Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Robotic surgery : toy or tool ?

Guy Vallancien, Xavier Cathelineau, François Rozet, Eric Barret

La télémanipulation a été développée dans l’industrie depuis les années 70. Plus récemment, les bras télémanipulés sont entrés dans la salle d’opération. L’article décrit brièvement l’histoire de la robotique chirurgicale et met en avant les avantages et désavantages pour les patients et pour les chirurgiens. La conclusion plaide pour le développement de la chirurgie robotique, car elle permet de former les jeunes chirurgiens aisément et facilite en partie l’intervention.La robotique chirurgicale est donc plus un progrès qu’un simple jouet.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Melatonin : what for ?

Yvan Touitou

La mélatonine (N-acétyl-5 méthoxy-tryptamine) est une hormone sécrétée principalement par la glande pinéale ou épiphyse et également produite, mais en beaucoup plus faible quantité, par la rétine. L’enzyme-clé de cette synthèse est la N-acétyl-transférase (NAT) dont l’activité est élevée pendant la phase d’obscurité, ce qui explique l’importante sécrétion nocturne de l’hormone. Le rythme circadien de la mélatonine est généré dans les noyaux suprachiasmatiques, horloge biologique de notre organisme. Cette horloge fonctionne ellemême de façon rythmique et est entraînée par les synchroniseurs de l’environnement. Selon l’heure d’exposition, la lumière a deux effets sur la sécrétion de mélatonine : soit elle supprime totalement la sécrétion de l’hormone, soit elle déplace le pic de sécrétion (ou phase) selon une courbe dite de réponse de phase car l’exposition à la lumière le matin avance la phase alors que dans la soirée elle retarde la phase du rythme. La mélatonine a les propriétés inverses. La mélatonine est donc un transducteur du signal lumineux donnant l’indication à l’organisme de la durée du jour et de la nuit. La mélatonine exogène permet aussi la synchronisation de certains rythmes circadiens comme celui de la température corporelle. En raison de ses propriétés pharmacologiques, la recherche actuelle est centrée sur les propriétés de la mélatonine (et de la lumière) comme agent de resynchronisation dans différentes situations de désynchronisation telles que le vieillissement, le travail posté, le travail de nuit, les syndromes du sommeil avec avance ou retard de phase, les décalages horaires liés aux vols transméridiens (jet-lag), … Par ailleurs les fortes propriétés antioxydantes (supérieures à celles de la vitamine E) et oncostatiques de l’hormone suggèrent un rôle dans les cas où sa sécrétion est bloquée, en particulier par la lumière, comme chez les personnes travaillant exclusivement la nuit (et donc exposées à la lumière) et sur une longue durée pour lesquelles le risque relatif de cancer du sein a été trouvé significativement plus élevé (RR compris entre 1,1 et 1,6 avec p. < 0,05) dans trois études épidémiologiques récentes. D’autres études sont cependant nécessaires pour valider ces résultats.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Myocardial effects of nitric oxide, NO. Clinical and experimental evidence

Christophe Heymes, Bernard Swynghedauw, Jane-Lise Samuel

Les effets vasodilatateurs du monoxyde d’azote, NO, sont bien documentés. Ses effets directs sur la contraction cardiaque sont par contre moins connus et, en partie, controversés. Ce travail fait suite à une série d’articles au cours desquels nous avons démontré l’existence d’une redistribution des isoformes de la NO synthase, après un infarctus chez le rat âgé et dans l’insuffisance cardiaque, IC, terminale chez l’homme [4, 5]. Cette redistribution est due à une translocation de la nNOS1 depuis le reticulum sarcoplasmique vers les cavéoles de la membrane externe grâce aux interactions existant entre cet enzyme et la cavéoline 3 (qui est un marqueur des cavéoles), suggérant que la nNOS1 puisse avoir, à ce niveau, un effet sur l’inotropisme et jouer donc un rôle dans la physiopathologie de l’IC. Les cavéoles sont également le site où se situent les récepteurs β -adrénergiques. Les conséquences physiologiques de la translocation de la nNOS1 ont été étudiées sur un modèle expérimental d’infarctus du myocarde avec IC chez le rat adulte. La fonction myocardique est étudiée avant et après stimulation adrénergique à la fois ex vivo sur cœur isolé et in vivo au moyen d’une sonde Millar. — On retrouve chez le rat, comme c’était le cas chez l’homme, une augmentation de la nNOS1 associée à une translocation vers les cavéoles du sarcolemme, et à une augmentation de la cavéoline-3, confirmant qu’il s’agit bien d’un processus propre à l’IC terminale quel que soit le modèle. — Dans l’IC, l’élastance ventriculaire (qui est une mesure de contractilité indépendante de la charge), E (en mmHg/ es µ L), est réduite, et la constante temps de la relaxation, τ , est prolongée. — Dans les conditions basales, chez les contrôles, l’inhibition spécifique de la nNOS1 par le L-VNIO augmente E de 33 % et la es constante de relaxation 17 %, elle est sans effet dans l’IC. La réponse à une stimulation adrénergique est atténuée dans l’IC, ce qui est bien connu. Le résultat majeur de ce travail est que l’inhibition pharmacologique de la nNOS1 par le L-VNIO ex vivo ou par le SMTC in vivo corrige totalement cette anomalie. La translocation de la nNOS1 joue donc un rôle majeur dans la régulation autocrine de la contractilité dans l’IC, c’est probablement le déterminant biologique majeur de l’atténuation de la réponse adrénergique si caractéristique de l’IC.

Séance du 17 mai 2005

Communication scientifique

Neutrophilic dermatosis and neutrophil disorders. A study of 31 clinical cases

Jacques Bazex, Paule Bayle

Le terme maladies neutrophiliques est retenu pour identifier un groupe d’affections, dont la plupart sont des dermatoses, définies par une accumulation tissulaire de polynucléaires neutrophiles en l’absence de germes microbiens. Les maladies neutrophiliques, dermatoses et manifestations extra-cutanées associées ou souvent isolées, partagent plusieurs caractères qui permettent ce regroupement bien que la traduction clinique de la présence d’un infiltrat composé essentiellement de polynucléaires neutrophiles soit différente : — association presque systématique à un certain nombre d’affections parmi lesquelles des maladies inflammatoires du tube digestif, diverses affections hématologiques et rhumatologiques ; — augmentation des IgA sériques monoclonales ou non, — sensibilité indiscutable vis-à-vis des drogues agissant sur le polynucléaire. Par contre, différentes affections où il existe aussi des dépôts de polynucléaires ne sont pas intégrées dans le concept « pathologie neutrophilique », car elles ne partagent pas ces trois critères. Des manifestations non neutrophiliques mais accompagnant presque systématiquement la pathologie neutrophilique, doivent impérativement être toujours recherchées en raison de leur fréquence, mais aussi parce qu’elles déterminent le pronostic. En revanche, les dermatoses neutrophiliques en elles-mêmes ont une évolution souvent chronique et récidivante par poussées sans caractère de haute gravité, chaque poussée pouvant régresser spontanément après un certain délai. Les interrogations sont nombreuses : peut-on regrouper des affections souvent très différentes ? Quelle est l’origine de cette accumulation de polynucléaires ? Nous avons pu recenser au cours de ces cinq dernières années 31 patients atteints de différentes dermatoses neutrophiliques, et souhaitons proposer une synthèse à partir de nos propres travaux publiés et des données retrouvées dans la littérature.

