Articles du bulletin

Depuis janvier 2019 les articles du Bulletin de l'Académie nationale de médecine sont diffusés sur le site ScienceDirect édité par la société Elsevier-Masson.

Numéros complets archivés en accès libre (jusqu'en 2018) :

Avant 2001 (Gallica) | 2001 à 2018



2740 résultats

  • Communication scientifique

    Cannabis chez les enfants et les adolescents : impacts et conséquences

    Cannabis use among children and adolescents: impacts and consequences

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Engager une politique de santé pour la prévention et le traitement de la consommation de cannabis est une véritable nécessité en France, compte tenu de la prévalence de la consommation chez les enfants et les adolescents. Mettre en place cette politique nécessite de mieux connaître le système endo-cannabinoïde et l’impact de la prise de cannabis exogène dans cette population à risque. Le cerveau des enfants et des adolescents continue à connaître un développement important jusqu’à l’âge d’environ 25 ans et de ce fait, la consommation de cannabis, tout spécifiquement dans cette tranche d’âge, confère un risque spécifique en terme de dépendance (fréquence et intensité), mais aussi en terme d’impact cérébral, cognitif et émotionnel. Cet article fait la synthèse des données de la littérature, offrant une vision médicale des risques et des conséquences de la consommation de cannabis.

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  • Communiqué

    A propos de l’expansion de la consommation de cannabis

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  • Communication scientifique

    Introduction – Séance dédiée : « La réadaptation cardiaque en cardiologie »

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  • Communication scientifique

    La réadaptation cardiaque : bases physiologiques, effets bénéfiques, contre-indications

    Cardiac rehabilitation: physiologic basis, beneficial effects and contraindications

    La réadaptation cardiaque peut réduire de façon significative la morbidité et la mortalité chez les sujets atteints de nombreuses cardiopathies mais elle est encore sous utilisée. Cette technique est utile non seulement pour les patients atteints d’infarctus du myocarde mais aussi pour les patients souffrant d’angor stable, d’insuffisance cardiaque, ayant subi une transplantation cardiaque ou une intervention de chirurgie cardiaque pour des lésions valvulaires ou coronaires. Les effets bénéfiques de la réadaptation sont les suivants : réduction du taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaire, amélioration de la tolérance à l’effort, réduction des symptômes cardiaques. Cette technique permet une meilleure prise en charge des facteurs de risque, une meilleure observance thérapeutique, l’amélioration du bien-être psychologique et favorise le retour au travail. Elle doit être dirigée par une équipe multidisciplinaire qui met l’accent sur l’éducation thérapeutique, le suivi d’un exercice personnalisé, la réduction des facteurs de risque et l’optimisation de l’état fonctionnel du patient.

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  • Communication scientifique

    Intérêt et indications de la réadaptation chez le malade coronarien

    Benefits and indications of rehabilitation for coronary heart diseases

    La réadaptation cardiovasculaire (RCV) est essentielle dans le traitement de la maladie coronaire. Réalisée dans le cadre d’une hospitalisation complète ou ambulatoire au sein d’un établissement dédié, elle comporte une ré-entraînement à l’effort et l’intégration du patient dans un programme d’éducation thérapeutique (ETP). Ces deux composantes de la réadaptation sont complémentaires et permettent de réduire la survenue d’événements graves à distance, de mieux contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires et d’améliorer la qualité de vie du patient. Toutes les enquêtes épidémiologiques montrent le bien-fondé de cette approche intégrant une prise en charge pluridisciplinaire dans la réduction de la mortalité après  un infarctus du myocarde. Les centres de RCV sont les seules structures susceptibles au cours d’un séjour de 3 à 4 semaines de conduire un programme de ré-entraînement et d’ETP. Malheureusement, le nombre de patients qui pourraient en bénéficier est encore trop faible avec une sous-utilisation des centres de RCV (32 % dans la cohorte française de l’étude EUROASPIRE III et  près de 15% de patients coronariens).Ce constat est regrettable alors que tous les registres et enquêtes épidémiologiques ont confirmé l’intérêt de la RCV dans l’amélioration de la tolérance à l’effort, sur le seuil ischémique et dans la prévention secondaire.

