Introduction : qu’est-ce que déprescrire ?

Bien prescrire , c’est aussi, pour le médecin, savoir proscrire un traitement contreindiqué, mais également savoir dé-prescrire un médicament inutile ou devenu tel, a fortiori inutilement dangereux en termes de bénéfices/risques.

Bien qu’il ne figure, à ce jour, ni dans le dictionnaire de l’Académie française, ni dans les dictionnaires d’usage courant, ce vocable dé-prescrire (qui ajoute simplement le préfixe « dé » 1 au verbe prescrire) , nous parait le plus approprié pour traduire l’acte visant à arrêter de façon volontariste une prescription , comme nous l’avions déjà souligné [1].

Cet arrêt volontariste d’une prescription s’impose comme une démarche parfois négligée, à tort, par le médecin. Il est vrai qu’elle est insuffisamment enseignée à l’université, et ce, d’autant plus que, souvent, la « bonne durée » d’un traitement médicamenteux ne bénéficie pas des mêmes niveaux de preuves et de consensus que les autres paramètres des traitements (indication, contre-indications, posologie, surveillance…). En effet, s’il est prouvé, avec les moyens aujourd’hui disponibles, qu’il faille poursuivre pendant de longues années voire à vie certains traitements (antidiabétiques, antihypertenseurs, antiépileptiques… parmi d’autres), la question est beaucoup plus délicate de savoir quand il convient d’arrêter d’autres traitements, par exemple : anti-inflammatoire, corticoïde ou non, psychotrope voire antithrombotique ou traitement hormonal substitutif de la ménopause [1].

Précisons enfin que, si notre propos ne concerne ici que les déprescriptions chez les personnes âgées, déprescrire est une démarche qui s’impose chez les patients de tous âges, entre autres chez l’insuffisant rénal et sans oublier la femme enceinte chez laquelle l’enjeu est particulièrement grave, non seulement pour elle, mais aussi pour l’enfant à naître.

1. Préfixe « issu du latin dis , qui indique l’éloignement, la séparation ou la négation » (Dictionnaire étymologique Larousse)

FIG. 1. Corrélation entre la fréquence des effets indésirables et le nombre de médicaments utilisés [7].

Pourquoi déprescrire ?

L’acte de « déprescrire » s’impose comme une décision de grande importance :

— parce qu’il existe un lien entre le nombre total de médicaments prescrits et/ou auto-prescrits et la survenue d’effets indésirables médicamenteux (EIM) notamment chez les personnes âgées, les EIM étant beaucoup plus fréquents chez ces dernières par diminution du rapport bénéfice/risque de certains médicaments, notamment du fait d’interactions. [2-4]. De même, lors d’une étude prospective de l’Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique (APNET) réalisée dans des Services d’Accueil et d’Urgences français [5-7], nous avions constaté que les pourcentages des malades venus pour EIM s’élevaient nettement en fonction du nombre de médicaments reçus (figure 1) [7]. Fait essentiel, un tiers à deux tiers de ces EIM paraissaient évitables, entre autres si l’on avait pris soin de déprescrire les traitements inutiles, a fortiori dangereux [5-7].

Si, donc, les interactions médicamenteuses augmentent avec le nombre des médicaments [3, 5, 8-10], elles présentent en outre chez le sujet âgé la particularité de résulter fréquemment d’associations habituellement peu dangereuses chez l’adulte [11]. Ces interactions, nombreuses et variées [6], sont évoquées ci-dessous [II et tableau 1].

— parce que les polymédications favorisent la mauvaise observance des traitements, parfois avec automédication associée, spécialement dangereuse chez les malades polymédicamentés : aspirine + antivitamine K (AVK), ainsi que les oublis voire les confusions entre les divers médicaments, d’où l’importance d’un plan de soins précis (avec l’aide éventuelle d’un pilulier renouvelé quotidiennement).

— parce que les polymédications induisent des surcoûts évitables : directs, liés à la surconsommation médicamenteuse, comportant souvent une part évitable, et indirects , liés à la iatrogénèse (morbidité, hospitalisations …).

Quels médicaments déprescrire ?

La réponse est limpide : tous les médicaments inappropriés , en fonction de leurs indications, de leurs contre-indications, de leurs modalités d’administration, notamment lorsqu’ils sont dangereux pour CE malade, dans CE contexte qui est le SIEN .

