Articles du bulletin

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3394 résultats

  • Rapport

    Demande d’autorisation d’eau minérale naturelle en vue d’un usage thérapeutique en établissement thermal et d’agrément pour l’obtention de l’orientation thérapeutique « arthrose et genou » pour l’établissement thermal situé sur la commune de Nancy (Meurthe-et-Moselle)

    Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt avec l’objet de ce rapport.

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  • Information

    La Gestation pour autrui au regard du mariage entre personnes de même sexe

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  • Information

    Ouverture de l’Assistance médicale à la procréation avec sperme de donneur (AMPD) à des indications non médicales

    Extension of assisted reproductive technologies with donor sperm (ARTD) to non-medical indications

    Les membres du groupe de travail déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

    En France comme dans d’autres pays, de plus en plus de femmes vivant seules ou en couple homosexuel souhaitent devenir mères. Pour mener à bien leur projet parental, elles peuvent consulter un médecin en France et souvent se rendent à l’étranger pour bénéficier d’une Assistance Médicale à la Procréation avec les spermatozoïdes d’un donneur (AMPD). L’AMPD devrait-elle leur être accessible en France ? Il n’appartient pas au médecin de le décider. L’AMPD réalisée dans ces circonstances n’a pas d’indication ni de contre-indication médicale. Ce mode de procréation suscite de nombreuses questions concernant le développement et le bien-être des enfants. Les résultats des études menées dans d’autres pays sont souvent rassurants mais les conditions de leur obtention ne permettent pas de conclure et de nombreuses zones d’ombre persistent.  Il serait donc nécessaire de poursuivre l’effort de recherche récemment initié en France dans le domaine. Si l’accès à l’AMPD des femmes sans partenaire masculin était légalisé, il devrait être accompagné de mesures pour assurer sa mise en œuvre selon les principes éthiques de bénévolat et d’anonymat s’appliquant à tout don d’élément du corps humain. Ces mesures devraient aussi permettre une prise en charge médicale efficace des actes et de leurs conséquences pour favoriser au mieux le bien-être des enfants et de leurs mères. 

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  • Communication scientifique

    HLA-G : de la tolérance fœto-maternelle à l’acceptation d’organe

    HLA-G: from feto-maternal tolerance to organ acceptance

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La molécule HLA-G est un antigène non classique de classe I qui se différencie des antigènes classiques par une expression restreinte, un très faible polymorphisme, l’expression de 7 isoformes protéiques différents et une activité immuno-tolérogène. Cette molécule joue un rôle essentiel dans la tolérance fœto-maternelle. Son interaction avec trois récepteurs spécifiques exprimés sur les cellules T, B, Natural Killer (NK) et APC lui permet d’interagir à tous les niveaux de la réponse immunitaire. Dans les cas pathologiques, HLA-G peut aussi être exprimée par les cellules tumorales et leur micro environnement ce qui leur confère une tolérance locale importante. Il en va de même dans certains processus inflammatoires et des affections virales. 

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  • Communication scientifique

    La grossesse, un modèle de prévention de la transmission du VIH

    Pregnancy: a model of prevention of HIV transmission

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Les médicaments antirétroviraux qui ont pour but premier de traiter les personnes vivant avec le VIH permettent aussi de réduire la transmission du virus. La première application de cette prophylaxie a été la prévention de la transmission mère-enfant (PTME), comportant 3 volets : 1) le traitement antirétroviral de la mère pendant la grossesse réduisant la charge virale, 2) le traitement prophylactique in utero et intrapartum du foetus et 3) le traitement post-exposition du nouveau-né. Le résultat est une diminution spectaculaire du taux de transmission mère-enfant aujourd’hui largement inférieur à 1% en France. Désormais, on préconise le traitement des personnes infectées par le VIH désigné par l’acronyme anglais «TasP» (Treatment as Prevention) pour la prévention de la transmission sexuelle, particulièrement dans le cadre du désir d’enfant lors de la procréation, mais aussi dans les couples sérodifférents. L’obtention d’une charge virale indétectable est en effet le moyen le plus efficace disponible aujourd’hui pour réduire le risque de transmission et contrôler l’épidémie au plan mondial. Il existe d’autres utilisations préventives des antirétroviraux : le traitement post-exposition («PEP») utilisé depuis plusieurs années en cas d’exposition professionnelle ou sexuelle et plus récemment la prophylaxie préexposition ou «PrEP». Tous les moyens ne sont efficaces qu’à condition d’une bonne observance. La prévention a des dimensions individuelles et collectives et doit reposer à la fois sur les méthodes comportementales, le dépistage et l’utilisation de traitements antirétroviraux.

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  • Rapport

    Les antidépresseurs

    The antidepressants

    Les membres du groupe de travail déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

    Les médicaments antidépresseurs doivent être prescrits dans le respect des règles de bonne pratique : diagnostic d’épisode dépressif majeur ou de trouble relevant de ce type de traitement, posologie et durée de prescription adéquats.

    Les effets neurobiologiques de ces médicaments demeurent insuffisamment élucidés : l’impact monoaminergique n’est qu’un des aspects au côté des effets neurotrophiques ou épigénétiques. On connaît trop peu les effets de ces molécules sur le fœtus et l’enfant : ceci ne justifie pas de méconnaitre les états dépressifs de la femme durant ou après la grossesse ou de l’enfant et l’adolescent. Les antidépresseurs sont un moyen de réduire le risque suicidaire chez l’enfant ou l’adolescent, l’adulte jeune ou âgé.   

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  • Communication scientifique

    Injection de graisse autologue purifiée en chirurgie reconstructrice mammaire. Suivi carcinologique à 3 ans à propos de 116 cas

    Oncologic outcome of 116 lipofilling procedures for reconstructive breast surgery

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Objectifs de l’étude. – L’injection de graisse autologue purifiée est proposée de façon systématique dans notre équipe depuis 2001 pour parfaire les résultats de reconstruction mammaire mais reste controversée notamment en France. Cette étude a évalué le suivi carcinologique à 3 ans de 110 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens.

    Patientes et Méthode. – 116 injections de graisse réalisées chez 110 patientes en reconstruction mammaire de janvier 2001 à décembre 2011, ont été inclues dans cette étude avec analyse du suivi carcinologique. La classification AJCC (American Joint Committee on Cancer) a été: stade 0 (18 %), stade I (44 %), stade II (26,7 %), stade III (11,3 %). La durée moyrnne de suivi par rapport au geste carcinologique initial a été de 6,3 ans (9 mois à 17 ans) et par rapport à la dernière injection de graisse de 3 ans (6 mois à 9,5 ans)

    Résultats. – La majorité des patientes (91,8%) sont indemnes de maladie. 8,2 % des patientes ont développé des métastases à distance, 1 patiente a développé une récidive locale et systémique, 1 patiente a développé une récidive locale, régionale et systémique.

    Conclusion. – Bien que la confirmation de nos résultats soit nécessaire grâce à des études cliniques randomisées multicentriques avec un suivi plus long, une population plus importante de patientes, et probablement un groupe contrôle, nos premiers résultats suggèrent que l’injection de graisse autologue purifiée n’a pas d’impact délétère sur la probabilité de survenue de récidive locorégionale en pathologie mammaire.

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  • Communication scientifique

    Dépistage systématique de la surdité à la naissance : résultats et enseignements au terme de 10 ans de pratique en Champagne-Ardenne

    Results and lessons after 10 years of universal neonatal hearing screening in the Champagne-Ardenne region of France

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Suite à l’arrêté du 23 avril 2012, le dépistage systématique de la surdité à la naissance est devenu obligatoire en France. Dès le 15 janvier 2004, la région Champagne-Ardenne s’est donné les moyens de l’organiser puis le réaliser. Dix ans plus tard, ce sont plus de 99 % des 160 196 nouveau-nés sur ce territoire qui ont été régulièrement dépistés. Une telle démarche a permis l’annonce diagnostique de la surdité chez 116 enfants, soit chez 0,7 enfant pour mille naissances. Le diagnostic posé dès l’âge de 3,5 mois en moyenne autorise une prise en charge thérapeutique précoce et évite les séquelles irréversibles liées à un diagnostic tardif, à plus de 20 mois en l’absence de dépistage. Les auteurs explicitent ici la méthode qu’ils ont utilisée à l’échelon régional, font état de leurs résultats et en tirent les principaux enseignements.

