Séance du 17 juin 2003

Rapport

Sexually transmitted infectious diseases

Jacques Bazex

Il a été constaté, confirmée par les récentes enquêtes, une progression forte de l’incidence des Maladies Sexuellement Transmissibles ou Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Le but de ce travail est d’identifier les facteurs ayant favorisé ce développement. Les mesures de prévention doivent être observées avec la plus grande rigueur d’autant plus que ces différentes infections expriment une évolution naturelle parfois difficile à contrôler. La prévention par le préservatif reste essentielle. L’analyse de ces différents facteurs permet de constater que cette situation est particulièrement inquiétante chez les homosexuels et les bisexuels ayant des partenaires multiples, plus encore pour les populations originaires d’Afrique, de certains pays d’Asie et de l’Europe de l’Est. L’individu lui-même, la société, les associations, les médecins, l’Etat ont certainement une responsabilité dans cette évolution. Ces différents facteurs sont analysés et des recommandations sont formulées.

Séance du 17 juin 2003

Communiqué

Emergent zoonoses

Charles PILET

Séance du 27 mai 2003

Communication scientifique

TNFα and cytokines in rheumatoid arthritis physiopathology — Therapeutic prospect

O. Meyer

L’inflammation de la polyarthrite rhumatoïde possède comme particularité d’aboutir à la production de médiateurs chimiques qui détruisent le cartilage articulaire et l’os souschondral. Si l’origine du processus (facteur(s) étiologique(s)) reste inconnue, ses mécanismes intermédiaires sont de mieux en mieux compris avec l’intervention de cytokines pro-inflammatoires appartenant à la fois à l’immunité innée et à l’immunité spécifique. Ainsi TNF α et IL1 β constituent des piliers essentiels dans le processus inflammatoire : le TNF α intervient dans la stimulation des cellules produisant les médiateurs chimiques de l’inflammation (cytokines, métalloprotéases, NO, PGE2, …) et l’IL1 β dans la destruction cartilagineuse et osseuse (augmentation des métalloprotéases, diminution de la production des glycosaminoglycanes …). Il existe des inhibiteurs naturels de ces cytokines, tels que l’ILA-Ra pour l’IL1 ou les récepteurs solubles, sIL1-RI, sIL1-RII, sTNF-RI et sTNF-RII. Leurs taux sont augmentés mais insuffisamment pour s’opposer efficacement au processus inflammatoire. L’avancée des connaissances tant en pathologie expérimentale qu’en clinique humaine a abouti à la mise sur le marché de drogues ciblées s’opposant à l’activité du TNF α et plus récemment de l’IL1 β . D’autres cytokines interviennent en amont de la production du TNF α ou d’IL1 β qui pourraient constituer des cibles thérapeutiques potentielles tel que l’IL18. De même certaines cytokines ayant des propriétés anti-inflammatoires (IL4, IL10, IL13, …) pourraient utilement compléter l’effet thérapeutique des anti-TNF α ou des anti-IL1 β .

Séance du 27 mai 2003

Communication scientifique

Modern conception of the treatment of rheumatoid arthritis : towards a therapeutical revolution ?

J. Sany

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie fréquente et hétérogène, parfois invalidante. Le diagnostic doit être aussi précoce que possible afin de commencer dans les meilleurs délais le traitement. L’amélioration de nos connaissances dans l’immunopathologie de la PR a permis le développement de nouvelles biothérapies dirigées contre des médiateurs agressifs comme le TNF α et l’interleukine 1. Ces nouvelles drogues sont capables d’améliorer de façon remarquable des polyarthrites sévères réfractaires au méthotrexate. Surtout avec les anti-TNF, l’amélioration peut être très importante permettant à certains malades de reprendre leur activité professionnelle. De plus, ces drogues peuvent arrêter l’évolution radiographique de la maladie. Ce travail rappelle les principaux éléments du traitement de la PR ainsi que les indications et les effets indésirables de ces nouvelles biothérapies et leur place dans la prise en charge globale de la PR.

Séance du 27 mai 2003

Information

François BRICAIRE*

Séance du 27 mai 2003

Rapport

A study of the bill to quality the health system

D. Pellerin

Séance du 27 mai 2003

Rapport

J. Rouëssé

L’Académie Nationale de Médecine considère que la recherche biomédicale, chez l’homme, respectant les règles de l’éthique médicale et de la rigueur scientifique, est un impératif de Santé Publique. Son encadrement législatif est nécessaire. L’Académie s’inquiète de l’insuffisance de la participation française dans cette recherche. Celle-ci doit être encouragée et les contraintes injustifiées qui pèsent, en particulier, sur les études dont le but est l’accroissement des connaissances, indépendantes de l’Industrie, doivent être levées. La participation à de telles recherches doit être un critère de qualité pris en compte dans l’évaluation des établissements de soins ayant vocation de recherche clinique, mais leur coût doit être reconnu. L’Académie approuve le projet de supprimer la distinction entre les recherches avec ou sans bénéfice individuel direct. Elle constate, avec satisfaction, que la directive européenne concernant la recherche biomédicale, chez l’homme, ne fait pas rentrer dans son champ les études ne concernant pas des innovations thérapeutiques mais souhaite que leur définition soit précisée afin de lever toute ambiguïté. La publication des résultats des recherches, même négatifs, lui paraît indispensable. Celle-ci doit être rapide, si elle comporte des conséquences sur la Santé Publique. À l’inverse, elle souhaite que soient évitées les informations prématurées et non validées. La création d’un registre national des essais et des enquêtres épidémiologiques est une nécessité. La représentation du patient incapable de consentir doit être précisée par la loi et chez l’enfant, un désaccord des parents sur l’autorisation de participation de leur enfant devrait emporter refus. Le fonctionnement des comités consultatifs pour la protection des personnes (CCPPRB) devrait être optimisé. La charge de travail impliquée par la participation aux réunions de ces comités doit être reconnue. La possibilité de créer des comités nationaux spécialisés (en génétique, cancérologie, pédiatrie…), dont les CCPPRB devraient pouvoir solliciter les avis, devrait être envisagée. Les décisions des CCPPRB devraient pouvoir faire l’objet d’un appel devant une structure nationale. La dimension européenne étant indispensable à la réalisation d’un grand nombre d’études, l’harmonisation des législations des pays de la Communauté est une nécessité ; elle doit amener à la céation d’une structure d’appel européenne dans ce domaine.

