Communication scientifique
Séance du 6 février 2007

A propos du dépistage des cancers infracliniques (sein, colon, prostate) au-delà des limites d’âge consensuellement admises

MOTS-CLÉS : dépistage systématique.. sujet agé. tumeurs de la prostate. tumeurs du colon. tumeurs du sein
Screening for occult malignancies (breast, colorectum, prostate) beyong the usual age limits
KEY-WORDS : aged. breast neoplasms. colonic neoplasms. mass screening.. prostatic neoplasms

Jacques Rouëssé, Emmanuelle Fourme, Sophie Dehe **, Etienne Brain ***

Résumé

L’allongement de la durée moyenne de la vie (espérance de vie) contribue à l’augmentation de l’incidence et de la polyvalence des cancers. La poursuite de leur dépistage aux âges avancés de la vie doit pourtant prendre en considération des objections de différentes natures : la prise en compte de la qualité de vie, le progrès des traitements curatifs, le coût en terme de Santé publique de plus en plus élevé du dépistage, au fur et à mesure qu’il s’adresse à des sujets plus âgés, sans oublier la judiciarisation dans l’exercice de la médecine. Ainsi se pose la question du dépistage des cancers au-delà de l’âge généralement requis pour en faire l’objet. Le médecin généraliste ou spécialiste est de plus en plus souvent confronté à un dilemme : négliger un cancer débutant ou surmédicaliser inutilement une personne plus ou moins fragile. Une solution ne peut être proposée qu’en tenant compte de l’espérance de vie et des désirs de chaque patient auquel les avantages et les inconvénients de chaque attitude devront être soigneusement exposés. Seuls seront abordés ici les problèmes du dépistage de cancers, du sein, du colon-rectum et de la prostate.

Summary

The utility of screening for occult malignancies in very elderly people is controversial. Indeed, the following factors must be taken into account : increasing life expectancy, better efficacy and tolerability of cancer therapies, the cost of screening, and medico-legal issues. The dilemma is between missing a curable cancer and over-diagnosing and over-treating a vulnerable patient. Proper patient information is clearly needed. The informed patient’s own preference is crucially important. This paper focuses on the most frequent malignancies that can be detected by screening, namely breast, colorectal and prostate cancer.

Le dépistage des cancers est une des armes qui paraît de premier abord parmi les plus efficaces pour lutter contre cette pathologie. Est-il utile de rappeler que le dépistage est une démarche caractérisée par le fait qu’elle s’adresse à une population qui ne se plaint de rien ? Elle ne présente pas non plus d’antécédents personnels ou familiaux de prédisposition particulière à l’émergence de tel ou tel cancer. Notre but n’est pas ici d’exposer les modalités précises de ce dépistage mais de discuter à partir de quel âge il est raisonnable de cesser de la proposer aux personnes âgées. Nous nous limiterons à trois variétés de cancers particulièrement importants par leur grande fréquence : les cancers du sein, du colon et du rectum et de la prostate. Les dépistages des deux premiers s’inscrivent dès maintenant dans une action de Santé publique. Les limites d’âge préconisées par les programmes organisés doivent-elles être transgressées et dans quelles circonstances ? Faut-il recommander un dépistage du cancer de la prostate chez un homme âgé alors que l’intérêt d’un tel dépistage n’est pas encore reconnu en terme de Santé publique ? Faut-il accéder à la demande des patients anxieux qui veulent à tout prix être rassurés par des examens systématiques incluant le dépistage de ces cancers ? Ces questions auxquelles un médecin généraliste (et souvent spécialiste) est confronté le placent face à un dilemme parfois délicat à résoudre : négliger un cancer débutant ou surmédicaliser une personne fragile, problème difficile d’autant que la pression du grand public s’exerce réguliè- rement en faveur d’une médicalisation accrue.