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  • Information

    Le développement des découvertes en Santé Humaine : Résultats de 10 ans d’incubation de Jeunes Entreprises Innovantes

    Development of Human Health Discoveries :10-year results of Young Innovative Company incubation

    La médecine évolue chaque jour dans ses modalités de fonctionnement et les prestations offertes aux patients, privilégiant la médecine personnalisée, la sécurité sanitaire et le service médical rendu. L’individu se situe plus que jamais au centre de l’organisation des soins. L’innovation médicale s’inscrit ainsi dans les actions prioritaires de Santé Publique. Elle implique cependant une évaluation précise des avantages offerts au plan médical, une estimation des bénéfices et des risques, une analyse des effets induits au plan économique et dans l’organisation des systèmes sanitaires. L’expérience de 10 ans au sein de l’incubateur Paris Biotech Santé a permis d’identifier les actions déterminantes pour l’accompagnement efficace d’un projet de recherche et pour le succès d’une entreprise innovante. Ce soutien exige une forte expertise dans l’élaboration des plans de développement, le respect des exigences réglementaires et les recherches de financements. Cet incubateur a permis de créer en une décennie 87 sociétés innovantes, 1 500 emplois, de lever plus de 90 millions de fonds et d’atteindre une valorisation cumulée de 1 200 millions. Les facteurs clés de succès sont identifiés, mais après une analyse des causes d’échecs, des ajustements s’avèrent nécessaires, en particulier l’engagement fort des experts du monde Médical et Académique pour favoriser l’accès à de nouveaux produits utiles pour les patients tout en évaluant l’impact social pour nos concitoyens.

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  • Communication scientifique

    La responsabilité médicale : éléments d’actualité

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    En 2002, le traitement juridique des accidents médicaux a connu une modification importante. La loi du 4 mars a eu essentiellement pour objectif de renforcer le dialogue et la conciliation. Des instances spécifiques ont été créées pour régler à l’amiable les litiges, sans recours à la justice. De plus, un mécanisme de solidarité nationale a été mis en place, permettant l’indemnisation de plusieurs situations. Après plus de dix années d’application de la réforme, la saisine des juridictions diminue. Néanmoins, la vigilance reste nécessaire, face notamment à la croissance du montant des indemnités et à quelques autres questions d’actualité.

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  • Communication scientifique

    Présentation des Commissions de Conciliation et d’Indemnisation (CCI)

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

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  • Communication scientifique

    La jurisprudence judiciaire en matière de responsabilité médicale : décisions les plus récentes

    Malpractice recent Case Law

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La loi du 4 mars 2002, et plus particulièrement son volet consacré à l’indemnisation des risques sanitaires résultant du système de santé, responsabilité légale qui consacrait, pour une grande part, la jurisprudence antérieure de la Cour de cassation, a cependant donné lieu à une série de décisions judiciaires pour la mise en place de son application. C’est ainsi que l’on a assisté au recul, pour les professionnels de santé, de la responsabilité sans faute, au profit, le plus souvent, de la solidarité nationale, dont le domaine a dû être précisé, tant pour ce qui est des accidents médicaux non fautifs que des infections nosocomiales. La distinction entre responsabilité et solidarité, voulue par le législateur, s’est cependant vue affectée par  l’affirmation des droits des personnes malades, dont la méconnaissance par le médecin peut être source de responsabilité, en particulier quand il s’agit de l’information sur les risques de l’intervention ou du traitement projeté. Plus généralement, la jurisprudence a dû élaborer des solutions nuancées pour répondre aux exigences suscitées par le caractère multifactoriel des dommages en matière médicale, et même, parfois, à l’incertitude scientifique  entourant leurs causes exactes. 

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  • Communication scientifique

    Le Pôle de Santé Publique face à un contentieux technique et des délits « sériels »

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le Pôle de Santé Publique du tribunal de Paris dispose de moyens spécifiques. Il tente de mettre en place des investigations adaptées à un contentieux complexe et technique comprenant un nombre très important de victimes. 

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  • Communication scientifique

    Sénescence cellulaire et physiopathologie des maladies respiratoires chroniques : rôle dans la bronchopneumopathie chronique obstructive

    Cell senescence and pathophysiology of chronic lung diseases: role in chronic obstructive pulmonary disease

    La connaissance de la biologie de la sénescence cellulaire a fortement progressé ces dernières années. Elle permet maintenant de mieux comprendre le vieillissement physiologique à l’échelle d’un organe ou d’un individu. On réalise actuellement que la sénescence cellulaire est impliquée dans la physiopathologie de nombreuses pathologies liées à l’âge, dont certaines maladies respiratoires très fréquentes comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Parmi les pathologies respiratoires chroniques, la BPCO occupe une place à part du fait de sa fréquence et de son impact socio-économique. La morbidité et la mortalité de la BPCO sont liées, outre à l’atteinte respiratoire, à de multiples anomalies systémiques indépendantes de la sévérité de l’obstruction bronchique. La BPCO, quoique le plus souvent secondaire à une intoxication tabagique, est une maladie respiratoire liée à l’âge. La sénescence des cellules pulmonaires pourrait jouer un rôle clé dans la physiopathologie des remaniements pulmonaires, parenchymateux et vasculaire ainsi que dans l’inflammation caractéristiques de la maladie. Les manifestations systémiques de la BPCO, incluant les maladies cardiovasculaires, la perte de poids, la déminéralisation osseuse, la dysfonction musculaire, pourraient traduire un processus général de vieillissement prématuré consécutif aux altérations pulmonaires.

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  • Communication scientifique

    Le vieillissement rénal : une fragilité prévisible et en partie évitable

    Renal aging: a predictable and potentially avoidable process

    La neuvième Journée Mondiale du Rein du 13 mars 2014 a pris pour thème le vieillissement rénal. C’est un thème d’actualité car la proportion de personnes âgées dans la population augmente régulièrement, en particulier dans les pays émergents. C’est une conséquence du développement socio-économique et de l’allongement de l’espérance de vie. La maladie rénale chronique est un problème de santé publique qui se caractérise par un pronostic défavorable et des coûts de traitement élevés. C’est en outre un puissant multiplicateur du risque lié au diabète, à l’hypertension artérielle, aux maladies cardiaques et vasculaires cérébrales, qui sont des causes majeures de décès ou de handicap dans cette population. Malheureusement, la prévalence de la maladie rénale chronique est plus élevée chez les sujets âgés, chez qui elle contribue aux conséquences du vieillissement. La diminution de la fonction rénale avec l’âge s’ajoute aux conséquences des atteintes rénales, primitives ou secondaires à des maladies générales ou de l’appareil urinaire. Cette réduction des capacités physiologiques porte sur le débit de filtration glomérulaire et sur les fonctions des tubules rénaux : notamment régulation de l’eau et du sel, mais aussi élimination de nombreux médicaments. Le rein est beaucoup plus sensible aux agressions toxiques, notamment induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les produits de contraste iodés. La prévention de ce risque rénal repose sur la surveillance de la fonction rénale du sujet âgé, l’adaptation des médicaments, le maintien d’apports réguliers en eau et en sel.

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  • Rapport

    Importance du concept de FRAGILITÉ pour détecter et prévenir les dépendances «évitables» au cours du vieillissement

    Importance of the frailty concept to detect and prevent avoidable functional dependency during ageing

    L’actualité du thème de la fragilité s’explique par le vieillissement de la population française qui devrait compter en 2060, 73,6 millions d’habitants dont  32% de plus de 60 ans. Ce vieillissement de la population s’associe à une pandémie de maladies chroniques et d’incapacités fonctionnelles. Les coûts de la dépendance liée à l’âge sont déjà fort élevés et le seront encore davantage. Des mesures urgentes s’imposent pour réduire les dépendances « évitables » au cours du vieillissement.

    La fragilité est un processus évolutif, comportant 3 phases : fragilisation (phase préclinique), fragilité (phase d’état, marquée par le retentissement clinique de la sarcopénie) et ses conséquences (phase de complications, dont la dépendance fonctionnelle et la mort). Il a récemment été démontré que la sarcopénie et la fragilité sont potentiellement réversibles. Il est souhaitable d’établir un plan pour dépister les personnes vieillissantes en état de pré-fragilité ou fragiles pour éviter ou retarder leur entrée en dépendance.

