Séance du 21 octobre 2003

Rapport

The medical care of elderly. The lessons of the heat wave.

Par D. Pellerin et H. Hamard

Le nombre élevé de décès (environ 14000) observés en France durant la « canicule » de l’été 2003 conduit à s’interroger sur la qualité de la prise en charge dans notre pays de l’état sanitaire des personnes âgées voire très âgées. Dans ce rapport préliminaire, l’Académie nationale de médecine s’attache à rechercher les raisons principales des difficultés rencontrées. Elles différent évidemment lorsque l’hyperthermie a touché une personne âgée vivant seule à son domicile, ou en institution. L’Académie souligne l’efficacité des services d’urgences des hôpitaux, mais aussi les difficultés qu’ils ont rencontrées pour la prise en charge immédiate des personnes âgées très fragiles dans des structures d’aval notoirement insuffisantes ou inadaptées. Ces évènements ont fait bien apparaître la nécessité de la mise en place d’une véritable chaîne de vigilance, permanente et de proximité. Il convient que chacun des maillons de cette chaîne accepte de recevoir une formation spécifique à la gériatrie régulière et répétée dont dépend réellement son efficacité.

Séance du 21 octobre 2003

Communiqué

Diabetes mellitus at the dawn of the third millenium par Cl. Jaffiol

Claude JAFFIOL *, Maurice GUENIOT *

Séance du 14 octobre 2003

Communication scientifique

M. Guéniot

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Cell replacement : facts and perspectives

J. Oberholzer

Le remplacement des cellules β par transplantation d’îlots peut amener à un bon contrôle glycémique chez des patients présentant un diabète de Type I. Les avancées récentes des résultats cliniques ont été possibles en transplantant une masse d’îlots plus importante et en introduisant de nouveaux protocoles d’immunosuppression évitant les effets diabétogènes. Une application future plus large de la greffe d’îlots dépendra d’une source illimitée de tissu insulino-sécrétant et gluco-sensible et d’une immunosuppression évitant les effets secondaires.

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Non insulin dependent diabetes : an expanding disease

Le diabète non insulinodépendant (DNID) affecte en 2003 plus de 185 millions de personnes dans le monde et ce nombre est appelé à doubler d’ici l’an 2025. Survenant dans un contexte de prédisposition génétique, le DNID est favorisé par l’excès pondéral et la sédentarité. Une fois constitué, il expose les individus atteints à un risque très accru de maladies cardio-vasculaires et exige une approche thérapeutique multifactorielle. Un meilleur style de vie permet de prévenir, ou du moins de retarder, le DNID. En partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé, la Fédération Internationale du Diabète a entrepris auprès des gouvernements et des autorités de santé publique une vaste campagne de sensibilisation à cette maladie en expansion.

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Diabetic retinopathy : to day

D. Chauvaud

La rétinopathie diabétique est la cinquième cause de cécité dans les pays industrialisés. Les ophtalmologistes dont le nombre diminue sont confrontés à une augmentation du nombre de cas. Des enquêtes ont fait prendre conscience du défaut de dépistage, et de l’inadéquation entre les pratiques médicales et les recommandations cliniques. Une méthode non invasive de dépistage à grande échelle est en cours de réalisation. Le traitement des complications de la rétinopathie diabétique bénéficie de réels progrès grâce à l’élaboration de la chirurgie vitréorétinienne. Celle-ci connaît une nouvelle indication, l’œdème maculaire, grâce à l’émergence d’une imagerie récente par laser, l’O.C.T. (Optical Coherence Tomography). Les résultats de cette chirurgie sont remarquables alors que l’œdème maculaire est la première cause de mal-voyance dans la rétinopathie diabétique.

Séance du 14 octobre 2003

Autre

Cl. Jaffiol

Séance du 7 octobre 2003

Communication scientifique

Physiology of the somatotropic axis : interest of gene inactivation experiments

Y. Le Bouc

La physiologie de l’axe somatotrope (hormone de croissance, insulin-like growth factors) a connu ces dernières années un second souffle grâce aux techniques de modifications géniques chez la souris : transgénèse classique et surtout invalidation de gènes par recombinaison homologue. Ces résultats, confrontés aux données phénotypiques et moléculaires de diffé- rentes affections, notamment de retards staturaux, ont permis d’améliorer encore la connaissance de la fonction des divers paramètres de l’axe somatotrope et notamment du système des insulin-like growth factors. Durant la vie fœtale, IGF-II (soumis à empreinte parentale différentielle) et IGF-I sont primordiaux pour la croissance staturo-pondérale et le développement de différents organes notamment le tissu adipeux. L’action des deux IGF est médiée par le récepteur des IGF de type 1. L’invalidation totale d’IGF-I, d’IGF-II ou du récepteur des IGF de type 1, entraîne un retard de croissance. Leur poids de naissance est respectivement de 60 %, 60 % et 45 % du poids normal. L’association de ces différentes altérations a permis de montrer qu’IGF-II agissait également via un autre récepteur non encore caractérisé. De plus, l’invalidation du gène d’IGF-I au niveau du foie, organe qui assure la concentration d’IGF-I dans la circulation sanguine, n’entraîne pas d’altération de la croissance démontrant l’importance de l’action para et autocrine d’IGF-I en périphérie sous l’action directe de la GH. L’IGF-I endocrine possède un rôle métabolique et mitotique important ; ce dernier pourrait favoriser le développement de cancers du sein, de la prostate, et du côlon. En période postnatale, les souris présentant une invalidation du récepteur des IGF de type 1 à l’état homozygote ne sont pas viables. Ce sont les invalidations partielles ou conditionnelles qui ont permis d’étudier plus avant la physiologie d’IGF-I et de son récepteur à l’âge adulte. Le récepteur des IGF de type 1 (comme IGF-I) est très impliqué dans la croissance staturo-pondérale postnatale et la croissance pubertaire, contrairement à IGF-II. Le récepteur activé agit de façon différente et de façon spécifique sur chaque tissu. Enfin, le récepteur des IGF de type 1 vient d’être impliqué dans le contrôle de la durée de vie : une diminution de l’expression de 50 % du récepteur augmente significativement la durée de vie de ces souris ; cette augmentation profitant davantage aux femelles. Les invalidations associant une spécificité en fonction d’un tissu, d’un stade du développement ou étant inductibles par un produit exogène, permettront dans l’avenir de disséquer encore plus finement le rôle des différents acteurs du système IGF. Environ 25 % des patients porteurs d’un syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) ont une néoplasie endocrine multiple de type I (NEM I). A l’exception de la diarrhée qui est moins fréquente chez les patients porteurs d’un SZE-NEM I que dans les cas sporadiques et à l’exception de signes reliés spécifiquement à la NEM I , les caractéristiques cliniques des patients sont identiques dans les deux types de SZE. Le débit acide et le niveau de gastrinémie sont également semblables que ce soit à l’état basal ou après stimulation par la secrétine. Les SZE-NEM I dans leur presque totalité présentent un hyperparathyroïdisme primaire (HPTP), 30 % ont un adénome hypophysaire (prolactinome pour la moitié d’entre eux), 30 % ont une atteinte surrénale, 25 à 30 % développent des carcinoïdes fundiques ; les carcinoïdes bronchiques et thymiques ont été probablement sous-évalués en fréquence. Les gastrinomes sont multiples, localisés dans le mur du duodénum et dans le pancréas, en association avec d’autres variétés de tumeurs endocrines cliniquement silencieuses. L’extension de la maladie : métastases au niveau du foie (MH), du médiastin, des os est précisée au mieux par la scintigraphie des récepteurs à la Somatostatine (Octréoscan) ; l’échoendoscopie évalue le nombre, la taille et les caractéristiques anatomiques des gastrinomes. Les patients sans MH ont un excellent pronostic. La chirurgie ne guérit jamais le SZE dans cette condition mais est nécessaire dans le cas où il existe une maladie associée mettant en jeu le pronostic vital, tel l’insulinome, et a été également proposée pour prévenir

Séance du 1 juillet 2003

Communication scientifique

CD105 expression is a marker of high metastatic risk and poor outcome in breast carcinomas : correlations between immunohistochemical analysis and long term follow up in a series of 929 patients

Colette Charpin-Taranger*, Jean-Philippe Dales*, Stephane Garcia*, Lucile Andrac-Meyer*, Olivier Ramuz*, S. Carpentier-Meunier*, Pascal Bonnier.