Ainsi, le « bon usage du médicament » conduit beaucoup moins à déprescrire tel médicament de façon systématique qu’en fonction du contexte propre à chaque malade. In fine , déprescrire peut être justifié en cas de monothérapie inappropriée ou concerner, plus fréquemment, les polymédications après évaluation personnalisée du bénéfice-risque de chaque médicament. Le tableau 1 [11] fournit des exemples de médicaments qu’il est souvent ou parfois justifié de déprescrire, notamment chez les personnes âgées :

— médicaments à risques fréquents et graves (cardio-vasculaires ; anticoagulants ;

AINS ; hypoglycémiants ; psychotropes…) — médicaments à risques majorés par le contexte pathologique (insuffisances rénale, cardiaque, respiratoire, hépatique, mais aussi démences et confusions, concernant les psychotropes, les anticholinergiques, voire les antalgiques à action centrale…), — classe thérapeutique ou associations médicamenteuses particulièrement dangereu- ses (diurétiques ; AVK ; bêta-bloquants ; AINS ; antidiabétiques ; anxiolytiques ; opioïdes…) — médicaments inappropriés (neuroleptiques au long cours et/ou « cachés » : métoclopramide… ; benzodiazépines à demi-vie longue …), associations antagonistes (bêta-bloquants et bêta-stimulants ; anticholinestérasique et anticholinergique…), profils pharmacologiques à éviter chez les personnes âgées : demi-vie longue, métabolite actif, forte fixation protéique chez les patients dénutris ou encore certaines formes galéniques inappropriées par rapport aux handicaps des patients (gouttes…).

TABLEAU 1. — Exemples de médicaments à envisager de déprescrire en fonction de la situation clinique Médicaments à risques fréquents et graves : chutes, malaises, pertes de connaissance, confusions, troubles du comportement, déshydratation, hémorragies… :

—

Médicaments cardio-vasculaires, psychotropes, AINS, anticoagulants, hypoglycé- miants…

Médicaments à risque majoré :

— par le contexte pathologique :

•

Déshydratation / fièvre : diurétiques, AINS …

• Insuffisance rénale : spironolactone, biguanides, AINS…

• Insuffisance cardiaque : AINS, glitazones…

• Insuffisance respiratoire : anxiolytiques, opioïdes • Maladie potentiellement hémorragique : AVK — par des classes thérapeutiques et des associations médicamenteuses particulièrement à risques :

•

Diurétiques ou IEC + AINS • Associations d’anticholinergiques • Alpha-bloquant uro-sélectif + antihypertenseur • Benzodiazépine + « hypnotique » • Antiagrégant plaquettaire + AVK

Médicaments inappropriés…

•

Psychotropes et notamment neuroleptiques « cachés » • Benzodiazépines de demi-vie longue et/ou métabolites actifs • Neuroleptiques au long cours … associations antagonistes •

Bêta-bloquants et bêta-stimulants • Anticholinestérasique + anticholinergique …profils pharmacologiques à éviter chez les personnes âgées :

• demi-vie longue, métabolite actif (benzodiasépines…) • forte fixation protéique chez les patients dénutris.

… ou certaines formes galéniques inappropriées par rapport aux handicaps des patients (gouttes…).

Indication thérapeutique discutable à apprécier au cas par cas :

•

Poursuite de l’amiodarone et FA lente chronique • Hypnotiques voire antidépresseurs poursuivis plusieurs années • Poursuite de l’AVK > trois mois après phlébite (sauf indication ou risque particulier) • Médicaments à visée préventive au-delà de 80 ans (hypocholestérolémiants)

Médicaments d’efficacité non prouvée… ou non pris •

Anxiolytiques et/ou hypnotiques au long cours, • Vaso-actifs cérébraux, • Veinotoniques, • Dipyridamole, • Vitamines (sauf D et B12),
— en cas d’indications thérapeutiques qui ne sont pas ou plus justifiées (poursuite de l’amiodarone en cas de fibrillation lente chronique ; hypnotiques voire antidé- presseurs au long cours ; poursuite de l’AVK au-delà de trois mois après phlébite, sauf indication ou risque particulier) ou… relatives (médicaments à visée préventive au-delà d’un âge avancé : hypocholestérolémiants…).

— médicaments d’efficacité non prouvée ou… non pris (anxiolytiques et/ou hypnotiques au long cours ; « vaso-actifs » cérébraux ; dipyridamole…).