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  • Rapport

    Réponse à la saisine du Conseil d’Etat sur la conduite à tenir chez les personnes dans un état « pauci relationnel »

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  • Autre

    Réponse du 22 avril 2014 à la saisine du Conseil d’État relative à l’application des notions d’obstination déraisonnable et de maintien artificiel de la vie au sens de l’article L.1110-5 du Code de la Santé publique

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  • Communication scientifique

    Prévenir et contrôler l’asthme, quels sont les obstacles ? Comment les surmonter ?

    The implementation gap for asthma prevention and control?

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  • Communication scientifique

    Le déficit en alpha-1 antitrypsine 50 ans après sa découverte

    Alpha-1 antitrypsin deficiency 50 years later

    Jean-François Mornex déclare :
    - être ou avoir été administrateur de: centre Léon Bérard, Lyon Biopole et des fondations Synergie Lyon cancer, Neurodis, Finovi et Centaure ;
    - avoir reçu des honoraires de: Pierre Fabre, Boehringer Ingelheim, Actélion, LFB Biomédicaments, Pfizer, GSK et United Therapeutics ;
    - avoir reçu un soutien financier pour participer à des réunions médico-scientifiques de: Actélion, Pfizer, GSK, VitalAir, Sanofi-Aventis, Chiesi, Boehringer Ingelheim, Bioprojet Pharma, Novartis, Almirall et LFB Biomédicaments ;
    - avoir reçu des crédits de recherche de: LFB Biomédicaments.

    Le déficit en alpha-1 antitrypsine est une maladie génétique fréquente associée à un emphysème chez le fumeur et parfois une hépatopathie. En dehors de la greffe pulmonaire ou hépatique, seul un traitement substitutif, proposé aux malades emphysémateux non fumeurs modérement sévères peut ralentir la progression du processus emphysémateux. La comprehension de la pathologie moléculaire de la forme la plus fréquente PiZZ (mauvais pliage de la molécule, rétention et agrégation dans le reticulum endoplasmique rugueux) permet d’envisager des approches thérapeutiques de correction de la protéostasie. Le déficit en alpha-1 antitrypsine reste méconnu et insuffisament diagnostiqué.

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  • Information

    Violences conjugales : a-t-on progressé ?

    Depuis l’année 2000 et la publication de l’enquête nationale sur les violences envers les femmes en France, la lutte contre les violences conjugales a fait de constants progrès. La connaissance du phénomène est nettement meilleure. Une étude nationale des décès au sein du couple recensant, sur tout le territoire, les assassinats, les meurtres, les violences suivies de mort sans intention de la donner, commis par l’un des deux partenaires, paraît chaque année depuis 2006. On sait ainsi qu’en 2012, ces violences ont entraîné 314 décès : 166 femmes, 31 hommes, 25 enfants, 9 victimes collatérales, 14 homicides de rivaux, 2 ex-conjoints tués par leur ex-beaux-pères. Par ailleurs, 67 auteurs se sont suicidés (51 hommes et 3 femmes). Le nombre de femmes décédées fluctue d’une année sur l’autre mais reste assez stable puisqu’il était de 168 en 2006. La législation a été considérablement améliorée. Depuis 2004, huit lois se sont enchaînées et complétées. Elles ont toutes eu pour objet de protéger les femmes, d’éloigner les hommes violents et de les soigner. De nouveaux dispositifs d’information et de protection des femmes sont apparus tandis que d’autres ont été perfectionnés, tel le numéro d’appel anonyme, le 3919 violences conjugales info. Une Mission interministérielle de protection des femmes contre les violences et de lutte contre la traite des êtres humains (MIPROF) a été créée le 3 janvier 2013. Un site Web intitulé « Stop violences faites aux femmes » peut être consulté. Un dispositif de télé protection, « Téléphone Portable Grand Danger » (TGD), permettant d’alerter les forces de l’ordre en cas de violation des obligations imposées au mis en examen ou au condamné sera généralisé à l’ensemble du territoire à partir de janvier 2014. Des postes de « référents » ayant pour mission de coordonner la prise en charge globale et dans la durée des femmes victimes ont été déployés dans les départements. Les Centres d’information sur les droits des femmes et des familles (CIDFF) forment désormais un réseau national de proximité. Une consultation au quatrième mois de grossesse, faite par une sage-femme qui s’enquiert des conditions économiques, sociales, affectives dans lesquelles vit la femme, a été mise en place dans 21 % des maternités et devrait se généraliser progressivement. Les professionnels qui appliquent les lois ont modifié leur comportement ainsi que les victimes, mais ces dernières à un moindre degré. Les agresseurs sont plus souvent éloignés du domicile conjugal et sont tenus à des obligations de soins et à des stages de responsabilisation. Les victimes porteraient plus souvent plainte. Des intervenants sociaux, des associations d’aide et, depuis 2006, des psychologues, se tiennent à la disposition des victimes dans les commissariats de police et les brigades de gendarmerie. La prise en charge des agresseurs est désormais mieux assurée. Malgré la réticence persistante de nombreux médecins, une évolution se dessine parmi les plus jeunes. Une enquête réalisée récemment auprès de 1472 étudiants en médecine a montré que si 90 % disent n’avoir reçu aucune formation à ce sujet, 93 % pensent que le médecin doit jouer un rôle et 95 % se disent très intéressés. Des Diplômes d’université ont été créés. L’étude des violences conjugales a été insérée dans le programme d’étude des sages-femmes. Reste la délicate question de la prévention qui, pour le moment, n’est pas encore résolue. Un programme est en cours d’expérimentation.

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  • Communication scientifique

    L’imagerie médicale diagnostique est-elle iatrogène ?

    Is medical imaging iatrogenic?

    Une médecine sans imagerie n’est plus concevable actuellement. Au prix de quelle iatrogénie ? L’irradiation due aux téléradiographies, aux radiographies de la colonne, de l’abdomen et du pelvis, aux mammographies, à la radiographie cardiaque et surtout aux scanners, en pleine expansion, s’accompagne d’un préoccupant sur-risque de cancer, même si ce dernier demeure modéré. Cette irradiation a augmenté de façon inquiétante ces deux dernières décades dans les pays industrialisés. Les produits de contraste iodés ou gadolinés, en plus de leur toxicité directe, sont potentiellement à l’origine de phénomènes d’hypersensibilité ou d’allergie. Les injections à visée diagnostique (articulaires, spinales…) ont également leur lot de complications. Ce travail fait le point sur la iatrogénicité de l’imagerie médicale diagnostique et sur les importants efforts actuels destinés à réduire cette iatrogénicité : nouvelles radiographies ou nouveaux scanners moins irradiants, produits de contraste non ioniques, techniques d’imagerie alternatives…. Il aborde également la iatrogénie « indirecte » moins connue mais plus fréquente, très dépendante de la qualité des examens d’imagerie ainsi que de l’accompagnement humain de ceux-ci et propose des solutions, d’ordre institutionnel, à cette situation.

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  • Information

    Les risques d’une libre consommation d’eau réductrice alcaline produite par électrolyse

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Depuis 1965 la consommation d’eaux alcalines réductrices produites par des appareils d’électrolyse domestique (ERBE) a été agréée au Japon par le Ministère de la Santé du Travail du Bien-être pour traiter les troubles gastro-intestinaux. Ces appareils disponibles en France peuvent être acquis librement. L’information commerciale recommande la consommation de 1 à 1,5 L d’eau par jour non seulement dans les troubles gastro-intestinaux mais dans de nombreuses affections comme le diabète, le cancer, l’inflammation… Des recherches académiques au Japon n’ont été entreprises que depuis 1990 et ont démontré que l’agent actif est le dihydrogène dissout qui élimine in vivo le radical hydroxyle ho●. Il a été démontré par ailleurs que la dégradation des électrodes au cours du fonctionnement des appareils libère des nanoparticules de platine très réactives, dont la toxicité n’a pas encore été clairement évaluée. Cette information recommande d’alerter les autorités sanitaires sur l’existence de ces dispositifs médicaux générateurs de substances médicamenteuses et de produits de santé dont la mise sur le marché doit être impérativement régularisée.