Du dépistage des cancers en général

Le dépistage des cancers repose sur des principes issus du bon sens : plus tôt sera diagnostiqué et traité un cancer, plus il sera facilement curable. Mieux, le traitement systématique des lésions précancéreuses évitera le cancer agressif. Cette conception repose sur l’idée simplificatrice d’un développement linéaire et continu du cancer, c’est ce que l’on constate en expérimentation animale mais qui n’est pas observé dans tous les cancers humains. Dans certains cas le processus évolue de façon apparemment chaotique [1] ou discontinue. D’autre part les lésions précancéreuses posent le problème de leur reconnaissance et de leur potentiel de transformation maligne [2].

D’ailleurs les cancers les plus agressifs dont le développement rapide peut se produire dans l’intervalle des contrôles prévus par le dépistage, lui échappent. En revanche, il va déceler des lésions frontières dont on ne peut pas prévoir le devenir et qu’il faudra traiter dans le doute, d’où des excès de diagnostic et de surtraitement dont la morbidité augmente avec l’âge, sans oublier le stress que cette pathologie estimée par excès ne manquera pas d’entraîner.

Rappelons les conditions indispensables pour qu’un dépistage soit utile. Il faut que la maladie soit fréquente et grave. Il faut la dépister à un stade précoce facilement et efficacement curable. Il faut disposer d’un test de dépistage simple et fiable suscitant le moins de faux positifs et de faux négatifs possibles. La preuve de son efficacité est la diminution de la mortalité liée à l’affection et mieux encore une augmentation de l’espérance de vie du sujet qui s’y soumet. Il s’agit donc de critères qui relèvent de la Santé publique. La preuve de leur intérêt ne peut être apportée que par des études randomisées toujours longues et difficiles à conduire et qui peuvent être l’objet de nombreux biais.

Un consensus admis dans les pays économiquement développés reconnaît que seules trois localisations cancéreuses peuvent faire l’objet d’un dépistage systématique (organisé ou non) : celui du col de l’utérus, celui du sein et celui du colon-rectum.

Le dépistage du cancer de la prostate fait encore l’objet de débats. Il est à prévoir que celui du cancer du poumon va susciter lui aussi de nombreuses discussions depuis la diffusion du scanner spiralé particulièrement performant dans la détection des nodules pulmonaires. Le mélanome relève d’une démarche de diagnostic précoce et non d’un dépistage utilisant un test.

Un dépistage relève soit de structures suffisamment importantes tel l’Etat, s’il est organisé, soit d’un remboursement par des compagnies d’assurances ou équivalents.

Quel que soit le dispositif, des limites d’âge sont fixées. Notre propos n’est pas ici de discuter de la limite d’âge inférieure mais de la limite d’âge supérieure, au-delà de laquelle il est illusoire de poursuivre utilement un processus de dépistage. Ce sujet fait actuellement l’objet de nombreuses réflexions [3, 4] pour plusieurs raisons :

l’allongement de l’espérance de vie dans de bonnes conditions et de ce fait l’augmentation de l’incidence des cancers, la prise en compte de la qualité de la vie, la plus grande efficacité des traitements et leur meilleure tolérance, le coût des démarches de Santé publique, sans oublier la judiciarisation de l’exercice de la médecine.

L’âge supérieur auquel il est décidé de cesser le dépistage n’est pas le même selon les États ou les organismes qui le financent .

C’est ainsi que pour le dépistage du cancer du sein par mammographie, l’âge est actuellement en France à 74 ans après avoir été initialement fixé à 69 ans. En Angleterre, et au Pays de Galles, il a été fixé à 65 ans jusqu’en fin 2004 puis reporté à 70 ans voire au-delà si la femme le désire. Aux Pays-Bas [5] il a d’abord été à 70 ans, puis reporté maintenant à 75 ans. Pour la Canadian Task Force on Prevention Health Care, l’A ı rztliches Zentrum für Qualitat in der Medizin (Allemagne), le Swedish National Board of Health and Welfare il est de 69 ans. Aux USA, cet âge varie selon les recommandations de diverses associations : 70 ans pour l’US Preventive Services Task Force, 75 ans pour l’American College of Physicians, 85 ans pour l’American Geriatrics Society et aucune limite d’âge pour l’American Cancer Society, ici le dépistage n’est pas « organisé » mais remboursé sous certaines conditions par les organismes.

