INTRODUCTION

Jusqu’à la moitié du XVIIIe siècle, la durée de vie moyenne en France était de 25 ans.

En 1850, elle était de 43 ans, grâce à la diminution des famines et des épidémies, à la vaccination antivariolique et aux progrès de l’obstétrique. L’espérance de vie (EDV) a presque doublé au cours du XXe siècle et plus que triplé en deux siècles, grâce au recul de la dénutrition et aux progrès de l’agriculture, de l’hygiène et de la médecine.

En 2004, l’EDV à la naissance était de 76,7 ans chez l’homme et de 83,8 ans chez la femme. En 2005, les données provisoires de l’INSEE fixaient l’EDV à 60 ans égale à 21,4 et 26,4 années selon le sexe. La mortalité aux grands âges a amorcé un repli depuis quelques décennies et il est estimé que l’écart entre les deux sexes est en voie de diminution. Les projections de l’INED basées sur les recensements 2004 et 2005 indiquent que les femmes vivront en moyenne 91 ans et les hommes 84,3 ans [1, 2].

On comprend que le rétrécissement aortique (RA) dont l’étiologie est essentiellement athéromateuse voie sa fréquence augmenter et soit devenu la valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés où l’on estime qu’il touche 5 % de la population à partir de 75 ans.

Le RA serré est une cardiopathie invalidante et menaçante sur le plan vital. Après l’apparition du premier symptôme, la médiane de survie est de cinq ans en présence d’angor, de trois ans en cas de syncopes et de deux ans en cas de dyspnée [3]. Lorsque la sténose devient serrée, la mort survient dans les trois ans, à moins d’un remplacement valvulaire (RVA) [4]. La chirurgie est unanimement reconnue comme le seul traitement du RA serré et symptomatique apportant un double bénéfice fonctionnel et vital et le RVA est « un triomphe médical » [4].

MATÉRIEL D’ÉTUDE

Du 1.12.1978 au 31.12.2004, 988 patients âgés de 80 à 93 ans atteints d’un RA opérés dans la service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique du CHU de Rennes font l’objet de cette étude rétrospective. Ont été exclus les RVA associés à un autre geste valvulaire (mitral et/ou tricuspidien), les insuffisances aortiques pures et les interventions redux. Ont été inclus les RVA associés à une revascularisation coronaire.

On a noté une augmentation régulière de la fréquence des malades âgés au fil des années, puisque 438 cas, soit près de 45 %, relèvent de la seule période 2000-2004.

L’âge moyen est de 82,4 ans fi 2,3 ; le sexe féminin prédominant (58,6 % ; 579 cas).

La lésion est décrite dans près de 90 % des cas (885 opérés) comme un RA calcifié dégénératif et athéromateux. Une bicuspidie était présente dans 32 cas.

Le RA n’est que rarement asymptomatique (NYHA I, 13 cas ; 1,3 %) et le retentissement fonctionnel habituellement marqué : dyspnée d’effort (830 fois) ou de repos (284), angor d’effort (394) ou spontané (102), insuffisance ventriculaire gauche (IVG) (378), syncopes d’effort (175). La classification fonctionnelle de la New York Heart Association traduit bien l’importance de la gêne : pour des efforts importants (NYHA II) 343 cas (34,9 %), pour des efforts minimes (NYHA III) 526 cas (53,6 %), pour une gêne permanente (NYHA IV) 100 cas (10,2 %) dont 54 seront opérés en urgence (5,5 %).

Le rythme cardiaque était en grande majorité sinusal (842 malades ; 85,7 %) et une fibrillation auriculaire est présente dans 113 cas (11,5 %).

A l’échocardiographie — maître examen — le gradient moyen était de 52,8 mmHg fi 13,le gradient maximum de 84,6 mmHg fi 22, la surface en moyenne de 0,59 cm2 fi0,14. La fraction d’éjection du VG (FEVG) était égale à 56,9 % fi12,7, <40 % dans 77 cas (9,7 %) et <30 % dans 31 cas (3,9 %). Le RA était pur dans 907 cas (91,8 %) ; il existait une IA associée au second plan dans 81 cas (8,2 %).

La coronarographie effectuée chez 837 malades (74,3 %) était normale chez 380 (45,4 %) et pathologique chez 457 (54,6 %). Sur 1593 lésions des coronaires, 418 portaient sur les gros troncs, étaient significatives et concernaient 275 patients (32,8 %) ; 60 % étaient monotronculaires, 32 % bitronculaires et 8 % tritronculaires.Trente malades avaient un antécédent d’angioplastie coronaire et 53 un antécé- dent d’infarctus du myocarde.

