Séance du 1 février 2005

Communication scientifique

Percutaneous coronary intervention in diabetic patients

Jean-Marc Lablanche, Guillaume Rosey, Mohamed Zoubidi, Arnaud Sudre

Les diabétiques représentent aujourd’hui près du quart de la population des patients traités par angioplastie coronaire percutanée. Pourtant, il y a dix ans, une alerte clinique avait recommandé l’utilisation du pontage chez les diabétiques pluritronculaires. Le diabète est un facteur de risque de décès, d’infarctus et de resténose. L’apparition des stents a remis en cause les résultats des premières études réalisées au ballon seul. Dans les populations à haut risque chirurgical, syndromes coronaires aigus ou après pontage coronaire, l’angioplastie coronaire réalisée avec un stent nu et des anti-GPIIbIIIa est une alternative sûre et efficace. Les stents à libération de médicament, sirolimus et paclitaxel, ont réduit d’environ 80 % le risque de resténose sans réduire significativement la mortalité et les récidives d’infarctus. Les premiers résultats de l’étude EVASTENT réalisée en France dans la vie réelle, confirment le pronostic plus sévère des diabétiques avec un taux de thrombose intrastent de 2,5 % contre 0,9 % chez les non diabétiques, p< 0,001. La prise en charge des patients diabétiques monotronculaires par angioplastie percutanée donne aujourd’hui d’excellents résultats en associant stents à libération de sirolimus ou de paclitaxel et anti-GPIIbIIIa notamment l’abciximab. En cas de lésions coronaires multitronculaires, les résultats paraissent également très encourageants mais attendent encore une démonstration formelle. La prévention secondaire est un élément clé du succès.

Séance du 1 février 2005

Communication scientifique

Coronary artery bypass graft surgery in patients with diabetes

Iradj Gandjbakhach, Pascal Leprince, Cossimo d’Allessandro, Alexandre Ouattara, Nicolas Bonnet, Shaida Varvous, Alain Pavie

Le diabète est un facteur de risque puissant de la maladie coronaire athéromateuse. Quel que soit le traitement, le pronostic est plus sévère que chez les patients non diabétiques. Un équilibre soigneux de la glycémie péri-opératoire peut améliorer la morbi-mortalité après chirurgie de revascularisation coronaire. Patients et méthode : Chez deux cents patients diabétiques consécutifs opérés de pontages coronaires, la glycémie péri-opératoire a été équilibrée de façon stricte en suivant un nouveau protocole de surveillance et de traitement (groupe A). La morbi-mortalité observée chez ces patients a été comparée à celle obtenue chez deux cents autres patients opérés de pontages coronaires avant l’utilisation de ce protocole (groupe B). Résultats : Les caractéristiques pré-opératoires étaient comparables dans les deux groupes. Les patients ont eu en moyenne 2,6 pontages et l’artère mammaire interne gauche a été utilisée chez 98 % d’entre-eux. On notait une augmentation significative de l’utilisation des deux artères mammaires : 16 % dans le groupe B et 38 % dans le groupe A (p<0.05). Malgré cela, le taux d’infections pariétales et de médiastinites était comparable dans les deux groupes (4 %). Il en était de même pour les autres complications. Par contre la mortalité hospitalière était deux fois plus faible dans le groupe A (1,5 %) que dans le groupe B (3,5 %). Un quart des patients avaient un diabète insulino-dépendant. Le taux d’infections chez ces patients était plus élevé. Toutefois, la mortalité hospitalière (2 %) restait identique à celle observée chez les patients non insulino-dépendants. Dans ce sous-groupe de patients, nous n’avons pas trouvé de différence liée au protocole. Conclusion : Les progrès techniques chirurgicaux et médicaux permettent de réaliser la chirurgie de revascularisation coronaire chez les patients diabétiques avec des résultats actuellement proches de ceux obtenus chez les patients non diabétiques. De plus, il est montré que l’utilisation des greffons artériels améliorait aussi le pronostic à long terme de ces patients. La chirurgie de revascularisation coronaire conserve donc une place prédominante chez les patients diabétiques lorsque les lésions coronaires ne se prêtent pas bien aux techniques de revascularisation endovasculaire.

Séance du 1 février 2005

Communication scientifique

Innovative techniques in coronary by pass surgery

Daniel Loisance

L’existence même de la chirurgie coronaire est menacée par le développement des techniques de revascularisation coronaire reposant sur la dilatation et la mise en place de stents, techniques beaucoup moins agressives et plus attractives pour le patient. La chirurgie conventionnelle a donc dû évoluer. Les innovations ont porté sur trois points : les conduits utilisés pour la réalisation des pontages avec l’objectif d’améliorer les résultats à long terme et d’éviter la nécessité de l’anastomose proximale du pontage et du clampage aortique ; la CEC avec deux possibilités : soit la prévention de ses complications soit sa suppression ; la voie d’abord, qui tend à devenir moins visible. La forme la plus élaborée de ces innovations techniques est représentée par la chirurgie coronaire à cœur battant, à thorax fermé, aidée par le robot chirurgical. L’analyse critique de toutes ces innovations fait l’objet de cette revue.

Séance du 1 février 2005

Communication scientifique

André Vacheron

L’association et la collaboration étroite de plusieurs disciplines (physique des rayonnements, biomécanique, radiologie et orthopédie de l’enfant) a permis la mise au point dans notre pays et le développement d’un nouvel appareil d’imagerie dénommé EOS dont les principales caractéristiques sont : — La réduction considérable des doses de rayons X (de 8 à 10 fois moins pour la radiologie bidimensionnelle, de 800 à 1.000 fois moins pour la tomodensitométrie tridimensionnelle) grâce au détecteur gazeux inventé par Georges CHARPAK qui lui ont valu le prix Nobel. — L’étude du patient en position debout obtenant des clichés simultanés de face et de profil du sommet de la tête jusqu’à la plante des pieds. — La possibilité de reconstruction 3D de tous les niveaux ostéo-articulaires a été vérifiée aussi précise que celle obtenue par tomodensitométrie conventionnelle. De plus, l’examen est effectué en position fonctionnelle debout ou assise, ce qui n’était pas possible avec les appareils de tomodensitométrie actuellement tous en position couchée. La reconstruction 3D peut être obtenue dans des délais acceptable de 15 à 30 minutes pour un rachis complet. Ne faisant pas double emploi avec l’IRM, même si celle-ci évolue aussi vers la position debout, EOS permettra des études de la pathologie ostéo-articulaire jusque-là jamais réalisées (en particulier du rachis et des membres inférieurs) avec un examen d’ensemble de l’individu au lieu des segments fragmentés donnés jusqu’à présent par les moyens actuels, radiographies conventionnelles ou tomodensitométrie.

