elles apportent au patient. Ils rappellent à ce titre que ces thérapies ne sont que des méthodes adjuvantes, pouvant compléter les moyens de la médecine conventionnelle, mais ne pouvant s’y substituer.

Séance du 5 mars 2013

Communication scientifique

Managing a vital resource: liver graft allocation

Christophe DUVOUX*

L’auteur est membre du conseil médical et scientifique de l’Agence de la Biomédecine, expert auprès de l’Agence (groupe technique foie) et vice chairman de la Société Européenne de Transplantation Hépatique et Intestinale (ELITA).

Séance du 5 mars 2013

Communication scientifique

Cardiac graft allocation

Pascal LEPRINCE *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Séance du 26 février 2013

Rapport

Philippe Bouchard*, Alfred Spira*, Yves Ville*, Jacqueline Conard** et, Régine Sitruk-Ware***

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Antiplatelet agents

Gabriel STEG*

L’athérothrombose demeure un problème majeur de santé publique. La maladie est souvent asymptomatique et peut toucher plusieurs lits artériels simultanément. Lorsqu’elle se complique de thrombose, elle est source de syndromes coronaires aigus, d’accidents vasculaires cérébraux, transitoires ou pas, et d’ischémie critique des membres inférieurs. Les plaquettes jouent un rôle majeur dans le développement de l’athérosclérose et surtout dans le déclenchement des évènements cliniques. De nombreux essais ont examiné le rôle des agents antiplaquettaires en prévention primaire et secondaire et de multiples agents sont en développement. En prévention secondaire, il y a des preuves solides du bénéfice d’une monothérapie, et, dans certains cas, une bithérapie dans la prévention des récidives d’évènement cardiaque. La bithérapie antiplaquettaire a émergé comme le traitement optimal des syndromes coronaires aigus, avec le plus souvent une combinaison d’aspirine et d’un agent anti ADP tel que le clopidogrel, ou, plus récemment un des nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP, le ticagrelor ou le prasugrel. À l’inverse, dans la maladie coronaire stable, il n’y a pas, pour l’instant, de bénéfice établi à une bithérapie. En prévention primaire, les preuves en faveur d’une utilisation de routine de l’aspirine (ou de tout autre agent antiplaquettaire) sont encore mitigées et suggèrent que l’aspirine ne devrait être utilisée que sur une base individuelle chez les patients à risque suffisamment élevé pour que le risque de thrombose excède le risque de complication hémorragique.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Glycoproteins, inherited diseases of platelets, and the role of platelets in wound healing

Alan T. NURDEN*, Paquita NURDEN*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

La description de la présence sur les plaquettes d’un “glycocalyx” riche en glycoprotéines membranaires a permis de découvrir, en France, que des syndromes hémorragiques héréditaires liés à des anomalies de l’adhésion et de l’agrégation plaquettaire résultaient d’un déficit en récepteurs essentiels de la surface plaquettaire. L’identification de l’intégrine aIIbb3 a été suivie par la mise en place de puissants médicaments anti-thrombotiques utilisés sur le plan mondial. Depuis ces découvertes, l’origine génétique d’un grand nombre de défauts de la fonction et de la production plaquettaire a été décrite, comme l’identification d’un récepteur de l’ADP, P2Y12, actuellement cible majeure des drogues anti-thrombotiques. La découverte récente de la base moléculaire d’une maladie rare du stockage des protéines biologiquement active dans les granules-a  des plaquettes, est associée à l’identification de nouveaux rôles des plaquettes dans l’inflammation, le système immunitaire et dans la réparation tissulaire, découvertes qui ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Molecular mechanisms of platelet activation

Christian GACHET*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le rôle majeur des plaquettes sanguines est d’assurer l’intégrité des vaisseaux et l’hémostase primaire, c’est-à-dire l’arrêt du saignement, en cas de brèche vasculaire. Les propriétés mises en jeu dans ces processus physiologiques sont également à l’œuvre lors de la formation des thromboses artérielles, complications redoutables de l’athérosclérose qui peuvent mener à l’occlusion vasculaire. Il s’agit principalement de leur capacité à adhérer à la paroi vasculaire lésée, à s’activer au contact de divers substrats et activateurs solubles et à former des agrégats stabilisés par un réseau de fibrine. Les plaquettes sont également impliquées dans la dissémination métastatique, dans certains processus inflammatoires, dans la défense immunitaire innée et adaptative ainsi que dans le développement embryonnaire. Ces différents rôles des plaquettes sanguines sont assurés par de nombreux mécanismes moléculaires. Certains sont communs à plusieurs fonctions, d’autres sont distincts et les défauts qui peuvent exister sur l’un ou l’autre de ces mécanismes ne perturbent pas nécessairement l’ensemble des fonctions des plaquettes.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Megakaryopoiesis: regulation of platelet production by thrombopoietin

