Séance du 5 février 2002

Rapport

Prevention with in the framework of the French National health service

M. Tubiana et Marcel Legrain

La santé en France est dans l’ensemble satisfaisante comme le montre l’allongement régulier (environ 3,5 mois par an) de l’espérance de vie, celle des Françaises étant avec celle des Japonaises la plus longue au monde. Cependant les Français demeurent préoccupés et la protection de leur santé est leur principale aspiration ; ils souhaitent que plus d’efforts soient faits pour la prévention afin non seulement de prolonger la vie mais d’améliorer sa qualité . Dans ce rapport, seule la prévention primaire est considérée, à l’exclusion des handicaps liés au vieillissement. • La possibilité de progrès est illustrée par la brièveté relative de la durée de vie des hommes, d’environ 7,5 ans plus courte que celle des femmes, différence qui est la plus importante dans l’ensemble des pays industrialisés ; de même les inégalités en fonction du niveau socio-économique sont considérables (8 ans d’écart entre les manœuvres et les cadres supérieurs). Or ces disparités n’étant pas, pour l’essentiel, liées à la qualité de soins, la prévention semble la meilleure voie pour les diminuer. Elle pourrait réduire de plus de moitié la fréquence des cancers avant 65 ans et éviter les deux tiers des décès avant cet âge. (*) Constitué de MM. M. LEGRAIN président, M. TUBIANA vice-président et rapporteur, M. ARTHUIS, J. BAZEX, J.L. BINET, G. BLANCHER, C.H. CHOUARD, C. DREUX, G. DUBOIS, C.P. GIUDICELLI, B. HILLEMAND, C. LAVERDANT, R. MASSE, G. NICOLAS, R. NORDMANN, H. ROCHEFORT, J. SÉNÉCAL, C. VOISIN. • Tant d’actions pourraient être utiles en prévention primaire qu’aucun pays, si riche fut-il, ne peut les entreprendre toutes. Il faut donc hiérarchiser les risques qui menacent la santé et pour chacune des actions possibles évaluer son efficacité en regard de son coût économique et de ses répercussions sociales. Il faut aussi introduire dans la société et le corps médical une culture de la santé , en faisant comprendre que celle-ci se bâtit progressivement tout au long de la vie et que l’équilibre psychique de l’adolescent ou la santé de l’homme âgé sont le fruit de leur histoire physique et mentale depuis la naissance. On doit allier les actions médicales à celles portant sur les facteurs psychologiques et sociaux. • La prévention a deux aspects. D’une part l’hygiène publique : la sécurité sanitaire, les vaccinations, la qualité bactériologique et toxicologique de l’eau, de l’air, des aliments. La longévité exceptionnelle des femmes françaises, le fait qu’à 65 ans, donc au moment où l’organisme devient le plus vulnérable, les Français des deux sexes soient ceux dont l’espérance de vie est la plus longue en Europe montrent que la qualité des soins, de l’alimentation et de l’environnement est aussi bonne, ou meilleure, que dans les autres pays. D’ailleurs des analyses épidémiologiques ne détectent pas de facteur de risque particulier en France dans ces domaines. Certes il faut rester vigilant et poursuivre les efforts effectués pour accroître la sécurité alimentaire et la qualité sanitaire de l’environnement, par exemple dans la lutte contre le plomb (notamment en supprimant les peintures au plomb dans les immeubles vétustes). Cependant les comparaisons avec les autres pays indiquent que la situation est bonne, dans l’ensemble, grâce aux mesures qui ont été prises au cours des dernières décennies et que ce n’est pas dans ces domaines que l’on peut espérer des gains notables. • L’autre volet, celui de la lutte contre les comportements à risques apparaît donc prioritaire. Les études font apparaître que la quasi-totalité de l’excès de mortalité prématurée (avant 65 ans) chez les hommes ou dans les milieux défavorisés est liée à cinq causes : — le tabac, l’alcool, les déséquilibres alimentaires qui sont à l’origine d’une mortalité excessive par cancer, maladies cardiovasculaire, hépatique ou pulmonaire ; — les accidents et suicides , environ trois fois plus nombreux chez les hommes que chez les femmes et plus fréquents dans les milieux défavorisés. Malgré les efforts qui ont été effectués, la situation reste préoccupante. Les jeunes Français des deux sexes (15 à 30 ans) sont ceux, ou parmi ceux, qui, dans l’Union Européenne, fument le plus, meurent le plus d’accidents de la circulation, se suicident le plus, consomment le plus de somnifères et de tranquillisants, boivent le plus d’alcool, consomment le plus de cannabis, et sont le plus fréquemment contaminés par le virus HIV. Des stratégies spécifiques ont été mises en œuvre pour lutter contre chacun de ces fléaux. Il y a eu des demi-succès (baisse de 12 % de la consommation du tabac de 1992 à 1997, baisse de la mortalité sur les routes grâce au contrôle de l’alcoolémie au volant et à la ceinture de sécurité, etc.) mais ces résultats restent insuffisants par rapport à ceux obtenus dans les autres pays. Ceci s’explique par plusieurs raisons : — des lois ou des mesures excellentes ont été votées (loi Evin, circula-

Séance du 5 février 2002

Communiqué

Cross infection : legislation

G. Blancher

Séance du 29 janvier 2002

Communication scientifique

Localized prostate cancer : treatment by laparoscopic radical prostatectomy — results about 841 cases

G. Vallancien, B. Guillonneau, X. Cathelineau, H. Baumert, J. -D. Doublet

Les auteurs rapportent leur expérience de la prostatectomie radicale cœlioscopique à partir d’une série de 841 malades opérés de janvier 1998 à avril 2001. L’abord de la prostate est transpéritonéal et utilise 5 trocarts. La prostatectomie est effectuée depuis les vésicules séminales jusqu’à l’apex. La suture vésico-urétrale est réalisée avec des points séparés endocorporels. Le temps opératoire moyen a été de 2 heures 30 minutes (1 h 30 à 6 h 30). Le taux de conversion a été de 0,9 %, le saignement moyen de 330 cm3 et le taux de transfusion de 2,6 %. La durée du cathétérisme vésical a été de 4, 6 jours (2 à 13 jours) et la durée d’hospitalisation de 5, 8 jours. Les complications sont rares : aucun décès, aucun accident cardiovasculaire sévère, 1,1 % de plaies rectales, 0, 3 % de plaies urétérales. Le taux de marges positives a été de 5 % pour les stades pT2a, 22,5 % pour les pT2b, 22,7 % pour les pT3a, 30 % PT3b. A deux ans 92,5 % des patients de stade pT2 a et b ont un taux de PSA < 0,1ng/ml. Aucune greffe sur trocart ou ensemencement péritonéal n’a été observée. Le taux de sténose de l’anastomose urétérovésicale est de 0,3 %. A un an la continence complète est acquise chez 89,2 % des malades. A six mois, lorsqu’une conservation bilaté- rale des bandelettes vasculo-nerveuses a été possible, les malades qui avaient moins de 70 ans et une vie sexuelle normale, retrouvent des érections dans 75 % des cas. En conclusion, la prostatectomie radicale par cœlioscopie est une technique fiable sur le plan du cancer à court et moyen terme. Elle permet de diminuer le taux de transfusion et celui de la douleur postopératoire, de réduire le risque de sténose de l’urètre et d’améliorer la continence urinaire postopératoire. Elle semble prometteuse en ce qui concerne la préservation d’une vie sexuelle.