L’importance de l’angiogenèse dans les tumeurs solides est un indicateur pronostique et la vascularisation tumorale constitue une cible thérapeutique pour les thérapies antiangiogéniques. Le CD105 (endogline) est significativement exprimé dans les cellules endothéliales activées en culture et dans les microvaisseaux du stroma tumoral. De ce fait, la quantification de l’expression immunohistochimique du CD105 peut donc être un paramètre potentiellement utile pour la prise en charge des malades, ce qui a été montré dans une seule étude préliminaire. Néanmoins, ce marqueur n’a pas encore été précisément évalué sur des séries conséquentes. Notre étude a porté sur l’expression immunohistochimique du CD105 sur coupes de tissu congelé dans une série de 929 cancers du sein. Les résultats ont été corrélés à l’évolution à long terme des malades (médiane de suivi = 11.3 ans). Les résultats montrent qu’un nombre élevé de microvaisseaux CD105 positifs est significativement (p = 0.001, Kaplan Meier) corrélé avec une survie globale plus courte. Cette corrélation persiste, bien que moins forte lorsque les malades sans métastase ganglionnaire sont considérés (p = 0.035). De plus, une forte expression du CD105 est corrélée avec un fort risque de métastases à distance (p = 0.006, Kaplan Meier) et notamment chez les patientes sans métastase ganglionnaire (p = 0.001). L’étude multifactorielle (modèle de Cox) montre que l’immuno-expression CD105 est un marqueur pronostique indépendant. Nos résultats montrent que, dans les cancers du sein, l’expression immunohistochimique du CD105 dans les vaisseaux du stroma tumoral permet d’identifier un sous-groupe de patientes dépourvues de métastase ganglionnaire axillaire, mais ayant un plus mauvais pronostic. De plus, l’immunodétection du CD105 peut être considérée comme un paramètre utile pour sélectionner les patientes qui pourraient, dans l’avenir, bénéficier d’une thérapie antiangiogénique spécifique, notamment les conjugués à l’anti CD105.

Séance du 1 juillet 2003

Communication scientifique

Immunomodulatory effects of HCV and development of chronic infection : towards new immunotherapeutic tools

Françoise Stoll-keller*, Evelyne Schvoerer, Christine Thumann, MariaCristina Navas, Anne-Marie Aubertin

En France, une personne sur cent est séropositive pour le virus de l’hépatite C (VHC). L’épidémie continue à se propager essentiellement chez les usagers de drogue qui utilisent la voie veineuse. Après une primo-infection passant le plus souvent inaperçue, près de 80 % des personnes infectées restent porteuses du virus et développent une hépatite chronique. Les facteurs responsables de la persistance du virus sont encore mal identifiés. Les patients chez qui l’infection persiste développent une réponse immunitaire lymphocytaire principalement de type Th2. Ce déséquilibre de la réponse immunitaire pourrait être lié à l’infection des cellules dendritiques par le VHC. De nombreux arguments expérimentaux et cliniques soutiennent cette hypothèse. Ces données récentes acquises sur la stratégie qu’emploie le VHC pour établir une infection chronique suggèrent que l’utilisation de molécules immunomodulatrices pourrait améliorer la prise en charge des patients infectés par le VHC.

Séance du 1 juillet 2003

Rapport

Psychotherapy

Pierre Pichot et Jean-François ALLILAIRE*, Jean-François Allilaire*

La question de la pratique et des critères d’habilitation à la pratique des psychothérapies se pose actuellement de façon aiguë en raison du développement incontrôlé de pratiques hétérogènes et non encadrées ne relevant plus du domaine médical. La psychothérapie avec ses différentes modalités constitue d’abord et avant tout une pratique de soins qui requiert une formation spécifique préalable, adéquate et de haut niveau Elle doit être réalisée par des médecins mais aussi rester ouverte aux non médecins sous réserve de validation de critères de qualification dûment contrôlés. L’avenir de la Santé Mentale passe par une réflexion approfondie sur l’intégration des approches psychothérapiques et biologiques dans les pratiques de soins.

Séance du 1 juillet 2003

Rapport

Neonatal jaundice : practice guidelines

Georges David

Séance du 1 juillet 2003

Rapport

Henri Leclerc

Séance du 1 juillet 2003

Communiqué

Health and energy choices. Recommandations

André AURENGO au nom d’un groupe de travail*

Séance du 1 juillet 2003

Rapport

Par P. Queneau

Séance du 24 juin 2003

Communication scientifique

Actuality of Helicobacter pylori

Catherine Buffet*

L’Helicobacter pylori (Hp) est une des infections bactériennes les plus fréquentes dans le monde. Le caractère pathogène de Hp est dû à sa capacité de survivre dans le liquide gastrique, milieu acide, et à coloniser les cryptes de la muqueuse gastrique. Hp doit être éradiqué en cas d’ulcère gastroduodénal. L’éradication modifie l’histoire naturelle de la maladie et réduit de manière évidente le risque de récidive. Une trithérapie pendant 7 jours comprenant un inhibiteur de la pompe à protons à double dose associé à l’amoxicilline (2g/j) et la clarythromycine (0,5 g 2 fois par jour) est utilisée. La persistance de l’infection peut conduire à une atrophie de la muqueuse gastrique, une métaplasie intestinale, une dysplasie et éventuellement à un cancer. Cependant, l’éradication systématique dans le but de diminuer l’incidence de l’adénocarcinome gastrique n’est pas recommandée. L’acquisition d’un tissu lymphoïde associé aux muqueuses (malt) est liée à la gastrite induite par l’infection à Hp ; elle constitue le premier stade du lymphome de type malt. L’éradication d’ helicobacter pylori est indiquée chez les patients ayant ce lymphome de faible grade de malignité.

Séance du 24 juin 2003

Communication scientifique

New management strategy for pharyngitis in France

Henri Portier, Michèle Grappin, Pascal Chavanet *

Les anciennes recommandations françaises étaient de traiter toutes les angines pour éviter le risque de RAA. Entre 85 et 90 % étaient traitées (8 à 9 millions/an), dont près des trois quarts inutilement. De plus, le traitement de référence par la pénicilline V ne représentait que 5 à 10 % des prescriptions. Dans le contexte de l’augmentation préoccupante des résistances bactériennes, de l’existence de Tests de Diagnostic Rapide (TDR) du Streptocoque β hémolytique du groupe A aux performances fiables (Valeur Prédictive Négative supérieure à 95 %), la nouvelle stratégie consiste en deux points. D’une part, la mise à disposition gratuite des TDR aux médecins qui a permis de réduire les prescriptions en Bourgogne à 41 %, sans inconvénient pour les patients. Le succès de la campagne bourguignonne a permis la décision de généralisation à toute la France en 2002 avec plus de 15 000 médecins formés en 3 mois. D’autre part, les travaux initiés par nous sur les traitements courts ont été validés et l’AFSSAPS recommande maintenant de privilégier l’utilisation des molécules ayant obtenu une AMM en traitement court, avec un nouveau libellé incitant à documenter les angines par l’usage du TDR.