Séance du 27 mai 2003

Communiqué

About organ transplantations and organ donation

Ch. Cabrol

Séance du 27 mai 2003

Communiqué

Is cannabis less dangerous than alcohol and tobacco ?

Roger NORDMANN *

Séance du 20 mai 2003

Communication scientifique

Interest of sepsis containment units in orthopaedics trauma surgery

Ph. Vichard, D. Talon, L. Jeunet

Au moment où les infections nosocomiales sont à l’ordre du jour, où les chirurgiens sont éventuellement impliqués, on pourrait penser que l’isolement strict des patients septiques grâce à des Unités de Soins Intégrés n’est pas contesté… Or, il n’en est rien. Plusieurs facteurs sont responsables de ce flottement doctrinal et pratique, notamment la situation particulière des Services d’Orthopédie Générale qui sont presque les seuls à héberger, dans une même formation, une minorité importante de malades septiques, colonisés et infectés par des bactéries souvent multi-résistantes, constituant une menace vis-à-vis d’une majorité de malades aseptiques pour lesquels l’infection, après une chirurgie, avant tout fonctionnelle, est l’issue redoutée. Une enquête auprès des 71 Services universitaires de la spécialité révèle que 11 Services seulement disposent d’un isolement strict. Une étude épidémiologique, réalisée en collaboration avec le Service d’Hygiène Hospitalière du CHU de Besançon, a porté sur le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), bactérie multirésistante la plus répandue en Orthopédie, manuportée, considérée souvent comme un marqueur de la non qualité des soins en hygiène hospitalière. Le risque de contamination par SARM d’un patient ‘‘ vierge ’’ étant considéré comme directement lié à la proportion de patients positifs à SARM par rapport à l’ensemble des hospitalisés (appelée pression de colonisation ou PC), nous avons calculé la PC pour chaque Unité de Soins du CHU. Nous avons constaté qu’il y avait une relation linéaire entre cette PC des cas réellement importés et le nombre de cas cliniquement réellement acquis. Nous avons de plus modélisé le Service (qui comprend 3 Unités aseptiques et une Unité d’isolement strict des septiques) et prouvé que le risque de contamination serait considérablement augmenté (160 %) dans la mesure où il n’existerait pas d’Unité Septique. Ces arguments objectifs viennent confirmer les assertions classiques tandis que les objections de la littérature ont été discutées. L’intérêt de l’isolement strict se trouve donc confirmé avec ses conséquences sur l’organisation architecturale de la chirurgie ambulatoire, sur la prise en charge des urgences traumatiques. De plus, une stratégie logique est proposée vis-à-vis de tous les patients admis au titre de cette discipline, qui n’est pas la seule concernée, au point que, dans un Centre Hospitalier, il vaudrait mieux parler de ‘‘ Département Septique ’’ plutôt que d’Unité de Soins. Enfin, les chirurgiens doivent s’impliquer dans les problèmes d’hygiène hospitalière pour ne pas se soumettre aveuglément aux directives de l’Administration.

Séance du 20 mai 2003

Communication scientifique

Membranous nephropathy : a family report leading to new pathophysiologic concepts

H. Debiec, V. Guigonis, B. Mougenot, J.P. Haymann, A. Bensman, G. Deschênes, P. Ronco

Les glomérulonéphrites extra-membraneuses (GEM) représentent une cause majeure de syndrome néphrotique et d’insuffisance rénale chronique. En étudiant la réactivité des anticorps néphritogènes responsables du développement d’une GEM anténatale, nous avons identifié pour la première fois une cible antigénique du conflit immunitaire dans les glomé- rules : l’endopeptidase neutre (CD10). Cette enzyme, qui a une répartition restreinte et est fortement exprimée dans le placenta et les podocytes, est impliquée dans l’inactivation de peptides vasomoteurs à la surface des cellules. Les anticorps néphritogènes inhibent l’activité enzymatique. Nous avons montré que la mère s’était immunisée contre l’enzyme lors d’une grossesse précédente parce qu’elle est déficiente en endopeptidase neutre. Deux autres familles ont été identifiées depuis. Les mécanismes physiopathologiques que nous avons identifiés rappellent l’immunisation anti-Rhésus, et peuvent conduire à de nouvelles straté- gies thérapeutiques.

Séance du 20 mai 2003

Information

Gilles BRUCKER *

Séance du 20 mai 2003

Rapport

About prostate cancer screning with the plasma prostate specific antigen (PSA) assay

M. Bourel, R. Ardaillou

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans. Son incidence a augmenté à cause de l’allongement de la durée de vie. C’est une maladie d’évolution lente. Si en cas d’espérance de vie inférieure à 10 ans, le risque de décès d’une autre cause que le cancer est probable, ce n’est pas le cas chez les sujets plus jeunes qui, non traités, ont un risque élevé de décéder de leur cancer. D’où la nécessité de dépister précocement la maladie par le toucher rectal et le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), la confirmation étant obtenue par la biopsie prostatique. La prostatectomie radicale et la radiothérapie sont des traitements capables de ralentir l’évolution de la maladie et, même, de la guérir. La concentration de PSA dans le plasma fournit un marqueur d’atteinte prostatique facile à doser et de coût acceptable ; mais sa spécificité et, surtout, sa sensibilité, restent insuffisantes. Elles sont améliorées par le suivi de la cinétique et le rapport PSA libre / PSA total. L’ensemble de ces données conduit à recommander, en accord avec l’Association Française d’Urologie, qu’un dosage de PSA soit proposé et qu’un toucher rectal soit effectué par le médecin traitant dès 50 ans et jusqu’à 75 ans dans la population masculine, et dès 45 ans au vu d’antécédents familiaux. En cas d’anomalie, le malade doit consulter un urologue qui décidera quels examens et quel traitement proposer. En outre, des études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité au long cours des principaux traitements, connaître la distribution des concentrations plasmatiques de PSA en fonction de l’âge, améliorer la sensibilité et la spécificité des tests de dépistage.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

