Articles du bulletin

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3572 résultats

  • Rapport

    09-06 Modifications à apporter à la législation sur les centres de ressources biologiques

    Proposed modifications to French legislation governing biological resource centers

    Les Centres de Ressources Biologiques (ou Plateformes de Ressources Biologiques) qui collectent, caractérisent, préservent et distribuent des produits humains acquis dans des établissements de soins, sont devenus des structures indispensables aux recherches biomédicales modernes, génomiques et post-génomiques, théoriques et translationnelles. L’Académie nationale de médecine recommande : — La définition de leur statut, qui doit à la fois être souple et garantir leur autonomie, leur permettant de disposer d’un conseil scientifique et de bénéficier d’un personnel et d’un financement propres. — L’harmonisation et la simplification indispensables des textes législatifs et réglementaires les concernant.

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  • Rapport

    09-07 Adapter et consolider les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique dans les études médicales

    Adapting and consolidating teachin in pharmacology and therapeutics for medical students

    L’insuffisance de formation des étudiants en médecine en Pharmacologie et en Thérapeutique a été dénoncée de façon répétée par l’Académie nationale de médecine. En particulier, Paul Lechat a proposé, dès 1993, que la thérapeutique médicamenteuse devienne un objectif institutionnel des études, que cet objectif soit atteint et vérifié par des validations spécifiques, que les futurs médecins soient capables de faire une lecture critique des publications de thérapeutique, enfin que le poids de la thérapeutique aux examens soit augmenté. Ces recommandations n’ont été prises en compte que partiellement. Les insuffisances de ces enseignements ont trois causes principales : des heures de cours trop limitées, l’absence de validation spécifique, un défaut de coordination entre les enseignements. Il est proposé de les coordonner de façon très étroite, d’identifier leurs objectifs, de les valider de façon autonome et d’introduire un pourcentage conséquent de questions de pharmaco-thérapeutique dans l’examen classant national. Il apparaît aussi qu’une mise à jour des connaissances est indispensable dans le cadre de la formation médicale continue. L’intégration nécessaire des structures françaises d’enseignement dans le cadre de la Communauté Européenne en trois étapes : licence, master et doctorat, offre la possibilité de mieux situer les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique dans le cursus des études médicales. Le contenu et la place des différentes interventions sont proposés dans ce nouveau cadre. L’Académie nationale de médecine recommande leur application.

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  • Rapport

    09-09 Sur la demande de classement de la commune de Nyons (Drôme) en station climatique

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  • Communiqué

    Dépistage précoce du cancer colorectal : rappel des recommandations de l’Académie nationale de médecine en 2004 et 2007

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  • Communication scientifique

    Evolution des techniques de l’assistance médicale à la procréation (AMP)

    Evolution of assisted reproductive technologies

    Quand la fertilité ne peut s’exprimer naturellement ou quand aucun traitement ne peut la restaurer si elle est défaillante, un geste technique médical peut être proposé pour favoriser la rencontre des gamètes, la fécondation et le développement embryonnaire. Les premières interventions médicales connues dans le domaine datent de la fin du e XVIII siècle quand les premières inséminations artificielles ont été réalisées avec le sperme du conjoint, créant une séparation entre sexualité et procréation. À la fin du e XIX siècle, le recours aux spermatozoïdes d’un tiers donneur a été à l’origine d’une rupture supplémentaire, en dissociant la composante génétique des autres éléments constituant la filiation. Dans la seconde moitié du e XX siècle, les possibilités médicales d’assister la procréation ont connu un développement spectaculaire grâce à deux progrès technologiques majeurs, la congélation cellulaire et la fécondation in-vitro (FIV). La première naissance d’un enfant conçu à partir de spermatozoïdes, ayant été congelés préalablement, date de 1953 et celle d’un enfant issu d’une FIV date de 1978. Les possibilités techniques se sont ensuite multipliées pour répondre de manière adaptée aux différentes situations d’infertilité. C’est ainsi par exemple que la fécondation par injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI) a permis de résoudre de nombreux cas de stérilité masculine à partir de 1992. Dans la période la plus récente, la convergence des innovations en Biologie de la Reproduction et en Génétique humaine a permis de dépister des anomalies chromosomiques ou géniques sur l’embryon avant la nidation. L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) n’a plus alors pour seul but de se substituer à une infertilité mais permet d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’une pathologie. Si les nouvelles possibilités techniques augmentent la variété et la complexité des options offertes aux couples infertiles, elles sont quelquefois aussi utilisées pour répondre à des indications sociales, par exemple l’aide à la procréation de femmes seules ou de couples homosexuels, comme c’est le cas dans certains pays alors que d’autres restent réservés sur cette extension du champ de l’AMP. Ces nouvelles techniques conduisent donc à faire évoluer la vision que l’on peut avoir de la reproduction humaine, des nouvelles formes de parentalités sous jacentes et des conséquences que cela peut produire sur l’ensemble de la société.

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  • Rapport

    La gestation pour autrui : Rapport 09-05

    Gestational surrogacy

    Après avoir défini la gestation pour autrui et distingué les cas où la femme n’est que gestatrice et ceux où elle est à la fois gestatrice et génitrice, les auteurs font la synthèse de l’analyse des législations étrangères, du contenu des auditions devant le groupe de travail, et de la littérature. Ils dégagent des arguments pour une levée de la prohibition et des arguments contre. Les arguments pour sont : — l’infertilité par absence d’utérus, congénitale ou consécutive à une hystérectomie ou à la destruction fonctionnelle de l’utérus, aux échecs répétés de fécondation in vitro , l’existence de maladies mettant en jeu la vie de la mère au cours d’une grossesse ; — la perception de cette infertilité et l’impossibilité d’y faire face ressentie comme une injustice ; — l’absence de toute alternative thérapeutique ; — la difficulté d’adopter et le fait que l’enfant n’est pas alors issu des gènes des parents adoptants ; — le recours actuel à la GPA à l’étranger très onéreuse, discriminatoire et laissant l’enfant dans une très difficile situation juridique à son retour en France ; — les résultats observés qui sont, dans l’ensemble, plutôt satisfaisants. Les arguments contre sont : — l’interdiction de la commercialisation du corps humain ; — un éventuel asservissement de la femme ; — l’ébranlement de la valeur symbolique de la maternité ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à la femme ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à l’enfant ; — les risques pour le couple de la gestatrice et pour la fratrie ; — les risques pour le couple d’accueil ; — les risques de dérives ; — les aspects financiers. Deux cas particuliers sont envisagés : celui où la gestatrice est aussi la mère biologique et celui où la gestatrice est choisie dans la famille. En consé- quence, l’Académie nationale de médecine considère que la GPA déborde les missions de la médecine, interpelle avant tout la société et relève prioritairement de la responsabilité du législateur. En revanche, elle considère qu’il lui appartient d’apporter tous les éléments d’appréciation touchant aux complications que pourrait entraîner une éventuelle reconnaissance législative. Elle remarque que les risques physiques et psychiques à court et long terme sont encore mal évalués et recommande que, dans le cas où le législateur serait conduit à autoriser la GPA, celle-ci soit assortie d’une démarche d’évaluation des risques rigoureuse, objective, contradictoire et strictement encadrée.