L’étude du terrain retrouvait des facteurs de risque cardio-vasculaire : HTA 216 fois, dyslipidémie 202 fois, obèsité 95 fois, tabagisme 64 fois, diabète 46 fois.

Parmi les morbidités associées, les plus fréquentes étaient l’insuffisance respiratoire (122), l’athérome carotidien (105), l’artérite des membres inférieurs (78), l’ulcère gastro-duodénal (66), un trouble de l’hémostase ou une maladie hématologique (51) et une insuffisance rénale (42).

MÉTHODES

L’intervention a comporté un RVA isolé dans 785 cas (79,5 %) ou associé à une revascularisation coronaire dans 167 cas (16,9 %), à une myotomie ventriculaire gauche dans 22 cas (2,2 %) ou à un geste sur l’aorte ascendante dans 14 cas (1,4 %).

La durée moyenne de la CEC fut de 65 minutes fi 25, celle du clampage aortique de 48 minutes fi 19. Une bioprothèse fut utilisée dans la quasi totalité des cas (978 fois, soit 99 %) (937 valves porcines) une prothèse mécanique dans 10 cas (1 %).

RÉSULTATS PRÉCOCES

La mortalité opératoire a été de 9,4 % (93 décès). Les causes cardiaques — essentiellement des défaillances myocardiques — sont les plus nombreuses (52 cas, 56 %), suivies par les complications abdominales (16 cas, 17 %) et les infections (7 cas, 7,5 %).

La morbidité post-opératoire a comporté 126 bas débits cardiaques, 39 infections (dont 14 septicémies et 9 médiastinites), 29 reprises pour tamponnade, 27 pour hémorragie, 65 insuffisance rénales (dont 8 dialysées), 38 ventilations prolongées, 29 complications pulmonaires, 33 complications neurologiques avec 23 déficits et 10 comas et 6 complications de prothèse (4 désinsertions et 2 thromboses).

La durée d’hospitalisation a été en moyenne égale à 12 jours fi 6. A la sortie, le contrôle échocardiographique retrouvait un gradient moyen à 15 mmHg fi 6, une surface à 1,4 cm2 fi 0,4 et une FEVG à 58 % fi11.

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS

Sur les 895 survivants à l’opération, trois seulement ont été perdus de vue, les 892 restants ont fait l’objet d’un suivi récent, soit un taux de 99,7 %. Le recul varie de un mois à dix neuf ans (moyenne égale à 5 ans fi 3,2) et totalise 4 446 années-patient (a-pt).

La mortalité tardive a été de 482 décès (54 %) soit un taux linéaire de 10,8 % a-pt.

Les causes cardiaques représentent 109 cas (22,6 %), les accidents liés à la prothèse 64 cas (13,3 %) dont 59 AVC attribués à la valve par convention,les causes diverses 157 cas (32,6 %) dont 60 cancers, 42 états de marasmes ou de sénilité, 20 insuffisances respiratoires et 13 accidents, dont trois suicides. La cause est demeurée inconnue dans 152 cas (31,5 %).

La survie . Quatre cent dix opérés (46 %) sont survivants avec un suivi moyen de 4,7 années fi3, compris entre 0,8 et 17,6 années et totalisant 1934 années-patient. Le taux actuariel de survie — mortalité opératoire incluse — à 2, 5, et 10 ans s’établit respectivement à 82 %, 59 %, et 23 %.

La morbidité tardive étudiée sur les 895 survivants opératoires comporte 123 complications chez 112 opérés (taux linéaire 2,77 %) : 78 accidents thrombo-emboliques chez 73 opérés (taux linéaire à 1,75 %), 18 accidents hémorragiques (taux lin 0,4 %), 10 endocardites infectieuses (taux lin 0,25 %), 9 altérations non structurelles de la prothèse(0,20 %), 7 altérations structurelles (0,16 %), 6 ré-interventions (3 désinsertions, 2 infections, 1 thrombose) (taux lin 0,13 %).