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  • Discours

    Présentation du Professeur Alain Carpentier

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  • Communication scientifique

    Les anomalies de naissance des artères coronaires à partir de l’aorte : une cause fréquente et curable de mort subite

    Anomalous aortic origin of coronary arteries: a frequent and curable cause of sudden death

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Les anomalies de naissance des artères coronaires à partir de l’aorte sont des malformations congénitales caractérisées par la naissance anormale d’une artère coronaire à partir du sinus aortique coronaire controlatéral (naissance de l’artère coronaire gauche à partir du sinus droit ou naissance de l’artère coronaire droite à partir du sinus gauche). L’artère concernée présente un trajet initial anormal, entre l’aorte et l’artère pulmonaire ; ce segment est le plus souvent intramural, dans la paroi aortique. Ces anomalies sont assez fréquentes (0,1 à 0,3 % de la population). Elles exposent à un risque élevé (bien que difficile à évaluer) de mort subite à l’effort. Le mécanisme retenu de la mort subite est la survenue d’une ischémie myocardique à l’effort par compression de l’artère anormale entre les deux gros vaisseaux. Le risque de mort subite est particulièrement élevé dans certains sous-groupes de patients : (1) anomalies de naissance de l’artère coronaire gauche, (2) présence de lésions associées (sténose du segment intramural, déformation de l’ostium coronaire), et (3) adultes jeunes sportifs, soumis à des efforts particulièrement violents. Le mode de découverte le plus fréquent est une mort subite avortée. Le diagnostic peut être assuré par un examen échocardiographique minutieux. Une éventuelle ischémie myocardique d’effort doit alors être recherchée (scintigraphie et échocardiographie d’effort). Diverses techniques chirurgicales ont été décrites. La technique que nous utilisons permet la création d’un néo-ostium coronaire normal au niveau du sinus aortique approprié. Les résultats du traitement chirurgical sont très satisfaisants (mortalité opératoire extrêmement faible, disparition quasi constante des signes d’ischémie d’effort). Le traitement chirurgical est recommandé chez tous les patients (symptomatiques ou non) porteurs d’une anomalie de l’artère coronaire gauche et chez les patients symptomatiques (mort subite récupérée, symptômes d’effort, ischémie myocardique d’effort authentifiée) porteurs d’une anomalie de l’artère coronaire droite. La fréquence et la gravité de ces anomalies imposent un examen échocardiographique systématique et orienté, au minimum chez tous les sportifs de haut niveau.

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  • Communication scientifique

    L’avenir des dispositifs électriques implantables à visée cardiaque

    Future of implantable electrical cardiac devices

    Grâce au développement de concepts nouveaux (défibrillateur implantable pour la prévention de la mort subite rythmique, resynchronisation cardiaque pour assister le cœur défaillant désynchronisé, etc.), les dispositifs électriques implantables cardiaques ont connu un remarquable essor au cours des vingt dernières années. Ils s’imposent comme une thérapie majeure en cardiologie. Leur développement récent a été plus dynamique que celui du médicament.

    La période à venir sera celle des révolutions technologiques et d’une possible extension des indications cliniques. Dans les domaines de la stimulation cardiaque et de du défibrillateur implantable, la principale évolution attendue est la suppression des sondes endocavitaires. Elles sont la principale source des complications actuelles, avec un risque qui croît avec le temps et les ré-interventions. Les nanotechnologies ont permis la mise au point de stimulateurs miniaturisés totalement implantables dans les cavités cardiaques, supprimant le besoin de sondes, de poche pour le boîtier et même d’incision. De même, il est déjà possible de défibriller le cœur avec des systèmes implantables totalement sous-cutanés.

    Optimiser la thérapie de resynchronisation est indispensable pour améliorer la réponse clinique et réduire le nombre de non-répondeurs (environ 30 % avec les systèmes actuels). La solution pourrait venir de la stimulation endocardique du ventricule gauche sous réserve d’un rapport risque-bénéfice acceptable. A côté de la resynchronisation, la neuro-modulation en particulier par stimulation vagale, apparait très prometteuse pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire.

    L’avenir des dispositifs électriques implantables cardiaques est à l’évidence souriant

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  • Rapport

    Pour une information du public scientifiquement fondée, impartiale, facilement accessible et compréhensible dans le domaine du médicament

    L’auteur déclare un lien d’intérêt intellectuel : il a été membre du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2004 à 2014 et a présidé la commission de la transparence de la HAS de 2003 à 2014.

