Séance du 28 avril 2009

Communication scientifique

Cocaine and crack addiction : a growing public health problem

Charles Haas, Laurent Karila, William Lowenstein

L’addiction à la cocaïne est un problème mondial de santé publique. Cette drogue est de plus en plus consommée en France. La cocaïne a des effets psychoactifs et addictifs en agissant essentiellement sur le système mésocorticolimbique cérébral, un ensemble de régions interconnectées qui a une action régulatrice sur le plaisir et sur la motivation. L’effet initial à court terme, principalement médié par l’augmentation de la concentration synaptique de la dopamine, entraîne une certaine euphorie et le désir de reprendre de la drogue. A plus long terme, la cocaïne provoque l’addiction avec son risque de rechute. Une escalade dramatique dans la recherche et dans la consommation de drogue est caractéristique de la dysrégulation des circuits cérébraux de la récompense. L’addiction à la cocaïne est rapidement progressive et comporte de graves conséquences médicales, psychiatriques et psychosociales. A ce jour, aucun médicament n’a été officiellement approuvé dans le traitement de cette dépendance. Toutefois, l’addiction à la cocaïne étant une maladie pharmacologiquement induite des circuits cérébraux de l’apprentissage de la récompense, on peut espérer la découverte de nouveaux médicaments prenant directement pour cible la pathologie biologique de cette addiction. Les progrès dans la compréhension de la dépendance à la cocaïne ont ainsi déjà permis d’identifier des médicaments dont les effets neurobiologiques suggèrent qu’ils seraient susceptibles d’aider les patients à se sevrer et à éviter les rechutes. Plusieurs de ces médicaments ont donné des résultats encourageants dans des essais cliniques contrôlés chez des patients dépendants. Ces résultats prometteurs demandent à être confirmés dans de plus vastes études cliniques contrôlées. Différentes formes de thérapies comportementales ont fait la preuve de leur efficacité à l’encontre de cette addiction. Les moyens psychothérapeutiques semblent devoir être très utilement combinés aux traitements médicamenteux chez ces malades .

Séance du 28 avril 2009

Rapport

The surgical suite : from operating room to technical platform

Iradj Gandjbakhch

Le bloc opératoire est une enceinte dédiée à des actes invasifs à visée diagnostique et/ou thérapeutique effectués soit à ciel ouvert, soit par fonction et par voie endoscopique, qu’il s’agisse d’actes programmés, ambulatoires ou urgents. L’aspect architectural, l’équipement, l’informatisation, le personnel et le fonctionnement du bloc opératoire sont successivement analysés, sans oublier les aspects particuliers liés à la naissance et à la chirurgie pédiatrique, en précisant le cadre réglementaire d’une plate-forme interventionnelle.

Séance du 7 avril 2009

Éloge

Jacques Battin *

Séance du 7 avril 2009

Communication scientifique

Stress cardiomyopathy, a topical cardiac disorder

Jean-Paul Bounhoure, Michel Galinier, Olivier Lairez, Pierre Massabuau ** Jean-Philippe DOAZAN ** Isabelle MARCO ***, Jean-Philippe Doazan ** Isabelle MARCO ***, Isabelle Marco ***, Bernard Assoun, Olivier Fondard ***

Les cardiomyopathies de stress résultent d’une altération aiguë et transitoire de la fonction ventriculaire gauche, générée par un stress psychologique ou affectif brutal. Cette entité anatomo-clinique est décrite sous des noms divers, ballonisation apicale du ventricule gauche ou Broken heart syndrome ou Tako-Tsubo pour les auteurs japonais. Les buts de notre étude, à propos d’observations personnelles et d’une revue de la littérature, sont de rappeler les principaux aspects cliniques, angiographiques et évolutifs de ce syndrome, observé dans 2 % environ des cas de patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu.Cette cardiomyopathie, prédominant très largement dans le sexe féminin, prend l’aspect d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée intense, associée à des anomalies majeures de la repolarisation ventriculaire avec sus décalage du segment ST sur le tracé électrique et à une élévation modérée des biomarqueurs cardiaques. La dysfonction ventriculaire gauche se traduit par une hypercontractilité des segments basaux et une akinésie des segments de l’apex du ventricule. Les artères coronaires ont un aspect normal, sans lésion coronaire significative et sans thrombose décelable sur le réseau coronarien. La dysfonction ventriculaire est réversible sans séquelle majeure en quelques semaines et le pronostic est dans l’ensemble bon. La mortalité est faible, 1,5 % des cas dûs à une arythmie ventriculaire immadiate ou à un choc cardiogénique. Les récidives sont possibles. La physiopathologie est controversée, multifactorielle, évoquant soit une sidération myocardique due à la libération brutale de catécholamines soit à des spasmes des artérioles coronaires. Ce syndrome doit être connu comme un diagnostic différentiel de l’infarctus du myocarde, spécialement dans le sexe féminin et fait discuter les conséquences myocardiques des atteintes neurologiques ou des traumatismes psychologiques aigus.

Séance du 7 avril 2009

Communication scientifique

Penetrating aortic ulcer : a series of 15 cases with toracic and thoracoabdominal management

Domenico Palombo, Simone Mambrini

L’ulcère pénétrant de l’aorte (UPA) est une ulcération siégeant au niveau de l’aorte qui peut entraîner une douleur brutale thoracique ou thoraco-abdominale. Le risque évolutif essentiel est la rupture aortique. Décrite pour la première fois en 1934, l’UPA n’a été pendant longtemps qu’une découverte nécropsique. A ce jour, l’angio scanner avec coupes fines représente l’examen de choix pour son diagnostic. Nous présentons, quinze cas d’UPA principalement symptomatiques ; sept cas présentaient une douleur brutale thoracique ou thoraco-abdominale, trois cas une douleur moins intense. Chez les cinq cas restant le diagnostic a été fortuit. L’intervention a consisté dans treize cas en la mis en place d’une ou plusieurs endoprothèses. Dans six cas un geste chirurgical complémentaire a été nécessaire, avec une technique hybride (pontage ilio-hépatique (un cas), pontages viscérales multiples (trois cas), pontage carotido-carotidien (un cas), pontage carotido-sous-clavière gauche (un cas) ou avec une technique combinée (anevrysmectomie de l’aorte sous rénale avec pontage aorto-aortique un cas). Dans deux cas, le traitement a été uniquement chirurgical classique : anastomose proximale dans la région thoraco-abdominale et distale sur le carrefour aortique. Les résultats immédiats ont été satisfaisants malgré un décès au quatorzième jour post-opératoire, dans un tableau de déchéance multi viscérale. Le suivi moyen est de 16,2 mois (maximum 44 mois) : un patient a développé au deuxième mois postopératoire une fistule aorto-aesophagienne entraînant son décès ; trois patients sont décédés : des suites d’un ictus dans un cas et pour raisons inconnues chez les deux autres. Les dix patients restants sont en bonne santé.

Séance du 7 avril 2009

Information

Charles Pilet *

Séance du 7 avril 2009

Information

Trends in cardiac massage for out-of hospital cardiac arrest

Pierre Carli

Le massage cardiaque externe est une des composantes clés de la réanimation précoce des arrêts cardiaques. De l’efficacité de ces compressions thoraciques dépend la reprise d’activité cardiaque spontanée. L’instauration dans les recommandations 2005 d’une séquence à trente compressions/deux insufflations (30/2) majore cette efficacité à la condition que la qualité des compressions perdure. Or, dans une étude réalisée au Samu de Paris nous avons constaté une plus haute fatigabilité de nos équipes pendant la réalisation de ce massage cardiaque externe. Cette constatation nous a permis de proposer l’utilisation de compresseurs thoraciques réalisant un massage cardiaque automatique. Cette technologie n’a pas actuellement démontré sa supériorité sur la survie des patients, mais elle permet un massage cardiaque régulier dans sa fréquence et dans son intensité. Son utilisation possible pendant le transport des patients vers l’hôpital a conduit à proposer la réalisation de prélèvements d’organes sur cœur arrêté.