     

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  • Communication scientifique

    Une démarche évaluative en assistance médicale à la procréation est-elle possible ? L’expérience des CECOS (Centres d’étude et de conservation du sperme et des œufs humains)

    Is an evaluative approach to medically assisted reproduction feasible ? The experience of CECOS (Centers for the study and storage of human sperm and eggs)

    L’insémination artificielle intra conjugale (IAC) a marqué, au début du XIXe siècle l’irruption de la médecine dans le domaine jusqu’alors strictement personnel de la procréation, provoquant de vives résistances de la société. Ces réticences ont redoublé, au XXe siècle, lorsque l’artifice technique s’est doublé d’un artifice de filiation du fait du recours à un donneur (IAD). D’où le rejet d’une telle pratique, aggravée par la vénalité du don. Cependant la prise de conscience à partir des années 50 du rôle jusqu’alors sous-estimé de l’infertilité masculine plaidait pour un recours au pis-aller qu’était l’IAD. Encore fallait-il la rendre moralement acceptable. Ce fût l’objectif de l’initiateur du premier CECOS, créé en 1973, qui proposa, à titre expérimental, un programme d’application fondé, d’une part sur le don de sperme bénévole et gratuit, de la part de couples féconds, expression de compréhension et d’entraide apportée aux couples inféconds, d’autre part sur un encadrement technique rigoureux permis notamment par la congélation du sperme. Le succès de cette tentative fut marqué : — par l’extension de l’expérience au plan national avec la constitution d’un réseau d’une vingtaine de centres adoptant la même politique qui a été à l’origine de la naissance de plus de 50 000 enfants ; — par l’adoption des principes initiaux par le législateur dans les lois de bioéthique de 1994 et de 2004. Cette expérience concrète démontre l’intérêt de soumettre toute innovation dans le domaine de l’Assistance à la procréation (AMP) à une évaluation objective, seule apte à apporter des données factuelles permettant de valider, modifier, voire récuser, une pratique nouvelle.

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  • Communication scientifique

    Discussion

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  • Communication scientifique

    Introduction : le cordon ombilical est un trésor

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  • Communication scientifique

    Cellules souches : état des lieux en thérapie cellulaire

    Stem cell therapy : an update

    La médecine des années qui viennent sera confrontée à un défi majeur : quelles stratégies proposer aux patients pour pallier les conséquences du dysfonctionnement des tissus dont la fonction se dégrade avec le vieillissement ou la maladie. Deux options : l’option médicament, et l’option « remplacement des cellules défaillantes ». Beaucoup a été dit et écrit sur les cellules souches qui suscitent depuis plusieurs années à la fois espoirs et questionnements, et souvent controverses ; espoir parce qu’elles ouvrent un champ radicalement nouveau en thérapeutique ; les médicaments classiques pallient les conséquences délétères du dysfonctionnement de l’organisme, alors que la thérapie cellulaire propose de restaurer la fonction tissulaire par la production de nouvelles cellules. Cette approche est donc totalement différente aussi de la transplantation de l’organe entier, qui ne bénéficie qu’à un nombre restreint de patients. Questions, car il n’y a pas une, mais toute une variété de cellules souches, identifiées à tous les âges de la vie, et qu’un seul terme pour désigner des entités aussi différentes est source de confusion et d’ambiguïté. Questions aussi parce que notre impatience accepte mal qu’on la mette en face de la réalité : si l’on veut faire des cellules souches un outil de progrès thérapeutiques majeurs, on ne pourra pas se dispenser d’années de recherche cognitive disséquant les mécanismes moléculaires qui gouvernent le statut multi- ou pluripotent d’une cellule. Questions encore, parce que plus une cellule souche est jeune, plus son potentiel est large, et plus elle a de chances d’être efficace longtemps, alors que l’utilisation des cellules souches embryonnaires (CSEh) est controversée pour des raisons éthiques. Cela fait surgir des interrogations et des controverses, sur la redondance ou l’équivalence de telle ou telle catégorie de cellules ; or il est essentiel pour le chercheur de pouvoir, dans le respect de la réflexion éthique de chacun et d’un encadrement réglementaire adapté, étudier toutes les cellules souches dans leur diversité — outils complémentaires et non concurrents. C’est indispensable si l’on veut espérer proposer à l’avenir au plus grand nombre de patients une solution thérapeutique adaptée, un espoir dont nul ne doute qu’il soit consensuel. Nous présenterons ici très schématiquement les trois types de cellules souches : les cellules souches embryonnaires pluripotentes, les cellules souches fœtales et adultes, et les cellules pluripotentes adultes issues de la reprogrammation de cellules somatiques. Seules les deux premières catégories ont une fonction physiologique dans l’organisme, responsables respectivement de la création de nos tissus et organes pour les premières, et du maintien de la fonctionnalité de ces tissus à l’âge adulte pour les secondes.

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  • Communication scientifique

    Les progéniteurs endothéliaux circulants du sang de cordon : perspectives thérapeutiques pour les maladies cardiovasculaires

    Cord blood circulating endothelial progenitors : perspectives for clinical use in cardio vascular diseases

    La découverte de précurseurs circulants des cellules endothéliales (PEC) dans le sang périphérique chez l’homme adulte a ouvert de nombreuses perspectives en biologie vasculaire. De nombreux travaux sont venus confirmer l’existence des PEC, leur origine médullaire et leur aptitude à s’intégrer dans des structures vasculaires dans des sites de néoangiogenèse. Ils suggèrent que les PEC soient naturellement impliqués dans la prévention de l’ischémie en participant directement au processus de vascularisation. Par leur tropisme pour les sites de néoangiogenèse, les PEC constituent un outil thérapeutique potentiel pour le traitement des maladies ischémiques. Associés à d’autres cellules thérapeutiques, ils pourraient améliorer la régénération tissulaire en favorisant la vascularisation du greffon. Cependant l’utilisation des PEC en thérapie cellulaire est limitée par la rareté de ces cellules dans le sang périphérique. Le sang de cordon contient beaucoup plus de PEC, ces cellules sont fonctionnelles, et elles peuvent être amplifiées en culture. Leur utilisation clinique devra passer par des normes de production agréées et par une validation pré-clinique rigoureuse. Une autre utilité des PEC est qu’ils pourraient servir de contrôle de la qualité des unités de sang de cordon congelées, représentant un indicateur de la présence de cellules souches non hématopoïétiques dans ces unités. Ces contrôles de qualité sont importants dans le contexte où le sang de cordon est présenté comme une source prometteuse de cellules souches destinées à la réparation de tissus endommagés.

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  • Communication scientifique

    Le cordon ombilical, source de cellules souches totipotentes

    Umbilical cord mesenchymal stem cells (UC-MSC : biology, banking and clinical applications)

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  • Communication scientifique

    Cellules souches et thérapies cardiovasculaires : les résultats en pathologie vasculaire

    Stem cells and cardiovascular therapy : results in peripheral artery disease

    Le traitement de l’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) reste un défi important, en raison de la morbidité majeure de cette maladie (amputation) ainsi que de sa très lourde mortalité à court terme chez le patient avec trouble trophique. La stimulation de l’angiogenèse par la thérapie cellulaire est en cours d’évaluation. Plusieurs essais cliniques ont démontré la possibilité d’induire une angiogénèse chez les patients présentant une ICMI par implantation de cellules mononucléées autologues de la moelle ou périphérique après stimulation par G-CSF. En France trois essais de phase I/II ont inclus plus de quarante patients. Dans le monde, plus de sept cents patients ont été inclus, le plus souvent dans des essais non contrôlés. Le problème de ces traitements, outre la démonstration de leur innocuité est celui de l’évaluation de leur efficacité et de la définition des groupes de patients auxquels ils pourraient s’appliquer. Il faudra attendre les résultats des essais en cours et notamment l’étude randomisée française BALI, répondant à des critères sérieux d’évaluation pour être sûr que l’enthousiasme porté à cette approche aujourd’hui ne se transforme pas en déconvenue. Quelques essais, non contrôlés, ont été aussi effectués dans la malade de Buerger. Une autre application de la thérapie cellulaire est la réalisation de néo-vaisseaux dans des incubateurs particuliers permettant de pallier à l’absence de matériel veineux pour des pontages distaux. Plusieurs équipes travaillent enfin à des alternatives à l’utilisation des cellules mononucléées médullaires, comme l’utilisation de cellules allogéniques ou des progéniteurs endothéliaux, malgré les nombreux obstacles à affronter.

