Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Epidemiology of asthma and allergies. The prevalence of allergies increases worldwide, and asthma has reached his highest-ever prevalence in Europe : why ?

Michel Aubier, Françoise Neukirch, Isabella Annesi-Maesano

L’asthme touche jusqu’à 10 % d’adultes et 35 % d’enfants. L’incidence de l’asthme est également plus élévée chez les enfants. Le fait que les enfants souffrent plus d’asthme que les adultes pourrait correspondre à un effet de type « cohorte ». Les dernières données de population générale montrent que l’augmentation de la prévalence de l’asthme observée depuis une trentaine d’années est en train de se stabiliser dans les pays industrialisés ; phénomène accompagné par un accroissement de l’utilisation des médicaments antiasthmatiques et antiallergiques. Plusieurs hypothèses ont été évoquées pour expliquer l’augmentation de la prévalence et les récentes tendances, dont pendant longtemps l’hypothèse hygié- niste. Cependant depuis quelque temps, cette hypothèse qui repose sur l’assertion qu’un environnement plus propre lié à la modernisation diminue l’exposition du système immunitaire aux agents infectieux, ce qui résulterait en une augmentation de l’incidence de l’asthme et des allergies, ne fait plus l’unanimité. Ce sont les interactions de plusieurs facteurs individuels (susceptibilité) et d’environnement (régime alimentaire, pollution atmosphérique …) qui sont actuellement mises en cause dans le développement de ces pathologies. D’autres études sont nécessaires pour élucider les mécanismes impliqués.

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Genetics of asthma and atopy : How many genes ?

Emmanuelle Bouzigon, Florence Demenais, Francine Kauffmann**

L’asthme est une maladie complexe et hétérogène résultant des effets et interactions de nombreux facteurs génétiques et environnementaux. De nombreuses études d’association de l’asthme, de l’atopie et de l’hyperréactivité bronchique avec des gènes candidats ont mis en évidence le rôle de quelques gènes pertinents, en particulier ceux impliqués dans la réponse immunitaire. Des études de criblage du génome dans diverses populations ont conduit, au cours des trois dernières années, à l’identification de six gènes potentiellement impliqués dans la susceptibilité à l’asthme et aux phénotypes associés à l’asthme. Cependant, la fonction de la plupart de ces gènes est encore mal connue et reste à élucider. Les avancées récentes dans les technologies moléculaires qui permettent le génotypage de milliers de polymorphismes génétiques dans des régions chromosomiques candidates et, bientôt sur l’ensemble du génome, couplées aux développements de méthodes statistiques pouvant considérer des systèmes biologiques complexes, vont permettre de progresser rapidement dans la caractérisation de nouveaux gènes et d’interactions gène-gène et gèneenvironnement. Une meilleure connaissance des mécanismes physio-pathologiques à l’origine de l’asthme pourra se traduire par une amélioration des stratégies de diagnostic, de prévention et de traitement de cette pathologie chronique dont la prévalence ne cesse d’augmenter et qui pose un problème majeur en terme de Santé Publique.

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Jean-François Bach

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Pathophysiological mechanisms of asthma and atopy : old and new concepts

Antoine Magnan, Daniel Vervloet

A la suite de la découverte des IgE, les travaux d’immunologie fondamentale des années 80 et 90 ont permis d’établir que la réaction allergique était un cas particulier de réaction inflammatoire gouvernée par les lymphocytes Th2. Cependant, ce modèle pertinent pour l’atopie est insuffisant pour expliquer l’allergie proprement dite et notamment l’asthme, où une inflammation Th1 est associée. Le concept récent du déficit de tolérance naturelle chez l’atopique, accru chez l’allergique et maximum chez l’allergique symptomatique permet de réconcilier ces données divergentes en proposant un modèle physiopathologique dans lequel trois axes d’activation des lymphocytes T doivent être considérés : Th2, Th1, et T régulateur.

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Nasal allergy and asthma : one or two diseases ?

Pascal Demoly, Patricia Rullier-Meyer, Philippe Godard, Jean Bousquet, François-Bernard Michel**

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Specific immunotherapy and therapeutic strategies in allergic diseases. What’s new ?

André-Bernard Tonnel

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS) vise par l’administration de doses croissantes d’allergène à induire un état de tolérance vis-à-vis des allergènes impliqués dans les maladies allergiques respiratoires comme la rhinite, l’asthme ou l’association des deux affections. Elle n’a pas sa place dans l’asthme sévère, dans l’allergie alimentaire ou cutanée. Elle représente la technique de choix dans les manifestations anaphylactiques aux venins d’hyménoptères. L’introduction précoce de l’ITS chez les patients allergiques permet de modifier l’histoire naturelle de la maladie en limitant l’acquisition de nouvelles sensibilisations ou en réduisant chez les enfants atteints de rhinite allergique le risque de développement ultérieur d’un asthme. Les mécanismes d’action, les principales indications de l’ITS, ses risques mais aussi la place respective de l’ITS sous cutanée et sublinguale seront discutées. D’autres perspectives thérapeutiques apparaissent comme le développement d’allergènes recombinants, les techniques d’immunisation par DNA nu ou encore l’emploi d’adjuvants comme les séquences immunostimulatrices (ISS) mais ces méthodes novatrices ne sont pas encore entrées en pratique clinique.

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

Cross reactivity of food allergens and its clinical relevance

Denise-Anne Moneret-Vautrin

Les réactions croisées entre allergènes alimentaires et allergènes d’autres sources sont un phénomène général d’intérêt majeur. Leur étude a été abordée par la mise en évidence d’allergies croisées entre les pollens de Bétulacées et Composées et les fruits et légumes : Prunoïdées et Apiacées. Des allergies croisées entre allergènes animaux concernent les acariens ou blattes et les crustacés, le lait et les viandes, des epithelia animaux et des viandes ou œuf de poule. La biologie moléculaire documente la réactivité croisée par l’homologie de séquences de protéines. La réactivité croisée est très probable à partir d’un taux d’homologie de 70 %. Elle caractérise des protéines persistant phylogénétiquement, qui sont les panallergènes. Les profilines, les homologues de Bet v 1, les protéines de transfert lipidique donnent des exemples du degré variable de la pertinence clinique. L’implication de la réactivité croisée dans la persistance des sensibilisations comme des maladies allergiques reste incertaine. Les conséquences de la réactivité croisée sur les effets des immunothérapies sont aléatoires. L’interprétation des tests d’identification d’IgE spécifiques est faussée par la réactivité croisée. L’utilisation de panels d’allergènes recombinants majeurs devrait mieux caractériser les sensibilisations cliniquement pertinentes, ainsi que des profils précis de sensibilisation. La réactivité croisée entre les épitopes T des allergènes et pneumallergè- nes pourrait pérenniser et renforcer l’intensité des maladies allergiques. La réactivité croisée entre les allergènes et les auto-antigènes n’a pas encore de conséquences établies.