Séance du 31 mars 2009

Communication scientifique

Objectives and organization of a reference center for adults

Bertrand Godeau

Les maladies rares ont été retenues comme l’une des cinq grandes priorités inscrites dans la loi de santé publique du 9 août 2004. L’objectif principal de ce plan était d’améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge. Cent trente deux centres de référence ont été labellisés. En 2005, notre équipe a obtenu une labellisation dans le domaine des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Le centre de référence, outre le centre coordinateur situé à Créteil, comporte sept équipes associées dont cinq en Ile-de-France et deux équipes en province (Lille et Caen). Par la suite, un rapprochement avec le centre de référence pédiatrique de prise en charge des cytopénies autoimmunes de l’enfant a eu lieu et un réseau de 19 centres de compétence couvrant toutes les régions de l’hexagone a été mis en place. Le centre de référence et les centre de compétence ont une mission d’expertise, de recours, de recherche et de surveillance épidémiologique, et d’organisation de la filière de soin.

Séance du 31 mars 2009

Communication scientifique

Monoclonal antibodies against platelets and its clinical application

Changgeng Ruan

Les anticorps monoclonaux dirigés contre les glycoprotéines plaquettaires et leurs agonistes sont très utiles pour la recherche clinique en thrombose et hémostase. De très nombreuses trousses ont été développées pour le diagnostic des maladies de l’hémostase ou les syndromes thrombotiques. Des agents antiplaquettaires ont vu le jour en utilisant ces anticorps et sont devenus des thérapeutiques majeures pour les maladies thromboemboliques artérielles.

Séance du 31 mars 2009

Autre

Émile Aron*

Séance du 31 mars 2009

Communiqué

Yves Chapuis

Séance du 24 mars 2009

Communication scientifique

Advantages and limitations of chorionic villous sampling

Dominique Carles, Fanny Pelluard, Raphaëlle Mangione, Alain Liquier, Jacques Horovitz, Robert Saura

La ponction-biopsie de villosités choriales (choriocentèse) est une technique développée depuis maintenant plus de vingt ans. Avec l’amniocentèse, elle est venue compléter l’arsenal du cytogénéticien pour déterminer le caryotype fœtal en anténatal (diagnostic prénatal). L’une ou l’autre de ces méthodes est préférentiellement utilisée selon les équipes et selon les indications. Une bonne maîtrise de la technique de la choriocentèse permet aujourd’hui de disposer d’un matériel suffisamment abondant pour envisager de coupler une analyse histopathologique à l’analyse. du caryotype. L’objectif de cette étude est d’évaluer la validité de l’examen histopathologique des biopsies de villosités choriales dans le diagnostic des pathologies de la grossesse, qu’il s’agisse des pathologies ovulaires primitives, des pathologies vasculaires utéro-placentaires (toxémie) et dans certaines pathologies inflammatoires. Quatre-cents biopsies de villosités choriales ont fait l’objet d’une étude morphologique de janvier 1995 à février 2008. Les résultats de ces examens ont été analysés selon les indications de la choriocentèse, selon le caryotype, selon l’examen placentaire et/ou l’issue de la grossesse. En cas d’interruption spontanée ou médicale de grossesse, le compte-rendu de l’examen fœtopathologique, lorsqu’il a été pratiqué, a été également intégré à l’analyse. Les caractéristiques de notre échantillon montrent qu’il est représentatif des patientes ayant nécessité un diagnostic prénatal par trophocentèse pour l’âge maternel, le terme de la grossesse lors du prélèvement et les indications. Pour le dépistage des toxémies gravidiques, la sensibilité et la spécificité de la biopsie placentaire sont respectivement de 56,8 % et de 87,2 % pour une prévalence de 29,6 % dans notre échantillon. Cependant, si l’indication de l’examen est un retard de croissance intra-utérin, la sensibilité de cet examen pour le dépistage d’une toxémie atteint 76,9 %. Pour le dépistage des aberrations chromosomiques, ces valeurs sont de 14,3 % pour la sensibilité et de 93,2 % pour la spécificité avec une prévalence de 7,4 % dans notre échantillon. Pour les autres pathologies et notamment pour les intervillites chroniques, les résultats paraissent peu significatifs en raison de la très faible prévalence de cette pathologie dans notre échantillon. Cette étude montre que l’analyse histopathologique des biopsies de villosités choriales est un examen utile pour le diagnostic de l’origine vasculaire utéro-placentaire des retards de croissance intra-utérins sans autre symptomatologie clinique, biologique ou échographique franche, en complément de l’analyse cytogénétique. Ces résultats associés à la simplicité de sa mise en œuvre et son faible coût permettent d’envisager la pratique systématique de l’analyse histopathologique des biopsies de villosités choriales dans cette indication. Sa place pour d’autres pathologies reste cependant encore à préciser sur des effectifs plus importants et, sans doute, de nouveaux critères diagnostiques encore à définir.

Séance du 24 mars 2009

Communication scientifique

Primary treatment of renal cell carcinoma. Yesterday, today, to-morrow

Bertrand Dufour *

Le cancer du rein représente 3 % de la totalité des cancers ; il est encore trop souvent diagnostiqué tardivement et la nécessaire néphrectomie élargie a un pronostic d’ensemble médiocre de 70 % à cinq ans. Grâce aux progrès extraordinaires de l’imagerie, 60 % au moins des tumeurs sont actuellement découvertes « fortuitement » par une échographie ; souvent de taille modérée, de diamètre inférieur à 4 cm, permettant alors d’envisager un traitement conservateur du rein même si l’autre rein est normal. Sept cent-quarante néphrectomies radicales exécutées à Necker entre 1985 et 2000 sont analysées ; les résultats sont similaires à ceux de la littérature : médiocres, avec 85 % de survie à cinq ans lorsque le cancer est confiné au rein, de grade 1 et 2 ; 17 % en cas d’atteinte ganglionnaire. Des 722 interventions conservatrices réalisées entre 1987 et 2008, seule est ici retenue une série de 386 tumorectomies pratiquées entre 1987 et 2005 dont le recul, certes encore limité, a néanmoins valeur d’indication. Nos résultats plaident en faveur de la chirurgie conservatrice des tumeurs découvertes précocement, dont le diamètre est inférieur à 4 cm. Une faible morbidité et un taux de survie sans récidive sont des données comparables à celles de la néphrectomie élargie (2 % de récidives contro-latérales). Dans le même souci de conservation néphronique maximum, sont aujourd’hui proposées des techniques non chirurgicales de destruction des lésions tumorales telles que la cryoablation et la radiofréquence. Notre expérience de la seule radiofréquence est rapportée. Elle porte sur 167 tumeurs chez 123 patients. Bien que satisfaisantes à court terme, ces techniques ont encore peu utilisées et trop nouvelles pour juger leur efficacité à long terme. Si cette recherche d’un diagnostic précoce grâce aux techniques modernes d’imagerie et le choix d’une attitude chirurgicale plus conservatrice s’inscrivent bien dans la stratégie actuelle de l’approche oncologique multidisciplinaires des tumeurs cancéreuses, il n’en demeure pas moins qu’il reste une vaste place pour la néphrectomie totale élargie, conventionnelle à ventre ouvert ou de plus en plus souvent réalisée par chirurgie coelioscopique vidéo assistée.