En effet, il y a lieu de distinguer trois types de polymédications [7] :

— celles, nécessaires voire indispensables, conséquences heureuses du progrès théra- peutique, pouvant être justifiées de façon prolongée ou même illimitée pour traiter une ou plusieurs maladies chroniques (hypertension artérielle, cardiopathie ischémique, diabète, douleurs chroniques…). Souffrant en moyenne de trois à cinq maladies [12], les personnes de plus de 70 ans vivant à leur domicile consomment en moyenne quatre à six médicaments par jour, alors que celles résidant en institution, davantage fragiles et polypathologiques, en consomment 1,5 à 2 fois plus [13, 14]. La décision thérapeutique doit se référer aux niveaux de preuves de la Médecine basée sur les acquis de la science (Evidence-Based Medicine) , lorsqu’ils existent, ce qui est loin d’être constant en ce qui concerne les polymédications, notamment dans leurs applications aux personnes âgées. En outre, il y a lieu de procéder avec discernement et personnalisation, en évitant les extrapolations hâtives et dangereuses, ce que rappelle l ’Evidence-Based Medicine [EBM] Working Goup , qui définissait l’ EBM « comme l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche cliniqu e dans la prise en charge personnalisée de chaque patien t » [16].

— les polymédications favorisées par les demandes médicamenteuses croissantes dans les sociétés occidentales, supposées traiter certains « facteurs de risque » (usage parfois excessif des hypolipémiants…) ou symptômes de « mal-être » (peur de vieillir et de mourir, angoisse de solitude, fatigue…) à l’origine de la trop fréquente « trilogie antidépresseur-anxiolytique-hypnotique » mais aussi d’une multiplication de traitements « symptomatiques » ou « de confort ». Ainsi, nombre d’hypnotiques sont consommés pour conserver la même durée de sommeil, alors que celle-ci diminue normalement au cours du vieillissement [11], Sans mettre en cause la nécessité de respecter certains équilibres psychiques précaires : la poursuite de psychotropes appropriés et à bonnes doses peut être chargé d’espoir et de sérénité.

— les polymédications liées à certaines « stratégies de prévention du vieillissement », supposées permettre de conserver l’intégrité des performances malgré l’avancement en âge (DHEA, autres traitements hormonaux, médicaments de l’activité sexuelle, « oxygénateurs » et « vasodilatateurs » cérébraux, toniques géné- raux…). Ces traitements, souvent entretenus par une pression commerciale excessive, doivent être déprescrits chaque fois qu’il ne s’avèrent pas réellement bénéfiques.

Nous ne ferons qu’évoquer d’autres situations où déprescrire est utile, comme certains régimes excessifs . Ce peut être le cas, par exemple, de diabétiques âgés chez lesquels l’autorisation de quelques plaisirs gustatifs peut être salutaire dès lors que l’on contrôle bien la maladie.

Enfin, nous ne ferons que citer ici les situations de déprescription de fin de vie , qui soulèvent des questions éthiques difficiles, notamment celle des limites de l’acharnement thérapeutique.

Existe-t-il des risques à déprescrire ?

Hormis certaines situations d’urgence, où l’arrêt médicamenteux s’impose immé- diatement, déprescrire doit être réalisé avec précaution, afin d’éviter le rebond des symptômes voire des effets adverses liés au sevrage médicamenteux (irritabilité, céphalées, rebonds d’insomnies ou d’anxiété, cauchemars, réveils prématurés… en cas d’arrêt des benzodiazépines ou des hypnotiques ; réapparition de troubles dépressifs lors de l’arrêt brutal d’un antidépresseur…) . Aussi faut-il surveiller très attentivement les malades et les impliquer dans la déprescription. Certains d’entre eux, très attachés à leurs traitements prescrits depuis des années, n’adhèrent pas forcément à leur arrêt.

Il faut aussi éviter de trop déprescrire sur des arguments pharmacologiques . Par exemple, il est inopportun de déstabiliser des personnes âgées psychotiques recevant plusieurs psychotropes que l’on pourrait penser de prime abord excessifs.

Outre le sevrage et le rebond , il existe deux risques, de nature relationnelle :

— une rupture de lien de confiance avec le malade — un risque d’ordre déontologique vis-à-vis des prescripteurs des médicaments déprescrits .

Comment déprescrire ? = Principes pour déprescrire

Plan de deprescription [17]

Six principes essentiels de l’acte de déprescrire :

• établir avec le patient (et son entourage) la liste complète des médicaments :

— prescrits par l’ensemble des médecins (fréquence des prescripteurs multiples avec des risques accrus de redondance et d’interactions) — pris en automédication • évaluer l’observance thérapeutique • réévaluer régulièrement chaque médicament reçu • identifier les traitements pouvant ou devant être arrêtés, substitués ou dont la posologie peut être réduite • établir un planning de déprescription en partenariat avec le patient , dans le contexte d’une éducation thérapeutique de qualité • surveiller attentivement les malades après les déprescriptions, surtout après l’arrêt de médicaments pharmacologiquement actifs.