    L’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie  considèrent que le foisonnement et la diffusion incontrôlables dans les médias et sur Internet d’informations souvent contradictoires sur les médicaments, y compris les vaccins, aboutissent à une perte des repères et parfois à une perte de confiance dans les messages des institutions officielles. Préoccupées par les effets délétères pour la santé publique que sont susceptibles de provoquer certaines de ces informations, quand elles sont alarmantes, caricaturales, insuffisamment fondées ou même erronées, elles émettent un certain nombre de recommandations destinées à permettre de faire davantage émerger, à titre de repère indiscuté, dans ce contexte de confusion et de dissonance, une information objective, impartiale, scientifiquement fondée, facilement accessible et compréhensible pour le public. Ces recommandations s’adressent aux émetteurs d’informations les plus qualifiés que sont d’abord les pouvoirs publics et les autorités et agences de santé dont les trop nombreux silences, mais aussi le manque de réactivité et la production de messages peu adaptés au grand public ne permettent pas une présence suffisamment forte et visible dans les débats et polémiques ; ensuite à l’Assurance maladie qui devrait davantage donner accès aux très nombreuses données dont elle dispose et davantage les exploiter ; aux sociétés savantes qui doivent se garder de cautionner et de promouvoir des informations prometteuses mais non encore confirmées ; aux professionnels de santé qui restent les sources principales d’information du public et les meilleurs relais des informations émanant des autorités et dont la crédibilité des messages repose non seulement sur l’actualisation de leurs connaissances mais aussi sur leur indépendance; enfin aux associations de patients et aux patients qui, dans leur quête d’informations, doivent prioritairement recourir à leurs médecins et à leurs pharmaciens, en particulier ne jamais interrompre brutalement un traitement en cours ou modifier sa posologie sans leur en avoir préalablement parlé et faire preuve de la plus grande prudence vis-à-vis de documents ou messages électroniques ou non dont l’origine et la qualité ne sont ni identifiées ni validées.

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  • Communication scientifique

    Les bactéries à Gram positives multirésistantes : probabilités de résistance ? Que craindre ?

    Gram positive multi-drug resistance: what probability and fear ?

    M. Vincent CATTOIR déclare avoir reçu des honoraires de Sanofi-Aventis, AstraZeneca et Astellas.
    M. Gérard LINA déclare des activités d’évaluations scientifiques et de recherche de Pfizer et Novartis et avoir reçu des honoraires de Pfizer.

    La morbidité et la mortalité des infections provoquées par des bactéries à Gram positif sont augmentées lors d’infections avec des souches multi-résistantes. Cette situation est devenue particulièrement préoccupante pour les staphylocoques et les entérocoques. Ces deux familles bactériennes ont montré au cours de l’histoire une incroyable faculté à s’adapter rapidement à la pression antibiotique par acquisition de résistance. Plusieurs vagues épidémiques de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline se sont succédées, permettant à chaque fois d’envahir de nouvelles niches écologiques. Il en est de même pour les entérocoques résistant aux glycopeptides, notamment pour Enterococcus faecium. Certains épisodes épidémiques se traduisent par la sélection de souches plus virulentes et plus résistantes aux antibiotiques. L’observation récente d’échange de gènes de résistance entre ces deux espèces fait craindre le risque d’épidémie de souches de S. aureus hautement résistantes et hautement virulentes. 

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  • Communication scientifique

    Quels traitements innovants pour gagner la bataille des bactéries multi-résistantes ?

    Innovative treatments for multidrug-resistant bacteria

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    L’émergence progressive des bactéries multirésistantes s’est nettement accélérée au cours de la dernière décennie, et serait à l’origine d’une surmortalité estimée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à 25 000 décès attribuables chaque année en Europe. Cette situation non contrôlée s’accompagne d’un essoufflement majeur du développement de nouveaux antibiotiques, et laisse planer le spectre d’un retour à l’ère « pré-antibiotiques ». Dans ce contexte, la recherche et le développement de traitements anti-infectieux non antibiotiques s’intensifie, avec comme pistes principales : i) l’utilisation thérapeutique des phages (virus des bactéries), qui vise à valider l’efficacité et la tolérance de la phagothérapie largement utilisée dans plusieurs pays de l’Est depuis presque cent ans – cette piste se heurte aux contraintes liées à la nature de ces agents biologiques évolutifs et à l’absence d’études cliniques convaincantes; ii) les bactériocines, petits peptides antibactériens secrétés par de nombreuses bactéries, avec des candidats rapidement bactéricides, bien tolérés, et à faible risque écologique pour la flore bactérienne – le développement des bactériocines est cependant freiné par la fragilité de ces peptides, les difficultés de pénétration des membranes bactériennes, et le risque d’émergence rapide de résistances ; iii) les oligonucléotides anti-sens, dont le principe est d’inactiver un gène en se liant de manière spécifique à un fragment d’ADN ou d’ARN complémentaire, ce qui pourrait permettre d’éteindre des facteurs de virulence – cette classe thérapeutique semble avoir plus d’avenir dans le traitement des infections virales, ou de maladies génétiques, que pour les bactéries multirésistantes, compte-tenu des difficultés d’acheminement de ces oligonucléotides à l’intérieur des bactéries. 