Séance du 17 mai 2005

Communication scientifique

Schizophrenic disorders : current etiologic and clinical knowledge

Jean-Pierre Olié, Marie-Odile Krebs, Henri Lôo

Diverses anomalies cérébrales concomitantes des troubles schizophréniques sont aujourd’hui identifiées : signes neurologiques certes mineurs et peu spécifiques, anomalies cognitives et neurophysiologiques. En outre, les données de l’imagerie cérébrale ont permis d’observer des anomalies précoces telles des anomalies de la gyration. Ces particularités sont également retrouvées chez des apparentés indemnes de symptômes schizophréniques. Ceci pose la question des déterminants d’un passage de l’état de vulnérabilité à celui de trouble avéré. Les études de biologie moléculaire ont mis en évidence des anomalies dans l’expression de facteurs impliqués dans la plasticité cellulaire ou au niveau de protéines structurales : reeline, GAD, BDNF, gène du D3-R. Tous ces résultats ont réorienté les études du génome difficiles à répliquer à partir de phénotypes aussi hétérogènes que la maladie elle-même. Les recherches tentent désormais d’identifier des caractéristiques phé- notypiques dont le déterminisme génétique est plus simple que celui de la maladie : modulation de l’onde P50, gène de la COMT, du BDNF ou d’autres protéines. La question posée étant désormais celle de l’identification d’indices de vulnérabilité et des mécanismes de transition pour accéder à une prévention efficace.

Séance du 17 mai 2005

Rapport

Eugène Neuzil, au nom de la Commission XI (Climatisme-ThermalismeEaux minérales)

Une situation d’urgence collective est la conséquence d’un évènement inopiné, inhabituel et brutal entraînant des conséquences humaines graves , que ce soit par le nombre de victimes ou la gravité des atteintes de quelques victimes, tandis qu’apparaît l’inadéquation des besoins réels et des moyens disponibles. Les causes sont multiples, naturelles, techniques, épidémiques, terrorisme. La prise en charge initiale doit être extra-hospitalière pour les situations les plus graves. ( poste médical avancé ou aide médicale urgente sur place). L’organisation doit être envisagée sur un plan régional. Le siège du Samu régional doit être un Centre Hospitalier Universitaire. Le Samu doit coordonner les postes médicaux avancés, le transport et la répartition des victimes pour éviter la surcharge des hôpitaux. Les hôpitaux doivent toujours être accessibles par route et par air (hélicoptère) et ils doivent toujours être protégés contre les catastrophes afin de pouvoir rester en fonction quoi qu’il arrive. Il faut envisager de meilleures conceptions architecturales que celles actuelles. Dans chaque centre de soins un médecin coordonnateur , désigné par ses pairs, doit assurer le triage à l’entrée et prendre la direction exécutive de l’Hôpital pendant les premières heures de la crise. Dans chaque hôpital le plan d’urgence (plan blanc) doit être tenu à jour et régulièrement actualisé sous l’autorité du médecin coordinateur . Organisés sous sa responsabilité, des exercices doivent avoir lieu annuellement au moins. Des hôpitaux

Séance du 17 mai 2005

Communiqué

Jean-Luc de GENNES**

Séance du 17 mai 2005

Communiqué

Roger Nordmann et Charles Haas, au nom de la Commission V-b (Addictions)

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

Gene therapy of severe combined immunodeficiency disease : proof of principle of efficiency and safety issues. Gene therapy, primary immunodeficiencies, retrovirus, lentivirus, genome

Alain Fischer, Salima Hacein-Bey-Abina, Chantal Lagresle, Alexandrine Garrigue, Marina Cavazana-Calvo

Les défauts génétiques de développement des lymphocytes T (déficits immunitaires combinés sévères-DICS) sont apparus comme des maladies modèles pour la thérapie génique. L’utilisation ex vivo de vecteurs rétroviraux a permis l’introduction et l’expression de gènes thérapeutiques dans les précurseurs médullaires des patients atteints de DICS : le DICS lié à l’X et le déficit en adénosine deaminase (ADA). Respectivement 15/16 patients atteints de DICS lié à l’X et 4/4 patients atteints de déficits en ADA ont bénéficié de cette thérapeutique. La correction du déficit immunitaire est observée sur une période s’étendant maintenant sur six ans pour les premiers patients traités. Ces résultats démontrent la remarquable efficacité de cette méthode. Toutefois, trois patients traités pour DICS lié à l’X ont développé une complication sévère caractérisée par une prolifération clonale lymphocytaire s’apparentant à une leucémie. Un des trois patients en est décédé. Le mécanisme de cette complication est lié à l’insertion de la copie provirale du vecteur à proximité de protooncogènes et à l’existence d’un effet enhancer du LTR rétroviral sur ce proto oncogène. Des modifications des vecteurs dans lesquels l’effet enhancer du LTR est inactivé devraient permettre d’utiliser avec la même efficacité cette thérapeutique tout en en réduisant les risques.

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

Cystic Fibrosis : Chemical Drugs to cure Genetic Diseases

Jean-Yves Lallemand, Bayesté Leclaire, Isabelle Sermet, Gérard Lenoir**

La mucoviscidose est la maladie génétique létale la plus répandue dans la population caucasienne. Les efforts considérables accomplis dans le domaine de la thérapie génique n’ont pas pour l’instant apporté de solution satisfaisante. À partir de l’observation d’un cas clinique surprenant, nous avons ébauché une approche consistant, par l’utilisation d’un traitement de type anti-cancéreux, à activer l’expression de protéines de la famille des transporteurs ABC, très proches de la protéine déficiente CFTR, et pouvant restaurer des fonctions communes.

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

Hereditary predisposition to cancer

Jean Feunten

Le cancer est une maladie résultant de la transformation maligne des cellules portant des altérations complexes de leur génome. À cet égard c’est une maladie génétiquement déterminée. La grande majorité de cancers sont des conditions sporadiques non héritables, les changements génétiques étant acquis par des cellules somatiques lors de l’exposition aux agents génotoxiques. Il existe des formes héréditaires de la plupart des types de cancer qui se manifestent par des agrégations familiales de cas. Ces formes qui représentent 2 à 5 % de l’ensemble des cancers résultent de la transmission de mutations germinales qui augmentent considérablement le risque de cancer pour des individus porteurs. Au cours des quinze dernières années les cancers héréditaires ont soulevé un intérêt considérable au sein des communautés scientifiques et médicales.

Séance du 10 mai 2005

Autre

Jean Rosa

Séance du 10 mai 2005

Communication scientifique

In vitro generation of mature and functional human red blood cells : a model with multidisciplinary perspectives

Luc Douay, Marie-Christine Giarratana

Nous rapportons une méthodologie qui permet la génération massive ex vivo de globules rouges (GR) humains matures ayant toutes les caractéristiques de GR natifs adultes, à partir de Cellule Souches Hématopoïétiques (CSH) de diverses origines : sang, moelle osseuse ou sang du cordon placentaire. Le protocole se décline en trois étapes : une première, en milieu liquide sans sérum, de prolifération cellulaire et d’induction de différenciation érythroïde en présence de stem cell factor (SCF), d’interleukine-3 (IL3) et d’érythropoïé- tine (Epo) ; une seconde, sur un modèle de reconstitution de microenvironnement médullaire, en présence d’Epo seule ; une troisième, en présence du seul microenvironnement, sans aucun facteur de croissance. Ce protocole permet à la fois l’expansion massive des CSH/progéniteurs et la différenciation complète jusqu’au stade de GR matures parfaitement fonctionnels qui survivent in vivo chez la souris NOD/SCID comme des GR natifs. Cette méthodologie est un outil pour l’analyse fondamentale des mécanismes de l’érythropoïèse terminale et de la synthèse de l’hémoglobine. Elle est également extrapolable à une approche transfusionnelle dont les débouchés sont considérables. C’est aussi un outil pour l’étude de certaines maladies infectieuses ou parasitaires dont les cibles sont les cellules érythroïdes.

