Séance du 30 mars 2004

Communication scientifique

Sickle cell disease in childhood in 2004

Robert Girot *, Pierre Begue **

La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique récessif. La maladie résulte d’une mutation ponctuelle du 6ème codon du gène β globine. La mutation provoque la synthèse d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S, (HbS). La polymérisation de l’HbS à l’état désoxygéné est à l’origine d’une anémie hémolytique chronique et de phénomènes vaso-occlusifs. La maladie est très fréquente dans les populations d’origine africaine sub-saharienne. En raison des mouvements récents de population qui caractérisent notre époque, elle existe aujourd’hui sur tous les continents. Chez l’enfant, les crises douloureuses intenses, les infections graves à type de septicémie, méningite et ostéomyélite, les épisodes d’anémie aiguë et les accidents vaso-occlusifs graves, notamment neurologiques sont les complications aiguës les plus fréquentes. Les progrès faits dans la prise en charge de la maladie ont transformé son pronostic ; la médiane d’espérance de vie est aujourd’hui de plus de 40 ans. Le traitement conventionnel est essentiel dans la drépanocytose : antibiothérapie et vaccinations, antalgiques, transfusion sanguine. Les indications et les effets de la transfusion sanguine au long cours, de l’hydroxyurée et de la transplantation médullaire sont l’objet d’évaluations thérapeutiques comparatives en cours.

Séance du 30 mars 2004

Communication scientifique

Emergencies in adults with sickle cell disease

Bertrand Godeau *

La drépanocytose est une des maladies génétiques les plus fréquentes et représente actuellement un véritable problème de santé publique dans notre pays. Elle est caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S, entraînant une rhéologie anormale des hématies à l’origine de manifestations vaso-occlusives. Les patients drépanocytaires sont exposés à des crises vaso-occlusives aiguës et à des complications viscérales chroniques d’origine ischémique pouvant toucher pratiquement tous les organes. Il existe également un risque d’infection en partie lié à une asplénie fonctionnelle qui s’installe dés la petite enfance. Les complications aiguës vaso-occlusives osseuses et pulmonaires représentent le principal motif d’admission et la principale cause de décès chez l’adulte. Les complications vasoocclusives peuvent plus rarement se manifester par un priapisme, par des accidents neurologiques centraux, ischémiques ou hémorragiques et par un syndrome douloureux abdominal. La base du traitement dans ces situations repose sur la transfusion qui doit répondre à des règles strictes.

Séance du 30 mars 2004

Communiqué

Louis Auquier, au nom d’un groupe de travail sommaire

La suspension, fin 2000, de l’utilisation des farines de viandes et d’os (FVO) et de certaines graisses dans l’alimentation des animaux a eu pour conséquence quasi immédiate la restauration de la confiance des consommateurs de viandes de boucherie. Il faut reconnaître néanmoins que cette mesure a soulevé de nombreux problèmes d’ordres zootechnique, économique, environnemental et éthique. Depuis cette date, la situation a considérablement évolué du fait de l’application par les administrations française et communautaire, de mesures visant à sécuriser les sous-produits d’abattoir, bovins, ovins et caprins, notamment par soustraction et destruction des matériels dits à risques spécifiés. En outre, il est procédé à la détection systématique de l’agent de l’Encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) chez les bovins âgés de plus de 24 mois, destinés à la consommation humaine et le dépistage par échantillonnage des troupeaux ovins et caprins infectés de Tremblante (Scrapie) a été rendu obligatoire ; il est suivi de l’élimination, selon certaines dispositions, des animaux qui en sont issus. Un nouveau cadre réglementaire communautaire (Règlement CE 1774/2002) définit désormais les différentes * Membre de l’Académie nationale de médecine. ** Consultations : Mr P. BORGIDA, Président Directeur Général d’EVIALIS Nutrition animale. Mr A. DECROP, Président du Syndicat national des Industries de l’Alimentation animale (SNIAA). Madame M. ELIASZEWICZ, Chef de l’Unité de l’Évaluation des Risques biologiques de l’AFSSA. Dr O. PRUNAUX, Direction des Politiques économique et internationale, Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche et des Affaires Rurales. Mr M. SETBON, Directeur de Recherches, LEST-CNRS, Aix-en-Provence.

Séance du 30 mars 2004

Rapport

Ethics and Health care professions — Medicine and humanism

Denys Pellerin *, au nom de la commission XV (éthique et responsabilités professionnelles)

Appelée par Monsieur le Ministre de la Santé à donner son avis sur le rapport de la mission confiée à Monsieur Alain Cordier, qui a fait l’objet d’un document intitulé

Séance du 30 mars 2004

Rapport

Etienne Fournier, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Communication scientifique

Liu Depei *

Séance du 23 mars 2004

Communication scientifique

Necrotizing soft tissue infections : role of the localization for the antibiotic management

Francis Wattel *, Daniel Mathieu **, Catherine Neut ***, Luc Dubreuil ***, Jean-François Cesari *, Raphaël Favory **

Les infections nécrosantes des tissus mous (INTM), véritables urgences infectieuses nécessitent la mise en route d’une antibiothérapie précoce et empirique. Les classifications nosologiques actuelles ont un intérêt limité car leurs critères de définition sont flous et la description de leur spécificité bactériologique est souvent prise en défaut. L’objectif de ce travail a pour but de décrire la flore bactérienne isolée sur une cohorte de patients atteints d’INTM, d’étudier leur sensibilité afin de déterminer les facteurs qui peuvent guider le choix de l’antibiothérapie empirique. Cette étude a été réalisée de façon prospective chez 120 patients. Des prélèvements bactériologiques aéro et anaérobies ont été réalisés au sein du tissu infecté. L’analyse bactériologique a consisté en l’étude de la répartition bactérienne (aérobies vs anaérobies, puis Gram + vs Gram —) exprimée en pourcentage (%), puis au recueil et à l’étude des profils de sensibilité des différentes espèces isolées à 2 antibiotiques (ATB) anti-anaérobies (clindamycine et métronidazole) et à 5 ATB à activité anti-aéro et anaérobie (pénicilline G, amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, pipéracilline/ tazobactam et imipénème/cilastatine). Ces données sont représentées selon la nature du tissu infecté (cellulites vs myonécroses) et selon la localisation de l’infection (abdominopérinéale, cervicale, membre). L’analyse statistique a utilisé l’analyse de variance ou le test de Student pour les variables quantitatives numériques et du Khi2 pour les variables qualitatives. 232 bactéries ont été isolées (aérobies=122, anaérobies=110). La répartition des bactéries anaérobies isolées (Gram + vs gram —) classées par localisation et en fonction de la nature de l’INTM ne présente pas de différence statistiquement significative. Le % des bactéries aérobies Gram négatif est plus important dans les INTM abdominopérinéales et des membres que dans les INTM cervicales (p<0,05). Le % de bactéries aérobies Gram positif est plus important dans les INTM cervicales (p<0,05). Le métronidazole a une sensibilité qui est supérieure à la clindamycine sur les bactéries anaérobies isolées (95 % vs 59 %, p<0,0093). Ces résultats sont comparables pour les anaérobies isolées en fonction de l’atteinte tissulaire et pour les localisations abdomino-périnéales et des membres. Par contre, pour les INTM cervicales, la clindamycine a une sensibilité comparable à celle du métronidazole. Parmi les ATB à large spectre, l’imipénème/cilastatine et la pipéracilline/tazobactam ont un % de sensibilité aux différentes souches isolées comparable (94 % vs 88 %, p=0,14) et significativement supérieur aux 3 autres et ce quelque soit la nature de l’INTM et pour les localisations abdomino-périnéales et des membres. Pour la localisation cervicale, les 5 ATB testés ont un % de souches sensibles statistiquement comparable. L’antibiothérapie des INTM doit prendre en compte la localisation de l’infection. Pour les localisations abdomino-périnéales et des membres, nous proposons en première intention une antibiothérapie du type bêta-lactamines à large spectre. Pour les localisations cervicales, un traitement par amoxicilline.acide clavulanique peut suffire.

