Résumé
L’insémination artificielle intra conjugale (IAC) a marqué, au début du XIXe siècle l’irruption de la médecine dans le domaine jusqu’alors strictement personnel de la procréation, provoquant de vives résistances de la société. Ces réticences ont redoublé, au XXe siècle, lorsque l’artifice technique s’est doublé d’un artifice de filiation du fait du recours à un donneur (IAD). D’où le rejet d’une telle pratique, aggravée par la vénalité du don. Cependant la prise de conscience à partir des années 50 du rôle jusqu’alors sous-estimé de l’infertilité masculine plaidait pour un recours au pis-aller qu’était l’IAD. Encore fallait-il la rendre moralement acceptable. Ce fût l’objectif de l’initiateur du premier CECOS, créé en 1973, qui proposa, à titre expérimental, un programme d’application fondé, d’une part sur le don de sperme bénévole et gratuit, de la part de couples féconds, expression de compréhension et d’entraide apportée aux couples inféconds, d’autre part sur un encadrement technique rigoureux permis notamment par la congélation du sperme. Le succès de cette tentative fut marqué : — par l’extension de l’expérience au plan national avec la constitution d’un réseau d’une vingtaine de centres adoptant la même politique qui a été à l’origine de la naissance de plus de 50 000 enfants ; — par l’adoption des principes initiaux par le législateur dans les lois de bioéthique de 1994 et de 2004. Cette expérience concrète démontre l’intérêt de soumettre toute innovation dans le domaine de l’Assistance à la procréation (AMP) à une évaluation objective, seule apte à apporter des données factuelles permettant de valider, modifier, voire récuser, une pratique nouvelle.
Summary
Initial attempts at intraconjugal artificial insemination in the early 19th century marked the ingress of medicine into the field of procreation, which had previously been a strictly personal matter. The practice was hotly criticized by many sections of society. Objections grew still further in the 20th century, when the very notion of filiation was challenged by the use of sperm donors. This new practice was rejected, particularly as the donors were remunerated. However, increased awareness of the frequency of male infertility in the 1950s led to greater acceptance of sperm donors as a last-chance option for infertile couples. The aim of the founder of the first CECOS, established in 1973, was to make this practice morally acceptable for society. An experimental program was set up, based on unpaid, voluntary sperm donation by fertile couples, as a gesture of solidarity towards infertile couples, with strict technical procedures, including sperm storage by freezing. The success of this early work led to the creation of a network of about 20 similar centers throughout France. More than 50 000 children have since been born, and the guiding principles have since been enshrined in the Bioethics laws of 1994 and 2004. This example illustrates the need to objectively evaluate all innovations in the field of assisted reproduction.
INTRODUCTION
Le rapport sur la Gestation pour autrui (GPA) présenté précédemment par Roger Henrion et Claudine Bergoignan-Esper, constatant le manque de données objectives sur les risques tant physiques que psychologiques d’une telle pratique, soulignait, dans son chapitre 8 la nécessité, en cas d’ouverture législative, d’une « phase d’évaluation objective et contradictoire » [1]. Une telle proposition si elle semble pleine de logique dans le cadre d’une médecine qui a l’obligation de fonder ses interventions sur les données les plus éprouvées, soulève cependant une objection majeure. Une telle démarche est-elle concrètement réalisable ? Cette question combien légitime peut trouver sa réponse dans un précédent. C’est celui des CECOS dont j’ai eu le privilège d’être l’initiateur. J’en reprendrai ici les étapes, non sans m’excuser auparavant auprès de nombre de confrères, en particulier les Gynécologues-Obstétriciens, qui connaissent cette aventure et parfois même y ont plus ou moins directement participé.
CRÉATION DU PREMIER CECOS
Le Journal officiel du 9 février 1973 comportait l’annonce de la création d’une association intitulée Centre d’étude et de conservation du sperme humain (CECOS).