William VAINCHENKER*, Rodolphe BESANCENOT, Fabrizia FAVALE

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Chaque jour 2×10¹¹ plaquettes sont produites chez l’homme par un mécanisme hautement régulé et unique en biologie cellulaire. En effet les plaquettes sanguines proviennent de la fragmentation du cytoplasme de leur précurseur, le mégacaryocyte, cellule médullaire géante. Cette taille est liée à la polyploidisation du mégacaryocyte par un mécanisme appelé endomitose qui aboutit à un contenu en ADN de 2^xN (habituellement 16N). Cette augmentation de la taille permet à chaque mégacaryocyte de libérer plusieurs milliers de plaquettes. La fragmentation du cytoplasme s’effectue par un mécanisme très coordonné passant par l’extension de pseudopodes appelés proplaquettes qui vont ensuite se fragmenter en plaquettes, cette fragmentation ayant lieu dans le sang sous l’effet du flux. La thrombopoïétine est un facteur de croissance qui régule l’ensemble de la mégacaryopoïèse depuis les cellules souches hématopoïétiques jusqu’à la maturation des mégacaryocytes, à l’exception de la formation des plaquettes. Elle est essentiellement synthétisée par le foie et son taux est régulé essentiellement, mais non uniquement, par sa clearance plaquettaire ou mégacaryocytaire via son récepteur MPL. MPL est un récepteur de cytokine homodimérique dont la signalisation dépend de la kinase JAK2. MPL et JAK2 sont impliqués dans de nombreuses pathologies héréditaires ou malignes aboutissant soit à des thrombopénies voire des aplasies médullaires soit à des thrombocytoses. Le ciblage de ces deux molécules est devenu un objectif crucial dans plusieurs pathologies.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Platelets, atherothrombosis, antiplatelet drugs and cerebral ischemia

Marie-Germaine BOUSSER *

Les plaquettes jouent un rôle beaucoup plus important dans la physiopathologie de l’ischémie myocardique que dans celle de l’ischémie cérébrale, car l’athérothrombose sous-jacente à la grande majorité des infarctus du myocarde n’est en cause que dans 25 à 30 % des infarctus cérébraux.

L’aspirine est le seul antiplaquettaire efficace dans la prévention primaire des évènements ischémiques, mais davantage pour le cœur que pour le cerveau. Dans la prévention secondaire des infarctus cérébraux, le Clopidogrel, l’association aspirine-dipyridamole sont très marginalement supérieurs à l’aspirine, mais l’aspirine reste la référence mondiale en raison de son remarquable rapport bénéfice/risque/coût. L’associaton Clopidogrel + aspirine est déconseillée en raison du risque hémorragique, cérébral et gastro-intestinal notamment.

À la phase aiguë de l’ischémie myocardiaque ou cérébrale, les modalités de la désobstruction artérielle et le choix des anti-plaquettaires diffèrent largement : traitement endovasculaire et puissante inhibition plaquettaire pour les coronaires, thrombolyse intra-veineuse et/ou aspirine pour les artères cérébrales. Aucun des nouveaux anti-plaquettaires utilisés dans les syndromes coronaires aigus n’a à ce jour été étudié dans l’ischémie cérébrale aiguë.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Immune thrombocytopenias: pathophysiology and treatment

Bertrand GODEAU*

L’auteur est consultant pour les laboratoires Roche, GSK, LFB, AMGEN, SANOFI-Pasteur-MSD et a reçu des fonds pour la recherche du laboratoire Roche.

Le purpura thrombopénique immunologique est caractérisé par une destruction des plaquettes d’origine immunologique et par une production médullaire inadaptée. Le traitement de première ligne repose sur une courte cure de corticoïdes et dans les formes les plus sévères sur l’utilisation des immunoglobulines intraveineuses. Le traitement des formes chroniques repose en théorie sur la splénectomie. Le développement de nouvelles voies thérapeutiques et notamment des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine qui stimulent la production médullaire de plaquettes et des anticorps anti CD20 qui agissent spécifiquement sur les lymphocytes B a profondément modifié la prise en charge thérapeutique. Ces traitements sont en effet efficaces et bien tolérés ce qui les fait désormais préférer à la splénectomie par de nombreuses équipes. La poursuite de travaux de recherche est indispensable pour mieux cerner la place de ces différents traitements et leur tolérance à long terme.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Blood platelets

Sylvia BELLUCCI**,Jacques CAEN *

Grâce à l’étude des thrombopathies constitutionnelles, des progrès notables ont été obtenus dans la compréhension de la physiologie plaquettaire permettant le développement d’agents antiplaquettaires utilisés à grande échelle au cours des maladies vasculaires. Le traitement des anomalies quantitatives des plaquettes comme les thrombopénies a aussi bénéficié des nouvelles avancées sur la connaissance de la mégacaryocytopoièse avec en particulier le développement de molécules analogues de la thrombopoiétine.

Séance du 26 février 2013

Communication scientifique

Blood platelets : conclusion

Jean-Pierre CAZENAVE *

Séance du 19 février 2013

Communiqué

Cardiovascular risk, cholesterol and statins

Pierre CORVOL *, Joël MÉNARD **, et Jean-François BACH *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de ce communiqué.

Séance du 19 février 2013

Communication scientifique

Historical cohorts: contribution to epidemiological knowledge

Annick ALPÉROVITCH *

Depuis les années 1960, plusieurs grandes études de cohorte ont été conduites en France. Que les participants aient été recrutés en population générale ou en milieu professionnel et quels que soient leurs objectifs initiaux, ces études ont apporté des connaissances essentielles sur la fréquence et les facteurs de risque de problèmes de santé majeurs. Ces cohortes, qui sont à l’origine d’un très grand nombre de publications, ont beaucoup contribué à la renommée internationale de la recherche épidémiologique française.

Séance du 19 février 2013

Communication scientifique

Population-based cohorts. Example of the Gazel and Constances cohorts

Marcel GOLDBERG * et Marie ZINS **

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les cohortes en population générale s’intéressent essentiellement aux causes des maladies, particulièrement les maladies plurifactorielles aux déterminants environnementaux et génétiques multiples. Ces cohortes doivent inclure et suivre, souvent pendant des décennies, des
échantillons parfois très vastes, pour lesquels sont recueillies de façon prospective des données personnelles, de mode de vie, sociales, professionnelles et environnementales, et qui s’accompagnent de biobanques. Certaines sont généralistes, et concernent un vaste champ de pathologies et de facteurs de risque. Deux exemples sont présentés : la cohorte Gazel, suivie depuis près de 25 ans, constituée de 20 000 personnes âgées de 35 à 50 ans à l’inclusion, qui a déjà fait l’objet d’environ 200 publications sur des thèmes très divers ; la cohorte Constances mise en place en 2012 vise à inclure un échantillon représentatif de 200 000 adultes de 18 à 69 ans.