Séance du 10 mai 2005

Information

Surgical complications and the legal expert medical evidence of attributability and causality

Pierre Vayre

Bien qu’il ne s’agisse pas d’un problème nouveau ni original, il nous paraît opportun de faire une mise au point dans ce domaine des confins médicaux et juridiques, pour éviter les erreurs sémantiques et pour faciliter le comportement réciproque des acteurs de la trilogie chirurgien-expert-juge. La notion juridique de causalité en matière de responsabilité médicale, (pénale, civile ou administrative) est déterminée par le juge après étude du rapport technique du médecin expert. C’est l’équivalent de la relation de cause à effet en appréciation du dommage corporel post-traumatique. Le rapport technique du médecin expert doit démontrer avec bon sens et impartialité de façon aussi méthodique et scientifique que possible, l’imputabilité du dommage subi. Le concept d’imputabilité est d’exprimer les mécanismes physiopathologiques qui ont permis aux conséquences d’un défaut technique d’acte ou d’organisation du service d’aboutir aux séquelles constatées, en respectant les séquences chronologiques. Entre les critères d’imputabilité et la causalité juridique, il y a le raisonnement de l’expert qui va permettre au juge d’établir le lien de causalité.

Séance du 10 mai 2005

Rapport

Keeping the elderly inside the community

Maurice Tubiana, au nom d’un groupe de travail

L’allongement de l’espérance de vie (passée de 45 ans en 1900 à 80 ans au début du XXIe siècle) a été le phénomène le plus considérable du XXe siècle ; de plus, bien que la mort survienne à un âge de plus en plus avancé, la période terminale d’incapacité tend à se raccourcir. Le bouleversement démographique qui en résulte est l’illustration du progrès éducationnel, socio-économique et médical qui a été accompli. L’augmentation du nombre de personnes âgées a entraîné une modification de la pyramide des âges qui a été accentuée dans les pays industrialisés par la baisse de la natalité. Parallèlement on a observé un décalage croissant entre l’âge chronologique et l’apparition des phénomènes physiques et biologiques associés à la sénescence physiologique. Celle-ci a été ralentie et plusieurs des maladies invalidantes qui grevaient l’avancement en âge ont été évitées, guéries ou retardées. La santé physique des personnes de plus de 60 ans a été prodigieusement améliorée mais cette transformation de leur condition n’a pas été prise en compte dans la place qu’on leur accorde dans la société française. Au contraire, pour chercher une solution aux problèmes de l’emploi, on a autoritairement avancé l’âge de la cessation de l’activité salariale et favorisé les dispositions de mise en retraite anticipée. La discordance entre l’âge physiologique et la notion de vieillesse a, de ce fait, été accentuée car l’idée prévaut que le départ à la retraite correspond au moment où, en moyenne, on est devenu inapte à une activité régulière. Certes depuis un demi-siècle des efforts considérables ont été faits pour améliorer les conditions matérielles de vie des personnes âgées de plus de 60 ans (revenus, état sanitaire), mais elles restent considérées comme des « vieux », ce qui a de graves conséquences éthiques, sociales et économiques et rien n’a été fait pour lutter contre ces préjugés. A partir de la fin de la cinquantaine, les français se trouvent ainsi face à une situation dissonante entre une santé physique généralement excellente, et une incitation pressante à l’inactivité. Celle-ci a généralement pour effet une baisse de l’activité physique donc une altération de la santé physique qui accentue la mésestime de soi et entraîne un moindre investissement dans des activités stimulantes, une tentation de laisser aller. Plus on avance en âge, plus la santé physique, la santé mentale et sociale sont fortement liées et plus le désœuvrement risque de rompre un équilibre fragile. Il ne peut pas y avoir de vieillissement réussi chez ceux qui sont envahis par un sentiment d’inutilité. Sur le plan médical l’objectif paraît évident : maintenir aussi longtemps que possible la vitalité et l’autonomie des personnes vieillissantes donc : — développer la prévention, retarder l’apparition, ou diminuer l’impact sur la vie quotidienne, des incapacités dues aux maladies intercurrentes liées à l’âge, — améliorer la qualité de vie des sujets atteints de maladies chroniques (diabète, rhumatismes, etc.) ce qui est possible grâce aux progrès médicaux. Le coût pour la société, des actions entreprises dans ces deux directions restera très inférieur à celui qui serait observé en leur absence. Les objectifs sociaux sont moins clairs. Sans méconnaître l’existence de travailleurs entrés très jeunes dans une activité professionnelle pénible dont l’organisme a été usé et pour qui la retraite correspond à un besoin physiologique et médical, il faut s’interroger sur la place dans la société de ceux, beaucoup plus nombreux, restés aptes à une activité que l’on invite, ou contraint, au désœuvrement. On doit se demander comment préserver l’équilibre psychique de ces sexagénaires et septuagénaires plein de vigueur que l’on met au rebut ? Comment maintenir leur insertion dans la société et leur participation à la vie collective ce qui est indispensable pour leur santé et celle de la société ? Pour aborder de façon concrète ces questions, nous considérerons la population des plus de 60 ans dans son hétérogénéité en distinguant différentes situations, tout en sachant qu’il existe entre elles tous les intermédiaires.

Séance du 10 mai 2005

Autre

Gene therapy of severe combined immunodeficiency disease : proof of principle of efficiency and safety issues. Gene therapy, primary immunodeficiencies, retrovirus, lentivirus, genome

Alain Fischer, Salima Hacein-Bey-Abina, Chantal Lagresle, Alexandrine Garrigue, Marina Cavazana-Calvo

Les défauts génétiques de développement des lymphocytes T (déficits immunitaires combinés sévères-DICS) sont apparus comme des maladies modèles pour la thérapie génique. L’utilisation ex vivo de vecteurs rétroviraux a permis l’introduction et l’expression de gènes thérapeutiques dans les précurseurs médullaires des patients atteints de DICS : le DICS lié à l’X et le déficit en adénosine deaminase (ADA). Respectivement 15/16 patients atteints de DICS lié à l’X et 4/4 patients atteints de déficits en ADA ont bénéficié de cette thérapeutique. La correction du déficit immunitaire est observée sur une période s’étendant maintenant sur six ans pour les premiers patients traités. Ces résultats démontrent la remarquable efficacité de cette méthode. Toutefois, trois patients traités pour DICS lié à l’X ont développé une complication sévère caractérisée par une prolifération clonale lymphocytaire s’apparentant à une leucémie. Un des trois patients en est décédé. Le mécanisme de cette complication est lié à l’insertion de la copie provirale du vecteur à proximité de protooncogènes et à l’existence d’un effet enhancer du LTR rétroviral sur ce proto oncogène. Des modifications des vecteurs dans lesquels l’effet enhancer du LTR est inactivé devraient permettre d’utiliser avec la même efficacité cette thérapeutique tout en en réduisant les risques.