Séance du 18 octobre 2005

Communication scientifique

François-Bernard Michel*

Les mouvements oculaires sont au service de la vision. Ils se sont particulièrement développés chez les espèces prédatrices, à vision frontale binoculaire. Les noyaux abducens assurent la synergie oculomotrice latérale tandis que les noyaux des nerfs moteurs oculaires communs commandent la verticalité oculomotrice et la convergence. Les deux grands types de mouvements oculaires conjugués — les saccades, changeant les images, et les mouvements lents, les stabilisant — sont contrôlés par des structures prémotrices spécifiques du tronc cérébral, réticulaires et vestibulaires, respectivement. En amont du tronc cérébral, les principaux circuits oculomoteurs corticaux et sous-corticaux commencent à être bien connus. Les saccades servent même désormais de modèle moteur pour étudier les différents processus cognitifs préparant les mouvements en général, tels que la mémoire spatiale, la prédiction et la décision. A la classique méthode d’étude des effets des lésions, il s’est ajouté récemment la stimulation magnétique transcrânienne et l’imagerie cérébrale fonctionnelle qui ont apporté des résultats complémentaires permettant de mieux comprendre le fonctionnement cérébral. Les mouvements oculaires peuvent donc être testés très simplement au lit du patient pour la sémiologie clinique élémentaire, mais ils peuvent aussi maintenant être utilisés de façon beaucoup plus sophistiquée en laboratoire pour explorer l’univers des neurosciences cognitives.

Séance du 11 octobre 2005

Communication scientifique

Brain Aging, Biological and Psychosocial Aspect

Jorge Alberto Costa e Silva

La population mondiale devient plus âgée, donc la vieillesse et le vieillissement imposent reflexion et compréhension. Il semble exister une zone de transition peu claire entre vieillissement physiologique et vieillissement pathologique, donc on peut faire l’hypothèse qu’il existe un seuil quantitatif en termes de neurones et de connexions permettant le fonctionement mental et les capacités d’adaptation. On discute des facteurs de risque et de protection, aussi bien que des structures cérébrales plus vulnérables au cours du vieillissement. Le vieillissement pathologique devient un problème de santé publique avec un coût economique, social et familial trés élevé. Il faut bien comprendre ce phenomène pour y faire face en ce XXIe siècle.

Séance du 11 octobre 2005

Communication scientifique

Early clinical signs of dementia in the elderly

Henri Lôo, Thierry Gallarda, Isabelle Amado, Jean Pierre Olié

Les signes cliniques précurseurs d’un processus démentiel peuvent revêtir une expression aiguë, ce sont les troubles de l’humeur notamment les syndromes dépressifs volontiers accompagnés de thèmes hypochondriaques et de ralentissement cognitif, les tentatives brutales et graves de suicide, les troubles du caractère et du comportement qui tranchent par rapport à l’état antérieur et les troubles psychotiques sous forme de méfiance pathologique ou de thèmes de préjudice et de persécution mal structurés. Le plus souvent les signes précurseurs se résument en une altération progressive des fonctions cognitives longtemps masquées par différents stratagèmes utilisés par le sujet et par l’aide du conjoint qui supplée à ces déficiences. Des déficits cognitifs progressifs peuvent évoluer pendant des années avant que le diagnostic de démence ne soit effectif. Différents instruments de mesure permettent de dépister la démence débutante ; ce sont différents tests comme le Mini Mental Test Examination de Folstein, l’échelle de démence de Mattis, le test d’apprentissage des cinq mots, le test du cadran de l’horloge et la batterie cognitive courte. Les profils d’altération cognitive débutante varient selon les différents types de démence comme la maladie d’Alzheimer, la démence fronto-temporale, la démence à corps de Lewy, la démence vasculaire. Ces signes annonciateurs ne sont pas toujours purs et peuvent s’intriquer. Il faut savoir recourir aux tests neuropsychologiques et à l’imagerie cérébrale pour étayer le diagnostic.

Séance du 11 octobre 2005

Communication scientifique

Geriatric surgery

Augusto Paulino-Netto

La médecine moderne, basée sur des évidences est trop scientifique. Elle a oublié la façon artistique, très importante pour la chirurgie et pour les malades âgés. Face au patient gériatrique le chirurgien doit être un politique, plutôt qu’un technocrate, un artiste plutôt qu’un scientifique. Comme Léonard de Vinci, il doit faire appel à ses connaissances scientifiques avec habileté, intelligence et sensibilité, transformant les derniers jours de la vie du malade en une peinture harmonieuse et belle, et non pas en quelque chose de l’ordre d’une usine atomique, qui est sans doute très utile, mais dépourvue de beauté et parfois dangereuse.

Séance du 11 octobre 2005

Communication scientifique

Mini-invasive fixation of proximal femoral fractures : what benefit for elderly patients ?

Frantz Langlais, Philippe Burdin, Mickaël Ropars, Whafa Skalli***, Nicolas Belot*, Jean-Christophe Lambotte*

Plus des deux tiers des fractures du fémur proximal relèvent de l’ostéosynthèse. La mortalité, chez des patients dont l’âge moyen à l’opération est de 80 ans, est d’environ 25 % à un an. Elle est essentiellement liée au vieillissement, mais aussi au syndrome de glissement (surtout si l’intervention a été retardée ou l’hospitalisation en chirurgie longue), et aux complications locales (démontage, infection, hématome). Deux matériels d’ostéosynthèse (une vis-plaque et un clou trochantérien) ont été spécialement conçus pour une chirurgie mini vulnérante, réalisée sous fluoroscopie par une incision de moins de 50mm : l’objectif était de respecter des parties molles pour réduire les complications locales, de diminuer la douleur et donc de faciliter l’appui précoce, et d’autoriser la sortie vers trois à quatre jours. Après des essais en laboratoire de résistance de l’implant et de l’os à l’appui complet, une série préliminaire de 30 opérés a été réalisée, montrant la faisabilité de ces techniques. La consolidation a été obtenue d’emblée dans 27 cas. Il n’y a pas eu d’infection ni de saignement chez les patients sous anti agrégants. La technique ayant été optimisée, des études pluricentriques sont maintenant en cours pour mieux préciser les bénéfices de cette chirurgie : la consolidation de la fracture et la mobilité de la hanche devraient être au moins équivalentes à celles des techniques ouvertes (90 à 96 % de consolidation, en fait limitées par la précision du positionnement de l’implant et par l’ostéoporose) ; on peut espérer réduire discrètement la mortalité (intervention immédiate, sortie rapide, peu de complications locales) ; s’il existe des filières d’aval, le coût des soins sera très sensiblement diminué grâce à la brièveté de l’hospitalisation. Dans quelques années, les techniques mini vulnérantes pourraient devenir la règle dans la chirurgie des fractures du fémur proximal du sujet âgé.

