Séance du 28 juin 2016

Chronique historique

Jacques TROTOUX,Michel GERMAIN *

L’hôpital Boucicaut ouvrit ses portes le 22 novembre 1897. Toute l’histoire de cet hôpital est dominée par madame Boucicaut. La préoccupation d’éviter la transmission des maladies à l’époque pasteurienne détermine la disposition pavillonnaire des bâtiments. Il y avait une ambiance familiale, amicale, née des rencontres des personnels qui se croisaient dans les jardins. L’activité de l’hôpital se concentra au début sur la tuberculose, grand défi de l’époque. Puis les pôles d’intérêt se diversifièrent. Certains noms se détachèrent : Maurice Letulle anatomopathologiste, Jean Lenègre, cardiologue réputé s’occupa des cathétérismes et des montées de sonde. Jean Leroux Robert fut l’inventeur d’interventions laryngées. Raymond Vilain créa en 1972 SOS main. Jacques Lissac fonda le service de réanimation. L’hôpital n’étant plus adapté, dut faire son transfert à l’Hôpital Européen Georges Pompidou en 2000. C’était la fin d’un siècle d’histoire et de médecine. 

Séance du 21 juin 2016

Rapport

Improving management of chronic diseases by generalist practitioner

Pierre GODEAU *, Bernard GROSBOIS *, Claude JAFFIOL *

Les maladies chroniques sont la première cause de décès et la source principale des dépenses de santé. Leur dépistage précoce permet de limiter leur gravité évolutive et de réduire sensiblement leur coût. Mais, leur suivi thérapeutique se heurte à deux obstacles : le défaut fréquent d’observance du traitement par le patient et aussi, plus rarement, l’inadaptation thérapeutique à l’évolution clinique par le médecin. C’est pourquoi, il faut revoir fondamentalement la prise en charge du patient chronique pour le rendre autonome dans la gestion de sa maladie tout en donnant au praticien les moyens de gérer et de coordonner les diverses étapes de son parcours de soin. Cela exige de changer les mentalités de part et d’autre, mais aussi de donner au praticien les moyens financiers lui permettant de consacrer à ses patients plus de temps, au centre d’une nouvelle organisation interprofessionnelle. La prévention et l’éducation thérapeutique du patient (ETP) sont les clés de cette révolution thérapeutique, fondée aussi sur l’éducation à la santé, une meilleure formation des professionnels de santé, un accès accru au numérique, mais aussi et surtout la reconnaissance, par des mesures concrètes, de la place du médecin généraliste dans un nouveau parcours de soins où il doit avoir un rôle central de coordination.

Séance du 21 juin 2016

Communication scientifique

Use and misuse of antipsychotic drugs: are antipsychotic drugs the new panacea for psychiatric disorders ?

Hélène VERDOUX*, Elodie PAMBRUN, Marie TOURNIER, Bernard BEGAUD

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Séance du 21 juin 2016

Communication scientifique

Foot and shoe: an ignored couple at medical risk

Alain GOLDCHER*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

En France, la quasi-totalité de la population porte des chaussures industrielles, standardisées, avec une seule largeur disponible par pointure. Or, il existe de nombreux morphotypes de pied différents ayant à longueur égale différentes largeurs. Les individus qui portent à l’âge adulte, et pendant toute leur vie, une chaussure trop étroite finissent par devenir des patients. Les conflits entre le pied et la tige de la chaussure génèrent des pathologies de compression et de pression au métatarse et des talalgies en cas de port de pointure supplémentaire. Ces pathologies sont fréquentes en consultation de podologie médicale : hallux valgus douloureux, métatarsalgie, syndrome de Morton, syndrome capitométatarsien, bursopathie, fracture de fatigue, dermatoses mécaniques. La méconnaissance calcéologique conduit à des traitements inadaptés qui aggravent la symptomatologie ou créent de nouvelles lésions. Que chacun connaisse sa pointure réelle (longueur et largeur en points de Paris) et que les fabricants aient l’honnêteté de marquer cette pointure réelle sur leurs produits, cela suffirait à éviter la plupart des douleurs des pieds. Ce marquage devrait déjà être rendu obligatoire pour les chaussures dites thérapeutiques bénéficiant d’une prise en charge sociale. L’Académie de médecine peut certainement jouer un rôle utile dans la prévention de ces douleurs et leurs étiologies.

Séance du 21 juin 2016

Présentation ouvrage

André PARODI *

Séance du 14 juin 2016

Présentation ouvrage

Vincent Delmas

Séance du 14 juin 2016

Éloge

Claude DREUX *

Séance du 14 juin 2016

Communication scientifique

The transcription factor FOXL2: a key player of ovarian differentiation, maintenance and fertility

