Articles du bulletin

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2921 résultats

  • Communication scientifique

    Actualité de l’endocardite infectieuse chez l’adulte

    Update on infective endocarditis in adults

    L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    L’endocardite infectieuse (EI), dont l’incidence n’a pas diminué durant les dernières décennies, est aujourd’hui encore une maladie grave, dont le taux de létalité reste voisin de 20 à 30 %. Son épidémiologie a changé : l’âge moyen des patients augmente, plus du quart des EI sont associées aux soins, le staphylocoque doré est le micro-organisme le plus fréquent. Nous disposons de recommandations récentes (2015) de la Société européenne de cardiologie et de l’American Heart Association. Il est fondamental que la prise en charge de l’EI soit faite par une équipe pluridisciplinaire. Le diagnostic de l’EI reste difficile. Les deux examens fondamentaux sont les hémocultures et l’échocardiographie, transthoracique et transœsophagienne. D’autres examens d’imagerie peuvent être très utiles : scanner thoracoabdominal, IRM cérébrale, scanner multibarrettes cardiaque, tomographie d’émission de positons au 18fluorodéoxyglucose couplée au scanner. Le traitement repose d’abord sur l’antibiothérapie, qui doit être bactéricide, rapidement commencée, à doses importantes, pendant plusieurs semaines, par voie intraveineuse. La moitié des patients qui ont une EI doivent être opérés pendant la phase initiale de l’EI, du fait d’une insuffisance cardiaque, d’une infection non contrôlée ou pour prévenir une embolie. L’antibioprophylaxie de l’EI doit être faite en cas de soins dentaires chez les patients à haut risque d’EI (prothèse valvulaire, antécédent d’EI, cardiopathie congénitale cyanogène).

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  • Communication scientifique

    Médicaments antidépresseurs et récupération fonctionnelle après accident vasculaire cérébral

    L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Malgré leur efficacité démontrée, la thrombolyse IV et la thrombectomie en urgence, ne sont accessibles qu’à une minorité de patients et parmi ceux-ci nombre d’entre eux garderont des séquelles durables. Les dernières décennies nous ont appris que la récupération fonctionnelle spontanée s’accompagnait d’une réorganisation intracérébrale constante et complexe du cerveau lésé. Sa modulation par des facteurs externes tels que des médicaments est maintenant largement d’actualité avec pour objectif d’améliorer la récupération et de réduire le handicap final.

    Parallèlement, il est aussi bien établi que dans les suites d’un accident vasculaire cérébral ischémique, la dépression est fréquente et tient une place particulière en raison de l’interaction qu’elle est susceptible d’induire avec la récupération fonctionnelle.

    Ce texte consacré au rôle des médicaments antidépresseurs après accident vasculaire cérébral, différencie l’action antidépressive sur la dépression post AVC et une action différente plus spécifique sur la plasticité cérébrale et sur la récupération fonctionnelle en dehors de tout phénomène dépressif.

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  • Chronique historique

    Le Polype au Coeur de Jean-Jacques Rousseau

    The Polyp in the Heart of Jean-Jacques Rousseau

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Jean-Jacques Rousseau avait 25 ans, et vivait aux Charmettes avec Madame de Warens, lorsqu’il développa des palpitations, des soupirs, des difficultés à respirer : il s’imagina que la base de son mal était un polype au coeur. Informé que Fizes, médecin à Montpellier, en avait guéri, il y partit. En chemin, il rencontra Madame de Larnage qui lui fit oublier son polype. Les polypes au coeur (concrétions rappelant les poulpes) avaient attiré l’attention au XVIIe siècle. Découverts à l’autopsie, ils furent décrits notamment par Tulp, Malpighi, Sénac, Morgagni, Laennec. On leur attribua des manifestations diverses, et des décès. Ce n’est qu’au milieu du XIXe siècle que Virchow décrivit la maladie thrombo-embolique dont les caillots intra-cardiaques expliquaient la majorité des « polypes ».

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  • Communication scientifique

    Attentes et perspectives en recherche vaccinale

    L’explosion des vaccins pendant le XXe siècle a permis le contrôle de nombreux fléaux infectieux mais de multiples défis s’opposent à la préservation et l’extension de ces succès. L’hésitation des sociétés modernes face aux vaccinations nécessite, outre une meilleure compréhension par des recherches en sciences humaines et sociales, l’amélioration de l’acceptabilité et de la tolérance des vaccins et adjuvants. Le vieillissement des populations et l’augmentation des sujets à risque nécessitent d’améliorer l’immunogénicité et l’efficacité des vaccins existants. L’émergence constante de nouvelles épidémies, le développement de l’antibio-résistance imposent la création de nouveaux vaccins mais les difficultés du développement de vaccins contre le paludisme, la tuberculose ou le sida, illustrent la nécessité de dépasser les approches classiques pour élaborer de nouveaux vecteurs et adjuvants vaccinaux, mieuxcomprendre l’immunité vaccinale et des populations, définir des corrélats de protection et développer des voies nouvelles d’immunisation. Des recherches multidisciplinaires utilisant les progrès les plus récents de la biologie structurale et cellulaire, de la microbiologie, de l’immunologie et du génie biomoléculaire s’imposent pour répondre à ces défis.