Qualité de vie . La très grande majorité des opérés a retiré de l’intervention un bénéfice fonctionnel considérable : 46 % sont asymptomatiques (NYHA I), 43 % n’ont qu’une gêne très limitée pour des efforts importants (NYHA II) et, au total,
89 % se considèrent comme dénués de limitation fonctionnelle ; 62 % des réponses font état d’une activité normale, 57 % se disent très améliorés, 40 % améliorés, 3 % inchangés ou aggravés : 75 % sont en rythme sinusal, 70 % n’ont pas de traitement anticoagulant, mais un simple traitement anti-agrégant.

COMMENTAIRES

Le risque opératoire

L’expérience de notre groupe confirme l’amélioration du risque liée aux progrès de la chirurgie, de l’anesthésie et de la réanimation ainsi qu’à la meilleure appréciation de l’indication opératoire. La mortalité égale à 12 % en 1994 [5, 6] passe à 7,5 % dans notre série la plus récente [7]. Zehr [discuss de Chukwuemeka, 8] à propos d’une série de 1000 cas de la Mayo Clinic, confirme cette amélioration ; de 14 % en 1970, la mortalité opératoire s’établit en moyenne à 6 %. Sur une série plus limitée, Chukwuemeka fait état de 4,6 % [8]. Dans l’ensemble, [9-16] la mortalité varie entre 4,5 % et 13,7 %. Sur neuf séries d’octogénaires, la moyenne est de 8,9 %. L’âge, les lésions coronaires et les co-morbidités sont en général considérés comme des facteurs aggravants.

Dans notre série, l’analyse univariée retrouve comme risques significatifs le stade NYHA (0,0004), l’IVG (0,0002), l’IC globale (0,001) et l’urgence (0,0001). A un moindre degré, les antécédents d’infarctus pré-opératoires (0,01), l’âge (0,03), la date opératoire (0,02), la FEVG (0,04). Ne sont pas significatives les lésions coronaires, pontées ou non, ni les co-morbidités.

Les résultats éloignés : espérance de vie et qualité de vie

La survie à cinq ans dans la série de Gehlot [12] sur 322 patients de 82 ans est de 60 %. Elle est de 55 % dans celle de Sundt [13] sur 133 patients âgés de 80 à 91 ans.

Pour Chukwuemeka [8], sur 132 octogénaires opérés, la survie à dix ans est de 37,9 %.

En analyse multivariée, les facteurs de risque sur les résultats éloignés sont la FA, les lésions coronaires et l’insuffisance cardiaque pré-opératoire.

Conformément à notre propre expérience, la littérature s’accorde à reconnaître l’excellence du résultat chirurgical, tant en termes de qualité de vie que de longévité.

L’une et l’autre deviennent comparables voire identiques à celle d’une population normale appariée [17].

Ce brillant résultat contraste avec le peu d’efficacité du traitement médical. O’Keefe [18] rapporte 50 RA symptomatiques non opérés (28 refus et 22 interventions différées) traités par les moyens médicaux modernes. Le taux de survie à 1, 2 et 3 ans est de 57 %, 37 % et 25 % alors que chez les contrôles normaux appariés en sexe et en
âge, il est de 93 %, 85 % et 77 % et sur les 37 décès de cette série, 36 sont de cause cardiaque, dans les années plus récentes, peu de comparaisons de cet ordre ont été effectuées tant la chirurgie s’est imposée au point de rendre tout autre traitement non conforme à l’éthique.

Cependant, Varadarajan [19], sur une série de 277 RA de 80 ans, compare 197 cas traités médicalement et 80 opérés. A 1,2 et 5 ans, les opérés ont une survie de 87 %, 78 % et 68 % contre 52 %, 40 % et 22 % (p<0.0001) pour le groupe traité médicalement dont l’avenir est qualifié de « lugubre ».Dans le sous-groupe à fonction VG altérée (FE < 30 %), les opérés ont une survie à cinq ans égale à 52 % contre 10 % pour les non opérés. Dans l’étude de Bouma [20], la survie à trois ans est de 80 % pour les RVA et de 49 % dans le groupe traité médicalement.

Ainsi, les indications du RVA sont-elles actuellement bien codifiées [21]. Elles sont formelles (classe I) en cas de sténose symptomatique et serrée, de sténose serrée associée à une autre lésion de caractère chirurgical (coronaires, aorte ou autre valve) ou à une dysfonction ventriculaire gauche (FE < 50 %).L’indication de RVA paraît raisonnable (classe IIa) en présence d’une sténose modérément serrée associée à une indication chirurgicale d’un autre ordre. Plus discutables (classe IIb) sont les cas de patients asymptomatiques ou de sténoses de caractère modéré.