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  • Communication scientifique

    Thérapie cellulaire : les résultats en cardiologie

    Cell therapy : results in cardiology

    Visant à redonner une fonctionnalité à des territoires myocardiques devenus akinétiques à la suite d’un infarctus, la thérapie cellulaire en cardiologie est déjà une réalité clinique comme l’atteste le nombre d’essais actuellement en cours. Ces études concernent soit les cellules musculaires squelettiques chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche ischémique sévère, soit des cellules médullaires plus électivement réservées à des patients vus au stade aigu de l’infarctus, et bénéficiant dans le territoire greffé d’une revascularisation complémentaire par une technique interventionnelle. Si, globalement, ces techniques apparaissent bien tolérées, la question de leur efficacité reste incertaine. En effet, l’enthousiasme généré par les premiers essais de phase I doivent aujourd’hui être relativisés à la lumière des résultats plus mitigés des études randomisées récemment publiées. Ces études ont cependant déjà le mérite d’avoir permis d’identifier au moins deux problèmes essentiels (l’efficience modeste du transfert des cellules dans le tissu cardiaque et le taux élevé de leur mortalité post-greffe) dont la solution paraît un pré-requis pour que le bénéfice potentiel de la thérapie cellulaire soit optimisé. Par ailleurs, la plasticité des cellules adultes étant beaucoup plus limitée que ce que l’on pensait, leur capacité à donner naissance à de nouvelles cellules cardiaques est improbable et les bénéfices de la thérapie cellulaire procèdent avant tout d’effets paracrines conduisant à une modification favorable de la composition de la matrice extra-cellulaire, à une stimulation de l’angiogenèse et peut-être même au recrutement de cellules souches cardiaques. Toutefois, ni les cellules de la moelle ni les cellules musculaires ne remplissent le pré-requis à une véritable régénération cardiaque: un couplage électrique des cellules greffées avec les cardiomyocytes du receveur aboutissant à la formation d’un syncytium et permettant au greffon de se contracter de façon synchrone avec le cœur receveur et donc de contribuer efficacement à améliorer sa fonction contractile. Il est dont important de continuer à explorer d’autres pistes au sein desquelles les cellules souches embryonnaires tiennent une place dominante. Il est en effet bien établi que ces cellules, correctement pré-programmées vers une lignée cardiomyogénique, peuvent se différencier en véritables cardiomyocytes après implantation dans des zones d’infarctus et améliorer la fonction ventriculaire gauche. Bien que les problèmes à régler avant d’éventuelles utilisations cliniques restent nombreux, les cellules souches embryonnaires offrent aujourd’hui de réels espoirs en matière de régénération du myocarde.

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  • Communication scientifique

    Conclusion

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  • Communiqué

    Recommandations de l’Académie nationale de médecine vis-à-vis du projet de loi HPST

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  • Communiqué

    Les risques des antennes de téléphonie mobile

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  • Communication scientifique

    Fonction des polynucléaires éosinophiles : de l’immunité anti-parasitaire aux potentialités anti-tumorales

    Functions of eosinophil granulocytes : from anti-parasite immunity to anti-tumoral potential

    La fonction des éosinophiles a été longtemps associée à une activité effectrice participant à l’immunité adaptative au cours des infections parasitaires et à l’inflammation dans les pathologies allergiques et dans la réponse muqueuse, grâce notamment à l’existence de récepteurs de membrane leur permettant d’interagir avec des anticorps IgE et IgA. La découverte récente sur les éosinophiles humains de différents récepteurs de l’immunité innée laisse suspecter que les éosinophiles puissent exercer une fonction d’immunosurveillance dans l’immunité anti-tumorale. Différents arguments expérimentaux confirment les potentialités tumoricides des éosinophiles humains, pouvant donc agir, grâce à leur arsenal de molécules cytotoxiques, en synergie avec les autres cellules effectrices de l’immunité anti-tumorale.

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  • Communication scientifique

    Médicaments facteurs de risque de sévérité de l’anaphylaxie alimentaire de l’adulte. Étude cas-contrôle

    Drugs as risk factors of food anophylaxis in adults : a case-control study

    Une étude cas-contrôle a été menée de 1995 à 2008 pour évaluer l’implication de médicaments dans un risque accru de choc anaphylactique alimentaire (CA). Les données cliniques et biologiques incluant la notation systématique des médicaments associés à la prise de l’allergène alimentaire ont été colligées et informatisées. Soixante-seize cas de CA ont été comparés par analyse multivariée à deux cent trente-cinq cas d’allergies alimentaires d’intensité modérée ou moyenne (AAmm). Le ratio M/F est de 54,6 % (vs 36 % dans les AAmm). La fréquence du CA parmi les tableaux cliniques est de 17,3 % chez l’adulte jeune, et de 54,6 % au-delà de 45 ans. La consommation médicamenteuse caractérise 40,8 % des cas (vs 14,9 % des AAmm) : OR : 3,94 [IC 95 % : 2,11-7,34], p<0,0005. Elle est notée chez 23,2 % des adultes de moins de 45 ans, 45,4 % des adultes plus âgés (p<0,04). L’aspirine, les AINS, les beta-bloqueurs et les inhibiteurs d’enzyme de conversion sont notés respectivement dans 15,8 %, 6,6 %, 10,5 % et 5,3 % des cas (vs 1,7 %, 0,9 %, 1,7 % et 0,4 % des AAmm : p<.003). Les odds ratio sont respectivement : 10,8 [IC 95 % : 3,10-41,3], 8.2 [IC 95 % : 1,37-62,51], 6,8 [IC 95 % : 1,78-27,78], et 13 [IC 95 % : 1,34-310,38]. Aucun autre médicament n’est associé aux CA. L’alcool ou l’exercice ne sont pas isolément des facteurs de risque de sévérité. L’association d’alcool ou d’exercice au médicament est observée dans * Médecine interne, immunologie clinique et allergologie, Hôpital Central, Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny — 54035 Nancy. ** Épidémiologie et évaluation cliniques — même adresse Tirés à part : Professeur Denise-Anne Moneret-Vautrin, adresse ci-dessus Article reçu le 30 janvier 2009, accepté le 19 février 2009 27,6 % et 10,5 % des CA (vs 8,1 % et 0,4 % des AAmm: p. <.0005). L’exercice potentialise drastiquement le risque médicamenteux. L’aspirine, les AINS, les beta-bloqueurs et les IEC sont des facteurs de risque confirmés d’anaphylaxie sévère. Les mécanismes d’action sont discutés. Une prévention peut être instituée chez les adultes allergiques ou sensibilisés à des allergènes alimentaires, comportant l’exclusion de prise d’aspirine ou d’AINS avant les repas, le choix d’autres classes pharmacologiques pour le traitement de l’hypertension. En cas de cardiopathie le rapport bénéfice-risque des beta-bloqueurs et des IEC doit être pesé cas par cas.