Reiner A. VEITIA*

La détermination du sexe gonadique implique la décision de faire un testicule ou un ovaire à partir d’une ébauche indifférenciée et bipotentielle. Chez les mammifères, la détermination gonadique a longtemps été assimilée à la détermination du testicule, alors que l’ovaire se développerait par défaut en l’absence du facteur de détermination testiculaire. Nombre de résultats nuancent ce point de vue et montrent que des mécanismes actifs sont nécessaires au maintien de l’état différencié de l’ovaire et que les gènes ‘testiculaires’ y sont constamment réprimés. Un acteur majeur de ce processus est FOXL2, un facteur de transcription, dont les mutations connues dans l’espèce humaine sont associées à des anomalies palpébrales et à une infertilité féminine. FOXL2 murin en synergie avec le récepteur alpha de l’estradiol (ESR1) empêche la transdifférenciation des cellules de soutien en cellules de type testiculaire dans l’ovaire adulte. FOXL2 est également requis pour l’expression de l’aromatase, l’enzyme clé de la production d’estradiol, et module l’expression de son récepteur beta (ESR2), avec qui il réprime l’expression du gène de détermination testiculaire Sox9. Ceci suggère l’existence d’une boucle d’anticipation cohérente (feed-forward) selon laquelle FOXL2 stimule la production d’estradiol et sa réceptivité (ESR2) afin de réprimer efficacement Sox9 dans l’ovaire. Par ailleurs, l’invalidation ciblée de FOXL2 chez la chèvre conduit à une inversion sexuelle (mâle XX) in utero. FOXL2 est donc important dès les premiers stades du développement de l’ovaire fœtal caprin et est requis pour son maintien postnatal chez la souris. Il reste à comprendre les bases de ces différences et surtout son rôle dans l’ovaire humain. Les technologies de nouvelle génération permettront de répondre à ces questions et à bien d’autres.

Séance du 14 juin 2016

Communication scientifique

Randall’s plaque promotes kidney stones

Emmanuel LETAVERNIER*, Michel DAUDON*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Alexander Randall, un urologue américain qui exerçait au début du XXème siècle, a identifié des plaques de phosphate de calcium présentes à la pointe des papilles rénales comme étant à l’origine des calculs rénaux. Ces plaques qui portent désormais sont nom naissent dans l’interstitium des papilles rénales, se développent en rompant l’urothélium puis une fois au contact de l’urine permettent la nucléation hétérogène de cristaux d’oxalate de calcium monohydraté (whewellite) et la croissance de calculs oxalocalciques. Initialement identifiées sur des séries autopsiques, ces plaques ont suscité un intérêt au milieu du siècle dernier puis un relatif oubli jusqu’à ces deux dernières décennies. Les progrès de l’urologie et notamment le développement de l’urétéroscopie souple ont permis de visualiser les plaques sur les papilles et leur lien avec les calculs rénaux. D’autre part, l’analyse attentive des calculs oxalocalciques expulsés par les patients depuis une trentaine d’années révèle qu’un nombre croissant de calculs présente une ombilication papillaire avec des résidus de plaque, en particulier chez les jeunes adultes, suggérant que les plaques de Randall sont à l’origine d’un nombre croissant de calculs oxalocalciques chez des sujets de plus en plus jeunes.

La question de la responsabilité des plaques de Randall dans l’augmentation de l’incidence de la maladie lithiasique est posée. L’identification des mécanismes génétiques et environnementaux responsables de leur formation, le détail de leur composition et la mise en évidence de leur site initial de formation dans la papille sont des enjeux d’autant plus importants que ces plaques ont un impact clinique chez des millions de personnes dans le monde.

Séance du 14 juin 2016

Communication scientifique

Eradication of tuberculosis: progresses and obstacles

Christian PERRONNE*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La tuberculose-maladie avec plus de neuf millions de nouveaux cas par an dans le monde, représente une cause majeure de mortalité sur la planète avec un million et demi de décès en 2014. Plus de 95 % des cas mortels s’observent dans les pays en développement. Dans la moitié des cas, la tuberculose est bacillifère, donc contagieuse. Depuis une vingtaine d’années, l’émergence de la résistance puis de la multirésistance des bacilles de la tuberculose aux antituberculeux classiques pourrait ralentir à moyen terme l’objectif de l’éradication mondiale. On rapporte dans le monde près de 500 000 cas de tuberculose multirésistante. On décrit de plus en plus de souches ultra-résistantes dans certains pays, avec même apparition de cas de tuberculose toto-résistante. Les principaux facteurs reconnus depuis longtemps favorisant la tuberculose sont la pauvreté, la malnutrition et le sida. La multi-résistance est devenue depuis quelques années un facteur d’extension significatif. En France, l’incidence de la tuberculose-maladie a régulièrement baissé depuis les années soixante. Elle était de 16,5 cas pour 100 000 en 1993 puis est descendue à 7,3 cas pour 100 000 en 2014. La répartition de la maladie est hétérogène avec trois régions qui restent à plus haut risque : la Guyane, Mayotte et l’Ile de France. La naissance dans un pays de forte endémie tuberculeuse est un facteur de risque élevé avec une incidence dix fois plus forte. Les personnes sans domicile fixe sont à très haut risque avec une incidence en 2014 de 177,4 pour 100 000. Même si le nombre de tuberculoses multi-résistantes reste très faible en France, il augmente régulièrement par importation de cas. La lutte anti-tuberculeuse passe tout d’abord par le dépistage rapide, l’isolement et le traitement bien conduit des cas contagieux. L’observance thérapeutique est essentielle et pose des problèmes majeurs dans de nombreux pays. En complément de ces actions, des efforts de prévention sont indispensables. La vaccination par le BCG doit rester généralisée dans les pays de forte endémie et garde tout son intérêt pour les enfants à risque dans les pays développés à faible endémie. Le BCG n’apportant qu’une protection partielle contre la forme pulmonaire, donc contagieuse, de la maladie, l’éradication de la tuberculose nécessite d’améliorer le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente pour augmenter la prescription d’un traitement anti-tuberculeux préventif lorsque cela est indiqué.