Ce plan de déprescription mérite d’être évalué avec soin pour juger de sa pertinence et de son efficacité. Il doit aussi pouvoir être utilisé dans toutes les démarches de formation initiale et continue des médecins, des pharmaciens, des infirmières et des autres professionnels de santé, ainsi que dans l’éducation des malades et des citoyens, notamment les personnes âgées.

Il peut exister cependant des difficultés à :

— établir la liste complète des médicaments reçus , incluant tous les médicaments « courants » (aspirine, paracétamol…) et ceux de l’automédication. Dans une étude de Al Mahdy et Semour [18], seuls 19 % des patients âgés étaient capables de fournir une liste complète de leurs médicaments.

— juger du bien-fondé des indications et du bénéfice-risque de chaque médicament, ainsi que de la durée souhaitable de sa prescription — évaluer l’observance effective du traitement — déprescrire en totalité tel médicament, dont il sera parfois préférable de réduire la posologie, ou de le remplacer par un autre médicament plus approprié , plus efficace et/ou moins dangereux, voire moins coûteux tout en maintenant un même bénéfice-risque.

Pourquoi le médecin peut-il hésiter à déprescrire ?

Cinq raisons principales peuvent conduire le médecin à ne pas déprescrire [26] :

— une connaissance insuffisante du malade et de l’ensemble de ses médicaments (prescripteurs multiples), — déprescrire est une décision plus difficile à prendre que celle de ne pas prescrire, qui est elle-même plus difficile que prescrire, — le manque de persuasion à l’égard du malade (souvent « accroché » à un traitement prescrit de longue date), et le risque qu’il aille consulter d’autres médecins, — les conséquences relationnelles : qu’en penseront les autres médecins du malade ?

— l’insuffisance de la formation initiale et continue sur l’art de déprescrire. Cet objectif est peu enseigné en France au cours des études médicales (nécessité d’une formation pragmatique avec mises en situations cliniques), de même qu’en formation continue,où doit être prise nécessairement en considération l’ indépendanc e à l’égard de pressions de toutes natures.

Peut-on réussir à déprescrire ?

MC. Woodward and al. [17, 25] ont démontré que la diminution raisonnée de médicaments réduit significativement les EIM, sans dommage pour la qualité de vie.

De même, FW. May and al . [19] rapportent qu’une sensibilisation des médecins de la ville d’Adelaïde réduit de 28 % l’usage des AINS et de 70 % les hospitalisations pour
complications digestives (incluant les hémorragies) alors qu’aucune modification n’était constatée dans le groupe témoin.

D’autres approches fructueuses se sont appuyées sur des formations continues ciblées [20, 21] avec la contribution efficace des pharmaciens d’officine, grâce à leur rôle conseil.

Signalons aussi l’essai réussi de l’ Australian Department of Veterans’ Affairs [25]. La mise en œuvre d’un « prescriber feedback program » sur des « médicaments ciblés » a permis de réduire, au bout de 6 mois, les prescriptions de 36 % des médicaments ciblés et de 35 % des malades receveurs de benzodiazépines de longue-durée d’action (de 16 337 « items » chez 15 609 malades à 10 401 « items » chez 10 078 malades).

Toutefois, d’autres études ne font pas état de succès comparables : ainsi, l’utilisation d’indicateurs de prescriptions appropriées pour réduire l’utilisation des benzodiazépines dans une population de personnes âgées s’est révélée peu efficace (diminution non significative de 36 % à 31 %) [22].

Promouvoir davantage d’essais cliniques consacrés à la durée des traitements, notamment chez les personnes âgées

Les essais cliniques contrôlés ont très largement contribué à mieux préciser les bonnes indications, les contre-indications, les bonnes posologies et les modalités de surveillance des traitements. Cependant, l’un des domaines les plus controversé concerne la durée souhaitable de nombreux traitements, notamment lorsque la balance « bénéfices-risques » échappe à un haut niveau de preuves, spécialement concernant le long terme (AVK, traitement des facteurs de risque cardio-vasculaires, durée des traitements antidépresseurs ou de la maladie d’Alzheimer… autant que traitement hormonal substitutif de la ménopause ou stratégies de prévention du vieillissement…) [6]. Les personnes âgées sont trop souvent exclues des essais cliniques et pourtant ce sont elles qui présentent le plus de risques du fait des polypathologies dont elles sont l’objet et des polythérapies qui en résultent.