Séance du 4 octobre 2005

Communication scientifique

Results of laparoscopic antireflux surgery at five years and beyond

Glyn G. Jamieson

La chirurgie coelioscopique antireflux a été introduite en 1991. Comme avec n’importe quelle technique, il y a eu une courbe de perfectionnement de l’intervention. Nous avons systématiquement évalué nos résultats et conduit des études prospectives randomisées dans ce domaine dans le but de présenter des résultats durables. Nous avons maintenant un minimum de suivi de cinq ans dans deux groupes de patients. Le groupe I, celui des premières 178 fundoplicatures, représente notre courbe de perfectionnement. Le groupe II, celui des 107 patients qui ont été inclus dans un essai randomisé compare la fundoplicature totale et la fundoplicature partielle antérieure. Le taux de réintervention a été de 15 % dans le groupe I, mais il est tombé à 6 % chez les patients du groupe II. Au total, environ 85 % des patients étaient indemnes de tout symptôme de reflux cinq à huit ans après leur fundoplicature, ce qui montre que la chirurgie coelioscopique, est suivie d’un bon résultat durable chez la grande majorité des patients traités.

Séance du 4 octobre 2005

Communication scientifique

The anterior cingulate cortex in error detection and conflict monitoring. Unitary neuronal activity in monkeys

Bernard Bioulac, Thomas Michelet, Dominique Guehl, Pierre Burbaud*, Bruno Aouizerate**

Grâce à un test de type Stroop adapté au primate non humain nous avons exploré le fonctionnement neuronal du cortex cingulaire antérieur (CCA, CMAr : 24c) dans la détection des erreurs et la gestion des conflits lors de la planification de l’action. Un pourcentage très élevé de neurones cingulaires modifient leur activité avec les différentes séquences de la tâche visuo-motrice qu’il s’agisse de la présentation du signal d’attention ou de la période d’évaluation. Lors de cette dernière, l’activité est toujours plus marquée pour un échec que pour un succès. De surcroît, certains neurones dits « bimodaux » répondent avec plus de force au signal d’attention si l’essai précédent est un échec et, dès lors, le mouvement qui suit à plus de chances d’être un succès. Cet appareil neuronal servirait non seulement à la détection d’erreurs mais surtout à gérer le conflit entre ce qui est attendu (représentation centrale et anticipation de la récompense) et ce qui est réel (succès ou échec). Ce traitement interne engendre ou non un écart dont la perception fonde une réponse comportementale adaptée et tenant compte de l’issue malheureuse précédente. Un dysfonctionnement de ces neurones qui « tireraient profit de l’échec » pourrait contribuer à l’émergence du trouble obsessionnel compulsif (TOC).

Séance du 4 octobre 2005

Rapport

Recommendations for improvement of the clinical training of medical students

Pierre-Ambroise Thomas, Daniel Loisance, au nom de la Commission XIV

La formation clinique initiale des étudiants en médecine devrait être améliorée par le développement de cours théoriques et de stages hospitaliers permettant une véritable intégration de l’étudiant dans l’équipe hospitalière. Former le plus tôt possible le comportement de l’étudiant dans la relation avec le malade est souhaitable. Ceci impose une forte implication des personnels hospitaliers, qui devrait être prise en compte dans la carrière de ceux-ci.

Séance du 28 juin 2005

Communication scientifique

BCG in Europe in 2004

Nicole Guérin

Les politiques vaccinales BCG en Europe sont assez uniformes en Europe de l’est. Le taux d’incidence de la tuberculose y est élevé et les recommandations de l’OMS, à savoir la vaccination le plus tôt possible après la naissance avec un vaccin intradermique, y sont appliquées. Dans les pays d’Europe occidentale, l’incidence varie et les politiques également, pas obligatoirement de façon logique évidente. Certains pays maintiennent la vaccination de tous les enfants à la naissance ou plus tard, d’autres la réservent à des groupes dits à risque, dont la définition diffère d’un pays à l’autre. Enfin, certains pays ne l’appliquent à personne. Les raisons de cette hétérogénéité sont recherchées et une réflexion est entamée sur les leçons à tirer pour la politique française.

Séance du 28 juin 2005

Communication scientifique

Epidemiology of tuberculosis in France in 2003

Didier Che et Dounia Bitar

En France, l’incidence de la tuberculose est stable autour de 10 cas pour 100000 habitants depuis 1997 (10,2 en 2003). Cependant, l’évolution de la situation épidémiologique est très différente selon la zone géographique et les sous-groupes de population concernés. Ainsi, l’incidence de la tuberculose augmente chaque année pour les sujets nés dans un pays étranger alors que l’incidence a diminué régulièrement parmi les sujets nés en France jusqu’à une stabilisation au cours des dernières années. L’augmentation du nombre de cas porteurs de bactéries multirésistantes, l’augmentation du nombre de cas parmi les sujets de moins de 15 ans et les très hauts niveaux d’incidence parmi les sujets jeunes (15-24 et 25-39 ans) originaires d’Afrique sub-saharienne sont autant d’indicateurs permettent de décrire la situation épidémiologique de la tuberculose en France. Face à cette situation, de nouvelles recommandations ont été élaborées par les autorités sanitaires. La mise en œuvre effective de ces recommandations et des actions visant à améliorer la prise en charge des malades et de leurs contacts devra ensuite être évaluée afin que l’on puisse juger de leur impact sur l’épidémiologie de la tuberculose en France.

Séance du 28 juin 2005

Rapport

Dioxins and health

Pierre Pène au nom de la Commission XIII (Santé Publique — Epidémiologie — Environnement)

Les dioxines sont des sous-produits de combustion en présence de dérivés chlorés. Après avoir analysé les principales caractéristiques des dioxines, leurs sources naturelles et industrielles, le rapport identifie les modalités d’exposition, les doses acceptables de référence, les données de l’expérimentation animale et les résultats des études épidémiologiques. Si, entre 1970 et 1990, les Usines d’Incinération d’Ordures Ménagères (UIOM) ont représenté dans notre pays, la principale source des émissions de dioxines par leurs fumées, la situation a beaucoup évolué depuis 1995. En effet, entre 1995 et 2002, les émissions de dioxines définies en « International Toxic Equivalent Quantity » (ITEQ) ont diminué de façon très importante et sont passées dans notre pays, selon l’étude du Centre Interprofessionnel Technique d’Etudes de la Pollution Atmosphérique (CITEPA), de 1784 grammes en 1995, à 380 grammes en 2002. Ces émissions sont déjà aujourd’hui très inférieures à celles de 2002, et se situeront sans doute autour de 20 grammes pour l’ensemble des incinérateurs de notre pays en 2012. Ce résultat est dû à la fermeture des UIOM obsolètes, à la mise à la norme internationale et européenne (0,1 nanogramme de dioxine par Nm3 de fumée) des UIOM qui ont pu être rénovés, et au strict respect de cette norme par les UIOM de 3ème génération. Les progrès réalisés dans les process industriels de traitement des fumées permettent de considérer aujourd’hui que les sources naturelles des dioxines pourraient être proches de celles des incinérateurs. Chez l’homme, les dioxines sont absorbées par voie digestive à des doses infinitésimales, de l’ordre du picogramme. Il ne peut y avoir de seuil zéro d’exposition. La dose journalière sans niveau d’effet (no effect level) se situe aujourd’hui à 1 pg/Kg/jour. Ces doses sont mille fois inférieures à celles qui sont susceptibles de provoquer chez les animaux d’expérience de nombreuses pathologies que certains extrapolent sans réserve à l’homme. Les résultats d’enquêtes épidémiologiques, conduites au voisinage d’UIOM qui n’étaient pas aux normes actuelles, sont difficilement exploitables et ne permettent pas aujourd’hui d’établir de corrélation avec un risque sanitaire potentiel en raison des mesures de précaution qui ont été prises. Aujourd’hui selon l’Agence Française de Sécurité Sanitaire Alimentaire (AFSSA), le risque d’exposition aux dioxines de la population française est très inférieur à la norme OMS.