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Claude Rossignol *, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Henri Leclerc, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Patrice Queneau, Bernard Graber-Duvernay, au nom de la commission XI

Séance du 16 mars 2004

Communication scientifique

25 years review of vascular microsurgery — Evaluation — Perspectives

Michel A. Germain * et **, Patrick Marandas **, Jean Dubousset ***, Eric Mascard ***, Josette Legagneux ****

Les transplants libres tissulaires sont une méthode reconnue de reconstruction des pertes de substance complexes. Cette étude rétrospective porte sur une période de 25 ans. Nous avons débuté l’apprentissage de la microchirurgie dès son introduction en France en 1974 et réalisé les premières applications en 1976. Nous avons opéré 821 patients sur une période de 25 ans avec 839 transplants. Dans ce travail nous avons distingué deux types d’indication : les cancers et les lésions bénignes. En cancérologie on redonne au malade une bonne qualité de vie, même si le pronostic n’est pas forcément amélioré. Pour les lésions bénignes, le transplant apporte une guérison définitive. Les micro anastomoses vasculaires étaient réalisées à points séparés (90 % des cas) et les anastomoses termino-terminales étaient préférées (85 % des cas). La suture manuelle et avec du fil est notre technique de référence. La surveillance habituelle des transplants comportait l’examen clinique, couleur-chaleurpouls capillaire, le doppler, les sondes thermiques, l’endoscopie pour les transplants profonds. Le taux de viabilité des transplants était de 95,5 %. Ces interventions complexes n’ont pas retardé les traitements complémentaires en cas de cancer (radiothérapie ou chimiothérapie). Les complications post opératoires sont survenues dans 32 % des cas : décès : 0,36 %, nécrose : 4,5 %, mais elles sont le plus souvent bénignes (27,1 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 20 jours. La limitation du choix des transplants permet d’acquérir une grande fiabilité. Six types de transplants ont suffi à reconstruire la majorité des pertes de substance. L’enseignement de la microchirurgie est un de nos objectifs essentiels. Il s’agit d’une technique fondamentale dans tous les domaines de la reconstruc* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Département de Chirurgie Cervico-Faciale — Institut Gustave Roussy — 39, rue Camille Desmoulins — 94805 Villejuif cedex. *** Service de Chirurgie Orthopédique — Hôpital Saint Vincent de Paul — 74-82, avenue Denfert Rochereau — 75674 Paris cedex 14. **** École de chirurgie des hôpitaux de Paris — 17, rue du Fer à Moulin — 75005 Paris. Tirés-à-part : Professeur Michel GERMAIN à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 1er septembre 2003, accepté le 26 janvier 2004. tion. Elle nécessite un entraînement rigoureux avec un investissement de temps important seuls garants de la fiabilité.

Séance du 16 mars 2004

Communication scientifique

People living in Paris, dead during the August 2003 heatwave, and examined in Medikolegal Institute

Dominique Lecomte *, Dominique de Penanster **

Sur les 452 victimes décédées à domicile à Paris intra-muros entre le 1er et le 31 août 2003 et transportées à l’Institut Médico-Légal (IML), 92 % sont décédées entre le 1er et le 20 août. Cette étude repose sur les enquêtes décès effectuées lors de la découverte des corps et sur les examens médicaux effectués à l’IML. La moitié de la population avait plus de 80 ans, 88 % vivaient seules, la moitié d’entre elles, dans une seule pièce au dernier étage de l’immeuble. Plus de 70 % des personnes présentaient des antécédents médicaux, affections cardiovasculaires et troubles psychologiques. 76 % avaient manifesté des symptômes pré- monitoires. La grande vulnérabilité de cette population en a fait la cible privilégiée de cette crise.

Séance du 16 mars 2004

Rapport

Should animal by-products obtained from securitised animal meats for human consumption be allowed in farm animal feed ?

André-Laurent Parodi

catégories de sous-produits animaux non destinés à la consommation humaine. Au nombre de ceux-ci, ceux qui appartiennent à la catégorie 3 et qui après un traitement conforme à la réglementation sont dénommés « protéines animales transformées », doivent être considérés comme « propres à être utilisés directement en tant que matières premières pour aliments des animaux ». C’est dire que le statut sanitaire de certains sous produits d’abattoirs, désormais sécurisés, s’est considérablement transformé. De ce fait, l’Académie nationale de médecine propose qu’une réflexion soit ouverte au sein des instances administratives et professionnelles, nationales et communautaires, en vue d’une réhabilitation dans l’alimentation des animaux sous certaines conditions préalables d’ordre réglementaire, des protéines animales transformées, strictement issues des sous-produits sécurisés.

Séance du 16 mars 2004

Rapport

The fight against smoking

Maurice Tubiana *, au nom de la commission III (cancérologie)

Les succès récemment obtenus dans la lutte contre le tabagisme créent une atmosphère propice au renforcement de cette lutte. Une des lacunes actuelles est l’absence de protection des non-fumeurs en raison du non-respect des dispositions de la loi Evin, or le tabagisme dans les lieux publics donne un mauvais exemple aux jeunes et rend difficile l’arrêt du tabac. Il faut donc faire appliquer la loi notamment sur les lieux de travail, les hôpitaux et les lieux d’enseignements. On devrait également améliorer la situation dans les bars et restaurants. Il faut lutter contre le tabagisme des femmes enceintes qui a de redoutables conséquences. La lutte contre le tabac, priorité nationale, nécessite une mobilisation de tous, notamment de tous les fonctionnaires pour faire respecter la loi. Le prix du tabac à rouler, anormalement bas, devrait être augmenté et la lutte contre la contrebande renforcée à l’échelle nationale et européenne. On devrait aussi parallèlement accroître les recherches destinées à mieux comprendre les raisons psychosociologiques qui conduisent les jeunes Français à être ceux qui fument le plus dans l’Union européenne. Il apparaît ainsi nécessaire d’amplifier les efforts dans de nombreux domaines pour que les résultats favorables récents soient consolidés et amplifiés.

