Résumé
Pendant des décennies, les traitements anticoagulants oraux n’ont comporté qu’une seule classe pharmacologique, celle des antagonistes de la vitamine K (AVK). C’est pourquoi, l’arrivée sur le marché, entre 2008 et 2013, de trois nouveaux anticoagulants oraux directs non AVK (AOD) de mêmes indications thérapeutiques que les AVK mais de mécanismes d’action plus spécifiques, a suscité l’espoir qu’à efficacité égale ou peut-être supérieure, ils pourraient induire moins de complications hémorragiques. Il s’agit d’un antithrombine, le dabigatran, et de deux anti Xa, le rivaroxaban et l’apixaban. Ces anticoagulants ne nécessitent pas de surveillance de leur activité anticoagulante, ce qui est une contrainte en moins par rapport aux AVK mais ce qui, en contrepartie, limite la possibilité d’adaptations posologiques individualisées. Par ailleurs, ils sont actuellement dépourvus d’antidote, un inconvénient non négligeable face aux situations d’urgence traumatique ou chirurgicale. S’ils présentent l’avantage, par rapport aux AVK, de ne pas entraîner d’interactions avec les aliments, ils ne sont pas dénués d’interactions médicamenteuses. Leurs données de pharmacovigilance n’autorisent pas, en l’état actuel, de comparaison avec les AVK mais permettent cependant de préciser les facteurs de risque, par exemple ceux des effets indésirables hémorragiques : âge, insuffisance rénale, poids corporel < 50 kg, associations médicamenteuses, pathologies ou interventions à risque hémorragique. Les principaux effets indésirables concernent d’abord les accidents hémorragiques (surtout la sphère digestive et plutôt dans les indications médicales) puis thromboemboliques, plutôt au décours de la chirurgie. Un suivi à long terme s’avère nécessaire pour s’assurer, au-delà des résultats des essais cliniques et des premières données d’utilisation, de leur sécurité à long terme.
En prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie orthopédique, leurs avantages principaux versus le traitement héparinique auquel ils sont une alternative particulièrement bienvenue pour des sujets jeunes, sans insuffisance rénale ni hépatique, en l’absence de comorbidités, sont la possibilité d’un traitement oral et l’absence d’obligation de contrôles biologiques répétés. Dans l’indication de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour privilégier les nouveaux anticoagulants oraux par rapport aux AVK, à plus forte raison pour remplacer, chez un patient, un traitement AVK efficace et bien toléré par un anticoagulant oral direct, sans parler de la dangerosité inhérente au passage d’un AVK à un nouvel anticoagulant, quelles que soient les précautions prises.
Summary
For decades oral anticoagulants treatments were made up of one single therapeutic category so called vitamin K antagonists (VKA). But the arrival on the market (between 2008 and 2013) of three new anticoagulants non VKA (DOACs) having the same therapeutic indications as the VKA, such as dabigatran (a direct thrombin inhibitor) and rivaroxaban and apixaban (two factor Xa inhibitors) and having a mechanism of action more specific than that of VKA, aroused the hope they could infer fewer fearful bleeding complications with an equal or maybe even better efficiency. Given in fixed doses without coagulation monitoring which represents less constraint but also a lack of possible individualized posology, there is no antidote which is a non negligible inconvenient when in traumatic or surgical situations. No known dietary restrictions are in favor of DOACs, but drug-drug interactions are not fewer than warfarin. The pharmacokinetics analysis of those products makes us think of minor risks of drug interactions with apixaban than there could be with the two other DOACs. The analysis of biodisponibility or elimination by kidney is heading in the same direction.
Their international pharmacovigilance data cannot at present be compared with VKA but they allow us to be more precise in risks factors such as adverse bleeding effects: age, renal impairment, body weight inferior to 50 kg, drug associations, pathologies or surgery with risks of bleeding .The main adverse effects are first bleeding complications (particularly in the gastrointestinal sphere and rather in medical indications) then thromboembolic complications (rather at surgery following). A long term survey turns out to be necessary to make sure of security in the long run, beyond the clinical trials and the first use data. In prevention of venous thromboembolic disease they show advantages versus the treatment with heparin which they are an alternative to. And this alternative is particularly well chosen for young subjects with no renal impairment nor hepatic impairment in absence of comorbidities, in orthopaedic surgery. And their main advantages are the possibility for an oral treatment which is an improvement for patients submitted to long term prescriptions and the absence of obligations for repeated biological controls. In prevention of strokes and systemic embolism on patients suffering from non valvular atrial fibrillation, there is no scientific argument to privilege the new oral anticoagulants versus VKA and even more so to switch from efficient and well tolerated AVK to DOAC, taking account of the inherent dangerousness during the transition between VKA and this new anticoagulant even though everything is done with utmost care. The patients who would be most likely benefit from DOACs are those whose INR cannot be controlled by VKAs.
Bull. Acad. Natle Méd., 2014, 198, n° 6, 1157-1195, séance du 10 juin 2014