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  • Rapport

    09-04 Alimentation du nouveau-né et du nourrisson

    Infant nutrition

    L’alimentation des premières semaines de vie a un rôle dans l’apparition de phénomènes pathologiques chez l’enfant et de l’adulte. L’allaitement maternel doit être recommandé en première intention chez le nouveau-né puis le nourrisson. Plusieurs études épidémiologiques sont en faveur d’un effet protecteur de l’allaitement maternel sur les infections digestives ou respiratoires dans la première enfance, sur des manifestations allergiques sous réserve qu’il soit exclusif et prolongé au moins de quatre mois et enfin sur l’apparition d’obésité, de diabète de type 1 chez l’enfant et de maladies cardio-vasculaires chez l’adulte. Les contre indications de l’allaitement maternel sont exceptionnelles. En cas de refus ou d’impossibilité d’allaitement, les formules pour nourrisson à base de lait de vache dont la composition est régie par des recommandations et des directives européennes et françaises, doivent être données jusqu’à l’âge de un an. Le lait de vache entier ou demi écrémé ne doit jamais être utilisé avant l’âge de un an. Les laits hypoallergéniques ou formules de soja n’ont pas leur place dans l’alimentation du nourrisson normal. La diversification alimentaire doit débuter après l’âge de cinq mois.

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  • Information

    En 1927-1928, la dengue s’abattait sur la Grèce : les enseignements d’une épidémie

    Lessons from the Greek dengue epidemic of 1927-1928

    La dengue avait déjà touché la Grèce en 1881, 1889, 1895-1897 et 1910, mais l’épidémie qui a frappé le pays, en 1927-1928, a été d’une ampleur et d’une gravité sans précédent. Plus d’un million de personnes ont été malades et environ 1500 en sont mortes. Cette épidémie a intéressé tout le pays et elle a évolué, dans le temps, en deux phases : au cours de la deuxième moitié de 1927, une première poussée relativement limitée et sans gravité particulière, suivie, à partir de juillet 1928, par une épidémie explosive qui a atteint son acmé au mois d’août, avant de décliner progressivement jusqu’en novembre. Lors de ce deuxième épisode, sont apparues des formes cliniques graves, parfois mortelles : hémorragiques, neurologiques, rénales, ainsi que de rares atteintes chez des femmes enceintes. Aedes aegypti fut le seul moustique vecteur et le virus dengue type 1 a joué le rôle étiologique principal tant en 1927 qu’en 1928. L’intervention ultérieure du virus dengue type 2 et sa participation éventuelle à la pathogénie des formes cliniques graves, en 1928, restent discutées. Toutes proportions gardées, on peut établir un certain parallèle entre cette épidémie historique et celle, nettement moins grave, survenue en 2007 dans la région de Ravenne, en Italie du nord. Son responsable était le virus Chikungunya, importé d’Inde méridionale par un touriste infecté et elle a provoqué 249 cas autochtones. Le vecteur de cette épidémie italienne était Aedes albopictus, un moustique d’origine asiatique solidement implanté depuis quelques années dans plusieurs pays européens dont la France. L’Europe n’est donc pas à l’abri de nouvelles épidémies dues à des virus « exotiques », importés par des voyageurs contaminés dans d’autres régions du monde.

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  • Communiqué

    Recommandations de l’Académie nationale de médecine sur le projet de Loi de programme pour la Recherche

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  • Communication scientifique

    Les hormones thyroïdiennes, action sur le myocarde

    Thyroid hormones and their action on the myocardium

    Les hormones thyroïdiennes sont étroitement liées à la structure et à la fonction cardiaque. Nous en avons étudié les effets pendant prés de quinze ans sur plusieurs modèles expérimentaux : — L’administration de triidothyronine, T3, obtenue chez le rat pendant quatorze jours augmente la tolérance à l’ischémie globale sur cœur isolé tandis que la capacité du myocarde à répondre à un pré-conditionnement ischémique, PI, est maintenue. — L’hypothyroïdie obtenue expérimentalement chez le rat par l’administration de propylthiouracile pendant vingt et un jours augmente de façon considérable la tolérance à trente minutes d’ischémie globale du cœur isolé, mais le cœur hypothyroïdien a perdu sa capacité à répondre à un PI. — Après un infarctus obtenu par ligature de l’artère coronaire gauche, le myocarde est protégé contre une ischémie globale bien que sa contractilité soit globalement réduite. L’administration de T3 pendant deux et treize semaines améliore de façon significative la contractilité, diminue le remodelage et l’index de sphéricité. — L’administration de « Tumor — nécrosis factor » alpha, TNF-alpha , à des cellules de rat néonatales en culture a des effets délétères qui sont prévenus par l’administration conjointe de T3. Cet ensemble de travaux démontre de façon concordante que les hormones thyroïdiennes ont, sur le plan cardiovasculaire, des effets thérapeutiques cardioprotecteurs potentiels en particulier en matière de protection et de remodelage cardiaque.

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  • Rapport

    09-02 La démographie médicale. Prévoir et maîtriser son évolution. Assurer une meilleure répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national

    Predicting and controlling trends for rational nationwide distribution of healthcare services

    L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national entraîne des difficultés d’importance croissante. Se limitant à la Médecine générale qui est à la base du système sanitaire français, la commission XVI de l’Académie nationale de médecine a tenu à compléter les rapports qu’elle a déjà consacrés à ce sujet au cours des dernières années. Elle recommande d’abord une estimation plus précise de la démographie médicale et, surtout, la réalisation régulière d’études prospectives tenant compte, notamment, de la féminisation croissante du corps médical. Pour permettre un ajustement efficace du numerus clausus, ces enquêtes prospectives doivent apporter des prévisions au moins dix ans à l’avance. Par ailleurs, doivent être formellement écartées les diverses mesures contraignantes qui ont été successivement envisagées. En revanche, plusieurs mesures incitatives pourraient apporter chacune une solution partielle. Il s’agit, par exemple, de la dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel et de l’obligation faite aux internes en Médecine générale d’effectuer leurs deux dernières années d’internat dans des régions sous dotées médicalement, ce qui ne peut que favoriser leur installation ultérieure dans ces régions.

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  • Rapport

    09-03 Sport et santé

    Sport and health

    Le rapport du groupe de travail ‘‘ Sport et Santé ’’ souligne les dimensions médicales, sociales et éducatives du sport. Les différents types de pratiques sportives ont été décrites : elles concernent les sportifs de haut niveau au nombre d’environ 7 000 athlètes et d’environ 8 000 sportifs professionnels, les sportifs titulaires d’une licence et membres de clubs (environ quinze millions de personnes). Il existe enfin de nombreux amateurs pratiquant en dehors de toute structure et qui, contrairement aux deux groupes précédents, ne sont ni encadrés dans leurs activités physiques et sportives, ni suivis médicalement. Les aspects particuliers de la pratique de sport aux différentes étapes de la vie ont été ensuite analysés. Environ 50 % des adolescents de 12 à 17 ans ont une pratique sportive extrascolaire en plus des trois heures hebdomadaire pratiquées à l’école ou au collège ; cependant, l’abandon de la pratique sportive par un nombre élevé d’adolescents a pour corollaire la sédentarité avec ses conséquences de surpoids et d’obésité, risques majeurs pour leur santé. Les personnes âgées pratiquant une activité physique en retirent un bénéfice certain sur leur santé si cette activité physique est régulière et médicalement contrôlée. Les capacités fonctionnelles sont alors amé- liorées et de nombreux facteurs de risque, en particulier cardiovasculaires, sont diminués aboutissant à une meilleure qualité de vie des personnes âgées et retardant leur entrée dans la dépendance. Le rapport souligne le bénéfice des activités physiques et sportives en prévention primaire de nombreuses maladies dont les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les différents syndromes de perte osseuse, l’ostéoporose, les maladies métaboliques (obésité et diabète de type 2), les cancers du sein et du côlon en particulier, et son effet bénéfique sur l’équilibre psychologique. La prescription médicale d’une activité physique et sportive est un élément important de santé publique en prévention primaire comme secondaire de nombreuses maladies. Le rapport fait également état des risques possibles des activités physiques et sportives (fractures, lésions musculaires, tendinopathies, …) et de la mort subite en rapport avec une anomalie cardiovasculaire du sujet, et survenant le plus souvent lors d’un effort physique important. Une dérive importante du sport est la pratique du dopage par certains sportifs de haut niveau qui, pour améliorer leurs performances, ont recours à divers moyens (hormones, anabolisants, EPO, transfusions, …). Lorsque le sportif dépasse ses capacités d’adaptation, en raison d’un entraînement mal adapté ou trop intense, un effet contraire peut apparaître et conduire à un syndrome dit de surentraînement avec diminution de la capacité au travail physique, stress, troubles du comportement, troubles du rythme veille-sommeil. Le sportif peut décider alors de se réfugier dans le dopage qui lui permet d’accepter des charges de travail physique plus élevées, mais qui va masquer la fatigue et installer un état de surmenage avec baisse des performances, résultat contraire de celui recherché. Le cercle vicieux est alors installé. Une priorité de santé publique est le renforcement de la lutte contre le dopage car celui-ci ne concerne pas uniquement les sportifs de haut niveau mais parfois de simples amateurs, dont les adolescents, qui s’adonnent au dopage pour les mêmes raisons de recherche de performances physiques. Le rapport souligne que la médecine du sport n’est quasiment pas enseignée en formation initiale du cursus médical. La qualification de médecin du sport s’obtient par l’obtention d’une capacité de médecine du sport.