Séance du 25 janvier 2005

Communication scientifique

Characterization of a canine model of dystrophic bullous epidermolysis (DBE). Development of a gene therapy protocol

Jean-Pierre Magnol, Didier Pin, Xavier Palazzi, Jean-Philippe Lacour**, Yannick Gache** et Guerrino MENEGUZZI**, Guerrino Meneguzzi**

L’existence des principales formes d’épidermolyse bulleuse décrites dans l’espèce humaine (EB simple, EB jonctionnelle, EB dystrophique) est attestée, avec plus ou moins de précisions, chez les animaux de rente (ruminants petits et grands, chevaux) et de compagnie (chats, chiens). Dans l’espèce canine (Golden Retriever) l’EB dystrophique (EBD) a fait l’objet d’une description récente complète éclairant les aspects cliniques, morphologiques et génétiques. L’expression clinique est dominée par la présence de lésions bulleuses et érosives de la peau glabre (abdomen, face interne des oreilles…) et des muqueuses buccale et oesophagienne. Elles s’accompagnent de grains de milium, de dystrophies unguéales et d’un retard de croissance. Les techniques habituelles de microscopie (photonique et électronique, immunofluorescence indirecte) révèlent des anomalies des fibrilles d’ancrage et une expression très faible et désorganisée du collagène de type VII.. La mutation du gène COL7A1 canin (dont la séquence nucléotidique présente 87,8 % d’homologie avec celle de l’homme) consiste en un changement d’une guanine en adénine à la position 5716, induisant dans la séquence des acides aminés la substitution d’une glycine par une sérine en position 1906 ( mutation G1906S). Sa transmission au sein de l’élevage s’opère sur le mode récessif (EBDR). L’ensemble de ces caractéristiques rapproche ainsi l’EBDR du Golden Retriever de certaines formes d’EBD de l’homme, en particulier celles de phénotype intermédiaire entre « gravis » (forme dite de Hallopeau-Siemens) et « mitis ». L’absence actuelle de traitement curatif des EB de l’homme invite à évaluer l’intérêt d’un protocole de thérapie génique conduit chez l’animal. Les premières étapes (élaboration d’un vecteur viral recombinant apte à insérer le gène sauvage au sein du génome kératinocytaire, greffe à la souris Nude d’une peau artificielle contenant les kératinocytes canins transfectés…) ont été franchies avec succès. Reste néanmoins la question centrale d’une éventuelle immunogénicité du produit du transgène et de la persistance de son expression in vivo chez des sujets au système immunitaire fonctionnel. C’est dans le but d ‘éclairer ce point précis que nous nous proposons d’utiliser le modèle Golden Retriever.

Séance du 25 janvier 2005

Communication scientifique

Indications and current results of substitution enteroplasty following radical systectomy

Bernard Debré, Michaël Peyromaure

La cystectomie radicale est le traitement de référence du cancer infiltrant de vessie non métastatique. Aujourd’hui, la majorité des patients bénéficient d’une entéroplastie de substitution après cystectomie. La dérivation trans-iléale de Bricker est réservée aux patients ayant un cancer envahissant l’urètre, aux patients d’un âge avancé, et aux femmes qui sont à haut risque d’incontinence urinaire sévère après entéroplastie. Grâce aux progrès de l’anesthésie, des techniques chirurgicales, et de la réanimation, la cystectomie radicale avec entéroplastie de substitution est aujourd’hui réalisée en pratique courante. Pour les cancers localisés à la vessie (stade T2N0M0), elle est associée à un taux de survie sans récidive à 10 ans d’environ 80 %. Les complications précoces, qui surviennent chez moins de 30 % des opérés, sont essentiellement médicales : troubles cardio-vasculaires, embolie pulmonaire, désorientation temporo-spatiale, infections urinaires et pulmomaires sont les plus fréquentes. Les complications tardives, plus rares, sont surtout chirurgicales : sténose des anastomoses urétéro-iléales, sténose de l’anastomose urétro-néovésicale, et occlusion du grêle.

Séance du 25 janvier 2005

Communiqué

Coronary reperfusion in acute myocardial infarction

André VACHERON*

Séance du 18 janvier 2005

Communication scientifique

Audit of obstetrical practices and prevention of perinatal deaths

Émile Papiernik, Martine Bucourt, Jennifer Zeitlin

Séance du 18 janvier 2005

Communication scientifique

Scholarly and occupational outcomes of the first patients screened in France for congenital hypothyroidism

Jean-Edmond Toublanc, Solange Rives, Pascal Boileau

Une population de 74 jeunes adultes, nés entre le 01/01/79 et le 30/06/85 dépistés à la naissance pour l’hypothyroïdie congénitale, a reçu un questionnaire concernant leur scolarité et leur devenir socioprofessionnel en Juin 2003. 49 réponses et 8 retours postaux donnent un taux de réponse de 74 %. Le niveau scolaire (obtention du baccalauréat) est comparable à celui de la population générale (respectivement 68,8 % et 60,9 %). La prolongation de la formation professionnelle fait que peu sont sur le marché du travail. Néanmoins, ces résultats tranchent de façon évidente avec la situation qui prévalait avant l’instauration du dépistage, validant ainsi, a posteriori, l’efficacité du dépistage néonatal de l’hypothyroïdie congénitale.

Séance du 18 janvier 2005

Communication scientifique

Cutaneous vasodilatation induced by local pressure application : modifications in diabetes

Jean-Louis Saumet

Les pressions d’appui provoquent des lésions cutanées pouvant aller jusqu’à l’ulcération. La mise en évidence d’un couplage entre la mécanosensibilité et la vasodilatation cutanée et son altération chez les patients diabétiques est à l’origine de notre travail. Les études cliniques et expérimentales chez le rat ont montré que ce couplage existe en dehors de tout phénomène inflammatoire ou algique et passe par les fibres nerveuses sensibles à la capsaïcine, par les récepteurs du Calcitonin Gene-Related Peptide et ceux communs au Vasoactive Intestinal Peptide et au Pituitary Adenylate Cyclase-Activating Polypeptide mais pas par ceux des neurokinines. Le monoxyde d’azote endothélial est indispensable au développement de la vasodilatation induite par la pression. Cette vasodilatation est altérée chez les diabétiques bien avant que n’apparaissent les complications nerveuses. La restauration de cette vasodilatation induite par l’application d’une pression locale permettrait probablement de prévenir les escarres et les maux perforants plantaires qui compliquent souvent le diabète.

Séance du 11 janvier 2005

Communication scientifique

Wall relative humidity : a simple and reliable index for predicting Stachybotrys chartarum infestation in dwellings

Denis Charpin, Sandrine Boutin-Forzano, Sophie Chabbi, Henri Dumon***, Carmel Charpin-Kadouch**

Du fait que la moisissure Stachybotrys chartarum (S.C.), retrouvée dans certains logements, a pu être rendue responsable d’effets sanitaires graves, son identification paraît nécessaire. Les logements abritant cette moisissure étant nombreux, il serait utile d’avoir un indice simple et fiable permettant de prédire sa présence. Le but de cette étude a été de comparer le taux d’humidimétrie murale (HM) au type de moisissure identifiée. Quatre cent cinquante six prélèvements muraux, venant de 100 logements ont ainsi été examinés. L’identification de la moisissure a été effectuée par examen au microscope optique d’un échantillon prélevé sur le mur par la technique du papier collant. Le taux moyen ( fi E.T.) d’HM (%) a été beaucoup plus élevé (97,0 fi 6,1) sur les 30 murs où S.C. a été identifié, que sur les 291 murs où une autre moisissure a été mise en évidence (41,8 fi 34,8) et les 137 murs où aucune moisissure n’a été retrouvée (38,9 fi 34,8). On retrouve une forte relation statistique entre l’HM et l’hygrométrie ambiante. Toutefois, du fait de la dispersion des données, ce dernier paramètre ne peut valablement servir de substitut à la mesure de l’HM. En conclusion, cette étude montre que la simple mesure de l’HM peut servir d’indicateur à la présence de la moisissure S.C. dans les logements.