Séance du 29 janvier 2002

Communication scientifique

Progestin effects on human endometrium in vitro C. Charpin, S. Illouz, J-Ph. Dales, M-N. Lavaut, Cl. Allasia, L. Boubli

Dans l’objectif d’une meilleure évaluation de la prolifération épithéliale de l’endomètre, nous avons voulu utiliser un modèle in vitro d’évaluation des effets de traitements hormonaux, comme d’un « hormonogramme », afin de mesurer les effets des stéroïdes sexuels composant les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause et en conséquence de pouvoir prévenir l’apparition de lésions précancéreuses de l’endomètre. La méthode utilisée a consisté à tester les effets de différents types de progestatifs couramment utilisés en thérapeutique, la progestérone, l’acétate de médroxyprogestérone (MPA), l’acétate de nomégestrol (TX) et l’acétate de noréthindrone (NOR) sur l’endomètre humain prolifératif en culture d’explants, en utilisant deux moyens : la production de prostaglandine F2 α (PGF2 α ) dans les milieux de culture et l’immunoexpression des récepteurs à l’estradiol (RE), des récepteurs à la progestérone (RP) et des antigènes de prolifération Ki67 sur les tissus. Les résultats ont montré (a) qu’après culture, des études quantitatives n’ont pu être réalisées que pour l’évaluation de l’immunoexpression en RE ou RP mais non pour l’immunoexpression en Ki67. Le marquage immunohistochimique en Ki67 s’est révélé en effet trop faible et insuffisant dans l’endomètre non tumoral pour être quantifié ; (b) en ce qui concerne la production de PGF2 α , elle est diminuée par la progestérone, le TX et le MPA dans les deux types d’endomètre prolifératif, homogène ou hétérogène ; (c) en ce qui concerne l’immunoexpression des récepteurs, la progestérone diminue uniquement l’expression des RP dans les endomètres prolifératifs. L’immunoexpression des RP dans les cellules stromales est diminuée par tous les progestatifs dans les explants d’endomètre prolifératif homogène. Le TX diminue l’expression en RP et RE au sein des glandes et du stroma des endomètres prolifératifs homogènes ou hétérogènes. Le MPA agit de la même manière que TX sur les endomètres hétérogènes. En bref, ces résultats montrent que la majorité des effets observés in vitro par les traitements progestatifs sur l’endomètre sont des diminutions de production de PGF2 α et des diminutions d’immunoexpression en RP et/ou RE, bien que les progestatifs n’aient pas les mêmes effets in vitro sur les différents types d’endomètre prolifératif (homogène et hétérogène). Cette étude ouvre la perspective de nouvelles possibilités d’exploration de l’endomètre humain sur culture d’explants, notamment dans le cadre de l’étude de l’activité de prolifération endométriale.

Séance du 29 janvier 2002

Communiqué

Screening for colorectal cancer

Michel BOUREL

Séance du 22 janvier 2002

Communication scientifique

Criticism of the present medico-social management of dangerous mental patients and sexual offenders in France

M. Bénézech

L’auteur rappelle tout d’abord que les études internationales prouvent : que les malades et handicapés mentaux présentent un risque plus élevé d’actions criminelles que la population générale de comparaison ; que les troubles mentaux sont très fréquents chez les criminels. Il remarque que la diminution des lits de psychiatrie publique (unités d’hospitalisation ordinaires ou pour malades difficiles) ainsi que la responsabilisation pénale accrue des délinquants souffrant de troubles mentaux sont la cause d’une augmentation importante du nombre de malades mentaux graves dans les établissements pénitentiaires. Une réorganisation de la gestion des malades mentaux dangereux aussi bien dans les hôpitaux psychiatriques qu’en milieu carcéral paraît donc indispensable. En ce qui concerne les agresseurs sexuels, l’auteur regrette que la loi du 17 juin 1998 ne prévoie de traitement obligatoire qu’après la condamnation et la sortie de prison. Il estime que la prise en charge médicale de ces délinquants dangereux devrait débuter dès leur arrestation s’ils reconnaissent les faits et acceptent les soins. Enfin, l’auteur conclut que l’évaluation du risque prévisible de dangerosité, de violence et de récidive criminelle devrait faire l’objet de protocoles standards et de recherches scientifiques approfondies.

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

Heart Failure at the beginning of the XXIst century

A. Vacheron Académie nationale de médecine

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

Heart Failure — Epidemiology and future vewpoints

J.B. Bouhour

La prévalence de l’insuffisance cardiaque symptomatique est de l’ordre de 0,4 à 2 ‰ dans la population générale européenne avec un âge moyen de survenue de 74 ans. Sa fréquence va croître dans la décennie à venir et c’est aujourd’hui qu’il convient d’optimiser sa prise en charge qui est coûteuse en raison des nombreuses hospitalisations qu’elle motive (dont certaines pourraient être évitées). Les objectifs sont de respecter les recommandations pratiques de sa prise en charge, d’évaluer les nouvelles thérapeutiques, d’appliquer un programme de prévention primaire des maladies cardiovasculaires, de développer une véritable éducation thérapeutique, de coordonner le système de soins entre la ville et l’hôpital. Tels sont les principaux défis à relever pour abaisser le nombre des candidats à l’insuffisance cardiaque et améliorer son pronostic.

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

Genetics of cardiomyopathies

M. Komadja

Les cardiomyopathies sont des maladies du muscle cardiaque d’origine inconnue. Elles sont associées à une forte morbidité, marquée par des poussées d’insuffisance cardiaque à l’origine d’hospitalisations récurrentes et d’une mortalité élevée par insuffisance cardiaque ou mort subite. On distingue les cardiomyopathies hypertrophiques caractérisées par un épaississement anormal des parois ventriculaires, familiales dans plus de 50 % des cas et les formes dilatées, caractérisées par une dilatation progressive des cavités cardiaques, familiales dans environ 30 % des cas. Différents gènes ou loci chromosomiques sont maintenant identifiés dans les formes familiales. Des gènes de susceptibilité sont également reconnus dans les formes sporadiques de cardiomyopathie dilatée. Enfin, des gènes modificateurs influençant le profil évolutif ou la présentation clinique de la maladie ont été identifiés dans ces deux variétés. L’analyse des facteurs génétiques prédisposant à ces états pathologiques est prometteuse : elle devrait permettre une meilleure compréhension des mécanismes moléculaires qui sous-tendent la maladie ; une identification précoce des patients à risque de développer ces affections afin d’entreprendre une prise en charge précoce et l’essor de la pharmacogénétique dans l’insuffisance cardiaque.

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

Cardiac resynchronisation with biventricular pacing : new treatment for advanced heart failure