D. Jaeck

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Epidemiology of liver metastases from colorectal cancer

J. Faivre, S. Manfredi, A.M. Bouvier

Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent une complication grave souvent à l’origine du décès. Très peu d’études permettent de connaître leurs caractéristiques épidémiologiques. On peut estimer, à partir des données disponibles à 15 % la fré- quence des métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal et à 16 % celle des métastases métachrones survenant dans les 5 ans suivant le diagnostic. D’après les données du département de la Côte d’Or, ce pourcentage était de 4,6 % pour les cancers TNM stade 1, 14,1 % pour les stades 2 et 32 % pour les stades 3. A partir des données d’incidence et de prévalence on peut estimer que 5 400 personnes sont atteintes annuellement de métastases hépatiques synchrones et 9 000 de métastases hépatiques métachrones. Dans la population du département de la Côte d’Or, 6,5 % des métastases hépatiques synchrones et 21 % des métastases hépatiques métachrones ont été réséquées à visée curative. Pour les métastases hépatiques synchrones les taux de survie étaient de 31 % à 1 an, 2 % à 5 ans. Ils étaient respectivement de 31 % et 4 % pour les métastases hépatiques métachrones. Les taux de survie à 5 ans étaient de 11 % pour les métastases synchrones et 16 % pour les métastases métachrones réséquées à visée curative. Les métastases hépatiques des cancers colorectaux représentent un problème fréquent et sont plus graves que ne le suggèrent les statistiques hospitalières.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Liver metastases from colorectal cancer. Detection and staging with imaging

Y. Menu

L’imagerie des métastases hépatiques est primordiale pour la détection, le bilan d’extension et la surveillance thérapeutique de la maladie. Bien que toutes les méthodes (échographie, TDM, IRM, TEP) aient leurs avantages propres, il apparaît que l’échographie est la meilleure méthode pour la détection des tumeurs chez des patients ayant un risque faible, et que la TDM est d’une meilleure sensibilité, donc préférable chez des sujets à haut risque, malgré ses inconvénients (produit de contraste, irradiation, coût). De plus la TDM, surtout depuis que les appareils multibarrette sont utilisés en routine, permet un bilan d’extension très complet en une seule séance. La TDM est donc l’outil de référence pour le bilan d’extension de la maladie. Elle est suffisante quand la diffusion est certaine. Quand les métastases hépatiques sont isolées, elle sert de base à la discussion multidisciplinaire qui décide des orientations thérapeutiques, (chirurgie d’emblée ou après traitement néo-adjuvant, chimiothérapie). Dans le cas où la chirurgie est une éventualité, d’autres explorations plus spécialisées peuvent se discuter, comme le portoscanner, ou plutôt l’IRM avec injection de produits de contraste à fixation hépatique spécifique, ou encore la TEP. La surveillance ultérieure repose sur la TDM.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Interventional radiology in the treatment of liver metastases from colorectal cancer (preoperative portal vein embolization — percutaneous radiofrequency ablation)

T. de Baere

L’embolisation sélective des branches portales d’une partie du foie induit une hypertrophie des segments hépatiques dont les branches portes sont laissées perméables. Cette technique permet de proposer des résections hépatiques à des patients dont le volume du futur foie restant (FFR) était initialement insuffisant, et ceci en hypertrophiant préalablement ce FFR. Il s’agit de patients dont le FFR est inférieur à 25 % du volume total, ou inférieur à 40 % en cas d’hépatopathie sous jacente. Le geste rend possible une hypertrophie de 81 fi 47 % du FFR après un délai d’environ 1 mois. Les suites opératoires, et la survie des malades opérés après chirurgie volumétriquement préparée par embolisation portale ne sont pas significativement différentes de celles des malades chez qui fut réalisée une résection hépatique classique. La radiofréquence est une technique récente de destruction physique des tumeurs hépatiques. Une aiguille électrode est mise en place dans la tumeur sous guidage de l’imagerie, après abord percutané ou per-opératoire, afin d’y émettre un courant alternatif de 400 à 500 KHz, à même d’échauffer localement les tissus proches de l’électrode par friction ionique et d’obtenir une thermocoagulation locale. La diffusion rapide de cette technique relativement nouvelle est due à la conjonction d’une efficacité locale qui semble élevée (destruction d’environ 90 % des tumeurs hépatiques primitives ou secondaires de petite taille) et d’une invasivité faible. Bien que la destruction des tumeurs hépatiques par radiofréquence suscite de grands espoirs, l’absence de bénéfice démontré pour cette technique en terme de survie, fait qu’elle doit être aujourd’hui réservée à des patients dont les tumeurs ne sont pas resécables.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Molecular markers of colorectal cancers and liver metastasis : present usage and perspectives