Séance du 24 juin 2003

Communication scientifique

Cystic metastasis from epidemoid carcinoma of Waldeyer’s ring origine

Pierre Marandas, Michel A. Germain*, Odile Casiraghi**, Martine Garnault**, Bernard Luboinski*, Bernard Caillou**, Yves Cachin*

Cinquante-trois cas de métastases cervicales d’aspect kystique de carcinome épidermoïde ont été suivis à l’Institut Gustave Roussy en 30 ans. L’affection se présente toujours sous l’aspect d’une tuméfaction kystique comportant à l’examen anatomopathologique quelques travées de cellules épithéliales malignes dans la paroi du kyste. L’examen très minutieux et orienté des voies aéro-digestives (VADS) permet de retrouver une très petite tumeur située sur l’anneau de Waldeyer et souvent sur l’amygdale palatine. Le traitement repose sur l’exérèse de la tuméfaction ganglionnaire complétée par une radiothérapie externe sur les aires cervicales et l’anneau de Waldeyer. Le pronostic est bon (survie de 77 % à 5 ans).

Séance du 24 juin 2003

Rapport

Report on the mental health of children from nursery school through elementary school

Maurice Tubiana et Michel ARTHUIS, Michel Arthuis*.

La santé physique chez les enfants d’âge scolaire est, dans l’ensemble, correctement suivie et évaluée, néanmoins des progrès pourraient encore être faits. Les bilans obligatoires à 3-4 ans et 5-6 ans devraient être codifiés et leur qualité améliorée et évaluée. Il faut veiller à ce que les médecins qui effectuent ce bilan aient le temps, la qualification et l’instrumentation nécessaires pour les effectuer correctement. Un dossier de santé devrait être établi dès la naissance et être informatisé de façon à faciliter le suivi. Par contre les problèmes que pose le développement psychique sont beaucoup plus graves car le suivi de la santé mentale se heurte à de nombreuses difficultés. On dispose, en France, de peu de données sur le développement psychique des enfants et presque tout est à mettre en place en ce domaine : formation du personnel faisant ces bilans, codification de leur contenu, renforcement du suivi grâce à des liaisons étroites entre PMI et santé scolaire. Les premières années, notamment entre la naissance et trois ans, sont celles qui sont les plus importantes pour le développement intellectuel et affectif de l’enfant. Pendant cette période les parents, les modalités de garde et l’école maternelle ont un rôle crucial et il faudrait que leurs influences respectives soient optimisées et articulées car ce qui se passe pendant cette période a un impact profond et unique sur l’équilibre psychique ultérieur. L’équilibre psychologique du jeune enfant et son bien-être, l’image qu’il a de lui-même, retentiront sur la santé mentale de l’adolescent, et c’est pendant l’adolescence que s’acquièrent les comportements à risque (tabac, alcool, déséquilibres alimentaires, manque d’exercice physique, violences contre les autres et contre soi-même, etc…) qui handicapent la santé de l’adulte. Santé mentale et santé physique sont étroitement liées. L’acquisition des rythmes physiologiques essentiels à la maternelle montre à l’enfant que l’on peut discipliner son corps ce qui développe la confiance en soi. L’éducation à la santé à l’école élémentaire contribue à faire prendre conscience aux enfants, et à la société, de l’influence que chacun a sur sa propre santé et celle de son entourage. En enseignant le respect de son propre organisme elle accroît l’estime de soi et encourage l’effort, elle introduit aussi le respect de celui des autres et constitue de ce fait une introduction à l’éducation à la citoyenneté. Le personnel enseignant peut, dès la maternelle, avoir un rôle majeur dans la détection des troubles sensoriels ainsi que ceux du développement psychomoteur et de la santé mentale, en liaison étroite avec les services de la PMI et de santé scolaire et entre ceux-ci et des médecins qualifiés ainsi que les médecins traitants. Le rapport identifie donc deux objectifs : — Accroître la contribution de l’école au développement psychique de l’enfant et à sa santé physique grâce à l’éducation à la santé qui lui fait prendre conscience de l’influence qu’il peut avoir sur sa croissance et sa santé. — Augmenter la contribution de l’école à la détection des anomalies du développement physique, mental, intellectuel et à la détection des troubles sensoriels et du développement psychomoteur jusque là méconnus. Le rapport examine ensuite les moyens nécessaires : — Les enseignants doivent être au courant des connaissances récentes concernant le développement psychomoteur puis affectif et cognitif de l’enfant. Ils doivent aussi être sensibilisés au repérage des enfants présentant des troubles ou à risque et être préparés à coopérer avec les services de santé scolaire dans cet objectif. Il est donc impératif qu’ils reçoivent la formation nécessaire dans les IUFM et au cours de la formation continue. — Les professionnels de santé et en particulier les médecins généralistes et les pédiatres doivent recevoir une formation mise à jour sur le développement cérébral du bébé et les facteurs qui l’influencent ainsi que sur l’interaction mère/bébé. — Les parents doivent être informés et aidés dans l’exercice de leur responsabilité. Le développement intellectuel de l’enfant est étroitement lié au milieu dans lequel il vit. Si la majorité des parents jouent pleinement leur rôle, ce n’est pas le cas pour tous et un effort particulier doit être effectué dans ces cas. Une coopération étroite entre enseignants et parents est nécessaire tant pour l’éducation à la santé que pour le suivi du développement psychique. La présence de la mère auprès de son enfant jusqu’à l’âge de 6 mois à une grande importance. Les jeunes enfants sont profondément influencés par ce que disent et surtout font les parents. Or ceux-ci sont souvent désemparés, inquiets ou indisponibles ; ils doivent donc être rassurés et conseillés. L’éducation à la parentalité revêt de ce fait dans notre société une importance cruciale. Il faut développer des liens entre enseignants et parents afin d’éviter toute césure ou contradiction entre l’enseignement reçu à l’école et les activités qu’on y pratique et ce qui se passe en dehors d’elle. Un jour sur deux les enfants ne vont pas à l’école. De plus, ils passent, en moyenne, plus de trois heures par jour devant la télévision. L’école, les parents ainsi que la société influent donc sur la santé physique, mentale et sociale de l’enfant et il faut considérer l’ensemble de ces facteurs. Des recherches psychosociales dans ce domaine seraient nécessaires Pour atteindre ces objectifs, il faut des moyens et des structures. Les contrats d’éducatifs locaux et les Comités d’Education à la Santé et Citoyenneté (CESC), à l’intérieur des établissements, peuvent y contribuer. Il faut renforcer les liens entre les établissements scolaires, les autorités territoriales et les municipalités (par exemple pour les activités physiques et éducatives les jours sans école). Etant donné la multiplicité des structures concernées par la santé physique et mentale des enfants, il paraît nécessaire d’avoir au niveau des régions une concertation, une harmonisation et une évaluation. Un comité national devrait définir les grandes lignes d’une stratégie destinée à inspirer les activités régionales et locales. La plupart des mesures de prévention souhaitables ne peuvent pas être appliquées immédiatement à l’ensemble de la population. Certaines d’ailleurs devraient faire l’objet d’expérimentations locales. Il est donc recommandé de développer les enquêtes permettant de cerner les facteurs favorisant l’apparition de troubles du développement psychique et d’évaluer l’efficacité des actions entreprises. Agir pour améliorer la santé mentale des enfants est une tâche difficile et longue qui nécessitera beaucoup d’efforts notamment dans le domaine de la formation, mais sans elle on ne peut pas espérer de baisse de la violence, ni de diminution des comportements à risque, lesquelles conditionnent à terme une amélioration de la santé des Français.