Séance du 24 mars 2009

Communication scientifique

A case of ectrodactyly : a private pilot with a single finger on each hand

Alain Milhaud, Charles Piussan, Adalbert Kapandji, Michèle Mathieu, Pierre-Louis Doutrellot

Chez cet homme monodactyle bilatéral, le doigt restant est sensible et mobile, le contrôle moteur des poignets est normal. En l’absence de pouce, la flexion de l’annulaire sur la paume assure une pince efficace pour manipuler les objets moyens ; une prise bi-manuelle est utilisée pour les objets très fins ou volumineux. Certains gestes, tels que l’utilisation d’une manivelle, sont réalisés par appui palmaire sans prise effective. L’anomalie des pieds est sans conséquence fonctionnelle. Sa grande habileté au volant, malgré l’absence d’un pouce opposable, a permis d’être optimiste sur le résultat d’un entraînement aéronautique ; c’est pourquoi, en tant que pilote instructeur, nous lui avons dispensé deux années d’instruction. Le contrôleur de l’Aviation civile a testé ses capacités et le Conseil médical de l’aviation civile a examiné son dossier et donné son accord. Sans recours à l’usage de matériel adapté, cet homme autonome écrit, conduit une voiture à boite mécanique, et il est maintenant titulaire d’un brevet qui lui permet d’emmener des passagers sur un avion monomoteur à travers le monde.

Séance du 24 mars 2009

Rapport

Recourse to living organ donors

Yves Chapuis

Afin de réduire l’écart entre la demande croissante et le nombre d’organes disponibles, des donneurs vivants (DV) peuvent être utilisés pour les greffes de rein, de foie, exceptionnellement de poumon. Cette ressource est soumise en France à des dispositions législatives, figurant sous les articles L.1231-1 et 1231-3 de la Loi du 6 Août 2004. Des indications chiffrées, issues du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2OO7, comparent le nombre de patients en attente de greffe selon l’origine des greffons (personnes en état de mort encéphalique, DV) et le nombre de greffes réalisées. Une attention particulière est apportée à l’analyse des risques et des bénéfices en jeu pour le donneur vivant d’un côté et le receveur de l’autre. La situation apparaît très différente selon les organes. En matière de greffe rénale le risque de mortalité est de 0,03 %, celui de complications opératoires et post-opératoires est assez rare, l’avenir de la fonction du rein restant peu compromis. Le bénéfice pour le receveur est indéniable. Pour le foie au contraire, mis à part la lobectomie gauche destinée à un receveur enfant, l’hépatectomie droite seule capable d’apporter chez l’adulte une masse fonctionnelle suffisante est à l’origine d’une mortalité voisine de 0,5 % et d’une morbidité non négligeable. Indépendamment de ces risques, il est fait état d’enquêtes approfondies destinées à évaluer à distance les conséquences du don au plan psychologique, affectif, physique et socio-professionnel. Ceci conduit à mettre l’accent sur l’importance de l’information initiale, la nécessité d’une prise en charge psychologique, le rôle déterminant que les Comités d’experts jouent dans ce parcours. La délicate question d’un préjudice tardif chez le donneur est examinée et une solution proposée. Enfin sont abordées les questions du don croisé, du don altruiste, des dérives et du tourisme de transplantation.

Séance du 24 mars 2009

Rapport

Patrice Queneau, Christian-François Roques

Séance du 24 mars 2009

Information

Patrice QUENEAU * et Pascale JEAMBRUN **

Séance du 17 mars 2009

Communication scientifique

Access to medicines in France

Gilles Bouvenot, Julien Bouvenot

En France le montant total des dépenses des médicaments remboursés par l’assurance maladie s’est élevé à plus de vingt-cinq milliards d’euros en 2007 et l’accès aux médicaments innovants n’est ni restreint ni rationné, malgré le contexte économique. En 2007 et 2008, la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé a rendu un avis favorable, en moyenne en moins de quatre-vingt dix jours, au remboursement de 97 % des nouveaux médicaments ou de leurs extensions d’indication, indépendamment de toute considération comptable. Non seulement les 3 % de médicaments récusés ne représentaient aucun progrès, mais ils pouvaient même être considérés comme d’utilité discutable. Ce système de mise à disposition est encore amélioré par un certain nombre de procédures dérogatoires en faveur de la prise en charge de l’innovation en dehors des autorisations de mise sur le marché, pour un accès plus rapide des patients aux médicaments dont ils ont besoin : autorisations temporaires d’utilisation, protocoles thérapeutiques temporaires et prise en charge dérogatoire dans les affections de longue durée et les maladies rares. Le corollaire est que les progrès médicamenteux issus de l’industrie pharmaceutique sont pris en charge par la solidarité nationale et que, de ce point de vue, il serait difficile de soutenir que le médicament est maltraité en France. D’un autre côté, il est notoire que la France se situe depuis longtemps, en matière de consommation médicamenteuse, dans le peloton de tête en Europe comme dans le monde, avec deux traits de comportement partiellement explicatifs : une tendance à considérer le médicament comme une « réponse » à toute préoccupation de santé, quelle qu’elle soit, et une tendance à préférer les nouveaux médicaments, qui sont plus chers, à ceux déjà disponibles, même lorsqu’ils ne leur sont pas supérieurs (statines, inhibiteurs de la pompe à protons, sartans…)

Séance du 17 mars 2009

Communication scientifique

‘‘ Squalenoylation ’’ : a new approach to the design of anticancer and antiviral nanomedicines

Patrick Couvreur

L’article décrit le concept de « squalénisation » qui consiste à coupler des analogues nucléosidiques au squalène et qui aboutit systématiquement à la formation de nanoparticules (de 60 nm à 300 nm) en milieu aqueux. Ces nanomédicaments (gemcitabine-squalène) ont donné lieu à des résultats spectaculaires sur des tumeurs expérimentales in vitro et in vivo (leucémies, cancers du sein, cancers du nasopharynx etc.) ; ils sont aussi beaucoup plus efficaces que les thérapeutiques existantes (gemcitabine) sur des tumeurs résistantes. La « squalénisation » (ddI-squalène et ddC-squalène) permet également d’avoir une meilleure activité antivirale sur lymphocytes infectés par VIH, y compris sur les souches résistantes. La « squalénisation » peut donc être considérée comme une approche totalement nouvelle pour la conception de nouveaux médicaments anticancéreux et antiviraux. Le marché visé est celui du traitement du cancer et des infections virales (HIV, hépatites…).

Séance du 17 mars 2009

Rapport

Proposed modifications to French legislation governing biological resource centers

Jean-Jacques Hauw, Raymond Ardaillou

Les Centres de Ressources Biologiques (ou Plateformes de Ressources Biologiques) qui collectent, caractérisent, préservent et distribuent des produits humains acquis dans des établissements de soins, sont devenus des structures indispensables aux recherches biomédicales modernes, génomiques et post-génomiques, théoriques et translationnelles. L’Académie nationale de médecine recommande : — La définition de leur statut, qui doit à la fois être souple et garantir leur autonomie, leur permettant de disposer d’un conseil scientifique et de bénéficier d’un personnel et d’un financement propres. — L’harmonisation et la simplification indispensables des textes législatifs et réglementaires les concernant.