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  • Information

    Compte rendu de l’activité du Comité Consultatif National d’Ethique de janvier 2008 à février 2009

    Activity report of the French National Ethical Consultative Committee

    Les avis du Comité Consultatif National d’Ethique de janvier 2008 à fin février 2009 sont rapportés ici ; on remarquera qu’ils sont seulement au nombre de trois ; ce nombre limité contraste avec celui des rapports précédents : la raison en est liée aux perturbations survenues dans la composition et le fonctionnement du Comité à l’occasion de son changement de président ; le départ prévu de Didier Sicard et son remplacement par Alain Grimfeld, ne se sont pas accompagnés en temps utile du renouvellement, statutaire, de la moitié de ses membres. L’attente de ce renouvellement, qui a duré près d’un an, n’a pas empêché les membres antérieurement nommés ou désignés par les instances régulièrement habilitées, de continuer à travailler ; mais elle les a gênés dans la mesure où leurs avis risquaient, en raison de leur représentativité imparfaite, liée directement à cette carence administrative, de comporter un impact réduit. Deux avis « techniques » ont néanmoins été formulés, l’avis 103, relatif au dépistage néonatal de la surdité et l’avis 104 sur le dossier médical personnel et l’informatisation des données de santé. L’avis 105, de nature plus essentielle du fait de son importance dans le cadre de la révision des lois relatives à la bioéthique, mérite une attention toute particulière et une lecture attentive : il ne propose aucune solution technique aux nombreux problèmes posés, mais définit une méthodologie d’approche et de réflexion qui sera de la plus grande utilité lors de l’élaboration de ces textes législatifs.

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  • Communiqué

    Recommandations de l’Académie nationale de médecine sur l’évolution des CHU

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  • Communication scientifique

    L’autisme : actualité, évolution des concepts et perspectives

    Autism : current issues, history and future perspectives

    L’autisme touche une centaine de milliers de personnes en France. D’abord décrit comme une forme précoce de psychose schizophrénique, ce syndrome est maintenant inscrit au chapitre des troubles globaux du neurodéveloppement d’origine biologique affectant, dès le début de la vie, la communication sociale et l’adaptation à l’environnement. Les progrès accomplis dans la compréhension de ses aspects cliniques, neurofonctionnels et génétiques modifient peu à peu les conceptions et les pratiques de diagnostic, d’explorations et de soins. Les enjeux pour la prise en charge de ce handicap complexe qui dure toute la vie sont majeurs.

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  • Communication scientifique

    Autisme et imagerie cérébrale

    Autism and brain imaging

    La compréhension des anomalies cérébrales présentes chez les patients autistes a considé- rablement évolué depuis l’apparition de l’IRM et de l’imagerie fonctionnelle en tomographie par émission de positron (TEP). En effet ces images permettent une analyse anatomique fine et surtout un traitement statistique des images obtenues. Ces méthodes permettent une comparaison entre les enfants autistes et des groupes contrôles. L’analyse visuelle des images IRM cérébrales de soixante dix-sept enfants autistes montrent la présence d’anomalies essentiellement localisées au niveau du lobe temporal. Les analyses statistiques montrent une diminution de la substance grise au niveau du sillon temporal supérieur chez vingt et un enfants autistes. Les études fonctionnelles en TEP montrent une diminution du débit sanguin cérébral au repos dans les mêmes régions chez vingt et un enfants autistes. Les études d’activation cérébrales montrent l’absence d’activation du sillon temporal supérieur lors de la pré- sentation de sons complexes par rapport à un groupe normal. Toutes les études convergent pour établir l’existence d’anomalies anatomiques et fonctionnelles dans une région spécialisée du lobe temporal, le sillon temporal supérieur. Cette région est impliquée dans l’organisation des stimuli nécessaires à la vie sociale. Les anomalies retrouvées pourraient en partie expliquer les profondes anomalies du comportement social chez les enfants autistes.

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  • Communication scientifique

    Autisme, la piste génétique se confirme

    Autism : more evidence of a genetic cause

    L’autisme est caractérisé par un trouble des interactions sociales réciproques, un trouble qualitatif de la communication verbale et non verbale, et un répertoire de comportements restreints, répétitifs et stéréotypés. Ces troubles apparaissent chez l’enfant avant l’âge de trois ans et affectent environ un enfant sur deux cents pour « les troubles du spectre autistique » (TSA) et un enfant sur mille pour l’autisme typique dit « autisme de Kanner ». Des résultats récents obtenus sur les protéines synaptiques NLGN3, NLGN4, SHANK3 et NRXN1 suggèrent fortement l’existence d’une anomalie de la formation/maturation des synapses et de l’équilibre des courants GABA/glutamate dans l’étiologie de l’autisme.

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  • Communication scientifique

    Pour une approche intégrative de l’autisme infantile : le lobe temporal supérieur entre neurosciences et psychanalyse

    Towards an integrated approach to infantile autism : the superior temporale lobe between neurosciences and psychoanalysis

    Le lobe temporal supérieur se trouve aujourd’hui au cœur des réflexions en matière d’autisme infantile, trouble psychopathologique qui représente la forme majeure d’échec de l’accès à l’intersubjectivité (d’où l’impossibilité d’intégrer le fait que l’autre existe en tant qu’autre). Ce processus d’accès à l’intersubjectivité semble impliquer fortement le lobe temporal supérieur, du fait des différentes fonctions qui s’y trouvent localisées : reconnaissance des visages, reconnaissance de la voix humaine, analyse des mouvements d’autrui et surtout articulation des différents flux sensoriels émanant de l’objet et permettant que celuici puisse être ressenti comme extérieur à soi-même. Au moment où l’approche psychanalytique des troubles autistiques et les données cognitives récentes se rejoignent pour faire de l’intersubjectivité le fruit du « mantèlement » ou de la comodalisation des flux sensoriels en provenance des objets, des études récentes en neuroimagerie cérébrale révèlent des anomalies anatomiques et fonctionnelles du lobe temporal supérieur chez les enfants autistes. Un dialogue est donc désormais possible entre ces différentes disciplines, laissant espérer une approche intégrative de l’autisme infantile dans laquelle le lobe temporal supérieur pourrait occuper une place centrale, non pas forcément comme lieu d’une hypothétique cause primaire de l’autisme, mais plutôt comme maillon intermédiaire et comme reflet du fonctionnement autistique lui-même. * Pédopsychiatrie, Hôpital Necker-Enfants Malades, Inserm U669, UMR-S0669 — Paris ** Pédopsychiatrie, Consultation autisme, Hôpital Necker-Enfants Malades — Paris Tirés à part : Professeur Bernard Golse, même adresse Article reçu le 2 mars 2008, accepté le 2 février 2009