L’évaluation du caractère serré du RA marque le triomphe de l’échocardiographie.

Elle est facilement faite sur des critères bien définis [21-22] vitesse > 4 m/sec, gradient moyen > 40 mm/Hg, surface < 1 cm2 ou mieux surface indexée < 0,6 cm2/m2.

L’examen apporte aussi de précieux éléments sur l’état du VG, des autres valves cardiaques et sur le diamètre de l’aorte. Le bilan pré-opératoire comporte en routine une coronarographie.

Un bilan général complet doit s’attacher tout particulièrement à cet âge à dépister des morbidités associées qui sont un facteur important du risque et de la décision opératoire [23-24].

Le choix de la prothèse à cet âge s’impose sans discussion [26] ; c’est celui des bioprothèses. Peu thrombogéniques, elles évitent les anticoagulants et leur durabilité recouvre largement l’espérance de vie de ces malades. Rarement,un risque thrombo-embolique fixé et définitif pourrait orienter vers une prothèse mécanique.

En conclusion, la décision de traitement ne doit pas être fonction exclusivement de l’âge [27, 28]. Les progrès de la chirurgie et de l’anesthésie-réanimation ont apporté une sécurité opératoire et la quasi certitude d’un excellent résultat. En présence d’une affection aussi menaçante et aussi mal contrôlée par les traitements médicaux, le bénéfice du RVA ne doit plus être contesté chez les personnes âgées. Il faut savoir décider assez tôt, sans attendre la détérioration du VG pour éviter les conditions aléatoires de l’urgence où le risque est majoré.

CAS PARTICULIERS

Les rétrécissements aortiques asymptomatiques

Pelikka [29] rapporte 622 RA asymptomatiques. Au terme d’un suivi médical de cinq ans, 25 % seulement sont demeurés asymptomatiques ; 57 % ont été opérés et 43 % sont décédés. Dans une série de 128 cas rapportée par Rosenhek [30], 33 % seulement sont libres d’événement cardiaque majeur à quatre ans.

Si la sténose est très serrée (vitesse maximale > 4 m/s), 21 % seulement sont vivants et non opérés au terme de deux ans [31]. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance très attentive et être opérés à la première apparition d’un symptôme.

Se fondant sur la qualité remarquable des résultats du RVA, on pourrait penser que la chirurgie doive toujours être indiquée en présence d’un RA serré. En fait, il n’y a pas de place pour la chirurgie prophylactique, car seuls certains patients évolueront vers une forme symptomatique et menaçante ; d’autre part, il existe toujours un risque opératoire même minime, auquel s’ajoute le risque ultérieur des complications liées à la prothèse [31].

L’épreuve d’effort, possible en l’absence de dysfonction ventriculaire (échographie de stress sous effort ou dobutamine), doit éliminer les faux-asymptomatiques et toute anomalie doit faire retenir l’indication opératoire [24, 3]. L’élévation du facteur natriurétique cérébral peut aussi être utile à la décision [25].

Doivent aussi être opérés [31], les patients dont la FEVG initiale est inférieure à 50 % ou ceux dont la sténose est de caractère très serré (les uns et les autres sont en fait rarement asymptomatiques). Il en est de même des malades ayant une indication opératoire sur les coronaires, l’aorte ou une autre valve chez lesquels la valve aortique doit être remplacée même si le RA est modérément serré [32].

Les RA serrés avec dysfonction ventriculaire gauche

Avec la baisse de la fraction d’éjection du VG et du débit cardiaque, la dysfonction VG diminue le gradient systolique qui devient inférieur à 30 mm Hg et le calcul de la surface n’est plus fiable. Malgré un risque accru, ces patients peuvent cependant tirer bénéfice de l’intervention à condition d’avoir une sténose vraiment serrée. Le débit cardiaque doit être augmenté en utilisant la dobutamine et la surface recalculée [31] .

Si le gradient n’augmente pas, le RA est peu serré et l’intervention est contrindiquée.

L’augmentation du gradient témoigne au contraire du caractère serré et plaide pour l’intervention.

Connolly [33] rapporte 154 cas de RA serrés avec une FEVG < 35 %. La mortalité opératoire est légèrement augmentée (9 %) mais l’amélioration fonctionnelle postopératoire est très nette puisque seulement 7 % des cas demeurent aux stades fonctionnels NYHA III ou IV alors que 88 % s’y trouvaient en pré-opératoire.