Séance du 7 juin 2016

Conférence invitée

Jean-François MATTEI *

Séance du 7 juin 2016

Information

Pierre BÉGUÉ *, François BRICAIRE *

Séance du 7 juin 2016

Communication scientifique

Jacques PHILIPPON *

Le syndrome de Guillain-Barré, décrit originalement en 1916, associe une paralysie aigüe ascendante progresssive, une aréflexie tendineuse et une dissociation albumino-cytologique du LCR. Si son tableau clinique est resté fondamentalement identique à sa description primitive, son évolution bénigne a pu néammoins être remise en cause, de même que l’existence de formes cliniques plus étendues ont pu être décrites. Cependant,afin de garder son authenticité clinique, des critères diagnostiques indiscutables, ne modifiant en rien la séméiologie fondamentale, furent proposés de façon  plus récente afin de permettre des études épidémiologiques objectives.

Séance du 7 juin 2016

Communication scientifique

Axonal variants of Guillain-Barré syndrome in Asia

Stéphane MATHIS***, Laurent MAGY **,Jean-Michel VALLAT *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La polyradiculoneuropathie aiguë de Guillain-Barré, bien que longtemps assimilée aux seules formes démyélinisantes (“acute inflammatory demyelinating polyneuropathy”, ou AIDP), apparaît être en fait une entité électro-clinique quelque peu hétérogène, incluant notamment une variante appelée AMAN (“acute motor axonal neuropathy”). AMAN, souvent sous-estimé par le passé dans les pays occidentaux (puisque plus fréquent sur le continent asiatique), est donc une forme motrice cliniquement pure caractérisée par un début souvent plus rapide, classiquement sans anomalie des paires crâniennes; la récupération motrice est parfois incomplète et souvent plus longue (avec un risque accru de séquelles motrices). À ce jour, bien qu’AIDP et AMAN soient des entités proches, AMAN se distingue par certains caractères ce qui conduit à s’interroger sur la nécessité d’adapter et de mettre au point des traitements spécifiques.

Séance du 7 juin 2016

Communication scientifique

Guillain-Barré syndrome : current and future options for treatment

Bahram HAGHI, Raquel GUIMARÃES-COSTA,Jean-Marc LEGER *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le traitement du syndrome de Guillain-Barré est resté symptomatique jusqu’aux années 1980, plus de 60 ans après la description princeps, incluant la ventilation assistée nécessaire dans près de 25% des cas. La prise en charge optimale est effectuée dans les unités de soins intensifs, étant donné la fréquence des complications, notamment dysautonomiques, et celles liées à l’immobilisation prolongée chez les patients non ambulatoires. Les traitements immunomodulateurs dont l’efficacité a été démontrée par des essais randomisés contrôlés, sont les échanges plasmatiques (EP) et les immunoglobulines intraveineuses administrées à fortes doses (IgIV). Les recommandations internationales préconisent 4 à 5 échanges plasmatiques ou 2g/kg d’IgIV, pratiqués de façon optimale dans les deux premières semaines, et ce uniquement chez les patients non ambulatoires. L’association de ces deux traitements et l’association de la methylprednisolone IV aux IgIV n’apportent pas de bénéfice supplémentaire. De nombreuses questions persistent concernant notamment le traitement des formes dîtes « bénignes » (patients ambulatoires), la prise en charge des patients qui ne répondent pas aux traitements de référence, et le traitement des patients qui présentent des rechutes après IgIV. Enfin d’autres traitements immunomodulateurs sont à l’étude pour améliorer encore le pronostic, notamment chez les patients à risque d’évolution défavorable. 

Séance du 6 juin 2016

Information

Jean-Pierre NICOLAS *, Patrice QUENEAU *, Christian François ROQUES-LATRILLE *, Richard TREVES *

Ces « nouveaux critères 2016 » entrent en vigueur pour toute nouvelle étude débutant à partir du 1er janvier 2017

Séance du 5 juin 2016

Information

Séance du 31 mai 2016

Communication scientifique

Epidemiology of heroin addiction

Michel GUERBET**,Jean-Pierre GOULLE *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Séance du 31 mai 2016

Communication scientifique

Pharmacological aspects of substitution treatments in heroin addicts – dysfunctions, misappropriations and putative corrections

Jean COSTENTIN *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

La substitution de l’héroïne par des morphinomimétiques est plus confortable, mais sans doute moins efficace que le « sevrage sec » pour faire renoncer l’héroïnomane au comportement injecteur; de plus, elle n’affiche pas l’ambition de mener à l’abstinence. Elle fait appel, en France, à la méthadone per os et à la buprénorphine sublinguale à haut dosage (BHD). L’instauration d’emblée de la BHD, qui n’est qu’un agoniste partiel des récepteurs opioïdes du type µ, crée une frustration qui contribue à ses détournements fréquents, aux conséquences déplorables : revente du produit à de jeunes toxicophiles qui se trouvent ainsi initiés aux morphiniques et peuvent être recrutés par l’héroïne; obtention des moyens pour l’acquisition d’héroïne par ceux à qui s’adressait ce substitut; injection intraveineuse de cette BHD, pourtant destinée à affranchir du comportement injecteur. Ces dysfonctionnements s’inscrivent sur le fond d’un coût considérable pour la collectivité de cette BHD. Des modalité de corrections existent qu’il faut rendre effectives : accroissement du nombre des prescripteurs formés à cette prise en charge très lourde, en les faisant bénéficier d’honoraires spécifiques ; renforcement des dispositions rendant impossibles les prescriptions et délivrances multiples à un même patient ; prévention des injections i.v. des substituts, par généralisation de la Suboxone® et par une plus grande viscosité des solutions de méthadone ; instauration de la prescription de la BHD seulement après celle de la méthadone, suivie d’une diminution de ses doses ; diminution  au long cours des doses de BHD, en visant l’abstinence de tout produit opioïde.