Pour ce qui est du dépistage du cancer colorectal, le Medicare, aux USA, le prend en charge sans limite d’âge supérieur. Pour ce qui est des programmes organisés, le National Healh Service britannique [6] l’a prévu pour les sujets de 60 à 69 ans, mais une personne de plus de 70 ans peut rejoindre ce programme. En France, les campagnes de dépistage suivent les recommandations européennes de 1999, mises en place dans des départements pilotes, elles devraient être étendues à l’ensemble du territoire national. Elles incluent les personnes de 50 à 74 ans.

Quant au dépistage du cancer de la prostate, organisé ou non, des essais randomisés sont en cours pour tenter de démontrer le bénéfice apporté. Il est à noter toutefois qu’ils n’incluent que les sujets de moins de 75 ans (50 à 75 ans pour l’essai européen, 55 à 74 ans pour l’essai américain).

L’intérêt du dépistage d’un cancer repose sur la preuve qu’il apporte une diminution de la mortalité imputée à ce cancer

Pour le cancer du sein, dont le dépistage est basé sur la mammographie, la preuve est apportée par les résultats de dix essais randomisés dont le but était d’apprécier l’intérêt d’un dépistage organisé [7], sachant qu’aucun d’entre eux ne concerne des sujets de plus de 74 ans. L’importance de la diminution de la mortalité varie selon les essais dont les méthodes ne sont pas toutes analogues (évolution des techniques dans le temps, rythme des examens, tranches d’âges différents, etc.). Tous font l’objet de critiques portant surtout sur le mode de randomisation, la qualité des exclusions et le manque de fiabilité de la mortalité rapportée. Les résultats des deux plus importantes et récentes méta-analyses, celle du Réseau Cochrane [8] et celle de l’US Preventive Services Task Force (Usppstf) [9], divergent non pas tant sur la réduction de la mortalité par cancer du sein entre 16 % à 14 ans pour l’Usppstf et 21 % à 13 ans pour l’étude Cochrane que sur la valeur des essais analysés. Trois sont jugés de qualité ‘‘ moyenne ’’, trois de qualité ‘‘ médiocres ’’ et deux de qualité ‘‘ insuffisante ’’ dans l’étude Cochrane, alors que dans la méta-analyse de l’Usppstf deux sont considérés comme ‘‘ fair or better ’’, cinq comme ‘‘ fair ’’ et un seul de mauvaise qualité. Quoi qu’il en soit les réductions de mortalité par cancer du sein n’apparaissent qu’au terme d’un dépistage de 7 à 14 ans. La réduction de la mortalité varie en fonction de l’âge. Celle-ci n’est pas démontrée chez les sujets de moins de 50 ans.

Enfin les données sont quasi inexistantes pour les sujets de plus de 70 ans même si l’on observe que le dépistage entre 70 et 75 ans permet de déceler un nombre relativement important de cancers ‘‘ au début ’’ [5] .

Les données épidémiologiques viennent compliquer l’interprétation de ces résultats. En effet, grâce à des comparaisons historiques, on constate une légère diminution de la mortalité par cancer du sein, alors que son incidence augmente. Celle-ci, certes, peut être due au dépistage mais aussi aux améliorations des thérapeutiques [10], aux modifications des modes de vie et des facteurs environnementaux qui peuvent influer sur l’histoire naturelle du cancer du sein. Enfin, si le gain sur la réduction de la mortalité n’est pas évident, il en est de même pour le bénéfice apporté
par le dépistage sur l’allègement des moyens de traitement vis-à-vis des cancers décelés.