Aussi, le développement d’une recherche fondamentale et clinique s’impose. Actuellement, dans presque tous les pays, les règles de l ’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) reposent sur 3 critères — qualité, efficacité, sécurité — appréciés pour un seul médicament et sur une durée souvent très inférieure à celle qui sera ensuite appliquée chez les malades . D’où la nécessité de mieux évaluer les stratégies thérapeutiques complexes par des essais pragmatiques proches de la « vie réelle » et des études cliniques pré-AMM de longues durées, orientées vers les interactions , avec sous-groupes de diverses associations médicamenteuses (trois médicaments ou plus) : par exemple plusieurs antihypertenseurs fi plusieurs psychotropes, des antidiabétiques, des AVK, des AINS… notamment chez les personnes âgées et plus généralement chez les malades à risques (insuffisants rénaux…), et ce dans le strict respect de l’éthique médicale [6].

Conclusion : éduquer à la science et à l’art de déprescrire

Les prescriptions bénéfiques, nécessaires, voire vitales pour les malades, doivent être évidemment poursuivies, pour autant que chaque prescripteur prenne soin de réévaluer régulièrement la justification de chaque médicament. A l’inverse, il est impératif de déprescrire les médicaments accessoires ou inutiles, afin d’éviter leurs conséquences néfastes, pour les malades (effets indésirables évitables, moindre efficacité et observance des traitements nécessaires) et pour la société (surcoûts évitables). C’est un enjeu médico-économique majeur.

L’erreur serait de banaliser le médicament dont le bénéfice-risque doit toujours être apprécié pour chaque malade selon les exigences de l ’Evidence-Based Medicine Working Goup (16 ). Il faut donc former les médecins à cet « art de déprescrire », qui suppose la participation de malades éduqués à leurs thérapeutiques , notamment s’ils sont confrontés à plusieurs maladies en plus du vieillissement. La sensibilisation des pharmaciens est, elle aussi, essentielle. Il en est de même des autres professionnels de santé, mais également des malades et de tous les citoyens, qui doivent, impérativement, devenir des partenaires informés et actifs des traitements médicamenteux.

A cet effet, il faut espérer que le Dossier Médical Personnel (DMP) et le Dossier Pharmaceutique (DP) contribueront à une meilleure synthèse de la thérapeutique, facilitant de facto la prévention des accidents, en évitant les interactions et les prises redondantes de médicaments.

Les Académies nationales de médecine et de pharmacie jouent ici un rôle déterminant, insuffisamment pris en compte par les pouvoirs publics. La Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Afssaps pourraient rédiger des recommandations voire une « Charte de la déprescription » ouvrant à des procédures d’évaluation servant de base à l’enseignement.

In fine, « déprescrire » doit être pleinement intégré à l’objectif du « bon usage » des médicaments, fondé sur les niveaux de preuves scientifiques, mais également personnalisé à chaque malade avec le triple souci de la rigueur, du bon sens et de l’humanisme.

REMERCIEMENTS

Au Professeur Gilles Bouvenot, Président de la Commission de la Transparence à la HAS, pour sa relecture contributive du texte.

BIBLIOGRAPHIE [1] QUENEAU P. — La thérapeutique est aussi la science et l’art de « dé-prescrire ».

Presse Med ., 2004, 33 (9), 583-5.

[2] GURWITZ J.H., FIELD T.S., JUDGE J., ROCHON P., HARROLD L.R., CADORET C., LEE M., WHITE K., LAPRINO J., ERRAMUSPE-MAINARD J., DEFLORIO M., GAVENDO L., AUGER J., BATES D.W. — The incidence of adverse drug events in two large academic long-term facilities. Am. J. Med., 2005, 118 , 251-8.

[3] PASSARELLI M.C., JACOB-FILHO W., FIGUERAS A. — Adverse drug Reactions in an elderly hospitalised population : inappropriate prescription is a leading. Drugs Aging, 2005, 22 (9), 767-77.

[4] BEAUCHET O., DUBOST V., HERRMANN F., RABILLOUD M., GONTHIER R., KRESSIG R.W. — Relationship between dual-task related gait changes and intrinsic risk factors for falls among transitional frail older adults. Aging Clin. Exp. Res., 2005, 17 (4), 270-5.

[5] QUENEAU P., TROMBERT B., CARPENTIER F., TRINH-DUC A., BANNWARTH B., BOUGET J. et l’APNET. — Accidents médicamenteux (à propos d’une étude prospective de l’APNET réalisée dans 7 Services d’accueil et d’urgences français). Propositions pour des mesures préventives.

Ann. Pharm. Fr., 2005, 63 , 131-42.