Séance du 24 juin 2003

Rapport

About toxicity of dental amalgams with mercury

Claude Boudène, au nom de la Commission II

L’amalgame dentaire est actuellement obtenu par malaxage à parties égales de mercure et d’un mélange de poudres d’argent, d’étain et de cuivre. Il a été utilisé en France, depuis plus de 150 ans après sa découverte par REGNART en 1918, comme produit d’obturation présentant l’avantage d’une pose facile et d’une longévité en bouche pouvant atteindre 30 ans. Depuis plusieurs années, l’attention des hygiénistes a été conjointement attirée par les récents développements sur la toxicité du mercure, surtout sous forme organique, et par les possibilités de libération de ce métal en bouche après corrosion des anciens amalgames de type « gamma 2 » contenant des proportions trop importantes d’étain. Il est donc essentiel d’évaluer cet apport de mercure à l’organisme des porteurs d’amalgames, comparativement à celui provenant d’autres sources, notamment alimentaires, par consommation de produits de la mer. C’est la catastrophe de Minamata qui révéla la neuro-toxicité particulièrement préoccupante du méthylmercure contenu dans la chair de poisson, et incita, dès 1972, le Comité mixte FAO/ OMS d’experts des additifs alimentaires et contaminants à fixer pour la première fois une DHTP (Dose Hebdomadaire Tolérable Provisoire) pour les métaux lourds, dont le mercure total (minéral et organique). Les nombreuses données publiées dans la littérature, bien que souvent discordantes, permettent de penser que le port d’un nombre limité d’amalgames (<8) serait responsable d’un apport de mercure total très inférieur à sa DHTP et notablement plus faible que celui dû à une consommation normale de poisson. De plus le mercure est libéré par l’amalgame sous une forme minérale qui est éliminée dans sa presque totalité par les fèces sans avoir été transformée en méthylmercure lors de son transit intestinal. Enfin le problème de l’impact du mercure de l’amalgame sur l’environnement a été discuté, compte tenu de l’évolution rapide des techniques de thanatopraxie et de l’accroissement spectaculaire du pourcentage des crémations au cours des derniè- res décennies.

Séance du 24 juin 2003

Rapport

Claude Molina

Séance du 17 juin 2003

Information

Female genitale mutilations, forcible childhood marriage and adolescent pregnancies

Roger Henrion *

Mutilations génitales féminines, mariages forcés et leur corollaire, les grossesses précoces, sont des pratiques traditionnelles qui mettent en danger la santé des femmes et des enfants, parfois leur vie, et constituent une indiscutable atteinte à leur dignité. La nature des mutilations, excision ou infibulation, les conditions d’hygiène lamentables dans lesquelles elles sont effectuées, la vascularisation très importante du clitoris expliquent la fréquence et la gravité des complications. Certaines sont immédiates : douleurs, hémorragies, choc, rétention d’urine. D’autres sont secondaires : pelvipéritonite, salpingite, gangrène gazeuse, septicé- mie, tétanos, infection par le virus de l’immunodéficience humaine, de l’hépatite B et C. Les séquelles sont non moins graves : stérilité, troubles gynécologiques variés, troubles de la vie sexuelle. Les complications obstétricales sont redoutables. Associées à une hypoplasie utérine, parfois à une légère disproportion fœtopelvienne, anomalies dues à la précocité des grossesses, les mutilations génitales féminines aboutissent en Afrique à des souffrances fœtales, des morts fœtales, des ruptures utérines, des fistules vésico-vaginales ou de larges déchirures du périnée avec fistules recto-vaginales. La conduite à tenir doit allier compréhension et prévention mais aussi répression, aucun argument ne pouvant motiver de telles mutilations. Le rôle des médecins, souvent délicat en raison de l’enracinement de ces coutumes, consiste à dépister les mutilations sexuelles, à les empêcher, à les réparer et à participer à l’éducation sanitaire. Les conséquences des mariages forcés sur la santé de l’enfant ou de l’adolescente sont également graves, même sans mutilations sexuelles. Outre qu’il s’agit de viols déguisés, les grossesses précoces qui s’ensuivent peuvent se compliquer de toxémie gravidique et de crises d’éclampsie, de lésions hépatiques redoutables avec coagulation intra-vasculaire disséminée diffuse aboutissant à un syndrome hémorragique parfois mortel. *Membre de l’Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : Professeur Roger HENRION, Académie nationale de médecine, 16 rue Bonaparte — 75272 Paris cedex 06. Article reçu le 5 mai 2003 et accepté le 5 mai 2003. D’autres complications ne sont dangereuses que pour l’enfant : souffrance fœtale, retard de croissance in utero et accouchement prématuré, ces complications pouvant se combiner et des lésions cérébrales graves en résulter. En France, comme en Afrique, des associations luttent très activement contre de telles pratiques. On ne saurait trop recommander de les aider.

Séance du 17 juin 2003

Communication scientifique

Renovascular hypertension in children

Albert Bensman*, Georges Deschenes*, Chantal Loirat Académie nationale de médecine

L’hypertension artérielle rénovasculaire bien que rare en pédiatrie doit être recherchée systématiquement en présence d’un enfant hypertendu. La mise en évidence d’une maladie de l’artère rénale conduit dans la quasi totalité des cas à un traitement étiologique. La définition de l’hypertension en France repose sur une étude épidémiologique de la pression artérielle chez 17 067 enfants âgés de 4 à 18 ans. A partir des courbes établies ont été définies la pression artérielle normale, l’hypertension artérielle limite, l’hypertension artérielle confirmée et l’hypertension artérielle menaçante. La suspicion de l’hypertension rénovasculaire repose sur l’élévation de l’activité rénine plasmatique mesurée dans le sang périphérique ou dans celui obtenu par le cathétérisme des veines rénales et sur les tests au captopril. Ce sont les examens d’imagerie qui vont confirmer le diagnostic en mettant en évidence une sténose de l’artère rénale ou d’une de ses branches. Le traitement médical de l’HTA repose principalement sur 6 grandes familles de molécules : les diurétiques, les inhibiteurs calciques, les β bloquants, les α bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de type I de l’angiotensine II. Des problèmes très importants restent non encore totalement résolus : celui des posologies par manque d’études contrôlées et pharmacologiques, les formes galéniques inadaptées et l’absence d’obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’enfant.