L’intérêt du dépistage du cancer colo-rectal s’appuie sur des bases solides. La réduction de mortalité due à ce cancer grâce au dépistage basé sur la recherche de saignement occulte dans les selles paraît bien établie et se situe autour de 30 à 85 % dans des études cas-témoins, de 16 %, en France (avec un recul de 11 ans), dans une étude contrôlée en population générale [11] et entre 15 % et 33 % dans quatre des cinq essais randomisés publiés avec des reculs variant de 10 à 17 ans [12]. Le dépistage du cancer colo-rectal agit par la découverte d’états précancéreux et entraîne une diminution d’incidence des cancers coliques variant selon les études entre 20 et 85 %. Malgré tout, le bénéfice de ce dépistage chez les sujets de plus de 75 ans est hypothétique. En effet si l’incidence des polypes est plus élevée chez les sujets âgés de plus de 74 ans, le temps que ceux-ci dégénèrent en cancers invasifs est relativement long, estimé entre 1 à 8 ans [13]. On s’interroge alors sur les pathologies intercurrentes qui interviendront probablement sur un tel laps de temps. L’espé- rance de diminution de l’incidence des cancers liée au dépistage ne peut donc qu’aller en diminuant avec l’élévation de l’âge. Pour la mortalité due au cancer, aucune donnée fiable ne concerne les sujets âgés de plus de 74 ans.

En ce qui concerne l’amélioration de l’espérance de vie, quels que soient les cancers concernés, aucun avantage n’a été mis en évidence du fait de leur dépistage. Pour le cancer du sein il faudrait, pour arriver à la démontrer, des essais ou des métaanalyses incluant plus d’un million de femmes suivies pendant au moins dix ans or les méta-analyses les plus importantes n’ont porté que sur 400 000 femmes suivies pendant treize à quatorze ans en moyenne. Il en est de même pour le cancer colo-rectal pour lequel le suivi devrait être encore plus long.

Quant à l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate il n’est pas encore prouvé. La fréquence de ce cancer, dont l’incidence la plus élevée se situe à un âge relativement avancé (90 % des décès surviennent après 65 ans) [14], la facilité d’exécution d’un dépistage relativement fiable (le taux des PSA : Prostate Specific Antigen, associé ou non à un toucher rectal) en font un domaine favorable à la détection systématique.

Mais ces éléments sont à confronter à l’importance de la prévalence du cancer de la prostate lors d’examens histologiques systématiques de patients opérés d’une affection vésicale ou autopsiés à la suite d’un décès non lié à un cancer de la prostate [15, 16]. Elle est supérieure à un tiers chez les hommes âgés de plus de 50 ans, et dépasse 70 % chez les sujets âgés de 80 ans et plus [17]. D’autre part le PSA est spécifique de la prostate et non du cancer de la prostate, la spécificité pour ces tumeurs diminue avec l’âge. Quant à sa sensibilité, elle n’est que de l’ordre de 75 %, les taux de faux-négatifs varient entre 17 et 37 % selon les études.

Plusieurs éléments plaident en la faveur de ce dépistage. Le traitement d’un cancer localisé de la prostate serait bénéfique en terme de survie. Ainsi l’essai randomisé de Bill Axelson [18] comparant chez 695 hommes atteints d’un cancer ‘‘ précoce ’’ de la prostate, un groupe traité chirurgicalement à un groupe témoin faisant l’objet d’une
simple surveillance attentive montre une réduction de la mortalité due au cancer de la prostate dans le groupe traité. Cette amélioration, ne concerne cependant que les sujets de moins de 65 ans. Les auteurs restent très prudents sur l’interprétation de ces résultats qui concernent un nombre relativement restreint de malades. D’autre part, il n’est pas fait mention de la morbidité liée à l’acte chirurgical.

Les résultats d’une étude de cohorte récemment publiée concernant des sujets présentant un cancer de la prostate de bas risque ou à risque intermédiaire (12 608 hommes dans un groupe « observation » et 33 022 hommes traités par chirurgie ou radiothérapie) [19] suggèrent un avantage, en terme de survie à douze ans, dans le groupe traité. Cet avantage est plus important et plus sûr statistiquement chez les sujets de 65-67 ans (réduction du risque de 33 %) que chez les sujets de 78-80 ans (réduction du risque de 26 %). Là aussi les auteurs sont prudents dans leurs conclusions puisqu’il ne s’agit pas d’une étude randomisée et que de nombreux biais interviennent inévitablement dans le choix entre la simple surveillance et le traitement.