Séance du 19 février 2013

Communication scientifique

Large health cohorts in France

Alfred SPIRA *

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Une cohorte est la réunion d’un groupe de sujets partageant ensemble un certain nombre de caractéristiques, suivis longitudinalement à l’échelle individuelle, selon un protocole préétabli. Depuis 2008, un financement de cohortes en santé par le dispositif deas Très Grandes Infrastructures de Recherche (TGIR), relayé par les Investissements d’Avenir, a permis de faire émerger en France 15 très grandes cohortes, réalisées soit en population générale soit en recrutant des patients affectés de pathologies particulières. Véritables plateformes pour la recherche en sciences de la vie et en santé, ces cohortes, financées pour dix ans, permettent de se doter de bases de données mutualisables et évolutives. De nombreuses questions de santé, concernant en particulier les déterminants biologiques, médicaux, sociaux et environnementaux des maladies et leurs interactions pourront bénéficier d’approches novatrices. La constitution en parallèle de banques biologiques, le recours aux technologies nouvelles de la communication, le partage de données et la coopération internationale renforcent ce dispositif. Une approche nouvelle, longitudinale et systématique, vient ainsi renforcer le dispositif de recherche.

Séance du 19 février 2013

Communication scientifique

Registries of birth defects: a tool for monitoring, research, and evaluation of interventions

Babak KHOSHNOOD *, Nathalie LELONG, Véronique VODOVAR, Marie KASSIS, François GOFFINET

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Nous avons illustré dans cet article l’apport des registres en santé publique à partir de l’exemple des registres de malformations congénitales. En plus de leur mission principale de surveillance épidémiologique, les registres permettent également la réalisation de travaux  de recherche et l’évaluation des actions de santé, telle que la prévention primaire ou le  dépistage prénatal. Les anomalies congénitales constituent un événement de santé relativement fréquent, environ 3 % des naissances. Pourtant beaucoup d’anomalies sont des maladies rares. En effet, un aspect important de la surveillance des anomalies congénitales est lié au fait que les agents tératogènes entraînent une ou plusieurs malformation(s) spécifique(s) et souvent rare(s). Par conséquent, la surveillance des anomalies nécessite le suivi de  arges populations géographiquement définies, de façon continue dans le temps, notamment pour établir des prévalences de « base ». Dans ce contexte, les réseaux de registres peuvent avoir une contribution importante comme cela est illustré par le réseau des registres de malformations en Europe, l’EUROCAT, qui joue un rôle clé dans la coordination de surveillance et de recherche sur les anomalies congénitales.

Séance du 12 février 2013

Communiqué

Patrice TRAN BA HUY *

Séance du 12 février 2013

Communication scientifique

Does early signet ring cell gastric carcinoma carry a worse prognosis?

Jean-Pierre TRIBOULET *, Caroline GRONNIER, Mathieu MESSAGER, Guillaume PIESSEN et Christophe MARIETTE (au nom de FREGAT working group— FRENCH)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Introduction : Alors que le sous-type histologique adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI) est établi comme facteur de mauvais pronostic des formes avancées de cancer gastrique, sa valeur pronostique dans les formes superficielles est discutée. Le but de l’étude était donc de tester l’hypothèse du pronostic plus sombre des formes superficielles d’ADCI comparativement aux tumeurs adénocarcinomateuses superficielles non à cellules indépendantes (NADCI). Patients et méthodes : À partir d’une cohorte rétrospective nationale ayant enregistré tous les cas d’adénocarcinome gastrique opérés entre janvier 1997 et janvier 2010 (n=3010), les patients opérés d’une tumeur pTis ou pT1 ont été extraits et analysés de façon comparative entre ADCI et NADCI sur les paramètres démographiques, opératoires, histologiques,  postopératoires et pronostiques. L’objectif primaire était de comparer la survie à 3 ans entre ADCI et NADCI. Résultats : Parmi les 421 patients porteurs d’une tumeur superficielle pTis ou pT1, 104 cas (24,7 %) appartenaient au groupe ADCI et 317 cas (75,3 %) au groupe ADNCI. Hormis comme attendu des patients plus jeunes dans le groupe ADCI (59,6 vs. 68,8 ans, p<0,001), les groupes étaient comparables sur les données démographiques. Une extension de  l’exérèse chirurgicale a été plus souvent nécessaire dans le groupe NADCI (31,9 % vs. 12,5 %, p<0,001) afin d’obtenir un taux de résection complète similaire (97,5 % vs. 98,1 %, p=0,900). Alors même que l’atteinte sous-muqueuse tendait à être plus fréquente dans le groupe ADCI (94,2 % vs. 84,9 %, p=0,043), la fréquence de l’atteinte ganglionnaire et le nombre de ganglions envahis étaient comparables entre les groupes. La fréquence des récidives (5,8 % vs. 8,8 %, p=0,223) ainsi que le mode de récidive, notamment sous forme de carcinose péritonéale (1,9 % vs. 1,6 %, p=0,838), étaient comparables entre les groupes ADCI et NADCI. Alors que la médiane de survie n’était pas atteinte, les taux de survie à 3 ans étaient comparables entre ADCI et NADCI (94,1 % vs. 89,9 %, p=0,403). Conclusion : Dans les formes superficielles de cancer gastrique, le type ADCI n’est pas un facteur de mauvais pronostic.