Séance du 11 janvier 2005

Communication scientifique

Autosomal recessive forms of Charcot-Marie-Tooth disease

Jean-Michel Vallat, Djamel Grid, Corinne Magdelaine, Franck Sturtz***, Nicolas Levy****, Mériem Tazir*****

Dans des pays à haute prévalence de mariages consanguins, l’hérédité autosomale récessive rend compte de la majorité des formes de maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT). Comme pour les CMT de transmission dominante, il est habituel de différencier les formes démyélinisantes (CMT 1 autosomale récessive : CMT 1-AR ou CMT 4) des formes axonales (CMT 2-AR). Les analyses génétiques de grandes familles de transmission récessive ont été un moyen efficace de découvrir de nouveaux gènes GDAP1, MTMR2, MTMR13, KIAA1985, NDGR1, périaxine, lamine) (tableau 1) ; du fait de la grande hétérogénéité des signes cliniques, électrophysiologiques et histologiques de ces malades, il est sûr qu’il reste de nombreux autres gènes à découvrir, ce qui pourrait encore compliquer la classification. Des phénotypes cliniques et surtout histologiques permettent de soupçonner la responsabilité d’un gène spécifique ; la biopsie du nerf périphérique peut alors orienter la recherche de biologie moléculaire, qui actuellement encore, demande beaucoup de temps et n’est réalisée que dans peu de laboratoires très spécialisés. L’audit, ici défini comme une analyse critique des pratiques professionnelles, a été accepté par les autorités et par les professionnels du département de la Seine-Saint-Denis. L’audit a porté sur les morts périnatales observées pendant 3 ans,(enquête périnatale du 1/10/1989 au 30/9/1992), puis a été utilisé comme instrument d’analyse critique des pratiques lors de réunions régulières organisées depuis la fin de l’enquête périnatale jusqu’à présent. Les résultats des modifications des pratiques ont été marqués par une diminution de presque la moitié de la mortalité périnatale 10 ans après le début de l’action .

Séance du 11 janvier 2005

Rapport

Patrice Queneau*, Bernard Graber-Duvernay

Séance du 4 janvier 2005

Communication scientifique

Catheter ablation for atrial fibrillation

Pierre Jais, Michel Haissaguerre, Mélèze Hocini, Jacques Clementy*

La fibrillation atriale (FA) est l’arythmie la plus fréquente. En marge du risque de complications qu’elle fait courir, beaucoup de patients souffrent de symptômes malgré les différents médicaments anti arythmiques. Les seules solutions curatives sont une intervention chirurgicale ou une ablation par cathéter. Depuis 1994, différentes approches ont été développées, fondées sur 2 concepts principaux : la modification du substrat atrial au moyen de lésions linéaires pour prévenir la perpétuation de l’arythmie ; et l’ablation des foyers amorçant la fibrillation atriale. Cette dernière approche, développée par l’école bordelaise, est la plus fréquemment utilisée actuellement. Les foyers initiant les FA sont particulièrement concentrés au niveau des veines pulmonaires. L’isolation électrique des fibres musculaires de ces veines permet donc de traiter ces foyers sans avoir à les identifier un à un. Des travaux récents démontrent en outre que l’isolation des veines pulmonaires participe à la modification du substrat perpétuant la FA. L’existence de foyers atriaux (situés en dehors des veines pulmonaires) et/ou la présence d’un substrat atrial fibrillatoire prédominant limite le taux de guérison à 70 %. L’adjonction d’une lésion linéaire est alors possible augmentant le taux de succès à 82 %. Malgré sa relative complexité, l’ablation de la fibrillation atriale comporte un taux de complications acceptable et semble nettement préférable à l’ablation du faisceau de His chez de jeunes patients souffrant de fibrillation atriale paroxystique gênante malgré les antiarythmiques.

Séance du 4 janvier 2005

Communication scientifique

The acquired long QT during cardiac hypertrophy. Origin, incidence and significance

Bernard Swynghedauw

Les allongements de l’intervalle QT à l’ECG, ne sont pas seulement héréditaires ou associés à certains médicaments. Ils sont aussi et surtout le reflet du degré d’adaptation du myocarde à une surcharge mécanique chronique. Dans les conditions normales, sur cellule isolée, la durée du potentiel d’action, PA, ne dépend que de l’activité de plusieurs canaux ioniques, par contre, in vivo , à l’ECG, d’autres facteurs jouent un rôle déterminant, ce sont les gradients transmuraux et la projection thoracique en trois dimensions des vecteurs électriques. Dans l’hypertrophie et l’insuffisance cardiaque, l’augmentation de la durée du PA est un fait solidement établi. Le courant ionique le plus habituellement en cause, chez l’homme en particulier, est un courant potassique sortant, I , dont la densité est diminuée du fait d’une tO réduction de la densité des gènes codant pour les canaux ioniques correspondants. Mais, in vivo , l’hypertrophie modifie, et peut même inverser, le gradient transmural. Chez l’homme ou le rat, la surcharge mécanique isolée, telle qu’on l’observe dans les cardiopathies hypertensives, est associée à une prolongation réversible de l’intervalle QT. La réduction du courant I est adaptative, participe au ralentissement du cycle cardiaque et reflète la tO reprogrammation de l’expression fœtale. La traduction ECG de cette donnée cellulaire peut être atténuée voire occultée du fait soit de l’ischémie associée à l’hypertrophie soit du remodelage, complexe, de la structure anatomique du cœur, tel qu’il est observé après un infarctus. La prolongation de l’intervalle QT n’est donc pas seulement d’origine génétique ou médicamenteuse, c’est aussi une composante importante du processus adaptatif dans les surcharges mécaniques. Sa mesure est donc essentielle dans tout bilan d’une insuffisance cardiaque, mais sa valeur est limitée aux cardiopathies d’origine purement mécanique, comme la cardiopathie hypertensive.

Séance du 7 décembre 2004

Communication scientifique

Excision of low rectal carcinomas with sphincter preservation. Multimodal strategy using neoadjuvant radiotherapy and ‘‘ delayed ’’ coloanal anastomosis without defunctioning stoma

Jacques Baulieux*, Jean Yves Mabrut*, Mustapha Adham*, Eric de La Roche, Eric Olagne*, Christian Ducerf *, Pascale Romestaing **, Jean-Pierre Gérard**