Séance du 17 mars 2009

Rapport

Adapting and consolidating teachin in pharmacology and therapeutics for medical students

Patrice Queneau, Jean-Paul Tillement

L’insuffisance de formation des étudiants en médecine en Pharmacologie et en Thérapeutique a été dénoncée de façon répétée par l’Académie nationale de médecine. En particulier, Paul Lechat a proposé, dès 1993, que la thérapeutique médicamenteuse devienne un objectif institutionnel des études, que cet objectif soit atteint et vérifié par des validations spécifiques, que les futurs médecins soient capables de faire une lecture critique des publications de thérapeutique, enfin que le poids de la thérapeutique aux examens soit augmenté. Ces recommandations n’ont été prises en compte que partiellement. Les insuffisances de ces enseignements ont trois causes principales : des heures de cours trop limitées, l’absence de validation spécifique, un défaut de coordination entre les enseignements. Il est proposé de les coordonner de façon très étroite, d’identifier leurs objectifs, de les valider de façon autonome et d’introduire un pourcentage conséquent de questions de pharmaco-thérapeutique dans l’examen classant national. Il apparaît aussi qu’une mise à jour des connaissances est indispensable dans le cadre de la formation médicale continue. L’intégration nécessaire des structures françaises d’enseignement dans le cadre de la Communauté Européenne en trois étapes : licence, master et doctorat, offre la possibilité de mieux situer les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique dans le cursus des études médicales. Le contenu et la place des différentes interventions sont proposés dans ce nouveau cadre. L’Académie nationale de médecine recommande leur application.

Séance du 17 mars 2009

Rapport

Claude Molina

Séance du 17 mars 2009

Communiqué

Claude DREUX * et Daniel COUTURIER *

Séance du 10 mars 2009

Communication scientifique

Evolution of assisted reproductive technologies

Pierre Jouannet

Quand la fertilité ne peut s’exprimer naturellement ou quand aucun traitement ne peut la restaurer si elle est défaillante, un geste technique médical peut être proposé pour favoriser la rencontre des gamètes, la fécondation et le développement embryonnaire. Les premières interventions médicales connues dans le domaine datent de la fin du e XVIII siècle quand les premières inséminations artificielles ont été réalisées avec le sperme du conjoint, créant une séparation entre sexualité et procréation. À la fin du e XIX siècle, le recours aux spermatozoïdes d’un tiers donneur a été à l’origine d’une rupture supplémentaire, en dissociant la composante génétique des autres éléments constituant la filiation. Dans la seconde moitié du e XX siècle, les possibilités médicales d’assister la procréation ont connu un développement spectaculaire grâce à deux progrès technologiques majeurs, la congélation cellulaire et la fécondation in-vitro (FIV). La première naissance d’un enfant conçu à partir de spermatozoïdes, ayant été congelés préalablement, date de 1953 et celle d’un enfant issu d’une FIV date de 1978. Les possibilités techniques se sont ensuite multipliées pour répondre de manière adaptée aux différentes situations d’infertilité. C’est ainsi par exemple que la fécondation par injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI) a permis de résoudre de nombreux cas de stérilité masculine à partir de 1992. Dans la période la plus récente, la convergence des innovations en Biologie de la Reproduction et en Génétique humaine a permis de dépister des anomalies chromosomiques ou géniques sur l’embryon avant la nidation. L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) n’a plus alors pour seul but de se substituer à une infertilité mais permet d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’une pathologie. Si les nouvelles possibilités techniques augmentent la variété et la complexité des options offertes aux couples infertiles, elles sont quelquefois aussi utilisées pour répondre à des indications sociales, par exemple l’aide à la procréation de femmes seules ou de couples homosexuels, comme c’est le cas dans certains pays alors que d’autres restent réservés sur cette extension du champ de l’AMP. Ces nouvelles techniques conduisent donc à faire évoluer la vision que l’on peut avoir de la reproduction humaine, des nouvelles formes de parentalités sous jacentes et des conséquences que cela peut produire sur l’ensemble de la société.

Séance du 10 mars 2009

Rapport

Gestational surrogacy

Roger Henrion, Claudine Bergoignan-Esper

Après avoir défini la gestation pour autrui et distingué les cas où la femme n’est que gestatrice et ceux où elle est à la fois gestatrice et génitrice, les auteurs font la synthèse de l’analyse des législations étrangères, du contenu des auditions devant le groupe de travail, et de la littérature. Ils dégagent des arguments pour une levée de la prohibition et des arguments contre. Les arguments pour sont : — l’infertilité par absence d’utérus, congénitale ou consécutive à une hystérectomie ou à la destruction fonctionnelle de l’utérus, aux échecs répétés de fécondation in vitro , l’existence de maladies mettant en jeu la vie de la mère au cours d’une grossesse ; — la perception de cette infertilité et l’impossibilité d’y faire face ressentie comme une injustice ; — l’absence de toute alternative thérapeutique ; — la difficulté d’adopter et le fait que l’enfant n’est pas alors issu des gènes des parents adoptants ; — le recours actuel à la GPA à l’étranger très onéreuse, discriminatoire et laissant l’enfant dans une très difficile situation juridique à son retour en France ; — les résultats observés qui sont, dans l’ensemble, plutôt satisfaisants. Les arguments contre sont : — l’interdiction de la commercialisation du corps humain ; — un éventuel asservissement de la femme ; — l’ébranlement de la valeur symbolique de la maternité ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à la femme ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à l’enfant ; — les risques pour le couple de la gestatrice et pour la fratrie ; — les risques pour le couple d’accueil ; — les risques de dérives ; — les aspects financiers. Deux cas particuliers sont envisagés : celui où la gestatrice est aussi la mère biologique et celui où la gestatrice est choisie dans la famille. En consé- quence, l’Académie nationale de médecine considère que la GPA déborde les missions de la médecine, interpelle avant tout la société et relève prioritairement de la responsabilité du législateur. En revanche, elle considère qu’il lui appartient d’apporter tous les éléments d’appréciation touchant aux complications que pourrait entraîner une éventuelle reconnaissance législative. Elle remarque que les risques physiques et psychiques à court et long terme sont encore mal évalués et recommande que, dans le cas où le législateur serait conduit à autoriser la GPA, celle-ci soit assortie d’une démarche d’évaluation des risques rigoureuse, objective, contradictoire et strictement encadrée.

Séance du 10 mars 2009

Communication scientifique

Is an evaluative approach to medically assisted reproduction feasible ? The experience of CECOS (Centers for the study and storage of human sperm and eggs)

Georges David

L’insémination artificielle intra conjugale (IAC) a marqué, au début du XIXe siècle l’irruption de la médecine dans le domaine jusqu’alors strictement personnel de la procréation, provoquant de vives résistances de la société. Ces réticences ont redoublé, au XXe siècle, lorsque l’artifice technique s’est doublé d’un artifice de filiation du fait du recours à un donneur (IAD). D’où le rejet d’une telle pratique, aggravée par la vénalité du don. Cependant la prise de conscience à partir des années 50 du rôle jusqu’alors sous-estimé de l’infertilité masculine plaidait pour un recours au pis-aller qu’était l’IAD. Encore fallait-il la rendre moralement acceptable. Ce fût l’objectif de l’initiateur du premier CECOS, créé en 1973, qui proposa, à titre expérimental, un programme d’application fondé, d’une part sur le don de sperme bénévole et gratuit, de la part de couples féconds, expression de compréhension et d’entraide apportée aux couples inféconds, d’autre part sur un encadrement technique rigoureux permis notamment par la congélation du sperme. Le succès de cette tentative fut marqué : — par l’extension de l’expérience au plan national avec la constitution d’un réseau d’une vingtaine de centres adoptant la même politique qui a été à l’origine de la naissance de plus de 50 000 enfants ; — par l’adoption des principes initiaux par le législateur dans les lois de bioéthique de 1994 et de 2004. Cette expérience concrète démontre l’intérêt de soumettre toute innovation dans le domaine de l’Assistance à la procréation (AMP) à une évaluation objective, seule apte à apporter des données factuelles permettant de valider, modifier, voire récuser, une pratique nouvelle.