Séance du 12 février 2013

Communication scientifique

Surgery of anal incontinence: developments in the past two decades and future directions

Francis MICHOT *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Une prise de conscience épidémiologique de la fréquence de l’incontinence anale et la mesure des impacts sociétal et économique de ce handicap ont été les moteurs des progrès de la chirurgie : réparation musculaire par myorraphie ou sphinctérorraphie il y a vingt ans, développement d’une chirurgie maxi-invasive par implantation d’un néo-sphincter en 1993, développement d’une chirurgie mini-invasive par neuromodulation sacrée en 1998, tentatives infructueuses de techniques mini-invasives par injections sous muqueuses ou radiofréquence dans les années 2000, développement en 2012 de la thérapie cellulaire par greffe de myoblastes autologues. Parallèlement, les progrès des explorations fonctionnelles digestives et une meilleure compréhension de la physiologie colique et ano-rectale ont enrichi la réflexion chirurgicale, l’obligeant à penser globalement.

Séance du 12 février 2013

Communication scientifique

Psychogenic contracture, a trap for the orthopedic surgeon

Alain FABRE **, Michel LEVADOUX ***, Sylvain RIGAL ****,Alain-Charles MASQUELET *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La contracture psychogène est une entité mystérieuse qui entre dans le cadre des troubles de conversion, jadis regroupés sous le terme d’hystérie. Lorsqu’elle est localisée aux membres, la contracture psychogène offre le tableau clinique d’une posture en flexion ou en extension d’un ou de plusieurs segments articulaires. Cette posture, invincible à l’état de veille, se relâche sous narcose. Les patients relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire centrée sur la filière psychopathologique ; cependant ils sont parfois orientés à tort vers des consultations de chirurgie orthopédique dans la mesure où le trouble de conversion est apparu à la suite d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale. Il est donc de la plus haute importance, pour reprendre les mots de Freud, que les chirurgiens aient une connaissance plus intime de ces cas rebelles pour éviter des opérations inutiles.

Séance du 12 février 2013

Chronique historique

Absinthe rehabilitated

Yves CHAPUIS *

Séance du 6 février 2013

Rapport

François LEGENT *

Séance du 5 février 2013

Communication scientifique

Health of the homeless

Olivier CHA*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La population des personnes sans domicile fixe est difficile à définir et son nombre est complexe à évaluer. On comptabilise en France presque 4 millions de mal logés, 85 000 sans-abri. La majorité d’entre eux n’est pas visible dans l’espace public. Un tiers travaille, un quart vit avec des enfants, un autre tiers est âgé de 18 à 29 ans. Rupture de tout lien social et hébergement totalement absent sont des constantes.

Il n’y a  pas de pathologies spécifiques aux sans-abri. En revanche l’épidémiologie diffère de celle de la population générale. Par exemple le taux d’incidence de la tuberculose est 30 fois plus élevé. Les prises en charge médicales sont beaucoup trop tardives. En conséquence on observe nombre de limitations fonctionnelles, séquelles d’accidents graves, hospitalisations trois fois plus fréquentes. Une maladie chronique est présente chez 45 % d’entre eux. Leur espérance de vie est de 47,6 ans, soit 30 à 35 ans de moins que les chiffres habituellement avancés pour la France.

Pour être efficace la prise en charge médicale est intimement liée au règlement de la question sociale et de l’hébergement.

Séance du 5 février 2013

Conférence invitée

Realities and life projects of homeless people: when the body is the last resource

Gisèle DAMBUYANT-WARGNY*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Dans la société contemporaine les plus démunis sont dénués de tout, particulièrement ceux qui sont installés dans l’espace public. Pour les individus à la rue,  les ressources sont rares : sans travail, sans argent, sans famille, sans abri…ce qui laisse alors le corps comme seule et ultime ressource utilisée et utilisable. Dans cette réalité la gestion de ce corps possède alors une utilisation spécifique de « surexploitation » pour s’adapter au monde de survie, tant physique que social, dans lequel ils évoluent. Mais cette réalité quotidienne s’inscrit dans des trajectoires difficiles, le plus souvent dès l’enfance, qui laissent peu de place aux projets d’avenir. Comment alors penser les prises en charges médicales et  sociales  indispensables mais  qui doivent s’adapter en fonction de l’évolution de la personne ? Car accompagner ces personnes si fragilisées nécessite de questionner la place et le rôle de chacun pour permettre de faire évoluer la précarité dans notre société.

Séance du 5 février 2013

Communication scientifique

Homelessness: Psychological and behavioral issues

Alain MERCUEL*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Des facteurs de risque conduisent à l’exclusion. Cumulés, ils projettent les personnes dans la rue, qu’elles soient indemnes de pathologies mentales ou pas. Dès lors la souffrance psychique s’installe insidieusement ou vient aggraver une maladie préexistante. Jamais heureux, ceux qui vivent sans abri adoptent au fil des années des stratégies de survie et des défenses psychiques parfois efficaces. D’autres moins « compliants » à la rue s’effondrent tant sur le plan physique que psychique. Des dispositifs spécifiques d’accès aux soins et aux droits se sont développés, dans une démarche proactive auprès d’eux, afin de leur proposer diverses solutions de sortie de rue par le soin, l’abri, l’habitat, les droits. Parmi ces dispositifs le secteur de psychiatrie s’est très partiellement adapté à ce public mais a permis cependant de déployer des équipes spécialisées en psychiatrie et précarité. Ces dernières tentent par toutes les médiations possibles d’aider les personnes en souffrance psychique à la rue de retrouver un état psychique leur permettant de faire.