Séance du 28 juin 2005

Rapport

The struggle against nosocomiales

Pierre Vayre, au nom d’un Groupe de travail et de la Commission VI (Maladies infectieuses et parasitaires)

Les infections nosocomiales restent en France un grand enjeu de Santé Publique malgré une législation contraignante et de nombreux règlements concernant la prévention dans le respect des recommandations européennes et des principes reconnus depuis la création du Conseil de l’Europe. L’Académie nationale de médecine a émis à plusieurs reprises depuis vingt ans des avis en accord avec les recommandations du Conseil de l’Europe à propos « des infections contractées à l’hôpital » dont la dernière en date R(84)20 reste, à quelques nuances près, le texte de base de l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Constatant que le risque en France ne diminue ni en fréquence ni en gravité l’Académie nationale de médecine estime devoir mettre en exergue les causes du danger persistant et les modalités les plus appropriées d’une lutte efficace de prévention. Après étude approfondie des connaissances étiopathogéniques, physiopathologiques et anatomocliniques, elle considère qu’une amélioration de la situation est possible à court terme par application convenable des recommandations existantes sans accroître la législation. L’Académie nationale de médecine envisage successivement : la définition et les caractéristiques des infections nosocomiales. Les facteurs de risque et les moyens sécuritaires de prévention, en insistant sur l’application réelle des règles d’hygiène et d’organisation (en particulier sur la conception et l’organisation du bâtiment hospitalier), sur la surveillance des infections nosocomiales et leur déclaration obligatoire et enfin sur l’information contrôlée des professionnels de santé, des citoyens et des médias.

Séance du 28 juin 2005

Rapport

Surgery in France. Recommendations of the National Academies of Medicine and Surgery

Louis Hollender au nom d’un Groupe de travail

Dans le but de pallier les graves problèmes auxquels la chirurgie française est confrontée, un groupe de travail paritaire Académie nationale de médecine — Académie nationale de chirurgie, propose de : — Réorganiser et mieux équilibrer la distribution des soins chirurgicaux et les modalités d’exercice de la chirurgie. Après inventaire par département et/ou par région des services existants, un regroupement s’impose pour : — arriver à individualiser un Service d’Urgences chirurgicales et traumatologiques, permettant leurs pratiques, ainsi que celle de la chirurgie réglée, 24 heures sur 24, — réaliser l’indispensable coopération et interpénétration publique et privée, — imprimer aux équipes chirurgicales et aux plateaux techniques une dynamique de fonctionnement et de productivité. Ces dispositions doivent faciliter une meilleure répartition des chirurgiens à l’échelon national en la basant sur un libre choix bien orienté, grâce à une cartographie détaillée de toutes les spécialités, régulièrement mise à jour. — Améliorer l’incitation et la formation à la chirurgie par la création, dès le premier cycle des études médicales, d’enseignements chirurgicaux optionnels, suivis en deuxième année de stages hospitaliers avec apprentissage de la séméiologie et des comportements. * Membres de l’Académie nationale de médecine : MM. HOLLENDER (Coordonateur), CHAPUIS, DUBOIS F., LOGEAIS, LOISANCE, MALVY, VALLANCIEN. Membres de l’Académie nationale de chirurgie : MALAFOSSE, BAULIEUX, CHATELAIN, MANTION, POILLEUX, RICHARD. Après l’examen classant, seront enseignés, en première année d’internat, les gestes de base élémentaires et indispensables, toutes spécialités confondues, dans des Centres régionaux de pratique chirurgicale avec exercices sur l’animal et sur simulateurs. — Réaliser une évaluation quinquennale des pratiques et des compé- tences chirurgicales sous l’égide d’une Instance Nationale et selon des critères bien définis.

Séance du 28 juin 2005

Rapport

BCG vaccine in France : Is it still necessary ?

Pierre Bégué, François Denis, Marc Girard et Jacques Frottier, au nom d’un Groupe de travail et de la Commission VI (Maladies infectieuses et parasitaires)

La vaccination par le BCG demeure obligatoire en France chez l’enfant avant six ans et dans certaines professions. Le vaccin BCG évite 80 % des formes graves de tuberculose du nourrisson et de l’enfant (méningites et miliaires) et environ 55 % des formes pulmonaires. Il n’empêche pas la circulation du bacille de la tuberculose. Les effets adverses sont des adénites (1/1000 à 5 %), des ostéites, et surtout la BCGite disséminée qui survient en général chez des enfants présentant un déficit immunitaire sévère (12 cas par an en France) le plus souvent vaccinés avant l’âge de six mois. Le remplacement récent de la souche de BCG « Mérieux » par la souche « Copenhague », plus réactogène, doit être pris en compte pour évaluer les effets indésirables. De 1964 à 1997 l’incidence de la tuberculose en France a régulièrement diminué. Elle est stable, proche de 10 cas pour 100000 habitants par an depuis 1997. Cette stabilité cache une grande disparité selon les régions et les catégories de population, les migrants en provenance de pays à forte prévalence étant les plus touchés. L’incidence était, en 2003, de 5,6/105chez les personnes nées en France, de 31,7/105chez celles nées en Afrique du Nord et de 187,7/105chez les natifs d’Afrique Sub-Saharienne. L’incidence déclarée en 2003 dépasse 10/105habitants dans trois régions : Ile de France (26,4), Provence- AlpesCôte d’Azur (10,8) et Alsace (10,3) Les taux d’incidence les plus élevés chez les personnes d’origine étrangère s’observent en Ile de France (114,3/105) avec un taux de 198,9/105à Paris. L’UICTMR a défini en 1993 des critères pour modifier la politique vaccinale du BCG. La France a atteint ces critères, en particulier un taux annuel de méningites tuberculeuses chez l’enfant inférieur à 1/107 stable depuis 1996. Plusieurs stratégies sont possibles : — suppression totale de la vaccination qui exposerait probablement à une augmentation significative du nombre de cas de tuberculose disséminée chez l’enfant (16 estimés) — maintien de la vaccination généralisée : elle n’est plus justifiée pour la majorité des enfants et le retrait du BCG par multipuncture (Monovax®) en 2006, remplacée par la forme intradermique (ID) du BCG, de technique plus difficile, sera un obstacle à ce choix. — une vaccination ciblée sur les nourrissons et les enfants les plus exposés est justifiée par la grande hétérogénéité de l’épidémiologie : soit ciblée sur les régions à forte incidence, ce qui omettrait de protéger 15 à 45 % des enfants, soit préférentiellement ciblée sur les enfants à risque, définis par des antécédents personnels ou familiaux de tuberculose, une famille provenant d’une région de forte prévalence, ou la prévision d’un voyage vers une telle région. Le remplacement de l’obligation vaccinale par une vaccination BCG ciblée, ne peut être acceptable que si la lutte antituberculeuse en France (politique de dépistage, de traitement et de surveillance) est révisée en priorité et appliquée avec rigueur à toutes les régions.