Séance du 31 mai 2016

Communication scientifique

Clinical practice of heroin substitution treatments and its alternatives

Xavier LAQUEILLE*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les traitements de substitution opiacés (TSO) sont d’un apport majeur dans la prise en charge de l’héroïnomanie. Leur large développement en France, grâce à une politique sanitaire volontariste, permet à près de 150 000 héroïnomanes d’en bénéficier..  La cure à la méthadone est le modèle de prise en charge le plus instructif. En agissant spécifiquement sur l’appétence opiacée, elle permet une compréhension de ce trouble, l’intérêt et les limites des TSO. Elle permet de clarifier l’objectif du traitement : prise en charge de l’héroïnomanie et des troubles de la personnalité et comorbidités psychiatriques associées ou la réduction des risques.  La buprénorphine est une alternative utile du fait de sa moindre toxicité et d’un cadre de soins plus souple. Les ambiguïtés de sa prescription entraînent des mésusages et de nécessaires précautions lors des prescriptions médicales. Son action d’agoniste morphinique partiel doit la réserver à des sujets moins sévèrement atteints. La stratégie de  sevrage garde sa place avec la possibilité de prescrire de la naltrexone, un anti-morphinique à longue durée d’action, en prévention des rechutes. Le soutien par des associations de patients type Narcotique Anonymes est d’un intérêt non négligeable. 

Séance du 31 mai 2016

Communication scientifique

Jean-Paul BRUNEAU*

L’auteur déclare ne pas de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

E.D.V.O. accueille sur son centre d’hébergement de 35 places, pour une durée de six à douze mois, des personnes majeures abstinentes de tout produit modifiant le comportement, en particulier les héroïnomanes après sevrage et poste cure de deux à trois mois.

Il s’agit d’un hébergement collectif en chambres et studios à deux places, puis en chambre individuelle, pour ensuite intégrer  nos appartements en sous locations ou des appartements thérapeutiques chez nos partenaires pour une année de stabilisation dans la gestion d’une autonomie choisie.

L’objectif pour notre suivi étant la réinsertion sociale et professionnelle, le rétablissement progressif, le maintien d’une abstinence durable et acceptée de tous produits modifiants le comportement, comme nouveau mode de vie.

Notre accompagnement thérapeutique étant inspiré du modèle Minnesota, avec nos encouragements, chaque résident fréquente les groupes de paroles extérieurs « Narcotiques Anonymes ou Alcooliques Anonymes ou autres.. » pour y créer du lien surtout durant les trois premiers mois.

En cas de « rechute », motivant une exclusion d’une semaine, il peut ainsi se faire héberger provisoirement chez un membre de ces fraternités d’entraide et revenir avec un nouveau temps d’abstinence de plusieurs jours. Il bénéficie aussi de notre suivi en ambulatoire mais si la rechute se prolonge, le temps d’une  cure et poste cure d’un mois de consolidation est demandé pour un retour sur notre structure.

Séance du 31 mai 2016

Communication scientifique

The socio-educational care of the weaned heroin addict Experience of the association Saint Jean Esperance

Frère Éric LE GRELLE*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’association Saint Jean Espérance, fondée par une Communauté religieuse catholique, accueille des jeunes de 18 à 35 ans ayant des dépendances à l’héroïne mais aussi à tous les types de drogue. Elle n’accepte pas les traitements de substitution, type Subutex ou Méthadone. Tout jeune qui veut y entrer pour quitter sa dépendance devra arriver sevré (par le biais d’un hôpital). Le but est d’aider les jeunes accueillis à faire le choix  d’une nouvelle vie : faire l’expérience du bonheur sans l’usage de produits addictifs. Le principe repose sur un travail de restructuration personnel et la mise en œuvre de leur réinsertion sociale et professionnelle. Les trois grands moyens qui leurs sont donnés sont le travail manuel, une vie commune intense afin de nouer de vraies amitiés et enfin le développement de leur vie intérieure (avec une recherche possible de transcendance).   

Séance du 31 mai 2016

Communication scientifique

Opioid overdose: clinical presentation and role of naloxone

Bruno MÉGARBANE*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les analgésiques opioïdes représentent depuis quelques années la première cause de mort toxique aux Etats-Unis. L’overdose par opioïdes est responsable d’une dépression du système nerveux central, à l’origine d’une triade clinique quasi-pathognomonique associant trouble de conscience, myosis et bradypnée et pouvant conduire à l’arrêt respiratoire et au décès asphyxique. Le délai d’installation et la durée des troubles sont néanmoins fortement variables selon les propriétés, la formulation et le mode d’administration du morphinomimétique en cause. La naloxone, antagoniste compétitif des récepteurs opioïdes est l’antidote disponible de première ligne pour réverser cette toxicité neuro-respiratoire menaçant le pronostic vital. Son administration titrée par voie intraveineuse sous surveillance médicale est recommandée en cas de coma ou de dépression respiratoire justifiant le recours à la ventilation mécanique, afin d’éviter une intubation trachéale. Les effets adverses de la naloxone sont réduits et les deux risques principaux sont la possible survenue de signes de sevrage aigu chez le sujet dépendant aux opioïdes ou la récurrence à distance de signes de toxicité opioïde en raison d’une demi-vie pharmacodynamique courte, justifiant souvent de ce fait un relai adapté en perfusion continue avec surveillance du patient en unité de soins continus voire en réanimation à l’hôpital. Récemment, des programmes d’éducation, de mise à disposition de kits de naloxone notamment pour administration nasale et de formation du public à risque à son utilisation ont été développés aux Etats-Unis et dans certains pays européens (seulement 10 des 28 pays de la Communauté européenne à ce jour), pour permettre à tout témoin d’une overdose aux opioïdes d’administrer à la victime l’antidote permettant de prévenir la survenue d’un arrêt respiratoire, le temps qu’interviennent les secours médicaux. En se basant sur les résultats fortement encourageants des premières études démontrant l’intérêt de tels programmes pour prévenir le décès par overdose aux opioïdes au sein de communautés à risque, l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (Ansm) autorisera en France dans les jours prochains la commercialisation d’un spray nasal de naloxone à destination des usagers de drogues.