J.C. Daubert, Ch. Leclercq, Ph. Mabo

Malgré les remarquables progrès du traitement médical, l’insuffisance cardiaque réfractaire touche des patients de plus en plus nombreux et de plus en plus âgés. Du fait des limites d’accès à la transplantation cardiaque et du caractère encore expérimental des autres techniques telles le cœur artificiel et la cardiomyoplastie cellulaire, les possibilités de traitement non pharmacologique restent très limitées. Pour pallier cette pénurie de moyens, nous avons besoin de traitements moins lourds, plus faciles à mettre en œuvre et moins onéreux, pour soulager ces patients souvent âgés et très invalides. La resynchronisation cardiaque par stimulation biventriculaire a été introduite en France au début des années 90. Elle vise à corriger les désordres électromécaniques induits par des troubles de conduction auriculo-ventriculaire (AV) ou intraventriculaire de haut degré, qui existent chez 30 à 50 % de ces patients et s’aggravent au fil du temps. Il en résulte plusieurs formes d’asynchronisme cardiaque : asynchronisme AV dans le cœur gauche, asynchronisme interventriculaire et asynchronisme intra-VG avec retard et dispersion de la contraction et de la relaxation qui viennent aggraver les conséquences de la dysfonction systolique du ventricule gauche (VG). Après validation du concept par des études hémodynamiques aiguës et quelques études pilotes de stimulation permanente, plusieurs études contrôlées (MUSTIC, MIRACLE, CONTAK-CD) ont montré que la resynchronisation cardiaque par stimulation atriobiventriculaire améliorait significativement les symptômes, la tolérance à l’effort et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque stade III ou IV, non améliorés par un traitement médical optimisé et qui avaient sur l’ECG de base l’évidence d’un important délai d’activation intra-ventriculaire (QRS > 120, 130 ou 150 ms selon les études). De plus, le nombre de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) décompensée était spectaculairement diminué (divisé par 7 dans MUSTIC). L’évaluation de ce nouveau traitement très prometteur se poursuit. Elle devra en particulier répondre aux questions suivantes : quel est l’impact sur la mortalité ? C’est l’objet des études CARE-HF et COMPANION actuellement en cours en Europe et aux Etats-Unis. La stimulation biventriculaire a t-elle un effet pro ou antiarythmique ? Faut-il y associer de principe un défibrillateur automatique ? Existe t-il un « reverse remodelling effect » permettant d’espé- rer une régression ou du moins une prévention de la progression de la dysfonction VG ? Comment sélectionner les patients potentiellement répondeurs à ce traitement ?… Car les succès ne sont pas constants (environ 70 % des patients implantés).

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

From mechanical circulatory support to artificial heart

D. Loisance

Divers systèmes d’assistance circulatoire sont désormais disponibles, systèmes paracorporels, ou systèmes implantables qui permettent un traitement efficace dans les situations aussi variées que l’insuffisance cardiaque terminale, échappant au contrôle médicamenteux, et le choc cardiogénique. Ces systèmes ont permis de supprimer les indications de la greffe cardiaque de sauvetage. Ils permettent soit l’attente de la greffe en dehors du milieu hospitalier pendant des mois, soit l’attente de la récupération de la fonction native, soit une vie prolongée du fait de leur implantation définitive. Ils ont considérablement réduit les indications du cœur artificiel qui serait la meilleure solution, dans des cas bien précis. De nombreuses questions, d’ordre technologique, clinique, financier et éthique doivent trouver une solution avant une diffusion très large de la méthode.

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

Cellular therapy : myoblast autotransplantation

Ph. Menasché

La transplantation de cellules musculaires squelettiques (myoblastes autologues) dans une cicatrice d’infarctus a pour objectif de restaurer une certaine fonctionnalité des zones akinétiques et de contribuer ainsi à l’amélioration du pronostic chez des patients présentant des insuffisances cardiaques ischémiques sévères. Le bien fondé de ce concept repose sur de multiples études expérimentales et les résultats préliminaires d’un essai clinique de phase 1. De nombreuses questions restent toutefois en suspens : analyse comparative des myoblastes par rapport à d’autres types cellulaires, notamment les cellules souches de la moelle ; optimisation des techniques d’injection et de la survie des cellules après leur implantation ; mécanismes par lesquels le tissu ainsi greffé affecte la fonction cardiaque et extension possible de la technique aux cardiopathies non ischémiques. Seules des études cliniques méthodologiquement rigoureuses, fondées sur des arguments expérimentaux déjà solides, permettront de répondre à ces questions et de mieux situer la place de la thérapie cellulaire dans l’arsenal des moyens dont nous disposons déjà pour traiter l’insuffisance cardiaque grave.

Séance du 15 janvier 2002

Communication scientifique

A. Vacheron

Séance du 8 janvier 2002

Communication scientifique

Expected threats of global climate change on mosquito and tick-borne arbovirus infections of human beings

Cl. Chastel

Même si tous les climatologues ne sont pas d’accord sur son origine réelle, un réchauffement planétaire de + 0,5 — 0,6° C a marqué la deuxième moitié du XXe siècle et le phénomène devrait s’aggraver d’ici à 2100 (+ 1,5 à 6° C). Les épidémiologistes s’interrogent sur les conséquences que pourraient avoir les bouleversements climatiques qui vont en résulter sur l’évolution des infections à arbovirus transmises à l’homme par des vecteurs hématophages, moustiques et tiques. L’analyse de l’abondante littérature consacrée depuis peu à ce problème ne permet pas d’en tirer des conclusions claires et les modèles mathématiques utilisés ne prennent pas assez en compte les facteurs non climatiques, humains notamment, qui interviennent dans l’épidémiologie de ces maladies. Les exemples de la dengue, de l’encéphalite européenne à tiques et d’autres arboviroses sont discutés. Nous prêtons une attention particulière aux effets éventuels des variations climatiques sur l’hibernation de certains petits mammifères et les migrations des oiseaux, impliqués dans les cycles enzootiques des arbovirus. Il semble que l’on puisse craindre des extensions géographiques locales de ces infections, à la fois en latitude et en altitude, conduisant à des poussées épidémiques, mais aussi parfois à des régressions spectaculaires.