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  • Communication scientifique

    Dysgénésie tubulaire rénale et mutations des gènes du système rénine-angiotensine

    Renal tubular dysgenesis and mutations in the renin-angiotensin system genes

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

    La dysgénésie tubulaire rénale est une néphropathie sévère souvent létale du fœtus. Elle est caractérisée par une absence de tubes proximaux différenciés et une anurie responsable d’un oligoamnios et de la séquence d’anomalies qui en découlent : dysmorphie faciale, déformation des membres, et surtout hypoplasie pulmonaire responsable de détresse respiratoire néonatale. Elle est liée à de mutations des gènes AGT, REN, ACE et AGTR1 du système rénine-angiotensine (SRA).

    L’absence de SRA fonctionnel, conséquence de ces mutations est responsable d’hypotension fœtale et postnatale, d’hypoperfusion rénale et des lésions rénales qui en résultent.

    L’expression des mutations dans des modèles cellulaires a permis de progresser dans la connaissance des relations structure-fonction des différentes protéines du SRA en mettant en particulier en évidence la rétention intracellulaire des protéines défectueuses, mal repliées, ou leur dégradation rapide, et en confirmant que seule l’ACE ancrée dans la membrane plasmique est fonctionnelle.

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  • Communication scientifique

    Blocage combiné du système rénine angiotensine

    Combined blockade of the renin angiotensin system

    L’auteur déclare des financements de : Medtronic, Vessix Vascular, Cordis, Boston Scientific, Actelion

    Le blocage du système rénine angiotensine avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Du fait de contre-régulations internes au système rénine-angiotensine (SRA), le blocage complet de ce système n’est a priori pas possible si l’on ne vise qu’un seul de ses composants. Au lieu d’augmenter les doses d’un IEC, d’un ARA ou d’un inhibiteur de la rénine, le blocage du système à deux niveaux successifs, en neutralisant la contre-régulation interne, permet d’obtenir un blocage plus complet, et donc des effets biologiques plus marqués. Les effets additifs sur la baisse de pression artérielle et la sécrétion de rénine de l’administration combinée d’un IEC et d’un ARA ont d’abord été démontrés chez le sujet normotendu et dans des modèles expérimentaux d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Si le blocage combiné permet d’obtenir une réponse hémodynamique supplémentaire et une neutralisation plus complète des effets cellulaires de l’angiotensine II sur le plan physiopathologique, cet effet ne s’est pas traduit par un bénéfice en termes de cardio-et de néphroprotection dans les pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque, post-infarctus et haut risque vasculaire) et rénales (néphropathie diabétique). Le prix à payer d’une telle approche a été le risque inhérent d’un blocage complet du SRA dans les conditions où la pression artérielle et la perfusion rénale sont énine-dépendantes (insuffisance rénale et hypotension artérielle) et d’hypoaldostéronisme (hyperkaliémie). Du fait d’une balance entre les bénéfices et les risque du blocage combiné du SRA défavorable, les Agences européenne, française et américaine des médicaments ont contrindiqué l’utilisation les combinaisons des bloqueurs du SRA chez tous les patients en particulier ceux ayant un diabète ou une insuffisance rénale.

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  • Information

    Le dépistage organisé des cancers colorectaux

    Organized colorectal cancer screening

    Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cette information.