Séance du 19 avril 2005

Communication scientifique

The possible place of autologus cell therapy in facioscapulohumeral muscular dystrophy

Claude Desnuelle, Sabrina Sacconi, Jean-Pierre Marolleau, Jérôme Larghero**, Jean-Thomas Vilquin***

La dystrophie facio scapulo humérale (DMFSH) est une des myopathies les plus fréquentes. Son nom est directement lié à une répartition particulière de l’atteinte musculaire, souvent asymétrique, qui, pendant une grande partie de l’évolution, reste limitée à certains territoires laissant coexister chez le même patient des muscles très déficitaires et des muscles non atteints. Lui est associée une mutation particulière faite de la délétion d’un nombre entier de séquence répétée, appelée D4Z4, située sur la région télomérique du chromosome 4. Aucune thérapeutique n’est actuellement disponible. Une thérapie génique reste inenvisageable puisque aucune altération n’a été objectivée dans les gènes localisés dans la région incriminée. D’un autre coté, s’agissant d’une dystrophie musculaire une des caractéristiques est la coexistence d’une dégénérescence du tissu musculaire génétiquement induite, longtemps compensée par un mécanisme de régénérescence du muscle à partir des cellules satellites, et ce n’est que lorsque ce mécanisme est dépassé que se manifestent déficience et atrophie. Dans ce contexte, une thérapie cellulaire utilisant des myoblastes produits à partir de cellules satellites du patient lui-même devrait permettre de renforcer les capacités régénératrices du muscle et protéger, même si cela reste temporaire, contre la dégénérescence et ses conséquences fonctionnelles. Cela éviterait également l’utilisation de thérapies immunosuppressives potentiellement toxiques. Pour tester cette hypothèse de travail nous avons étudié, ex vivo et in vivo sur des souris immunodéficientes les capacités de régénération et de différenciation de cellules satellites de patients atteints de DMFSH en utilisant une méthodologie de culture à haut rendement récemment développée. Une biopsie musculaire a été réalisée chez 5 patients, après consentement informé. Leur présentation clinique répondait aux critères diagnostiques de la maladie et tous avaient une délétion D4Z4 significative. La biopsie fut réalisée dans un muscle vaste latéral où il n’existait aucun signe d’atteinte dystrophique, clinique, radiologique et anatomo-pathologique. Les caractéristiques de croissance incluant calcul des rendements et l’expression du phénotype sur marquage CD56 et desmine ainsi que les capacités de myocytes exprimant la dystrophine humaine chez les souris immunodéficientes Rag2 ont été analysées et comparées à des muscles témoins. Les rendements et temps de prolifération à partir de 1 g de tissu prélevé étaient comparables aux témoins ainsi que les capacités à produire des myotubes et des cellules musculaires différenciées. Cette étude montre que, si les cellules satellites sont obtenues à partir d’un muscle non dystrophique chez un sujet atteint de DMFSH, les qualités des myoblates produits permettent leur utilisation dans un essai de thérapie cellulaire chez l’homme.

Séance du 19 avril 2005

Communication scientifique

Gamete and embryo protection against oxidative stress during medically assisted reproduction

Yves Ménézo, Pierre Guérin

Les formes actives de l’oxygène (RLO) sont des dérivés actifs de l’oxygène qui génèrent un stress oxydatif. Les plus importants sont l’anion superoxyde (O -°) le peroxyde d’hydrogène 2 (H O ) et le radical hydroxyl (OH °). Le stress oxydatif induit des lésions dans les gamètes 2 2 et dans l’embryon. La fragmentation de l’ADN (et de l’ARN), la peroxydation de lipides membranaires sont parmi les plus dommageables pour la fertilité. Les conséquences peuvent en être une mortalité embryonnaire parfois tardive, liée aux altérations membranaires et/ou aux effets mutagènes des lésions oxydatives de l’ADN. Les RLO proviennent du métabolisme oxydatif des cellules mais aussi de leur environnement. L’exposition à l’oxygène atmosphérique, l’éclairement, la présence de traces d’ions métalliques dans le milieu de culture génèrent un stress oxydatif. Les mécanismes de défense contre le stress oxydatif sont multiples. Il s’agit d’enzymes antioxydants intracellulaires telles que la SOD, la catalase et la GPX, mais aussi de nombreux composés antioxydants de petits poids moléculaires, passant plus ou moins bien les membranes cellulaires, tels que le glutathion, l’hypotaurine, les vitamines E, C et A, le pyruvate etc. Ces mécanismes de défense sont généralement redondants. En plus de ces mécanismes défensifs les embryons disposent de mécanismes de réparation des lésions oxydatives de l’ADN. Considérant que l’embryon in vitro est particulièrement exposé aux RLO et que le stress oxydatif est l’une des principales causes des pertes embryonnaires, il est important de protéger les gamètes et l’embryon contre ce stress.

Séance du 19 avril 2005

Autre

Mediation of medical conflicts

Émile Aron *

Les remarquables progrès de la Médecine ont favorisé les risques de son exercice et augmenté les plaintes en justice pour ses éventuelles responsabilités. Les doléances sont actuellement soumises à nos institutions pénales. En matière médicale, les magistrats ne sont pas orfèvres et trop souvent le secret de l’instruction n’étant pas respecté, l’accusé n’en sort pas indemne. Nous proposons, avec la Médiation , (mediare = s’interposer) une procédure permettant de résoudre à l’amiable les conflits entre le public, les médecins ou la médecine. Il existe en France des instances médiatrices dans différents ministères (Finances, Éducation Nationale, Poste, etc.). Par ailleurs, les Conseils des Prud’hommes règlent par la conciliation les litiges concernant le commerce, l’industrie, l’agriculture. Cette médiation est également appliquée dans les hôpitaux depuis le 6 mai 1995. Les conflits concernant la médecine pourraient être confiés à des instances qui existent déjà, à savoir le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins , la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux et l’ Office d’indemnisation des accidents médicaux . Ce dispositif ne pourrait cependant pas écarter le recours éventuel au jugement d’un tribunal, mais nous pensons que la médiation favoriserait les règlements amiables des litiges.

Séance du 12 avril 2005

Communication scientifique

Non-invasive coronary artery imaging using multislice computed tomography

Jean-François Paul

La maladie coronaire reste la première cause de mortalité dans les pays industrialisés, où elle touche ou touchera 25 % de la population. La maladie est très longtemps silencieuse et 50 % des patients la découvrent au décours d’un infarctus aigu. La coronarographie est l’examen de référence pour visualiser les artères coronaires. Cependant c’est un examen vulnérant et onéreux. De plus, l’angiographie coronaire conventionnelle est peu adaptée à la visualisation de la plaque coronaire, puisqu’il s’agit d’un luminogramme, et que la paroi artérielle n’est pas directement visualisée. Un outil fiable de visualisation directe et non vulnérante des artères coronaires, analysant à la fois la plaque et la lumière coronaire, ouvrirait des perspectives extrêmement prometteuses pour un diagnostic plus précoce de la coronaropathie. Le scanner multi-coupe permet de visualiser non seulement les artères coronaires (lumière et paroi), mais aussi le muscle cardiaque avec une haute résolution spatiale : il fournit des images (infra-millimétriques) dans un temps très court, ce qui permet d’obtenir une imagerie des artères coronaires de haute qualité et en trois dimensions. Les premières validations en scanner 4 puis 16 coupes avec comparaison à la coronarographie sont très encourageantes, et la technologie multi-coupe progresse rapidement : les nouveaux scanners 64 coupes devraient encore faire progresser la qualité d’image. La visualisation des artères coronaires avec une bonne capacité de détecter et plus encore d‘ infirmer une sténose coronaire est devenue une réalité quotidienne depuis la disponibilité de la technologie 16 coupes avec synchronisation cardiaque. Le scanner permet également de détecter des plaques coronaires non sténosantes. Enfin, le scanner permet également de visualiser le muscle cardiaque, et de détecter une ischémie myocardique (par la mise en évidence d’une hypoperfusion localisée du muscle cardiaque). Le développement rapide de cette technique pourrait donc bouleverser prochainement les stratégies diagnostiques cardiologiques actuelles.