Séance du 5 février 2013

Communiqué

Controlled drug consumption rooms

Séance du 5 février 2013

Rapport

Séance du 29 janvier 2013

Communication scientifique

A new definition for Alzheimer’s disease

Bruno DUBOIS*

L’auteur déclare un lien d’intérêt avec AMIVID pour le développement d’un traceur amyloïde.

Nous avons dirigé, au cours de ces dernières années, un collège d’experts internationaux pour conduire la révision des critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer (MA) et au-delà pour proposer une refonte complète du concept de cette maladie. Nous souhaitons faire le point sur cette nouvelle conception de la MA et présenter les résultats des travaux conduits par une équipe française.

Séance du 29 janvier 2013

Communication scientifique

From congenital glaucoma to chronic open angle glaucoma in adulthood: a clinical and genetic continuum

Jean-Michel ROZET**, Josseline KAPLAN**, Olivier ROCHE**,Jean-Louis DUFIER *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Le glaucome congénital, véritable hydrocéphalie de l’œil, est défini par une hyperpression oculaire se manifestant par une buphtalmie chez l’enfant jusqu’à l’âge de trois ans du fait de l’élasticité de la paroi oculaire permettant sa croissance. Plus tard, le glaucome juvénile chez l’adolescent, puis le glaucome chronique chez l’adulte, ne modifient pas l’aspect extérieur de l’œil car la coque oculaire a perdu son élasticité. Cependant l’hyperpression oculaire chronique entraîne une excavation d’origine ischémique de la tête du nerf optique responsable d’une amputation progressive et insidieuse du champ visuel qui en fait toute la gravité car pouvant conduire à la cécité. Comme la plupart des maladies oculaires, les différents types de glaucome sont génétiquement déterminés et les altérations de plusieurs gènes ont été reconnues responsables de leur survenue. Ces gènes altérés peuvent s’exprimer plus ou moins tôt dans l’existence laissant présager le rôle de gènes modulateurs. On connaît le rôle prépondérant des altérations du gène CYP1B1 dans le glaucome congénital primitif classique, celles des gènes PITX2, FOXC1, PAX6 et LOXC1 dans les glaucomes congénitaux secondaires dysgénésiques et celles du gène MYOC dans la genèse du glaucome chronique de l’adulte. L’observation d’une famille non consanguine mutée dans CYP1B1 montre dans une même fratrie deux cas de glaucome congénital primitif classique de l’enfant et deux cas de glaucome chronique de l’adulte.

Séance du 22 janvier 2013

Communication scientifique

New insights into adipose cell biology

Rémy BURCELIN*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Notre activité de recherche concerne la compréhension des mécanismes moléculaires qui contrôlent la glycémie de l’organisme sain ou diabétique. Le diabète est actuellement considéré comme une épidémie mondiale par l’OMS, qui touchera plusieurs centaines de millions d’individus lors des prochaines décennies. Les stratégies thérapeutiques actuelles ne permettent pas de prendre en charge efficacement l’hyperglycémie et les conséquences cardiovasculaires graves de la maladie. Des paradigmes nouveaux doivent être découverts pour remédier à ce problème de société afin d’initier des stratégies innovantes. Dans ce cadre nous avons considéré, au cours de ces 15 dernières années le rôle de l’intestin dans la régulation de la glycémie. Une originalité de notre travail a consisté à découvrir les mécanismes moléculaires responsables de la détection de l’augmentation de la glycémie lors d’un repas. Nous avons montré en premier lieu que le transporteur de glucose GLUT2 détecte le glucose dans le sang de la veine porte. De manière similaire, une hormone, le Glucagon Like Peptide-1 (GLP-1) est sécrétée conjointement à l’absorption des nutriments et nous montrons que le récepteur correspondant favorise le rôle de GLUT2 dans sa fonction de détection de la glycémie. Cette information nutritionnelle est alors transmise de l’intestin vers le cerveau via une activation électrique du système nerveux autonome entérique. Nous montrons que la leptine, le neuropeptide Y, ou encore le GLP- 1 agissent sur l’hypothalamus et relaient l’information nutritionnelle d’origine entérique vers des organes clés de l’organisme tels que le foie, le pancréas, le muscle, ou encore les vaisseaux sanguins. Cet arc réflexe permet aux tissus d’être informés très rapidement afin qu’ils puissent anticiper l’arrivée massive des nutriments sanguins et ainsi prendre en charge le glucose pour que la glycémie soit maintenue à des concentrations physiologiques. La mise en évidence de cet arc réflexe métabolique «anticipateur» a été réalisée grâce à des approches innovantes de physiologie qui ont pour essence de respecter l’intégrité de l’animal, notamment de la souris. Nos travaux ont aussi montré que ces connections entre tissus sont altérées au cours du diabète. Ainsi, cette nouvelle voie de compréhension de l’équilibre glycémique suggère qu’une approche pharmacologique du réflexe anticipateur pourrait représenter une source de stratégies thérapeutiques.

Dans une deuxième étape nous avons recherché les mécanismes moléculaires responsables de l’altération du réflexe anticipateur. Nous montrons qu’un régime diabétogène riche en graisses modifie la flore intestinale et favorise la perméabilité à des facteurs bactériens, les Lipopolysaccharides (LPS). Ces derniers augmentent dans le sang et définissent l’endotoxémie métabolique. Ils sont responsables d’une inflammation à bas bruit qui initie l’insulino-résistance, le développement du tissu adipeux, et le stockage hépatique de lipides. L’administration d’antibiotiques, de probiotiques, ou de prébiotiques inverse l’effet du régime diabétogène sur ces paramètres et sur l’hyperglycémie. Nous mettons en évidence également que des bactéries intestinales transloquent de l’intestin vers les tissus et le sang. L’ADN bactérien correspondant servira à l’élaboration de biomarqueurs prédictifs de la survenue d’un diabète (brevets) ainsi qu’à l’identification de cibles moléculaires de la relation hôte-microbiote. Nous ouvrons une nouvelle voie à la compréhension du métabolisme énergétique et à l’élaboration de stratégies thérapeutiques originales. Basée sur nos travaux 4 entreprises de biotechnologies ont été créés ainsi que de nombreux emplois.