Séance du 10 mars 2009

Communication scientifique

Jean-François Mattei *, Claude Sureau, Marie-Thérèse Hermange, Yves Chapuis, Charles-Joël Menkès, Pierre Canlorbe, Jean-Roger Le Gall, Bernard Salle, Gilles Crépin, Jacques Battin, Pierre Delaveau, Maurice-Antoine Bruhat, Jean Dubousset, Jean-Marie Mantz, Denys Pellerin

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Jacques Caen et Jean-Noël Fiessinger (de l’Académie nationale de

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Stem cell therapy : an update

Laure Coulombel

La médecine des années qui viennent sera confrontée à un défi majeur : quelles stratégies proposer aux patients pour pallier les conséquences du dysfonctionnement des tissus dont la fonction se dégrade avec le vieillissement ou la maladie. Deux options : l’option médicament, et l’option « remplacement des cellules défaillantes ». Beaucoup a été dit et écrit sur les cellules souches qui suscitent depuis plusieurs années à la fois espoirs et questionnements, et souvent controverses ; espoir parce qu’elles ouvrent un champ radicalement nouveau en thérapeutique ; les médicaments classiques pallient les conséquences délétères du dysfonctionnement de l’organisme, alors que la thérapie cellulaire propose de restaurer la fonction tissulaire par la production de nouvelles cellules. Cette approche est donc totalement différente aussi de la transplantation de l’organe entier, qui ne bénéficie qu’à un nombre restreint de patients. Questions, car il n’y a pas une, mais toute une variété de cellules souches, identifiées à tous les âges de la vie, et qu’un seul terme pour désigner des entités aussi différentes est source de confusion et d’ambiguïté. Questions aussi parce que notre impatience accepte mal qu’on la mette en face de la réalité : si l’on veut faire des cellules souches un outil de progrès thérapeutiques majeurs, on ne pourra pas se dispenser d’années de recherche cognitive disséquant les mécanismes moléculaires qui gouvernent le statut multi- ou pluripotent d’une cellule. Questions encore, parce que plus une cellule souche est jeune, plus son potentiel est large, et plus elle a de chances d’être efficace longtemps, alors que l’utilisation des cellules souches embryonnaires (CSEh) est controversée pour des raisons éthiques. Cela fait surgir des interrogations et des controverses, sur la redondance ou l’équivalence de telle ou telle catégorie de cellules ; or il est essentiel pour le chercheur de pouvoir, dans le respect de la réflexion éthique de chacun et d’un encadrement réglementaire adapté, étudier toutes les cellules souches dans leur diversité — outils complémentaires et non concurrents. C’est indispensable si l’on veut espérer proposer à l’avenir au plus grand nombre de patients une solution thérapeutique adaptée, un espoir dont nul ne doute qu’il soit consensuel. Nous présenterons ici très schématiquement les trois types de cellules souches : les cellules souches embryonnaires pluripotentes, les cellules souches fœtales et adultes, et les cellules pluripotentes adultes issues de la reprogrammation de cellules somatiques. Seules les deux premières catégories ont une fonction physiologique dans l’organisme, responsables respectivement de la création de nos tissus et organes pour les premières, et du maintien de la fonctionnalité de ces tissus à l’âge adulte pour les secondes.

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Cord blood circulating endothelial progenitors : perspectives for clinical use in cardio vascular diseases

Georges Uzan, Valérie Vanneaux, Catherine Delmau, Fida Ayoubi *, Eliane Gluckman ***, Jérôme Larghero ***

La découverte de précurseurs circulants des cellules endothéliales (PEC) dans le sang périphérique chez l’homme adulte a ouvert de nombreuses perspectives en biologie vasculaire. De nombreux travaux sont venus confirmer l’existence des PEC, leur origine médullaire et leur aptitude à s’intégrer dans des structures vasculaires dans des sites de néoangiogenèse. Ils suggèrent que les PEC soient naturellement impliqués dans la prévention de l’ischémie en participant directement au processus de vascularisation. Par leur tropisme pour les sites de néoangiogenèse, les PEC constituent un outil thérapeutique potentiel pour le traitement des maladies ischémiques. Associés à d’autres cellules thérapeutiques, ils pourraient améliorer la régénération tissulaire en favorisant la vascularisation du greffon. Cependant l’utilisation des PEC en thérapie cellulaire est limitée par la rareté de ces cellules dans le sang périphérique. Le sang de cordon contient beaucoup plus de PEC, ces cellules sont fonctionnelles, et elles peuvent être amplifiées en culture. Leur utilisation clinique devra passer par des normes de production agréées et par une validation pré-clinique rigoureuse. Une autre utilité des PEC est qu’ils pourraient servir de contrôle de la qualité des unités de sang de cordon congelées, représentant un indicateur de la présence de cellules souches non hématopoïétiques dans ces unités. Ces contrôles de qualité sont importants dans le contexte où le sang de cordon est présenté comme une source prometteuse de cellules souches destinées à la réparation de tissus endommagés.

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Umbilical cord mesenchymal stem cells (UC-MSC : biology, banking and clinical applications)

Zang Chao Han

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Stem cells and cardiovascular therapy : results in peripheral artery disease

Joseph Emmerich *

Le traitement de l’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) reste un défi important, en raison de la morbidité majeure de cette maladie (amputation) ainsi que de sa très lourde mortalité à court terme chez le patient avec trouble trophique. La stimulation de l’angiogenèse par la thérapie cellulaire est en cours d’évaluation. Plusieurs essais cliniques ont démontré la possibilité d’induire une angiogénèse chez les patients présentant une ICMI par implantation de cellules mononucléées autologues de la moelle ou périphérique après stimulation par G-CSF. En France trois essais de phase I/II ont inclus plus de quarante patients. Dans le monde, plus de sept cents patients ont été inclus, le plus souvent dans des essais non contrôlés. Le problème de ces traitements, outre la démonstration de leur innocuité est celui de l’évaluation de leur efficacité et de la définition des groupes de patients auxquels ils pourraient s’appliquer. Il faudra attendre les résultats des essais en cours et notamment l’étude randomisée française BALI, répondant à des critères sérieux d’évaluation pour être sûr que l’enthousiasme porté à cette approche aujourd’hui ne se transforme pas en déconvenue. Quelques essais, non contrôlés, ont été aussi effectués dans la malade de Buerger. Une autre application de la thérapie cellulaire est la réalisation de néo-vaisseaux dans des incubateurs particuliers permettant de pallier à l’absence de matériel veineux pour des pontages distaux. Plusieurs équipes travaillent enfin à des alternatives à l’utilisation des cellules mononucléées médullaires, comme l’utilisation de cellules allogéniques ou des progéniteurs endothéliaux, malgré les nombreux obstacles à affronter.