    Le dépistage organisé du cancer colo-rectal a été mis en place en France sur l’ensemble du territoire en 2008. Il concerne les sujets âgés de 50 à 74 ans n’ayant aucun antécédent personnel ou familial imposant une politique spécifique de dépistage. Malgré les campagnes de sensibilisation organisées par les pouvoirs publics, la participation de la population à cette action reste faible de l’ordre de 30%. Le dépistage repose sur la recherche tous les deux ans d’un saignement digestif occulte mis en évidence dans les selles par un test au gaïac. Ce test doit êtr,e dans un avenir que l’on espère proche, remplacé par un test immunologique plus simple et plus performant. La place de la colonoscopie et de la recto-sigmoïdoscopie de dépistage devrait être discutée suite aux récentes publications sur ce sujet.

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  • Information

    Le dépistage organisé du cancer du sein

    Organized breast cancer screening

    Les auteurs de cet article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le
    contenu de cette information.

    L’intérêt du dépistage des cancers du sein est actuellement remis en cause. Deux points sont l’objet de débats : le premier concerne l’importance de la réduction de la mortalité par cancer du sein que l’on peut attribuer au dépistage, le second est le problème du « sur-traitement » de lésions non évolutives. Après près de dix années de réalisation d’un programme national de dépistage organisé du cancer du sein, il est légitime de s’interroger sur les résultats obtenus en termes de bénéfices, d’effets néfastes et sur la nécessité de modifier certains éléments du programme. Tout comme les soins curatifs, le dépistage doit faire l’objet d’une remise à jour régulière de l’état de la science, des faits contrôlés et des incertitudes pour tout prescripteur (en acte ou en parole) de dépistage.

    Ce programme de dépistage, comporte un examen clinique des seins et une mammographie tous les deux ans, et concerne les femmes de 50 à 74 ans sans antécédents particuliers qui relèveraient d’une surveillance adaptée. Sa qualité repose sur une deuxième lecture des clichés considérés par un premier lecteur comme non évocateurs de cancer, sur un contrôle qualité du matériel et des techniques, et sur la garantie d’une pratique régulière suffisante des radiologues agréés. Le taux de participation est, en 2012, de 52,7%. Le taux de couverture de ce dépistage peut paraître proche des normes  européennes recommandées (60%) si on y ajoute la participation à une démarche individuelle, hors programme. Si le bénéfice du dépistage du cancer du sein en termes de réduction de la mortalité reste probable, il est difficilement chiffrable, du fait de la part dans cette tendance de l’amélioration de la précocité des diagnostics et des progrès thérapeutiques non contestables de ces dix dernières années. On peut seulement constater que cette diminution de la mortalité par cancer du sein, de l’ordre de 0,6 % par an existait bien avant la généralisation du dépistage mais s’est accentuée (1,5% par an) depuis 2005. Les principaux effets indésirables sont eux quantifiés: de l’ordre de 15% de faux négatifs et 6% de faux positifs, quant au sur-traitement son évaluation varie de 1 à 30% traduisant la difficulté à l’estimer!  Suite au bilan présenté, on constate que le rapport bénéfice/risque de ce programme pourrait être amélioré par une redéfinition des populations incluses (risques plus élevés), une meilleure  information tant du public que des prescripteurs, une évaluation régulière des indicateurs et à chaque changement de technique radiologique, une évaluation de la justification des mammographies hors dépistage organisé ,une homogénéisation et un soutien aux structures de gestion, une estimation adéquate de l’efficience (coûts/utilité). Ceci ne peut se faire sans un pilotage vigilant et permanent permettant d’adapter rapidement les avancées de la science  et les modifications de la société.