Le traitement du cancer du rectum et particulièrement celui de son tiers distal a considérablement évolué ces vingt dernières années. L’Ecole médico chirurgicale lyonnaise a depuis longtemps porté un intérêt tout particulier à cette pathologie et notre travail s’inscrit dans cette tradition. L’évolution des idées et des pratiques repose sur une meilleure connaissance des facteurs favorisant les récidives locales. Les progrès techniques récents ont été déterminants pour faciliter et sécuriser cette conservation sphinctérienne. L’apport et les progrès de la radiothérapie permettent actuellement de l’utiliser régulièrement en pré-opératoire. On sait maintenant que c’est la meilleure séquence thérapeutique. Notre expérience repose sur une série de 46 patients porteurs d’adénocarcinome du bas rectum traités selon cette stratégie. La mortalité hospitalière a été nulle. Il n’y a eu qu’un cas de sepsis post-opératoire secondaire (2 %) et aucune fistule anastomotique. Le suivi moyen a été de 50 mois (1-151). A 5 ans, le taux de récidive locale a été de 8,5 %, la survie actuarielle de 72 % et le taux de contrôle local de 91 %. Les résultats fonctionnels évalués grâce à un système de score, étaient bons dans 60 % des cas à un an, et 78 % à 5 ans. La qualité de vie évaluée selon le questionnaire de l’Américan Society of Colon and Rectal Surgeons (A.S.C.R.S.) (min : 33-max : 140) était de 107 fi 21. L’absence de colostomie (primaire ou secondaire), le bien être sexuel et urinaire et la prise en charge psychologique, en sont les facteurs déterminants, justifiant une évaluation précise avant l’intervention et une prise en charge spécialisée après l’intervention. La stratégie proposée reposant sur la sécurité de l’intervention et une radiothérapie pré-opératoire à la « française », permet pour des tumeurs T2, T3 du bas rectum, situées à proximité de la marge anopectinée, de conserver le sphincter anal sans pénaliser le résultat oncologique tardif. Elle est adaptée dans de nombreux cas, selon des critères précis, à la technique d’exérèse coelioscopique du rectum.

Séance du 7 décembre 2004

Communication scientifique

Brain natriuretic peptide in acute coronary syndromes. Utility of NT-pro BNP assay

Jean Pierre Ollivier*, Franck Revel

L’incidence et le coût élevés des syndromes coronariens aigus requièrent une stratification du risque individuel. La troponine myocardique, élément clé du seuil décisionnel, est un marqueur de lésion myocardique spécifique mais peu sensible. La concentration plasmatique du peptide natriurétique B, hormone formée dans les myocytes du ventricule gauche, a montré, en dosage unique, une forte liaison à la lésion myocardique ischémique aiguë et à la mortalité. Afin de contribuer à répondre à la question du nombre de dosages nécessaires, nous avons dosé dans le plasma le segment amino-terminal (NT-pro BNP) aux heures 0, 8 et 24 de 64 patients consécutivement admis pour syndrome coronarien aigu. Le pourcentage des patients identifiés par la troponine T sont aux temps dits 44 %, 51 %, 52 %, et par le NT-pro BNP de 75 %, 83 %, 79 % (p<10 -4 ). En utilisant comme critère de seuil décisionnel l’une seule des concentrations de NT-pro BNP, plus de la moitié des patients admis pour syndrome coronarien aigu à ECG normal et renvoyés à domicile à la 8ème heure au vu de la normalité de la troponine T seraient assignés à une prise en charge diagnostique et thérapeutique hospitalière. Le fragment NT-pro BNP est un marqueur de lésion myocardique plus sensible que la troponine T. L’heure du dosage par rapport à l’admission n’est pas critique, et le marqueur garde une performance stable pendant les 24 premières heures

Séance du 7 décembre 2004

Communiqué

Objective 72 of the law concerning public health policy ‘‘ Decrease of frequency and severity of Disabilities associated with stroke ’’

Marie Germaine Bousser et André Vacheron

Séance du 7 décembre 2004

Communiqué

Jacques Bazex **

Séance du 30 novembre 2004

Communication scientifique

Preliminary results from the SFAR-INSERM inquiry on anaesthesiarelated deaths in France : mortality rates have fallen ten-fold over the past two decades

André Lienhart * Yves AUROY **, Yves Auroy **, Françoise Péquignot ***, Dan Benhamou****, Josiane Warszawski *****, Martine Bovet ***, Eric Jougla ***

Une enquête nationale confidentielle a été réalisée auprès de médecins ayant certifié les décès et d’anesthésistes-réanimateurs. Un échantillon de 3.700 certificats de l’année 1999 a été tiré au sort après une sélection portant sur des morts relatives à une anesthésie, une intervention chirurgicale, obstétricale ou endoscopique, une complication d’intervention ou une mort violente, avec des fractions de sondage variables selon les mots et l’âge, ainsi que 500 « décès hospitaliers tout venant » pour vérifier l’exhaustivité de la mention des interventions dans les certificats. Après exclusion des certificats sans lien avec l’intervention, un questionnaire succinct a été adressé au certificateur (97 % de réponses). Lorsque le rôle d’une anesthésie dans le décès ne pouvait être éliminé, une rencontre avec un pair était proposée à l’anesthésiste pour analyse détaillée du dossier (97 % d’acceptations). Un groupe d’experts a analysé les dossiers anonymisés, afin de déterminer le mécanisme de l’accident et son imputabilité à l’anesthésie. Les taux de décès ont été estimés à partir des données de l’enquête nationale portant sur l’activité de l’année 1996. Les taux annuels de décès totalement et partiellement imputables à l’anesthésie en France sont respectivement de 7 (IC 95 % : 2-12) et de 47 (31-63) par million d’anesthésies. Les principaux mécanismes de l’accident sont d’origine respiratoire (accès aux voies aériennes, inhalation), cardiaque (ischémie, notamment favorisée par l’anémie) et vasculaire (hémorragie, vasodilatation par rachianesthésie, anaphylaxie). Les principales interventions associées sont orthopédiques (fracture du col, chirurgie hémorragique) et digestives (occlusions, péritonites). Par rapport à l’enquête réalisée par l’INSERM de 1978 à 1982, le taux de décès a été réduit par un facteur dix, alors que le nombre d’anesthésies a plus que doublé et celles réalisées pour des personnes âgées ou atteintes de pathologies associées sévères a quadruplé. Il est logique de rattacher cette amélioration aux mesures, notamment réglementaires, prises à la suite de la précédente enquête. Des progrès restent à réaliser et le taux actuel de 1/145.000 incite à développer des méthodes d’analyse systémique des accidents.

Séance du 30 novembre 2004

Communication scientifique

Emergence of type 2 diabetes in French children

Paul Czernichow et Nadia Tubiana-Rufi

L’hétérogénéité de la présentation du diabète sucré de l’enfant est en train de modifier notre approche de la maladie. Nous avons utilisé la classification de l’American Diabetes Association (ADA) pour définir les différents types de diabète sucré présents dans une large cohorte d’enfants diabétiques avec le but de documenter l’émergence récente du diabète de Type 2 dans cette cohorte pédiatrique. Les dossiers d’enfants ayant un diabète, âgés entre 1 et 16 ans et admis dans notre centre entre 1993 et 1998 ont été étudiés pour les données permettant de classer le diabète sucré selon les critères de l’ADA ; ils ont été comparés aux dossiers d’enfants admis pour diabète en 2001. Pendant la première période, 370 enfants ont consulté pour diabète et chez 8 d’entre eux, le diagnostic de diabète de Type 2 a été retenu. Sur une période de un an en 2001, 90 enfants ont été admis pour diabète et 5 d’entre eux ont eu un diagnostic de diabète de Type 2. L’incidence du diabète de Type 2 en France reste donc encore faible. Même si nos chiffres semblent indiquer une discrète augmentation, ils sont encore loin des chiffres rapportés par les pédiatres aux États-Unis. Cependant les cas observés en France sont marqués par une obésité majeure. L’augmentation en France de l’obésité chez l’enfant fait craindre que l’incidence du diabète de Type 2 augmente dans notre pays avec la même gravité qu’en Amérique du Nord.

Séance du 30 novembre 2004

Rapport

Jean-Pierre Nicolas (au nom de la Commission XI - climatisme, thermalisme, eaux minérales)

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Pierre Karli *

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Is there a « biology of violence » ?