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  • Information

    Les antidépresseurs préviennent le suicide… en attendant mieux !

    Antidepressants do prevent suicide… until something better comes

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le suicide représente un problème majeur de santé publique dans le monde avec 1,5 millions de morts annuels. La France est au septième rang de l’UE. Les patients souffrant de dépression représentent une majorité des sujets suicidés. Dans la mesure où en majorité ces sujets ne sont pas traités, il est légitime de considérer que traiter la dépression réduira la mortalité suicidaire. Cependant, les dix dernières années ont vu apparaître une controverse sur un éventuel effet suicidogène des antidépresseurs. Nous reviendrons sur les données issues des différents types d’études qui ont jeté l’opprobre un peu vite sur des médicaments qui permettent de sauver des vies lorsqu’ils traitent efficacement la dépression. En outre, la connaissance de la physiopathologie du trouble « conduite suicidaire » devrait conduire à proposer des cibles thérapeutiques pour des molécules innovantes qui permettront de prévenir le suicide. 

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  • Information

    Autoconservation des gamètes de personnes transsexuelles et projet parental éventuel

    Gamete preservation for transsexual persons and eventual plans to become parent

    Les membres du groupe de travail déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cette information.

    Les personnes transsexuelles souhaitent parfois congeler leurs gamètes avant leur transition pour pouvoir préserver leur fertilité. Cette mesure peut être mise en œuvre en stricte application de la loi en cas d’orchidectomie, d’ovariectomie ou d’hystérectomie. Cependant et sachant que les traitements hormonaux utilisés n’altèrent pas la fonction gonadique de manière irréversible, les capacités de procréation des personnes transsexuelles peuvent être maintenues si on évite de procéder à une stérilisation chirurgicale. Il n’y a donc pas d’indication médicale évidente pour préserver les gamètes ou les tissus germinaux en l’absence de stérilisation chirurgicale. En outre l’utilisation des gamètes conservés ne serait en principe envisageable que par un couple homosexuel, ce que la loi interdit actuellement en France. Indépendamment de cet aspect légal  les enjeux et les conséquences de cette utilisation ne devraient pas être ignorés. Si les personnes transsexuelles, qui sont déjà parents, peuvent trouver des aménagements pour que la conversion de l’identité parentale accompagne la conversion de l’identité de la personne, l’utilisation de gamètes conservés préalablement au changement de sexe reflèterait une incohérence identitaire dont les conséquences sont difficiles à évaluer, notamment pour l’enfant. La conservation éventuelle de gamètes ou de tissus germinaux ne peut être entreprise sans considérer leur utilisation potentielle en fonction des possibilités médicales et légales existantes. Dans tous les cas, c’est au médecin d’en assurer ou non la mise en œuvre au cas par cas en fonction des situations des personnes qui le sollicitent et de leurs projets parentaux potentiels.

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  • Communication scientifique

    Introduction – La situation actuelle du cannabis en France

    Cannabis in France, new insights

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La diffusion du chanvre indien / cannabis atteint dans la population française un niveau record en Europe. Elle concerne surtout les adolescents ; elle frappe donc au mauvais moment de la maturation cérébrale, des activités éducatives et de l’obtention du permis de conduire, de l’élaboration de projets de vie, alors qu’apparaissent sur le marché des dérivés synthétiques du tétrahydrocannabinol (THC) encore plus délétères que celui-ci. L’autoculture se diffuse ; le trafic s’intensifie ; les produits en circulation ont des taux accrus en son principe actif, le tétrahydrocannabinol / THC ; tandis que certains modes de consommation (« vapoteurs », pipes à eau, vaporisateur), en accroissent la cession à l’organisme. C’est dans ce contexte  que se multiplient  les menées visant à dépénaliser voire même à légaliser cette drogue ; d’autres consistent à la parer des vertus d’un médicament. Pourtant, la liste de ses méfaits physiques et psychiques ne cesse de s’allonger ; certains d’entre eux étant très graves. Cette évolution s’opère en dépit des mises en garde nombreuses  exprimée par notre académie. Elle doit l’inciter à ne relâcher ni sa vigilance ni ses efforts d’information ; c’est précisément l’objet de cette séance thématique.

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  • Communication scientifique

    Neurobiologie des endocannabinoïdes – mise en relation avec les effets du tétrahydrocannabinol du chanvre indien

    Neurobiology of endocannabinoids and central effects of tetrahydrocannabinol contained in Indian hemp

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le tétrahydrocannabinol (THC), principe psychotrope majeur du chanvre indien, générateur d’addiction psychique et physique, développe de multiples effets et suscite de nombreux méfaits centraux et périphériques, en interférant avec les fonctions imparties au système endocannabinoïdergique physiologique. Ce système régule la libération de plusieurs médiateurs, dont celle de la dopamine, ce faisant il module d’une façon subtile maintes fonctions physiologiques. Il implique des ligands, dérivés de l’acide arachidonique (anandamide, diarachidonoylglycérol, virodhamine, noladin ether, N arachidonoyl dopamine, etc.), qui stimulent deux types principaux de récepteurs (CB1  centraux et CB2 périphériques). Dans le cerveau les récepteurs CB1 sont très nombreux et ubiquistes ; ils affectent diverses fonctions cérébrales importantes (éveil, attention, mémoire, cognition, anxiété, thymie, activité délirante, hallucinatoire, coordination des mouvements, équilibre, maturation cérébrale à l’adolescence, etc.). Loin de mimer les effets de ces endocannabinoïdes, le THC les caricature en s’imposant partout à la fois, intensément, durablement ; il peut alors désensibiliser ces récepteurs, affaiblissant ainsi l’effet imparti à leurs ligands endogènes. Le THC, en raison de son exceptionnelle lipophilie, s’accumule des jours et même des semaines dans le cerveau. Il n’est pas, tant s’en faut, une drogue douce, mais une drogue lente ; dont l’abus suscite des modifications très durables du fonctionnement cérébrale et peut susciter divers troubles psychiques et psychiatriques.

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  • Communication scientifique

    Les grands traits de la pharmacocinétique du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) ; les nouveaux cannabinoïdes de synthèse ; le cannabis et la sécurité routière

    Tetrahydrocannabinol pharmacokinetics; new synthetic cannabinoids; road safety and cannabis

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le delta-9-tétrahydrocannabinol ou THC est le principal constituant psychoactif du cannabis dont le mode de consommation le plus fréquent est l’inhalation. La teneur moyenne en THC dans la résine a été multipliée par quatre au cours des vingt dernières années, passant de 4 % à 16 %, ce qui influe sur la pharmacocinétique et sur la pharmacologie de la drogue. Par inhalation, la biodisponibilité du THC est en moyenne de 25 %. Après une cigarette contenant 3,55 % de THC, le pic plasmatique obtenu environ dix minutes après l’inhalation est voisin de 160 ng/mL. La décroissance sanguine du THC est très rapide, de type multiphasique, contemporaine d’une augmentation de la concentration tissulaire. C’est elle qui est responsable des effets pharmacologiques. Le THC subit ensuite une séquestration intense dans les graisses corporelles, principal site de stockage. Cette pharmacocinétique particulière explique l’absence de lien étroit entre la concentration sanguine en principe actif et les effets engendrés, contrairement à ce que l’on observe pour l’éthanol. Le THC donne naissance à deux principaux métabolites, le11-OH-THC (seul métabolite actif) et le THC-COOH dont l’élimination dans les selles et dans les urines se prolonge plusieurs semaines. De ce fait, l’analyse urinaire du THC-COOH constitue l’examen de choix pour confirmer l’abstinence d’un individu. Tout résultat positif pourra être complété par un dosage sanguin du THC, à la recherche d’une exposition récente. Le cannabis est la drogue illicite la plus fréquemment rencontrée chez les conducteurs. Les études dans le cadre de la sécurité routière montrent que l’usage récent de cette drogue multiplie au moins par deux le risque d’être responsable d’un accident. La consommation simultanée d’alcool multiplie ce risque par 14. Depuis 2009 une nouvelle classe est apparue sur le marché des drogues, celle des cannabinoïdes de synthèse. Ils agissent sur les mêmes récepteurs CB1 que le THC, avec une plus grande affinité que ce dernier. Leur pharmacocinétique et leur pharmacologie sont différentes de celle du THC, car ils sont métabolisés en nombreux dérivés, souvent plus actifs que le THC. 