L’étude menée au Tyrol [20] va dans le même sens. Les auteurs apprécient l’impact du dépistage par PSA sur la mortalité par cancer de la prostate. Ce dépistage mis en place en 1993 et basé sur le seul dosage du PSA total (puis uniquement libre à partir de 1995) pratiqué chez les deux tiers des hommes de 45 à 75 ans est suivi d’une diminution significative de la mortalité par cancer de la prostate (log mortality) (9 % au Tyrol) par rapport au reste de l’Autriche où ce dépistage n’a pas été instauré (2,2 %) alors qu’une telle différence n’existait pas avant 1993. Les auteurs sont cependant prudents dans leurs conclusions soulignant le fait qu’il ne s’agit pas d’une étude randomisée et que les effets secondaires, éventuellement délétères dûs aux investigations et interventions sur la prostate tant en terme de morbidité que de coût psychologique et économiques, n’ont pas été évalués.

En revanche, dans une étude [21] comparant 501 patients, chez lesquels le diagnostic de cancer de la prostate avait été porté et décédés de celui-ci comparativement à des cas témoins, Concato et coll. ne retrouvent aucun avantage en terme de survie chez les sujets ayant été soumis à un dépistage par dosage du PSA.

Actuellement aucun consensus n’a pu être établi sur l’opportunité du dépistage du cancer de la prostate et il en sera ainsi tant que l’on ne disposera pas des résultats d’études en cours, c’est-à- dire au mieux en 2008. Des deux grands essais randomisés ‘‘ l’European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer ; ERSPC ’’ qui doit inclure 200 000 hommes de 50 à 75 ans et l’essai américain, ‘‘ Prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening of the National Cancer Institute, PLCO ’’ (incluant 60 000 hommes de 55 à 74 ans), aucun ne concerne des sujets de plus de 75 ans. On comprend qu’actuellement aucune instance officielle ne recommande un dépistage au-delà cet âge.

Les inconvénients d’un dépistage

Les effets négatifs du dépistage ne sont pas négligeables. Il s’agit essentiellement du sur-diagnostic et du sur-traitement.

C’est ainsi qu’à peu près 7,7 à 8,6 % des femmes de plus de 70 ans soumises à un dépistage du cancer du sein par mammographie auront une ou plusieurs investigations complémentaires (échographie, cytoponction et bien souvent biopsie à l’aiguille guidée) à la suite desquelles, dans 86 % des cas, on ne trouvera pas de cancer invasif [22] . L’approche [23] consistant à calculer le nombre de sujets devant faire l’objet d’un dépistage par mammographie pour éviter une mort par cancer du sein est particulièrement démonstrative. Il est de l’ordre de 240 chez les sujets de plus de 80 ans ayant une espérance de vie de treize ans, de plus de 1 000 au delà de 90 ans (ayant une espérance de vie de 6,8 ans) alors qu’il n’est que de 142 à 70 ans pour une espérance de vie de 21,3 ans et de 95 à 50 ans pour une espérance de vie de 40 ans.

10 à 20 % [24] des cancers dépistés sont des cancers in-situ dont une partie seulement difficile à apprécier mais sûrement importante deviendra un cancer invasif en cinq à dix ans. Ce sur-diagnostic a été estimé de l’ordre de 10 % à partir des données de l’essai suédois de Malmö [25].

L’impact psychologique, qu’il soit dû à une fausse positivité ou à un surtraitement, a fait l’objet de tentatives d’estimation chiffrée. Selon Lermann et coll . [26] 40 % des femmes de 50 à 74 ans chez lesquelles une mammographie s’est révélée faussement positive et 28 % des femmes chez lesquelles la mammographie avait été normale, faisaient encore état trois mois après, d’une anxiété liée à la réalisation des examens de dépistage, cette inquiétude augmentant avec l’âge.