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  • Communication scientifique

    Conclusion : l’autisme, quarante ans d’expérience

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  • Communication scientifique

    La transplantation d’organes chez le sujet âgé

    Organ transplantation in old age

    Le vieillissement de la population des donneurs et des receveurs en transplantation d’organes a ouvert un nouveau champ de recherche et de pratique médicale, compte tenu du fait que la transplantation rénale est le meilleur traitement, de l’insuffisance rénale chronique au stade terminal, mais reste surtout à démontrer pour les sujets âgés de plus de 65 ans. Les questions qui se posent sur le plan gérontologique dans ce type de transplantation peuvent être résumées dans les points suivants : — l’explosion quantitative de la population âgée en insuffisance rénale chronique terminale, en association avec les résultats montrant un net avantage de la transplantation par rapport à l’épuration extra-rénale en terme de survie patient, demande une augmentation de l’expertise dans ce type de transplantation chez tous les patients au-dessus de 65 ans ; — la pénurie gravissime de greffons d’origine cadavérique impose d’avoir recours à certaines solutions comme l’accroissement du pool de donneurs âgés avec comme conséquence la diminution de survie des greffons âgés par rapport aux greffons plus jeunes ; — la pénurie de greffons rénaux, en association avec des études montrant une meilleure survie de greffon à partir de donneurs vivants, familiaux ou non, induit un nombre croissant de donneurs âgés souhaitant donner un greffon rénal à un membre de leur famille. Devant ces questions, plusieurs protocoles de transplantation ont été initiés en particulier dans le cadre européen, l’ « Eurotransplant Senior Program », le « Old for Old program », et le protocole « Two marginal kidneys for one recipient » dans plusieurs pays. Des efforts ultérieurs doivent être entrepris pour mieux évaluer l’efficacité et la sécurité de ces protocoles. Il est aussi très important d’améliorer l’enseignement en gérontologie pour les néphrologues et les urologues afin de donner les meilleurs soins aux patients âgés en insuffisance rénale chronique terminale.

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  • Rapport

    09-01 Biologie du vieillissement

    The biology of aging

    Même s’il est inéluctable, le vieillissement est influençable. L’amélioration des conditions d’hygiène et la diminution de la morbidité ont allongé la durée de vie chez l’Homme ; mais la biologie nous apprend que la longévité dans les différentes espèces animales n’est pas une donnée fixe mais modulable en fonction des conditions expérimentales. Le vieillissement fait suite à une période de croissance, puis à une période de reproduction. Pour les uns, la mort survient lorsque l’immortalité de la lignée germinale a été assurée ; pour d’autres, elle est le résultat inévitable de l’usure cellulaire. Quatre processus moléculaires et cellulaires ont été particulièrement étudiés dans divers modèles expérimentaux, dont le ver C. elegans, la mouche D. melanogaster et la souris : — l’inhibition de l’axe insuline/ IGF-1 ; — la production des espèces réactives de l’oxygène ; — le raccourcissement des télomères ; — l’autophagie dans les lysosomes. Les maladies géné- tiques du vieillissement montrent l’importance des lamines qui constituent les filaments intermédiaires du noyau. Une mutation empêchant la maturation complète de la lamine A est la cause de la progeria. Il est difficile de proposer un marqueur biologique du vieillissement. On peut simplement réunir plusieurs paramètres biologiques dont l’augmentation est un facteur de risque de l’athérome et des maladies cardiovasculaires. Nos différents organes vieillissent avec des particularités propres : les vaisseaux deviennent rigides ; le cœur est envahi par la fibrose ; le cerveau subit la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques séniles apparaissent ; la rétine est touchée par la dégénérescence maculaire liée à l’âge ; le fonctionnement rénal décline avec la diminution de la filtration glomérulaire ; les défenses immunitaires s’amenuisent ; la reproduction est un cas à part parce que, si la longévité s’est accrue, la chronologie du cycle reproductif et l’âge de la ménopause n’ont pas été modifiés ; la fréquence des cancers augmente avec l’âge. En raison de l’évolution des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, la thérapeutique doit être adaptée à l’âge. En conclusion, des recommandations sont formulées. L’exercice physique et le contrôle de l’apport alimentaire restent les seules mesures préventives validées du vieillissement ; des études récentes contribuent à élucider le mécanisme de leurs effets.

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  • Information

    Prévention de la dépendance : le défi de longévité

    Preventing dependency : the longevity challenge

    La longévité est un privilège des nations développées à la condition que la population âgée soit active et en bonne santé. L’Etude HID nous a appris que 7 % seulement de la population de plus de 60 ans était en perte d’autonomie en raison d’une maladie invalidante. Ce pourcentage augmente avec l’âge mais ne devient important que dans les âges élevés (moins de 20 % de 80 à 89 ans, 42 % à 90 ans et plus). L’augmentation des personnes de plus de 80 ans qui vont tripler entre 2000 et 2050 est à cet égard un risque. Le grand enjeu est donc de promouvoir une prévention efficace. Trois outils sont à considérer : la prévention des maladies dites liées à l’âge par le style de vie et l’éradication de tous les facteurs de risque modifiables est capitale car les travaux de ces vingt dernières années ont prouvé son efficacité. Cette prévention doit débuter au plus tôt dans la vie mais elle reste efficace chez les personnes très âgées. L’étude HYVET vient de démonter que le traitement de l’hypertension artérielle des sujets de plus de 80 ans permettait de réduire significativement la mortalité totale, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et les complications cardiaques.Le deuxième outil est la promotion de la pratique des bonnes pratiques cliniques et de la médecine fondée sur les preuves qui n’est pas toujours respectée chez les personnes très âgées. Le troisième outil est la détection et la prise en charge du syndrome de fragilité qui prédispose à l’entrée dans la dépendance. Il faut ajouter à ces approches médicales la promotion de la poursuite de l’activité, en particulier professionnelle, chez les personnes âgées en bonne santé. De nombreux travaux démontrent que l’activité intellectuelle exigeante souvent demandée par l’activité professionnelle, permet de réduire la détérioration des fonctions cognitives, première cause de dépendance parmi les maladies liées à l’âge. Il est démontré que grâce à l’ensemble de ces pratiques la réduction des taux de dépendance observée en dix ans était plus importante que la réduction attendue en fonction de l’état de santé antérieur de la population.

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  • Information

    Le Comité de suivi : son rôle et ses objectifs

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  • Communication scientifique

    Développement de l’œil et ses anomalies héréditaires

    Development and genetic anormalies of the eye

    L’œil est un organe complexe dont l’origine embryologique et les modalités de développement commencent à être mieux connues. La dissection des mécanismes en cause présente un double intérêt fondamental et médical. Les évènements clés du développement normal sont décrits à l’aide des connaissances anatomiques et moléculaires actuelles. Les anomalies des grands processus inducteurs et de la différenciation sont passées en revue à propos d’observations humaines ou de modèles animaux. L’identification des mécanismes physiopathologiques donnent un nouvel éclairage aux classifications des malformations et offrent la possibilité d’applications médicales diagnostiques immédiates et probablement thérapeutiques dans un futur proche.