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  • Communication scientifique

    Les troubles cognitifs et psychiatriques liés à la consommation de cannabis

    Cannabis-induced cognitive and psychiatric disorders

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Plusieurs études ont montré que le Δ-9-THC, principal principe actif du cannabis entraînait des troubles de l’attention, de la mémoire et des fonctions exécutives. Ils sont liés à la dose, à la fréquence, à la durée d’exposition et à l’âge de la première consommation. Ils peuvent disparaître après sevrage, mais des anomalies durables s’observent chez les sujets ayant débuté leur consommation avant l’âge de 15 ans.

    La fréquence de la dépendance au cannabis, caractérisée essentiellement par le craving, la perte de contrôle et le retentissement important sur la vie familiale, professionnelle et sociale est d’environ 1% en population générale sur la vie entière.

    Neuf études longitudinales ont retrouvé que les sujets qui avaient fumé du cannabis avaient environ deux fois plus de risque de présenter ultérieurement des troubles psychotiques que les sujets abstinents. Le risque, dose-dépendant, est plus élevé lorsque la consommation de cannabis a débuté avant l’âge de 15 ans et chez les sujets qui ont des antécédents familiaux de troubles psychotiques.

    La toxicité cérébrale du cannabis est liée à l’interaction du Δ-9-THC sur les récepteurs cannabinoïdes cérébraux CB1. La consommation de cannabis pouvait interférer avec le système endocannabinoïde cérébral lors de la maturation du cerveau à l’adolescence. 

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  • Communication scientifique

    Cannabis chez les enfants et les adolescents : impacts et conséquences

    Cannabis use among children and adolescents: impacts and consequences

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Engager une politique de santé pour la prévention et le traitement de la consommation de cannabis est une véritable nécessité en France, compte tenu de la prévalence de la consommation chez les enfants et les adolescents. Mettre en place cette politique nécessite de mieux connaître le système endo-cannabinoïde et l’impact de la prise de cannabis exogène dans cette population à risque. Le cerveau des enfants et des adolescents continue à connaître un développement important jusqu’à l’âge d’environ 25 ans et de ce fait, la consommation de cannabis, tout spécifiquement dans cette tranche d’âge, confère un risque spécifique en terme de dépendance (fréquence et intensité), mais aussi en terme d’impact cérébral, cognitif et émotionnel. Cet article fait la synthèse des données de la littérature, offrant une vision médicale des risques et des conséquences de la consommation de cannabis.

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  • Communiqué

    A propos de l’expansion de la consommation de cannabis

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  • Communication scientifique

    Introduction – Séance dédiée : « La réadaptation cardiaque en cardiologie »

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  • Communication scientifique

    La réadaptation cardiaque : bases physiologiques, effets bénéfiques, contre-indications

    Cardiac rehabilitation: physiologic basis, beneficial effects and contraindications

    La réadaptation cardiaque peut réduire de façon significative la morbidité et la mortalité chez les sujets atteints de nombreuses cardiopathies mais elle est encore sous utilisée. Cette technique est utile non seulement pour les patients atteints d’infarctus du myocarde mais aussi pour les patients souffrant d’angor stable, d’insuffisance cardiaque, ayant subi une transplantation cardiaque ou une intervention de chirurgie cardiaque pour des lésions valvulaires ou coronaires. Les effets bénéfiques de la réadaptation sont les suivants : réduction du taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaire, amélioration de la tolérance à l’effort, réduction des symptômes cardiaques. Cette technique permet une meilleure prise en charge des facteurs de risque, une meilleure observance thérapeutique, l’amélioration du bien-être psychologique et favorise le retour au travail. Elle doit être dirigée par une équipe multidisciplinaire qui met l’accent sur l’éducation thérapeutique, le suivi d’un exercice personnalisé, la réduction des facteurs de risque et l’optimisation de l’état fonctionnel du patient.

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  • Communication scientifique

    Intérêt et indications de la réadaptation chez le malade coronarien

    Benefits and indications of rehabilitation for coronary heart diseases

    La réadaptation cardiovasculaire (RCV) est essentielle dans le traitement de la maladie coronaire. Réalisée dans le cadre d’une hospitalisation complète ou ambulatoire au sein d’un établissement dédié, elle comporte une ré-entraînement à l’effort et l’intégration du patient dans un programme d’éducation thérapeutique (ETP). Ces deux composantes de la réadaptation sont complémentaires et permettent de réduire la survenue d’événements graves à distance, de mieux contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires et d’améliorer la qualité de vie du patient. Toutes les enquêtes épidémiologiques montrent le bien-fondé de cette approche intégrant une prise en charge pluridisciplinaire dans la réduction de la mortalité après  un infarctus du myocarde. Les centres de RCV sont les seules structures susceptibles au cours d’un séjour de 3 à 4 semaines de conduire un programme de ré-entraînement et d’ETP. Malheureusement, le nombre de patients qui pourraient en bénéficier est encore trop faible avec une sous-utilisation des centres de RCV (32 % dans la cohorte française de l’étude EUROASPIRE III et  près de 15% de patients coronariens).Ce constat est regrettable alors que tous les registres et enquêtes épidémiologiques ont confirmé l’intérêt de la RCV dans l’amélioration de la tolérance à l’effort, sur le seuil ischémique et dans la prévention secondaire.

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  • Discours

    Présentation du Professeur Alain Carpentier

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  • Communication scientifique

    Les anomalies de naissance des artères coronaires à partir de l’aorte : une cause fréquente et curable de mort subite

    Anomalous aortic origin of coronary arteries: a frequent and curable cause of sudden death

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Les anomalies de naissance des artères coronaires à partir de l’aorte sont des malformations congénitales caractérisées par la naissance anormale d’une artère coronaire à partir du sinus aortique coronaire controlatéral (naissance de l’artère coronaire gauche à partir du sinus droit ou naissance de l’artère coronaire droite à partir du sinus gauche). L’artère concernée présente un trajet initial anormal, entre l’aorte et l’artère pulmonaire ; ce segment est le plus souvent intramural, dans la paroi aortique. Ces anomalies sont assez fréquentes (0,1 à 0,3 % de la population). Elles exposent à un risque élevé (bien que difficile à évaluer) de mort subite à l’effort. Le mécanisme retenu de la mort subite est la survenue d’une ischémie myocardique à l’effort par compression de l’artère anormale entre les deux gros vaisseaux. Le risque de mort subite est particulièrement élevé dans certains sous-groupes de patients : (1) anomalies de naissance de l’artère coronaire gauche, (2) présence de lésions associées (sténose du segment intramural, déformation de l’ostium coronaire), et (3) adultes jeunes sportifs, soumis à des efforts particulièrement violents. Le mode de découverte le plus fréquent est une mort subite avortée. Le diagnostic peut être assuré par un examen échocardiographique minutieux. Une éventuelle ischémie myocardique d’effort doit alors être recherchée (scintigraphie et échocardiographie d’effort). Diverses techniques chirurgicales ont été décrites. La technique que nous utilisons permet la création d’un néo-ostium coronaire normal au niveau du sinus aortique approprié. Les résultats du traitement chirurgical sont très satisfaisants (mortalité opératoire extrêmement faible, disparition quasi constante des signes d’ischémie d’effort). Le traitement chirurgical est recommandé chez tous les patients (symptomatiques ou non) porteurs d’une anomalie de l’artère coronaire gauche et chez les patients symptomatiques (mort subite récupérée, symptômes d’effort, ischémie myocardique d’effort authentifiée) porteurs d’une anomalie de l’artère coronaire droite. La fréquence et la gravité de ces anomalies imposent un examen échocardiographique systématique et orienté, au minimum chez tous les sportifs de haut niveau.