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Cell therapy : results in cardiology

Philippe Menasché *

Visant à redonner une fonctionnalité à des territoires myocardiques devenus akinétiques à la suite d’un infarctus, la thérapie cellulaire en cardiologie est déjà une réalité clinique comme l’atteste le nombre d’essais actuellement en cours. Ces études concernent soit les cellules musculaires squelettiques chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche ischémique sévère, soit des cellules médullaires plus électivement réservées à des patients vus au stade aigu de l’infarctus, et bénéficiant dans le territoire greffé d’une revascularisation complémentaire par une technique interventionnelle. Si, globalement, ces techniques apparaissent bien tolérées, la question de leur efficacité reste incertaine. En effet, l’enthousiasme généré par les premiers essais de phase I doivent aujourd’hui être relativisés à la lumière des résultats plus mitigés des études randomisées récemment publiées. Ces études ont cependant déjà le mérite d’avoir permis d’identifier au moins deux problèmes essentiels (l’efficience modeste du transfert des cellules dans le tissu cardiaque et le taux élevé de leur mortalité post-greffe) dont la solution paraît un pré-requis pour que le bénéfice potentiel de la thérapie cellulaire soit optimisé. Par ailleurs, la plasticité des cellules adultes étant beaucoup plus limitée que ce que l’on pensait, leur capacité à donner naissance à de nouvelles cellules cardiaques est improbable et les bénéfices de la thérapie cellulaire procèdent avant tout d’effets paracrines conduisant à une modification favorable de la composition de la matrice extra-cellulaire, à une stimulation de l’angiogenèse et peut-être même au recrutement de cellules souches cardiaques. Toutefois, ni les cellules de la moelle ni les cellules musculaires ne remplissent le pré-requis à une véritable régénération cardiaque: un couplage électrique des cellules greffées avec les cardiomyocytes du receveur aboutissant à la formation d’un syncytium et permettant au greffon de se contracter de façon synchrone avec le cœur receveur et donc de contribuer efficacement à améliorer sa fonction contractile. Il est dont important de continuer à explorer d’autres pistes au sein desquelles les cellules souches embryonnaires tiennent une place dominante. Il est en effet bien établi que ces cellules, correctement pré-programmées vers une lignée cardiomyogénique, peuvent se différencier en véritables cardiomyocytes après implantation dans des zones d’infarctus et améliorer la fonction ventriculaire gauche. Bien que les problèmes à régler avant d’éventuelles utilisations cliniques restent nombreux, les cellules souches embryonnaires offrent aujourd’hui de réels espoirs en matière de régénération du myocarde.

Séance du 3 mars 2009

Communication scientifique

Jean-Noël Fiessinger *

Séance du 3 mars 2009

Communiqué

René Mornex

Séance du 3 mars 2009

Communiqué

Séance du 24 février 2009

Communication scientifique

Functions of eosinophil granulocytes : from anti-parasite immunity to anti-tumoral potential

Monique Capron * et Fanny LEGRAND *, Fanny Legrand *

La fonction des éosinophiles a été longtemps associée à une activité effectrice participant à l’immunité adaptative au cours des infections parasitaires et à l’inflammation dans les pathologies allergiques et dans la réponse muqueuse, grâce notamment à l’existence de récepteurs de membrane leur permettant d’interagir avec des anticorps IgE et IgA. La découverte récente sur les éosinophiles humains de différents récepteurs de l’immunité innée laisse suspecter que les éosinophiles puissent exercer une fonction d’immunosurveillance dans l’immunité anti-tumorale. Différents arguments expérimentaux confirment les potentialités tumoricides des éosinophiles humains, pouvant donc agir, grâce à leur arsenal de molécules cytotoxiques, en synergie avec les autres cellules effectrices de l’immunité anti-tumorale.

Séance du 24 février 2009

Communication scientifique

Drugs as risk factors of food anophylaxis in adults : a case-control study

Denise-AnneMoneret-Vautrin, Clothilde Latarche

Une étude cas-contrôle a été menée de 1995 à 2008 pour évaluer l’implication de médicaments dans un risque accru de choc anaphylactique alimentaire (CA). Les données cliniques et biologiques incluant la notation systématique des médicaments associés à la prise de l’allergène alimentaire ont été colligées et informatisées. Soixante-seize cas de CA ont été comparés par analyse multivariée à deux cent trente-cinq cas d’allergies alimentaires d’intensité modérée ou moyenne (AAmm). Le ratio M/F est de 54,6 % (vs 36 % dans les AAmm). La fréquence du CA parmi les tableaux cliniques est de 17,3 % chez l’adulte jeune, et de 54,6 % au-delà de 45 ans. La consommation médicamenteuse caractérise 40,8 % des cas (vs 14,9 % des AAmm) : OR : 3,94 [IC 95 % : 2,11-7,34], p<0,0005. Elle est notée chez 23,2 % des adultes de moins de 45 ans, 45,4 % des adultes plus âgés (p<0,04). L’aspirine, les AINS, les beta-bloqueurs et les inhibiteurs d’enzyme de conversion sont notés respectivement dans 15,8 %, 6,6 %, 10,5 % et 5,3 % des cas (vs 1,7 %, 0,9 %, 1,7 % et 0,4 % des AAmm : p<.003). Les odds ratio sont respectivement : 10,8 [IC 95 % : 3,10-41,3], 8.2 [IC 95 % : 1,37-62,51], 6,8 [IC 95 % : 1,78-27,78], et 13 [IC 95 % : 1,34-310,38]. Aucun autre médicament n’est associé aux CA. L’alcool ou l’exercice ne sont pas isolément des facteurs de risque de sévérité. L’association d’alcool ou d’exercice au médicament est observée dans * Médecine interne, immunologie clinique et allergologie, Hôpital Central, Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny — 54035 Nancy. ** Épidémiologie et évaluation cliniques — même adresse Tirés à part : Professeur Denise-Anne Moneret-Vautrin, adresse ci-dessus Article reçu le 30 janvier 2009, accepté le 19 février 2009 27,6 % et 10,5 % des CA (vs 8,1 % et 0,4 % des AAmm: p. <.0005). L’exercice potentialise drastiquement le risque médicamenteux. L’aspirine, les AINS, les beta-bloqueurs et les IEC sont des facteurs de risque confirmés d’anaphylaxie sévère. Les mécanismes d’action sont discutés. Une prévention peut être instituée chez les adultes allergiques ou sensibilisés à des allergènes alimentaires, comportant l’exclusion de prise d’aspirine ou d’AINS avant les repas, le choix d’autres classes pharmacologiques pour le traitement de l’hypertension. En cas de cardiopathie le rapport bénéfice-risque des beta-bloqueurs et des IEC doit être pesé cas par cas.

Séance du 24 février 2009

Rapport

Infant nutrition

Bernard Salle

L’alimentation des premières semaines de vie a un rôle dans l’apparition de phénomènes pathologiques chez l’enfant et de l’adulte. L’allaitement maternel doit être recommandé en première intention chez le nouveau-né puis le nourrisson. Plusieurs études épidémiologiques sont en faveur d’un effet protecteur de l’allaitement maternel sur les infections digestives ou respiratoires dans la première enfance, sur des manifestations allergiques sous réserve qu’il soit exclusif et prolongé au moins de quatre mois et enfin sur l’apparition d’obésité, de diabète de type 1 chez l’enfant et de maladies cardio-vasculaires chez l’adulte. Les contre indications de l’allaitement maternel sont exceptionnelles. En cas de refus ou d’impossibilité d’allaitement, les formules pour nourrisson à base de lait de vache dont la composition est régie par des recommandations et des directives européennes et françaises, doivent être données jusqu’à l’âge de un an. Le lait de vache entier ou demi écrémé ne doit jamais être utilisé avant l’âge de un an. Les laits hypoallergéniques ou formules de soja n’ont pas leur place dans l’alimentation du nourrisson normal. La diversification alimentaire doit débuter après l’âge de cinq mois.