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  • Communiqué

    Technétium un risque de pénurie inquiétant pour la santé publique

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  • Conférence invitée

    Ultraviolets A et dommages de l’ADN : leur place dans la cancérogenèse cutanée

    Ultraviolet A-induced DNA damage: role in skin cancer

    Les cancers de la peau sont les plus fréquents de tous les cancers chez l’homme et le rôle des expositions solaires dans leur genèse est admis. Les Ultraviolets B (UVB) (300-320 nanomètres), ont longtemps été tenus pour principaux responsables des dommages cutanés à l’origine de ces cancers et la nocivité des UVA (320-400 nm) a été négligée. Les mécanismes intimes de la photocancérogenèse restent mal élucidés mais les lésions UV-induites à l’ADN apparaissent comme un événement initiateur majeur. Les dimères cyclobutane pyrimidine (CPDs) et les photoproduits pyrimidine (6–4) (6-4PPs) sont les principales lésions dimériques produites par les UVB ; à l’inverse les effets génotoxiques des UVA ont été longtemps considérés comme relevant de dommages oxydatifs avec, comme principale lésion oxydative, la base oxydée, 8-oxo-7,8dihydroguanine (8-oxoGua). Cependant les nouvelles techniques particulièrement performantes d’analyse des lésions de l’ADN (test des comètes et surtout HPLC-MS/MS), ont définitivement confirmé que l’irradiation UVA conduit majoritairement à la formation de CPDs, quel que soit le modèle cellulaire expérimental choisi ainsi que dans la peau humaine totale ; le principal d’entre eux étant le CPD-TT. L’hypothèse d’un processus photochimique direct pour la formation des CPDs par les UVA est aujourd’hui favorisée. La structure multicouche de l’épiderme protège efficacement contre la formation des lésions dipyrimidiques dans la peau totale par les UVB mais offre une protection modeste contre les dommages occasionnés par les UVA. Enfin l’efficacité de la réparation des dommages est diminuée après une irradiation UVA. Principale lésion, mal réparée, formée dans l’ADN par les UVA dans la peau totale qui est de plus perméable aux UVA, les CPDs ont un fort pouvoir mutagène parfaitement documenté et les études récentes de mutagénicité impliquent clairement les CPDs, plutôt que la 8-Oxo-Gua, comme photoproduits promutagéniques induits par les UVA. Les mutations induites, connues sous le terme de signature UV sont caractérisées par des transitions C vers T ou CC vers TT au niveau des séquences dipyrimidiniques. Elles concernent les gènes p53, patched 1 et SMO pour les carcinomes et les gènes PTEN, RAC1, PPP6C, et STK19, PPP6C pour les mélanomes des zones découvertes. Dans le mélanocyte les UVA induisent aussi majoritairement des CPDs et en quantité égale à celle produite dans le kératinocyte, mettant en évidence que la mélanine ne prévient pas la formation des CPDs dans le mélanocyte ; à l’inverse sous UVA la 8-OxoGua est formée en bien plus grande quantité que dans le kératinocyte. Ainsi sous irradiation UVA les lésions oxydatives contribuent plus largement aux dommages de l’ADN dans le mélanocyte que dans le kératinocyte ; à l’état basal les lésions oxydatives sont déjà plus importantes dans le mélanocyte. Le photosensibilisant impliqué pourrait être la mélanine elle-même. Cette hypothèse est renforcée par une étude récente qui, sur un modèle murin, met en évidence que l’induction de mélanome sous UVA requiert la présence de mélanine dans les mélanocytes et est associé à des lésions oxydatives de l’ADN et qu’à l’inverse les UVB initient les mélanomes par une voie indépendante de la pigmentation et par des dommages directs. Ainsi deux voies dépendant de la longueur d’onde sont mises en évidence pour l’induction de mélanomes avec un rôle inattendu pour la mélanine. La pigmentation constitutive est très efficace pour prévenir des dommages UV-induits et ainsi, une corrélation claire peut être mise en évidence entre la quantité de CPD TT produite tant par les UVB que les UVA et la dose érythémateux minimale et le phototype. La mélanine apparaît de fait comme une molécule à deux visages, protectrice particulièrement pour la peau foncée quand sa synthèse est achevée et quand les mélanosomes sont dans le kératinocyte avec une configuration géométrique protégeant le noyau mais aussi prooxydante sous irradiation quand elle n’est que partiellement polymérisée. À l’inverse les expositions répétées de la peau de volontaire dans le but de provoquer un bronzage montrent que le bronzage acquis par les UVB est peu protecteur contre les dommages à l’ADN provoqués par les expositions ultérieures alors que le bronzage UVA ne l’est pas du tout et ce alors même que l’induction du bronzage par l’une ou l’autre des radiations provoquent des dommages à l’ADN. Toutes ces données récentes mettent en exergue le rôle potentiel que peuvent jouer les UVA dans la cancérogenèse cutanée ; ils confortent les études épidémiologiques qui montrent l’augmentation du risque de mélanome chez les utilisateurs de lampe à bronzer particulièrement les jeunes femmes. La décision de l’agence internationale pour la recherche sur le cancer de classer les UVA et  les dispositifs à bronzer comme agent cancérigène de groupe 1 ainsi que l’avis émis par l’Académie nationale de médecine sur les cabines à bronzer apparaissent tout à fait justifiés. L’usage de ces cabines devrait être définitivement interdit.