L’existence de lésions coronaires associées et le degré d’atteinte de la fonction ventriculaire constituent des éléments prédictifs de la survie à long terme. Nishimura [34] confirme l’intérêt de l’épreuve à la dobutamine qu’il est préférable de coupler à l’échocardiographie plutôt qu’au cathétérisme [22]. Dans une série de 205 RA de plus de 70 ans [20], 94 sont opérés et 111 traités médicalement. La survie à 3 ans est de 80 % chez les opérés et de 49 % dans le groupe traité médicalement.

Pereira [35] comparant la survie de deux groupes avec sévère dysfonction ventriculaire confirme et 15 % dans le groupe médical.

Une série récente de notre groupe [36] rapporte 155 RA serrés avec FEVG < 30 %.

La mortalité opératoire est de 12 % mais le résultat fonctionnel à distance est spectaculaire puisque les stades NYHA III et IV cumulés passent de 89 % avant l’intervention à 3 % après.

En conclusion, si le RA est serré, les atteintes sévères du VG connaissent un risque opératoire accru mais elles tirent un important bénéfice de la chirurgie et doivent être opérées [37].

De nouvelles perspectives thérapeutiques : les techniques percutanées transluminales

Il faut rappeler la valvuloplastie aortique proposée par Cribier en 1985 [38] qui n’est en fait qu’une dilatation au ballon fracturant le calcaire, censée ouvrir les commissures et souvent responsable d’une déchirure de la valve et d’une incompétence diastolique, parfois d’une lacération de l’anneau rendant compte d’un risque non négligeable. Le résultat hémodynamique s’est avéré inconstant et transitoire et elle a vite été considérée comme un simple dépannage temporaire dans des situations extrêmes d’insuffisance cardiaque, ne supprimant pas la nécessité d’un remplacement valvulaire dans les jours suivants. Elle a été pratiquement abandonnée en tant que telle.

Jointe aux progrès des valves et des stents , elle a néanmoins conduit à concevoir la possibilité d’implanter une valve aortique par voie percutanée, ce qui a été réalisé chez l’homme en 2002 par Cribier [39] après que les premières expérimentations aient eu lieu dans les années 60 et qu’une valve ait été implantée chez l’homme en position pulmonaire en 2000 [40].

Il ne s’agit pas d’un véritable remplacement dans la mesure où la valve native calcifiée est laissée en place. La valve de Cribier-Edwards, disponible en 23 et 26 mm, est une valve en péricarde montée dans un stent muni d’un ballon dont le gonflement permet l’expansion et le largage. L’ensemble valve, stent et ballon est introduit à travers un désilet de 8 ou 9 mm.

La voie veineuse fémorale antégrade nécessite une bonne expérience du cathété- risme trans-septal. Elle est soumise dans le VG à un effet boucle avec un appui important sur la grande valve mitrale qui entraîne parfois une fuite majeure mal tolérée. Des accidents de lacération de la mitrale ont été décrits.

La voie artérielle fémorale rétrograde a ses difficultés liées aux sténoses et aux courbures chez ces sujets athéromateux et comporte un risque de lésions vasculaires et de mobilisation de plaques.

Certains [41, 42] préfèrent la voie trans-apicale du VG (par courte thoracotomie ou sternotomie) où l’accès est facile, court et direct. On perd ainsi la simplicité des voies percutanées, d’autant plus que l’on va jusqu’à ajouter une stimulation ventriculaire à fréquence élevée ou une courte CEC fémoro-fémorale pour faire chuter la pression systolique et faciliter le largage de la prothèse.

En 2006, Cribier rapporte [43] 27 implantations réussies chez 36 patients, Webb [44] 18 cas, Lichtenstein 7 cas et Grube [45] avec 25 cas. L’étude multicentrique de Laborde en 2006 rapporte plus de 70 cas de CoreValve [46].

Ces séries comportent jusqu’à 25 % d’échecs à l’implantation, des migrations de prothèse dans le VG ou l’aorte, des fibrillations ventriculaires relevant d’une obstruction des orifices coronaires.