P. Oudet, A. Schneider, A. Neuville, J. Ch. Weber, S. Rohr

L’allélotypage de cancers colorectaux et de métastases hépatiques est réalisé depuis 1996 au CHU de Strasbourg par une collaboration entre chirurgiens, anatomo-pathologistes et biologistes moléculaires. La caractérisation moléculaire des prélèvements tumoraux comparés au tissu sain à distance et aux leucocytes permet de proposer un profil à risque chez des patients dont la tumeur est classée A/B1 et de sélectionner des tumeurs pouvant permettre d’identifier les différentes voies de cancérisation. L’allélotypage de métastases hépatiques de cancers colorectaux montre la présence d’un nombre très élevé de régions chromosomiques remaniées. Des remaniements présents exclusivement soit dans la tumeur initiale soit dans une métastase hépatique démontrent l’existence de clones cellulaires tumoraux ayant évolué parallèlement. L’existence de remaniements affectant indépendamment l’un ou l’autre des chromosomes parentaux permet de proposer que des structures chromosomiques seraient sensibles aux mécanismes d’instabilité chromosomique. L’identification des régions très fréquemment simultanément réarrangées doit permettre de proposer un ensemble restreint de cibles thérapeutiques qui agiraient simultanément sur la grande majorité des tumeurs.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Progress in liver resection for colorectal liver metastases

D. Jaeck, Ph. Bachellier, J.C. Weber, E. Oussoultzoglou, M. Greget

La résection hépatique est le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme (25 à 40 % à 5 ans) aux patients présentant des métastases hépatiques de cancers colorectaux. La résection hépatique est effectuée avec une mortalité et une morbidité faibles. Toutefois seulement 10 à 20 % des patients peuvent bénéficier de cette option thérapeutique et 80 à 90 % reçoivent un traitement palliatif. Le développement de nouvelles technologies a permis, dans le cadre de stratégies thérapeutiques multidisciplinaires innovantes, d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une résection curative de leurs métastases hépatiques. Ces stratégies permettent d’obtenir des résultats similaires à ceux observés après résection hépatique pour des métastases résécables d’emblée. Notre expérience globale porte sur 438 patients opérés pour métastases hépatiques de 1987 à 2002. La mortalité globale est de 1,1 % et la morbidité de 26 %. La survie actuarielle à 5 ans est de 29,6 %, et de 20,1 % à 10 ans

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for patients with resectable liver metastases from colorectal cancer

Ph. Rougier, R. Guimbaud, E. Mitry, J N. Vaillant

Après résection chirurgicale complète de métastases hépatiques de cancers colorectaux, le risque de récidive est de l’ordre de 50 à 75 % à 5 ans. Une chimiothérapie complémentaire pré- ou post-opératoire pourrait diminuer le risque de récidive mais son bénéfice n’est pas démontré. Les essais ayant évalué une chimiothérapie adjuvante systémique par 5FU-acide folinique parfois associée à une chimiothérapie intra-artérielle hépatique, peu nombreux et de puissance limitée, sont pour la plupart négatifs. Il est recommandé d’inclure les patients dans les essais thérapeutiques en cours. Hors essai, une chimiothérapie adjuvante de type LV5FU2 pendant 6 mois est une option raisonnable (accord professionnel). En cas de progression hépatique pendant ou immédiatement après une chimiothérapie adjuvante réalisée après l’exérèse d’une tumeur primitive, une chimiothérapie adjuvante après résection complète des lésions hépatiques doit être discutée (accord professionnel). Une chimiothérapie néo adjuvante n’est pas recommandée hors essai si les métastases sont resécables d’emblée mais peut-être discutée en cas de resécabilité ‘‘ limite ’’ et/ou s’il existe des critères carcinologiques péjoratifs (accord professionnel). Chez les patients dont l’exérèse des métastases hépatiques a été facilitée ou rendue possible par une chimiothérapie d’induction, la reprise de cette chimiothérapie en post-opératoire doit être discutée (accord professionnel).

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Gene therapy for colorectal liver metastases

N. Habib, S. Jensen

Au début des années 1990, la thérapie génique est apparue comme une nouvelle modalité thérapeutique pour de nombreux cancers incluant les métastases des cancers colorectaux. Dix ans plus tard, l’enthousiasme initial a été tempéré notamment à la suite de la mort d’un patient recevant une thérapie génique basée sur l’adénovirus en Pennsylvanie. Plus récemment, une leucémie a été mise en évidence chez un enfant traité par thérapie génique pour un syndrome d’immunodéficience sévère. Ces constatations sonnent-elles le glas de la thérapie génique ? Dans cet exposé, nous évaluerons la place de la thérapie génique dans le traitement des métastases hépatiques d’origine colorectale et nous décrirons quelle approche nous semble la plus appropriée afin d’obtenir un succès chez ces patients. Plusieurs études publiées dans ce domaine seront citées. En définitive, bien que la thérapie génique n’ait pas démontré son efficacité chez les patients porteurs de métastases hépatiques des cancers colorectaux, elle pourrait constituer une voie d’avenir.

Séance du 6 mai 2003

Communication scientifique

Management of liver metastases from colorectal cancer : new promises

B. Nordlinger, S. Benoist

Pendant longtemps, les malades atteints de métastases hépatiques d’un cancer colorectal étaient considérés comme incurables. Au cours des 30 dernières années, les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge de ces patients. Actuellement, la résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme acceptable, voire une guérison définitive dans un certain nombre de cas. Cependant, seule une minorité des malades, du fait de la dissémination de leurs lésions, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative et par ailleurs, après résection hépatique, une récidive est observée dans deux tiers des cas. Cependant, des progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative, et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique. En particulier la chimiothérapie pré-opératoire, par la réduction tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales comme l’embolisation portale pré- opératoire et la destruction locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant, dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables. Enfin, des nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique.

Séance du 29 avril 2003

Communication scientifique

Epidemiology of cancer in childhood

D. Sommelet, B. Lacour, J. Clavel

Les connaissances épidémiologiques des cancers de l’enfant reposent sur une méthodologie stricte basée sur l’activation de registres de population spécifiques et des études cas témoins et de cohortes. L’épidémiologie descriptive est un outil de surveillance et de santé publique, tandis que l’épidémiologie analytique contribue à préciser le rôle des facteurs génétiques et environnementaux, ainsi que leur interaction. Les données recueillies concourent indirectement à améliorer la prise en charge de l’enfant malade et à une meilleure compréhension de la cancérogenèse.