Séance du 8 janvier 2002

Rapport

D. Pellerin

Séance du 8 janvier 2002

Rapport

M. Tubiana

L’espérance de vie en France métropolitaine a augmenté pendant le e XX siècle à un rythme d’environ 4 mois par an, l’espérance de vie sans handicap majeur a connu un accroissement parallèle. Contrairement à ce qu’on aurait pu craindre, la période non autonome de la vie en fin d’existence (environ 3 ans en moyenne) n’a pas augmenté. La santé est dans l’ensemble satisfaisante mais la situation est très contrastée. — L’état de santé des femmes est l’un des meilleurs au monde et leur espérance de vie est la plus longue, à égalité avec celle des Japonaises. De même, les Français des deux sexes de plus de 60 ans ont une mortalité plus faible que dans la plupart des autres pays et une espérance de vie exceptionnellement longue. Ces faits soulignent la bonne qualité de l’environnement et de l’alimentation ainsi que les bonnes performances du système de santé (le meilleur au monde selon l’OMS). Depuis 1975, la mortalité évitable grâce au système de soins a été diminuée de moitié et les disparités régionales se sont atténuées. On ne détecte, aujourd’hui, aucune influence de la taille de l’agglomération sur la mortalité et * Ce rapport a été demandé par le représentant du ministre de l’Éducation nationale au Comité de l’Environnement de l’Académie des Sciences le 11 Juin 2001. Il est destiné à l’information des enseignants et des élèves des IUFM. ** Le groupe de travail a été coprésidé par les professeurs Maurice Tubiana et Jean-Didier Vincent. Le comité de rédaction a été composé par M. Tubiana, H. Sancho-Garnier, J.F. Bach, C. Molina, G. Nicolas, A.J. Valleron. Le groupe tient à exprimer sa reconnaissance aux membres de l’Académie des Sciences, de l’Académie nationale de médecine, du Comité de l’Environnement de l’Académie des Sciences qui ont bien voulu, par leurs critiques, remarques et suggestions contribuer à l’élaboration de ce document. Il tient à rappeler tout ce que celui-ci doit aux rapports du Haut Comité de Santé Publique. la fréquence des cancers ou des maladies respiratoires de ses habitants, ce qui est rassurant quant aux effets de la pollution. — L’espérance de vie des hommes est de 7,5 ans inférieure à celle des femmes. Cet écart est l’un des plus grands au monde. L’analyse des causes de décès montre qu’il est lié : • chez les hommes jeunes à une fréquence 3,5 fois plus grande des accidents et des suicides que chez les femmes du même âge ; la comparaison avec les autres pays de l’Union Européenne confirme cette fréquence excessive des comportements à risques et des accidents en France ; • aux âges moyens de la vie à une fréquence particulièrement élevée chez les hommes des maladies causées par le tabac et l’alcool, ce qui est également confirmé par la comparaison avec les autres pays de l’UE. La mortalité prématurée (avant 65 ans) des hommes en France est dans plus de 60 % des cas provoquée par les comportements. Elle est fortement influencée par le niveau socio-économique. Tabac et alcool sont à l’origine de 43 % des décès par cancer chez l’homme contre 5 % chez la femme. Malheureusement, chez celles-ci, en raison de l’accroissement du tabagisme féminin depuis 1970, on constate une augmentation des cancers respiratoires, et des autres maladies liées au tabac. On peut donc craindre une réduction du rythme d’allongement de l’espérance de vie, voire son arrêt. Le surpoids et l’obésité, dont la fréquence croît en France dans les deux sexes, sont dus aux déséquilibres alimentaires et à l’insuffisance d’exercice physique. Ils sont associés à de nombreuses maladies (certains cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète). — Les comparaisons entre les taux de mortalité aux différents âges de la vie des Français et ceux des pays de niveau comparable montrent que les progrès les plus considérables nécessitent un changement des comportements. Or la mortalité liée à ceux-ci a légèrement augmenté depuis 1975 malgré les efforts effectués et s’est encore aggravée au cours de ces dernières années tandis que s’accroissait le poids des accidents, et des prises volontaires de risque. Dès l’enfance, on observe chez les Français un surcroît de décès dus aux accidents (imprudence des parents puis des enfants eux-mêmes). Au cours de l’adolescence, les comportements à risques s’accentuent (les imprudences sur les routes et dans les activités sportives, les relations sexuelles non protégées, l’usage des drogues licites et illicites). Ces attitudes ainsi que les taux relativement élevés de suicides chez les jeunes, traduisent un malaise, qu’exprime aussi la violence contre les autres ou contre soi. Ainsi, il faut non seulement lutter contre chacun de ces comportements mais aussi contre leurs racines (le désarroi, la mésestime de soi). Ils sont plus fréquents chez les personnes les moins instruites et socialement les plus défavorisées ce qui illustre le lien entre santé physique, mentale et sociale. — L’éducation (parentale et scolaire) et l’instruction devraient renforcer la confiance des jeunes en eux et les aider à résister aux comportements nocifs. L’éducation à la santé entre 5 et 12 ans devrait donc avoir un rôle bénéfique sur la santé et réduire les inégalités sociales . Les messages sont relativement simples et clairs, mais ils vont souvent à l’encontre des tendances naturelles et des idées reçues, aussi leur transmission pose des problèmes difficiles. — En regard des avancées sanitaires, des progrès importants sont attendus d’un changement des comportements individuels et d’une promotion de la santé, notamment à travers la lutte contre l’alcoolisme, le tabagisme, l’obésité, les accidents. Ceux que l’on peut espérer des mesures contre les facteurs de risques auxquels on est involontairement exposé sont relativement modestes car presque tout ce qui pouvait être fait en ce domaine l’a été ou est en train de l’être. En France aucun effet de la pollution chimique de l’eau et des aliments sur la santé humaine n’a été détecté par l’observation clinique et les méthodes statistiques, vraisemblablement en raison des efforts qui ont été faits pour la sécurité alimentaire, la surveillance de l’eau et des aliments, etc. Les incidences sur la santé de la pollution atmosphérique sont vraisemblablement limitées mais difficiles à quantifier ; les efforts de recherche ainsi que de réduction des rejets polluants doivent être poursuivis. — Les progrès de la qualité et de la sécurité des soins, de l’efficacité des traitements et ceux de l’organisation de la santé publique en France s’appuient désormais sur une approche scientifique rigoureuse d’évaluation qui ne laisse pas place aux préjugés des médecins ou de la population. Les principes de cette évaluation scientifique qui, en particulier, guident les règles de prévention doivent désormais faire partie du savoir de chacun.

Séance du 8 janvier 2002

Communiqué

Information about the bill on bioethics

G. David

Séance du 4 décembre 2001

Communication scientifique

The nosocomial infection : the medical responsibility with regard to the right

J. Hureau Académie nationale de médecine

L’infection nosocomiale, infection transmise à un malade lors de soins médicaux ou paramédicaux, constitue un cadre nosologique complexe. La connaissance des facteurs de risque est indispensable à leur bonne gestion. Elle sous-tend tous les textes réglementaires concernant la lutte contre les infections nosocomiales. Ces textes nous proposent des définitions établies dans un contexte d’hygiène et de santé publique. La complexité et le coût de la gestion de tous ces risques n’ont d’égal que la simplification jurisprudentielle qui en découle en matière de responsabilité. Dans un souci pro-indemnitaire, la position de la Cour de cassation rejoint la rigueur du Conseil d’État qui impose la présomption irréfragable de faute à l’encontre des présumés coupables, personnes physiques ou morales. Il faut redéfinir les risques face au droit prétorien. C’est le rôle de l’expert judiciaire, auxiliaire du juge, de fournir, en équité, un avis éclairé sur les faits. Les critères factuels doivent permettre de moduler la responsabilité dans le sens de la faute, du risque sériel ou de l’aléa médical.

Séance du 4 décembre 2001

Communication scientifique

Comparison between open and video-endoscopic surgery for the treatment of hypercortisolism by bilateral adrenalectomy

Y. Chapuis, B. Dousset, J. Pitre, A. Picard

Les progrès de la chirurgie de l’hypophyse et de l’imagerie ont considérablement réduit les indications de la surrénalectomie bilatérale (SB) dans le traitement des hypercortisolismes (HC) ACTH dépendants. Elle garde cependant des indications dans 10 à 30 % des cas en raison des échecs de la chirurgie hypophysaire, ainsi que pour le traitement des HC en relation avec une sécrétion ectopique d’ACTH et pour les HC ACTH indépendants en relation avec une sécrétion surrénalienne autonome. Le but de ce travail est de montrer que la surrénalectomie vidéo-endoscopique bilatérale (SVEB) a constitué, dans notre expé- rience, un progrès par rapport à la chirurgie par voie ouverte. Au cours des 20 dernières années quatre-vingt-huit patients ont été opérés par voie ouverte (Groupe 1), voie antérieure transpéritonéale ou double lombotomie postérieure. Depuis 1994 soixante-deux patients (Groupe 2) ont subi une surrénalectomie vidéo-endoscopique bilatérale (SVEB). Il y a eu 2 décès dans le groupe 1, aucun dans le groupe 2. La fréquence des complications peropé- ratoires était voisine dans les deux groupes, mais la morbidité postopératoire était moindre dans le groupe 2. La réduction de la douleur, la simplicité des suites opératoires, la brièveté du séjour en chirurgie, l’absence de complications pariétales immédiates et à distance étaient le propre de la SVEB. Ainsi, la surrénalectomie vidéo-endoscopique bilatérale améliore les suites opératoires par rapport à la voie ouverte, mais elle impose au chirurgien un entraînement particulier et une période d’adaptation à la technique.