Séance du 22 janvier 2013

Conférence invitée

Importance of the postprandial phase in human health

Martine LAVILLE*, Cécile VORS*, Julie-Anne NAZARE*, Marie-Caroline MICHALSKI*

Certaines études présentées dans cet article intitulé « Intérêt de la phase postprandiale pour la santé de l’homme » et présenté le 22 janvier 2013 à l’Académie nationale de médecine, ont fait l’objet de soutiens financiers industriels (Danone, Roquette Frères, CNIEL).

L’être humain passe désormais plus des trois quarts de sa vie à l’état postprandial. Si le lien entre certaines pathologies métaboliques et cardiovasculaires et les anomalies du métabolisme lipidique ou glucidique à jeun évalué via les mesures  de paramètres classiques (cholestérol, triglycérides, glucose, insuline, etc.) a été largement étudié et illustré, il apparaît tout aussi légitime et important de s’interroger sur le rôle de ces mêmes paramètres en phase postprandiale en lien avec les phénomènes de lipotoxicité et de glucotoxicité. Cependant, la prise en compte seule des excursions, des pics postprandiaux et du suivi à deux heures post-repas n’est pas suffisante pour caractériser les réponses métaboliques en phase postprandiale. L’étude de la modulation de l’hyperlipémie et de l’hyperglycémie postprandiales, via le suivi des cinétiques intégrées et l’utilisation de traceurs, est donc particulièrement importante pour pouvoir mettre en évidence les nombreux phénomènes métaboliques sous-jacents aux réponses lipémiques et glycémiques et pour mieux caractériser leurs conséquences métaboliques à long terme.

Séance du 22 janvier 2013

Information

Heart rate variability: a cardiometabolic risk marker with public health implications

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

La Variabilité de la Fréquence cardiaque (VFC) est une mesure pratique, non-invasive et reproductible de la fonction du système nerveux autonome. Bien que le cœur soit relativement stable, les temps entre deux battements cardiaques (R-R) peuvent être très différents. La VFC est la variation dans le temps de ces battements cardiaques consécutifs. La VFC est censée correspondre à l’équilibre entre les influences sympathique et parasympathique sur le rythme intrinsèque du noeud sino-auriculaire. La VFC est liée au mode de vie, à l’activité physique, aux habitudes alimentaires, au rythme du sommeil et  au tabagisme. La diminution de la VFC est associée aux risques d’événements cardiaques chez les adultes ; elle est un facteur prédictif de l’hypertension artérielle. Une VFC diminuée est liée à un risque accru de décès et elle pourrait avoir une valeur prédictive pour l’espérance de vie et la santé. Les changements de la VFC dus à des facteurs de style de vie précèdent le développement de troubles cardiovasculaires. La mesure d‘un des composants de la VFC est d’un grand intérêt dans la pratique médicale et pour les experts en Santé Publique, pour prédire et évaluer les risques d’événements cardiométaboliques liés à un mode de vie souvent inadéquat.

Séance du 22 janvier 2013

Communication scientifique

Evaluation of an original tool for carbohydrate counting, aimed at facilitating the implementation of functional insulin therapy

Gérard REACH* et Carine CHOLEAU

Les auteurs déclarent que cette étude a reçu pour sa réalisation une subvention de Lifescan France.

Objectif : Le comptage des glucides représente l’étape la plus difficile de l’insulinothérapie fonctionnelle. Nous avons conçu et évalué un outil permettant un calcul précis du contenu en glucide des repas.

Matériel et Méthodes : Il s’agit d’un répertoire illustré (16 x 10 cm, 119 pages) représentant trois cent quatre-vingt-neuf images d’aliments, classés en douze catégories (pains, fruits, légumes, etc.) Pour chaque photographie, on donne le nom et le type de préparation de l’aliment, avec le poids de la portion présentée et le contenu de glucide en multiple de 5 g.  Cet outil a été proposé à douze patients atteints de diabète. 1) Pendant la première phase de l’étude (trois jours par semaine pendant douze semaines), les patients ont rempli un semainier alimentaire  donnant la liste et le poids de toute nourriture consommée. Mille trois cent vingt-cinq repas ont été analysés. Nous avons pu déterminer pour chacun de trois repas quotidiens la variabilité de leur contenu en glucides. 2) Pendant la deuxième phase de l’étude (deux semaines) on a donné aux patients la possibilité d’utiliser le répertoire alimentaire illustré. Nous leur avons demandé d’abord d’évaluer le contenu en glucides global de leurs repas et ensuite de peser chaque aliment. Ceci nous a permis de calculer le contenu réel en glucides des repas en utilisant des Tables Nutritionnelles. Résultats : 1) Pendant la première phase de l’étude, les contenus en glucides du petit-déjeuner, du déjeuner et du dîner étaient de 67 ± 29, 74 ± 30 et 75 ± 33 g, respectivement (moyenne ± SD, n=12). Nous  avons évalué pour chaque patient la variabilité du contenu en glucides de chaque repas, exprimée par son écart-type SD. Pour les douze patients, cette variabilité était, pour le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner, de 18 ± 8, 25 ± 8 et 27± 11 g, respectivement, ce qui représente environ un quart du contenu en glucides des repas correspondants. 2) Pendant la deuxième phase, les évaluations des contenus en glucides des repas faites par les patients utilisant l’annuaire alimentaire illustré étaient correctement corrélées avec l’évaluation rétrospective utilisant les Tables Nutritionnelles : y = 0,95  x + 5 g,  r2 = 0,85, avec des erreurs de moins de 10 % (deux cent trente-cinq repas analysés).