Séance du 29 avril 2003

Communication scientifique

Improved outcome in children with stage IV Burkitt’s lymphoma and FAB L3 acute lymphoblastic leukemia

G. Leverger, C. Patte

Les lymphomes de stade IV selon la classification de Murphy (envahissement de la moelle osseuse et/ou du système nerveux central) et les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de type Burkitt ou LAL L3, ont vu leur pronostic radicalement transformé au cours de ces 20 dernières années grâce à une chimiothérapie très intensive et de courte durée. À la fin des années 1970, les lymphomes de Burkitt avec un envahissement partiel de la moelle osseuse avaient une chance de guérison de l’ordre de 30 %. Les formes leucémiques, ou avec un envahissement méningé, étaient habituellement mortelles. La Société Française d’Oncologie Pédiatrique fut l’un des principaux leaders internationaux pour la recherche thérapeutique relative à ces affections avec l’élaboration des protocoles successifs LMB conduisant en 1996 à un essai international multicentrique randomisé incluant la France, le RoyaumeUni et les États-Unis. À ce jour, la survie sans événement de l’ensemble des lymphomes stade IV et des LAL de type Burkitt est supérieure à 85 % : proche de 80 % dans les formes avec atteinte neuroméningée et de 90 % dans les autres formes. Les rechutes, toujours précoces et de pronostic catastrophique, constituent un enjeu pour les années à venir.

Séance du 29 avril 2003

Rapport

Ophtalmological profession : the current situation

H. Hamard

La démographie décroissante des ophtalmologistes va provoquer un changement à court terme du mode d’exercice de la profession. Les besoins de soins — glaucome, diabète, dégénérescence maculaire liée à l’âge — ne sont déjà pas suffisamment assurés, pas plus que le dépistage des troubles visuels de l’enfant et cette déficience va s’aggraver dans l’avenir du fait de l’allongement de la durée de la vie. Pour pallier ces difficultés une partie des actes techniques doit être transférée aux orthoptistes, collaborateurs naturels des ophtalmologistes, sous la responsabilité de ceux-ci. L’Académie nationale de médecine recommande, outre l’augmentation du nombre d’ophtalmologistes en formation et l’accroissement de celui des orthoptistes, la collaboration étroite entre ces deux professions et la création de réseaux de soins.

Séance du 29 avril 2003

Rapport

Recommendations for medical device assesment and follow-up improvement

André AURENGO*

Ensemble très hétérogène, les dispositifs médicaux (DM) sont soumis à une réglementation fondée sur trois concepts : — le marquage CE, organisé à l’échelle européenne, qui subordonne la mise sur le marché à la démonstration préalable de la sécurité et des performances des DM, — l’évaluation du service rendu ou de son amélioration par ces DM, qui conditionne la prise en charge par l’Assurance Maladie en France, — et enfin la matériovigilance, organisée également au niveau national, qui permet la détection des failles de conception ou de fabrication et celle des anomalies de fonctionnement ou de vieillissement. Ce système récent a pour points forts d’être fondé sur une législation européenne développée et un référentiel, et d’aborder l’ensemble des dispositifs malgré leur diversité. Il présente cependant plusieurs faiblesses : — les organismes notifiés habilités à délivrer le marquage CE sont inégaux en moyens et en exigences ; — la banque de données européenne sur les DM n’est pas encore opérationnelle ; — les essais précliniques sont souvent limités à un minimum, notamment pour tout ce qui a trait au vieillissement des matériaux et des dispositifs sur banc physique ou après implantation chez l’animal ; — les essais cliniques de marquage CE sont parfois abusivement remplacés par un dossier d’analyse de la littérature ; — l’essai clinique randomisé, développé pour l’évaluation des médicaments, est mal adapté aux DM. Des méthodes spécifiques d’évaluation des dispositifs médicaux doivent être développées et enseignées ; — le suivi des DM après leur mise sur le marché, qui est en principe obligatoire, a un faible retour. Un tel suivi pourrait détecter précocement les cas qui relèvent de la matériovigilance, et éviter ainsi la diffusion de DM non sûrs ; — l’évaluation du service rendu apporté par un DM, n’est pas suffisamment dissociée des procédures de prise en charge, et devrait être effectuée avec une méthodologie adaptée aux DM ; — la matériovigilance est difficile à mettre en œuvre parce que le dossier de conception des DM et des risques encourus n’est pas simple à expertiser et qu’il n’existe pas de structure de coordination au plan international. Les recommandations de l’Académie concernent : — la recherche méthodologique qui doit être développée dans les domaines suivants : analyse de risque, essais précliniques et cliniques, évaluation du service médical rendu et évaluation des coûts des DM ; — la formation à la méthodologie et à la pratique de l’évaluation des DM ; — le développement du suivi après mise sur le marché ; — l’évaluation du service rendu qui devrait être dissociée de celle des coûts et de la prise en charge, organisée au niveau européen et confiée à des professionnels représentatifs des secteurs public et privé, indépendants et rémunérés ; — la matériovigilance qui devrait prendre en compte les problèmes d’ensemble des produits de même catégorie, permettre un examen rétrospectif de l’analyse de risque et du dossier de conception des DM, et enfin être coordonnée au niveau européen ; — le vieillissement et l’obsolescence : les DM devraient être soumis à une évaluation périodique concernant l’ensemble des produits de même catégorie et prenant en compte l’évolution des techniques.