Séance du 28 juin 2005

Rapport

Jean Pierre Nicolas, au nom de la Commission XI (Climatisme — Thermalisme — Eaux minérales)

Séance du 28 juin 2005

Communiqué

Pierre Bégué, au nom d’un Groupe de travail et de la Commission VI (Maladies infectieuses et parasitaires)

Séance du 21 juin 2005

Communication scientifique

Legionella : from environmental habitats to human disease

Henri Leclerc

L’eau est le principal réservoir des Legionella comme le montre la large distribution de ces bactéries dans la plupart des environnements aquatiques. Les Legionella peuvent survivre dans les eaux, les biofilms, dans les environnements humides et comme parasites intracellulaires des formes libres de protozoaires. Les protozoaires, qui sont en effet présents dans ces milieux, permettent la croissance intracellulaire des Legionella.. L’analyse du processus infectieux qui se développe chez les protozoaires comme dans les macrophages alvéolaires au cours de la maladie du légionnaire est de nature à mieux nous faire comprendre la pathogénèse de cette maladie.

Séance du 21 juin 2005

Communication scientifique

Hereditary recurrent fever syndromes

Gilles Grateau

Quatre maladies héréditaires se présentant sous forme d’accès inflammatoires intermittents ont été reconnues et maintenant bien caractérisées dans leurs aspects cliniques et génétiques. Le chef de file de ce groupe reste la fièvre méditerranéenne familiale (FMF), une maladie qui affecte des milliers de malades originaires du bassin méditerranéen. Mais la fièvre méditerranéenne familiale n’est plus seule au sein des maladies inflammatoires récurrentes héréditaires. Trois autres entités clinico-génétiques ont maintenant été bien définies : la fièvre intermittente secondaire à des mutations du récepteur de type 1A du Tumor necrosis factor (TNF) appelée TRAPS (TNFRSF1A associated periodic syndrome), le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D, et une dernière entité regroupant le syndrome de MuckleWells, l’urticaire familiale au froid et le syndrome CINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Articular). Un diagnostic précis de ces affections est crucial, car leur prise en charge et leur traitement sont spécifiques.

Séance du 21 juin 2005

Rapport

Claude Molina au nom de la Commission XI (Climatisme — Thermalisme — Eaux Minérales)

Séance du 14 juin 2005

Communication scientifique

Spinal Muscular Atrophy. 4 years prospective, multicenter, longitudinal study (168 cases)

Annie Barois, Michèle Mayer, Isabelle Desguerre, Brigitte Chabrol****, Carole Bérard*****, Jean Marie Cuisset******, Danielle Leclair-Richard*******, Jacqueline ViscontiLougovoy, Françoise Hatton*******, Brigitte Estournet-Mathiaud*******

Maladies autosomiques récessives (gène identifié en 1990), caractérisées par une dégéné- rescence des neurones moteurs de la moelle épinière et des noyaux moteurs bulbaires, les amyotrophies spinales infantiles (ASI) ont bénéficié depuis quelques décennies de traitements symptomatiques visant à améliorer la prise en charge des patients. Aussi a été entreprise une étude multicentrique avec un suivi longitudinal de quatre ans dont l’objectif était double : décrire l’histoire naturelle actuelle des différentes formes d’ASI, déterminer des critères évolutifs fiables et non invasifs permettant d’évaluer l’efficacité d’éventuelles thérapeutiques nouvelles. 168 cas ont été inclus dans un réseau de six services hospitaliers : 151, soit 90 %, ont été suivis quatre ans (dont 24 décès au cours de cette période). Les tendances évolutives ont été évaluées grâce à trois critères principaux : indice de force musculaire (IFM), indice de fonctionnement des muscles respiratoires (IMR) et indice de capacité vitale par rapport à la capacité théorique (ICV/CT). En quatre ans a été observée globalement une décroissance de 20 % pour ces trois indices. Mais l’analyse statistique plus fine selon le type de la maladie et l’âge des sujets a montré l’intérêt de l’IFM dont la décroissance régulière est statistiquement significative dans tous les groupes étudiés. C’est donc l’indice IFM qui sera retenu pour un essai thérapeutique éventuel.

Séance du 14 juin 2005

Communication scientifique

New pathophysiological concepts on aspirin hypersensitivity (Widal syndrome) ; diagnostic and therapeutic consequences

Alain de Weck, Maria Luisa Sanz, Pedro Gamboa

L’hypersensibilité à l’aspirine se manifeste le plus souvent par un syndrome clinique associant une rhinite chronique, une polypose nasale et des crises d’asthme exacerbées par l’ingestion d’aspirine ou d’autres médicaments anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS). Ce syndrome a été décrit pour la première fois par Widal en 1922. Jusqu’à récemment, le mécanisme pathophysiologique de l’hypersensibilité aux AINS était resté quelque peu mystérieux. Le fait que les médiateurs principalement impliqués sont les sulfidoleukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4) et que les médicaments impliqués ont pour caractéristique commune d’inhiber la cyclooxygénase-1 (COX-1) a fait présupposer une anomalie pharmacogénétique dans le métabolisme de l’acide arachidonique chez de tels patients. Une étude immunopharmacologique portant sur l’activation des basophiles détectée par cytométrie de flux et la production de sulfidoleukotrienes in vitro en présence d’ AINS, dont les résultats sont brièvement présentés, ainsi que d’autres études passées en revue permettent d’établir que : — les basophiles des patients atteints du syndrome de Widal sont hyperactivés de manière non spécifique, probablement sur la base d’une inflammation chronique au niveau de la peau ou des voies respiratoires ; — ces basophiles hyperactifs produisent des quantités augmentées de sulfidoleukotrienes mais diminuées de PGE2 sous l’effet d’AINS. Ces constatations ont permis pour la première fois d’établir un test diagnostique in vitro , susceptible de remplacer dans bien des cas le test de provocation, considéré jusqu’ici comme la seule procédure permettant objectivement de confirmer le diagnostic. Les données accumulées permettent désormais de formuler pour le syndrome de Widal une pathogénie impliquant l’effet conjoint d’une inflammation chronique entraînant une hyperactivité cellulaire non spécifique, particulièrement des mastocytes, basophiles et éosinophiles et d’une anomalie pharmacogénétique du métabolisme del’acide arachidonique. La combinaison de ces deux facteurs aboutit à une surproduction des médiateurs inflammatoires tels que les sulfidoleukotriènes et à une diminution de la prostaglandine antiinflammatoire PGE2. Ce concept permet d’expliquer la plupart des observations cliniques sur l’apparition et l’évolution du syndrome de Widal et offre une base rationnelle pour une approche thérapeutique.