Séance du 12 avril 2005

Communication scientifique

Evolution of musculoskeletal ultrasonography

Gérard Morvan, Jean-Louis Brasseur et le Groupe des Échographistes de l’appareil Locomoteur (GEL)

L’échographie est une technique performante, sans danger, peu coûteuse et facilement accessible qui a pris une place majeure dans l’imagerie de l’appareil moteur en une vingtaine d’années. Grâce à de multiples innovations : sondes multifréquences de haute définition, sommation en temps réel d’images issues de plusieurs faisceaux d’ultrasons, utilisation des fréquences harmoniques, Doppler puissance, champs de vue élargis…, les images, grossières à l’origine, sont devenues détaillées et riches d’informations. Parallèlement, les connaissances écho-anatomiques se sont considérablement élargies et affinées et, grâce à l’acquis de l’imagerie par résonance magnétique et de la tomodensitométrie, la sémiologie échographique a beaucoup gagné en rigueur et précision. Les auteurs font le point de l’échographie diagnostique et interventionnelle dans la pathologie de l’appareil moteur.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Raymond Ardaillou*

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Adult stem cells : who are they, what do they do ?

Laure Coulombel

Nos connaissances sur les cellules souches se sont considérablement enrichies au cours de ces dernières années, parfois de manière inattendue. On sait depuis longtemps que des cellules souches assurent le renouvellement permanent des lignées hématopoiétiques, de l’intestin ou de la peau. Mais la pléïade de cellules souches et de progéniteurs récemment identifiée dans le cœur, le rein, le cerveau, et le muscle est donc une surprise. Quant à la participation des cellules hématopoïétiques à la réparation d’autres tissus, elle est remise en cause. Reste l’espoir qu’a suscité l’identification dans la moelle osseuse de cellules dites mésenchymateuses dont certaines pourraient avoir un potentiel très vaste, et qu’il faut confirmer. Les chercheurs sont donc devant un double défi : mettre un peu d’ordre dans toutes ces données enthousiasmantes, et surtout déterminer comment conférer à ces cellules souches ou progé- niteur un rôle thérapeutique dans des maladies actuellement sans solution.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Stem cells and neural repair

Alain Privat

La présence de cellules souches dans le système nerveux central des petits rongeurs adultes est suspectée depuis plus de 40 ans. Toutefois, ce n’est que depuis une vingtaine d’années que la capacité de ces cellules souches à se transformer in situ en neurones a été démontrée, dans deux régions bien identifiées, le gyrus denté de l’hippocampe et le bulbe olfactif. Ce n’est que très récemment que des cellules similaires ont été détectées dans le gyrus denté d’Humains adultes. Des cellules souches ont été transplantées dans des modèles animaux de pathologies nerveuses pour compenser des déficits en neurotransmetteurs (Parkinson) ou en facteurs trophiques (lésions médullaires traumatiques) avec des résultats encourageants mais non décisifs. Des progrès décisifs peuvent être attendus de l’utilisation de cellules souches intrinsèques dont la différenciation pourrait être contrôlée par les outils actuels de la thérapie génique.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Role of stem cells in cardiac repair

Philippe Menasche

L’utilisation des cellules souches pour réparer le cœur est fondée sur la capacité prêtée à ces cellules de se transformer en cardiomyocytes et de restaurer ainsi la fonction d’un myocarde défaillant. En ce qui concerne les cellules souches adultes, l’espoir qu’elles puissent se transdifférencier et acquérir ainsi le phénotype des cellules qu’elles sont supposées remplacer, a généré un enthousiasme que tempère aujourd’hui la reconnaissance des limites de cette plasticité. Ceci est tout particulièrement vrai pour les cellules souches du muscle qui restent complètement fidèles à leur programmation myogénique mais la remarque vaut également pour les cellules de la moelle osseuse dont la transformation en cardiomyocytes est au mieux exceptionnelle et quantitativement infime. Ces limites n’empêchent pas les cellules souches adultes d’exercer des effets bénéfiques sur la fonction, sans doute médiés par d’autres mécanismes, notamment paracrines. Ce problème pourrait théoriquement être réglé par les cellules souches cardiaques récemment découvertes mais la possibilité d’une exploitation thérapeutique de cette population reste encore aujourd’hui très aléatoire. Aussi les espoirs les plus solides se portent-il actuellement vers les cellules souches embryonnaires qui à condition d’être correctement pré-orientées pendant la phase de culture peuvent véritablement se transformer en cardiomyocytes et contribuer de façon efficace à la réparation anatomique et fonctionnelle d’un cœur défaillant.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Liver repopulation strategies

Hélène Gilgenkrantz, Jacques-Emmanuel Guidotti, Claudia Mitchell, Vincent Olivier Mallet, Axel Kahn

Le foie est doué de capacités régénératrices après agression et les hépatocytes sont au cœur de ce processus. Pourtant, la transplantation d’hépatocytes isolés reste relativement inefficace, et rares sont les essais cliniques ayant abouti à un résultat thérapeutique objectif. Nous avons apporté la preuve de principe qu’en conférant un avantage sélectif de survie à des hépatocytes il était possible de repeupler un foie murin et que cette approche était efficace et thérapeutique dans un modèle de déficit en une enzyme majoritairement synthétisée par le foie. En revanche, s’il est possible d’obtenir des hépatocytes dérivés de la moelle osseuse après transplantation médullaire, l’efficacité de cette transdifférenciation est bien en deçà de tout espoir thérapeutique. Les données actuelles concernant la plasticité de cellules souches adultes pour la régénération hépatique seront abordées.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Contribution of stem cells to renal repair after ischemia/reperfusion

Laurent Baud, Jean-Philippe Haymann, Agnès Bellocq, Bruno Fouqueray*

La réparation spontanée de lésions inflammatoires et/ou ischémiques du rein implique la régénération de l’endothélium, du mésangium et des épithéliums. Ces structures sont reformées potentiellement à partir de cellules progénitrices résidant dans le rein et de cellules souches circulantes issues de la moelle osseuse. L’identification de cellules progénitrices dans le rein n’est pas certaine. Ce sont vraisemblablement des cellules dont le renouvellement est lent et dont la localisation est restreinte à la médullaire externe et à la papille. Dans les glomérulonéphrites qui s’accompagnent d’une mésangiolyse, la régénération du mésangium implique des cellules progénitrices provenant de l’appareil juxtaglomé- rulaire et des cellules souches médullaires. Dans l’insuffisance rénale aiguë d’origine ischémique, la régénération de l’épithélium tubulaire est assurée par la migration, la prolifération et la différenciation de cellules progénitrices résidentes, la participation de cellules souches médullaires étant vraisemblablement marginale. Les mécanismes moléculaires mis en jeu dans ces processus de réparation peuvent servir de cibles pour de nouvelles approches thérapeutiques.