Séance du 9 mars 2004

Communication scientifique

Immunohistochemical expression of PTEN antigen : a new tool for diagnosis of early endometrial neoplasia

Colette Taranger-Charpin Séverine CARPENTIER *, Séverine Carpentier *, Jean-Philippe Dales *, Stéphane Garcia *, Amina Djemli *, Lucile Andrac *, Marie-Noëlle Lavaut *, Karine Sferlazzo **, Léon Boubli *

Le but de l’étude a été d’évaluer les variations de l’expression immunohistochimique de la protéine PTEN sur prélèvement de l’endomètre effectué pour métrorragies, afin d’identifier les néoplasies endométriales monoclonales débutantes au stade intra-épithélial. La détection immunohistochimique de l’anti PTEN a été effectuée sur coupes en paraffine. La quantification de l’immunomarquage a été prise en compte uniquement dans les cellules épithéliales bordant les structures glandulaires. La technique immunohistochimique utilisée est standardisée sur automate Ventana Benchmark anticorps primaire anti PTEN (2-8 H6). L’étude rétrospective a porté sur 45 échantillons d’endomètre normal prolifératif, 42 néoplasies glandulaires intra-épithéliales, 55 carcinomes de l’endomètre dont 30 orthoplasiques endométrioïdes, 10 à cellules claires, 5 séreux papillaires, 5 adénosquameux et 5 tumeurs mixtes. Les résultats montrent une très forte positivité nucléaire dans les cellules épithéliales de l’endomètre normal prolifératif et une disparition ou réduction significative de l’immunomarquage, dans 40/42 néoplasies glandulaires intra-épithéliales, 23/30 carcinomes endométriaux orthoplasiques, alors qu’une positivité persistante a été observée dans la majorité des carcinomes non endométrioïdes (23/25). Ces résultats montrent une forte spécificité de la perte ou d’une forte réduction de l’expression de la protéine PTEN dans les proliférations endométriales néoplasiques débutantes (néoplasies glandulaires intraépithéliales/hyperplasies atypiques) et carcinomes endométriaux endométrioïdes orthoplasiques (adénocarcinomes de type I). De ces résultats, il ressort que ( i ) l’expression immunohistochimique sur coupes de tissu de la protéine PTEN constitue un outil diagnostique très spécifique (p < 0.001) permettant de distinguer les néoplasies endométriales monoclonales débutantes, des hyperplasies simples liées à une stimulation oestrogénique incontrôlée, outil d’autant plus pertinent en pratique diagnostique que les critères morphologiques courants ne permettent pas d’assurer un diagnostic reproductible des néoplasies glandulaires intra-épithéliales. (ii) l’association des critères morphologiques sur colorations standard (augmentation du rapport glandes/stroma, démarcation des anomalies architecturales et cytologiques) à la perte ou réduction de l’expression PTEN permettent un diagnostic plus précis et reproductible, permettant une meilleure prise en charge des patientes, comme cela l’a été récemment proposé [1]. MOTS CLÉS : HYPERPLASIE ENDOMETRE. MÉNOPAUSE. IMMUNOHISTOCHIMIE.

Séance du 9 mars 2004

Communication scientifique

Telephone in medical practice

Bernard Hoerni*

Bien que privant du contact clinique direct, entre patient et médecin, le téléphone est de plus en plus utilisé en médecine, pour toutes sortes d’interventions qui représentent une part importante de l’activité de beaucoup de praticiens. Son développement tient à des avantages, surtout appréciés par les patients, malgré des inconvénients, surtout perceptibles par les médecins. Ceux-ci doivent répondre à une demande croissante et s’y adapter en prenant des précautions. Une formation spécifique des étudiants en médecine s’inscrirait bien dans un meilleur apprentissage de la communication.

Séance du 9 mars 2004

Rapport

Jean-Pierre Nicolas *, au nom de la commission XI

Séance du 2 mars 2004

Communication scientifique

Prognosis after acute coronary syndrome. Lack of difference according to the sex

Jean-Paul Bounhoure *, Bruno Farah **, Jean Fajadet **, Jean Marco **

La dénomination Syndromes Coronariens Aigus (SCA) représente un continuum allant de l’angor instable aux différents aspects électrocardiographiques d’infarctus du myocarde : elle est préférée dans la littérature internationale au terme d’infarctus myocardique non transmural. Ces syndromes correspondent à une rupture ou une fissuration de la plaque athéromateuse avec une thrombose in-situ d’importance variable réduisant la perfusion et la viabilité myocardique. Au cours des dernières années, de nombreuses études ont montré que le pronostic des SCA était plus sombre dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. Quelques travaux laissent penser que les techniques de reperfusion par thrombolyse ou angioplastie avec implantation de prothèses endocoronaires ne donnaient pas d’aussi bons résultats dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. Le but de notre étude rétrospective a été de rechercher des différences à l’égard du pronostic immédiat et à moyen terme après une intervention coronaire percutanée précoce chez des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu dit « à haut risque » : 694 patients consécutifs (151 femmes avec 233 lésions traitées et 543 hommes avec 850 lésions traitées) furent inclus dans notre étude. Tous les patients inclus étaient des patients entrant dans le cadre d’un SCA « à haut risque » : angor instable, infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, infarctus avec ischémie récurrente et variations dynamiques du segment ST (53,6 % versus 52,4 % dans le sexe masculin), angor instable post infarctus du myocarde (46,6 % versus 47,6 %) soumis à une intervention coronaire par voie percutanée dans les 24 heures après l’hospitalisation, quand le réseau coronaire le permettait. Les deux groupes étaient comparables sur le plan clinique et lésionnel, mais les femmes étaient plus âgées (67,9 fi 11,3 ans versus 62,3 fi 12,3) avec une plus forte prévalence d’hypertension. Toutes les lésions furent traitées par implantation de prothèse endocoronaire et les inhibiteurs des récepteurs GP IIb/IIIa furent utilisés de manière égale (27,1 % versus 30,5 %). Le taux de succès fut similaire (94 % et 93,7 %) avec une incidence voisine d’évènements coronariens aigus (4 % versus 3,8 %, p=0,56). Après un suivi moyen de 564 fi 294 jours, les taux de mortalité furent similaires (2 % versus 3,2 %, p=0,56) et de même les taux d’infarctus (6,7 vs 7,1 %) et de revascularisation urgente (7,2vs 8,3 %). La survie sans événement nouveau fut de 88 % vs 83 % +/6 0,3 à un an et de 87 % vs 78 % +/6 0,22 % à 2 ans, respectivement pour les femmes et les hommes. Notre étude souligne, comme d’autres travaux récents le laissaient penser, un bénéfice comparable sur la survie dans les deux sexes après une revascularisation et une attitude dite « agressive ». En conclusion, le pronostic à court et moyen terme des SCA à haut risque, rapidement traités par angioplastie et implantation précoce de prothèses endocoronaires sur la lésion responsable, est identique dans les deux sexes.