Elle avait pour objet « l’étude du sperme humain normal et pathologique ainsi que la conservation du sperme destiné à des besoins de recherche et de thérapeutique » Cette formulation quelque peu elliptique avait fait l’objet d’échanges pointilleux avec les autorités de tutelles, la Direction de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et le ministère de la Santé. En effet derrière ce libellé se dissimulait le projet d’entreprendre deux types de conservation : d’une part la conservation préventive chez des hommes menacés de stérilité par l’obligation de traitements à risques gonadotoxiques, cette autoconservation ne posant que des problèmes techniques ;
d’autre part la conservation de sperme de donneurs en vue de répondre à des demandes d’inséminations artificielles de la part de couples stériles. C’était ce deuxième objectif marquant en fait une reconnaissance de l’Insémination artificielle avec sperme de donneur(IAD) qui avait suscité une tenace opposition des autorités de tutelle.
Pour en comprendre les raisons il faut se reporter au climat moral qui entourait l’IAD au milieu du siècle dernier.
LES SULFUREUX DEBUTS DE L’IAD
Geste technique remarquablement simple, l’insémination artificielle (IA) a été découverte à l’aube du xixe siècle, à peu près simultanément en France et en Angleterre [2]. Dans notre pays, bien que limitée à l’insémination intraconjugale (IAC), elle rencontre une opposition majeure la refoulant dans une pratique clandestine. Raison de l’opposition : l’intrusion de la médecine, pour la réalisation d’un acte contre nature, dans le domaine le plus intime de l’individu et du couple la procréation. L’apparition, au début du xxe siècle aux États-Unis de l’insémination avec un sperme de donneur ne fait qu’aggraver son cas.
En 1949, l’Académie des Sciences morales et politiques, interrogée par l’Ordre des médecins, déclare : « Le fait d’intégrer frauduleusement dans une famille un enfant qui portera le nom du père légal et qui s’en croira le fils doit être considéré comme une atteinte aux assises du mariage, de la famille et de la société » [3].
Cependant la pratique se développe dans la clandestinité et la question se pose avec d’autant plus d’acuité que l’on commence à reconnaître le rôle possible de l’infertilité masculine. En 1957 la Fédération des Sociétés de Gynécologie et d’Obstétrique de langue française ose mettre à son programme « L’étude médicosociale de l’insé- mination artificielle ». Le rapport témoigne d’une évolution à l’égard de l’IAC, mais l’IAD est condamnée dans des termes voisins de ceux de l’Académie des sciences morales et politiques puisqu’elle constitue : « Un avilissement, une dégradation ou une méconnaissance de la dignité humaine » [4].
UNE VOLONTÉ DE RÉHABILITATION
Ayant ouvert, en 1969, au Centre hospitalier de Kremlin-Bicêtre le premier laboratoire hospitalier consacré à l’étude de l’infertilité, particulièrement masculine, j’ai été vite confronté à la demande de couples dont l’IAD était la seule possibilité d’avoir un enfant. Il était impossible de répondre, dans le système hospitalier à leur demande, les laissant à la quête d’une filière d’IAD, souvent onéreuse et toujours culpabilisante.
A l’analyse la condamnation sociale se fondait sur trois arguments, auxquels il convenait d’apporter une réponse : — la violation de la loi naturelle ; mais n’est-ce pas le devoir de la médecine de réparer les effets éventuellement néfastes qu’inflige parfois la nature ; — l’assimilation simpliste à l’adultère qui se caractérise à la fois par des rapports sexuels extraconjugaux et une dissimulation, alors que l’IAD ne comporte ni l’un ni l’autre ; — le caractère frauduleux et vénal de la pratique avec le recours à un jeune donneur motivé exclusivement par une rétribution.
Inspiré par une expérience antérieure vécue dans le cadre de la transfusion qui avait permis de remplacer le donneur rétribué par le don anonyme et gratuit, permettant de confronter la société au devoir du don , j’imaginai que ce pouvait être une base pour une opération de moralisation, de réhabilitation de l’IAD [5].