Séance du 4 décembre 2001

Communiqué

Medical irradiation, radioactive waste and disinformation. A press release from the French Academy of Medicine

G. de Thé, M. Tubiana.

Séance du 27 novembre 2001

Communication scientifique

Nutritional care of hightly trained children athletes

J-F. Duhamel

Chez les enfants et les adolescents pratiquant le sport de façon intensive, c’est-à-dire plus de 10 heures par semaine, la prise en charge nutritionnelle revêt une importance considérable. Les conseils adaptés à chaque enfant en fonction du sport qu’il pratique, de son âge, de son sexe, de son poids et de l’intensité de son activité physique ont pour but de satisfaire outre ses besoins de base, ceux liés à cette dépense supplémentaire tant en eau qu’en énergie, en minéraux et en vitamines. L’objectif du médecin est de permettre à ces enfants, par les conseils nutritionnels, de poursuivre un développement staturo-pondéral et pubertaire normal, d’éviter que ne s’installent des carences, de participer à la prévention des blessures musculaires, articulaires voire osseuses que risquent des organismes en croissance soumis à des sollicitations importantes et répétées. Ce programme repose sur une connaissance approfondie de la pédiatrie, de la nutrition mais aussi du sport, pour adapter les recommandations au mode de vie de chaque enfant, en tenant compte des horaires de classes mais aussi de ceux des entraînements ou des compétitions. Pour être pleinement efficace, une telle démarche suppose un examen clinique des enfants trois ou quatre fois par an, un bilan biologique au moins une fois par an, une appréciation attentive des évolutions staturales, pondérales et pubertaires. La présence des parents ou des entraîneurs aux consultations est utile quand tout va bien mais surtout lorsque surgissent des difficultés d’ordre physique ou psychologique ou des périodes de découragement liées à des contre-performances. Une bonne nutrition, des conseils et un suivi adaptés sont indispensables à la réussite des athlètes, ils ne font pas un champion mais réduisent les risques de blessures, de méforme et facilitent l’épanouissement des enfants.

Séance du 27 novembre 2001

Communication scientifique

The enhancement of the endogenous antioxidant defense, a promising strategy to provide photoprotection against skin cancers

J-Cl. Béani

Le nombre de cancers cutanés est en constante augmentation. Cette constatation est attribuée au moins en partie à la surexposition de la peau au soleil liée aux modes de loisir actuels ; le rôle des UV dans la genèse des cancers cutanés est en effet clairement établi. Les ultraviolets A (UVA), longtemps considérés comme inoffensifs pour la peau, peuvent induire des dommages cutanés identiques à ceux des UVB, en particulier leur pouvoir cancérigène est démontré. Les UVA créent peu de dégâts directs aux structures cellulaires ; en revanche, par le biais d’une réaction de photosensibilisation endogène, ils génèrent des espèces réactives de l’oxygène (ERO). Ces ERO endommagent l’ADN, les membranes cellulaires et certaines protéines (enzymes, facteur de transcription, …). Les cellules sont équipées d’une défense antioxydante complexe dont le rôle est de maintenir le potentiel redox intracellulaire, mais la capacité de cette défense peut être dépassée par un stress oxydatif intense. Dès lors, une stratégie de photoprotection basée sur l’amélioration de l’efficience de la défense antioxydante endogène peut raisonnablement être explorée. Nos travaux expérimentaux ont consisté à évaluer à l’étage cellulaire l’effet protecteur, face à une irradiation ultraviolette, de trois acteurs majeurs de la défense antioxydante endogène, les dérivés thiols, le zinc et le sélénium. Nous avons pu ainsi montrer que les UVA1 ont une part prépondérante dans la cytotoxicité des UVA et qu’ils exercent celle-ci par la génération d’ERO ; les dérivés thiols et le sélénium protègent de l’effet cytotoxique des UVA1 avec un effet synergique et un mécanisme d’action passant par la synthèse de la glutathion peroxydase, enzyme-clé dans la détoxication de la cellule en ERO ; le zinc protège de la cytotoxicité tant des UVA que des UVB et il protège contre les dommages induits à l’ADN par les UVB ; les UVA1 causent des dommages importants à l’ADN et ceux-ci peuvent être prévenus par l’apport de zinc, de sélénium ou de dérivés thiols à la cellule. Les dégâts UV-induits de l’ADN ayant un rôle majeur dans la photo-carcinogenèse, nos résultats encouragent à poursuivre les recherches sur une photoprotection reposant sur l’amélioration de l’efficience de la défense antioxydante endogène. Les études épidémiologiques ont montré que les produits photoprotecteurs topiques (filtres et/ou écrans solaires) préviennent mal la survenue des cancers cutanés, ce qui ouvre la voie à de nouvelles stratégies de photoprotection pour limiter l’évolution exponentielle du nombre de cancers cutanés.

Séance du 27 novembre 2001

Rapport

Cl. Boudène

Séance du 27 novembre 2001

Rapport

Cl. Boudène

Séance du 20 novembre 2001

Communication scientifique

Treatment of deep venous thrombosis : questions and future

J-N. Fiessinger

Le traitement des thromboses veineuses profondes des membres repose actuellement sur l’administration d’une héparine de bas poids moléculaire en une ou deux injections quotidiennes, relayée par un traitement anticoagulant oral de 3 à 6 mois. L’efficacité comme les complications hémorragiques des héparines de bas poids moléculaire ne différent pas de celles de l’héparine non fractionnée. Bien plus l’absence de marqueur biologique fiable ne permet pas d’adapter la posologie, notamment chez les sujets âgés. Les anticoagulants oraux comportent un risque d’hémorragie majeure qui limite leur utilisation au long cours. Le Pentasaccharide et le Melagatran devraient représenter dans un proche avenir une nouvelle avancée dans le traitement de la maladie veineuse thromboembolique.

Séance du 20 novembre 2001

Communication scientifique

Morbid obesity, a public health problem : laparoscopic surgical treatment

J. Mouiel

L’obésité morbide définie par le double du poids idéal est largement méconnue en France, bien qu’elle soit à l’origine de 55 000 décès par an, à comparer aux 8 000 décès par accident de la route. Son étiopathogénie est discutée même si on privilégie l’origine génétique depuis la découverte de l’ob-gène et de son hormone la leptine. Du fait de l’inefficacité à long terme des traitements médicaux, l’avènement de la laparoscopie a bouleversé les données thérapeutiques et a entraîné une croissance exponentielle d’interventions chirurgicales privilé- giant, non sans complications, le cerclage gastrique par anneau ajustable. C’est pourquoi nous avons entrepris une étude prospective par laparoscopie chez cent patients comparant 3 types d’interventions avec l’idée que l’indication de chacune d’entre elles doit s’adapter au comportement alimentaire. Les résultats initiaux sont extrêmement favorables et comparables aux données de la littérature internationale. De plus cette étude se veut un plaidoyer pour l’approche multidisciplinaire de l’obésité morbide et un appel pour une action institutionnelle de santé publique

Séance du 20 novembre 2001

Rapport

Methods to measure the bone density and the bone biochemical markers in the prevention of osteoporosis . Cl. Dreux et P. Delmas

Séance du 20 novembre 2001

Rapport

M. Cara

Séance du 13 novembre 2001

Communication scientifique

Protection of CNS mitochondrial functions by E-resveratrol in anoxia followed by reoxygenation

J-P. Tillement

Nous avons recherché sur un modèle expérimental d’anoxie-réoxygénation appliqué à des suspensions de mitochondries isolées d’encéphale de Rat, les effets du resvératrol ajouté à la préparation ou injecté au préalable à des rats dont on a ensuite extrait les mitochondries. Sur ce modèle, on observe que le resvératrol s’oppose aux effets découplants induits par l’anoxie et la réoxygénation. Il inhibe ainsi totalement la libération de cytochrome c intermembranaire, stade initial de l’apoptose mitochondriale, et s’oppose à la formation d’ATP qui l’effectue. Ces effets sont concentration-dépendants et s’observent à des concentrations très basses. On en conclut que le resvératrol limite ou supprime les effets délétères mitochondriaux provoqués par une anoxie suivie de réoxygénation.