Séance du 17 juin 2003

Communication scientifique

The role of surgery in the treatment of renovascular hypertension in children

Michel Lacombe*

Le but de cette étude rétrospective était de rapporter notre expérience du traitement chirurgical de l’hypertension rénovasculaire de l’enfant et de définir la place de la chirurgie dans le traitement de cette forme d’hypertension. Cette série a comporté 83 patients (49 filles, 34 garçons) âgés de 28 mois à 18 ans (moyenne : 10,3) opérés de 1970 à 2001. Les lésions étaient bilatérales chez 28 patients. Compte tenu des procédures bilatérales et des réinterventions secondaires ou tardives, le nombre de gestes chirurgicaux a été de 114 (99 réparations et 15 néphrectomies). Les réparations ont été effectuées par chirurgie extracorporelle dans 25 cas et par chirurgie conventionnelle sur le rein in situ dans 74 cas. Lorsque l’emploi d’un substitut artériel était nécessaire, une autogreffe artérielle a été utilisée préférentiellement. Les lésions artérielles les plus fréquentes ont été les fibrodysplasies (70 %). Des lésions associées ont été observées chez 59 % des patients : coarctation de l’aorte abdominale (23 patients), sténoses, obstructions ou anévrismes des artères viscérales (23 lésions chez 17 patients), phéochromocytomes (2 patients), lésions à distance en cas de maladie de Takayasu (7 patients). Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire dans cette série. Sept thromboses postopératoires de réparations ont été observées (7 %). À long terme, trois récidives de sténoses et deux anévrismes sur autogreffe veineuse ont fait l’objet d’une réparation itérative. Chez deux patients, une sténose de l’artère rénale controlatérale est survenue tardivement et a été réparée chirurgicalement. Chez deux patients, l’aggravation d’une sténose aortique a nécessité la réalisation d’un pontage aoto-aortique 3 ans et 12 ans après la réparation artérielle rénale. La guérison complète de l’hypertension artérielle a été observée chez 82 % des patients. Chez le jeune enfant, la croissance des réparations s’est effectuée normalement avec l’âge. La chirurgie garde une place importante dans le traitement de l’hypertension réno-vasculaire de l’enfant. Son pronostic est favorable en raison de l’absence habituelle d’athérome et de retentissement viscéral et rénal.

Séance du 17 juin 2003

Rapport

Recommendations issued by the french national Academy of medecine for the future of University Hospitals

Pierre Ambroise-Thomas

Pour faire face à la situation actuelle dans les CHU, l’Académie nationale de médecine propose, comme mesure générale, la re-création d’un Comité Interministériel pour les questions hospitalo-universitaires auprès du Premier Ministre. A l’hôpital, — la composition des CME et des conseils d’administration devrait être modifiée, — la complémentarité régionale des compétences et des moyens serait organisée à l’échelon régional et ouverte aux différents établissements de soins, — les médecins responsables d’un service ou d’une unité de soins devraient disposer d’une autorité effective sur tout leur personnel, médical ou non médical. Surtout, est proposée la création d’un Institut des Hautes Etudes de Santé, ouvert aux futurs directeurs généraux de CHU mais aussi aux futurs doyens et présidents de CME. A la Faculté la place de l’enseignement doit être mieux reconnue (conditions d’accès à l’agrégation) et disposer de nouveaux moyens, (personnels, locaux), notamment pour préparer l’intégration de l’enseignement médical dans le système européen LMD (Licence-Master-Doctorat). Enfin la recherche médicale clinique, bioclinique et épidémiologique, doit disposer de moyens spécifiques (notamment de la part de l’hôpital et de l’industrie). Continuant une collaboration fructueuse avec les grands organismes de recherche, elle doit voir sa place, affirmée au sein de l’Université et, son statut dérogatoire d’établissement public confirmé.

Séance du 17 juin 2003

Rapport

Medicine facing road accidents

Maurice Cara

La sécurité routière doit faire partie de la politique de santé. Elle concerne les autorités médicales à tous les niveaux et tous les médecins. C’est pourquoi l’Académie nationale de médecine propose des recommandations pour la prévention primaire (éviter l’accident), secondaire (limiter les dommages corporels) et tertiaire (du site de l’accident jusqu’à la prise en charge entre des mains compé- tentes en traumatologie, qui doivent pouvoir intervenir sans intermédiaires inefficaces). Une meilleure coordination de la réception de l’alerte doit être assurée afin que les décisions médicales soient prises sans délai. L’épidémiologie des blessés, actuellement mal assurée, doit être traitée comme celle des accidents de travail. Une attention particulière doit être portée au comportement de tous les usagers de la route, piétons y compris. Notamment l’enfant doit apprendre à l’école, dès le plus jeune âge, à traverser une route, puis à donner l’alerte et à connaître les gestes élémentaires de secourisme. Un test comportemental, analogue à ceux utilisés par les polices routières dans plusieurs pays, mais simplifié, est recommandé. L’examen médical préalable au permis de conduire peut être effectué par un médecin du choix du candidat, mais cet examen doit comporter un contrôle de la capacité visuelle et de l’état physique et mental. Une attention particulière est dévolue aux médicaments psychotropes, à l’alcool et aux drogues. Les examens toxicologiques doivent être faits systématiquement, s’il y a lieu. La réglementation française en cours prévoit un seuil d’alcoolémie prémonitoire (sans retrait de permis de conduire) de 0,50 g/l, mais pour les conducteurs en période probatoire de 3 ans, ce seuil devient celui du retrait de permis. Il est proposé que ce seuil soit abaissé à 0,30g/l. Comme l’étiquetage actuel des médicaments imposé par l’Union Européenne (pictogramme à triangle rouge) est excessif, donc inefficace, il est proposé une graduation du jaune, orange au rouge, ce dernier interdisant seul la conduite d’un véhicule.

Séance du 17 juin 2003

Rapport

Sexually transmitted infectious diseases

Jacques Bazex

Il a été constaté, confirmée par les récentes enquêtes, une progression forte de l’incidence des Maladies Sexuellement Transmissibles ou Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Le but de ce travail est d’identifier les facteurs ayant favorisé ce développement. Les mesures de prévention doivent être observées avec la plus grande rigueur d’autant plus que ces différentes infections expriment une évolution naturelle parfois difficile à contrôler. La prévention par le préservatif reste essentielle. L’analyse de ces différents facteurs permet de constater que cette situation est particulièrement inquiétante chez les homosexuels et les bisexuels ayant des partenaires multiples, plus encore pour les populations originaires d’Afrique, de certains pays d’Asie et de l’Europe de l’Est. L’individu lui-même, la société, les associations, les médecins, l’Etat ont certainement une responsabilité dans cette évolution. Ces différents facteurs sont analysés et des recommandations sont formulées.

Séance du 17 juin 2003

Communiqué

Emergent zoonoses

Charles PILET

Séance du 27 mai 2003

Communication scientifique

TNFα and cytokines in rheumatoid arthritis physiopathology — Therapeutic prospect

O. Meyer

L’inflammation de la polyarthrite rhumatoïde possède comme particularité d’aboutir à la production de médiateurs chimiques qui détruisent le cartilage articulaire et l’os souschondral. Si l’origine du processus (facteur(s) étiologique(s)) reste inconnue, ses mécanismes intermédiaires sont de mieux en mieux compris avec l’intervention de cytokines pro-inflammatoires appartenant à la fois à l’immunité innée et à l’immunité spécifique. Ainsi TNF α et IL1 β constituent des piliers essentiels dans le processus inflammatoire : le TNF α intervient dans la stimulation des cellules produisant les médiateurs chimiques de l’inflammation (cytokines, métalloprotéases, NO, PGE2, …) et l’IL1 β dans la destruction cartilagineuse et osseuse (augmentation des métalloprotéases, diminution de la production des glycosaminoglycanes …). Il existe des inhibiteurs naturels de ces cytokines, tels que l’ILA-Ra pour l’IL1 ou les récepteurs solubles, sIL1-RI, sIL1-RII, sTNF-RI et sTNF-RII. Leurs taux sont augmentés mais insuffisamment pour s’opposer efficacement au processus inflammatoire. L’avancée des connaissances tant en pathologie expérimentale qu’en clinique humaine a abouti à la mise sur le marché de drogues ciblées s’opposant à l’activité du TNF α et plus récemment de l’IL1 β . D’autres cytokines interviennent en amont de la production du TNF α ou d’IL1 β qui pourraient constituer des cibles thérapeutiques potentielles tel que l’IL18. De même certaines cytokines ayant des propriétés anti-inflammatoires (IL4, IL10, IL13, …) pourraient utilement compléter l’effet thérapeutique des anti-TNF α ou des anti-IL1 β .