Conclusion : Cette étude montre que l’utilisation de cet outil permet une évaluation précise du contenu en  glucide des repas, évaluation qui est nécessaire compte tenu de sa variabilité bien mise en évidence dans cette étude. Ce répertoire illustré pourrait ainsi représenter un progrès facilitant la mise en œuvre de l’insulinothérapie fonctionnelle.

Séance du 22 janvier 2013

Éloge

Géraud LASFARGUES *

Séance du 15 janvier 2013

Communication scientifique

Thyroid autoimmunity

Jacques ORGIAZZI*

Cette revue de l’autoimmunité thyroïdienne chez l’homme présente toutes les facettes d’un ensemble pathologique extrêmement fréquent. Ce sont les aspects fondamentaux plutôt que cliniques qui sont abordés : épidémiologie, pathophysiologie, anatomopathologie. Une des particularités des maladies thyroïdiennes autoimmunes est la dualité des tableaux cliniques avec d’une part la thyroïdite qui conduit à l’insuffisance fonctionnelle et la destruction de la glande, d’autre part la maladie de Basedow avec, à l’inverse, goitre et activation de la fonction. C’est la présence d’auto-anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH et d’effet biologique activateur qui induit les caractéristiques de la maladie de Basedow. Toutefois, les manifestations extra-thyroïdiennes de la maladie de Basedow suggèrent une physiopathologie plus systémique. D’autres formes de thyroïdite autoimmune, la thyroïdite du post-partum et la thyroïdite silencieuse, sont également décrites. Cette revue présente l’ensemble du tableau de l’autoimmunité thyroïdienne avec le but de fournir aux lecteurs intéressés une base d’information et d’approfondissement.

Séance du 15 janvier 2013

Communication scientifique

Type 2 autoimmune polyendocrine syndromes (APS-2)

Bernard VIALETTES*, Noémie DUBOIS-LEONARDON

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Les syndromes polyendocriniens autoimmuns de type 2 (APS-2) représentent la forme la plus fréquente des associations de maladies autoimmunes spécifiques d’organe. Cette fréquence tient au fait que les manifestations principales du syndrome APS-2 (dysthyroïdies, diabète de type 1, atrophie gastrique, vitiligo…) sont des pathologies courantes. Ils offrent un modèle clinique pour mieux comprendre les mécanismes en cause dans l’autoimmunité. Ils sont aussi un challenge pour les cliniciens qui doivent savoir reconnaître des formes pauci-symptomatiques, voire dans certains cas pratiquer un véritable dépistage systématique par la mesure des autoanticorps correspondants ou de marqueurs fonctionnels.

Séance du 15 janvier 2013

Communication scientifique

Autoimmune polyendocrine syndrome type 1. clinical features and course in France

Jean-Louis WEMEAU*, Emmanuelle PROUST-LEMOINE

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Une enquête débutée dans l’interrégion Nord-Picardie-Normandie (neuf millions d’habitants) a permis de recenser dix-neuf cas de polyendocrinopathies auto-immunes de type 1 (soit un cas sur cinq cent mille habitants). Elle confirme le début ordinairement à l’âge pédiatrique de la maladie, la haute fréquence d’infections candidosiques, de l’insuffisance surrénale, mais aussi de l’alopécie et de l’hypoparathyroïdie. Une grande variabilité phénotypique est observée, inter- et même intrafamiliale. Les mutations du gène AIRE s’apparentent plutôt à celles observées en Grande Bretagne qu’en Finlande. L’enquête étendue au reste du territoire, semble révéler une prévalence plus faible que dans l’interrégion septentrionale.

Séance du 8 janvier 2013

Communication scientifique

PIP breast implants: a series of 217 explants

Yves TROPET*, Sarah OULHARJ*, Julien PAUCHOT*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Le 29 mars 2010, l’Afssaps a suspendu la mise sur le marché et l’utilisation des implants mammaires fabriqués par la société Poly Implant Prothèse, suite à un nombre de ruptures supérieur à celui des autres fabricants. Dans notre service, ces prothèses PIP ont été posées chez six cent trente patientes de 2001 à mars 2010. Nous avons réalisé une étude rétrospective concernant les patientes qui ont été explantées de mai 2010 à janvier 2012. Quatre cent trente-quatre prothèses PIP ont été explantées chez deux cent dix-sept patientes par un seul et même chirurgien. L’âge moyen des patientes était de 41,81 ans et le délai moyen pose/dépose était de quatre ans et sept mois. Nous avons retrouvé trente-huit prothèses PIP rompues (8,7 %) et cela concernait trente-trois patientes (15,2 %). Dans cinq cas la rupture était bilatérale. L’échographie mammaire pré opératoire réalisée chez cent soixante-six patientes retrouvait une rupture dans cinquante-quatre cas, mais seulement trente étaient confirmés en per opératoire. Dans neuf cas il s’agissait de faux négatifs. La biopsie de capsule péri prothétique réalisée chez cet trois patientes avec examen anatomopathologique retrouve un granulome résorptif sur corps étranger pouvant correspondre à du silicone dans trente-trois cas dont vingt-deux cas sans qu’il y ait de rupture associée. On déplore une complication par hématome du sein dans trois cas mais aucune infection. Malgré le faible taux de faux négatifs à l’échographie (8 %), il nous paraît judicieux de procéder à l’ablation à titre préventif et systématique des prothèses mammaires PIP, en raison de la migration possible de particules de silicone même en l’absence de rupture de la prothèse.