Séance du 13 novembre 2001

Communication scientifique

Human onchocerciasis and « sowda » in Republic of Yemen

D. Richard-Lenoble, Y. Al Qubati, L. Toe, P-J. Pisella, Ph. Gaxotte, A. Al kohlani

La place du sowda, dermatite onchocerquienne, hyperréactive et asymétrique, parmi les onchocercoses humaines du Yémen est précisée afin d’affiner les programmes de lutte contre les filarioses dans ce pays. Dans tous les villages des 11 régions du Yémen suspectes d’assurer une transmission de l’onchocercose (le long des rivières propices au développement de foyers de simulies vectrices), sont décrits des tableaux classiques d’onchocercose généralisée avec ou sans gale filarienne et celui asymétrique de lésions cutanées prurigineuses, hyperpigmentées et hypertrophiques associées à un ganglion lymphatique hypertrophié collatéral. Des éléments nouveaux apportés par la biologie moléculaire nous ont permis de reconnaître dans le cas de sujets atteints de sowda, une microfilaire qui n’appartiendrait pas au groupe des Onchocerca volvulus ou O. ochengi et qui pourrait être d’origine animale. Par ailleurs, les microfilaires prélevées chez les sujets onchocerquiens avec atteintes bilaté- rales, sont de l’espèce Onchocerca volvulus mais de sous-espèces différentes de celles identifiées en Afrique, que ce soit celles de type forêt ou celles de type savane. L’ivermectine ou Mectizan® qui fait l’objet d’une donation dans le cadre des programmes nationaux de lutte contre l’onchocercose, est un microfilaricide puissant testé dans le sowda avec des résultats cliniques et parasitologiques moins spectaculaires et durables que ceux obtenus dans l’onchocercose humaine africaine. La prescription en campagne de masse d’ivermectine en cure unique de 150-200 µ g/kg pour le contrôle du sowda devrait passer du rythme * Professeur de Parasitologie-Médecine Tropicale à la Faculté de Médecine de Tours. ** Médecin dermatologue responsable régional du Plan National de lutte contre les filarioses (Taiz, Yémen). *** Laboratoire de biologie moléculaire, Programme OCP (Ouagadougou, Burkina Faso). **** Praticien Hospitalier, Service d’Ophtalmologie, Faculté de Médecine de Tours. ***** Département Médecine, Laboratoire Merck Sharp and Dohme (France). ****** Directeur des Grandes Endémies, Ministère de le Santé du Yémen (Sana’a. Yémen). Tirés-à-part : Professeur Dominique RICHARD-LENOBLE, Faculté de Médecine, 2 bis Bd Tonnellé — 37000 Tours. Article reçu le 28 février 2001, accepté le 13 novembre 2001. annuel à celui de bi ou trisannuel. Une lutte efficace contre la transmission des onchocercoses au Yémen nécessite d’approfondir nos connaissances sur un réservoir animal susceptible d’intervenir dans l’épidémiologie et le contrôle du sowda.

Séance du 6 novembre 2001

Communication scientifique

Occult fractures of carpal navicular. Detection by quantitative radioscintigraphy. Social and medicolegal repercussion

Ph. Vichard, P. Garbuio, D. Lepage, Y. Tropet Académie nationale de médecine

Les fractures du scaphoïde du carpe, volontiers méconnues, sont souvent examinées au stade de complications. De ce fait, le pronostic est aggravé. La négligence du blessé ou un examen radiologique initial incorrect sont incriminés. En réalité il s’agit souvent de fractures trabéculaires dites occultes, échappant à un examen conventionnel bien réalisé. La tomographie et la tomodensitométrie ont déçu. La radioscintigraphie quantitative (RSQ) est une modification de la scintigraphie, examen très sensible (100 %) mais peu spécifique. La RSQ consiste en premier lieu à quantifier la fixation du traceur du côté blessé par rapport au côté sain. La quantification de la fixation nous a permis de constater qu’un rapport de fixation côté blessé/côté sain supérieur à 2 prouvait l’existence d’une fracture (souvent scaphoï- dienne), la résonance magnétique servant de référence. Le deuxième temps de la RSQ consiste à réaliser une fusion informatique entre l’image scintigraphique et la radiographie puisque la scintigraphie quantitative a la même valeur diagnostique que l’IRM. Cette deuxième phase permet de préciser la situation du foyer de fracture et de conférer une spécificité proche de 100 % à cet examen. Une série prospective de 154 blessés à l’examen conventionnel normal a permis, notamment, de détecter 41 % de fractures du scaphoïde. La fréquence des fractures scaphoïdiennes occultes est donc plus élevée que supposé. Bien plus, des fractures rares des os du carpe ont pu être mises en évidence. Cet examen, dont le coût est acceptable, permet d’éviter l’évolution d’une fracture négligée vers la pseudarthrose et l’arthrose, ce qui devrait avoir des conséquences individuelles, sociales et médico-légales importantes compte-tenu de la fréquence des traumatismes du carpe.

Séance du 6 novembre 2001

Communication scientifique

Combined toxicity of bilirubin and hypoxia studied on rat neurons in culture

P. Vert, S. Grojean, J-L. Daval

Les observations cliniques montrent que l’encéphalopathie de la bilirubine se rencontre souvent chez des nouveau-nés présentant non seulement une hyperbilirubinémie mais aussi une anomalie du transport de l’oxygène, par exemple une anémie. La bilirubine et l’hypoxie étant délétères pour le système nerveux central, la présente étude a eu pour objectif de tester les effets additionnels de ces deux facteurs sur le devenir de neurones embryonnaires du cerveau antérieur de rat prélevés à 14 jours de gestation. Après 6 jours de culture, les neurones ont été exposés soit à la bilirubine (0,5 µ M), soit à la bilirubine et à l’hypoxie durant 6 heures. Les cellules ont alors été réoxygénées dans des conditions standard jusqu’à 96 heures. Les cellules témoins ont été maintenues en normoxie. La viabilité cellulaire a été évaluée par la méthode au méthyle-tétrazolium. La mort cellulaire (apoptose ou nécrose) a été observée par la coloration fluorescente des noyaux avec le DAPI. Les taux de synthèse protéique et du métabolisme énergétique des neurones ont été mesurés respectivement par incorporation de la leucine tritiée et du 2-désoxyglucose tritié. Les résultats sont donnés en pourcentages de variations par comparaison avec les témoins. Chaque protocole expérimental a comporté 5 à 10 boîtes de culture par temps de mesure, mesures répétées 2 à 4 fois. Résultats : la bilirubine a réduit la viabilité cellulaire de 24,5 % (p<0,001 vs témoins) à 96 h alors que 16 % des neurones présentaient des signes morphologiques d’apoptose (p<0,001). L’addition de l’hypoxie et de la bilirubine a induit une baisse de 34 % de la viabilité cellulaire (p<0,001) et le pourcentage de cellules apoptotiques était plus élevé qu’après exposition à l’hypoxie ou à la bilirubine seule. Le taux de synthèse protéique augmentait significativement dans toutes les conditions expérimentales dès la 1ère heure après le début de l’agression et jusqu’à la 48e heure après réoxygénation. Elle augmentait à nouveau après 72h dans les cellules exposées à la bilirubine avec ou sans hypoxie. Cette évolution séquentielle de la synthèse de protéines spécifiques pourrait être impliquée dans la mort neuronale retardée. La bilirubine a diminué de manière significative l’incorporation du désoxyglucose à 24h, alors qu’elle est augmentée lorsque les neurones sont exposés à la bilirubine avec hypoxie (+ 60 %, p<0,001) et qu’elle diminue ultérieurement. Ces résultats confirment l’effet délétère de la bilirubine sur la viabilité neuronale, sur la synthèse des protéines et le métabolisme énergétique. La combinaison de la bilirubine et de l’hypoxie provoque un effet délétère sur les neurones plus important que la bilirubine seule.