Séance du 5 avril 2005

Communication scientifique

Embryonic stem cells and epidermal commitment

Daniel Aberdam, Karen Gambaro, Robert Barthel, Matthieu Rouleau, Edith Aberdam

Les cellules souches embryonnaires (ES) sont capables de reproduire en culture les étapes majeures du développement précoce et sont donc un modèle de choix pour l’étude in vitro des mécanismes moléculaires mis en jeu lors des étapes successives d’une différenciation cellulaire et tissulaire. Nous avons récemment déterminé des conditions expérimentales permettant la différenciation de cellules ES murines en kératinocytes, éclairant le rôle du morphogène BMP-4 dans l’orientation binaire neuroectodermale, et permettant aussi de récapituler en culture les principales étapes du développement embryonnaire de l’épiderme et de reconstruire in vitro un épithélium cutané fonctionnel. Ce modèle cellulaire unique permettra de comprendre la morphogenèse cutanée, d’identifier les évènements moléculaires mis en jeu au cours de l’embryogenèse lors du dialogue épithélio-mésenchymateux et pour le maintien de la multipotence des cellules souches épidermiques adultes. Son potentiel en thérapie cutanée et dermato-cosmétologie est discuté.

Séance du 22 mars 2005

Éloge

Maurice Goulon*

Séance du 22 mars 2005

Communication scientifique

Essential pulmonary arterial hypertension

René Pariente

L’hypertension artérielle pulmonaire est un syndrome, qui se défini par une élévation de la pression moyenne artérielle pulmonaire au-dessus de 25 mm Hg, atteignant 50 mm dans les formes moyennes et bien davantage dans les formes graves. Il en existe des formes secondaires aux maladies cardio-pulmonaires qui ne font pas partie de notre étude, et des formes dites primitives, dont le tableau est bien défini, par des critères anatomo-cliniques. Elles peuvent être liées, soit à des collagénoses (sclérodermie), soit à des maladies virales dont la principale est le Sida ou certaines formes d’herpès — virus (HHV8). Beaucoup plus importantes sont les formes médicamenteuses, actualisées par le rôle des anorexigènes et des substances favorisant la sécrétion de sérotonine entre autres. En réalité, la découverte d’un gène dominant, mais peu pénétrant, le BMPR2, a ouvert un champ de connaissances qui sera très productif. Enfin, les données physiopathologiques, et en particulier la baisse des substances vasodilatatrices et l’accroissement des substances vasoconstrictrices, ont ouvert un champ thérapeutique considérable, qui a permis de reculer la date de la greffe pulmonaire.

Séance du 22 mars 2005

Communication scientifique

Podocytopathie and transdifferentiation of the podocytes in human glomerulonephritis. An immunomorphological study

Jean Bariety, Patrick Bruneval, Alain Meyrier, Christian Jacquot**

La transdifférenciation se définit par le fait que des cellules différenciées perdent leurs épitopes normaux et acquièrent de nouveaux épitopes et de nouvelles fonctions. Les podocytes sont des cellules épithéliales différenciées particulières qui s’insèrent sur la face externe de la membrane basale des capillaires glomérulaires et forment avec elle l’essentiel du filtre glomérulaire. Nous avons montré que dans certaines glomérulonéphrites humaines les podocytes « dérégulés » se multiplient, changent de forme, se détachent de la membrane basale glomérulaire et se transdifférencient. En effet, ils perdent leurs épitopes originaux et acquièrent de novo des antigènes macrophagiques.

Séance du 22 mars 2005

Autre

Jean-Daniel Sraer, au nom d’un groupe de travail

Séance du 15 mars 2005

Communication scientifique

New methods for studying drug associated risk : experience of the Toulouse Regional Pharmacovigilance Center

Jean-Louis Montastruc, Haleh Bagheri, Isabelle Lacroix, Pascale Olivier*, Geneviève Durrieu*, Christine Damase-Michel*, Maryse Lapeyre-Mestre*

Les auteurs présentent les différentes méthodes d’étude du risque médicamenteux. À côté de la notification spontanée (la méthode universelle de base utilisée pour l’alerte en Pharmacovigilance), les méthodes classiques correspondent au recueil intensif, à l’application des études cas-témoin, de suivi de cohortes ou des essais cliniques à l’évaluation du risque médicamenteux. À partir d’exemples personnels, ce travail décrit et illustre aussi des méthodes plus récemment utilisées pour l’évaluation et la quantification des effets indésirables : études cas/non-cas, utilisation des signaux des laboratoires de biologie, croisement de fichiers indépendants avec utilisation du PMSI (Programme de Médicalisation des Systè- mes d’Information) et études de perception du risque médicamenteux.

Séance du 15 mars 2005

Communication scientifique

Pathophysiology and epidemiology of listeriosis

Patrick Berche

La listériose est une infection sévère atteignant l’homme et la plupart des espèces animales, causée par une bactérie à Gram positif, Listeria monocytogenes. Ce pathogène à croissance intracellulaire facultative est largement répandue dans la nature et infecte l’homme par la nourriture contaminée. Après ingestion, les bactéries peuvent franchir la muqueuse digestive et disséminer par voie sanguine. Les bactéries peuvent alors envahir le système nerveux central et le placenta, causant des méningo-encéphalites et des infections fœto-placentaires sévères. Ce pouvoir invasif de L. monocytogenes explique la forte mortalité de la maladie estimée à environ 30 % malgré l’antibiothérapie. La listériose constitue un modèle remarquable pour étudier comment une bactérie pathogène peut traverser les barrières hémoencéphalique et placentaire. Les mécanismes moléculaires du parasitisme intracellulaire de L. monocytogenes et de sa diffusion dans les tissus de l’hôte sont aujourd’hui les mieux compris parmi les bactéries pathogènes.

Séance du 15 mars 2005

Communiqué

Pierre AMBROISE-THOMAS*

Séance du 8 mars 2005

Communication scientifique

Perry and Purdy’s syndrome (familial and fatal parkinsonism with hypoventilation and athymhormia)

Bernard Lechevalier

À propos de trois nouvelles observations, les particularités cliniques et histo-pathologiques de cette forme familiale de syndrome parkinsonien sont décrites et la physiopathologie en est discutée.

Séance du 8 mars 2005

Chronique historique

Pierre Chirac « premier physician » of the king and the aborted plan to create an « Académie de médecine » in Paris (1731-1732)

Alexandre Lunel

Devenu premier médecin en 1731, Pierre Chirac met à profit sa situation privilégiée auprès du roi, pour tenter de donner vie à un projet ambitieux. À l’instar de l’Académie de chirurgie fondée par son homologue premier chirurgien, Chirac médite en 1731 sur la création d’une Académie de médecine à Paris. Présidée par le premier médecin, elle aurait pour mission de rassembler les avis des différents médecins du royaume pour obtenir une meilleure connaissance des maladies, de leurs symptômes et de leurs remèdes. Menacée de perdre sa prédominance séculaire, la Faculté de médecine s’y oppose immédiatement. Seule la mort de Chirac empêche le projet déjà bien avancé d’être mis à exécution.