Pierre Karli *

Les violences humaines ne dérivent d’aucun substrat biologique spécifique. Étant donné le rôle prééminent joué par des processus affectifs dans la genèse et l’évolution des interactions sociales, une « biologie de la violence » fait appel, pour l’essentiel, aux concepts, méthodes et techniques des « neurosciences affectives ».

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Risk-taking behaviors among young people

David Le Breton *

Les conduites à risque sont des manières ambivalentes de lancer un appel aux plus proches, à ceux qui comptent. Manière ultime de fabriquer du sens et de la valeur, elles témoignent de la résistance active du jeune et de ses tentatives de se remettre au monde. Elles s’opposent au risque plus incisif de la dépression ou de l’effondrement radical du sens. En dépit des souffrances qu’elles entraînent, elles possèdent un versant malgré tout positif, elles favorisent la prise d’autonomie du jeune, la recherche de ses marques, elles sont un moyen de se construire une identité. Elles n’en sont pas moins douloureuses dans leurs conséquences à travers les blessures ou les morts qu’elles entraînent, les dépendances. Les turbulences provoquées par les conduites à risque illustrent une volonté de se défaire de la souffrance, de se débattre pour exister enfin.

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Social and cultural determinants of juvenile deliquency

Sébastian Roché *

La connaissance de la délinquance a fait des progrès considérables depuis le début des années quatre-vingts grâce aux enquêtes de délinquance auto-déclarée. Elles nous apprennent que les déterminants des comportements délinquants des adolescents sont liés : à la facilité de réalisation du délit, à la motivation intérieure (frustration dans la famille et à l’école, apprentissage observationnel de l’usage de la violence dans les médias) et à la faiblesse de la réaction sociale.

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Perinatal and infantile roots of the violence - An opportunity for prevention

Bernard Golse *

Après quelques rappels des définitions respectives de la violence, de la haine et de l’agressivité, l’auteur évoque ensuite les différents types d’agressivité qui prennent place dans le cours du développement du bébé et du jeune enfant, et il souligne enfin le rôle du déni du droit à l’enfance et celui des ambiances dépressives (maternelle ou familiale) dans l’émergence ultérieure de la violence à la période de l’adolescence ou de la pré-adolescence. Cette vision des choses ouvre la porte à des possibilités de prévention en période périnatale qui devrait, désormais, constituer un véritable problème de santé publique.

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Adolescent today : a clinician’s viewpoint on adolescent violence

Philippe Jeammet *

La violence à l’adolescence sous une forme auto ou hétéro-agressive devient un problème de santé publique. La clinique de ces adolescents difficiles nous montre que la violence n’est pas un choix mais une contrainte qui s’exerce sur le sujet violent. Le point commun de ces adolescents est en effet une vulnérabilité de leur personnalité qui génère un sentiment d’insécurité interne et une dépendance accrue à l’environnement pour se sécuriser. Le comportement violent devient le moyen de retrouver par la destructivité une forme de pouvoir et de maîtrise de la situation qu’il ne peut avoir par la recherche du plaisir ou du succès. L’évolution sociale et familiale comporte des caractéristiques qui peuvent favoriser ces comportements.

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Judicial management of the violent adolescent

Martine de Maximy*

Après avoir décrit le cadre de l’intervention judiciaire, pénale et civile dans sa logique de fonctionnement : procédure, acteurs, mesures spécifiques au droit des mineurs, un point est effectué sur l’importance et les formes de la violence des adolescents avec la prudence nécessaire dans la lecture des statistiques. Les réponses possibles seront abordées en insistant sur celles qui paraissent plus particulièrement adaptées aux mineurs violents : la réparation, les suivis éducatifs ou les placements en institution à condition que la prise en charge s’inscrive dans la durée et en évitant toute réponse symétrique à l’acte de l’adolescent.Le juge des enfants peut s’entourer pour cela de nombreux acteurs participant tous à la prise en charge judiciaire.

Séance du 25 novembre 2004

Communication scientifique

Roger Henrion

Séance du 23 novembre 2004

Discours

Séance du 23 novembre 2004

Communication scientifique

Etienne-Jules Marey : medical innovation

Claude Debru

Séance du 23 novembre 2004

Communication scientifique

From Marey to modern gait analysis. Advances in orthopedic surgery of motor disability

Georges F. Penneçot *

MAREY a décomposé le mouvement en photos successives. Nous le faisons également, mais les progrès techniques, notamment ceux liés aux progrès de l’informatique, nous permettent d’enregistrer dans le même temps la cinématique, la cinétique et l’activité électrique musculaire. Nous avons maintenant les moyens de comprendre les anomalies de la marche chez l’enfant handicapé moteur. Ceci nous a conduit à modifier totalement nos indications chirurgicales pour aboutir au concept de la chirurgie « multisite » en un temps qui a amélioré la qualité des résultats de façon spectaculaire.

Séance du 23 novembre 2004

Rapport

Eugène Neuzil (au nom de la Commission XI - climatisme, thermalisme, eaux minérales)

Séance du 16 novembre 2004

Communication scientifique

Pregnancy-associated venous thrombosis in women with hereditary heterozygous factor V Leiden and/or factor II gene mutations

Michel Meyer Samama, Roberto A. Rached, Jacqueline Conard, MarieHélène Horellou, Ismail Elalamy

Le risque d’évènements thromboemboliques chez la femme enceinte porteuse d’une thrombophilie héréditaire avec mutation hétérozygote du FV Leiden, du FII 20210A ou des deux, est mal documenté. Aussi, les protocoles prophylactiques sont-ils encore discutés. Une étude rétrospective a été conduite chez 208 femmes porteuses d’une thrombophilie héréditaire par mutation hétérozygote du FV ou du FII ou des deux. Le nombre total de grossesses menées à terme était de 406 dont 10 avec prophylaxie antithrombotique. La fréquence des évènements thrombotiques ante- et post-partum était significativement plus grande dans le groupe de femmes ayant les 2 altérations génétiques (17,8 %) que dans le groupe où seul le gène du FII était muté (6,2 %) p = 0.003. En revanche, il n’existait pas de différence significative entre le groupe FV+FII et le groupe FV seul (10 %). Le risque veineux lié à l’association de ces 2 variétés les plus communes de thrombophilie constitutionnelle est donc plutôt additif que multiplicatif. Néanmoins, la présence d’un antécédent thromboembolique avant la grossesse dans ce groupe FV+FII majorait considérablement le risque thromboembolique (50 %). La fréquence des accidents a été plus grande dans le post-partum que dans l’ante-partum. Il n’a pas été observé de différence significative sur la fréquence des pertes fœtales dans ces 3 groupes, mais cet événement n’était pas un critère de jugement primaire dans cette étude. Ces résultats, recueillis dans un seul centre, permettent de proposer une attitude pour la prophylaxie des accidents chez les 3 groupes de femmes. L’utilisation systématique d’une HBPM n’est pas indiquée pendant la grossesse chez les femmes asymptomatiques ayant une seule mutation. En revanche, elle est justifiée pendant toute la grossesse chez les femmes ayant les 2 mutations et des antécédents de thrombose. Chez celles qui n’ont pas d’antécédent, une prophylaxie pendant une partie ou toute la grossesse doit être considérée et décidée au cas par cas. Dans la période du post-partum, une attitude consensuelle recommande un traitement prophylactique systématique avec une HBPM pendant 6 semaines au moins, dans toutes les thrombophilies héréditaires : anomalies isolées et combinées.