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  • Communication scientifique

    Identification des bases moléculaires des dystrophies rétiniennes héréditaires : découverte de vérités contraires et conséquences

    Identification of the molecular bases of retinal dystrophies : two divergent situations and their implications

    Dans les pays industrialisés, les dystrophies héréditaires de la rétine sont aujourd’hui, avec les dégénérescences maculaires liées à l’âge, la première cause de cécité légale atteignant tous les âges de la vie et représentent par conséquent un problème de Santé Publique majeur. La plupart des dystrophies rétiniennes ont été décrites entre la fin du XIXe siècle et le début du XXe. La terminologie « hérédodégénérescences choriorétiniennes » employée alors pour décrire ces affections, si elle est aujourd’hui obsolète, rendait bien compte de leur caractère héréditaire et de leur nature dégénérative, c’est-à-dire de leur évolutivité inéluctable vers la cécité. Dans les années qui ont suivi leur description, de nombreuses études ont contribué au classement nosologique et épidémiologique de ces affections fort nombreuses et très hétérogènes tant aux plans clinique que génétique. En revanche, leur bases moléculaires sont demeurées mystérieuses jusqu’au début des années 1980, c’est-à-dire jusqu’à ce que le génie génétique ne vienne offrir la possibilité de cartographier puis d’identifier les gènes responsables dont on ne savait rien de la structure et de la fonction. Les conséquences de ces découvertes ont été multiples et ont concerné des domaines variés qu’il s’agisse d’amélioration des connaissances médicales, d’identification de mécanismes physiologiques insoupçonnés et dans tous les cas d’une reprise en charge de patients négligés du fait de l’impuissance des cliniciens à leur offrir une prévention ou un traitement. S’agissant de l’amélioration des connaissances médicales, la plupart des dystrophies rétiniennes ont révélé une variabilité d’expression clinique plus ou moins importante. Cette variabilité pouvait être soit si modeste qu’elle passait inaperçue au point que l’affection était considérée depuis de très nombreuses années comme homogène, homogénéité qui n’a pas résisté au démembrement génétique, soit si large qu’elle avait conduit à individualiser artificiellement des entités indépendantes qui ont pu être néanmoins réunies par une communauté génique. S’agissant de l’amélioration des connaissances génétiques, la majorité des dystrophies rétiniennes se sont révélées très hétérogènes à quelques exceptions près, détruisant définitivement le dogme énoncé au début du XXe siècle « une maladie — un gène ». Dans tous les cas, ces connaissances nouvelles ont permis aux patients de renouer le contact avec l’ensemble du corps médical et scientifique et à ce dernier de se réinvestir dans le suivi de patients, même en l’absence d’arsenal thé- rapeutique, la « bonne information scientifique » devenant la première forme de prise en charge. Deux pathologies, l’amaurose congénitale de Leber, d’une part, et la maladie de Stargardt d’autre part, illustrent parfaitement cette double évolution non seulement des connaissances fondamentales attachées à des pathologies longtemps considérées comme orphelines mais dont le lien avec des maladies « communes » s’avère de plus en plus solide, mais aussi des relations entre soignants et soignés, puisqu’elles nous ont instruit de vérités contraires.

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  • Communication scientifique

    Greffes lamellaires de cornée. Retour vers le futur

    Corneal lamellar graft. Back to the future

    La transplantation de la totalité de l’épaisseur de la cornée (kératoplastie transfixiante) est le mode de greffe le plus habituellement réalisé quelle que soit la pathologie en cause. Si la technique est simple, elle expose à des complications : — La transplantation de la couche endothéliale, inutile dans de très nombreux cas où elle est saine, est un facteur prépondérant du rejet de greffe. — Le remplacement de la partie antérieure de la cornée, pour des pathologies ne touchant que les couches postérieures, amène un retard considérable de récupération visuelle. Les kératoplasties lamellaires, permettant de remplacer la seule couche pathologique, peu pratiquées en raison de mauvais résultats visuels, doivent reprendre une place prépondérante du fait de récents perfectionnements techniques, en particulier la greffe endothéliale.

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  • Communication scientifique

    Introduction

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  • Communication scientifique

    Chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde

    Surgery of the wrist and hand in rheumatoïd arthritis

    La chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde n’a cessé d’évoluer depuis ses débuts voici cinquante ans. Elle le doit à la meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, aux progrès techniques et à l’amélioration des traitements médicaux. L’utilisation du Méthotréxate puis la mise au point des biothérapies a transformé le profil évolutif de la maladie, assurant un résultat durable aux traitements chirurgicaux. La priorité doit être donnée à la réaxation du poignet pour protéger les chaînes digitales mais également à la synovectomie des tendons extrinsèques et à la réaxation des tendons extenseurs sur les articulations métacarpophalangiennes. Plus tardivement, les arthroplasties métacarpohalangiennes replacent ces articulations dans un secteur utile de mobilité. La correction des déformations en col de cygne doit être précoce. L’arthrodèse de la MP du pouce est également une opération gagnante pour renforcer la pince pollici-digitale. Le plus souvent, ces gestes opératoires sont réalisés sous anesthésie loco-régionale en moins de deux heures avec des techniques compatibles avec une mobilisation précoce. La chirurgie de la polyarthrite implique une parfaite collaboration avec les rhumatologues, les rééducateurs, orthésistes et ergothérapeutes. Encore trop peu d’équipes sont habituées à collaborer à ce niveau pour traiter le plus efficacement possible les 500 000 polyarthritiques identifiés en France.

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  • Communication scientifique

    Prothèses totales de la hanche. Etat de l’art et problèmes fondamentaux

    Total hip replacement : current concepts and basic issues

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  • Communication scientifique

    Prothèse totale du genou assistée par ordinateur : douze ans d’expérience grenobloise

    Computer-assisted total knee arthroplasty : 12 years experience in Grenoble

    La mise en place des prothèses totales du genou assistée par ordinateur est née à Grenoble au milieu des années 1990. La première prothèse a été implantée sur l’être vivant le 21 janvier 1997 sans aucun problème particulier. Depuis plus de deux cent mille prothèses ont été implantées dans le monde, avec le système que nous avons développé. Il s’agit d’un système passif, contrairement au robot qui est un système actif, sans aucune imagerie pré et per opératoire correspondant à un modèle cinématique et palpatoire. Le chirurgien est maitre de son geste et de ses décisions et l’ordinateur le guide pour la recherche des axes, l’orientation des coupes osseuses et le contrôle de la balance ligamentaire ce qui n’est pas toujours facile avec les ancillaires traditionnels. L’intérêt de la navigation informatisée de la mise en place des prothèses totales du genou pour atteindre l’objectif fixé en préopératoire est parfaitement démontré. Cependant, il est trop tôt pour affirmer qu’une prothèse « bien posée » aura une durée de vie plus longue. Des études à long terme avec des prothèses modernes sont nécessaires, pour confirmer ce qui pourrait paraître une évidence si l’on se base sur les études historiques.