[6] QUENEAU P., DOUCET J., PAILLE F. — Complications de la polymédication, en particulier chez les personnes âgées. Lecture à l’Académie Royale de médecine de Belgique le 24 juin 2006. Bull.

Acad. Roy. Med. , Belgique, 2006, 161 (6) , 408-24.

[7] QUENEAU P., BANNWARTH B., CARPENTIER F., GULIANA JM. (+), BOUGET J., TROMBERT B., LEVERVE X., LAPOSTOLLE F., BORRON SW., ADNET F. — On behalf of Association Pédagogique pour l’Enseignement de la Thérapeutique (APNET). Emergency department visits caused by adverse drug events : resukt of a French survey. Drug Saf. , 2007, 30 (1), 81-8.

[8] MAMUM K., LIEN C.T., GOH-TAN C.Y., ANG W.S. — Polypharmacy and inappropriate medication use in Singapore nursing homes. Ann. Acad. Med., Singapore, 2004, 33 (1), 49-52.

[9] APARASU R.R., MORT J.R. — Prevalence, correlates and associates outcomes of potentially inappropriate psychotropic use in the community-dwelling elderly. Am. J. Ger. Pharmacother., 2004, 2 (2), 102-11.

[10] GURWITZ J.H., FIELD T.S., JUDGE J., ROCHON P., HARROLD L.R., CADORET C., LEE M., WHITE K., LAPRINO J., ERRAMUSPE-MAINARD J., DEFLORIO M., GAVENDO L., AUGER J., BATES D.W. — The incidence of adverse drug events in two large academic long-term facilities. Am. J. Med., 2005, 118 , 251-8.

[11] DOUCET J., DRUESNE L., VERDONCK A., PERROTTE A., MÉLIOT C., DE BRUCQ H., KADRI N., CHASSAGNE P., ARNAUD P. — Prescriptions inappropriées de médicaments psychotropes en gériatrie. Étude préliminaire. Neur. Psych. Gér., 2003, 3 , 19-24.

[12] GONTHIER R., BLANC P., STIERLAM F. — Faut-il traiter toutes les maladies de la personne âgée ?

Thérapie, 2004, 59 (2), 227-32.

[13] DOUCET J., JEGO A., NÖEL D., GEFFROY C.E., CAPET C., COQUARD A., COUFFIN E., FAUCHAIS A.L., CHASSAGNE P., MOUTON-SCHLEIFER D., BERCOFF E. — Preventable and non preventable risk factors for adverse drug events related to hospital admissions in the elderly : a prospective study. Clin. Drug Invest., 2002, 22 , 6, 385-392.

[14] PAILLE F. — La surconsommation médicamenteuse des personnes âgées.

Thérapie, 2004, 59 (2), 215-22.

[15] HAJJAR E.R., HANLON J.T., SLOANE R.J., LINDBLAD C.I., PIEPER C.F., RUBY C.M., BRANCH L.C., SCHMADER K.E. — Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge. J. Am.

Ger. Soc., 2005, 53 (9), 1518-1523.

[16] Evidence-Based Medicine Working Group : A New Approach to Teaching the Practice of Medicine, based on the User’s Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission of JAMA. JAMA 1992, 268 (17), 2420-5.

[17] WOODWARD M. C. — Deprescribing : Achieving Better Health Outcomes for Older People

Through Reducing Medications

J. Pharm. Prct Res., 2003, 33 , 323-8.

[18] AL MAHDY H., SEMOUR D.G. — How much can ederly patients tell about their medications ?

Postgrad. Med. J., 1990, 66 , 116-21.

[19] MAY F.W., ROWETT D.S., GILBERT A.L., MCNEECE J.I., HURLEY E — Outcomes on an educational-outreach service for community medical practitionners : non-steroidal antiinflammatory drugs. Med. J. Aust., 1999, 170 , 471-4.

[20] KOCKEN G.A. — Medication discussion groups in the Nederlands : five years f experience.

Med.

Educ., 1999 ; 33 , 390-3.

[21] STEIN C.M., GRIFLIN M.R., TAYLOR J.A., PICHERT J.W., BRANDT K.A., RAY W.A. — Educational progress for nursing home physicians and staff to reduce use of non-steroidal antiinflammatory drugs among nursing home residents : a randomized controlled rtrial. Med. Care , 2001, 39 , 436-45.

[22] ELLIOTT R.A., WOODWARD M.C., OBORNE C.A. — Improving benzodiazepine prescribing for elderly hospital impatients using audit and multidisciplinary feedback . Intern. Med. J. , 2001, 31 , 529-35.