Séance du 24 février 2009

Information

Lessons from the Greek dengue epidemic of 1927-1928

Claude Chastel

La dengue avait déjà touché la Grèce en 1881, 1889, 1895-1897 et 1910, mais l’épidémie qui a frappé le pays, en 1927-1928, a été d’une ampleur et d’une gravité sans précédent. Plus d’un million de personnes ont été malades et environ 1500 en sont mortes. Cette épidémie a intéressé tout le pays et elle a évolué, dans le temps, en deux phases : au cours de la deuxième moitié de 1927, une première poussée relativement limitée et sans gravité particulière, suivie, à partir de juillet 1928, par une épidémie explosive qui a atteint son acmé au mois d’août, avant de décliner progressivement jusqu’en novembre. Lors de ce deuxième épisode, sont apparues des formes cliniques graves, parfois mortelles : hémorragiques, neurologiques, rénales, ainsi que de rares atteintes chez des femmes enceintes. Aedes aegypti fut le seul moustique vecteur et le virus dengue type 1 a joué le rôle étiologique principal tant en 1927 qu’en 1928. L’intervention ultérieure du virus dengue type 2 et sa participation éventuelle à la pathogénie des formes cliniques graves, en 1928, restent discutées. Toutes proportions gardées, on peut établir un certain parallèle entre cette épidémie historique et celle, nettement moins grave, survenue en 2007 dans la région de Ravenne, en Italie du nord. Son responsable était le virus Chikungunya, importé d’Inde méridionale par un touriste infecté et elle a provoqué 249 cas autochtones. Le vecteur de cette épidémie italienne était Aedes albopictus, un moustique d’origine asiatique solidement implanté depuis quelques années dans plusieurs pays européens dont la France. L’Europe n’est donc pas à l’abri de nouvelles épidémies dues à des virus « exotiques », importés par des voyageurs contaminés dans d’autres régions du monde.

Séance du 17 février 2009

Communiqué

Daniel LOISANCE **, Patrice QUENEAU **, René MORNEX **

Séance du 17 février 2009

Communication scientifique

Thyroid hormones and their action on the myocardium

Dennis V. Cokkinos *, Constantinos Pantos**

Les hormones thyroïdiennes sont étroitement liées à la structure et à la fonction cardiaque. Nous en avons étudié les effets pendant prés de quinze ans sur plusieurs modèles expérimentaux : — L’administration de triidothyronine, T3, obtenue chez le rat pendant quatorze jours augmente la tolérance à l’ischémie globale sur cœur isolé tandis que la capacité du myocarde à répondre à un pré-conditionnement ischémique, PI, est maintenue. — L’hypothyroïdie obtenue expérimentalement chez le rat par l’administration de propylthiouracile pendant vingt et un jours augmente de façon considérable la tolérance à trente minutes d’ischémie globale du cœur isolé, mais le cœur hypothyroïdien a perdu sa capacité à répondre à un PI. — Après un infarctus obtenu par ligature de l’artère coronaire gauche, le myocarde est protégé contre une ischémie globale bien que sa contractilité soit globalement réduite. L’administration de T3 pendant deux et treize semaines améliore de façon significative la contractilité, diminue le remodelage et l’index de sphéricité. — L’administration de « Tumor — nécrosis factor » alpha, TNF-alpha , à des cellules de rat néonatales en culture a des effets délétères qui sont prévenus par l’administration conjointe de T3. Cet ensemble de travaux démontre de façon concordante que les hormones thyroïdiennes ont, sur le plan cardiovasculaire, des effets thérapeutiques cardioprotecteurs potentiels en particulier en matière de protection et de remodelage cardiaque.

Séance du 17 février 2009

Rapport

Predicting and controlling trends for rational nationwide distribution of healthcare services

Pierre Ambroise-Thomas

L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national entraîne des difficultés d’importance croissante. Se limitant à la Médecine générale qui est à la base du système sanitaire français, la commission XVI de l’Académie nationale de médecine a tenu à compléter les rapports qu’elle a déjà consacrés à ce sujet au cours des dernières années. Elle recommande d’abord une estimation plus précise de la démographie médicale et, surtout, la réalisation régulière d’études prospectives tenant compte, notamment, de la féminisation croissante du corps médical. Pour permettre un ajustement efficace du numerus clausus, ces enquêtes prospectives doivent apporter des prévisions au moins dix ans à l’avance. Par ailleurs, doivent être formellement écartées les diverses mesures contraignantes qui ont été successivement envisagées. En revanche, plusieurs mesures incitatives pourraient apporter chacune une solution partielle. Il s’agit, par exemple, de la dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel et de l’obligation faite aux internes en Médecine générale d’effectuer leurs deux dernières années d’internat dans des régions sous dotées médicalement, ce qui ne peut que favoriser leur installation ultérieure dans ces régions.

Séance du 17 février 2009

Rapport

Sport and health

Pierre Pène, Yvan Touitou

Le rapport du groupe de travail ‘‘ Sport et Santé ’’ souligne les dimensions médicales, sociales et éducatives du sport. Les différents types de pratiques sportives ont été décrites : elles concernent les sportifs de haut niveau au nombre d’environ 7 000 athlètes et d’environ 8 000 sportifs professionnels, les sportifs titulaires d’une licence et membres de clubs (environ quinze millions de personnes). Il existe enfin de nombreux amateurs pratiquant en dehors de toute structure et qui, contrairement aux deux groupes précédents, ne sont ni encadrés dans leurs activités physiques et sportives, ni suivis médicalement. Les aspects particuliers de la pratique de sport aux différentes étapes de la vie ont été ensuite analysés. Environ 50 % des adolescents de 12 à 17 ans ont une pratique sportive extrascolaire en plus des trois heures hebdomadaire pratiquées à l’école ou au collège ; cependant, l’abandon de la pratique sportive par un nombre élevé d’adolescents a pour corollaire la sédentarité avec ses conséquences de surpoids et d’obésité, risques majeurs pour leur santé. Les personnes âgées pratiquant une activité physique en retirent un bénéfice certain sur leur santé si cette activité physique est régulière et médicalement contrôlée. Les capacités fonctionnelles sont alors amé- liorées et de nombreux facteurs de risque, en particulier cardiovasculaires, sont diminués aboutissant à une meilleure qualité de vie des personnes âgées et retardant leur entrée dans la dépendance. Le rapport souligne le bénéfice des activités physiques et sportives en prévention primaire de nombreuses maladies dont les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les différents syndromes de perte osseuse, l’ostéoporose, les maladies métaboliques (obésité et diabète de type 2), les cancers du sein et du côlon en particulier, et son effet bénéfique sur l’équilibre psychologique. La prescription médicale d’une activité physique et sportive est un élément important de santé publique en prévention primaire comme secondaire de nombreuses maladies. Le rapport fait également état des risques possibles des activités physiques et sportives (fractures, lésions musculaires, tendinopathies, …) et de la mort subite en rapport avec une anomalie cardiovasculaire du sujet, et survenant le plus souvent lors d’un effort physique important. Une dérive importante du sport est la pratique du dopage par certains sportifs de haut niveau qui, pour améliorer leurs performances, ont recours à divers moyens (hormones, anabolisants, EPO, transfusions, …). Lorsque le sportif dépasse ses capacités d’adaptation, en raison d’un entraînement mal adapté ou trop intense, un effet contraire peut apparaître et conduire à un syndrome dit de surentraînement avec diminution de la capacité au travail physique, stress, troubles du comportement, troubles du rythme veille-sommeil. Le sportif peut décider alors de se réfugier dans le dopage qui lui permet d’accepter des charges de travail physique plus élevées, mais qui va masquer la fatigue et installer un état de surmenage avec baisse des performances, résultat contraire de celui recherché. Le cercle vicieux est alors installé. Une priorité de santé publique est le renforcement de la lutte contre le dopage car celui-ci ne concerne pas uniquement les sportifs de haut niveau mais parfois de simples amateurs, dont les adolescents, qui s’adonnent au dopage pour les mêmes raisons de recherche de performances physiques. Le rapport souligne que la médecine du sport n’est quasiment pas enseignée en formation initiale du cursus médical. La qualification de médecin du sport s’obtient par l’obtention d’une capacité de médecine du sport.