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  • Communication scientifique

    Mélanome – Thérapeutique par les médications : anticorps anti-CTLA-4 et anti-PD1

    Drug therapy of melanoma: anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies

    Caroline Robert déclare avoir une activité de consultante occasionnelle pour les laboratoires BMS et Merck et être investigateur de plusieurs essais cliniques utilisant les médicaments impliqués dans cet article.
    Christina Mateus déclare être investigateur de plusieurs essais cliniques utilisant les médicaments impliqués dans cet article.

    La prise en charge des patients atteints de mélanome métastatique est radicalement modifiée depuis deux ans avec l’arrivée de nouveaux médicaments capables de prolonger significativement la durée de vie des patients. Deux stratégies thérapeutiques sont impliquées : les thérapies ciblées anti-BRAF pour les mélanomes porteurs d’une mutation somatique de BRAF, et l’immunothérapie, avec l’anticorps anti-CTLA-4 (ipilimumab) et bientôt les anti-PD-1. Ces anticorps, en bloquant des freins physiologiques de la réponse immunitaires, induisent une réponse anti-tumorale indirecte. L’ipilimumab, qui est sur le marché depuis deux ans bénéficie à environ 20 % des patients au prix parfois d’effets secondaires immunologiques non négligeables. Les anticorps anti-PD-1, en cours de développement semblent plus efficaces et moins toxiques et l’association anti-CTLA-4 et anti-PD-1 donne également des résultats préliminaires encourageants. L’avenir réside probablement dans la définition de protocoles thérapeutiques combinant, de façon simultanée ou séquentielle les nouvelles armes thérapeutiques dont nous disposons.

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  • Communication scientifique

    Mélanome – Thérapeutique immunitaire : l’immunothérapie cellulaire et vaccinale

    Melanoma: Cellular and vaccinal immunotherapy

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

    Le mélanome est une tumeur où le système immunitaire de l’individu joue un rôle central, expliquant l’intérêt des approches thérapeutiques par thérapie cellulaire (TILs : Tumor Infil-trating Lymphocytes) et par vaccin. L’identification des antigènes du mélanome a également été une étape importante pour le développement de ces thérapeutiques immunitaires. Le point fort de ces traitements est de permettre d’obtenir des réponses de longue durée sur plusieurs années. Leur faiblesse est de n’indure qu’un pourcentage faible de réponse jusqu’ à ce jour. Récemment a été identifié le rôle crucial du micro-environnement, que les cellules mélaniques rendent immunotolérant inhibant ainsi l’efficacité des lymphocytes T cytotoxiques activés par les thérapeutiques immunitaires. Connaître les mécanismes responsables de cet état d’immunotolérance est donc un enjeu crucial aujourd’hui. Dans ce contexte, les stratégies thérapeutiques actuelles reposent sur des approches adjuvantes, utilisées à un stade plus précoce de la maladie. Au stade métastatique, les stratégies reposent notamment sur la destruction des lymphocytes T régulateurs par des lymphodéplétions réalisées préalablement aux immunothérapies, la sélection d’antigènes de mélanome induisant les meilleures réponses lymphocytaires cytotoxiques, des traitements combinés avec des anticorps monoclonaux bloquant les molécules inhibitrices de l’activation lymphocytaires T. En conclusion, les thérapeutiques immunitaires dans le mélanome s’orientent vers une utilisation en situation adjuvante au stade précoce de la maladie, et en traitement combiné au stade métastatique en sélectionnant les antigènes de mélanome les plus immunogènes associés à des stimulants de l’immunité innée du micro-environnement tumoral. Mettre en évidence des marqueurs prédictifs de ces thérapeutiques immunitaires permettant de sélectionner les patients répondeurs « potentiels» est aussi un enjeu essentiel.

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  • Communication scientifique

    Le devenir des thérapeutiques ciblant la voie RAS/RAF/ MEK/ERK en cancérologie : l’exemple des mélanomes

    Future targeting of the RAS/RAF/MEK/ERK signaling pathway in oncology: the example of melanoma

    L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de l’article.