Séance du 2 mars 2004

Communication scientifique

Cardiovascular risk

Claude Pierre Giudicelli *, Xavier Chanudet **

La prévention des maladies cardio-vasculaires athéromateuses a pu être envisagée à l’issue de nombreuses enquêtes épidémiologiques qui, après celle de Framingham, ont permis de reconnaître les différents facteurs de risque. Le souci d’efficacité a justifié un effort de modélisation des risques tenant compte du poids des différents facteurs et de leurs associations variables. Le récent projet SCORE apprécie dans leur globalité les risques encourus, et permet une conduite thérapeutique appropriée. L’hypertension artérielle offre à ce propos, un exemple intéressant. Il est maintenant acquis que la réduction des risques va au-delà de la seule correction tensionnelle.

Séance du 2 mars 2004

Communiqué

Roger Nordmann, au nom de la commission V (troubles mentaux — toxicomanies)

Séance du 2 mars 2004

Rapport

Henri Leclerc, au nom de la commission XI (climatisme — thermalisme — eaux minérales)

Séance du 24 février 2004

Communication scientifique

Circular insanity, 150 years on

Pierre Pichot*

Jules Baillarger avait, le 31 janvier 1854, présenté devant l’Académie Impériale de Médecine une Lecture décrivant une nouvelle variété de folie, la « folie à double forme », dont l’élément central était la survenue chez le même malade d’épisodes maniaques et dépressifs. Immédiatement son collègue, Jean-Pierre Falret, protesta de sa priorité, indiquant qu’il avait publié antérieurement une description du même trouble qu’il avait dénommé « folie circulaire » et, le 14 février, présenta à l’Académie une Lecture sur le sujet. Baillarger réagit par une accusation de plagiat. Il prétendit que Falret avait utilisé l’intervalle de deux semaines entre les deux Lectures pour attribuer maintenant les caractères principaux de la folie à double forme à la folie circulaire, dont la description avait peu de rapport avec la très brève note que Falret évoquait comme preuve de sa priorité. Alors que Falret montra par la suite une grande retenue dans la controverse, Baillarger réitéra et enrichit ses accusations dans plusieurs publications jusqu’à sa mort. Une étude objective des textes imprimés non seulement établit clairement la priorité de Falret, mais démontre que l’accusation de plagiat est sans fondement, car les descriptions de la folie circulaire et de la folie à double forme sont très différentes, la première étant beaucoup plus proche que la seconde de nos conceptions actuelles. La découverte de Falret marque une date fondamentale dans l’histoire de la nosologie des troubles mentaux. Contrairement à l’opinion alors généralement acceptée que « l’aliénation mentale » était une entité unique aux manifestations symptomatiques diverses, Falret affirma qu’il existait en psychiatrie comme dans le reste de la médecine, des maladies mentales distinctes. Si leur étiologie était encore inconnue, on pouvait les isoler en considérant leurs manifestations symptomatiques et leur évolution, comme il l’avait luimême fait avec la folie circulaire, qui était selon lui, avec la paralysie générale, la seule vraie maladie mentale jusqu’alors identifiée. Ces principes furent adoptés par Kraepelin dont les principaux concepts nosologiques, édifiés autour de 1900, sont encore aujourd’hui admis. Kraepelin attribua la plupart des manifestations psychotiques à deux maladies, la Démence précoce (nommée plus tard schizophrénie) et la Psychose maniaco-dépressive, opposées principalement par la présence ou l’absence d’une évolution vers un état final de détérioration mentale. La folie circulaire de Falret fut incorporée dans la seconde en tant que l’une de ses multiples formes symptomatiques. Elle regagna son autonomie en 1966 lorsque Angst et Perris démontrèrent la spécificité de son hérédité et la nommèrent Trouble bipolaire. Les études récentes ont étendu les limites du trouble bien au-delà de sa description classique. Ce qu’on appelle le « spectre bipolaire » inclus maintenant, sur la base d’arguments cliniques, biologiques, génétiques et thérapeutiques, les manifestations purement maniaques et hypomaniaques et même certaines purement dépressives. Cent cinquante ans après sa naissance, la folie circulaire de Falret est devenue un des principaux foyers de recherche en psychiatrie.

Séance du 24 février 2004

Communication scientifique

Bipolarity : from manic-depressive disease to bipolar disorder

Jean-François Allilaire *

Jusqu’à une période récente le trouble bipolaire était considéré comme un état relativement rare caractérisé par des périodes d’excitation euphorique et de ralentissement dépressif, simple à diagnostiquer et à traiter grâce au lithium et aux nouveaux traitements prophylactiques. En fait le trouble bipolaire englobe un très grand nombre d’états dont la prévalence vie entière dans la population générale peut aller jusqu’à 5 à 8 %. L’impact d’une thérapie au long cours par les sels de lithium et d’autres agents pharmacologiques est très efficace mais doit être associé à des thérapies non pharmacologiques. Au cours des deux dernières décennies, les études génétiques, en imagerie cérébrale et biochimiques ont permis de développer nos connaissances des mécanismes pathophysiologiques impliqués dans ces troubles.

Séance du 24 février 2004

Rapport

Henri Leclerc

Séance du 24 février 2004

Communiqué

René Mornex

Séance du 24 février 2004

Communiqué

Denis Pellerin

Séance du 17 février 2004

Communication scientifique

Genetics of hereditary iron overload

Jean-Yves Le Gall *, Anne-Marie Jouanolle, Patricia Fergelot, Jean Mosser. et Véronique DAVID, et Véronique David

Le cadre des anomalies héréditaires du métabolisme du fer s’est récemment élargi et diversifié. Le tableau de l’hémochromatose génétique correspond aujourd’hui à six entités distinctes ; à l’hémochromatose classique HFE 1 sont en effet venues s’ajouter : l’hémochromatose juvénile HFE 2 dont le gène localisé sur le chromosome 1 n’a pas encore été identifié, HFE 3 par anomalie du deuxième récepteur de la transferrine TfR2, HFE 4 par mutation de la ferroportine (ou SLC 11A3), HFE 5 due à des mutations des chaînes H de la ferritine et HFE 6 dont le gène est celui de l’hepcidine (HAMP). Des surcharges martiales généralisées s’observent également dans l’acéruloplasminémie, l’atransferrinémie et au cours du syndrome « Gracile » par mutation du gène BCS1L. Enfin à cette liste il convient d’ajouter l’hémochromatose néo-natale et la surcharge ferrique des Africains dont les pathogénies sont encore obscures. La physiopathologie d’autres affections génétiques à symptomatologie plus ciblée entraîne des surcharges localisées en fer : ataxie de Friedreich par extension de triplets dans le gène de la frataxine, deux anémies sidéroblastiques à transmission liée au chromosome X par mutations de la δ amino-lévulinate synthétase (ALAS2) et du gène ABC-7, syndrome d’Hallervorden Spatz dont le gène est la panthothénate kinase 2 (PANK2), neuroferritinopathie par mutation de la L-ferritine et enfin syndrome hyperferritinémie-cataracte également due à des mutations de la L-ferritine. Deux autres caractéristiques ajoutent à la diversité des anomalies génétiques du métabolisme du fer : la plupart sont des maladies à transmission autosomique récessive mais certaines sont dominantes en particulier l’hémochromatose HFE4 ; la plupart correspondent à des accumulations cytosoliques de fer sous forme de ferritine, mais certaines, en particulier l’ataxie de Friedreich sont des anomalies du métabolisme mitochondrial avec accumulation du métal dans ces organites subcellulaires.