Séance du 17 février 2009

Information

Activity report of the French National Ethical Consultative Committee

Claude Sureau

Les avis du Comité Consultatif National d’Ethique de janvier 2008 à fin février 2009 sont rapportés ici ; on remarquera qu’ils sont seulement au nombre de trois ; ce nombre limité contraste avec celui des rapports précédents : la raison en est liée aux perturbations survenues dans la composition et le fonctionnement du Comité à l’occasion de son changement de président ; le départ prévu de Didier Sicard et son remplacement par Alain Grimfeld, ne se sont pas accompagnés en temps utile du renouvellement, statutaire, de la moitié de ses membres. L’attente de ce renouvellement, qui a duré près d’un an, n’a pas empêché les membres antérieurement nommés ou désignés par les instances régulièrement habilitées, de continuer à travailler ; mais elle les a gênés dans la mesure où leurs avis risquaient, en raison de leur représentativité imparfaite, liée directement à cette carence administrative, de comporter un impact réduit. Deux avis « techniques » ont néanmoins été formulés, l’avis 103, relatif au dépistage néonatal de la surdité et l’avis 104 sur le dossier médical personnel et l’informatisation des données de santé. L’avis 105, de nature plus essentielle du fait de son importance dans le cadre de la révision des lois relatives à la bioéthique, mérite une attention toute particulière et une lecture attentive : il ne propose aucune solution technique aux nombreux problèmes posés, mais définit une méthodologie d’approche et de réflexion qui sera de la plus grande utilité lors de l’élaboration de ces textes législatifs.

Séance du 17 février 2009

Communiqué

Daniel LOISANCE **, Patrice QUENEAU **, René MORNEX ** (au nom de la Commission XV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalouniversitaire)

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Autism : current issues, history and future perspectives

Catherine Barthélémy

L’autisme touche une centaine de milliers de personnes en France. D’abord décrit comme une forme précoce de psychose schizophrénique, ce syndrome est maintenant inscrit au chapitre des troubles globaux du neurodéveloppement d’origine biologique affectant, dès le début de la vie, la communication sociale et l’adaptation à l’environnement. Les progrès accomplis dans la compréhension de ses aspects cliniques, neurofonctionnels et génétiques modifient peu à peu les conceptions et les pratiques de diagnostic, d’explorations et de soins. Les enjeux pour la prise en charge de ce handicap complexe qui dure toute la vie sont majeurs.

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Autism and brain imaging

Francis Brunelle *, Nathalie Boddaert, Monica Zilbovicius

La compréhension des anomalies cérébrales présentes chez les patients autistes a considé- rablement évolué depuis l’apparition de l’IRM et de l’imagerie fonctionnelle en tomographie par émission de positron (TEP). En effet ces images permettent une analyse anatomique fine et surtout un traitement statistique des images obtenues. Ces méthodes permettent une comparaison entre les enfants autistes et des groupes contrôles. L’analyse visuelle des images IRM cérébrales de soixante dix-sept enfants autistes montrent la présence d’anomalies essentiellement localisées au niveau du lobe temporal. Les analyses statistiques montrent une diminution de la substance grise au niveau du sillon temporal supérieur chez vingt et un enfants autistes. Les études fonctionnelles en TEP montrent une diminution du débit sanguin cérébral au repos dans les mêmes régions chez vingt et un enfants autistes. Les études d’activation cérébrales montrent l’absence d’activation du sillon temporal supérieur lors de la pré- sentation de sons complexes par rapport à un groupe normal. Toutes les études convergent pour établir l’existence d’anomalies anatomiques et fonctionnelles dans une région spécialisée du lobe temporal, le sillon temporal supérieur. Cette région est impliquée dans l’organisation des stimuli nécessaires à la vie sociale. Les anomalies retrouvées pourraient en partie expliquer les profondes anomalies du comportement social chez les enfants autistes.

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Autism : more evidence of a genetic cause

Thomas Bourgeron *, Marion Leboyer **, Richard Delorme ***

L’autisme est caractérisé par un trouble des interactions sociales réciproques, un trouble qualitatif de la communication verbale et non verbale, et un répertoire de comportements restreints, répétitifs et stéréotypés. Ces troubles apparaissent chez l’enfant avant l’âge de trois ans et affectent environ un enfant sur deux cents pour « les troubles du spectre autistique » (TSA) et un enfant sur mille pour l’autisme typique dit « autisme de Kanner ». Des résultats récents obtenus sur les protéines synaptiques NLGN3, NLGN4, SHANK3 et NRXN1 suggèrent fortement l’existence d’une anomalie de la formation/maturation des synapses et de l’équilibre des courants GABA/glutamate dans l’étiologie de l’autisme.

Séance du 10 février 2009

Communication scientifique

Towards an integrated approach to infantile autism : the superior temporale lobe between neurosciences and psychoanalysis

Bernard Golse, Laurence Robel

Le lobe temporal supérieur se trouve aujourd’hui au cœur des réflexions en matière d’autisme infantile, trouble psychopathologique qui représente la forme majeure d’échec de l’accès à l’intersubjectivité (d’où l’impossibilité d’intégrer le fait que l’autre existe en tant qu’autre). Ce processus d’accès à l’intersubjectivité semble impliquer fortement le lobe temporal supérieur, du fait des différentes fonctions qui s’y trouvent localisées : reconnaissance des visages, reconnaissance de la voix humaine, analyse des mouvements d’autrui et surtout articulation des différents flux sensoriels émanant de l’objet et permettant que celuici puisse être ressenti comme extérieur à soi-même. Au moment où l’approche psychanalytique des troubles autistiques et les données cognitives récentes se rejoignent pour faire de l’intersubjectivité le fruit du « mantèlement » ou de la comodalisation des flux sensoriels en provenance des objets, des études récentes en neuroimagerie cérébrale révèlent des anomalies anatomiques et fonctionnelles du lobe temporal supérieur chez les enfants autistes. Un dialogue est donc désormais possible entre ces différentes disciplines, laissant espérer une approche intégrative de l’autisme infantile dans laquelle le lobe temporal supérieur pourrait occuper une place centrale, non pas forcément comme lieu d’une hypothétique cause primaire de l’autisme, mais plutôt comme maillon intermédiaire et comme reflet du fonctionnement autistique lui-même. * Pédopsychiatrie, Hôpital Necker-Enfants Malades, Inserm U669, UMR-S0669 — Paris ** Pédopsychiatrie, Consultation autisme, Hôpital Necker-Enfants Malades — Paris Tirés à part : Professeur Bernard Golse, même adresse Article reçu le 2 mars 2008, accepté le 2 février 2009