[23] ELLIOTT R.A., WOODWARD M.C. OBORNE C.A. — Antithrombotic prescribing in atrial fibrillation : application of a prescribing inicator and multidisciplinary feedback to improve prescribing. Age Ageing, 2002, 21 , 391-6.

[24] NILSSON G., HJEMDAHL P., HASSLER A., VITOL S., WALLEN N.H., KRAKAU I — Feedback on prescribing rate combined with problem-oriented pharmacotherapy education as a model to improve prescribing behaviour among genral practitionner. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2001, 56 , 843-8.

[25] WOODWARD M.C., STREETONS C., HENSHAUW K., KILLER G., PECK R. — Reducing prescribing of long-acting benzodiazepines in large community veteran population [Absract] : Proceedings of the European Regional Meeting of the International Psychogeriatric Association. 2003, 64.

[26] BOUVENOT G. — Comment prévenir le risque thérapeutique médicamenteux ?

Rev. Méd.

Interne, 2001, 22 , 1237-43.

DISCUSSION

M. Jacques-Louis BINET

Après vos exposés sur la difficulté de prescrire et de déprescrire, est-il possible d’entreprendre chez le sujet âgé, de nouveaux essais ?

L’

European Medicines Agency (EMEA) recommande fortement de développer les essais thérapeutiques chez les sujets âgés de toutes les classes d’âge ; mais il existe d’importantes difficultés de recrutement liées notamment à l’obtention du nécessaire consentement « libre et éclairé », tout particulièrement dès qu’il existe des troubles cognitifs, avec le risque d’exclure la majorité de cette population sous prétexte qu’il en existe même mineurs.

M. Louis HOLLENDER

Pouvez-vous nous dire s’il faut, chez le sujet âgé, poursuivre dans un but de prévention d’affections cardio-vasculaires, la prise d’aspirine au long cours ? Et, dans l’affirmative, quelles en sont les interactions et quel type de médicaments il faut éviter d’associer ?

Les indications d’anti-agrégants au long cours conservent une part d’incertitudes chez le sujet âgé. A titre d’exemple, la prise d’anti-agrégant ou d’une antivitamine K au long cours se discute dans l’arythmie complète stabilisée. Bien sûr, la principale interaction, grave voire redoutable, est celle d’un traitement par antivitamine K sur laquelle vient se greffer la prise d’aspirine, ce qui est loin d’être exceptionnel. Je connais personnellement l’exemple récent d’un malade préalablement bien équilibré sous antivitamine K qui est décédé d’une hémorragie cérébrale déclenchée par la prise, en automédication de quelques comprimés d’aspirine pour des céphalées. Sa coagulation était bien équilibrée sous antivitamine K avant la prise d’aspirine et l’on sait combien la simple adjonction d’aspirine sur un traitement d’antivitamine K bien équilibré peut déclencher des hémorragies souvent graves, notamment cérébrales ou digestives. Eviter, sauf indications limitées et de courte durée, les associations anti-coagulants+anti-agrégants plaquettaires ou aspirine+ clopidogrel.

M. Jean-Paul GIROUD

Les médecins français ont une formation universitaire très insuffisante puisqu’au cours de leur cursus, des classes entières de médicaments essentiels de l’IMS ne peuvent être étudiées (67 heures pour l’ensemble du cursus). Dans ces conditions, il est bien évident qu’aucune information ne peut leur être apportée sur des classes, dites insuffisantes (vasodilatateurs, fluidifiants bronchiques, veinotoniques, etc.), d’autant que la formation continue est devenue essentiellement assurée par l’industrie pharmaceutique. De plus les médecins ne disposent pas d’une information sur l’ensemble des médicaments ayant reçu une autorisation de mise sur le marché. Ne serait-il pas souhaitable qu’un sous-groupe de travail de la Commission II puisse étudier les différentes causes d’accidents médicamenteux, ceci afin d’améliorer la prescription médicamenteuse ?

Vous savez que je partage votre conviction que l’enseignement de la pharmacothérapeutique est très insuffisant lors de la formation initiale en Faculté de Médecine. Ce qui est tout de même assez invraisemblable dans la mesure où la thérapeutique, nécessairement basée sur une bonne connaissance de la pharmacologie, est tout de même la finalité de la médecine, science et art de soigner au mieux les malades ! A cet effet, il est indispensable que, dès la fin du 2e cycle, tous les étudiants en médecine connaissent le maniement et notamment le bénéfice-risque des médicaments de l’ensemble des familles thérapeutiques, y compris celles dites « insuffisantes » comme vous le soulignez à juste titre. Ceci est indispensable pour fonder les bases de leur jugement et les préparer à une formation continue en thérapeutique exigeante et fiable. J’ai personnellement beaucoup apprécié à maintes reprises les vœux de l’Académie nationale de médecine destinés à renforcer l’enseignement de la pharmacologie et de la thérapeutique dans les facultés de médecine.