Séance du 27 mai 2003

Communication scientifique

Modern conception of the treatment of rheumatoid arthritis : towards a therapeutical revolution ?

J. Sany

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie fréquente et hétérogène, parfois invalidante. Le diagnostic doit être aussi précoce que possible afin de commencer dans les meilleurs délais le traitement. L’amélioration de nos connaissances dans l’immunopathologie de la PR a permis le développement de nouvelles biothérapies dirigées contre des médiateurs agressifs comme le TNF α et l’interleukine 1. Ces nouvelles drogues sont capables d’améliorer de façon remarquable des polyarthrites sévères réfractaires au méthotrexate. Surtout avec les anti-TNF, l’amélioration peut être très importante permettant à certains malades de reprendre leur activité professionnelle. De plus, ces drogues peuvent arrêter l’évolution radiographique de la maladie. Ce travail rappelle les principaux éléments du traitement de la PR ainsi que les indications et les effets indésirables de ces nouvelles biothérapies et leur place dans la prise en charge globale de la PR.

Séance du 27 mai 2003

Information

François BRICAIRE*

Séance du 27 mai 2003

Rapport

A study of the bill to quality the health system

D. Pellerin

Séance du 27 mai 2003

Rapport

J. Rouëssé

L’Académie Nationale de Médecine considère que la recherche biomédicale, chez l’homme, respectant les règles de l’éthique médicale et de la rigueur scientifique, est un impératif de Santé Publique. Son encadrement législatif est nécessaire. L’Académie s’inquiète de l’insuffisance de la participation française dans cette recherche. Celle-ci doit être encouragée et les contraintes injustifiées qui pèsent, en particulier, sur les études dont le but est l’accroissement des connaissances, indépendantes de l’Industrie, doivent être levées. La participation à de telles recherches doit être un critère de qualité pris en compte dans l’évaluation des établissements de soins ayant vocation de recherche clinique, mais leur coût doit être reconnu. L’Académie approuve le projet de supprimer la distinction entre les recherches avec ou sans bénéfice individuel direct. Elle constate, avec satisfaction, que la directive européenne concernant la recherche biomédicale, chez l’homme, ne fait pas rentrer dans son champ les études ne concernant pas des innovations thérapeutiques mais souhaite que leur définition soit précisée afin de lever toute ambiguïté. La publication des résultats des recherches, même négatifs, lui paraît indispensable. Celle-ci doit être rapide, si elle comporte des conséquences sur la Santé Publique. À l’inverse, elle souhaite que soient évitées les informations prématurées et non validées. La création d’un registre national des essais et des enquêtres épidémiologiques est une nécessité. La représentation du patient incapable de consentir doit être précisée par la loi et chez l’enfant, un désaccord des parents sur l’autorisation de participation de leur enfant devrait emporter refus. Le fonctionnement des comités consultatifs pour la protection des personnes (CCPPRB) devrait être optimisé. La charge de travail impliquée par la participation aux réunions de ces comités doit être reconnue. La possibilité de créer des comités nationaux spécialisés (en génétique, cancérologie, pédiatrie…), dont les CCPPRB devraient pouvoir solliciter les avis, devrait être envisagée. Les décisions des CCPPRB devraient pouvoir faire l’objet d’un appel devant une structure nationale. La dimension européenne étant indispensable à la réalisation d’un grand nombre d’études, l’harmonisation des législations des pays de la Communauté est une nécessité ; elle doit amener à la céation d’une structure d’appel européenne dans ce domaine.

Séance du 27 mai 2003

Communiqué

About organ transplantations and organ donation

Ch. Cabrol

Séance du 27 mai 2003

Communiqué

Is cannabis less dangerous than alcohol and tobacco ?

Roger NORDMANN *

Séance du 20 mai 2003

Communication scientifique

Interest of sepsis containment units in orthopaedics trauma surgery

Ph. Vichard, D. Talon, L. Jeunet

Au moment où les infections nosocomiales sont à l’ordre du jour, où les chirurgiens sont éventuellement impliqués, on pourrait penser que l’isolement strict des patients septiques grâce à des Unités de Soins Intégrés n’est pas contesté… Or, il n’en est rien. Plusieurs facteurs sont responsables de ce flottement doctrinal et pratique, notamment la situation particulière des Services d’Orthopédie Générale qui sont presque les seuls à héberger, dans une même formation, une minorité importante de malades septiques, colonisés et infectés par des bactéries souvent multi-résistantes, constituant une menace vis-à-vis d’une majorité de malades aseptiques pour lesquels l’infection, après une chirurgie, avant tout fonctionnelle, est l’issue redoutée. Une enquête auprès des 71 Services universitaires de la spécialité révèle que 11 Services seulement disposent d’un isolement strict. Une étude épidémiologique, réalisée en collaboration avec le Service d’Hygiène Hospitalière du CHU de Besançon, a porté sur le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), bactérie multirésistante la plus répandue en Orthopédie, manuportée, considérée souvent comme un marqueur de la non qualité des soins en hygiène hospitalière. Le risque de contamination par SARM d’un patient ‘‘ vierge ’’ étant considéré comme directement lié à la proportion de patients positifs à SARM par rapport à l’ensemble des hospitalisés (appelée pression de colonisation ou PC), nous avons calculé la PC pour chaque Unité de Soins du CHU. Nous avons constaté qu’il y avait une relation linéaire entre cette PC des cas réellement importés et le nombre de cas cliniquement réellement acquis. Nous avons de plus modélisé le Service (qui comprend 3 Unités aseptiques et une Unité d’isolement strict des septiques) et prouvé que le risque de contamination serait considérablement augmenté (160 %) dans la mesure où il n’existerait pas d’Unité Septique. Ces arguments objectifs viennent confirmer les assertions classiques tandis que les objections de la littérature ont été discutées. L’intérêt de l’isolement strict se trouve donc confirmé avec ses conséquences sur l’organisation architecturale de la chirurgie ambulatoire, sur la prise en charge des urgences traumatiques. De plus, une stratégie logique est proposée vis-à-vis de tous les patients admis au titre de cette discipline, qui n’est pas la seule concernée, au point que, dans un Centre Hospitalier, il vaudrait mieux parler de ‘‘ Département Septique ’’ plutôt que d’Unité de Soins. Enfin, les chirurgiens doivent s’impliquer dans les problèmes d’hygiène hospitalière pour ne pas se soumettre aveuglément aux directives de l’Administration.