Séance du 17 février 2004

Communication scientifique

Should we support large-scale screening for genetic haemochromatosis in France ?

Yves Deugnier et Jean-Yves Le Gall

L’hémochromatose présente les principales caractéristiques retenues par l’Organisation Mondiale de la Santé pour bénéficier d’un dépistage systématique dans la population générale. De fait, il s’agit d’une maladie classiquement fréquente, potentiellement grave après une longue phase de latence, aisée à diagnostiquer et accessible à un traitement efficace. Toutefois, sa pénétrance est bien moindre qu’on ne la supposait avant la découverte du gène HFE1 et de sa principale mutation, C282Y, en cause dans plus de 95 % des phénotypes hémochromatosiques. De plus, il y a débat à propos des modalités d’un tel dépistage [phénotypique ou génotypique ? à quel[s] âges ?…], du risque de discrimination génétique qu’il peut faire courir et de son réel rapport coût-bénéfice. Les recommandations actuelles pourraient être [i] de diffuser une large information sur les signes précoces de la maladie, [ii] d’effectuer, à la moindre suspicion, un dosage de la saturation de la transferrine et, en cas d’augmentation de ce test, une recherche de la mutation C282Y qui soit prise en charge par la Sécurité Sociale, [iii] de mener à bien l’enquête dans la famille de tout probant et [iv] de répondre, par des études régionales et nationales appropriées, aux questions qui demeurent en suspens concernant la réelle pénétrance de la maladie ainsi que l’acceptabilité et le rapport coût-bénéfice de son dépistage.

Séance du 17 février 2004

Rapport

Biological screening for colorectal cancer (CRC)

Claude Dreux *

Ce rapport fait suite à celui du 29 janvier 2002 dans lequel l’ Académie nationale de médecine (ANM) recommandait l’organisation du dépistage du CCR sous certaines conditions et en souhaitant la recherche de nouvelles méthodes de dépistage plus sensibles que l’Hemoccult 2 qui ne dépiste qu’un cancer sur deux. La Commission de biologie clinique de l’Académie Nationale de Pharmacie (ANP) a étudié les modalités de la recherche du sang dans les selles par l’Hemoccult et par des méthodes immunologiques spécifiques du sang humain. A la suite de ces études l’ANM et l’ANP recommandent : — La mise en œuvre rapide des campagnes de dépistage de masse dans les 22 départements prévus dans le plan cancer 2003 sur les personnes âgées de 50 à 75 ans et l’évaluation des résultats obtenus par un groupe d’experts pluridisciplinaires. — La réalisation d’études de cohorte afin d’évaluer les méthodes de dépistage de sang fécal humain, plus spécifiques et plus sensibles que l’Hemoccult, et leur application au dépistage de masse en comparaison avec l’Hemoccult au plan de l’efficacité et du coût. — L’étude, dans quelques départements , de procédures de « dépistage individuel organisé » chez les personnes de 50 à 75 ans selon les propositions d’un groupe de travail pluridisciplinaire. — La recherche de nouveaux marqueurs spécifiques des CCR pouvant conduire à un dépistage plus précoce de ces cancers.

Séance du 17 février 2004

Rapport

Salt intake and blood pressure

Michel Bourel et Raymond Ardaillou

De nombreux arguments sont avancés en faveur du rôle délétère de l’excès de sel et, plus généralement, du sodium dans l’alimentation. Les premiers dits « observationnels » montrent qu’il existe une relation positive entre la consommation habituelle de sel et la pression artérielle dans les populations étudiées et que les déplacements de population avec changement des habitudes alimentaires s’accompagnent de modifications de la pression artérielle. Le deuxième type d’arguments dits « interventionnels » montrent que les réductions de la consommation de sel aussi bien aiguës que chroniques entraînent la diminution de la pression artérielle à la fois chez l’Homme et l’animal. A ces arguments s’ajoute l’opinion que la consommation actuelle de sel parait inadaptée à notre patrimoine génétique, tout en remarquant que la sensibilité au sel (réponse de la pression artérielle au changement d’apport) est variable avec les individus. La consommation de sel en France a été évaluée à partir de la mesure de l’excrétion urinaire de sodium et à partir d’enquêtes alimentaires. Elle peut être estimée à 7-10 g en moyenne par jour à comparer à des besoins physiologiques qui n’excèdent pas 3 g par jour. Le sel est pour l’essentiel présent dans le pain, les laitages et fromages, les charcuteries, les plats cuisinés et les conserves industrielles. Le sel de table qui constitue une des sources de l’iode alimentaire représente une faible fraction du sel ingéré. Pour cette raison, il est difficile aux consommateurs de modifier la quantité de sel qu’ils ingèrent. La prévalence de l’hypertension artérielle est élevée dans la population française et le Programme National Nutrition Santé s’est fixé comme objectif de réduire de 10 mm Hg la pression artérielle systolique de l’adulte en 5 ans en proposant une hygiène de vie adéquate dont la réduction de la consommation de sel chez les gros consommateurs. Comme il est difficile de cibler ce groupe, il parait plus adéquat, en accord avec l’AFSSA, de s’adresser à l’ensemble de la population de manière à diminuer progressivement la consommation de sel de 20 % en 5 ans. Pour cela, l’Académie propose les mesures suivantes : 1 — des négociations avec les artisans et industriels de l’alimentation en vue de réduire la teneur en sel des aliments préparés ; 2 — l’étiquetage avec indication de la teneur en sel des aliments pré-emballés, 3 — l’information du public sur l’inutilité de l’ajout de sel de table ; 4 — la mise en œuvre de mesures permettant le maintien d’un apport alimentaire suffisant d’iode, comme l’enrichissement en iodure du sel à usage industriel ; 5 — la mise en place d’ outils épidémiologiques pour juger des résultats de cette politique sur la consommation de sel et la prévalence de l’hypertension artérielle.