Séance du 6 novembre 2001

Rapport

Gene therapy : present evaluation and prospects

R. Ardaillou 2001 — Tome 185 — No 8

Séance du 1 novembre 2001

Information

Is an international scientific language useful ? An historical perspective

D. Gourevitch

De l’ionien d’Hippocrate à l’anglais scientifique, quelques moments clés.

Séance du 23 octobre 2001

Communication scientifique

An operation enabling to manage young patients affected by invasive cervical cancer while preserving the fertility potential : the radical trachelectomy

D. Dargent

La chirurgie des cancers épithéliaux tend à devenir une chirurgie sur mesure : excision large de la tumeur primitive et contrôle focalisé des ganglions lymphatiques régionaux. Pour le cancer du col utérin une telle stratégie est applicable. C’est celle qui combine la lymphadé- nectomie pelvienne faite sous cœlioscopie et la « trachélectomie élargie » qui est une variante de la classique hystérectomie vaginale élargie ou opération de Schauta et ne s’en distingue que par le fait que l’utérus est divisé juste au-dessous de l’isthme utérin qui est ensuite anastomosé au fourreau vaginal. Une série personnelle de 82 cas recueillis entre 1987 et 2000 est rapportée. Le nombre des rechutes est de trois. Elles ont toutes été observées dans le sous-groupe des 21 patientes atteintes d’un cancer du col de diamètre égal ou supérieur à deux centimètres. Parmi les 38 opérées désirant et pouvant devenir enceintes, 29 y sont parvenues. Parmi les 47 grossesses enregistrées 35 ont évolué au-delà de la 14e semaine et 27 se sont terminées par la naissance au voisinage du terme d’un enfant vivant.

Séance du 23 octobre 2001

Rapport

Recruitment and selection of foreign M.D. wishing to acquire complementary training in a medical speciality in France

L. Hollender

Séance du 9 octobre 2001

Communication scientifique

The access of developing countries to essential drugs : A process of equity

M-D. Campion

Dans le contexte de la lutte contre la pauvreté, l’accès des pays en développement aux médicaments essentiels mobilise la communauté internationale. Il conduit à envisager des politiques nouvelles et complexes. Si le don ou la vente à tarif préférentiel par les industriels fabricants est étudié, la fabrication de médicaments génériques, voire de médicaments sous brevet via des licences volontaires ou obligatoires, est évoquée. A plus long terme, il s’agit de la mise en place de politiques nationales de santé et d’industrialisation dans les États destinataires qui sont en jeu. Ces nouvelles orientations ne sont pas sans conséquence sur le marché mondial du médicament.

Séance du 9 octobre 2001

Communication scientifique

Fetal origin of infancy and adult disease

B-L. Salle, P. Chatelain, M. Nicolino, O. Claris

Les auteurs rapportent les conséquences à moyen et à long terme d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU), qu’il soit secondaire ou idiopathique. Durant l’enfance un retard de taille supérieure à — 2 DS se voit dans 7 à 10 % des cas. Cette insuffisance staturale peut et doit bénéficier d’un traitement par l’hormone de croissance. A l’âge adulte le syndrome X associant HTA, maladie coronarienne et diabète non insulino-dépendant de type 2 augmente de 18 fois chez le sujet dont le poids de naissance est inférieur à 2,4 kg à terme. Les auteurs donnent des recommandations dans le suivi des enfants nés avec un RCIU.

Séance du 9 octobre 2001

Communication scientifique

Growth factor signaling in epithelial cell plasticity during development and cancer

J-P. Thiery

Les recherches décrites dans ce mémoire sont destinées à évaluer le rôle multifonctionnel des facteurs de croissance au cours du développement et dans les états pathologiques. Le concept de plasticité des épithéliums est décrit dans le cadre du développement embryonnaire précoce, où les processus de remodelage des épithéliums sont fréquents. Le rôle d’un facteur de croissance de la famille FGF est démontré dans le mécanisme d’arborisation de l’épithé- lium pulmonaire. Plusieurs facteurs de cette même famille induisent in vitro une conversion morphologique des cellules épithéliales d’un carcinome vésical en mésenchyme. In vivo ces mêmes facteurs agissant de façon autocrine favorisent la progression tumorale. Les recherches sur des carcinomes vésicaux humains montrent que les boucles autocrines ou paracrines activant le récepteur EGF favorisent la progression tumorale alors qu’un effet suppresseur est obtenu lorsque la fonction du récepteur FGFR2 est maintenue. De façon inattendue, une activation constitutive du récepteur FGFR3 a été découverte dans la majorité des tumeurs superficielles de type Ta, tumeurs qui évoluent très rarement vers les stades invasifs et métastatiques, alors que les tumeurs de type carcinome in situ ne possèdent pas cette mutation. Ces dernières sont caractérisées par un pronostic très défavorable avec un risque élevé de métastases. La présence de cette mutation dans la majorité des tumeurs Ta permet de mieux définir deux voies distinctes d’oncogenèse dans l’urothélium. L’ensemble de ces travaux démontre la complexité des analyses en cours pour évaluer le rôle des facteurs de croissance multifonctionnels au cours du développement et de la progression tumorale.

Séance du 9 octobre 2001

Rapport

A study of the bill to modernise the health system

D. Pellerin

Séance du 2 octobre 2001

Communication scientifique

Computer assisted coronary surgery

D. Loisance, R. Houël, M. Kirsch, O. Rosanval, D. Thebert

La chirurgie coronaire à thorax fermé et à cœur battant est théoriquement réalisable par des techniques thoracoscopiques grâce à l’utilisation d’un télémanipulateur chirurgical, commandé à distance par l’opérateur. Cet objectif ultime, attendu par les patients, ne peut être atteint que par étapes successives. L’analyse de l’expérience acquise chez les 20 premiers malades opérés avec l’aide du système fait l’objet de ce rapport. Chez dix-neuf malades, la dissection de l’artère mammaire interne a été conduite à thorax fermé, dans d’excellentes conditions : sans saignement aucun et sans spasme de l’artère. L’anastomose de l’artère mammaire interne sur l’artère interventriculaire antérieure a pu être réalisée selon cette nouvelle technique chez 6 malades, chez 3 patients l’anastomose d’un greffon veineux sur une artère diagonale a été réalisée avec le télémanipulateur. Cette expérience initiale démontre la qualité du geste réalisé, tant au niveau de la dissection que de l’anastomose vasculaire, mais aussi les problèmes à surmonter pour que l’intervention soit réalisable, dans son intégralité, de façon reproductible, à thorax fermé et à cœur battant.

Séance du 2 octobre 2001

Communication scientifique

Breast cancer in women with Down’s syndrome

D. Satgé, A-J. Sasco, H. Pujol, M-O. Rethoré

La répartition des cancers est différente pour les personnes avec trisomie 21 par rapport à la population générale. De façon inhabituelle, certaines tumeurs solides sont rares dans la trisomie 21. Elles sont aussi peu étudiées et mal connues. Une enquête avec les fichiers INSERM sur les décès féminins par cancer du sein dans la population française au cours d’une période de 24 années n’a trouvé que 5 patientes avec trisomie 21 alors que 68,98 étaient attendues. L’importante diminution du risque que nous rapportons est en concordance avec des données tirées d’autres enquêtes sur les cancers dans la trisomie 21. Le phénomène pourrait être lié à l’hyperexpression, par effet de dosage génique, de gènes présents sur le chromosome 21 et impliqués dans les processus de croissance, différenciation, survie et mort cellulaire. La baisse significative de l’exposition aux oestrogènes, continue tout au long de la vie et présente dès la période intra-utérine pour les femmes avec trisomie 21, participe aussi probablement à cet effet protecteur.