Pour le cancer colo-rectal, certes la prévalence de cette néoplasie (étant entendu dans ce terme non seulement des cancers invasifs mais aussi des polypes d’au moins un centimètre de diamètre et avec une proportion supérieure à 25 % de dysplasie de haut grade) augmente avec l’âge passant de 3,2 % de 50 à 54 ans à 14 % ensuite. Mais le risque de mourir d’un cancer colorectal qui est, à 50 ans, de 3,8 % chez la femme et de 4,1 % chez l’homme est à 85 ans (pour une espérance de vie de près de sept ans) respectivement de 2,5 et 2,7 %. C’est ainsi que Lin et coll. [27] estiment que le nombre de colonoscopies par année de vie sauvée est, chez les sujets de moins de 55 ans, de 1,18 alors qu’il est de 5,77 chez les plus de 75 ans et de 7,95 chez plus de 80 ans. Pour éviter une mort par cancer colo-rectal, il faut pratiquer chez les sujets qui ont, entre 80 et 84 ans, 227 dépistages chez les hommes et 140 chez les femmes, alors qu’il n’en faut que 60 à 63 chez les sujets de 50 à 54 ans. Les auteurs concluent à l’inutilité d’un dépistage chez les hommes de plus de 85 ans et chez les femmes de plus de 90 ans.

Les effets secondaires indésirables entraînés par cette surmédicalisation sont liés surtout aux examens complémentaires essentiellement la coloscopie. Rappelons que
la recherche de saignement occulte dans les selles se révèle dans la population générale positive dans 2 et 3 % des cas. Les résultats de la campagne réalisée en France dans dix-neuf départements ont été évalués par l’INVs (Institut National de Veille sanitaire) [28], le taux de test positif est de 2,7 % ; il en est résulté que dans 78 % des cas une colonoscopie a été pratiquée qui n’a retrouvé ni polype ni cancer dans 54 % des cas. Dans l’évaluation du dépistage organisé du cancer colo-rectal en France, le pourcentage de complications liées à la colonoscopie est de 0,05 %. Si le taux de perforations [29] est sur l’ensemble d’une population de 1,96 ‰ : de 0,75 ‰ de 65-69 ans, il est de près de 3 ‰ au-delà de 75 ans. Ce taux est de 5 ‰ s’il existe une comorbidité et de 6,2 ‰ s’il en existe deux ou plus. Des accidents cardiorespiratoires peuvent survenir dans cinq ‰ cas à la suite de l’anesthésie générale nécessaire pour la coloscopie. Au Canada on estime que pour 178 décès évités par cancer colorectal il y a un décès attribuable à la colonoscopie [30]. Si ces complications sont rares, il ne faut pas négliger la pénibilité de cet examen même s’il est réalisé le plus souvent sous anesthésie générale. La préparation de l’intestin est souvent de mauvaise qualité chez les sujets les plus âgés d’où le risque de faux négatifs [31]. Là encore des examens complémentaires seront nécessaires chez 86 à 98 ‰ des personnes de plus de 65 ans et de 160 ‰ après 80 ans et dans 86 % à 98 % des cas on ne trouvera pas de cancer invasif [32].

En l’absence de données de la littérature, on peut cependant extrapoler à partir des données concernant le dépistage par mammographie que les conséquences psychologiques de ce dépistage doivent être du même ordre, voire peut-être pires puisque la coloscopie est plus agressive que les investigations complémentaires induites par une mammographie « positive ».

Quant à la surmédicalisation liée au cancer de la prostate, elle est encore plus importante, d’autant que la fiabilité du dosage du PSA est encore discutée. Harris et coll. dans une revue générale récente [33] estime que sur mille dosages de PSA pratiqués entre 110 et 160 (ces chiffres sont un peu supérieurs si on adjoint au dosage des PSA un toucher rectal) seront élevés et justifieront une biopsie qui, dans plus de la moitié des cas, se révèlera négative, c’est-à-dire qu’environ 5 à 8 % des sujets soumis au dépistage auront une biopsie inutile et parfois faussement négative. Ces chiffres rejoignent ceux de Syrigos et coll . [34] qui estiment qu’un dosage de PSA jugé anormalement élevé par un urologue justifiera une biopsie qui se révèlera négative dans 40 % des cas et faussement négative dans 25 % des cas. La biopsie entraînera des complications majeures dans 1 à 2 % des cas exigeant une hospitalisation, et mineures (généralement du sang dans les urines pendant plusieurs jours) dans près de 50 % des cas [35]. On doit aussi rappeler que certains auteurs ont évoqué le risque de réveil éventuel de cancer de la prostate après des biopsies répétées [36].