Séance du 20 mai 2003

Communication scientifique

Membranous nephropathy : a family report leading to new pathophysiologic concepts

H. Debiec, V. Guigonis, B. Mougenot, J.P. Haymann, A. Bensman, G. Deschênes, P. Ronco

Les glomérulonéphrites extra-membraneuses (GEM) représentent une cause majeure de syndrome néphrotique et d’insuffisance rénale chronique. En étudiant la réactivité des anticorps néphritogènes responsables du développement d’une GEM anténatale, nous avons identifié pour la première fois une cible antigénique du conflit immunitaire dans les glomé- rules : l’endopeptidase neutre (CD10). Cette enzyme, qui a une répartition restreinte et est fortement exprimée dans le placenta et les podocytes, est impliquée dans l’inactivation de peptides vasomoteurs à la surface des cellules. Les anticorps néphritogènes inhibent l’activité enzymatique. Nous avons montré que la mère s’était immunisée contre l’enzyme lors d’une grossesse précédente parce qu’elle est déficiente en endopeptidase neutre. Deux autres familles ont été identifiées depuis. Les mécanismes physiopathologiques que nous avons identifiés rappellent l’immunisation anti-Rhésus, et peuvent conduire à de nouvelles straté- gies thérapeutiques.

Séance du 20 mai 2003

Information

Gilles BRUCKER *

Séance du 20 mai 2003

Rapport

About prostate cancer screning with the plasma prostate specific antigen (PSA) assay

M. Bourel, R. Ardaillou

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans. Son incidence a augmenté à cause de l’allongement de la durée de vie. C’est une maladie d’évolution lente. Si en cas d’espérance de vie inférieure à 10 ans, le risque de décès d’une autre cause que le cancer est probable, ce n’est pas le cas chez les sujets plus jeunes qui, non traités, ont un risque élevé de décéder de leur cancer. D’où la nécessité de dépister précocement la maladie par le toucher rectal et le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), la confirmation étant obtenue par la biopsie prostatique. La prostatectomie radicale et la radiothérapie sont des traitements capables de ralentir l’évolution de la maladie et, même, de la guérir. La concentration de PSA dans le plasma fournit un marqueur d’atteinte prostatique facile à doser et de coût acceptable ; mais sa spécificité et, surtout, sa sensibilité, restent insuffisantes. Elles sont améliorées par le suivi de la cinétique et le rapport PSA libre / PSA total. L’ensemble de ces données conduit à recommander, en accord avec l’Association Française d’Urologie, qu’un dosage de PSA soit proposé et qu’un toucher rectal soit effectué par le médecin traitant dès 50 ans et jusqu’à 75 ans dans la population masculine, et dès 45 ans au vu d’antécédents familiaux. En cas d’anomalie, le malade doit consulter un urologue qui décidera quels examens et quel traitement proposer. En outre, des études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité au long cours des principaux traitements, connaître la distribution des concentrations plasmatiques de PSA en fonction de l’âge, améliorer la sensibilité et la spécificité des tests de dépistage.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

D. Jaeck

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Epidemiology of liver metastases from colorectal cancer

J. Faivre, S. Manfredi, A.M. Bouvier

Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent une complication grave souvent à l’origine du décès. Très peu d’études permettent de connaître leurs caractéristiques épidémiologiques. On peut estimer, à partir des données disponibles à 15 % la fré- quence des métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal et à 16 % celle des métastases métachrones survenant dans les 5 ans suivant le diagnostic. D’après les données du département de la Côte d’Or, ce pourcentage était de 4,6 % pour les cancers TNM stade 1, 14,1 % pour les stades 2 et 32 % pour les stades 3. A partir des données d’incidence et de prévalence on peut estimer que 5 400 personnes sont atteintes annuellement de métastases hépatiques synchrones et 9 000 de métastases hépatiques métachrones. Dans la population du département de la Côte d’Or, 6,5 % des métastases hépatiques synchrones et 21 % des métastases hépatiques métachrones ont été réséquées à visée curative. Pour les métastases hépatiques synchrones les taux de survie étaient de 31 % à 1 an, 2 % à 5 ans. Ils étaient respectivement de 31 % et 4 % pour les métastases hépatiques métachrones. Les taux de survie à 5 ans étaient de 11 % pour les métastases synchrones et 16 % pour les métastases métachrones réséquées à visée curative. Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent un problème fréquent et sont plus graves que ne le suggèrent les statistiques hospitalières.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Liver metastases from colorectal cancer. Detection and staging with imaging

Y. Menu

L’imagerie des métastases hépatiques est primordiale pour la détection, le bilan d’extension et la surveillance thérapeutique de la maladie. Bien que toutes les méthodes (échographie, TDM, IRM, TEP) aient leurs avantages propres, il apparaît que l’échographie est la meilleure méthode pour la détection des tumeurs chez des patients ayant un risque faible, et que la TDM est d’une meilleure sensibilité, donc préférable chez des sujets à haut risque, malgré ses inconvénients (produit de contraste, irradiation, coût). De plus la TDM, surtout depuis que les appareils multibarrette sont utilisés en routine, permet un bilan d’extension très complet en une seule séance. La TDM est donc l’outil de référence pour le bilan d’extension de la maladie. Elle est suffisante quand la diffusion est certaine. Quand les métastases hépatiques sont isolées, elle sert de base à la discussion multidisciplinaire qui décide des orientations thérapeutiques, (chirurgie d’emblée ou après traitement néo-adjuvant, chimiothérapie). Dans le cas où la chirurgie est une éventualité, d’autres explorations plus spécialisées peuvent se discuter, comme le portoscanner, ou plutôt l’IRM avec injection de produits de contraste à fixation hépatique spécifique, ou encore la TEP. La surveillance ultérieure repose sur la TDM.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Interventional radiology in the treatment of liver metastases from colorectal cancer (preoperative portal vein embolization — percutaneous radiofrequency ablation)

T. de Baere

L’embolisation sélective des branches portales d’une partie du foie induit une hypertrophie des segments hépatiques dont les branches portes sont laissées perméables. Cette technique permet de proposer des résections hépatiques à des patients dont le volume du futur foie restant (FFR) était initialement insuffisant, et ceci en hypertrophiant préalablement ce FFR. Il s’agit de patients dont le FFR est inférieur à 25 % du volume total, ou inférieur à 40 % en cas d’hépatopathie sous jacente. Le geste rend possible une hypertrophie de 81 fi 47 % du FFR après un délai d’environ 1 mois. Les suites opératoires, et la survie des malades opérés après chirurgie volumétriquement préparée par embolisation portale ne sont pas significativement différentes de celles des malades chez qui fut réalisée une résection hépatique classique. La radiofréquence est une technique récente de destruction physique des tumeurs hépatiques. Une aiguille électrode est mise en place dans la tumeur sous guidage de l’imagerie, après abord percutané ou per-opératoire, afin d’y émettre un courant alternatif de 400 à 500 KHz, à même d’échauffer localement les tissus proches de l’électrode par friction ionique et d’obtenir une thermocoagulation locale. La diffusion rapide de cette technique relativement nouvelle est due à la conjonction d’une efficacité locale qui semble élevée (destruction d’environ 90 % des tumeurs hépatiques primitives ou secondaires de petite taille) et d’une invasivité faible. Bien que la destruction des tumeurs hépatiques par radiofréquence suscite de grands espoirs, l’absence de bénéfice démontré pour cette technique en terme de survie, fait qu’elle doit être aujourd’hui réservée à des patients dont les tumeurs ne sont pas resécables.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Molecular markers of colorectal cancers and liver metastasis : present usage and perspectives