M. Roger NORDMANN

Les sujets âgés se plaignent souvent d’insomnies, de douleurs souvent mal définies et de céphalées. Les médecins, face à un insomniaque, prescrivent fréquemment un hypnotique sans tenir compte de sa demi-vie qui varie fortement selon le médicament choisi. Ne convient-il pas d’inclure dans l’enseignement de la thérapeutique des précisions quant au choix devant tenir compte à la fois de la nature exacte et de l’horaire des difficultés de sommeil et de la ½ vie du médicament ? Vous avez indiqué que le paracétamol interviendrait dans 42 % des céphalées chroniques quotidiennes. Or ce médicament est très largement utilisé, notamment chez les sujets âgés, lorsqu’ils se plaignent de céphalées. Convient-il donc d’attirer l’attention des prescripteurs et des patients face à cet effet indésirable généralement méconnu ?

Il existe une démarche de l’HAS dans ce sens actuellement. Il ne faut pas seulement considérer la demi-vie d’élimination mais aussi l’existence ou non de métabolites actifs. Il faut souligner le problème soulevé par les associations « toutes faites » de psychotropes (Noctran ®, Mépronizine ®) qui n’ont aucun rationnel ni aucune indication chez le sujet âgé, de même que le problème des psychotropes cachés (Librax ®, Kaologeais ®…). Il faut souligner que les associations de psychotropes (benzodiazépines+hypnotiques ou benzodiazépines+anti-dépresseurs, etc) devraient être limitées à des indications ponctuelles et de courte durée et ré-évaluées.

M. André VACHERON

Les statines ont fait la preuve de leur efficacité quel que soit l’âge, même à 75 ans, en prévention secondaire des récidives d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral, mais je pense que leur posologie peut être modulée chez les sujets âgés ou très âgés pour éviter leurs effets délétères possibles et obtenir cependant la stabilisation des lésions athéroscléreuses.

Il faut être vigilant concernant les statines en cas d’insuffisance rénale (fréquente chez les personnes âgées), ainsi qu’aux associations avec certaines statines métabolisées par le cytochrome P450 avec des médicaments à visée cardiologique ou anti-infectieux, fré- quemment prescrits chez ces personnes. Il n’y a pas d’indication à introduire une statine en prévention primaire après 75 ans.

M. Yves CHAPUIS

Je voudrais rebondir après l’intervention d’André Vacheron à propos des statines. Sans aucun doute, leur bénéfice est démontré chez les coronariens en particulier. Mais leur généralisation est abusive. Leurs effets indésirables sont réels. Ils deviennent intolérables si l’indication est une prévention non fondée sur des arguments pathologiques et biologiques non confirmés. A propos des effets indésirables, je voudrais faire une remarque : — l’expérimentation préalable porte, comme l’a dit Madame Legrain, sur des sujets non âgés sur une période relativement courte. Or les effets indésirables peuvent apparaître plusieurs mois après la prise d’une statine. — La notice qui accompagne le médicament, pour autant que le prescripteur en connaisse la teneur, est rarement lue par le patient, à la condition qu’il parvienne à la déchiffrer. De surcroît, il existe, comme j’ai pu le constater pour une statine, un étrange écart de finalité d’information entre la « notice » et les « guides pratiques de médicaments ». Une harmonisation ne serait-elle pas souhaitable ?

Vous soulignez à juste titre les dangers de l’extrapolation aux personnes âgées de travaux réalisés chez des personnes plus jeunes. Ce qui amène à redire la nécessité d’essais cliniques incluant des personnes âgées ou même réalisés exclusivement auprès d’elles. Il est regrettable qu’existent parfois des écarts entre les informations figurant sur la notice et celles fournies par les guides pratiques des médicaments. Tout ce qui peut concourir à mieux cerner la vérité, à la transmettre d’une façon fiable, compréhensible et harmonieuse, est précieux.

Mme Monique ADOLPHE

Etant donné l’augmentation de la durée de vie, connaît-on l’effet des traitements chroniques de longue durée ?

Les interrogations sont nombreuses concernant le bénéfice-risque à moyen et plus encore à long terme, ce qui s’explique notamment par l’insuffisance des essais thérapeutiques chez les personnes âgées. D’où l’intérêt des études observationnelles à méthodologie plus simple évitant la sélection des malades dont la publication doit être revalorisée.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 2, 271-285, séance du 6 février 2007