Séance du 1 mars 2005

Communication scientifique

Sleep apnea syndromes and cardiovascular disease

Jean-Paul Bounhoure, Michel Galinier, Alain Didier, Paul Leophonte***

Au cours des dernières années plusieurs études ont démontré que les troubles respiratoires survenant pendant le sommeil étaient courants et associés à des risques accrus d’atteintes cardio vasculaires. Deux types d’apnées du sommeil ont été décrits, les apnées obstructives et les apnées centrales. L’objectif de cette revue est de rapporter les données physiopathologiques et cliniques concernant ces syndromes et la pathogénie de leur retentissement cardiovasculaire délétère. Aujourd’hui le diagnostic et la caractérisation du type d’apnée du sommeil sont fondés sur la polysomnographie, l’évaluation de la gravité du syndrome est fondée sur le calcul de l’index apnéique prenant en compte le nombre d’apnées par heure de sommeil. Des études épidémiologiques récentes ont rapporté que les apnées affectent 16 % des hommes et 5 % des femmes entre 30 et 65 ans. Les apnées obstructives sont caractérisées par un collapsus du pharynx, une obstruction anormale des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, des efforts inspiratoires de lutte contre l’obstacle causant des réveils multiples et une somnolence diurne invalidante. Les apnées centrales avec respiration de Cheyne-Stokes sont une forme de respiration périodique avec périodes d’hyperventilation alternant avec des apnées. Elles sont fréquentes et sont un index de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque. Quoique les mécanismes reliant les apnées obstructives aux affections cardiovasculaires soient encore méconnus il est admis qu’elles favorisent l’expression de facteurs pro-inflammatoires et thrombogènes importants dans l’athérogénèse. L’hypoxie-hypercapnie induit une intense stimulation sympathique nocturne et diurne se traduisant par une accélération de la fréquence cardiaque au repos, une diminution de la variabilité du rythme cardiaque, une disparition de l’hypotension nocturne, et de grandes poussées tensionnelles. Ces apnées sont associées à une dysfonction endothéliale, une augmentation de la C-Réactive protéine, une expression augmentée des cytokines, une élévation du taux de fibrinogène et une réduction de l’activité fibrinolytique. On a rapporté une activation plaquettaire et une augmentation de leur agrégabilité. Les effets de la stimulation sympathique sur la pression artérielle, la tension pariétale ventriculaire et la post-charge altèrent la fonction ventriculaire. Ces apnées sont un facteur de risque indépendant d’hypertension, favorisent des évènements coronariens aigus, des arythmies, des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, de l’hypertension pulmonaire et de l’insuffisance cardiaque. Les apnées centrales, fréquentes chez les insuffisants cardiaques sont la consé- quence de la congestion pulmonaire. Celle-ci stimule les chémorécepteurs centraux et périphériques, ainsi que l’hyperventilation. Quand la PaCO2 chute au-dessous du seuil requis pour déclencher la respiration, une apnée prolongée survient. Les effets délétères de la stimulation sympathique, l’élévation de la post-charge, aggravent l’insuffisance cardiaque. Des essais à moyen terme ont montré que la mise en place d’une ventilation en pression positive nocturne dans les deux types d’apnée réduit la stimulation sympathique, a des effets hémodynamiques et fonctionnels favorables, améliore la qualité de la vie et réduit la morbi-mortalité.

Séance du 1 mars 2005

Communication scientifique

Zoonotic diseases caused by bacteria of the genus Bartonella genus : new reservoirs ? new vectors ?

Bruno B. Chomel et Henri Jean Boulouis

Les animaux domestiques et sauvages constituent un important réservoir de Bartonelles et au moins huit espèces ou sous-espèces sont maintenant directement incriminées comme agents de zoonoses. De plus, de nombreuses manifestations cliniques isolées sont à présent associées sur des bases essentiellement sérologiques, à des infections par Bartonella henselae, l’agent principal de la maladie des griffes du chat. Diverses espèces de mammifères parmi les carnivores, les rongeurs et les ruminants représentent les principaux réservoirs de ces bactéries. Si le chat domestique est le principal réservoir de l’agent de la maladie des griffes du chat, le rôle du chien en tant que réservoir de Bartonelles est moins évident. Il semblerait que les chiens domestiques, au moins dans les régions tempérées soient surtout des hôtes accidentels de l’infection et constituent d’excellentes sentinelles de l’infection humaine. Les bartonelloses sont des maladies à transmission vectorielle. Le rôle de la puce du chat commence à être bien élucidé dans l’épidémiologie de la maladie des griffes du chat et de nouveaux vecteurs potentiels ont été récemment identifiés, qu’il s’agisse des tiques ou des mouches piqueuses. Les connaissances actuelles concernant l’étiologie, les nouvelles manifestations cliniques et l’épidémiologie de ces zoonoses émergentes sont présentées.

Séance du 22 février 2005

Communication scientifique

Congenital malformations of the abdominal aorta

Michel Lacombe

Séance du 22 février 2005

Communication scientifique

Hepatitis C : epidemiology, management and treatment

Raoul Poupon

L’hépatite C, quinze ans après la découverte du virus, constitue un problème important de santé publique et est l’une des causes les plus importantes de maladie chronique du foie. Le but de cet article est de fournir les données actuelles sur l’épidémiologie de l’infection, le diagnostic, la prise en charge et le traitement de la maladie. La séroprévalence est estimée aujourd’hui à 1,1 % de la population française, soit environ 500.000 personnes dont 80 % sont virémiques. L’incidence est estimée à 4.000 nouveaux cas par an, secondaires principalement à l’usage de drogues par voie IV ou par voie nasale. Les patients ayant une sérologie positive doivent avoir une confirmation par PCR compte-tenu de la fréquence des virémies indétectables chez les séropositifs. Le génotype viral doit être également déterminé dans le but de préciser la durée du traitement et la probabilité des réponses à ce traitement. Une biopsie hépatique n’est réalisée que si ses résultats sont susceptibles d’influencer l’indication du traitement. Les décisions thérapeutiques doivent être individualisées pour chaque patient en se fondant sur la sévérité de la maladie, la probabilité de survenue d’effets secondaires majeurs, la probabilité de réponse au traitement et les comorbidités. Le traitement par interféron pégylé et ribavirine est actuellement le traitement de choix permettant une éradication définitive du virus dans près de 85 % chez les patients infectés par le génotype 2-3 et jusque 50 % chez les patients infectés par le génotype 1. Ces actualités concernent les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) humaines et animales. Les données épidémiologiques actuelles confirment le plus faible nombre de cas de variants de la maladie de Creutzfeldt-Jakob prévus dans les années à venir. Mais des porteurs asymptomatiques pourraient être aussi source de contamination iatrogène. Le macaque représente un bon modèle animal de la transmission à l’Homme de l’agent de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) par la voie orale. On observe maintenant les résultats de l’efficacité des mesures de précaution concernant l’ESB avec une diminution du nombre des cas chaque année, en particulier en France. Chez les autres ruminants, l’actualité concerne la maladie du dépérissement chronique des cervidés (MDCC) en Amérique du Nord, la découverte d’une souche de type ESB dans une tremblante caprine en France, l’observation d’un cas de transmission maternelle de la tremblante ovine avec un temps d’incubation exceptionnellement court (6,5 mois) et la remise en question de la sélection génétique dans la lutte contre la tremblante ovine (apparition de « cas atypiques » chez des animaux « résistants », en particulier avec la souche tremblante Nor 98 en Europe). Ces données démontrent l’intérêt d’une surveillance active de la tremblante des petits ruminants en Europe.