Séance du 2 octobre 2001

Communiqué

For a systematic screening of blood lipid disorders in girls and boys before age of twenty years

Jean-Luc de GENNES

Séance du 1 octobre 2001

Information

Mass Extinction at the Cretaceous/Tertiary boundary and dinosaur’s death. Validity of the bolide hypothesis

J-P. Magnol

L’histoire de la vie, apparue il y a plus de 500 Ma, est caractérisée par le renouvellement incessant des faunes et des flores. A cinq reprises le « bruit de fond » des extinctions devient une extinction massive (EM), c’est-à-dire une crise majeure de la biosphère effondrant la courbe ascendante de la biodiversité. L’EM de la fin du Permien est la plus meurtrière mais celle du Crétacé sommital, qui voit l’extinction des dinosaures, est la plus connue. Ces « reptiles » terrestres aux membres parasagittaux meurent en effet jusqu’au dernier, comme les ptérosaures, les mosasaures… et de nombreux invertébrés. Les hypothèses visant à expliquer leur disparition sont nombreuses, trop souvent non vérifiables et/ou extravagantes. La dernière en date, celle d’une collision entre la Terre et un bolide céleste, suscite depuis plus de vingt ans des débats passionnés entre catastrophistes et gradualistes, même si la réalité de l’impact ne fait plus guère de doute (découverte de l’astroblème de Chicxulub, pic d’Iridium, tectites d’impact, quartz choqués, magnétites nickélifères…). C’est maintenant l’ampleur des effets délétères (répercussions régionales ou planétaires ?) qui est discutée. Un constat important, si l’on se réfère aux données obtenues en milieu océanique et accessoirement en milieu continental où les informations sont trop souvent fragmentaires, est celui du caractère sélectif des extinctions, l’événement de la limite C/T ruinant certains taxons tandis que d’autres sont épargnés. Cette observation s’accorde mal avec l’hypothèse d’une catastrophe brutale, de grande intensité et de portée planétaire. Il semble donc raisonnable de faire intervenir également des facteurs terrestres intrinsèques, liés à la dynamique du globe (éruptions volcaniques, recul des mers épicontinentales, rafraîchissement du climat…) dont l’action s’inscrit dans la durée. La collision avec la météorite de Chicxulub interviendrait alors et singulièrement pour le continent Nord-Américain, comme un « coup de grâce » dans un écosystème fragilisé.

Séance du 1 octobre 2001

Information

Professor Jules Gavarret (1809-1890) and the application of mathematics and physics methods in medicine

A. Beyneix

Le professeur Jules Gavarret a assumé de prestigieuses fonctions, a accumulé divers titres et distinctions et nous a laissé une riche bibliographie relative à la physique et à la chimie des phénomènes de la vie. Retracer le parcours d’un de ceux qui firent bénéficier la médecine traditionnelle des progrès enregistrés dans les domaines des sciences physiques et mathé- matiques, est aussi l’occasion d’évoquer une des grandes personnalités que la province a su générer au XIX e siècle et dont la superbe réussite parisienne est demeurée trop longtemps méconnue.

Séance du 26 juin 2001

Communication scientifique

The Churg-Strauss Syndrome. Report and Analysis of 20 cases

Ch. Haas, C. Le Jeunne, P. Choubrac, H. Durand, F.C. Hugues

Le syndrome de Churg et Strauss (SCS) est une affection caractérisée par une hyperéosinophilie et une vascularite systémique compliquant un asthme préexistant. Vingt observations ont été étudiées. L’asthme précédait le SCS de 8 ans en moyenne. L’éosinophilie sanguine, toujours supérieure à 1 700/ µ L, dépassait 5 000/ µ L dans 17 cas. Les manifestations cliniques étaient les suivantes : 20 altérations fébriles de l’état général, 13 neuropathies périphériques, 15 lésions cutanées, 10 atteintes péricardiques ou myocardiques, 10 atteintes digestives, 9 atteintes myo-articulaires, 7 rénales, toutes liées à la vascularite et 9 atteintes ORL. La radiographie thoracique montrait des anomalies pleuro-pulmonaires ou cardiaques dans 14 cas. Le diagnostic fut confirmé histologiquement dans 15 cas. Aucune différence clinique, biologique ou évolutive entre le groupe des 15 malades à biopsie positive et celui des 5 malades à biopsie négative ne fut constatée. L’évolution, suivie pendant 8,4 fi 7,9 ans, se fit par poussées toujours annoncées par l’élévation de l’éosinophilie. Dix-huit malades furent traités avec succès par les corticoïdes et 9 reçurent, en outre, du cyclophosphamide. La survie à 5 ans fut de 85 %. Cinq décès liés au SCS se sont produits, dont 2 faute d’un traitement adapté. Il faut insister sur l’urgence thérapeutique du SCS dont le diagnostic, essentiellement clinique, peut se passer de confirmation anatomo-pathologique . MOTS-CLÉS : CHURG-STRAUSS, SYNDROME.

Séance du 26 juin 2001

Communication scientifique

Mitochondrial control of apoptosis

G. Kroemer

La dérégulation de l’apoptose (ou « mort cellulaire programmée ») est impliquée dans de nombreuses maladies, notamment les cancers, fréquemment résistants à l’induction de l’apoptose. Mon équipe a découvert en 1994 l’implication d’un organite, la mitochondrie, dans l’apoptose. Nos travaux ont dévoilé que la perméabilisation des membranes mitochondriales (PMM) constitue une étape décisive du processus apoptotique. La PMM est régulée par de nombreux effecteurs, entre autres les protéines de la famille Bcl-2/Bax (des oncogènes et anti-oncogènes régulateurs de l’apoptose), qui interagissent avec des protéines sessiles mitochondriales. La PMM peut être induite par un grand nombre de messagers secondaires pro-apoptotiques, ainsi que par certains agents anticancéreux expérimentaux, ce qui suggère qu’elle constitue un point d’intégration de la réponse apoptotique. Suite à la PMM, plusieurs protéines apoptogènes qui normalement sont confinées dans la mitochondrie sont relarguées dans l’espace extra-mitochondrial et participent à l’autodestruction de la cellule. Nous avons réussi à identifier différentes protéines apoptogènes mitochondriales et à cloner le gène de l’une d’entre elles, le facteur inducteur de l’apoptose (apoptosis inducing factor ; AIF). L’AIF semble être un des effecteurs principaux de la machinerie apoptotique. L’invalidation du gène codant pour AIF abolit la première vague d’apoptose nécessaire pour la morphogenèse embryonnaire. Sa présence dans le compartiment extramitochondrial suffit à tuer les cellules. L’ensemble de ces résultats permet de mettre au point de nouvelles stratégies visant à induire l’apoptose dans les cellules cancéreuses.

Séance du 26 juin 2001

Rapport

About the project of ordinance relating to the professional acts and the practise of the profession of nurse

D. Pellerin

Séance du 26 juin 2001

Rapport

Emergencies organization

M. Goulon, J.M. Mantz

Séance du 21 juin 2001

Communiqué

On risk management of Legionnaires’ disease in hydrothermal areas

H. Leclerc, Cl. Boudène