    La prolifération, la survie et la mobilité des cellules cancéreuses sont entretenues par la dérégulation de différentes voies de signalisation parmi lesquelles la voie RAS/RAF/MEK/ERK est prépondérante. L’activation constitutive de cette voie est un événement fréquent dans les cancers humains. Elle est le plus souvent le fait de mutations ou d’altérations de l’expression de gènes codant pour les acteurs clés de ces voies. La connaissance des mécanismes intimes d’activation de ces circuits intracellulaires a conduit au développement de molécules inhibitrices dont l’objectif était de limiter la croissance tumorale. Ces molécules ont connu un développement clinique récent très important jalonné de nombreux succès thérapeutiques qui ont ouvert la voie au concept de thérapeutiques ciblées qui s’impose maintenant comme un nouveau paradigme de la prise en charge des cancers. Cependant, à coté de réponses thérapeutiques réelles – c’est le cas pour les mélanomes métastatiques – il existe systématiquement un échappement au traitement caractérisé par une résistance des cellules tumorales liée à plusieurs mécanismes qui ne sont pas encore tous élucidés. Ce constat, sans remettre en cause le concept d’addiction oncogénique qui sous-tend que l’altération d’un seul gène soit à l’origine de la persistance du phénotype tumoral, nécessite de repenser la façon d’utiliser les thérapeutiques ciblées et d’envisager des alternatives qui prennent en compte une vision plus intégrée de la tumeur incluant son microenvironnement tissulaire. 

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  • Communiqué

    Handicap & violence. Il faut briser la loi du silence

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  • Éloge

    Éloge de Georges-Alfred CRÉMER (1927-2013)

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  • Communication scientifique

    Séance dédiée aux canalopathies neuromusculaires – Introduction

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  • Conférence invitée

    La pathologie revisitée par les canaux

    New channels to pathologic mechanisms

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    De nombreuses maladies dites « essentielles » qui se manifestent sous forme de crises et d’accès (épilepsies, ataxies épisodiques, paralysies périodiques, myotonies, troubles du rythme cardiaque, crises polyuriques, etc.) s’ancrent dans le corps par le biais de dysfonctions des canaux ioniques. On les regroupe sous le terme de « canalopathies ». Certaines sont congénitales, par mutations des gènes codant les sous-unités des canaux ; d’autres sont acquises, liées à l’action d’agents toxiques, immunitaires ou hormonaux sur le fonctionnement des canaux. Les canalopathies revêtent une grande variété de formes, selon le type de canal altéré (sodium, potassium, calcium, chlore…) et selon le type de dysfonction canalaire induite (défaut de fonction ou excès de fonction). L’analyse conduite ici montre que des pathologies apparemment éloignées et intéressant des organes distincts se rattachent à des dysfonctions semblables d’un même canal. Ces rapprochements ont permis de découvrir des parentés insoupçonnées entre organes et entre spécialités médicales. Par ailleurs, il apparaît qu’un même syndrome peut être causé par les dysfonctions de plusieurs canaux différents, ce qui incite à mettre au point de nouvelles stratégies de diagnostic différentiel dans la perspective d’une correction spécifique du dysfonctionnement en cause. Certains traitements cependant peuvent être utilisés indifféremment par une spécialité médicale ou l’autre.

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  • Communication scientifique

    Pathologie dysimmunitaire de la jonction neuro-musculaire : Le syndrome de Lambert-Eaton

    Lambert-Eaton myasthenic syndrome, an immune pathology of neuromuscular junctions

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE) est une maladie rare, auto-immune, de la jonction neuromusculaire, qui a servi de modèle pour la compréhension des syndromes neurologiques paranéoplasiques, de l’immunité anti-tumorale et pour comprendre le rôle pathologique de certains autoanticorps sur le système nerveux. Les autoanticorps des SMLE sont directement pathogènes et dirigés contre les canaux calciques voltage-dépendants (CCVD) présents sur les nerfs terminaux des synapses neuro-musculaires. Les anti-CCVD bloquent le fonctionnement des canaux et empêchent l’entrée de calcium lors de la dépolarisation axonale. Près de la moitié des patients atteints de SMLE présentent un cancer du poumon à petites cellules (CPPC) qui exprime également les CCVD. L’identification d’un SMLE permet donc fréquemment la détection précoce d’un cancer et son traitement. La connaissance de ce syndrome a permis la découverte d’une large gamme de syndromes neurologiques auto-immuns, périphériques et centraux, associés ou non à des cancers, et à des autoanticorps spécifiques qui ont permis d’affiner les diagnostics et d’introduire le concept de synaptopathies autoimmunes.

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