La mortalité hospitalière est de 20 % dans la série de Grube, 11 % dans la série de Webb (2/18). La morbidité post-opératoire est de 26 % dans la série de Cribier, la morbi-mortalité de 32 % dans celle de Grube : tamponnade, troubles du rythme, accidents vasculaires cérébraux et complications vasculaires Les fuites péri-valvulaires sont fréquentes car la prothèse décrit un cercle parfait qui n’épouse pas les irrégularités du calcaire [47]. La calcification valvulaire demeurant en place laisse persister un risque d’embolies cérébrales ; des expérimentations en cours se proposent d’éliminer la valve par pulvérisation tout en recueillant ses débris [48].

Ces techniques percutanées sont proposées aux RA considérés comme inopérables ou déclarés tels. Elles n’en constituent pas moins une approche nouvelle dont la place est pour le moment difficile à définir. Dans l’enthousiasme médico-industriel qui a entouré la marche triomphante du ballon et du stent, certains se demandent si nous avons vraiment besoin de ce type d’implantations (Fish). La chirurgie offre en effet des résultats très enviables avec un risque opératoire faible et l’on sait désormais qu’elle ne doit pas être refusée au seul argument de l’âge et des co-morbidités. En regard, les techniques percutanées ont une obligation de résultat. On devrait en espérer mieux qu’un simple palliatif compassionnel pour des cas réellement inopé- rables.

CONCLUSION

En conclusion, le remplacement chirurgical de la valve aortique chez les sujets âgés, qu’il s’agisse de notre propre expérience ou de celle de la littérature voit confirmées la diminution du risque opératoire et l’excellente qualité du résultat éloigné, tant sur le plan fonctionnel que sur celui de la longévité. C’est dire qu’il n’y a plus guère de
contre indication strictement liée à l’âge et on peut, avec Iung [24] s’étonner qu’il y ait tant de RA non opérés.

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DISCUSSION

M. Claude JAFFIOL

Quel est le pourcentage de diabétiques dans la population opérée ? Quel est le devenir de la population diabétique opérée ?

Sur les 988 opérés, 46 patients étaient diabétiques (4,7 %). Le risque opératoire a été de 6,5 % (3 décès sur 46), différence non significative (p=0,8). La survie à distance n’est pas non plus différente et apparaît exactement superposable à celle des non-diabétiques (p=0,3).

M. Jacques CAEN

Vous avez montré que parmi les malades opérés, 30 % étaient soumis à une anticoagulation antérieurement. La comorbidité est-elle une source de mortalité augmentée ?

J’ai souligné, à propos de la qualité de résultat fonctionnel tardif, le fait que 70 % des survivants ne recevaient pas de traitement anticoagulant. Si l’on étudie le groupe de ceux qui, en pré-opératoire, avaient une fibrillation auriculaire chronique et étaient sous anticoagulants, on retrouve une mortalité opératoire de 13,5 % (19 décès sur 140), supérieure à celle du groupe témoin (8,7 %),mais la différence n’est pas statistiquement significative (p=0,06).En revanche,la survie à long terme est très sensiblement différente (p< 0,0001) : à 5 ans, 51,2 fi 5,0 % vs 67,3 fi 1,9 % ; à 10 ans, 11,3 fi 4,5 % vs 27,4 fi 2,3 %.

M. Jacques PHILIPPON

Plus que le risque directement lié à l’âge, ne faut-il pas faire jouer un rôle essentiel à l’état physiologique (comorbidité) ? Pour les tumeurs cérébrales du sujet âgé, le pronostic est directement lié au grade anesthésique, tel qu’il a été défini par l’ASOA.

On ne peut que partager le sens de votre remarque. J’ai, à plusieurs reprises souligné le rôle pronostique important joué par les co-morbidités qui pèsent tant sur le risque opératoire que sur le résultat éloigné. Ce qui souligne l’intérêt des différents scores qui sont disponibles dans notre spécialité comme dans d’autres et peuvent aider à la décision opératoire. Evoquer la question des associations morbides, c’est reprendre en d’autres termes la notion d’ âge physiologique et redire que l’âge d’état civil n’a pas une valeur absolue et doit être appréçié avec nuance.

M. Pierre RONDOT

Vous avez parlé de pseudo bicuspidies données par les sténoses, mais la bicuspidie congénitale ne favoriserait-elle pas la sténose ?