Séance du 31 mai 2016

Autre

Jean-Pierre OLIE *

Séance du 24 mai 2016

Communiqué

Pierre BÉGUÉ *, Jean-François DUHAMEL *, Géraud LASFARGUES *, Bernard SALLE *

Séance du 24 mai 2016

Communiqué

Claude Pierre GIUDICELLI *, Jacques HUREAU *

Séance du 24 mai 2016

Information

Le point sur le dictionnaire de l’ANM du 1er janvier 2015 au 26 septembre 2016 (en séance le du 24 mai 2016 —actualisé le 26 septembre 2016)

Claude Pierre GIUDICELLI *, Jacques HUREAU *

Séance du 24 mai 2016

Présentation ouvrage

Jacques Battin *

Séance du 24 mai 2016

Communication scientifique

Lengthening of the lower limbs of short stature people ethic and psychologics aspects

Jacques H. CATON *, Jean DALERY **, Pierre CHATELAIN ***

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article. Éditeur associé à cet article : International Orthopaedics (Rédacteur en chef : Sicot J.)

Notre expérience des allongements des membres inférieurs dans les inégalités de longueur des membres inférieurs et la sécurité donnée par les techniques chirurgicales actuelles développées depuis plus de 30 ans nous ont incités à utiliser ces possibilités thérapeutiques chez les sujets de petite taille, adolescents et adultes jeunes. En effet, notre société nous renvoie à une image normée du corps, ceci ayant pour conséquences d’entraîner parfois des difficultés d’ordre psychologiques et sociales chez les sujets porteurs d’une petite taille. Le traitement chirurgical permettra des allongements de 10 à 20 cm lorsque les aspects psychologiques de cette petite taille ont été correctement cernés, ces patients en tireront alors un bénéfice réel. Faut-il encore définir les limites éthiques de cette chirurgie en différenciant bien les indications cosmétiques des indications thérapeutiques vraies. Cette chirurgie réparatrice permettra alors de compléter un traitement médical insuffisant ou de suppléer celui-ci lorsqu’il s’est avéré impossible (par exemple achondroplasie).

Séance du 24 mai 2016

Communication scientifique

Should we routinely offer a period of reflection to the patient before an intervention in orthopaedic surgery ? A prospective study on 52 patients

Henry COUDANE *,**, Vincent SEIVERT*,**, Emir BAYDAROGLU*, Faycal HOUFANI*, Michael MANGIN*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le Code de la Santé Publique n’impose pas, de façon explicite, un délai de réflexion au patient, pour qu’il puisse prendre une décision de façon sereine en dehors de la chirurgie esthétique où le délai de réflexion (Art. L. 6322-2 du Code de la Santé Publique) est de quinze jours. La première chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt du 11 mars 2010 (pourvoi no 09-11270) vient de rappeler cependant qu’il incombait au chirurgien, de laisser un temps de réflexion « adapté » au patient. Le but de ce travail est d’analyser la notion de « délai de réflexion ». 52 patients ont été inclus entre le 1er janvier 2014 et le 1er mars 2014. Tous ces patients devaient bénéficier d’une intervention de chirurgie orthopédique programmée (urgence exclue). Les données étaient recueillies par deux questionnaires, prospectifs, observationnels, monocentriques, en entretien semi dirigé par deux membres de l’équipe médicale avant et après l’intervention. Chaque questionnaire comportait 10 questions à choix multiples. Le patient pouvait à tout moment changer de réponse. L’entretien a été effectué la veille de l’intervention et le jour de la sortie. L’âge moyen est de 56,5 ans. 26 patients ont bénéficié d’une chirurgie prothétique (hanche, genou, épaule), 21 patients d’une chirurgie correctrice de l’avant pied ou d’une arthroscopie de genou ou d’épaule, 5 patients d’une chirurgie de retrait de matériel. Tous ces patients étaient pris en charge en « hospitalisation classique » (ambulatoire exclu). 92 %des patients considèrent que le chirurgien est la principale personne qui a participé à la démarche décisionnelle. Avant l’intervention, 75 % des patients n’ont pas ressenti le besoin de définir un délai de réflexion avant de prendre leur décision. Après l’intervention, seulement 6 % des patients regrettent de ne pas avoir défini un délai de réflexion. Chez les patients ayant défini un délai de réflexion, 56 % ont jugé que ce dernier était trop court. Enfin les patients ne sont pas en faveur d’un délai de réflexion obligatoire (OR = 1, 18 IC à 95 % [0,3373-4,1349], p-value = 1). La perception du délai de réflexion par les patients est discordante. Les patients sont attachés et adhèrent à la relation de confiance avec leur chirurgien dans leur choix décisionnel. Ils ne sont pas en faveur d’un délai « imposé ». La notion de délai de réflexion (dans l’exercice de la chirurgie orthopédique programmée) est à la fois un concept éthique et jurisprudentiel. Cette étude prospective, montre que la notion de « délai de réflexion » n’obère ni la relation éthique de confiance patient-chirurgien, ni a posteriori, c’est à dire après la réalisation de l’intervention, la réflexion décisionnelle du patient.