Séance du 8 janvier 2013

Communication scientifique

Challenges for clinical research on rare tumors in Europe

Jean-Yves BLAY*

L’auteur déclare les financements de recherche suivants : LYRIC (INCa_4664), Projet EuroSARC (FP7-278742), Projet Labex DevweCan.

Les cancers rares dont définis généralement par une incidence inférieure à 6/100 000 nouveaux cas par an. Ils concernent environ 20 % des cancers au sein de l’union Européenne, mais près de 30 % des décès liés aux cancers. Dans cet article, nous résumons les difficultés spécifiques de la prise en charge ce groupe de cancers, mais également les enjeux qu’ils représentent. Les difficultés portent sur l’identification précise de ces cancers et les errances dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale du fait de leur rareté. Cette rareté rend également délicat la réalisation d’essais cliniques, avec un recrutement lent et le faible intérêt suscité par ces maladies auprès de l’industrie pharmaceutique jusqu’à récemment. Cependant les progrès dans la caractérisation biologique de tous les cancers induit une recomposition des classifications nosologiques, où les cancers dits fréquents s’avèrent en fait le plus souvent rassembler une myriade de maladies distinctes sur le plan moléculaire, et donc de cancers rares. Traiter le problème des cancers rares devient ainsi l’enjeu général de la cancérologie pour les années à venir. Le développement du diagnostic moléculaire, de nouvelles méthodologies statistiques pour évaluer l’apport thérapeutique des médicaments innovants, l’intégration des associations de patients dans le processus de recherche, et les exigences de qualité et d’innovation à toutes les étapes de la recherche, ont permis au cours des années récentes de propulser ces cancers rares au premier plan de la scène, ou ils ont pu devenir pour certains, par exemple les GIST, des paradigmes de développement de nouveaux médicaments sur de petits sous-groupes de cancers fréquents, tels que les cancers bronchiques. Pour ces raisons, les enjeux de la recherche clinique sur les tumeurs rares sont en fait les enjeux de l’oncologie des décennies à venir. Ceux-ci requièrent notamment une intégration internationale des activités de recherche clinique, dans les pays Européens et sans doute au-delà.

Séance du 8 janvier 2013

Discours

François-Bernard MICHEL *

Séance du 8 janvier 2013

Information

Genetic control of infectious diseases: from Mendel’s laws to exome sequencing

Patrice DEBRE *, Jean-Yves LE GALL *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet
article.

Près d’un quart des décès dans le monde, soit près de treize millions par an, est encore directement lié aux maladies infectieuses. Depuis la fin du XXe siècle de nombreuses infections nouvelles ont émergé et continueront de le faire, représentant pour l’homme un de ses principaux fléaux. Or les êtres humains, comme également les animaux, n’ont pas tous la même aptitude à développer une infection et/ou une maladie consécutive. À partir de 1930 de nombreuses études épidémiologiques ont montré que les facteurs génétiques de l’hôte jouent un rôle majeur dans la susceptibilité ou la résistance aux infections. Depuis lors, des études de génétique Mendélienne, et d’épidémiologie génétique reposant sur des études d’associations, aujourd’hui effectuées par typage à haut débit de marqueurs polymorphes anonymes, permettent de localiser des gènes ou loci influençant la réponse de l’homme à un germe particulier. Différents cas de susceptibilité ou de résistance à des infections virales, bactériennes, mycosiques et parasitaires sont rapportés pour montrer l’importance  es facteurs génétiques dans le diagnostic des manifestations cliniques et leur prévention,  a caractérisation des réponses immunitaires de l’hôte et leur influence sur la biologie évolutive. Avec la caractérisation de différents phénotypes liés au polymorphisme humain, et les nouvelles techniques d’études génomiques, la génétique des maladies infectieuses et d’une manière générale la génétique médicale, entrent dans une nouvelle ère qui légitime une réflexion sur la pratique médicale, l’éthique, ainsi que sur les politiques publiques et industrielles qui pourraient en découler.

Séance du 8 janvier 2013

Information

Initial surgical training

Daniel LOISANCE *, Michel MALAFOSSE *

Séance du 8 janvier 2013

Discours

André PARODI *

Séance du 18 décembre 2012

Autre

Daniel COUTURIER *

Séance du 18 décembre 2012

Autre

Jacques-Louis BINET *

Séance du 18 décembre 2012

Discours

André PARODI *

Séance du 18 décembre 2012

Conférence invitée

Boris CYRULNIK *

Séance du 11 décembre 2012

Rapport

Contribution to the « public reflexion of citizens on supporting end-of-life » (Mission Sicard)

Denys PELLERIN *

Séance du 11 décembre 2012

Communication scientifique

Cancer of the pancreas

Louis BUSCAIL*, Barbara BOURNET, Pierre CORDELIER

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Le cancer du pancréas reste un cancer de mauvais pronostic avec une augmentation d’incidence, sans facteurs de risques clairement identifiés autorisant un dépistage ou un diagnostic à un stade utile. En effet le seul traitement à potentiel curatif à ce jour est la chirurgie d’exérèse qui n’est possible que pour 15 % des patients. Pour les autres cas la chimiothérapie tente actuellement de prolonger la survie. Les avancées actuelles résident dans la meilleure connaissance, le diagnostic et le traitement des lésions à potentiel de dégénératif comme les tumeurs mucineuses. En parallèle, les efforts de la recherche sont centrés sur l’étude des marqueurs moléculaires tumoraux et circulants visant identifier des cibles pour un diagnostic si possible plus précoce ou un traitement qui allonge la survie.