Séance du 16 novembre 2004

Communication scientifique

Place of surgery in the treatment of adult temporal lobe epilepsy

Jacques Philippon *, Stéphane Clemenceau *, Claude Adam **, Michel Baulac **

La chirurgie de l’épilepsie temporale s’est considérablement développée durant les vingt dernières années : la raison en est d’abord liée à sa relative fréquence parmi les épilepsies partielles et à sa résistance souvent observée au traitement médical ; mais c’est la possibilité de reconnaître par l’examen IRM dans un grand nombre de cas la lésion à l’origine des crises (sclérose de l’hippocampe généralement) qui a justifié une attitude plus radicale dans les épilepsies rebelles au traitement médical ; par ailleurs, les investigations para-cliniques (EEG-Video, SPECT, et éventuellement enregistrements par électrodes profondes) permettent actuellement de localiser de façon précise le foyer à l’origine des crises. Les techniques chirurgicales se sont également modifiées : parallèlement à la lobectomie temporale classique sont apparues des interventions visant à diminuer dans les épilepsies d’origine médio basale — les plus fréquentes — l’importance de la résection du cortex latéral. Les résultats sont dans l’ensemble très satisfaisants, puisque près de trois-quarts des patients peuvent être considérés comme guéris ou très améliorés ; la durée du recul post opératoire ne semble pas modifier la qualité des résultats, tels qu’ils sont observés à la fin de la deuxième année. Les travaux de Marey en cardiologie sont exemplaires de la position de leur auteur en tête de la physiologie européenne en matière de mouvement. Marey n’a pratiquement jamais cessé, depuis ses premiers travaux publiés, puis sa thèse soutenue en 1859, jusqu’à son ouvrage « Le mouvement » en 1894, de s’intéresser au système cardiovasculaire. Il est un pionnier dans l’enregistrement du pouls, dans la simulation mécanique des propriétés du cœur et des vaisseaux, dans le cathétérisme cardiaque, et dans la construction de cœurs artificiels et de systèmes circulatoires artificiels. La physique biologique lui permet d’éclairer la physiologie et la pathologie.

Séance du 16 novembre 2004

Rapport

Prevention and screening of chronic renal failure

Michel Bourel et Raymond Ardaillou (au nom de la Commission I)

L’insuffisance rénale chronique représente un problème majeur de santé publique. L’incidence des patients arrivés au stade ultime de la maladie est en France de 126,4 / million d’habitants et le coût des soins correspond à 2 % du total des dépenses de l’assurance maladie. L’évolution de la maladie passe par 5 phases définies par le niveau de la clairance de la créatinine depuis la néphropathie sans insuffisance rénale (clairance>90 ml/min) jusqu’à l’insuffisance rénale au stade terminal (clairance<15 ml/min). La prévalence des malades à ce dernier stade est de 50.000 environ. La prévalence globale des maladies rénales serait de 2 à 3 millions. Les maladies rénales doivent être dépistées parce qu’elles sont silencieuses et qu’un traitement précoce retarde la mise en route des traitements substitutifs et diminue les risques d’accidents cardiovasculaires. Le dépistage doit cibler la population à risques, c’est-à-dire les malades atteints de diabète, hypertension artérielle, ischémie coronarienne, uropathies, maladies auto-immunes et ceux traités par des médicaments néphrotoxiques. Le dépistage de l’ensemble de la population serait d’un coût disproportionné par rapport au bénéfice attendu. La mise en place de réseaux de soins assure le meilleur dépistage en diffusant l’information et coordonnant l’activité des spécialistes et des généralistes. Ce dépistage est basé essentiellement sur la recherche de la protéinurie, l’examen du sédiment urinaire et le dosage de la créatininémie, ce dernier permettant avec l’âge et le poids d’évaluer la filtration glomérulaire en utilisant la formule de Cockcroft. Prévenir les maladies rénales réclame de l’ensemble de la population le style de vie déjà conseillé pour prévenir les maladies cardiovasculaires. Chez les sujets à risque, il faut particulièrement contrôler la pression artérielle, la glycémie et la cholestérolémie. Chez les malades déjà dépistés, il faut pour freiner l’évolution, bloquer le système rénine-angiotensine par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, utiliser les statines pour contrôler la cholestérolémie et restreindre le régime en protéines. Au vu de ces éléments, l’Académie Nationale de Médecine propose les mesures suivantes : 1 — dans le domaine de la santé publique, étendre à toute la France les registres regroupant les malades en phase ultime, encourager la création de réseaux de dépistage et soins, vacciner les malades contre l’hépatite B, la grippe et les affections à pneumocoque et vérifier si les sujets hypotrophiques à la naissance sont plus particulièrement atteints ; 2 — dans le domaine de l’enseignement et de la recherche, enrayer la diminution du nombre de néphrologues, encourager les études génétiques, évaluer l’efficacité des médicaments antifibrosants et les effets toxiques possibles des nouveaux médicaments.

Séance du 9 novembre 2004

Communication scientifique

How bacteria resist antibiotics : a primary form of collective intelligence ?

Jean Claude Péchère *

Les bactéries produisent des enzymes inhibiteurs, ( β -lactamases..), empêchent l’attachement aux molécules cibles par altération de leur structure staphylocoques dorés résistants à la méthicilline), pompent les antibiotiques au dehors de la cellule (pseudomonas multiré- sistants) ou limitent la perméabilité de la membrane externe (chez les Gram négatif). Génétiquement, les bactéries procèdent par mutation ou par échanges (transformation, transduction ou conjugaison) d’éléments génétiques mobiles (intégrons, transposons, phages tempérés, plasmides) avec les risques épidémiques que cela suppose. Des travaux récents montrent l’existence de phéromones qui favorisent les échanges génétiques. La réponse SOS, activée par les quinolones et les pénicillines augmentent d’environ 10.000 fois le taux de mutation et libèrent les éléments génétiques mobiles. Cela multiplie les chances de sélectionner une résistance. Ces pertinents systèmes non darwiniens démontrent l’hypothèse d’une forme d’intelligence collective qui serait apparue dès les premières formes de vie cellulaire, il y a 3,8 milliards d’années.