Séance du 14 juin 2005

Communiqué

Roger NORDMANN* et Gérard DUBOIS**

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Jean Dubousset*

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Spinal cord trauma : epidemiology and pre-hospital management

Gérard Saillant, Hugues Pascal-Mousselard, Olivier Langeron**, Jean Yves Lazennec*

Les traumatismes médullaires touchent en France, environ 2000 personnes par an. Il s’agit le plus souvent d’hommes jeunes, victimes d’un accident de la voie publique, présentant un traumatisme du rachis cervical. La prise en charge, immédiate et pré-hospitalière, est fondamentale car elle engage le pronostic vital et le pronostic fonctionnel. Le diagnostic de lésion médullaire doit être systématiquement suspecté et le rachis immobilisé. L’examen neurologique initial est fondamental. Les gestes initiaux visent à : — maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 80mmHg, — assurer une bonne ventilation du patient, — le réchauffer et éviter l’hyperglycémie. Le transport doit être rapide et orienté vers un centre spécialisé dans la prise en charge de ces patients.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Pathophysiology and treatment of spinal cord injury

Alain Privat

Les lésions médullaires traumatiques entraînent des déficits fonctionnels considérables liés à la vulnérabilité de la moelle épinière. L’analyse physiopathologique met en évidence, très précocement après la lésion initiale, le développement d’une lésion secondaire due à des phénomènes toxiques, dont sont en particulier responsables les acides aminés excitateurs (glutamate). L’utilisation d’antagonistes spécifiques permet de réduire cette lésion secondaire dans des modèles expérimentaux murins. L’analyse précise du décours des lésions secondaires permettra l’élaboration de multithérapies pharmacologiques adaptées. La régénération axonale, longtemps considérée impossible dans le système nerveux central des mammifères adultes, dépend de l’environnement glial des axones lésés. Le contrôle de cet environnement par une approche de thérapie génique (siARN) est susceptible de favoriser la reconstitution des circuits lésés. Enfin, l’existence au sein de la moelle épinière de centres autonomes contrôlant des fonctions motrices et viscérales justifie une approche substitutive par thérapie cellulaire.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Traumatic lesions of the spinal cord. Management in the hospital : the orthopedic surgeon’s point of vue

Jean Marc Vital*

Le bilan initial, préchirurgical, d’un traumatisme vertébro-médullaire, comprend des mesures de réanimation cardio-respiratoire, un bilan neurologique précis et un bilan radiologique complet incluant : clichés simples, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique en cas de discordance anatomoclinique. Au terme de ce bilan, on doit pouvoir cataloguer la lésion du contenant dans une classification qui devra être reproductible et avoir une valeur pronostique en terme d’instabilité. Réduction, décompression et stabilisation constituent les trois objectifs de la prise en charge orthopédique. La réduction se fait dans notre expérience soit par manœuvres externes avec traction par étrier au niveau cervical ou par un traversin au niveau thoracolombaire, soit par manœuvres internes chirurgicales. Il ne faudra pas attendre la décompression en rapport avec le remodelage naturel mais plutôt décompresser chirurgicalement. La stabilisation chirurgicale comprend ostéosynthèse et greffe : elle autorise un meilleur nursing. Le délai opératoire est sujet de discussion : il doit être le plus court possible en cas d’irréductibilité ou d’instabilité majeure. La voie antérieure nous paraît préférable en région cervicale basse alors que la voie postérieure est plus simple en urgence pour les lésions thoracolombaires. Les traumatismes médullaires chez l’enfant posent deux problèmes spécifiques : celui des lésions médullaires sans anomalie radiologique du contenant et celui des déformations rachidiennes (scolioses, hypercyphoses, hyperlordoses). Les traumatismes médullaires chez les sujets âgés sont dominés par les traumatismes en extension sur canal cervical étroit. Enfin, la fréquence des plaies vertébromédullaires va croissant : l’instabilité est rare et le principal objectif de la chirurgie est la décompression-parage.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Multicenter study of patients with acute spinal cord injury

Marc Tadié

La revue très systématisée de 417 observations en provenance de trente huit centres différents et concernant 317 hommes et 100 femmes a été réalisée selon un protocole d’étude précis en vingt et un points, concernant non seulement les niveaux lésionnels et en particulier le score ASIA initial et au recul, mais aussi les divers éléments de la phase pré hospitalière (circonstances de l’accident, transports, durée) et de la phase hospitalière avec les divers examens complémentaires, les diverses données de l’acte chirurgical et son résultat un an après le traumatisme (jugé trop précoce par l’auteur). Pour les deux années d’inclusion dans ce protocole précis, 1738 dossiers ont été consultés, mais seulement 417 dossiers ont été retenus, ce qui représente 25 % du nombre de cas estimé sur les deux années en France . Les résultats démontrent clairement, mises à part les données épidémiologiques connues, que des gestes simples tels que l’immobilisation immédiate du blessé et le recours aux amines pressives pour le maintien d’une pression artérielle moyenne (PAM) suffisante en limitant le remplissage vasculaire deviennent la règle appliquée par tous. Elle souligne le fait que les hospitalisations intermédiaires retardent la prise en charge chirurgicale. Elle montre enfin que toutes les lésions sont susceptibles d’amélioration. La décompression chirurgicale précoce est un facteur favorisant cette récupération : seuls les patients porteurs de lésions cervicales incomplètes qui n’ont pas été opérés n’ont présenté aucune amélioration du score ASIA moteur.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Surgical repair of spinal cord injuries