Séance du 8 avril 2003

Communication scientifique

Psychics and neuropsychologics troubles in multiple sclerosis

D. Béquet, H. Taillia, P. Clervoy, J.L. Renard, F. Flocard

Les troubles psychiques et les perturbations neuropsychologiques dans la sclérose en plaques concernent au moins 60 % des patients. Connus depuis longtemps, ils doivent être revisités à la lueur d’une abondante littérature parfois ancienne et surtout être réévalués grâce à l’examen neurologique, à l’entretien psychiatrique, aux tests neuropsychologiques et à leur confrontation aux examens complémentaires, en particulier à l’imagerie par résonance magnétique. À partir d’une étude originale de 22 patients comparés à 22 sujets témoins appariés et d’une revue de la littérature les auteurs admettent la notion d’une démence particulière à la sclérose en plaques qui peut être appelée « démence sous corticale de la substance blanche » ; la détérioration paraît ainsi corrélée à la charge lésionnelle mais aussi à l’atrophie cérébrale et à celle du corps calleux. La meilleure connaissance de ces troubles permet une meilleure prise en compte et un traitement plus efficace, en particulier par l’interféron bêta indiqué dès les phases précoces de la maladie.

Séance du 8 avril 2003

Communication scientifique

Multiple sclerosis and central nervous system remyelination

C. Lubetzki

La sclérose en plaques est une affection inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central. Les traitements de fond (immuno-modulateurs, immunosuppresseurs) ciblent le processus inflammatoire et n’ont qu’une efficacité partielle. La remyélinisation spontanée des lésions devient le plus souvent insuffisante après quelques années d’évolution de la maladie. Les causes de cette faillite sont multiples : elles associent des altérations axonales, un défaut des cellules myélinisantes et une dysrégulation de l’environnement cellulaire au sein de la plaque de démyélinisation. Une meilleure connaissance de ces différents mécanismes devrait ouvrir des voies thérapeutiques innovantes de réparation myélinique.

Séance du 1 avril 2003

Communication scientifique

Adverse drug events observed in French primary care and emergency units (prospective study of APNET and proposals for prevention)

P. Queneau, B. Bannwarth, F. Carpentier, J.M. Guliana, J. Bouget, B. Trombert, X. Leverve et l’APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique)

L’importance de la pathologie médicamenteuse comme cause d’hospitalisation est un problème majeur de Santé Publique. Notre étude a consisté à recueillir systématiquement toutes les observations d’effets indésirables médicamenteux pendant deux semaines (la première en juin 99 et la seconde en décembre 99) dans 10 Services d’Accueil et d’Urgences (SAU) de 10 Centres Hospitaliers : 5 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et 5 Centres Hospitaliers non universitaires (CH). Sur un total de 1 937 patients admis aux 10 SAU pendant ces deux périodes, nous avons retenu les 1 562 patients ayant pris au moins 1 médicament au cours de la semaine précédente. Parmi eux, 328 (21 % ; intervalle de confiance à 95 % : 19 %-23 %) avaient consulté en raison d’un effet indésirable médicamenteux (EIM). Le sex-ratio était le même dans les deux groupes, avec et sans EIM (1,04 vs 1,02 ; P = 0,83). Les patients avec EIM étaient globalement plus âgés que ceux sans EIM (63,5 vs 54,8 ans, P < 0,0001) et avaient un score de gravité plus élevé (P = 0,019). La proportion de malades traités par au moins 2 médicaments était plus élevée dans le groupe avec EIM que dans le groupe sans EIM (90,9 % vs 75,0 % P < 0,001). De même, le nombre moyen de médicaments consommés était significativement plus élevé chez les patients avec EIM que chez ceux sans EIM (5,17 vs 3,82 ; P < 0,0001). Les symptômes d’EIM les plus fréquemment observés furent digestifs (n = 53 : 16,2 %), neurologiques (n = 52 : 15,9 %), cardiovasculaires (n = 49 : 14, 9 %) et à type de malaises (n = 49 : 14, 9 %). Au total, 410 médicaments furent incriminés dans la survenue des 328 EIM. Les psychotropes (n = 84 : 20, 5 %), les diurétiques (n = 48 : 11,7 %), les anticoagulants (n = 38 : 9,3 %), d’autres médicaments cardiovasculaires (n = 63 : 15,4 %), les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (n = 57 : 13,9 %) furent les classes médicamenteuses les plus fréquemment incriminées. Dans 106 cas (37,9 %), l’EIM fut considéré comme évitable en raison d’un mauvais usage du médicament.

Séance du 1 avril 2003

Communication scientifique

Pathogenesis of Hyperthyroïdism

E. Milgrom

À la suite du clonage du récepteur de la TSH des progrès importants ont été accomplis dans la compréhension de la physiopathologie des hyperthyroïdies. Les études génétiques portant sur les cas familiaux de la maladie de Basedow ont permis d’éliminer le récepteur de la TSH en tant que gène candidat et de décrire plusieurs loci où sont probablement localisés certains gènes favorisant la survenue de la maladie. La purification du récepteur natif de la TSH a autorisé l’étude directe et la caractérisation des auto anticorps dirigés contre cet antigène. Dans les hyperthyroïdies non auto-immunes l’implication des mutations activatrices du récepteur de la TSH et de la sous unité α de la protéine Gs a été décrite.

Séance du 1 avril 2003

Information

Corpus Luysii

M. Bonduelle, J. Cambier

En 1865, Jules Luys (1828-1897) décrit la « bandelette accessoire de l’olive supérieure » (du noyau rouge). En 1877, A. Forel en complète la description et donne le nom de Corpus Luysii (CL) à cette formation grise sous thalamique. En 1927, Pierre Martin attribue l’hémiballisme à la destruction du CL et précise la fonction du noyau, entrevue par Luys comme un élément du contrôle de la motricité. Les nouvelles techniques de stimulation de ce noyau dans le traitement de la maladie de Parkinson, ouvraient au CL une troisième vie si, à son nom, on n’avait pas substitué celui de nucleus subthalamicus . Jules Luys, bon anatomiste, un des pionniers en France du microscope et de la photographie, ruina sa réputation par ses divagations sur l’hystérie et l’hypnose qui permettait « l’action des médicaments à distance », « l’emmagasinement de certaines activités cérébrales dans une couronne aimantée » et la mise en évidence des « effluves cérébrales ».