Séance du 9 novembre 2004

Communication scientifique

The physician, patient and antibiotics

Jean Claude Péchère *

Plus de 3000 personnes ont été interrogées dans 4 pays européens à propos des qualités de leur médecin et de la perception qu’ils avaient sur un traitement antibiotique reçu dans les deux mois précédents pour une infection respiratoire bénigne. Le résultat des consultations a permis de définir six comportements, à partir desquels les malades ont été classés en quatre catégories, les impliqués (30 %), les déférents (23 %), les ignorés(13 %) et les critiques(17 %). Les impliqués et les déférents connaissent mieux les règles de bon usage des antibiotiques (p<0,01), observent mieux leurs ordonnances (p<0.01) et se disent mieux informés par leur médecin (p<0.01). Les ignorés gardent plus souvent des antibiotiques non utilisés pour un usage ultérieur non contrôlé. Une grande majorité des personnes de toutes les catégories estime qu’il faut traiter une grippe avec des antibiotiques. De notables différences nationales ont été constatées. C’est en Allemagne que l’on trouve le plus grand nombre de malades impliqués, un taux élevé de confiance dans le médecin qui les informe mieux qu’ailleurs, mais moins de malades connaissent l’inutilité des antibiotiques dans la grippe. En Espagne, il existe une plus forte demande d’antibiotiques, les espagnols font le moins confiance à leur médecin, alors qu’ils ont une perception de plus grande bénignité de leurs infections. Les malades critiques se recrutent surtout en France et en Italie. C’est en Italie où la proportion de malades ignorés est la plus élevée. Les français sont de très loin ceux qui sont le moins informés par leur médecin. En conclusion, un déficit de connaissance a été mis en évidence chez les malades en ce qui concerne les antibiotiques. Le médecin est le mieux placé pour le combler. Si le malade est plus impliqué, on diminuera d’autant la catégorie des ignorés qui accumule les risques de mauvais usage et, par conséquent, de sélection de résistance bactérienne . MOTS-CLÉS : ANTIINFECTIEUX. RÉSISTANCE AUX MEDICAMENTS. OBSERVANCE PRESCRIPTION. RELATION MÉDECIN-MALADE. * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine. * Universities of Geneva and Marakech, Président, International Society of Chemotherapy 19 Krieg 1208 Geneva Switzerland. Tirés-à-part : Professeur Jean-Claude PÉCHÈRE, même adresse. Article reçu le 20 octobre 2004, accepté le 25 octobre 2004

Séance du 9 novembre 2004

Communication scientifique

The role of hospital hygiene in the reduction of antibiotic resistance

Didier Pittet*

Ce travail est centré sur les différentes stratégies destinées à optimiser l’utilisation des antibiotiques afin de limiter le développement de résistances bactériennes et leur propagation. Ces stratégies sont primordiales, car elles sont de nature à influencer très directement l’épidémiologie des infections nosocomiales dont l’augmentation d’incidence est liée à la fois à une mauvaise prise en charge antimicrobienne des patients admis dans les hôpitaux et à la mauvaise observance des pratiques de soins autorisant la propagation des résistances. L’insuffisance de respect des bonnes pratiques est associée au développement de réservoirs bactériens toujours plus importants, véritables auto-amplificateurs du phénomène de résistance bactérienne. Les stratégies proposées visent à la fois l’optimisation de l’utilisation des antibiotiques et la mise en place de mesures destinées à réduire la propagation bactérienne.

Séance du 9 novembre 2004

Communication scientifique

How to promote a strong antibiotic policy in France ?

Patrick Choutet *

La constatation d’un taux de résistance des bactéries aux antibiotiques et d’une consommation antibiotique les plus élevés d’Europe, en ville et à l’hôpital, l’absence prévisible de mise à disposition de nouveaux antibiotiques, imposent une modification de comportement des prescripteurs et du public. Après une analyse de l’état des lieux et une sensibilisation des professionnels, a été mis en place en 2001 en France un plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques. Les deux principales mesures actuellement réalisées sont la publication d’une circulaire en 2002, officialisant la fonction de référent en antibiothérapie avec création de commission des antiinfectieux dans chaque établissement de soins, et un programme de l’assurance maladie sur « les antibiotiques ne sont pas automatiques ». En deux ans la prescription antibiotique a diminué de 17 %, surtout chez l’enfant.

Séance du 9 novembre 2004

Communication scientifique

Jacques Frottier *

Séance du 26 octobre 2004

Communication scientifique

Treatment by embolization of small uterine myomata

Jacques-Henri Ravina *, Armand Aymard, Nicole Ciraru, Jean-Jacques Merland

Déterminer l’efficacité de l’embolisation artérielle comme traitement primaire de léiomyomes utérins symptomatiques de diamètre inférieur à 50mm. 100 patientes souffrant d’hémorragies utérines en rapport avec des myomes utérins, ont été incluses dans cette étude entre le 1er Janvier 1999 et le 31 Décembre 2002. Toutes ont bénéficié d’une embolisation artérielle utilisant des particules de 350 à 900 microns. Toutes ces patientes ont pu être évaluées à 6 et 12 mois après la procédure au plan clinique et échographique. Cinq échecs ont été observés toutes les autres patientes ont vu leurs symptômes disparaître. Une réduction de volume des fibromes de 70 % a été observée à un an. Cinq patientes ont développé ultérieurement une grossesse ; les complications immédiates ont été rares. Aucune complication grave n’a été observée : 5 ménopauses ont été observées, dont 4 chez des patientes pré-ménopausiques. L’indice de satisfaction de patientes a été très élevé puisque les 72 patientes ayant répondu au questionnaire adressé en mars 2003 étaient toutes satisfaites 72/95. La qualité des résultats observés dans cette série (95 % de succès) associée à la rareté des complications fait entrevoir la possibilité d’une action préventive à un stade pré symptomatique. L’embolisation technique mini invasive conservatrice efficace et sûre conduit à préconiser une action préventive, c’est un profond changement dans l’approche thérapeutique de cette pathologie féminine si fréquente, en rupture avec la stratégie actuelle de ne traiter que les myomes symptomatiques. Le temps de la chirurgie des fibromes est-il révolu ?

Séance du 26 octobre 2004

Communication scientifique

Obligatory information of patients with rheumatic illness (300 cases)

Tichard Trèves et D. Coyral

Les arrêts prononcés par la Cour de Cassation et le Conseil d’Etat depuis 1997 ont bouleversé la notion d’information médicale. Tout en restant claire et loyale, elle doit porter sur tous les risques graves, même exceptionnels, afférents aux investigations et aux soins. Il incombe désormais au praticien de prouver qu’il a informé son patient. Nous avons évalué l’opinion des patients après les consultations et après la lecture des fiches rédigées par la Société Française de Rhumatologie. Des questionnaires étaient ensuite distribués pour connaître l’angoisse, l’utilité et la compréhension induites par ces notices. Le recueil d’un consentement écrit et signé a été bien accueilli par la majorité des patients. L’information est très bien acceptée avec une préférence pour l’information orale. L’information est jugée utile et compréhensible mais relativement angoissante. L’anxiété était significativement plus élevée chez les femmes et dans le groupe des patients n’ayant jamais eu de gestes ou d’examens.

Séance du 12 octobre 2004

Communication scientifique

Mortality and morbidity of low-birth-weight infants. Current prognosis and future perspectives

Bernard Salle*, Jean-Charles Picaud, Alexandre Lopilloune, Olivier Claris

Les succès des nouvelles techniques de prise en charge à la naissance et de soins intensifs néonatals apparus ces dernières années (introduction du surfactant et nouvelles techniques de ventilation) ont permis de reculer la mortalité des enfants de très petit poids de naissance (poids inférieur à 1.500 grammes) dans les services de néonatologie. Dans une étude rétrospective épidémiologique de 1996 à 2002 inclus, nous avons recueilli les données de 2.555 nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 2.500 grammes dont 796 nés avec un poids de naissance inférieur à 1.500 grammes hospitalisés dans une unité de niveau obstétrico-néonatale de niveau 3. La mortalité globale des enfants de poids de naissance inférieur à 1.500 grammes est de 8 %. Mais si l’on considère l’âge gestationnel, la mortalité chute en relation inverse avec l’âge gestationnel ; à 25 semaines de gestation elle est de 25 % mais de 28 semaines à 30 semaines inclus elle est moins de 10 % ; la mortalité des enfants entre 30 et 34 semaines de gestation reste très basse, inférieure à 4 %. La morbidité néonatale se voit essentiellement chez ces enfants de petit poids de naissance ; elle est représentée par la détresse respiratoire idiopathique ou maladie des membranes hyalines. La morbidité à moyen terme c’est-à-dire à deux ans d’âge corrigé reste faible ; elle se situe à 10 % des survivants chez les prématurés de moins de 1.500 grammes. Cette analyse nous permet une prise en charge adéquate des grossesses à risque pour une conduite obstétricale et néonatale efficace ».