Giorgio Brunelli

La section de la moelle épinière est une lésion irréversible. Les axones provenant des cellules mères du cerveau, lors de la repousse après leur section, n’avancent pas vers les motoneurones périphériques. La raison de cette « non-permissivité » au passage de la cicatrice médullaire n’est pas encore claire. Ce travail décrit les tentatives de l’auteur de franchir cet obstacle cicatriciel médullaire grâce à une recherche sur les rats et sur les singes menée par différents protocoles chirurgicaux. Le dernier en date utilise une greffe de nerf sciatique autologue permettant de connecter la substance blanche latérale de la moelle en amont de la lésion directement aux nerfs périphériques propres des muscles paralysés. L’opération a aussi été exécutée sur des êtres humains : volontaires, pleinement informés, atteints d’une section totale de la moelle entre T8 et T11. Le premier cas clinique, opéré par connexion du moignon proximal de la moelle avec les nerfs périphériques, a obtenu une déambulation rudimentaire, fatiguante, mais efficace. La première patiente opérée peut marcher avec des cannes tripodes. La connexion fonctionne, bien que les neurones d’origine des fibres motrices proviennent des régions cérébrales différentes. Ces cellules s’activent simultané- ment et donnent la contraction sélective des différents muscles. Les muscles répondent même si le motoneurone central utilise comme neuro-transmetteur le glutamate (tandis que la plaque motrice normale utilise des récepteurs pour l’acétylcholine). L’analyse par immunoblot de l’ChAT, VAChT, Vglut-1, GluR1 et GluR2 des muscles a montré l’évidence que les récepteurs des plaques motrices passent des Acetilcholinergiques aux Glutamatergiques.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Surgical rehabilitation of upper limb function by tendon transfer in tetraplegia

Caroline Leclercq, Marie-Annie Lemouel, Thierry Albert

Les patients victimes d’une tétraplégie traumatique présentent une paralysie des membres supérieurs dont l’étendue est variable en fonction du niveau de la lésion médullaire cervicale, responsable d’une limitation fonctionnelle parfois considérable. Depuis une vingtaine d’années on a entrepris d’améliorer la fonction de leurs membres supérieurs par des interventions chirurgicales basées essentiellement sur les transferts tendineux, complétés par des ténodèses, et certaines arthrodèses. Cette chirurgie, pratiquée un an minimum après le traumatisme, permet, en fonction du niveau lésionnel, d’améliorer de façon conséquente la fonction et donc l’autonomie de ces patients. On estime à 60-70 % le nombre des patients tétraplégiques qui peuvent bénéficier d’une chirurgie fonctionnelle au niveau des membres supérieurs [1].

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Rehabilitation of spinal cord injury patients

Brigitte Perrouin-Verbe

L’espérance de vie des blessés médullaires s’est améliorée de façon linéaire depuis cinq décennies, mais reste inférieure à celle de la population normale. Cette amélioration est liée à une meilleure connaissance physiopathologique de ce tableau de déficiences multisystémiques et à l’application de programmes de soins spécifiques et codifiés. Prévenir les complications, développer les capacités fonctionnelles restantes en fonction du niveau de l’atteinte, assurer l’insertion de ses blessés dans la société et un suivi systématique tout au long de leur vie sont les objectifs princeps de la prise en charge. Ceci ne peut se concevoir qu’au sein d’unités spécifiques, véritable pivot et chef d’orchestre de cette prise en charge qui doit être multidisciplinaire.

Séance du 7 juin 2005

Communication scientifique

Jean Dubousset

Séance du 31 mai 2005

Communication scientifique

Alternative splicing : a novel pharmacological target with wide therapeutic potential

Philippe Jeanteur, Jamal Tazi

L’épissage alternatif est un processus qui permet, à partir d’une séquence génomique unique, de produire plusieurs ARN messagers correspondant à des protéines distinctes. Autrefois considéré comme exceptionnel, l’épissage alternatif est maintenant la règle chez les organismes supérieurs et notamment l’homme où il constitue la base moléculaire de nombreuses pathologies. Il s’appuie sur un mécanisme très flexible de sélection des sites d’épissage qui implique la reconnaissance de séquences régulatrices sur l’ARN pré- messager par des protéines stimulatrices spécifiques ou au contraire par des répresseurs. Cette interaction ARN-protéine définit deux cibles thérapeutiques potentielles qui ont été inégalement explorées. La stratégie de masquage des séquences régulatrices par des ARNs anti-sens était la plus évidente et commence à donner lieu à des résultats intéressants. Entièrement nouvelle est celle que nous développons actuellement et qui consiste à cibler les protéines activatrices par des molécules chimiques. A partir de la chimiothèque de l’Institut Curie, nous avons repéré plusieurs de ces molécules, toutes appartenant à la famille des dérivés de l’indole, dont certaines sont capables d’inhiber les effets stimulateurs de plusieurs protéines activatrices individuelles.

Séance du 31 mai 2005

Communication scientifique

FDG (18 Fluorodeoxyglucose) Positron Emission Tomography and Breast Cancer

Jacques Rouëssé, Jean-Louis Alberini, Myriam Wartski, Fabrice Gutman, Marie-Anne Collignon, Carine Corone, Marie-France Pichon, Alain-Paul Pecking**

La Tomographie par Émission de Positons (TEP) est une technique d’imagerie scintigraphique métabolique. Elle nécessite l’administration d’un traceur marqué par un isotope émetteur de positons et l’utilisation d’un appareil dédié à cette modalité. Le FluoroDésoxyGlucose (FDG) est la molécule actuellement la plus couramment utilisée comme traceur en oncologie. Il a la propriété de s’accumuler dans les cellules tumorales en raison d’une augmentation de leur activité glycolytique. Les avantages de la TEP sont essentiellement liés au fait qu’en oncologie, les modifications métaboliques appréciées par cette technique, telle la consommation glucidique avec le FDG, précèdent les modifications morphologiques. Cette technique possède de remarquables performances pour détecter des lésions malignes, mais permet également de caractériser des lésions tissulaires (diagnostic différentiel entre lésions bénignes et malignes, ou entre viabilité tumorale et phénomènes de nécrose ou fibrose induits par les traitements anti-cancéreux). Les appareils de TEP permettent à l’heure actuelle de réaliser un examen corps entier et d’évaluer ainsi l’extension de la maladie néoplasique en une seule procédure. L’apparition récente d’appareils combinant TEP et tomodensitométrie (TDM) a permis d’améliorer la qualité d’interprétation des examens en associant informations anatomiques et métaboliques. Les indications de la TEP au FDG les plus intéressantes dans le cancer mammaire sont le bilan initial de la maladie notamment en cas de forme avancée, l’évaluation de la réponse aux traitements et la suspicion de récidive suspectée cliniquement, biologiquement et/ou par imagerie. En revanche, la TEP n’apparaît pas actuellement adaptée au dépistage, au diagnostic de lésions mammaires ou à l’identification d’une extension axillaire en raison d’une résolution encore limitée (aux alentours de 5 mm) et d’une disponibilité insuffisante.