Séance du 24 mai 2016

Communication scientifique

Interleukin 17 and chronic inflammation: From its discovery to clinical targeting

Pierre MIOSSEC *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’Interleukine 17 (IL-17) est une cytokine récemment décrite qui joue un rôle important dans l’inflammation et qui participe aux défenses contre les infections bactériennes extracellulaires et fongiques. Elle contribue à la chronicité de maladies inflammatoires et auto-immunes, ce qui fait de l’IL-17 une nouvelle cible thérapeutique. Cette revue décrit d’abord la structure de la famille de l’IL-17, son récepteur et les cellules productrices d’IL-17. Ensuite sont abordées les fonctions biologiques de l’IL-17 dans la défense contre les infections et son rôle dans l’inflammation chronique. Enfin, sont détaillés les inhibiteurs thérapeutiques de l’IL-17 et de son récepteur. Les résultats des essais cliniques ont déjà permis l’enregistrement de l’inhibition de l’IL-17 dans le traitement du psoriasis, du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante. D’autres indications avec d’autres molécules sont en cours de développement.

Séance du 17 mai 2016

Éloge

Denys PELLERIN *

Séance du 17 mai 2016

Communication scientifique

Pediatric Surgery Network in Midi-Pyrénées, France

Jean-Philippe CAHUZAC *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Après une étude de la CNAM sur la place de la chirurgie pédiatrique en Midi-Pyrénées il a été décidé avec le soutien de l’ARS de créer un réseau de chirurgie pédiatrique ayant trois objectifs : favoriser la chirurgie à proximité du lieu de résidence, obtenir la sécurité en exigeant des moyens adaptés à l’enfant et rechercher la qualité en définissant le périmètre d’activité de chaque établissement et en aidant à la formation. Après avoir défini la spécificité pédiatrique des centres de proximité, spécialisé et de recours, une enquête de tous les établissements de la région a été réalisée et en fonction des réponses l’ARS a labellisé 23/33 centres de proximité, 4/5 centres spécialisés et un centre de recours.Avec 4 ans de recul l’analyse du PMSI a permis de constater que la chirurgie pédiatrique dans les centres « non labellisés » a diminué, que la chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité a été maintenue à son niveau, que les enfants de moins de un an sont de moins en moins opérés dans les centres de proximité et que le périmètre d’activité est respecté. Ces résultats sont intéressants et incitent à étendre ce réseau, mais l’avenir de ce type de réseau dépendra de l’implication de l’ARS et des acteurs du réseau.

Séance du 17 mai 2016

Communication scientifique

Jacques ROUËSSE *

Séance du 17 mai 2016

Communication scientifique

Pierre GODEAU *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’auteur qui a bénéficié d’une expérience médicale professionnelle de 60 années (1948-2008) à la fois en secteur public et en secteur privé, expose ses réflexions personnelles sur les avantages et inconvénients des deux systèmes. Même si la médecine s’est transformée au cours du XXe siècle, l’expérience acquise garde valeur d’actualité. La complémentarité de secteur public et du secteur privé est une nécessité qui offre aux patients les meilleures garanties d’une prise en charge de qualité. Le risque de la coexistence d’un secteur libéral ambulatoire et d’un secteur public hospitalier sans interpénétration ne doit cependant pas être sous-estimé.

Séance du 17 mai 2016

Communication scientifique

Informal networks of medical care

Rissane OURABAH *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Un médecin généraliste construit autour de lui un réseau informel de soins composé de correspondants spécialistes, de structures d’hospitalisation, d’auxiliaires médico-sociaux. Les déterminants du choix de tous ces correspondants sont la réputation, l’accessibilité géographique et temporelle, la qualité de la communication et du retour d’information, l’absence de concurrence et la collaboration décisionnelle. À ces éléments, il faut ajouter les désirs des patients et la qualité de la relation que ceux-ci nouent avec les correspondants. C’est ce réseau informel, à côté des autres systèmes de structures institutionnalisées, qui fait la qualité et l’originalité d’exercice de chaque praticien.

Séance du 17 mai 2016

Communication scientifique

Pierre MERLE*

Séance du 17 mai 2016

Autre

Jean DUBOUSSET *

Séance du 17 mai 2016

Autre

Jean DUBOUSSET *

Séance du 15 mai 2016

Information

Claude Pierre GIUDICELLI *, Jacques HUREAU *

Séance du 3 mai 2016

Communication scientifique

Henri JULIEN *

L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Par leurs conséquences sur les populations, les catastrophes ont conduit les médecins et les chirurgiens à adapter et à améliorer les secours et les soins d’urgence. Une première classification des catastrophes selon leur origine a conduit à déterminer des dominantes agressives et leurs traitements. Une seconde, qui analyse leurs conséquences, définit une organisation adaptée des secours : Plan Rouge (ou NoVi) ou envoi de colonnes de secours. La prise en compte du Syndrome post-traumatique du à la confrontation avec la mort, la survenue d’épidémies et de pandémies, la répétition des catastrophes chimiques et nucléaires, l’émergence du terrorisme atteignant les populations civiles ont renforcé la nécessité de disposer de techniques médicales appropriées, d’une organisation structurée des secours et soins d’urgence, d’un support logistique performant. Les personnels de santé et de secours doivent être formés pour travailler ensemble, leurs compétences entretenues. Initiée en France, diffusée et adoptée dans le monde entier, la médecine de catastrophe est une spécialité médicale jeune pour laquelle chaque engagement opérationnel doit être facteur de progrès et d’affirmation de ses bases scientifiques.