Les bicuspidies dont il s’agit içi, dans cette population âgée, sont de fausses bicuspidies (pseudo-bicuspidies) de caractère acquis. Les bicuspidies congénitales sont, en règle, peu sténosantes, fonctionnellement muettes pendant des années. Cependant, comme vous le soulignez justement, elles font le lit d’une sténose calcifiée qui se révèle après plusieurs années, à l’âge adulte ou à l’adolescence. Ceçi en raison d’une incapacité géométrique de la valve bicuspide (à quatre rayons) à épouser la circonférence d’une ouverture idéale qui nécessite 6 rayons, que seule offre l’architecture tricuspide (formule 2 pi r = six rayons au lieu de 4 rayons). Pour modérée que soit la sténose, une telle valve perturbe le caractère laminaire de l’écoulement, ce qui génère une lésion endothéliale et met en route le processus de l’athérome et de la calcification.

M. André VACHERON

Dans le suivi des patients opérés de cette remarquable série de 988 cas âgés de 80 à 93 ans, vous rapportez 59 accidents vasculaires cérébraux mortels. Des sténoses carotidiennes
avaient-elles été dévoilées lors du bilan pré-opératoire et avaient-elles fait l’objet d’un acte chirurgical ?

L’échographie doppler des carotides qui fait partie intégrante de notre protocole pré- opératoire a mis en évidence un athérome carotidien dans 105 cas. Il s’agissait de lésions modérément sténosantes et aucune n’a été considérée comme suffisamment serrée et/ou bilatérale pour atteindre les critères de l’opérabilité. L’étude de cette population n’a pas retrouvé de différence significative par rapport à la population exempte, ni en termes de risque opératoire, ni en termes de résultat tardif.

M. Daniel LOISANCE

La question de la qualité de vie des sujets âgés passant avec succès la période post-opératoire est la question centrale, dans la discussion de l’indication opératoire. Cette qualité de vie apparaît déterminée par la durée du séjour en soins intensifs de soins post-opératoire, surtout par la motivation du patient avant l’intervention : la volonté de vivre ou la peur de la mort jouent un rôle essentiel. La chirurgie de la valve aortique chez le sujet âgé est ainsi un excellent modèle pour étudier les conséquences de la décision d’une action thérapeutique majeure.

Il faut effectivement insister sur la qualité de vie. Elle prend dans l’appréciation du résultat une valeur primordiale et sans elle, la simple prolongation de la durée de vie perdrait beaucoup de son intérêt et devrait être remise en question. J’ai comme vous insisté sur la motivation du malade et sa volonté de vivre. Il faut savoir les recueillir directement, en sachant parfois s’extraire de l’environnement familial. Je voudrais à cette occasion redire le bon état mental retrouvé par notre enquête qui a l’avantage d’avoir été quasi exhaustive (trois perdus de vue) et souligner que sur trois cent trente décès tardifs dont la cause a pu être précisée, il n’y a eu que trois suicides.

M. Daniel COUTURIER

Vos résultats spectaculaires chez les sujets de 80 à 93 ans nous amènent à nous interroger sur les résultats comparatifs dans des tranches d’âge plus jeunes. Qu’en est-il par exemple dans la tranche d’âge 60-80 ans ?

La mortalité opératoire, tous âges confondus, a régulièrement décrû au cours des dernières décennies. De ce fait, la surmortalité liée à l’âge a beaucoup diminué au point même de presque disparaître dans quelques séries privilégiées. Cependant, il est raisonnable de continuer à accepter l’idée que le risque demeure quelque peu majoré par l’âge, avec les réserves que nous avons faites sur l’ âge physiologique et l’importance des co-morbidités. Dans une série de 2 871 rétrécissements aortiques (RA) de tous âges opérés entre 1976 et 1993 et publiée en 1994 [5], la mortalité opératoire qui variait entre 2,2 % et 12,4 % selon les tranches d’âge, était égale à 6,6 % au dessous de 75 ans. Dans une série de 4 129 RA présentée à cette tribune en 2001 [15], dont l’âge moyen était de 68 fi 10 ans, la mortalité opératoire était égale à 3 % au dessous de 60 ans, 5 % entre 60 et 69 ans, 9 % entre 70 et 79 ans et 11 % au delà de 80 ans. La différence était très significative (p=0,0001). Concernant la survie lointaine, la mortalité des groupes âgés est augmentée pour deux raisons : le déficit initial de la courbe dû à l’excès de mortalité opératoire qui ne peut être rattrapé par rapport aux groupes plus jeunes et la surmortalité tardive liée à l’âge, qu’elle soit de cause cardiaque ou liée aux co-morbidités.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 2, 245-258, séance du 6 février 2007