Séance du 1 avril 2003

Rapport

An application to market as a natural mineral water, when getting out, water from boring « des Coustats » in the commune of Gènos (Hautes Pyrénées)

C. Laroche

Séance du 1 avril 2003

Communiqué

Artificial ultraviolets exposure for aesthetic reasons

J. Bazex

Séance du 1 avril 2003

Communiqué

About the problems of drug prescription

P. Delaveau

Séance du 1 avril 2003

Communiqué

Parkinson disease — Recommendations

P. Rondot

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

L.F. Hollender

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

A. Paulino-Netto

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

Y. Chapuis

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

Body contouring surgery

I. Pitanguy

Le désir d’une silhouette idéale est universellement partagé. La chirurgie s’adresse aux déformations mammaires (hypertrophie, ptose, insuffisance de développement, gynécomastie, reconstruction mammaire…), aux anomalies de la paroi abdominale (lipodystrophie, hernie, cicatrices chirurgicales, déformations post-obésité) ainsi qu’à d’autres désordres esthétiques qui seront passés en revue.

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

News trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism

Y. Chapuis

Le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdisme primaire (HPT I), qui comportait une exploration des principaux sites parathyroïdiens par cervicotomie bilatérale, s’est enrichi au cours des dix dernières années de techniques ayant pour but de réduire l’acte opératoire : l’abord unilatéral par voie ouverte sous anesthésie locale (AUAL) ou l’exérèse vidéoendoscopique sous anesthésie générale (EVE). Le développement de ces deux techniques, réservées à 50 % environ des HPT I du fait de contre-indications, s’est appuyé sur les constatations suivantes : l’HPT I est dû à un adénome unique dans 85 % des cas ; celui-ci peut être détecté par échographie ou scintigraphie faites isolément ou associées ; le succès de l’opération peut être contrôlé par le dosage peropératoire de la parathormone. La guérison de l’HPT I est obtenue dans 95 à 98 % des cas. D’après notre expérience, la simplicité de la technique, le nombre élevé de patients opérés sous AUAL avec succès lui donnent une place privilégiée.

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

Brachytherapy in real time for prostate carcinoma

F. Vaz

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

Critical analysis of the laparoscopic approach to colo-rectal surgery based on a personal experience of 613 operations

Ch. Meyer, M.A. Kanor, S. Rohr, F. Reche

Les débuts de la chirurgie laparoscopique colo-rectale, après une période d’enthousiasme toutefois tempérée par les difficultés techniques prévisibles, ont ensuite été freinés à la suite de publications mettant en garde les chirurgiens sur le risque de métastases sur les orifices de trocarts. Néanmoins le développement de cette chirurgie se poursuivait pour les affections bénignes du côlon permettant ainsi l’acquisition d’un savoir-faire chirurgical. Celui-ci pouvait dès lors s’appliquer, pour certaines équipes expertes, au traitement du cancer sans montrer d’éléments péjoratifs qu’il s’agisse de récidives loco-régionales ou du taux de survie à 5 ans. Ces données devront cependant être confirmées par des essais multicentriques actuellement en cours dans plusieurs pays. Les avantages de la laparoscopie en termes de confort postopératoire ayant été largement démontrés, il apparaît, pour ce qui est des affections colo-rectales, que la morbidité et la mortalité de cette chirurgie s’avèrent au moins égales à celles de la chirurgie à ciel ouvert. Ces bons résultats sont cependant subordonnés à une formation qui se révèle relativement longue. À partir d’une expérience de 613 malades opérés par laparoscopie, les auteurs soulignent les particularités de cette chirurgie dont l’essor est prévisible et justifié . Mots-clés : Chirurgie colo-rectale. Peritoneoscopie.

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

Surgical therapy for intracranial aneurysms

P. Niemeyer fils

À partir d’une série de 900 cas, l’évolution du traitement des anévrismes intracrâniens, de l’ère purement neurochirurgicale jusqu’au développement des techniques endo-vasculaires, est retracée.

Séance du 25 mars 2003

Communication scientifique

Spinal Instrumentation Improvements, Failures, Hope for the future

J. Dubousset

Il est certain que l’essor de l’instrumentation et de l’ostéosynthèse rachidienne au cours des 30 dernières années a été source de grands progrès. D’abord pour le malade lui-même et son confort en supprimant, dans la majorité des cas, la nécessité d’une immobilisation externe par plâtre ou corset en postopératoire grâce à la rigidité et la fiabilité des montages, ce qui a eu pour conséquence que les malades adultes jusque-là réticents à porter plâtre ou corset en postopératoire pendant de longs mois ont pu être opérés. Le second progrès est venu du fait qu’avec ces méthodes modernes la correction des déformations ou la stabilisation des lésions traumatiques, tumorales ou dégénératives, s’est appuyée sur une véritable action tridimensionnelle. Les écueils sont apparus en raison même de ces progrès : d’abord dans les indications opératoires qui se sont étendues tout naturellement à des désordres parfois purement esthétiques relativement mineurs ou en fonction du désir de la population de plus en plus âgée, de continuer une vie active, voire sportive, ce qui a fait prendre des risques supplémentaires, parfois vitaux, pour ces malades ; ensuite, du fait que la stratégie de ces méthodes de plus en plus puissantes n’était basée que sur l’observation de cas voisins et non sur les caractéristiques propres de l’individu. C’est pourquoi des cas de déséquilibre postopératoire immédiat ou secondaire ont été observés avec une plus grande fréquence. D’où la nécessité d’envisager quelques solutions pour l’avenir : d’abord la simulation préopératoire de l’intervention grâce aux reconstructions 3D à l’ordinateur, en tenant compte de la morphologie tridimensionnelle, mais aussi des caractéristiques personnelles, permettant de déterminer les limites d’arthrodèse et le dosage de la correction en fonction des exigences mécaniques et tissulaires sus et sous-jacentes à la lésion ; ensuite évidemment le contrôle peropératoire 3D des actes de correction effectués et la mesure de ceux-ci pour les ajuster si besoin en fonction de la stratégie opératoire ; enfin, les remplacements arthroplastiques de l’unité fonctionnelle rachidienne avec les exigences mécaniques, mais surtout biologiques qui en découlent. Tout cela a pu être effectué grâce aux progrès de l’anesthésie réanimation, de la prévention et du contrôle de plus en plus efficace de l’infection opératoire.