P. Oudet, A. Schneider, A. Neuville, J. Ch. Weber, S. Rohr

L’allélotypage de cancers colorectaux et de métastases hépatiques est réalisé depuis 1996 au CHU de Strasbourg par une collaboration entre chirurgiens, anatomo-pathologistes et biologistes moléculaires. La caractérisation moléculaire des prélèvements tumoraux comparés au tissu sain à distance et aux leucocytes permet de proposer un profil à risque chez des patients dont la tumeur est classée A/B1 et de sélectionner des tumeurs pouvant permettre d’identifier les différentes voies de cancérisation. L’allélotypage de métastases hépatiques de cancers colorectaux montre la présence d’un nombre très élevé de régions chromosomiques remaniées. Des remaniements présents exclusivement soit dans la tumeur initiale soit dans une métastase hépatique démontrent l’existence de clones cellulaires tumoraux ayant évolué parallèlement. L’existence de remaniements affectant indépendamment l’un ou l’autre des chromosomes parentaux permet de proposer que des structures chromosomiques seraient sensibles aux mécanismes d’instabilité chromosomique. L’identification des régions très fréquemment simultanément réarrangées doit permettre de proposer un ensemble restreint de cibles thérapeutiques qui agiraient simultanément sur la grande majorité des tumeurs.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Progress in liver resection for colorectal liver metastases

D. Jaeck, Ph. Bachellier, J.C. Weber, E. Oussoultzoglou, M. Greget

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme (25 à 40 % à 5 ans) aux patients présentant des métastases hépatiques de cancers colorectaux. La résection hépatique est effectuée avec une mortalité et une morbidité faibles. Toutefois seulement 10 à 20 % des patients peuvent bénéficier de cette option thérapeutique et 80 à 90 % reçoivent un traitement palliatif. Le développement de nouvelles technologies a permis, dans le cadre de stratégies thérapeutiques multidisciplinaires innovantes, d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une résection curative de leurs métastases hépatiques. Ces stratégies permettent d’obtenir des résultats similaires à ceux observés après résection hépatique pour des métastases résécables d’emblée. Notre expérience globale porte sur 438 patients opérés pour métastases hépatiques de 1987 à 2002. La mortalité globale est de 1,1 % et la morbidité de 26 %. La survie actuarielle à 5 ans est de 29,6 %, et de 20,1 % à 10 ans

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for patients with resectable liver metastases from colorectal cancer

Ph. Rougier, R. Guimbaud, E. Mitry, J N. Vaillant

Après résection chirurgicale complète de métastases hépatiques de cancers colorectaux, le risque de récidive est de l’ordre de 50 à 75 % à 5 ans. Une chimiothérapie complémentaire pré- ou post-opératoire pourrait diminuer le risque de récidive mais son bénéfice n’est pas démontré. Les essais ayant évalué une chimiothérapie adjuvante systémique par 5FU-acide folinique parfois associée à une chimiothérapie intra-artérielle hépatique, peu nombreux et de puissance limitée, sont pour la plupart négatifs. Il est recommandé d’inclure les patients dans les essais thérapeutiques en cours. Hors essai, une chimiothérapie adjuvante de type LV5FU2 pendant 6 mois est une option raisonnable (accord professionnel). En cas de progression hépatique pendant ou immédiatement après une chimiothérapie adjuvante réalisée après l’exérèse d’une tumeur primitive, une chimiothérapie adjuvante après résection complète des lésions hépatiques doit être discutée (accord professionnel). Une chimiothérapie néo adjuvante n’est pas recommandée hors essai si les métastases sont resécables d’emblée mais peut-être discutée en cas de resécabilité ‘‘ limite ’’ et/ou s’il existe des critères carcinologiques péjoratifs (accord professionnel). Chez les patients dont l’exérèse des métastases hépatiques a été facilitée ou rendue possible par une chimiothérapie d’induction, la reprise de cette chimiothérapie en post-opératoire doit être discutée (accord professionnel).

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Gene therapy for colorectal liver metastases

N. Habib, S. Jensen

Au début des années 1990, la thérapie génique est apparue comme une nouvelle modalité thérapeutique pour de nombreux cancers incluant les métastases des cancers colorectaux. Dix ans plus tard, l’enthousiasme initial a été tempéré notamment à la suite de la mort d’un patient recevant une thérapie génique basée sur l’adénovirus en Pennsylvanie. Plus récemment, une leucémie a été mise en évidence chez un enfant traité par thérapie génique pour un syndrome d’immunodéficience sévère. Ces constatations sonnent-elles le glas de la thérapie génique ? Dans cet exposé, nous évaluerons la place de la thérapie génique dans le traitement des métastases hépatiques d’origine colorectale et nous décrirons quelle approche nous semble la plus appropriée afin d’obtenir un succès chez ces patients. Plusieurs études publiées dans ce domaine seront citées. En définitive, bien que la thérapie génique n’ait pas démontré son efficacité chez les patients porteurs de métastases hépatiques des cancers colorectaux, elle pourrait constituer une voie d’avenir.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Management of liver metastases from colorectal cancer : new promises

B. Nordlinger, S. Benoist

Pendant longtemps, les malades atteints de métastases hépatiques d’un cancer colorectal étaient considérés comme incurables. Au cours des 30 dernières années, les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge de ces patients. Actuellement, la résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme acceptable, voire une guérison définitive dans un certain nombre de cas. Cependant, seule une minorité des malades, du fait de la dissémination de leurs lésions, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative et par ailleurs, après résection hépatique, une récidive est observée dans deux tiers des cas. Cependant, des progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative, et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique. En particulier la chimiothérapie pré-opératoire, par la réduction tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales comme l’embolisation portale pré- opératoire et la destruction locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant, dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables. Enfin, des nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique.

Séance du 29 avril 2003

Communication scientifique

Epidemiology of cancer in childhood

D. Sommelet, B. Lacour, J. Clavel

Les connaissances épidémiologiques des cancers de l’enfant reposent sur une méthodologie stricte basée sur l’activation de registres de population spécifiques et des études cas témoins et de cohortes. L’épidémiologie descriptive est un outil de surveillance et de santé publique, tandis que l’épidémiologie analytique contribue à préciser le rôle des facteurs génétiques et environnementaux, ainsi que leur interaction. Les données recueillies concourent indirectement à améliorer la prise en charge de l’enfant malade et à une meilleure compréhension de la cancérogenèse.

Séance du 29 avril 2003

Communication scientifique

Improved outcome in children with stage IV Burkitt’s lymphoma and FAB L3 acute lymphoblastic leukemia

G. Leverger, C. Patte

Les lymphomes de stade IV selon la classification de Murphy (envahissement de la moelle osseuse et/ou du système nerveux central) et les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de type Burkitt ou LAL L3, ont vu leur pronostic radicalement transformé au cours de ces 20 dernières années grâce à une chimiothérapie très intensive et de courte durée. À la fin des années 1970, les lymphomes de Burkitt avec un envahissement partiel de la moelle osseuse avaient une chance de guérison de l’ordre de 30 %. Les formes leucémiques, ou avec un envahissement méningé, étaient habituellement mortelles. La Société Française d’Oncologie Pédiatrique fut l’un des principaux leaders internationaux pour la recherche thérapeutique relative à ces affections avec l’élaboration des protocoles successifs LMB conduisant en 1996 à un essai international multicentrique randomisé incluant la France, le RoyaumeUni et les États-Unis. À ce jour, la survie sans événement de l’ensemble des lymphomes stade IV et des LAL de type Burkitt est supérieure à 85 % : proche de 80 % dans les formes avec atteinte neuroméningée et de 90 % dans les autres formes. Les rechutes, toujours précoces et de pronostic catastrophique, constituent un enjeu pour les années à venir.