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  • Communication scientifique

    L’avenir des dispositifs électriques implantables à visée cardiaque

    Future of implantable electrical cardiac devices

    Grâce au développement de concepts nouveaux (défibrillateur implantable pour la prévention de la mort subite rythmique, resynchronisation cardiaque pour assister le cœur défaillant désynchronisé, etc.), les dispositifs électriques implantables cardiaques ont connu un remarquable essor au cours des vingt dernières années. Ils s’imposent comme une thérapie majeure en cardiologie. Leur développement récent a été plus dynamique que celui du médicament.

    La période à venir sera celle des révolutions technologiques et d’une possible extension des indications cliniques. Dans les domaines de la stimulation cardiaque et de du défibrillateur implantable, la principale évolution attendue est la suppression des sondes endocavitaires. Elles sont la principale source des complications actuelles, avec un risque qui croît avec le temps et les ré-interventions. Les nanotechnologies ont permis la mise au point de stimulateurs miniaturisés totalement implantables dans les cavités cardiaques, supprimant le besoin de sondes, de poche pour le boîtier et même d’incision. De même, il est déjà possible de défibriller le cœur avec des systèmes implantables totalement sous-cutanés.

    Optimiser la thérapie de resynchronisation est indispensable pour améliorer la réponse clinique et réduire le nombre de non-répondeurs (environ 30 % avec les systèmes actuels). La solution pourrait venir de la stimulation endocardique du ventricule gauche sous réserve d’un rapport risque-bénéfice acceptable. A côté de la resynchronisation, la neuro-modulation en particulier par stimulation vagale, apparait très prometteuse pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire.

    L’avenir des dispositifs électriques implantables cardiaques est à l’évidence souriant

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  • Rapport

    Pour une information du public scientifiquement fondée, impartiale, facilement accessible et compréhensible dans le domaine du médicament

    L’auteur déclare un lien d’intérêt intellectuel : il a été membre du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2004 à 2014 et a présidé la commission de la transparence de la HAS de 2003 à 2014.

    L’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie  considèrent que le foisonnement et la diffusion incontrôlables dans les médias et sur Internet d’informations souvent contradictoires sur les médicaments, y compris les vaccins, aboutissent à une perte des repères et parfois à une perte de confiance dans les messages des institutions officielles. Préoccupées par les effets délétères pour la santé publique que sont susceptibles de provoquer certaines de ces informations, quand elles sont alarmantes, caricaturales, insuffisamment fondées ou même erronées, elles émettent un certain nombre de recommandations destinées à permettre de faire davantage émerger, à titre de repère indiscuté, dans ce contexte de confusion et de dissonance, une information objective, impartiale, scientifiquement fondée, facilement accessible et compréhensible pour le public. Ces recommandations s’adressent aux émetteurs d’informations les plus qualifiés que sont d’abord les pouvoirs publics et les autorités et agences de santé dont les trop nombreux silences, mais aussi le manque de réactivité et la production de messages peu adaptés au grand public ne permettent pas une présence suffisamment forte et visible dans les débats et polémiques ; ensuite à l’Assurance maladie qui devrait davantage donner accès aux très nombreuses données dont elle dispose et davantage les exploiter ; aux sociétés savantes qui doivent se garder de cautionner et de promouvoir des informations prometteuses mais non encore confirmées ; aux professionnels de santé qui restent les sources principales d’information du public et les meilleurs relais des informations émanant des autorités et dont la crédibilité des messages repose non seulement sur l’actualisation de leurs connaissances mais aussi sur leur indépendance; enfin aux associations de patients et aux patients qui, dans leur quête d’informations, doivent prioritairement recourir à leurs médecins et à leurs pharmaciens, en particulier ne jamais interrompre brutalement un traitement en cours ou modifier sa posologie sans leur en avoir préalablement parlé et faire preuve de la plus grande prudence vis-à-vis de documents ou messages électroniques ou non dont l’origine et la qualité ne sont ni identifiées ni validées.

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  • Communication scientifique

    Les bactéries à Gram positives multirésistantes : probabilités de résistance ? Que craindre ?

    Gram positive multi-drug resistance: what probability and fear ?

    M. Vincent CATTOIR déclare avoir reçu des honoraires de Sanofi-Aventis, AstraZeneca et Astellas.
    M. Gérard LINA déclare des activités d’évaluations scientifiques et de recherche de Pfizer et Novartis et avoir reçu des honoraires de Pfizer.

    La morbidité et la mortalité des infections provoquées par des bactéries à Gram positif sont augmentées lors d’infections avec des souches multi-résistantes. Cette situation est devenue particulièrement préoccupante pour les staphylocoques et les entérocoques. Ces deux familles bactériennes ont montré au cours de l’histoire une incroyable faculté à s’adapter rapidement à la pression antibiotique par acquisition de résistance. Plusieurs vagues épidémiques de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline se sont succédées, permettant à chaque fois d’envahir de nouvelles niches écologiques. Il en est de même pour les entérocoques résistant aux glycopeptides, notamment pour Enterococcus faecium. Certains épisodes épidémiques se traduisent par la sélection de souches plus virulentes et plus résistantes aux antibiotiques. L’observation récente d’échange de gènes de résistance entre ces deux espèces fait craindre le risque d’épidémie de souches de S. aureus hautement résistantes et hautement virulentes. 

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  • Communication scientifique

    Quels traitements innovants pour gagner la bataille des bactéries multi-résistantes ?

    Innovative treatments for multidrug-resistant bacteria

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    L’émergence progressive des bactéries multirésistantes s’est nettement accélérée au cours de la dernière décennie, et serait à l’origine d’une surmortalité estimée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à 25 000 décès attribuables chaque année en Europe. Cette situation non contrôlée s’accompagne d’un essoufflement majeur du développement de nouveaux antibiotiques, et laisse planer le spectre d’un retour à l’ère « pré-antibiotiques ». Dans ce contexte, la recherche et le développement de traitements anti-infectieux non antibiotiques s’intensifie, avec comme pistes principales : i) l’utilisation thérapeutique des phages (virus des bactéries), qui vise à valider l’efficacité et la tolérance de la phagothérapie largement utilisée dans plusieurs pays de l’Est depuis presque cent ans – cette piste se heurte aux contraintes liées à la nature de ces agents biologiques évolutifs et à l’absence d’études cliniques convaincantes; ii) les bactériocines, petits peptides antibactériens secrétés par de nombreuses bactéries, avec des candidats rapidement bactéricides, bien tolérés, et à faible risque écologique pour la flore bactérienne – le développement des bactériocines est cependant freiné par la fragilité de ces peptides, les difficultés de pénétration des membranes bactériennes, et le risque d’émergence rapide de résistances ; iii) les oligonucléotides anti-sens, dont le principe est d’inactiver un gène en se liant de manière spécifique à un fragment d’ADN ou d’ARN complémentaire, ce qui pourrait permettre d’éteindre des facteurs de virulence – cette classe thérapeutique semble avoir plus d’avenir dans le traitement des infections virales, ou de maladies génétiques, que pour les bactéries multirésistantes, compte-tenu des difficultés d’acheminement de ces oligonucléotides à l’intérieur des bactéries. 

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  • Communication scientifique

    Dysgénésie tubulaire rénale et mutations des gènes du système rénine-angiotensine

    Renal tubular dysgenesis and mutations in the renin-angiotensin system genes

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

    La dysgénésie tubulaire rénale est une néphropathie sévère souvent létale du fœtus. Elle est caractérisée par une absence de tubes proximaux différenciés et une anurie responsable d’un oligoamnios et de la séquence d’anomalies qui en découlent : dysmorphie faciale, déformation des membres, et surtout hypoplasie pulmonaire responsable de détresse respiratoire néonatale. Elle est liée à de mutations des gènes AGT, REN, ACE et AGTR1 du système rénine-angiotensine (SRA).

    L’absence de SRA fonctionnel, conséquence de ces mutations est responsable d’hypotension fœtale et postnatale, d’hypoperfusion rénale et des lésions rénales qui en résultent.

    L’expression des mutations dans des modèles cellulaires a permis de progresser dans la connaissance des relations structure-fonction des différentes protéines du SRA en mettant en particulier en évidence la rétention intracellulaire des protéines défectueuses, mal repliées, ou leur dégradation rapide, et en confirmant que seule l’ACE ancrée dans la membrane plasmique est fonctionnelle.