Séance du 18 mars 2003

Communication scientifique

The law of 19 Ventose year XI, fundamental law and temporary makeshift

J.F. Lemaire

À la fin de l’Ancien Régime, Fourcroy fait le lien entre Vicq d’Azyr et Colombier qui usent leur santé à tenter de réformer la médecine tombée en pleine confusion. Mais tous deux meurent. Tout désormais passe par Fourcroy qui, le 10 mars 1803 (19 Ventôse an XI), fait voter une loi réorganisant l’ensemble de la profession. Cette loi, dont c’est le bicentenaire, demeure d’actualité pour l’essentiel : nul ne peut désormais exercer la médecine ou la chirurgie sans avoir été reçu docteur. Sauf dans les campagnes déshéritées où les « officiers de santé » créés comme palliatif pratiquent avec un bonheur inégal jusqu’en 1892.

Séance du 18 mars 2003

Communication scientifique

Operability of intracranial meningiomas

J. Philippon

Les méningiomes intracrâniens représentent une des lésions les plus accessibles à un traitement neurochirurgical. Leur exérèse complète n’est cependant pas toujours possible du fait de la complexité de certains de leurs rapports anatomiques ou en raison de problèmes d’ordre général. À partir d’une série personnelle de 500 cas, les limites de la chirurgie sont envisagées ; dans un premier groupe, où l’exérèse peut être radicale, peuvent être rangés les méningiomes de la convexité, para-sagittaux, de la partie antérieure de la base du crâne ; seule l’insertion durale doit parfois être laissée en place. Le problème est tout différent pour les lésions développées au contact des axes vasculaires de la base (carotide interne et ses branches de bifurcation) ou du tronc basilaire. Il ne faut pas, dans ces cas, vouloir réaliser une ablation totale qui comporterait des risques fonctionnels importants. En présence d’un reliquat, une surveillance clinico-radiologique sera nécessaire pour décider d’un éventuel traitement radiothérapique complémentaire. Un troisième groupe est représenté par les lésions où l’intérêt de l’exérèse est discutable. C’est le cas des méningiomes asymptomatiques découverts de façon fortuite, et celui des méningiomes peu évolutifs du sujet âgé.

Séance du 18 mars 2003

Communication scientifique

Surgical rehabilitation of the upper limbs in tetraplegia

C. Leclercq, M.A. Lemouel, Th. Albert

Les patients victimes d’une tétraplégie traumatique présentent une paralysie complète des membres inférieurs et partielle des membres supérieurs, cette dernière étant responsable d’une limitation fonctionnelle parfois considérable. Depuis une vingtaine d’années on a entrepris d’améliorer la fonction de leurs membres supérieurs par des interventions chirurgicales basées essentiellement sur les transferts tendineux. Les auteurs rapportent leur expérience de ce type d’intervention portant sur 69 patients tétraplégiques opérés en 12 ans, soit 188 interventions de réanimation des membres supérieurs. Cette chirurgie a valorisé la fonction des membres supérieurs opérés dans tous les cas, aucune aggravation n’a été observée, et les patients ont été dans la majorité des cas satisfaits.

Séance du 18 mars 2003

Communiqué

Arterial and venous thrombosis

J. Caen

Séance du 11 mars 2003

Communication scientifique

Updating the concept of mitochondrial disease

C. Desnuelle

Le concept de maladie mitochondriale est né en 1962 avec la description d’un patient présentant un syndrome d’hypermétabolisme sans dysthyroïdie rapporté à une perte du couplage oxydation-phosphorylation mitochondriale. Dans les 25 ans qui ont suivi, grâce à l’usage routinier dans l’étude histo-pathologique des biopsies musculaires de la technique de Gomori et Engel, colorant en rouge les mitochondries anormales, de nombreuses maladies, principalement myopathies ou encéphalomyopathies, ont été réunies par la présence de fibres rouges déchiquetées ou en anglais « ragged red » (RRF). La mise en évidence en 1988 de mutations dans le génome mitochondrial a imposé le concept de maladies mitochondriales à transmission maternelle et les recherches dans ce domaine ont connu une croissance exponentielle. Depuis 1990, nombreuses ont été les mutations identifiées laissant souvent le clinicien dépité par la difficulté à diagnostiquer de multiples syndromes hétérogènes et à identifier des corrélations phénotype-génotype. La grande complexité du système et la répartition ubiquitaire des mitochondries dans l’ensemble des cellules de l’organisme expliquent en partie la variété clinique d’expression. Plus récemment, de nombreux gènes nucléaires ont également été mis en cause, non seulement des gènes de structure mais aussi des gènes de régulation et les interrelations croisées entre les deux génomes commencent à être mieux comprises. Le concept de mitochondriopathie n’a cessé d’évoluer au cours de la décennie vers une médecine mitochondriale si on y inclut les atteintes mitochondriales acquises et iatrogènes, ainsi que le rôle capital que jouent les mitochondries dans les mécanismes fondamentaux de la vie cellulaire. Ici ne sont considérées que les maladies mitochondriales par déficits fonctionnels génétiques de la chaîne respiratoire où les connaissances ont progressé particulièrement rapidement.

Séance du 11 mars 2003

Communication scientifique

Ethics and animal experiments. Ethical committees in France and foreign countries

C. Milhaud

Les objectifs, les caractéristiques, la structure et le fonctionnement des comités d’éthique appliqués à l’expérimentation animale en France et à l’étranger sont présentés dans leurs généralités. Quatre notions majeures sont soulignées : intégration du concept de respect de l’animal, compétence, ouverture, communication.