Cette moralisation reposait à mes yeux sur un changement dans les représentations et dans les pratiques. Pour cela il fallait :
Reconnaître la légitimité de la demande d’IAD dès lors que le couple faisait preuve d’une parfaite conscience des particularités d’une filiation paternelle fondée sur les seuls liens sociaux et affectifs, à l’exclusion du lien biologique ;
Sortir la pratique de la clandestinité en l’organisant autour d’une structure hospitalière pivot, encore une fois à l’image des centres de transfusion, avec un ensemble de missions : recrutement des donneurs ; conservation des spermes ; contrôle des indications et acceptation des demandes des couples ; adéquation des spermes en fonction des caractéristiques donneur-receveuse ; enregistrement des résultats et exploitation épidémiologique des données ; l’ensemble de ces opérations devant répondre à une stricte confidentialité. Il faut souligner que cette structure hospitalière n’avait pas à réaliser les inséminations qui restaient à l’initiative des gynécologues aussi bien du secteur privé que du secteur hospitalier à la condition d’observer un protocole et de fournir les données selon un modèle standardisé. L’introduction d’une telle structure s’interposant entre don et insémination était rendue possible par la possibilité récente alors du recours à la congélation du sperme.
Réhabiliter le don en gommant deux ambiguïtés , le paiement du donneur et son intervention prêtant à un rapprochement avec l’adultère. Ceci fut obtenu en posant le double principe que le don devait être gratuit et provenir d’un homme appartenant à un couple ayant déjà procréé et ayant la plein accord de son épouse. Ce qui a été imagé par l’expression « don d’un couple fécond à un couple infécond ». Dans de telles conditions l’argument de l’adultère était déplacé. L’exigence de paternité pour le donneur permettait la nette distinction entre sa descendance propre et celle du couple receveur. Il y avait don de gamètes et non d’enfant.
Mais il restait à faire la preuve que cette nouvelle politique misant sur la reconnaissance de l’infertilité masculine, une moralisation du don et la conservation par congélation était réaliste, ce dont doutaient nombre de spécialistes de la reproduction, dont notre collègue Alfred Netter qui dans son service à Necker avait ouvert un centre d’insémination local recourant à l’innovation de la congélation mais toujours fondé sur le recours à des donneurs célibataires rétribués.
UN PROJET STRICTEMENT ENCADRÉ
Le murissement du projet s’était accompagné de nombreux échanges non seulement avec le groupe encore très réduit de mes collaborateurs mais avec des collègues d’autres disciplines, voire avec des non médecins, philosophes, sociologues et religieux. Pour la partie méthodologique j’avais trouvé d’emblée un accueil très favorable de la part de Daniel Schwartz, professeur de statistique et d’épidémiologie au CHU de Bicêtre. Ce fut le début d’une collaboration féconde qui ne fit que se renforcer au fil du temps.
Le projet devait s’enrichir encore d’un autre objectif, la préservation à long terme du sperme d’hommes soumis à des thérapeutiques stérilisantes en particulier du fait d’affections cancéreuses.
L’ampleur du programme et ses incertitudes soulevaient bien des interrogations.
Etait-il susceptible de recueillir l’adhésion de la société ? De gagner la confiance des couples stériles ? D’engager la coopération des gynécologues sur des bases comportant pour eux d’évidentes contraintes ? De susciter des donneurs exclusivement animés par une pure générosité ?
Deux autres aspects, au plan technique, posaient encore problème : — l’efficacité et l’innocuité du sperme congelé n’avait pas fait l’objet d’études très poussées — l’incertitude était encore plus grande pour le maintien à long terme du pouvoir fécondant du sperme humain congelé qui conditionnait l’autoconservation préventive.
Mais l’obstacle principal à cette entreprise, qui se voulait à visage découvert, était évidemment d’obtenir une autorisation officielle de la part des autorités de tutelle.
La présentation du projet à la Direction de l’AP-HP ne laissa pas augurer une réponse positive. Le dossier bloqué pendant plusieurs mois fut l’objet brusquement d’un intérêt inattendu. L’explication en était l’indignation du chef d’un service de gynécologie-obstétrique, farouchement opposé à l’IAD qui, ayant découvert que l’un de ses collaborateurs se livrait à une telle pratique dans son service, avait sommé la direction générale de prendre position. Cette dernière saisit alors le ministère de la Santé. Le Ministre d’alors, Michel Poniatowski, donna une acceptation de principe.