Les mêmes auteurs estiment qu’environ les deux tiers des cancers détectés entre 70 et 78 ans non seulement ne seront pas mortels mais ne donneront jamais de symptômes pendant la vie du sujet. Ce risque de surdiagnostic conduisant obligatoirement à un risque de surtraitement augmente avec l’âge passant de 26 % à 55 ans à 56 % à 75 ans
[37, 38]. Alors que les risques induits par le traitement d’un cancer (chirurgie et/ou radiothérapie) ne sont pas négligeables. Si les décès sont rares après la chirurgie (<1 %) des troubles urinaires surviennent dans près de 18 % des cas dans les dix-huit mois suivant l’intervention et une incontinence peut persister dans 8 à 4 % des cas à un an [39] et une impuissance dans 20 à 80 % des cas selon les séries. Après radiothérapie le risque de rectite post radique est de 18 %, celui d’impuissance de 41 à 55 % et celui d’incontinence de 6 à 7 % [40, 41].

Qu’en est-il dans la pratique courante ?

L. Walter et coll. [42] étudiant le comportement de 3 988 californiennes de plus de 70 ans constatent que 88 % d’entre elles avaient eu une mammographie entre 70 et 74 ans, 81 % entre 75 et 79 ans, 72 % entre 80 et 84 ans, 61 % à plus de 85 ans. Ce taux diminue avec l’âge mais ne varie pas en fonction de l’espérance de vie basée sur la notion de comorbidité. En revanche il existe une relation statistique entre le taux de dépistage et la notion d’une visite médicale dans l’année qui précède sa réalisation.

Selon G. Lu-Yaho et coll. [43] près de 23 % des hommes de plus de 75 ans pratiquent un dépistage par recherche de saignement occulte dans les selles. Ce chiffre est de 25 % pour Sirovitch et coll. chez les sujets de plus de 80 ans dans l’année qui précède leur enquête et 43 % dans les cinq ans [44].

L’estimation du nombre d’hommes de plus de 75 ans qui subissent un dépistage du cancer de la prostate varie d’une publication à l’autre : Walter et coll . [45] estiment que sur une cohorte de 597 642 hommes de plus de 70 ans, 56 % ont eu un dosage de leur PSA, 64 % des hommes âgés de 70 à 74 ans et 36 % des hommes de plus de 85 ans se font faire un dépistage par dosage du PSA : en moyenne 58 % au delà de 70 ans s’ils ont l’indice de Charlson [46] satisfaisant et dans 51 % des cas si ce même indice implique un risque de décès proche quatre fois supérieur. A partir de l’étude d’un échantillon beaucoup moins important (7 889 hommes) Lu-Yaho et coll [43] estiment ce taux à 24 % chez les sujets de 80 ans et plus. Selon les enquêtes menées par ces deux auteurs, ce dosage est réalisé dans la très grande majorité des cas à l’instigation du médecin traitant. Dans l’étude de Walter seuls 4 % des sujets ont demandé d’eux-mêmes à faire le dosage de PSA. Cette pratique est peut être une des explications de l’augmentation spectaculaire de l’incidence de cancers de la prostate alors que la mortalité qui lui est liée a tendance à diminuer ce qui laisse à penser aussi que le dépistage est pour quelque chose dans cette réduction qui peut être aussi attribuée aux améliorations thérapeutiques et à une plus grande précision dans l’enregistrement de la cause des décès.

Ces comportements sont cependant moins étonnants que ce qui concerne le dépistage du cancer du col de l’utérus. Walter et coll . [45] estiment, en effet, que 214 000 californiennes ayant subi une hystérectomie (on estime qu’aux USA il s’agit d’en moins de 2 % des cas d’hystérectomie subtotale) avaient eu dans l’année suivant cette intervention un frottis cervico-vaginal.