Séance du 22 février 2005

Rapport

Proposals for an improvement in the conditions of practice of general medicine

Pierre Ambroise-Thomas, au nom d’un groupe de travail

À partir des propositions d’un groupe de travail associant à parité des Académiciens et des Médecins généralistes, l’Académie nationale de médecine formule diverses recommandations pour améliorer les conditions d’exercice en médecine générale. Ceci concerne : — la formation initiale, avec par exemple l’obligation pour tous les candidats à des fonctions cliniques hospitalo-universitaires d’effectuer un stage chez un praticien libéral, — la formation médicale continue, — la permanence des soins, — la démographie médicale, — les relations interprofessionnelles avec la nécessité de créer à nouveau des postes d’attachés hospitaliers destinés à des médecins généralistes et l’organisation de stage « en médecine de ville » pour les médecins conseils des caisses de sécurité sociale au début de leur carrière, — l’allègement des tâches administratives ou des actes paramédicaux qui pourraient être délégués à des collaborateurs non médecins et enfin — la possibilité de voir reconnues une ancienneté et des compétences particulières (notoriété) et de participer à de grandes campagnes nationales de prévention.

Séance du 15 février 2005

Communication scientifique

Phosphate transport and kidney stones

Gérard Friedlander

Séance du 15 février 2005

Communication scientifique

Breast cancer screening in France

Thierry Philip, Christelle Kasparian, Francis Fagnani, Jean-Paul Moatti***, Anne Meunier*

Les auteurs missionnés par l’Office Parlementaire d’Évaluation des Politiques de Santé (OPEPS) ont revu l’ensemble de la littérature. Ils démontrent malgré les controverses récentes que le dépistage du cancer du sein est justifié médicalement et économiquement. Après avoir revu l’organisation du dépistage et les cahiers des charges, les auteurs situent l’expérience française en regard des recommandations européennes et des autres organisations. Ils analysent les résultats, en particulier de l’effort 2003 du Plan Cancer et discutent les risques du dépistage et le type d’information donné aux femmes.

Séance du 15 février 2005

Communication scientifique

Antivirals for influenza

Paul Leophonte

L’objet de ce rapport est d’évaluer les médicaments anti-viraux actifs sur les virus grippaux (vaccin exclu) et d’en préciser les indications en situation inter-pandémique et en cas de pandémie. On dispose de trois types d’anti-viraux actifs sur les virus grippaux, selon des mécanismes d’action distincts : les adamantanes (amantadine, rimantadine), la ribavirine et les anti-neuraminidases (zanamivir, oseltamivir). L’amantadine, seule disponible en France, a trois inconvénients qui ont marginalisé ses indications : elle n’est active que sur les virus de type A ; elle est souvent mal tolérée au plan neuro-psychique ; elle suscite dans un tiers des cas environ des résistances en cours de traitement. La ribavirine, administrée seulement en aérosol en milieu hospitalier a des indications d’exception, dans les grippes graves. Les anti-neuraminidases ont fait la preuve de leur efficacité dans les cas de grippe sans caractère de gravité . Leur tolérance est bonne ; elles sont actives sur les virus de type A et B ; les résistances en clinique sont rares (des variants résistants ont été signalés avec l’oseltamivir). En situation inter-pandémique les anti-viraux (de préférence aujourd’hui les anti-neuraminidases) sont indiqués à titre curatif chez des sujets présentant des symptômes caractéristiques, durant les 24 à 48 premières heures, en période de circulation confirmée de virus grippaux. Ils n’ont pas vocation à se substituer à la vaccination en prévention mais ils peuvent être utiles s’il y a un cas-index familial ou en cas de pandémie. Une situation pandémique poserait des problèmes majeurs en termes d’approvisionnement et de distribution prioritaire de ces médicaments. Trente-quatre patients porteurs d’une malformation congénitale de l’aorte abdominale ont été observés de 1970 à 2002. Cette anomalie s’accompagnait de lésions artérielles rénales chez trente-deux et de lésions des artères digestives chez treize. Ces atteintes artérielles provoquaient une hypertension artérielle chez trente-deux patients et une claudication intermittente isolée des membres inférieurs chez deux patients âgés. Deux patients décé- daient subitement avant prise en charge chirurgicale, les trente-deux autres étaient opérés. Un pontage aortique a été effectué chez dix patients. Les lésions artérielles rénales (47 reins menacés) ont fait l’objet de deux néphrectomies et 45 réparations vasculaires. Six reconstructions de l’artère mésentérique supérieure ont été réalisées simultanément. Il n’y a eu aucune mortalité post-opératoire dans cette série. Après l’intervention, l’hypertension artérielle a été guérie dans 74 % des cas, améliorée dans 23 % et inchangée dans 3 %. La claudication intermittente a disparu dans les deux cas après pontage aortique. Chez quatre patients, une altération de la reconstruction artérielle rénale a nécessité une réintervention. Les reconstructions aortiques sont restées perméables et sans altération tardive. Le traitement des lésions de l’artère rénale est nécessaire chez la majorité des patients. La réparation de la lésion aortique n’est indiquée qu’en cas de sténose serrée et, si possible, au plus près de l’âge de la fin de croissance.

Séance du 8 février 2005

Communication scientifique

A new 2D and 3D imaging approach to musculo-skeletal physiology and pathology with low-dose radiation and the standing position : the EOS system

Jean Dubousset, Georges Charpak (prix Nobel de physique 1992) consistant à obtenir, Irène Dorion, Xafa Skalli, François Lavaste, Jacques Deguise, Gabriel Kalifa, Solène Ferey

Séance du 8 février 2005

Communication scientifique

Surgical treatment of female stress urinary incontinence

Bernard Blanc, Aubert Agostini, Céline Mulfinger

L’incontinence urinaire d’effort est une pathologie fréquente de la femme et entraîne une gêne quotidienne. La place du traitement chirurgical est prépondérante. Le principe du traitement est la stabilisation de l’urètre par la mise en place de bandelettes libres. L’évolution des techniques permet aujourd’hui un traitement chirurgical peu morbide et efficace. Notre compréhension de l’homéostasie du phosphate et de ses anomalies a progressé au cours de la dernière décennie en raison d’acquisitions majeures dans deux domaines. D’une part, l’identification moléculaire de plusieurs systèmes de cotransport sodium-phosphate appartenant à trois familles différentes et, d’autre part, la découverte de facteurs de régulation, qu’il s’agisse de protéines intracellulaires ou de peptides circulants. L’analyse phénotypique d’animaux génétiquement modifiés et de situations pathologiques caractérisées par une anomalie qualitative ou quantitative de l’expression de l’un ou l’autre de ces acteurs permet de mieux cerner le rôle de la balance phosphatée dans la lithogenèse.

Séance du 8 février 2005

Information

Update on transmissible spongiform subacute encephalopathies (TSSE)

Jeanne Brugère-Picoux, Karim Adjou, Henri Brugère

Séance du 8 février 2005

Rapport

Jean-Pierre Nicolas, au nom de la commission XI

Séance du 1 février 2005

Communication scientifique

André Vacheron*