Séance du 3 mai 2016

Communication scientifique

Hubert VALARD *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Lors des dernières attaques terroristes à Paris des armes de guerre ont été utilisées et ont provoqué de nombreuses victimes. Les armes utilisées, toutes d’origine illicite, souvent issues des anciens conflits d’Europe centrale, étaient des armes militaires, des armes légères et de petit calibre (ALPC). Les réseaux criminels transnationaux et les réseaux terroristes empruntent les mêmes voies pour obtenir des armes. La demande en armes reste forte, la disponibilité de ces armes est toujours très bonne, et elles sont peu onéreuses. De plus, elles sont faciles à obtenir car les terroristes, sont souvent d’anciens délinquants qui disposent des contacts nécessaires.

Séance du 3 mai 2016

Communication scientifique

Mass shooting: prehospital damage control

Jean-Pierre TOURTIER *

L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les fusillades massives confrontent les secours à de nouvelles problématiques : l’engagement des secours en zone non sécurisée, le très grand nombre de victimes civiles présentant des blessures de guerre, une stratégie d’évacuation adaptée à cette situation de catastrophe. En France, le concept tactique du « plan rouge alpha » doit être appliqué : triage médical, damage control pré-hospitalier, médicalisation des urgences absolues le nécessitant et transport rapide vers les centres hospitaliers. Ces principes de sauvetage au combat ont permis de sauver le maximum de vies. L’importance de la prise en charge immédiate sur le terrain des traumatismes graves par fusillade et du transport rapide vers un centre de traumatologie est largement promulguée. Les méthodes d’hémostase externe connaissent des progrès techniques, avec le développement de garrots et de pansements hémostatiques, pouvant autoriser un contrôle plus simple, rapide et efficace des saignements extériorisés. L’hypothermie est indépendamment associée à un risque accru de mortalité, mais est accessible à une prévention initiée dès la prise en charge sur le terrain. L’impact d’une réanimation liquidienne excessive semble négatif. La place de vasopresseur comme la noradrénaline au début de la réanimation est encore en débat, mais plutôt encouragée. L’utilisation précoce d’acide tranexamique est promue. Des stratégies de transfusion spécifiques sont développées en milieu pré-hospitalier. Il est essentiel que les praticiens civils et militaires impliqués dans les traumatismes balistiques par fusillade continuent de partager les expériences et les commentaires constructifs.

Séance du 3 mai 2016

Communication scientifique

Organization of care from the field to the hospital (White Plan)

Romain JOUFFROY *, Alain PUIDUPIN **, Pierre CARLI * et Benoît VIVIEN *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La survenue d’une catastrophe quelle qu’elle soit expose à un afflux massif de victimes, à l’origine d’une saturation du système de secours et de soins, ce qui a pour conséquence l’incapacité de prendre en charge l’ensemble des patients ou victimes. La phase initiale de prise en charge des victimes nécessite une mise en oeuvre rigoureuse et parfaitement coordonnée des différents plans de secours, aussi bien sur le terrain qu’au niveau de la régulation par le SAMU. Dans le contexte d’attentats multi-sites, la difficulté initiale pour tous les acteurs réside dans le dimensionnement adéquat du nombre d’équipes médicales engagées sur le terrain. L’articulation entre les systèmes de soins pré- et intrahospitaliers s’établit autour du SAMU, l’objectif étant d’éviter de déplacer la catastrophe vers les structures hospitalières, en organisant l’orientation de l’ensemble des victimes vers des structures de soins adaptées à leur pathologie et leur gravité. En situation de catastrophe, lorsque les capacités hospitalières sont dépassées, l’hôpital doit se réorganiser, toute son activité devant alors être exclusivement orientée vers la prise en charge des patients relevant de cet événement. Les victimes les plus graves doivent être traitées en priorité, et dans le cadre plus spécifique de la traumatologie, les concepts de « damage control » et de « damage control surgery » doivent être appliqués pour permettre de prendre en charge le plus grand nombre de victimes.

Séance du 3 mai 2016

Rapport

Fetal Therapy

Gilles CREPIN *, Elisabeth ELEFANT *, Yves VILLE *

Yves VILLE déclare avoir contribué au développement d’instruments de chirurgie endoscopique fœtale dans un partenariat avec la société Storz, mais n’ayant donné lieu à aucune rétribution personnelle.

La thérapeutique fœtale s’est développée depuis 50 ans à partir des possibilités de diagnostic prénatal de maladies ou de malformations congénitales dont l’aggravation pendant la vie intra-utérine leur confère un caractère létal ou entraine un handicap grave et irréversible par un traitement postnatal. Son développement continue de s’opérer par la mise au point de traitements médicaux et chirurgicaux innovants. Les intérêts de la femme enceinte et du fœtus doivent être garantis par une approche scientifique et éthique rigoureuse et multidisciplinaire, au sein de centres d’excellence. La douleur fœtale doit être prise en charge. Le suivi des enfants nés après une thérapeutique fœtale doit être assuré. Les droits de la femme enceinte à l’interruption médicale de grossesse ainsi que ceux à l’accompagnement d’un nouveau-né au-delà de toute ressource thérapeutique doivent être assurés.