Séance du 12 octobre 2004

Communication scientifique

New concepts in epidemiological surveillance in French army

Jean-Etienne Touze * ; Vincent RICHARD *, Vincent Richard *, Richard Josse **, Jean-Baptiste Meynard ***, André Spiegel ****, Jean-Paul Boutin ***, Michel Meyran*

La surveillance épidémiologique dans les armées françaises a dû prendre en compte les changements observés ces dernières décennies dans le domaine des maladies infectieuses. En effet, avec l’explosion de l’endémie VIH, l’extension de la résistance de Plasmodium falciparum dans tous les pays tropicaux et la survenue de maladies émergentes, les armées ont été confrontées à de nouveaux risques. Ils sont infectieux avec les agents de la menace bio terroriste et environnementaux avec la rencontre de risques industriels et professionnels. C’est pour ces raisons que le service de santé des armées a instauré un nouveau concept reposant sur une surveillance épidémiologique active des maladies transmissibles, une veille renforcée portant sur la santé humaine, animale, vectorielle et environnementale. Elle complète ce dispositif par un système d’information géographique dont l’objectif est d’obtenir une surveillance temporelle et spatiale des maladies transmissibles et de détecter précocement d’éventuelles maladies émergentes. Avec ce système d’information épidémiologique, il est possible grâce à la modélisation de données d’enrichir le renseignement médical délivré aux états majors avant le déploiement d’une force armée sur un théâtre inconnu.

Séance du 12 octobre 2004

Communication scientifique

The visual pathways, from anatomical MRI to physiological with (f) MRI and tractography with diffusion tensor MRI (DTMRI)

Emmanuel Alain Cabanis *, Marie-Thérèse Iba-Zizen**, Thien Huong Nguyen**, Luc Bellinger*, Jean-Louis Stievenart**, Masaki Yoshida***, Henry Hamard****

Les voies de la vision sont mieux connues grâce aux progrès de l’IRM (1984-2004) qu’elles illustrent bien, par une nouvelle anatomie descriptive, in vivo et inoffensive, et, au-delà, par leur connaissance fonctionnelle. Bilan d’une expérience de 30 ans, ce travail résume, d’abord, les évolutions techniques de l’IRM et ses procédures modernes. Une deuxième partie de résultats expose et illustre, d’abord, les acquis en anatomie descriptive. L’IRM de la tête isole des structures encéphaliques invisibles jusqu’à présent, dans différents plans, sur les voies optiques horizontales « de la cornée à la scissure calcarine » (Plans Neuro-oculaire (PNO), Neuro-Oculaire Trans-hémisphérique Oblique (PNOTO) et Neuro-OculoBandelettique (PNOB)), dans leur organisation orthogonale aux voies de l’oculomotricité : tête et paquet axonal du nerf optique (deutoneurones visuels dans leurs méninges), bandelettes (ou « tractus ») optiques, corps genouillés latéraux, radiations optiques et scissure calcarine. L’anatomie comparée (macaccus rhesus) est mentionnée. Ensuite, la neuro-anatomie fonctionnelle (physiologie) bénéficie de la ciné-IRM pour l’oculo-motricité (IRMOD), la croissance, de l’observation de la myélinisation chez l’enfant, des circulations sanguine et liquidienne cérébro-spinale, de l’angiographie par résonance magnétique (ARM), de la mesure des volumes sanguins locaux, de l’imagerie de perfusion, de la quantification de la population neuronale et l’inflammation ou régénération de la myéline de la spectroscopie (SRM), de l’IRM « fonctionnelle » (IRM(f)) mesurant l’augmentation du débit local cortical par des paradigmes de stimulation, pour cartographie cérébrale. Dernière-née des imageries fonctionnelles, la tractographie (ou IRM en Tenseur de Diffusion (IRM TD)), basée sur l’IRM de diffusion, un calcul des vecteurs propres par tenseur de diffusion et la puissance des logiciels associés, pour un résultat morphologique de valeur statistique, représente la direction des faisceaux de projection, d’association ou commissures, tractus de la substance blanche. Des exemples normaux illustrent le propos et la discussion évoque des conséquences cliniques de cette approche en routine.

Séance du 5 octobre 2004

Communication scientifique

Epidemiology of infection and sepsis in Intensive Care Unit Patients

Jean-Roger Le Gall *, Corinne Alberti **, Christian Brun Buisson ***

Depuis 1992 les études épidémiologiques ou les essais thérapeutiques portant sur les infections graves, les classent en états septiques simple, sévère ou avec choc et nécessitent une documentation microbiologique souvent absente. Nous avons donc entrepris une étude épidémiologique de l’infection proprement dite qu’elle soit cliniquement ou microbiologiquement documentée, qu’elle s’accompagne ou non d’un état septique. Cette étude internationale concernait tous les patients admis dans 28 unités de réanimation de 8 pays entre mai 1997 et mai 1998, suivis jusqu’à leur sortie de l’hôpital. Un total de 14.364 patients ont été étudiés, 6.011 restant moins de 24 heures et 8.353 plus de 24 heures. Au total 3.034 épisodes infectieux ont été enregistrés à l’admission (incidence 21,1 %). Chez les patients restant plus de 24 heures, 1.581 épisodes infectieux ont été enregistrés pendant le séjour (18,9 %) incluant 713 patients (45 %) qui avaient déjà une première infection à l’entrée. Le taux d’infection varie selon les unités de 1,5 % à 66,5 %. Les infections respiratoires, digestives, urinaires et les hémocultures positives « primaires » constituaient 80 % des sites. Les infections acquises à l’hôpital (avant l’admission en réanimation) et acquises en réanimation étaient plus souvent documentées que les infections communautaires (71 % et 86 % respectivement, versus 55 %). Environ 28 % des infections étaient associées à un état septique simple, 24 % à un état septique sévère et 30 % à un choc septique, 18 % n’avaient pas de signe de sepsis. La mortalité hospitalière variait de 16,9 % chez les malades non infectés, à 53 % chez les patients ayant une double infection (à l’admission, puis pendant l’hospitalisation en réanimation). Si la mortalité hospitalière dans chacune des 3 états septiques augmente avec la gravité (20 % pour les états septiques simples ou absents, 40 % pour les états septiques sévères et 60 % pour les chocs septiques), elle dépend également de l’origine de l’infection, communautaire ou nosocomiale. L’incidence des infections en réanimation demeure très élevée, quoique les taux varient selon les unités et le type de patients.La mortalité dépend non seulement de la gravité de l’état septique mais des caractéristiques de l’infection.

Séance du 5 octobre 2004

Information

National Academy of Medicine warnings against ultrasound « keepsake » images

Roger Henrion **, au nom d’un groupe de travail

Séance du 5 octobre 2004

Rapport

André AURENGO *, Maurice TUBIANA *