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  • Communication scientifique

    Blocage combiné du système rénine angiotensine

    Combined blockade of the renin angiotensin system

    L’auteur déclare des financements de : Medtronic, Vessix Vascular, Cordis, Boston Scientific, Actelion

    Le blocage du système rénine angiotensine avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Du fait de contre-régulations internes au système rénine-angiotensine (SRA), le blocage complet de ce système n’est a priori pas possible si l’on ne vise qu’un seul de ses composants. Au lieu d’augmenter les doses d’un IEC, d’un ARA ou d’un inhibiteur de la rénine, le blocage du système à deux niveaux successifs, en neutralisant la contre-régulation interne, permet d’obtenir un blocage plus complet, et donc des effets biologiques plus marqués. Les effets additifs sur la baisse de pression artérielle et la sécrétion de rénine de l’administration combinée d’un IEC et d’un ARA ont d’abord été démontrés chez le sujet normotendu et dans des modèles expérimentaux d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Si le blocage combiné permet d’obtenir une réponse hémodynamique supplémentaire et une neutralisation plus complète des effets cellulaires de l’angiotensine II sur le plan physiopathologique, cet effet ne s’est pas traduit par un bénéfice en termes de cardio-et de néphroprotection dans les pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque, post-infarctus et haut risque vasculaire) et rénales (néphropathie diabétique). Le prix à payer d’une telle approche a été le risque inhérent d’un blocage complet du SRA dans les conditions où la pression artérielle et la perfusion rénale sont énine-dépendantes (insuffisance rénale et hypotension artérielle) et d’hypoaldostéronisme (hyperkaliémie). Du fait d’une balance entre les bénéfices et les risque du blocage combiné du SRA défavorable, les Agences européenne, française et américaine des médicaments ont contrindiqué l’utilisation les combinaisons des bloqueurs du SRA chez tous les patients en particulier ceux ayant un diabète ou une insuffisance rénale.

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  • Information

    Le dépistage organisé des cancers colorectaux

    Organized colorectal cancer screening

    Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cette information.

    Le dépistage organisé du cancer colo-rectal a été mis en place en France sur l’ensemble du territoire en 2008. Il concerne les sujets âgés de 50 à 74 ans n’ayant aucun antécédent personnel ou familial imposant une politique spécifique de dépistage. Malgré les campagnes de sensibilisation organisées par les pouvoirs publics, la participation de la population à cette action reste faible de l’ordre de 30%. Le dépistage repose sur la recherche tous les deux ans d’un saignement digestif occulte mis en évidence dans les selles par un test au gaïac. Ce test doit êtr,e dans un avenir que l’on espère proche, remplacé par un test immunologique plus simple et plus performant. La place de la colonoscopie et de la recto-sigmoïdoscopie de dépistage devrait être discutée suite aux récentes publications sur ce sujet.

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  • Information

    Le dépistage organisé du cancer du sein

    Organized breast cancer screening

    Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le
    contenu de cette information.

    L’intérêt du dépistage des cancers du sein est actuellement remis en cause. Deux points sont l’objet de débats : le premier concerne l’importance de la réduction de la mortalité par cancer du sein que l’on peut attribuer au dépistage, le second est le problème du « sur-traitement » de lésions non évolutives. Après près de dix années de réalisation d’un programme national de dépistage organisé du cancer du sein, il est légitime de s’interroger sur les résultats obtenus en termes de bénéfices, d’effets néfastes et sur la nécessité de modifier certains éléments du programme. Tout comme les soins curatifs, le dépistage doit faire l’objet d’une remise à jour régulière de l’état de la science, des faits contrôlés et des incertitudes pour tout prescripteur (en acte ou en parole) de dépistage.

    Ce programme de dépistage, comporte un examen clinique des seins et une mammographie tous les deux ans, et concerne les femmes de 50 à 74 ans sans antécédents particuliers qui relèveraient d’une surveillance adaptée. Sa qualité repose sur une deuxième lecture des clichés considérés par un premier lecteur comme non évocateurs de cancer, sur un contrôle qualité du matériel et des techniques, et sur la garantie d’une pratique régulière suffisante des radiologues agréés. Le taux de participation est, en 2012, de 52,7%. Le taux de couverture de ce dépistage peut paraître proche des normes  européennes recommandées (60%) si on y ajoute la participation à une démarche individuelle, hors programme. Si le bénéfice du dépistage du cancer du sein en termes de réduction de la mortalité reste probable, il est difficilement chiffrable, du fait de la part dans cette tendance de l’amélioration de la précocité des diagnostics et des progrès thérapeutiques non contestables de ces dix dernières années. On peut seulement constater que cette diminution de la mortalité par cancer du sein, de l’ordre de 0,6 % par an existait bien avant la généralisation du dépistage mais s’est accentuée (1,5% par an) depuis 2005. Les principaux effets indésirables sont eux quantifiés: de l’ordre de 15% de faux négatifs et 6% de faux positifs, quant au sur-traitement son évaluation varie de 1 à 30% traduisant la difficulté à l’estimer!  Suite au bilan présenté, on constate que le rapport bénéfice/risque de ce programme pourrait être amélioré par une redéfinition des populations incluses (risques plus élevés), une meilleure  information tant du public que des prescripteurs, une évaluation régulière des indicateurs et à chaque changement de technique radiologique, une évaluation de la justification des mammographies hors dépistage organisé ,une homogénéisation et un soutien aux structures de gestion, une estimation adéquate de l’efficience (coûts/utilité). Ceci ne peut se faire sans un pilotage vigilant et permanent permettant d’adapter rapidement les avancées de la science  et les modifications de la société.