Séance du 12 avril 2016

Communiqué

Jacques ROUËSSE *, Richard VILLET *

Séance du 12 avril 2016

Rapport

Genetic modifications of human germinal cells and embryos

Pierre JOUANNET *

Les interventions ayant pour but de modifier le génome de la descendance sont proscrites depuis 1994 en France mais le développement de méthodes comme CRISPR-Cas9 conduit à s’interroger sur leur utilisation potentielle sur les cellules germinales et l’embryon humains. La seule indication médicale acceptable serait d’éviter la transmission d’une pathologie génique à l’enfant mais les conditions, notamment celles relatives à l’efficacité et à l’innocuité de ces méthodes, ne sont pas actuellement réunies pour envisager leur utilisation clinique. De plus il existe d’autres moyens permettant aux couples concernés de réaliser leur projet parental. Les questions éthiques suscitées par ces technologies incitent à recommander l’ouverture d’une réflexion pluridisciplinaire qui devrait être menée dans le cadre d’un débat plus large portant sur l’ensemble des interventions médicales réalisées lors de de l’assistance médicale à la procréation, pouvant avoir des conséquences sur le génome des enfants à naitre et éventuellement sur celui des générations suivantes. En revanche, les recherches, y compris sur les cellules germinales et l’embryon humains, devraient pouvoir être menées quand elles sont scientifiquement et médicalement justifiées.

Séance du 12 avril 2016

Communication scientifique

The right to health hampered by international co-operative strategies. The case for sub-Saharan Africa

Dominique KEROUEDAN *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Depuis l’élaboration par la communauté internationale des concepts de Développement et de Droits de l’Homme au lendemain de la seconde guerre mondiale, les acteurs, les stratégies, les expertises, les institutions et les politiques sanitaires relevant de ces deux champs de la coopération sanitaire, évoluent en parallèle plutôt que d’être intégrés. Deux cultures se sont établies au fil du temps : celle des acteurs du développement et celle des acteurs des droits de l’homme. Il s’en suit l’élaboration par les organisations internationales en charge du développement, de stratégies sanitaires censées améliorer l’accès aux soins des populations pauvres, qui se révèlent en pratique une menace pour le droit à la santé : l’Initiative de Bamako institue un mécanisme de tarification des services de soins dans un environnement où l’assurance maladie et la protection sociale n’existent pas. Le tournant qui se situe en 2015 prévoit que le « développement durable » devienne la toile de fond de la coopération au développement. Le Haut Commissariat pour les Droits de l’Homme de l’ONU saisit cette occasion pour multiplier les initiatives, déclarations, conférences et rapports en vue de faire converger et intégrer la problématique des Droits de l’Homme à celle du Développement durable. Cela paraît d’autant plus opportun que l’adoption d’un programme universel s’appliquant à l’ensemble des pays de la planète après 2015, s’accompagne de risques de voir des priorités globales communes (environnementales par exemple) bénéficier en priorité de financements publics et privés par ailleurs réduits dans un contexte de crise économique et financière mondiale.

Séance du 12 avril 2016

Communication scientifique

The role of the general practitioner in Île-de-France in the prevention and detection of lesions in diabetic footcare

Rissane OURABAH *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

En France il y a 2,7 millions de diabétiques de type II, majoritairement pris en charge par un médecin généraliste. Les complications podologiques sont fréquentes et le nombre d’amputations est de 9 000 par an, dont la moitié pourrait être évitées par une amélioration de l’éducation sanitaire et du dépistage. Ce dépistage des pieds à sur-risque repose sur l’utilisation du monofilament et du diapason gradué, et le calcul de l’index de pression systolique à l’aider d’un doppler de poche. Une enquête de pratiques effectuée par auto-questionnaire auprès de généralistes francilien a montré que si 78 %d’entre eux possédaient un monofilament, 39 %seulement un diapason gradué et 19 % un doppler de poche. 75 médecins déclarent palper les pouls. 16 % estiment que leurs patients examinent leurs pieds une fois par semaine. La possession d’un monofilament est plus élevée que dans d’autres études en médecine générale en France. Toutefois notre échantillon non aléatoire de médecins généralistes déclare posséder un monofilament mais ne renseigne pas sur son taux d’utilisation. C’est à la fois un biais de réponse et c’est aussi inhérent aux enquêtes déclaratives de pratiques. Le taux estimé d’auto surveillance des pieds par les patients est de 16 %. Cela traduit soit un défaut d’éducation sanitaire soit une mauvaise compliance. Pourquoi existe-t-il un écart entre les recommandations et la pratique médicale ? On peut penser, entre autres, que l’aspect chronophage de l’éducation sanitaire et la réalisation d’actes techniques serait en cause. Doit-on envisager une cotation spécifique pour la valeur de ces actes techniques ? faut-il encourager une délégation des tâches à des auxiliaires médicaux, doit-on favoriser les programmes d’éducation thérapeutique des patients ?

Séance du 5 avril 2016

Rapport

Rare diseases, the French model

LYONNET Stanislas,Jean-François CORDIER *, Jean-Noël FIESSINGER *, Alain FISCHER *, Loïc GUILLEVIN *

Les maladies rares, définies en Europe par une prévalence inférieure à 1/2 000 personnes, sont au nombre d’environ 7 000 dont la plupart sont d’origine génétique. Les plans nationaux français pour les maladies rares ont permis de structurer leur prise en charge dans le cadre de 131 Centres de références nationaux et de Centres de compétences régionaux. Le domaine des maladies d’origine génétique est celui dans lequel la recherche a le plus progressé. L’analyse de panels de gènes et l’étude d’exome permettent d’identifier les gènes responsables des maladies génétiques, et leur mécanisme. Les médicaments « orphelins » sont mis à la disposition des patients dans un cadre spécifique facilitant leur accès. Le rôle d’information et de soutien des associations de patients, ainsi que l’éducation thérapeutique sont importants.

L’Académie recommande l’enseignement des maladies rares dans le cadre des études médicales et de la formation des spécialistes, la structuration de la transition enfant-adulte pour les malades rares de l’enfance, et la désignation de médecins correspondants dans chaque centre hospitalo-universitaire.