Le coût économique

Le coût d’un dépistage organisé ou non est sûrement important mais il doit être comparé au coût des traitements qu’il devrait permettre d’éviter. Il n’implique évidemment pas que la seule valeur du test. Il doit comprendre le coût des structures de gestion qui coordonnent les convocations et suit les résultats, celui des examens complémentaires et de leur éventuelle morbidité, celui des traitements inutiles et de leur complication, chiffrage relativement difficile.

Le coût du dépistage organisé du cancer du sein au delà de 65 ans, a fait l’objet d’une revue générale récente [47] : l’extension du dépistage jusqu’à 75-80 ans implique un coût par année de vie sauvée qui se situe entre 34 000 et 88 000 US$ (valeur 2002), soit du même ordre que le coût du traitement d’une hypertension modérée.

Quant au coût du dépistage organisé du cancer colo-rectal, il se situe, pour les Canadiens [30] entre de 10 000 et 15 000 par année de vie sauvée, ce qui veut dire qu’il augmentera avec l’âge au-delà de 74 ans. Le rapport coût efficacité a été calculé comme rentable …

En conclusion

Plutôt que de raisonner en âge limite supérieur, il semble plus convenable de raisonner en terme d’espérance de vie et de risque de mourir du cancer dépisté. Les gériatres possèdent des outils plus ou moins précis pour l’apprécier tels les critères de Charlson qui permettent d’évaluer le pronostic vital, pathologie cancéreuse exceptée. Mais cette évaluation n’est pas simple. Quelle va être l’attitude du généraliste face à ce problème ? Il est certain que les comorbidités sont des éléments majeurs de ce pronostic. C’est ainsi que Walter et coll . [4] prennent l’exemple d’une femme de 80 ans, atteinte d’une insuffisance cardiaque sévère laissant penser que son espérance de vie est inférieure à cinq ans, aura un risque de mourir d’un cancer du sein de 5x 157/100 000 (risque annuel pour les femmes de 80 à 84 ans aux USA de mourir d’un cancer du sein) soit 0,8 %.

Il faut aussi considérer différemment le problème de traiter ou non une affection diagnostiquée soit à l’occasion d’un dépistage soit à l’occasion d’une symptomatologie où là jouent le stade d’évolution du cancer, la notion de comorbidité et l’état général du patient. C’est ainsi que Dahm et coll [39] considèrent qu’il n’y a lieu de traiter un cancer de la prostate que si son Gleason est égal ou supérieur à sept et si l’espérance de vie est égale ou supérieure à dix ans.

Bien entendu, un médecin ne peut accepter ou proposer un dépistage qu’après avoir exposé à la personne qui doit en être l’objet et dont l’âge excède celui qui est recommandé dans les campagnes de dépistage, les avantages et les inconvénients de ce dépistage.

Pour toutes ces raisons, il paraît discutable d’étendre au-delà de 75 ans un dépistage systématique organisé impliquant l’envoi automatique de convocations qui vien-
dront toucher des personnes dont l’état général sera évidemment inconnu mais qui ont des probabilités beaucoup plus importantes que celles de personnes plus jeunes d’être totalement inadaptées à un dépistage de cancer.

Il serait souhaitable que la détermination de l’âge supérieur auquel doit s’arrêter un dépistage organisé, fasse l’objet de révision régulière lors de conférences de consensus qui tiendraient compte de la prévalence des cancers, de l’évolution des moyens de leur diagnostic de la qualité et de l’efficacité de leur traitement.

Enfin, une bonne information des médecins paraît indispensable, puisque nous l’avons vu plus haut, il semble que la décision de pratiquer ou non un dépistage relève essentiellement de lui, alors que sa sensibilisation aux problèmes de Santé publique paraît souvent négligée tant durant sa formation qu’ultérieurement.

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* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Association pour le dépistage des cancers des Hauts de Seine (ADK 92), 10, rue des Carriers, 92000 Nanterre *** Centre René Huguenin, 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud. Tirés à part : Professeur Jacques ROUËSSE, même adresse Article reçu et accepté : le 29 janvier 2007

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 2, 287-299, séance du 6 février 2007