Séance du 17 février 2004

Rapport

Eugène Neuzil *

Séance du 17 février 2004

Rapport

Eugène Neuzil *

Séance du 17 février 2004

Rapport

Étienne Fournier *

Séance du 3 février 2004

Communication scientifique

Catheter cryoablation for the treatment of supraventricular arrhythmias

Louis Guize *, Thomas Lavergne, Claude Sebag, Anne Messali, Mina Ait Said, Olivier Paziaud, Jean-Yves Le Heuzey

L’ablation endocavitaire percutanée constitue un traitement radical de divers types d’arythmies à risque ou réfractaires au traitement pharmacologique. La radiofréquence est aujourd’hui la méthode de référence, mais elle comporte quelques limites. La cryothermie qui agit par refroidissement tissulaire présente l’avantage d’avoir des effets plus progressifs, permettant de prédire les conséquences de la lésion avant de la produire. Par ailleurs, les lésions induites sont mieux circonscrites et moins thrombogènes que celles obtenues par radiofréquence. Vingt-deux patients(12 femmes), âgés de 20 à 79 ans, ayant des arythmies supraventriculaires résistantes aux antiarythmiques ont été traités par cette technique. L’ablation a été réalisée au moyen d’un cathéter dont l’électrode distale est refroidie par la détente d’un gaz sous pression (N O). A 2 — 30° C se produit une perte des propriétés électrophysiologiques du tissu, mais réversible ce qui permet de réaliser une cryocartographie (« cryomapping »). Si le site de la lésion tissulaire apparaît efficace et non délétère, le refroidissement est accentué à — 70° C provoquant la cryoablation, indolore. Chez 12 patients qui avaient des tachycardies par réentrée atrio-nodale, un succès immédiat a été obtenu dans la totalité des cas, en règle après une ou deux séquences. Il y a eu toutefois 3 récidives dans les 8 mois de suivi, mais sous forme de tachycardies plus lentes et spontané- ment résolutives ; en revanche aucun bloc auriculo-ventriculaire (complication redoutée avec la radiofréquence) n’a été observé. Chez 2 patients qui avaient une voie de conduction accessoire (faisceau de Kent), la cryoablation a été un succès radical sans complication. Chez 8 autres patients qui avaient une fibrillation atriale avec tachyarythmie très rapide des ventricules non contrôlée, un ralentissement de la conduction nodale a été recherché : un succès immédiat a été obtenu dans 7 cas (3 modulations de la conduction et 4 blocs auriculo-ventriculaires complets), mais seuls 4 patients ont conservé un effet durable, ce qui incite à augmenter les séquences ou à modifier les sites de cryoablation pour tenter

Séance du 3 février 2004

Communication scientifique

From Morvan’s disease to potassium channelopathies

Georges Serratrice *, Jean-Philippe Azulay, Jacques Serratrice, Sharam Attarian

La maladie décrite par Morvan en 1890 n’a pas perdu son actualité, encore que le terme — criticable — de neuromyotonie lui soit de plus en plus souvent substitué. La sémiologie comporte plusieurs degrés : fasciculations bénignes douloureuses, sémiologie pseudomyotonique avec doublets et multiplets sur l’électromyogramme, formes rigides, formes avec manifestations centrales correspondant au cas princeps de Morvan, associant à l’activité neuromusculaire continue, agitation, délire, confusion, hallucinations, insomnie, hyperidrose, troubles du rythme cardiaque. Le point de départ de l’activité spontanée siège sur les ramifications distales intramusculaires du nerf moteur. Divers arguments ont progressivement amené à établir une pathogénie autoimmune, donc susceptible d’être traitée. Plus récemment le mécanisme moléculaire a été déterminé, en relation avec un blocage des canaux potassium voltage dépendant par les anticorps sériques à l’origine de l’hyperactivité continue. Parmi les formes non immunologiques les plus intéressantes à considérer sont les formes génétiques en liaison possible avec l’ataxie périodique familiale de type 1 souvent associée à une hyperexcitabilité nerveuse et due à la mutation du gène d’une sous-unité du canal potassique De nombreuses dénominations s’appliquent aux syndromes d’hyperexcitabilité nerveuse continue, souvent inappropiées et non spécifiques. Le terme de syndrome d’Isaacs est une reconnaissance du premier cas publié et bien interprêté de forme périphé- rique. Celui de canalopathie potassium s’applique aux formes modérées ou sévères. Quant à celui de maladie de Morvan il doit être conservé en fonction de sa spécificité clinique, périphérique et centrale, son origine autoimmune paraissant possible.

Séance du 3 février 2004

Communication scientifique

From circular insanity (in double form) to the bipolar spectrum : the chronic tendency for depressive recurrence

Hagop Souren Akiskal *

La folie circulaire (Falret) et la folie à double forme (Baillarger), décrites en 1854 à l’hôpital de la Salpêtrière, représentent, du point de vue de la cyclicité, le pôle sévère du spectre de ce qu’on appelle aujourd’hui les « Troubles Bipolaires ». Falret a fait preuve de prescience en suggérant la rareté de la folie circulaire dans la communauté où les cycles dépressifs sont prédominants. On définit actuellement ces cas, respectivement, comme les phénotypes durs (ou maniaco-dépressifs) et atténués (spectre bipolaire) du trouble. Cet article s’intéresse à ces derniers phénotypes, qui se caractérisent par une dominance des expressions dépressives du spectre et partagent avec les formes maniaques et circulaires une tendance persistante à la récurrence. La cyclicité peut impliquer des gènes putatifs de régulation des horloges internes qui n’ont pas été encore identifiés. La génétique de la manie psychotique recoupe jusqu’à un certain point celle de la schizophrénie. Quant à la récurrence dépressive, des facteurs génétiques putatifs ont été identifiés parmi lesquels un polymorphisme du transporteur de la sérotonine qui augmente sensiblement la vulnérabilité du sujet au stress ; la principale variable intermédiaire entre les gènes et le stress semble être le dérèglement des tempéraments (comme le névroticisme, la labilité cyclothymique) qui génère la réactivité hyperémotive au stress. Reconnaître qu’une large proportion des récurrences dépressives appartient à un large spectre bipolaire qui toucherait 5 à 10 % de la population, représente un nouveau défi de santé publique. Bien que la nouvelle catégorie d’antidépresseurs sérotoninergiques soit apparue comme une approche pratique des épisodes dépressifs, il faudra d’autres recherches pour savoir plus précisément à quel moment introduire des stabilisateurs de l’humeur dans ce spectre et comment les combiner afin de prévenir la récurrence et le suicide.