Mais ce fût son successeur, Simone Veil, qui prit le relai pour définir avec la direction de l’AP les modalités et les conditions d’une ouverture. Ces conditions étaient au nombre de trois : — l’opération, étant données ses incertitudes et les réserves morales dont elle était l’objet, ne devait pas engager l’administration hospitalière, la solution étant la constitution d’une association de statut Loi de 1901 ; — le directeur devait être soumis à l’autorité d’un conseil d’administration et scientifique présidé par une personnalité médicale indiscutable acceptant d’apporter sa caution personnelle ; ce fut Robert Debré qui répondit sans hésitation à cette responsabilité ; — le Conseil d’administration devait comporter, outre des représentants des autorités de tutelle et de l’Ordre des médecins, des spécialistes de différentes disciplines plus ou moins directement concernées, mais avec la spécification d’une répartition équilibrée entre les personnalités a priori favorables et celles défavorables à l’IAD.
Cette unité distincte du laboratoire hospitalo-universitaire prit le nom de « Centre d’étude et de conservation du sperme » communément désigné sous son acronyme CECOS.
L’obligation d’une démarche objective nécessitait l’élaboration d’un protocole.
C’est ici que la coopération avec Daniel Schwartz se révéla particulièrement pré- cieuse. Le protocole devait définir — les conditions d’inclusion et de prise en charge par la chaîne de traitement comportant à la fois l’échelon central, le CECOS et les échelons périphériques c’est-à-dire les gynécologues hospitaliers et privés pratiquant les IAD ; — le recueil standardisé des données ; – le traitement des données par l’unité de statistiques de l’Inserm dirigé par D. Schwartz.
DU CENTRE INITIAL AU RÉSEAU NATIONAL
Bien des collègues de province, urologues, gynécologues ou biologistes de la reproduction avaient suivi avec intérêt la démarche initiée à Bicêtre. La décision du ministère de la santé d’autoriser la mise en œuvre dans cet hôpital d’un programme dont ils partageaient pleinement l’esprit leur fournit l’occasion d’imiter cet exemple.
Pour bénéficier de la tolérance conditionnelle qui avait été accordée au centre parisien, ils adoptèrent le même statut, les mêmes principes et règles de fonctionnement et, pour bien signifier cette identité, la même dénomination simplement complétée par une précision géographique.
C’est ainsi que dès 1973 s’ouvrait le premier de ces Cecos nationaux, celui de Nancy.
En 1974 suivaient ceux de Lyon, Marseille, Lille, Besançon et Bordeaux. Bientôt on arrivait à un total de vingt centres [6]. Ainsi en moins de dix ans s’était formé un réseau national qui avait la triple particularité :
— de ne pas avoir été la résultante d’un programme conçu par une autorité administrative centrale — d’être homogène dans ses modalités de fonctionnement — d’être animé d’une exigence commune d’exemplarité tant dans les aspects éthiques que techniques.
En 1981 cet état d’esprit assez rare de coopération sans compétition s’est traduit par la constitution d’une Fédération française des centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain(Fédération des CECOS). On peut souligner qu’il n’existe dans aucun autre pays une organisation nationale identique [7].
La mise en commun des données a donné à cet ensemble la possibilité d’apporter des résultats qui ont conforté la politique générale adoptée initialement, d’en prouver l’efficacité, mais aussi dans certains cas de répondre à des alertes concernant des événements imprévus.
DES ACQUIS MAIS AUSSI DES ALERTES ET DES IMPRÉVUS
L’objectif initial de réhabilitation de l’IAD a été rapidement acquis, marqué par une rapide disparition des pratiques clandestines, par une totale adhésion des couples demandeurs et des donneurs à la politique proposée et par la montée en puissance de tous les indicateurs d’activité. C’est ainsi que le bilan global depuis la fondation en 1973 jusqu’en fin 2006 pouvait faire état de : 69 634 demandes de couples ;
16 661 donneurs ; 47 391 grossesses obtenues.
Cependant à deux reprises de sérieuses alertes avaient jeté une inquiétude quant à la possibilité de risques insoupçonnés jusqu’alors.
La première alerte visait la conservation à long terme du sperme humain. Elle reposait sur une publication d’une équipe américaine renommée [8] qui faisait état d’une perte notable et assez rapide dans le temps de la vitalité des spermatozoïdes après congélation. Cette menace compromettait le programme d’autoconservation qui devait répondre à des conservations de longue durée se mesurant en années voire en décennies. Heureusement la vérification sur les échantillons conservés qui avaient nécessité un certain recul allait permettre de corriger cette vue pessimiste [9].