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  • Communication scientifique

    Principes du traitement chirurgical des tumeurs osseuses malignes primitives

    Surgical management of primary bone cancer

    Le traitement des tumeurs osseuses malignes primitives, ne peut s’envisager que dans des structures spécialisées pluridisciplinaires regroupant des anatomopathologistes, des chirurgiens orthopédistes, des oncologues, des radiologues et des radiothérapeutes, tous habitués au diagnostic et au traitement de ces tumeurs. En cas de suspicion de tumeur maligne, le patient doit être pris en charge dans ce type de structure dès la biopsie. Cette dernière doit être réalisée avant de démarrer le traitement, elle fait partie du traitement et doit être effectuée par un chirurgien senior. En effet, une biopsie faite de façon inadéquate peut compromettre le pronostic fonctionnel, voire le pronostic vital, du patient. Cette biopsie peut être réalisée par voie percutanée sous contrôle radiologique avec une aiguille de true-cut ou un trocart afin de prélever des ‘‘ carottes ’’ de tissu pathologique. Cette technique nécessite un pathologiste habitué à la pathologie osseuse. La biopsie chirurgicale « à ciel ouvert » est préférable pour les tumeurs osseuses primitives, surtout quand une tumeur cartilagineuse est suspectée. Elle est réalisée par une courte voie d’abord, située sur le trajet de la voie d’abord, qui sera utilisée pour la résection chirurgicale de la tumeur afin que la cicatrice de biopsie soit excisée en monobloc avec la tumeur. Le traitement chirurgical des tumeurs osseuses malignes primitives repose sur une résection large, c’est-à-dire une exérèse du segment osseux atteint par la tumeur et des éventuelles parties molles adjacentes envahies, en monobloc sans entrer dans la tumeur en conservant une marge de tissu sain en périphérie. Dans la majorité des cas, une reconstruction est nécessaire pour préserver la fonction de la zone réséquée. La reconstruction fait appel aux techniques utilisées habituellement en chirurgie orthopédique : les ostéosynthèses, les greffes osseuses (autogreffe et allogreffe), les prothèses plus ou moins massives, l’association de prothèses et d’allogreffes (reconstructions composites). Les indications d’amputation sont dues à l’impossibilité de réaliser une résection chirurgicale conservatrice. Il a été démontré qu’une résection conservatrice, quand elle est possible, ne diminue pas la survie des patients atteints d’un sarcome osseux. Actuellement il est possible d’effectuer une résection conservatrice dans plus de 80 % des cas. Les indications d’amputations sont : les énormes tumeurs envahissant les vaisseaux et les nerfs dont la résection aboutirait à un membre non fonctionnel, les infections sur tumeur (souvent secondaires à la biopsie), une biopsie effectuée de façon inadaptée (contamination des vaisseaux, contamination des muscles péri articulaires, etc.), récidive locale, etc. L’amputation obéit aux mêmes impératifs oncologiques que les résections conservatrices.

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  • Éloge

    Éloge de d’Édouard Bonnefous (1907-2007)

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  • Communication scientifique

    Cytopathies mitochondriales

    Mitochondrial disorders

    La chaîne respiratoire a pour rôle essentiel la synthèse d’ATP nécessaire à toutes les cellules de l’organisme. Les présentations cliniques des cytopathies mitochondriales intéressent des organes apparemment sans relation, le plus souvent avant l’âge de un an, mais il existe des atteintes d’organe isolées telles une myocardiopathie ou une insuffisance hépatique, et les premiers symptomes peuvent commencer à n’importe quel âge y compris à l’âge adulte. La variabilité clinique des cytopathies mitochondriales est due au caractère ubiquitaire de la chaîne respiratoire mitochondriale. L’investigation des maladies mitochondriales se fait à trois niveaux, métabolique, biochimique et génétique. L’investigation métabolique apporte des arguments en faveur d’une cytopathie mitochondriale, en particulier lorsqu’elle met en évidence une acidose lactique. Son absence n’élimine cependant pas le diagnostic. Seules les investigations enzymatiques et moléculaires confirment le diagnostic, en particulier par l’étude enzymatique des différents complexes de la chaîne respiratoire à partir de mitochondries isolées du ou des tissus atteints. Les différentes protéines de la chaîne respiratoire mitochondriale étant codées en partie par le génome mitochondrial et en partie par des gènes nucléaires, un déficit de la phosphorylation oxydative peut avoir une origine soit mitochondriale soit nucléaire. Il peut s’agir soit de mutations ponctuelles ou de délétions de l’ADNmt, soit de mutations siégeant dans des gènes nucléaires codant pour des sous-unités de la chaîne respiratoire, soit encore de mutations dans des gènes participant à la mise en place et au contrôle de la chaîne respiratoire et de l’ADNmt. * Pédiatrie, Hôpital Necker-Enfants malades, INSERM U393, 149 rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15 ** INSERM U393, Hôpital Necker-Enfants malades Tirés à part : Professeur Arnold Munnich, adresse ci-dessus. Article reçu et accepté le 13 janvier 2008

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  • Communication scientifique

    Anomalies ultrastructurales des mitonchondries axonales chez des patients atteints de formes précoces de maladie de Charcot-Marie-Tooth dues à des mutations de la mitofusine 2

    Ultrastructural lesions of axonal mitochondria in patients with childhoodonset Charcot-Marie-Tooth disease due to MFN2 mutations

    Nous présentons les constatations histologiques des biopsies nerveuses de six enfants souffrant d’une neuropathie héréditaire sensitivo-motrice d’évolution sévère, en rapport avec des mutations du gène de la mitofusine 2. Les études électrophysiologiques sont en faveur d’une atteinte axonale qui est confirmée sur la biopsie nerveuse par une raréfaction des fibres myélinisées. Dans tous les cas, il existe des lésions des mitochondries, bien mises en évidence sur les sections longitudinales. Ces structures sont anormalement sphériques, plus petites que la normale et regroupées. Nous avons confronté ces constatations à l’étude de plusieurs nerfs contrôles. Il est possible que ces anomalies morphologiques mitochondriales soient liées à des anomalies de la fusion — fission mitochondriale. Dans différentes formes de maladie de Charcot-Marie-Tooth, induites par des mutations des gènes PMP22, MPZ, GJB1, GDAP1, MTMR2, SH3TC2, PRX, FGD4, LMNA, il existe des signes histologiques qui permettent d’orienter vers des mutations de l’un de ces gènes. Ceci parait également vrai pour le gène MFN2.

     

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  • Communication scientifique

    Rôle de l’enveloppe GP 41 dans la préparation d’un candidat vaccin contre le VIH

    Towards a vaccine for HIV infection : role of the gp41 envelope protein

    L’infection HIV conduit à une détérioration des fonctions immunitaires, liée à une déplétion progressive des lymphocytes CD4. Nous montrons qu’un ligand cellulaire du récepteur NKp44 des cellules naturelles tueuses (NK), le NKp44L, est exprimé sur ces cellules durant l’infection HIV-1. L’expression du NKp44L est corrélée à l’importance de la déplétion lymphocytaire CD4 et à l’augmentation de la charge virale. Les cellules T CD4+ qui expriment le ligand NKp44L sont hautement sensibles à l’activité lytique des cellules NK, médié par NKp44. Ce ligand est induit par un motif hautement conservé de l’enveloppe de la gp41 du HIV, appelé 3S. Les anticorps anti-3S observés contre les patients en phase initiale d’infection, peuvent protéger de la cytotoxicité des cellules NK contre les lymphocytes CD4, après leur incubation avec 3S. Le titre des anticorps est fortement corrélé avec le taux de CD4 et inversement avec l’expression du NKp44L sur ces cellules. Un vaccin avec ce peptide induit des anticorps qui, chez les singes macaques infectés par le SHIV , protège de la 162P3 chute des CD4 en pourcentage et valeur absolue, et de l’activation et cytotoxicité des cellules NK, sans avoir d’effet sur la réplication virale. Ces données soulèvent des questions originales sur l’infection par le HIV, et offrent de nouvelles opportunités pour des stratégies de vaccination préventive et thérapeutique dirigée contre sa pathogénèse.

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  • Communication scientifique

    Tabagisme : cause d’une irradiation artificielle significative ?

    Does tobacco smoking induce significant artificial irradiation ?

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  • Discours

    De la pauvreté et de la santé

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