Séance du 27 janvier 2004

Communication scientifique

Present treatment of Guillain-Barre syndrome

Jean-Claude Raphaël *

L’incidence annuelle du syndrome de Guillain-Barré est de 1,5/100 000 habitants. La mortalité actuelle est estimée à environ 5 % d’après des essais thérapeutiques récents, bien conduits. Dix pour cent des malades gardent des séquelles motrices très invalidantes un an après le début des premiers signes neurologiques. La prise en charge de ces malades nécessite des équipes entraînées, multidisciplinaires, pouvant pratiquer l’ensemble des thérapeutiques spécifiques. La corticothérapie per os ou par voie intraveineuse est inefficace. Les échanges plasmatiques (EP) sont le premier traitement dont l’efficacité a été démontrée par rapport à un groupe contrôle. Les indications sont maintenant mieux connues. Les formes bénignes (marche possible) bénéficient de deux EP, deux EP supplémentaires seront réalisés en cas d’aggravation. Dans les formes intermédiaires (marche impossible) et les formes sévères (recours à la ventilation mécanique) 4 EP sont conseillés. Il n’est pas utile d’augmenter le nombre d’EP dans les formes sévères ou en cas d’absence d’amélioration. De fortes doses d’immunoglobulines données par voie intraveineuse (IgIV) (0,4 g/kg/jour pendant 5 jours sont aussi efficaces que les EP dans les formes intermédiaires et sévères. Dans ces formes, le choix entre IgIV et EP dépend des contre-indications respectives de ces traitements et de leur faisabilité. Les travaux en cours ont comme objectif de mieux préciser les indications respectives des EP et des IgIV dans des formes de gravité différente, leur morbidité comparée, la posologie optimale des IgIV.

Séance du 27 janvier 2004

Communication scientifique

Research and surgery. French experiences

Michel Huguier *

La recherche clinique en chirurgie oblige souvent à faire des études multicentriques, surtout dans le cas des essais randomisés. A coté des travaux individuels réalisés par certaines équipes chirurgicales, les Associations de recherche en chirurgie, créées dans les années 1980 ont largement contribué à cette recherche. Une revue des essais randomisés publiés par des équipes européennes de 1990 à 2000 a montré que la France, par le nombre d’essais réalisés, était en deuxième position après le Royaume Uni. La recherche fondamentale en chirurgie a été stimulée par la création du Diplôme d’études approfondies en Sciences chirurgicales en 1986 qui implique un travail de recherche en laboratoire à temps plein pendant un an, complété par un enseignement théorique. Il s’agit d’une initiation à la recherche fondamentale et surtout d’une formation à la rigueur scientifique. De 1986 à 2001, 611 étudiants ont passé le DEA. Quelques jeunes chirurgiens titulaires du DEA continuent leurs travaux de recherche et passent un Doctorat.

Séance du 27 janvier 2004

Rapport

Henry Hamard**

Séance du 20 janvier 2004

Communication scientifique

The early medico-social center for hearing loss (Nantes University Hospital). A twenty two years experience

François Legent *, Catherine Calais.

Le Centre d’Action Médico-Social Précoce (C.A.M.S.P.) spécialisé pour la déficience auditive de l’enfant du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes est un des rares centres de ce type en France. La proximité de ce centre avec le service d’Oto-Rhino-Laryngologie permet le rapprochement des équipes de diagnostic et d’éducation précoce et facilite la prise en charge des enfants nécessitant une adaptation prothétique. La situation du centre à l’intérieur de l’hôpital impose une séparation entre le centre et le service ORL, avec une parfaite identification des locaux, pour donner les meilleures conditions d’accueil. Sous réserve d’étoffer son équipe, ce centre pourrait participer à l’organisation d’un dépistage systématique de la surdité dans les maternités en prenant immédiatement en charge les enfants dépistés.

Séance du 20 janvier 2004

Autre

Émile Aron *

Séance du 20 janvier 2004

Information

François Denis *

En Europe à partir de données récentes, le taux de couverture vaccinal contre l’hépatite B varierait selon les pays chez les enfants entre 27,5 % et 99,2 % et chez les adolescents entre 52 et 98 %. L’étude réalisée en 2002 en France révèle un taux de couverture global de 21,7 % et des taux de couverture très bas pour les vaccinations complètes (3 doses) puisque l’on retrouve des taux de 19,8 % chez les nourrissons de 2 ans, de 23,3 % pour les enfants et de 46,2 % pour les adolescents. Ces taux de couverture sont très faibles et insuffisants pour protéger les futures générations des infections par le virus de l’hépatite B et de leurs conséquences. Des efforts conséquents seront nécessaires pour relancer la vaccination de ces groupes de populations et des groupes à risque si l’on ne veut pas repousser de 20 ans l’arrêt des transmissions du virus de l’hépatite B en France . MOTS-CLÉS : VACCIN ANTIHÉPATITE B. ÉPIDÉMIOLOGIE. PROGRAMMES IMMUNISATION.

Séance du 20 janvier 2004

Information

An experience of the presciption process

Jacques Hureau *, Marc Simard **, René Cabrit ***, Philippe F. Bernard ****

L’ampleur de la iatrogénie médicamenteuse hospitalière est maintenant mieux connue. La sécurisation du circuit du médicament dans les hôpitaux passe par l’informatisation. Le Centre Médical de Forcilles, d’une capacité de 391 lits, spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle et cancérologique précoce des opérés de chirurgie lourde, est un établissement privé à but non lucratif participant au service public. Depuis 1980 il a développé progressivement une gestion informatisée intégrée quasi totale. Dernier volet de cette politique, l’informatisation du circuit du médicament a pu être développée grâce à l’informatisation de l’ordonnance médicale et à la mise en place du dossier unique par patient depuis 1999. Un logiciel a été créé en interne. Il permet de gérer la prescription, acte médical, conformément à un cahier des charges rigoureux, la dispensation du médicament, acte pharmaceutique, avec contrôle de la prescription et, à moindre titre à ce jour, l’administration du médicament, acte infirmier. Trois objectifs doivent être atteints : la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse au sein de la chaîne de soins, un gain de temps pour tous les acteurs de cette chaîne, un gain financier pour l’hôpital. Presque totale, cette informatisation est perfectible. Des propositions sont faites dans le cadre du projet d’établissement 2004-2008 pour tendre aux conditions optimales de sécurité, c’est à dire l’administration du bon médicament, au bon patient, à la bonne posologie et au bon moment.

Séance du 13 janvier 2004

Communication scientifique

Paul Leophonte *

La BPCO a partie liée avec l’infection microbienne, particulièrement au cours des exacerbations de la maladie. Des virus (virus influenzae et parainfluenzae, picornavirus, virus respiratoire syncytial), sont les principaux agents des exacerbations. Des bactéries à concentration infectante (principalement Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis) ont été isolées dans un cas sur deux au cours des exacerbations (on les retrouve dans un cas sur quatre en état stable). Des données récentes tendent à accréditer un rôle pro-inflammatoire de ces bactéries dans l’histoire naturelle de la maladie. Le rôle des bactéries atypiques en particulier Chlamydia pneumoniae pourrait être sous-estimé. L’évaluation de l’antibiothérapie dans les essais les plus pertinents démontre un bénéfice modeste mais significatif en particulier dans le cas d’une apparition ou de l’aggravation récente d’une expectoration franchement purulente. Le bénéfice est d’autant plus caractérisé que les patients présentent un syndrome ventilatoire obstructif sévère à l’état stable. Des recommandations visant à un usage restreint et ciblé des antibiotiques ont été proposées dans la plupart des pays industrialisés. Le rôle de l’infection dans la genèse de la BPCO, la constitution et l’aggravation des lésions obstructives, demeure sujet à conjectures. Certains auteurs ont émis l’hypothèse d’un cercle vicieux : les lésions bronchiques favorisant l’infection, celle-ci en retour pérennisant et aggravant les lésions bronchiques. Outre la survenue d’exacerbations d’origine microbienne plusieurs études concordantes ont démontré que la BPCO représentait un risque accru de contracter une pneumonie.