Une deuxième alerte allait poser une question beaucoup plus grave, celle d’un risque d’augmentation des risques de malformation particulièrement celui de trisomie 21 après IAD [10] qui avait été publié par une équipe canadienne également renommée.
Un premier recensement des observations réunies par l’ensemble du réseau ne permettait pas d’éliminer cette possibilité du fait de l’effectif encore insuffisant [11] Mais par la suite avec l’augmentation des effectifs [12, 13], ce risque pouvait être totalement éliminé. Ce dernier cas a démontré la valeur particulière d’un réseau permettant d’apporter des effectifs sans équivalent dans la littérature internationale.
Cependant depuis quelques années un problème imprévu initialement a surgi, à propos d’une des dispositions majeures de la politique inaugurée par les CECOS en matière de don de gamètes, l’anonymat des donneurs. Ce sera d’ailleurs une des questions majeures qu’aura à traiter le législateur à l’occasion de la révision des lois de bioéthique. Les CECOS ont accumulé sur ce point des données objectives qui devraient là aussi constituer des bases plus solides à des discussions restant trop souvent au plan théorique.
Cette expérience des CECOS, initialement centrée sur l’utilisation du sperme, s’est secondairement étendu à la conservation des embryons, ce qui explique maintenant que dans le sigle la lettre O a été utilisée pour recouvrir le terme d’« œufs » expliquant l’intitulé actuel: « Centres d’étude et de conservation des Œufs et du sperme humain » CONCLUSION
L’exemple des CECOS démontre la nécessité, dans le domaine encadré par les lois de bioéthique, de soumettre les pratiques nouvelles à une période d’évaluation contrôlée qui permet d’en explorer les avantages mais aussi les risques.
BIBLIOGRAPHIE [1] Henrion R., Bergoignan-Esper C. — La gestation pour autrui. Rapport,
Bull .Acad. Natle.
Méd., 2008, 193, no 3, …
[2] David G. — Les débuts de l’insémination artificielle au xixe siècle. La vie des sciences, 1987, 4 , 449-458.
[3] Académie des Sciences morales et politiques, rapport. Compte rendus, 1949, 238-239.
[4] Chosson J. — Étude médico-sociale de l’insémination artificielle. Bul. Féd. Soc. Gyné. Obs. , 1957, 1bis, 309-390.
[5] David G. — Don et utilisation du sperme. In
Actes du Colloque Génétique, Procréation et Droit.
Actes Sud Hubert Nyssen édit., 1985, 203-224.
[6] David G. — L’Insémination artificielle et le système CECOS. In l’insémination artificielle, CECOS, Masson édit. 1991, 1-20.
[7] David G., Price W.S. — Human artificial insemination and semen preservation. Plenum Press edit., New-York 1980.
[8] Smith K.D., Steinberger E. — Survival of spermatozoa in a human sperm bank. Effects of long-term storage in liquid nitrogen. J A MA , 1973, 223-774.
[9] David G., Czyglick F. — Limits of long term semen preservation In Human artificial insemination and semen preservation Plenum Press edit., 1980, 179-181.
[10] Forse R.A., Ackmann C.F.D., Fraser F.C. — Possible teratogenics of artificial by donor.
Clin. Genet. , 1985, 28, 23-26.
[11] Cecos, Le Lannou D. — Artificial procreation with frozen donor semen: experience of the French Federation CECOS. Human Reprod., 1989, 7, 757-761.
[12] Cecos, Thepot F., Mayaux M.J., Czyglick F. — Incidence of birth defect after artificial insemination with frozen donorspermatozoa,acollaborative study of the French CECOS Federation on 11 535 pregnancies. Human Reprod., 1996, 11, 2319-2323.
[13] Lansac J., Thepot F., Mayaux M.J., Czyglick F., Wack T., Selva J. — Pregnancy out come after artificial insemination or IVF with frozen semen donor ; a collaborative study of the French CECOS Federation on 21957 pregnancies. Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1997, 74, 223-228.
Bull. Acad. Natle Méd., 2009, 193, no 3, 619-627, séance du 10 mars 2009