Séance du 31 mai 2005

Rapport

Civilian hospitals in France and collective emergencies

Pierre Banzet, au nom d’un groupe de travail et de la Commission VIII (Urgences-Réanimation-Anesthésiologie-Chirurgie-Traumatologie)

Séance du 31 mai 2005

Rapport

The first week of life

Paul Vert, Michel Arthuis, au nom d’un groupe de travail

La première semaine de la vie est une période cruciale pour le nouveau-né. La sortie précoce de maternité est une pratique qui se répand sans que des dispositifs de relais de soins à domicile soient partout organisés. Ceci expose le nouveau-né et sa mère à des risques accrus de morbidité et à des retards de diagnostic, en particulier dans les familles à risque médical ou social. Ce rapport de l’Académie nationale de Médecine, situe le contexte médical de cette première semaine dans ses dimensions physiologiques, pathologiques et organisationnelles. Un rappel chronologique de la physiologie de l’adaptation néonatale permet d’établir que l’autonomie des grandes fonctions ne peut être établie qu’après un délai de 3 à 5 jours après la naissance. Après la revue des principales catégories de troubles susceptibles de mettre le nouveau-né en danger, le contenu d’un suivi néonatal est esquissé. Ce rapport présente comme principales recommandations la surveillance du nouveau-né par des professionnels pendant 5 jours au moins, le caractère individuel et médical de la décision de sortie de maternité, la nécessité d’établir un cahier des charges pour des structures de suivi à domicile, enfin, la non extension du terme au prématuré de moins de 37 semaines d’aménorrhée.

Séance du 31 mai 2005

Communiqué

Jacques FROTTIER*, Jean-Claude PECHÈRE**

Séance du 31 mai 2005

Communiqué

Jean DUBOUSSET *

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Prevention of air pollution by indoor tobacco smoke in France

Gérard Dubois

L’exposition à la fumée de tabac gêne une majorité de fumeurs et de non-fumeurs. Elle est cause de mort subite du nourrisson, de cancers du poumon et de maladies coronariennes. Au moins 3000 non-fumeurs en décèdent chaque année. La mauvaise application de la loi Evin de 1991 n’a pas permis d’assurer la protection que les non-fumeurs sont en droit d’attendre. Les évolutions des connaissances scientifiques et des opinions publiques française et internationale vont vers l’exigence d’une protection totale des non-fumeurs par une interdiction générale de fumer dans tous les lieux publics et les lieux de travail clos et couverts.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Medical liability. Comparative compensation for personnal injury in Europe

Jacques Hureau, Philippe Hubinois

L’harmonisation des principes de responsabilité médicale et d’indemnisation des préjudices corporels faisant suite aux accidents médicaux est réclamée par les institutions européennes. Elle suppose l’étude comparée des systèmes et l’établissement d’un « vocabulaire » commun .

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

The quest for an HIV vaccine

Marc P. Girard

Un grand nombre d’essais de vaccins préventifs contre le VIH/SIDA se sont succédés sans interruption depuis la fin des années 1980. On dénombre aujourd’hui quelque 49 études cliniques de Phase I achevées, deux études de Phase II et deux de Phase III. Au total, plus de 12.000 volontaires ont participé à ces essais, qui ont porté sur plus de 35 produits différents et 14 adjuvants. Aucun des vaccins développés jusqu’ici n’a encore été capable d’induire, de manière significative, des anticorps neutralisants le virus, sans doute parce que les principaux épitopes de neutralisation, qui sont conservés dans toutes les souches de VIH, indépendamment du génotype, sont masqués sur la particule virale et dans les préparations de glycoprotéines d’enveloppe. Deux essais de Phase III faisant appel à la glycoprotéine gp120, l’un aux USA et l’autre en Thaïlande, n’ont montré aucun effet protecteur du vaccin, en dépit d’injections répétées tous les six mois. L’observation que, dans le modèle simien, le taux de virémie (charge virale) et la vitesse d’évolution de la maladie sont contrôlés par la réponse lymphocytaire T CD8+ des animaux, a conduit à développer des vaccins capables d’induire des réponses d’immunité cellulaire. Les plus avancés de ces vaccins sont des vaccins vivants recombinants à base de vecteurs viraux tels le virus de la variole du canari (vecteur ALVAC : phase III en cours en Thaïlande), un adénovirus non réplicatif de sérotype 5 (Phase II aux USA et dans les Caraïbes), ou la souche atténuée « MVA » du virus de la vaccine (nombreuses études de Phase I achevées), administrés tels quels ou en combinaison avec une primovaccination avec de l’ADN nu. Un grand nombre d’autres vaccins à base de vecteurs viraux, d’ADN ou de peptides, sont à l’essai chez le singe. Aucun de ces candidats ne s’est avéré capable de protéger l’animal contre une infection expérimentale, mais la plupart des animaux vaccinés montrent une réduction de 90 à 99 % de leur charge virale, le maintien de leur taux de lymphocytes CD4+ circulants et une durée de vie prolongée de plusieurs années par rapport aux témoins. Ces résultats illustrent le concept de vaccins capables, non pas de prévenir l’infection, mais d’en atténuer les conséquences cliniques et de contribuer à l’établissement d’un équilibre entre l’agent pathogène et son hôte en contrôlant continuellement la réplication du pathogène au sein de l’organisme. L’efficacité de ces vaccins chez l’homme reste à démontrer.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Stress, depression and cerebral plasticity : an update of clinical and experimental findings

Jean-François Allilaire, Henri Lôo

De nouvelles données cliniques, paracliniques et expérimentales sont apparues ces dernières années concernant l’impact des facteurs de stress psychosociaux sur le cerveau et les bases neurobiologiques du stress et de la dépression. Les progrès des neurosciences, de la neuroimagerie fonctionnelle et de la neuropathologie en particulier ainsi que ceux de la biologie moléculaire et cellulaire, permettent de faire de nouvelles hypothèses sur la physiopathologie des états psychiatriques en particulier la dépression.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

Oxygen and wound healing

Francis Wattel, Daniel Mathieu

Il est connu de longue date que le déroulement normal du processus de cicatrisation conjonctive est sous la dépendance d’un gradient de pression d’oxygène. Toute hypoxie entraîne un ralentissement, voire un arrêt de ces processus de cicatrisation et favorise le développement d’une infection locale. Si l’hypoxie est le facteur initiateur de la néoangiogenèse, de la migration cellulaire (macrophages, fibroblastes) et de la production des précurseurs du collagène, l’apparition d’un tissu de caractéristiques mécaniques satisfaisantes nécessite des pressions d’oxygène normalisées. Les recherches entreprises ces dernières années ont permis de mieux préciser les mécanismes moléculaires de ces processus. Ces constatations trouvent une application clinique comme par exemple la prise en charge des plaies de cicatrisation difficile (lésions du pied chez les patients diabétiques, ulcères artério-sclérotiques, lésions de radionécrose, etc.) par oxygénothérapie hyperbare. L’évaluation directe ou indirecte des pressions d’oxygène permet, dans ces situations, de sélectionner les patients et de surveiller leur évolution sous traitement.

Séance du 24 mai 2005

Communication scientifique

A blinding orphan disease : high myopia

Dominique Chauvaud

La myopie forte est la cinquième cause de cécité. La cécité myopique est cependant restée jusqu’à présent délaissée car mal comprise, et sans traitement. Le développement récent de l’imagerie a apporté de nouvelles connaissances sur les mécanismes de la perte visuelle, et ouvre la perspective d’options thérapeutiques.