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  • Communiqué

    Technétium un risque de pénurie inquiétant pour la santé publique

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  • Conférence invitée

    Ultraviolets A et dommages de l’ADN : leur place dans la cancérogenèse cutanée

    Ultraviolet A-induced DNA damage: role in skin cancer

    Les cancers de la peau sont les plus fréquents de tous les cancers chez l’homme et le rôle des expositions solaires dans leur genèse est admis. Les Ultraviolets B (UVB) (300-320 nanomètres), ont longtemps été tenus pour principaux responsables des dommages cutanés à l’origine de ces cancers et la nocivité des UVA (320-400 nm) a été négligée. Les mécanismes intimes de la photocancérogenèse restent mal élucidés mais les lésions UV-induites à l’ADN apparaissent comme un événement initiateur majeur. Les dimères cyclobutane pyrimidine (CPDs) et les photoproduits pyrimidine (6–4) (6-4PPs) sont les principales lésions dimériques produites par les UVB ; à l’inverse les effets génotoxiques des UVA ont été longtemps considérés comme relevant de dommages oxydatifs avec, comme principale lésion oxydative, la base oxydée, 8-oxo-7,8dihydroguanine (8-oxoGua). Cependant les nouvelles techniques particulièrement performantes d’analyse des lésions de l’ADN (test des comètes et surtout HPLC-MS/MS), ont définitivement confirmé que l’irradiation UVA conduit majoritairement à la formation de CPDs, quel que soit le modèle cellulaire expérimental choisi ainsi que dans la peau humaine totale ; le principal d’entre eux étant le CPD-TT. L’hypothèse d’un processus photochimique direct pour la formation des CPDs par les UVA est aujourd’hui favorisée. La structure multicouche de l’épiderme protège efficacement contre la formation des lésions dipyrimidiques dans la peau totale par les UVB mais offre une protection modeste contre les dommages occasionnés par les UVA. Enfin l’efficacité de la réparation des dommages est diminuée après une irradiation UVA. Principale lésion, mal réparée, formée dans l’ADN par les UVA dans la peau totale qui est de plus perméable aux UVA, les CPDs ont un fort pouvoir mutagène parfaitement documenté et les études récentes de mutagénicité impliquent clairement les CPDs, plutôt que la 8-Oxo-Gua, comme photoproduits promutagéniques induits par les UVA. Les mutations induites, connues sous le terme de signature UV sont caractérisées par des transitions C vers T ou CC vers TT au niveau des séquences dipyrimidiniques. Elles concernent les gènes p53, patched 1 et SMO pour les carcinomes et les gènes PTEN, RAC1, PPP6C, et STK19, PPP6C pour les mélanomes des zones découvertes. Dans le mélanocyte les UVA induisent aussi majoritairement des CPDs et en quantité égale à celle produite dans le kératinocyte, mettant en évidence que la mélanine ne prévient pas la formation des CPDs dans le mélanocyte ; à l’inverse sous UVA la 8-OxoGua est formée en bien plus grande quantité que dans le kératinocyte. Ainsi sous irradiation UVA les lésions oxydatives contribuent plus largement aux dommages de l’ADN dans le mélanocyte que dans le kératinocyte ; à l’état basal les lésions oxydatives sont déjà plus importantes dans le mélanocyte. Le photosensibilisant impliqué pourrait être la mélanine elle-même. Cette hypothèse est renforcée par une étude récente qui, sur un modèle murin, met en évidence que l’induction de mélanome sous UVA requiert la présence de mélanine dans les mélanocytes et est associé à des lésions oxydatives de l’ADN et qu’à l’inverse les UVB initient les mélanomes par une voie indépendante de la pigmentation et par des dommages directs. Ainsi deux voies dépendant de la longueur d’onde sont mises en évidence pour l’induction de mélanomes avec un rôle inattendu pour la mélanine. La pigmentation constitutive est très efficace pour prévenir des dommages UV-induits et ainsi, une corrélation claire peut être mise en évidence entre la quantité de CPD TT produite tant par les UVB que les UVA et la dose érythémateux minimale et le phototype. La mélanine apparaît de fait comme une molécule à deux visages, protectrice particulièrement pour la peau foncée quand sa synthèse est achevée et quand les mélanosomes sont dans le kératinocyte avec une configuration géométrique protégeant le noyau mais aussi prooxydante sous irradiation quand elle n’est que partiellement polymérisée. À l’inverse les expositions répétées de la peau de volontaire dans le but de provoquer un bronzage montrent que le bronzage acquis par les UVB est peu protecteur contre les dommages à l’ADN provoqués par les expositions ultérieures alors que le bronzage UVA ne l’est pas du tout et ce alors même que l’induction du bronzage par l’une ou l’autre des radiations provoquent des dommages à l’ADN. Toutes ces données récentes mettent en exergue le rôle potentiel que peuvent jouer les UVA dans la cancérogenèse cutanée ; ils confortent les études épidémiologiques qui montrent l’augmentation du risque de mélanome chez les utilisateurs de lampe à bronzer particulièrement les jeunes femmes. La décision de l’agence internationale pour la recherche sur le cancer de classer les UVA et  les dispositifs à bronzer comme agent cancérigène de groupe 1 ainsi que l’avis émis par l’Académie nationale de médecine sur les cabines à bronzer apparaissent tout à fait justifiés. L’usage de ces cabines devrait être définitivement interdit.

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  • Communication scientifique

    Mélanome – Thérapeutique par les médications : anticorps anti-CTLA-4 et anti-PD1

    Drug therapy of melanoma: anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies

    Caroline Robert déclare avoir une activité de consultante occasionnelle pour les laboratoires BMS et Merck et être investigateur de plusieurs essais cliniques utilisant les médicaments impliqués dans cet article.
    Christina Mateus déclare être investigateur de plusieurs essais cliniques utilisant les médicaments impliqués dans cet article.

    La prise en charge des patients atteints de mélanome métastatique est radicalement modifiée depuis deux ans avec l’arrivée de nouveaux médicaments capables de prolonger significativement la durée de vie des patients. Deux stratégies thérapeutiques sont impliquées : les thérapies ciblées anti-BRAF pour les mélanomes porteurs d’une mutation somatique de BRAF, et l’immunothérapie, avec l’anticorps anti-CTLA-4 (ipilimumab) et bientôt les anti-PD-1. Ces anticorps, en bloquant des freins physiologiques de la réponse immunitaires, induisent une réponse anti-tumorale indirecte. L’ipilimumab, qui est sur le marché depuis deux ans bénéficie à environ 20 % des patients au prix parfois d’effets secondaires immunologiques non négligeables. Les anticorps anti-PD-1, en cours de développement semblent plus efficaces et moins toxiques et l’association anti-CTLA-4 et anti-PD-1 donne également des résultats préliminaires encourageants. L’avenir réside probablement dans la définition de protocoles thérapeutiques combinant, de façon simultanée ou séquentielle les nouvelles armes thérapeutiques dont nous disposons.

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  • Communication scientifique

    Mélanome – Thérapeutique immunitaire : l’immunothérapie cellulaire et vaccinale

    Melanoma: Cellular and vaccinal immunotherapy

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

    Le mélanome est une tumeur où le système immunitaire de l’individu joue un rôle central, expliquant l’intérêt des approches thérapeutiques par thérapie cellulaire (TILs : Tumor Infil-trating Lymphocytes) et par vaccin. L’identification des antigènes du mélanome a également été une étape importante pour le développement de ces thérapeutiques immunitaires. Le point fort de ces traitements est de permettre d’obtenir des réponses de longue durée sur plusieurs années. Leur faiblesse est de n’indure qu’un pourcentage faible de réponse jusqu’ à ce jour. Récemment a été identifié le rôle crucial du micro-environnement, que les cellules mélaniques rendent immunotolérant inhibant ainsi l’efficacité des lymphocytes T cytotoxiques activés par les thérapeutiques immunitaires. Connaître les mécanismes responsables de cet état d’immunotolérance est donc un enjeu crucial aujourd’hui. Dans ce contexte, les stratégies thérapeutiques actuelles reposent sur des approches adjuvantes, utilisées à un stade plus précoce de la maladie. Au stade métastatique, les stratégies reposent notamment sur la destruction des lymphocytes T régulateurs par des lymphodéplétions réalisées préalablement aux immunothérapies, la sélection d’antigènes de mélanome induisant les meilleures réponses lymphocytaires cytotoxiques, des traitements combinés avec des anticorps monoclonaux bloquant les molécules inhibitrices de l’activation lymphocytaires T. En conclusion, les thérapeutiques immunitaires dans le mélanome s’orientent vers une utilisation en situation adjuvante au stade précoce de la maladie, et en traitement combiné au stade métastatique en sélectionnant les antigènes de mélanome les plus immunogènes associés à des stimulants de l’immunité innée du micro-environnement tumoral. Mettre en évidence des marqueurs prédictifs de ces thérapeutiques immunitaires permettant de sélectionner les patients répondeurs « potentiels» est aussi un enjeu essentiel.

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  • Communication scientifique

    Le devenir des thérapeutiques ciblant la voie RAS/RAF/ MEK/ERK en cancérologie : l’exemple des mélanomes

    Future targeting of the RAS/RAF/MEK/ERK signaling pathway in oncology: the example of melanoma

    L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

    La prolifération, la survie et la mobilité des cellules cancéreuses sont entretenues par la dérégulation de différentes voies de signalisation parmi lesquelles la voie RAS/RAF/MEK/ERK est prépondérante. L’activation constitutive de cette voie est un événement fréquent dans les cancers humains. Elle est le plus souvent le fait de mutations ou d’altérations de l’expression de gènes codant pour les acteurs clés de ces voies. La connaissance des mécanismes intimes d’activation de ces circuits intracellulaires a conduit au développement de molécules inhibitrices dont l’objectif était de limiter la croissance tumorale. Ces molécules ont connu un développement clinique récent très important jalonné de nombreux succès thérapeutiques qui ont ouvert la voie au concept de thérapeutiques ciblées qui s’impose maintenant comme un nouveau paradigme de la prise en charge des cancers. Cependant, à coté de réponses thérapeutiques réelles – c’est le cas pour les mélanomes métastatiques – il existe systématiquement un échappement au traitement caractérisé par une résistance des cellules tumorales liée à plusieurs mécanismes qui ne sont pas encore tous élucidés. Ce constat, sans remettre en cause le concept d’addiction oncogénique qui sous-tend que l’altération d’un seul gène soit à l’origine de la persistance du phénotype tumoral, nécessite de repenser la façon d’utiliser les thérapeutiques ciblées et d’envisager des alternatives qui prennent en compte une vision plus intégrée de la tumeur incluant son microenvironnement tissulaire. 

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  • Communiqué

    Handicap & violence. Il faut briser la loi du silence

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