Séance du 13 janvier 2004

Communication scientifique

Modem therapy of COPD

René Pariente et Michel Aubier

La bronchopneumopathie obstructive (BPCO) est une affection qui est en augmentation constante dans tous les pays industrialisés. Cependant, il y a eu peu d’avances thérapeutiques notables dans la prise en charge de cette maladie. Récemment, plusieurs études ont permis une meilleure compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans l’inflammation bronchique et le processus de destruction bronchique qui caractérise cette affection. Ceci a permis la mise en évidence de nouvelles cibles thérapeutiques pour lesquelles de nouveaux traitements sont actuellement en cours de développement pré- clinique ou clinique. Parmi ces derniers, des inhibiteurs des phosphodiestérases, des protéases et des agents agissant sur le remodelage des voies aériennes tels l’acide rétinoïque semblent être des molécules intéressantes dans un futur relativement proche.

Séance du 6 janvier 2004

Communication scientifique

Advances in diagnosis and treatment of renal cell carcinoma

Bernard Debre *, Michaël Peyromaure, Djillali Saighi, Marc Zerbib

Ces vingt dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés tant dans le diagnostic que dans le traitement des cancers du rein. Autrefois diagnostiqué suite à une hématurie, des douleurs et/ou à la palpation d’une masse lombaire, le cancer du rein était reconnu à un stade évolué et traité par néphrectomie élargie. Aujourd’hui, environ 40 % des tumeurs rénales sont diagnostiquées en l’absence de symptômes, de façon fortuite suite à un examen d’imagerie (échographie ou tomodensitométrie). La majorité des cancers du rein sont ainsi découverts à un stade précoce. La chirurgie partielle s’est donc considérablement développée pour les tumeurs polaires et de petite taille. La néphrectomie partielle peut également être réalisée par coelioscopie, ce qui permet de réduire la morbidité de l’intervention et le temps d’hospitalisation.

Séance du 6 janvier 2004

Communication scientifique

Renall cell carcinoma — Diagnostic and therapeutic — Update

Didier Jacqmin *

Dans cet article nous passons en revue les actualités concernant le diagnostic et la prise en charge du cancer du rein. Nous avons retenu les tests diagnostics urinaires, les apports de la génétique et l’évolution de la classification TNM, pour l’aspect diagnostic. Pour l’aspect pronostic, nous insistons sur l’importance de la multifocalité, ainsi que de l’envahissement veineux microscopique dans les cancers du rein localisés. En ce qui concerne la prise en charge, à noter l’existence d’études prospectives randomisées comparatives chirurgicales sur le curage ganglionnaire dans les cancers localisés et une deuxième étude sur l’intérêt de la néphrectomie chez des patients porteurs de cancer du rein métastatique. Nous évoquons ensuite la place de la cryothérapie, de la radiofréquence et de la chirurgie laparoscopique, ainsi que les développements en cours, en particulier pour la prise en charge de la maladie métastatique. Le cancer du rein reste avant tout un traitement chirurgical. A tous ces stades des progrès dans la prise en charge de la maladie métastatique sont encore attendus.

Séance du 6 janvier 2004

Communication scientifique

Laparoscopic surgery for renal cancers

Guy Vallancien *, Nathalie Cathala, Xavier Cathelineau, François Rozet

Les auteurs rapportent une série de 327 malades atteints d’un adénocarcinome du rein qui ont subi une néphrectomie totale coelioscopique dans 123 cas, ouverte dans 113 cas, une néphrectomie partielle coelioscopique dans 47 cas et ouverte dans 20 cas, pour des stades T1, ainsi que 18 néphrectomies ouvertes et 6 coelioscopiques pour des stades T2 et T3. La taille moyenne des tumeurs était de 9,6cm pour la chirurgie ouverte et de 4,1cm pour la chirurgie coelioscopique (p<0,01. La perte sanguine per— opératoire a été de 254 ml par coelioscopie et de 460 par chirurgie ouverte (p<0,01). La durée d’hospitalisation a été de 4,5 jours pour la coelioscopie et de 10 jours pour la chirurgie ouverte (p<0,01). Les complications ont été identiques dans les deux groupes : 21,5 et 27,5 % respectivement (p : ns). Sur le plan carcinologique, les résultats stade par stade sont identiques dans les deux groupes de malades opérés par chirurgie ouverte ou coelioscopique. 97 % de survie actuarielle spécifique sans récidive à 5 ans dans les stades PT1 par néphrectomie totale ouverte et 96,8 % par chirurgie coelioscopique. 100 % par chirurgie partielle ouverte et 100 % par chirurgie partielle coelioscopique. En conclusion, la chirurgie coelioscopique des cancers du rein offre des résultats carcinologiques identiques à ceux de la chirurgie ouverte dans les tumeurs de moins de 7cm de diamètre sans métastase (stade T1). La chirurgie partielle coelioscopique obtient les mêmes résultats que la chirurgie partielle par voie ouverte.

Séance du 6 janvier 2004

Communiqué

Claude Sureau*

Séance du 6 janvier 2004

Communiqué

Maurice Tubiana **

L’Académie nationale de médecine, après examen du projet de Loi constitutionnelle (Charte de l’environnement), notamment ce qui intéresse la santé et le bien-être individuel et collectif, conformément aux missions qui sont les siennes ; — Adhère au concept d’écologie humaniste, ayant inspiré la Charte, qui traduit le souci d’un meilleur équilibre entre les aspirations de l’humanité à améliorer ses conditions de vie et la nécessité d’une préservation de l’environnement ; elle reconnaît que pour y parvenir un effort particulier en faveur de l’environnement est justifié, mais s’inquiète de constater que, dans son état actuel, le projet n’offre pas le même niveau de garantie à l’égard des besoins de santé et d’épanouissement des hommes. — Souligne que toute ambiguïté ou imprécision, dans ce texte fondamental sera utilisée pour atteindre, sous couvert de prétextes écologiques, des objectifs d’intérêts particuliers aux dépens de l’intérêt général. — Remarque, comme elle l’avait déjà dit, le risque qui résulterait pour la santé et le progrès médical d’une prééminence accordée au principe de précaution, alors que dans ses applications au domaine médical, ce principe n’a pas démontré la maturité de sa méthodologie, et a eu des conséquences dommageables quand il n’était pas soumis à toutes les étapes, à une évaluation objective et à l’estimation du rapport coût/bénéfice. — Souhaite que soit envisagée la création d’un Comité Consultatif National de l’Environnement qui serait, grâce à sa composition diversifiée, un lieu d’échange, d’information et d’élargissement de la réflexion, répondant aux interrogations de la société et des décideurs politiques.