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  • Communication scientifique

    Compte-rendu de la concertation citoyenne sur la vaccination

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  • Communication scientifique

    L’augmentation inquiétante de l’incidence et de la mortalité du cancer du pancréas à l’échelle mondiale

    The alarming rise of pancreatic cancer burden worldwide

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    En raison de sa mortalité élevée, le cancer du pancréas est devenu un important problème de santé publique. À l’échelle mondiale, les estimations pour l’année 2012 fournies par la base de données GLOBOCAN (globocan.iarc.fr) montrent qu’avec 338 000 nouveaux cas estimés, le cancer du pancréas n’était qu’au douzième rang (338 000 nouveaux cas estimés), alors qu’il était la septième cause de décès (330 000 cas estimés), dans les deux sexes combinés. Dans l’Union Européenne (UE), il était la quatrième cause de décès en 2012, avec 78 500 morts estimés dans les deux sexes combinés, juste après le cancer du sein (91 500 morts estimés). Le taux de mortalité par cancer du sein diminuant dans de nombreux pays de l’UE, il est prévisible que le nombre de décès par cancer du pancréas dépasse celui des décès par cancer du sein avant la fin de l’année 2017. À l’échelle mondiale, plus de 500 000 nouveaux cas de cancer du pancréas sont à prévoir en 2030, à la faveur de l’accroissement et du vieillissement de la population, et du transfert de facteurs de risque, tels que le tabagisme et l’obésité, des pays les plus développés vers les pays les moins développés.

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  • Communication scientifique

    Bilan d’imagerie d’un cancer du pancréas : du diagnostic à l’extension

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La Tomodensitométrie reste aujourd’hui la technique de référence pour établir le diagnostic et le bilan d’extension de l’adénocarcinome du pancréas. En particulier, la TDM est très précise pour évaluer l’extension aux veines et aux artères principales dont l’atteinte contre indique la résection chirurgicale. Bien que ses performances soient plus limitées, elle est également utile dans les formes localement avancées ou de résécabilité limite pour évaluer la réponse au traitement par chimio ou radio-chimiothérapie. L’IRM apporte une précision supplémentaire dans l’évaluation de la présence de petites métastases hépatiques ayant échappé à la TDM. L’échoendoscopie est la méthode de choix pour obtenir une preuve histologique. Déterminer des critères précis permettant de prédire une résection chirurgicale avec marges saines (R0) doit être à l’avenir l’objectif principal des techniques d’imagerie.

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  • Communication scientifique

    Traitement chirurgical de l’adénocarcinome pancréatique en 2017 : sélection des malades, sélection de la tumeur et préparation à l’intervention, innovations techniques, rôle de l’effet centre.

    Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma in 2017: patients selection, tumor selection, preoperative management, technical innovations and role of surgical volume.

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Une pancréatectomie reste nécessaire à la guérison de l’adénocarcinome du pancréas. Toutefois, la chirurgie pancréatique est associée à une morbi-mortalité significative, surtout en cas de duodénopancréatectomie céphalique, et n’est plus la seule option pour une survie prolongée associée à une bonne qualité de vie. Il faut donc sélectionner les patients pour diminuer le risque immédiat de la chirurgie, les préparer à l’intervention, sélectionner les tumeurs pour limiter le risque d’exérèses non radicales, si possible augmenter les possibilités d’exérèse radicale, et identifier dans le parcours du patient les étapes pouvant améliorer son pronostic.

    La sélection des patients repose sur l’évaluation de l’âge, des comorbidités, de l’état général et peut s’aider de l’utilisation de scores. Son but est de limiter la mortalité à moins de 5% et permettre une chirurgie dont les suites autorisent une chimiothérapie adjuvante qui est le 2ème standard du traitement curatif. La préparation du patient repose sur le drainage biliaire préopératoire, indiqué de façon sélective, et l’immuno-nutrition. La sélection de la tumeur doit séparer les tumeurs résécables des tumeurs de résécabilité limite (« border-line »). Les premières sont habituellement opérées en première intention et sans biopsie préopératoire avec le risque de diagnostic erroné dans environ 5% des cas, et celui de ne pas pouvoir faire la chimiothérapie adjuvante si les suites sont compliquées. La valeur d’un traitement néo adjuvant systématique est en évaluation.

    Les tumeurs « border-line » posent des problèmes techniques (résection vasculaire) et carcinologiques (il est plus difficile de réaliser une résection radicale). Lorsque le problème est artériel, les pancréatectomies avec résection artérielle sont associées à une morbidité accrue et un mauvais pronostic ; dans ce cas, l’attitude la plus répandue est un traitement d’induction comportant une chimiothérapie systémique éventuellement suivie de radiothérapie, puis d’opérer les patients répondeurs. En cas d’extension veineuse, le débat actuel est entre chirurgie d’emblée et chirurgie après traitement d’induction. En effet, la nécessité d’une résection veineuse est statistiquement associée à une augmentation du risque d’exérèse non radicale et à une morbi-mortalité légèrement supérieure. La tendance actuelle est de favoriser le traitement « d’induction » mais ce choix devrait être validé par des essais randomisés avec analyse en intention de traiter.

    Plusieurs études récentes, dont une française, ont confirmé l’importance du volume d’activité sur la mortalité des pancréatectomies, mais aussi sur le pronostic à distance. Cet effet centre peut être lié à plusieurs facteurs : expertise pluri-disciplinaire améliorant la pertinence des indications (posées en réunion de concertation pluridisciplinaire), expertise chirurgicale, prise en charge des suites opératoires simples et compliquées, augmentation de l’accès à la chimiothérapie adjuvante. La centralisation des pancréatectomies dans des centres à haut volume apparait donc nécessaire.

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  • Autre

    Introduction de la séance thématique : « Progrès dans la prise en charge des adénocarcinomes du pancréas »

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  • Information

    La syphilis en France en 2016 : une situation préoccupante

    Syphilis in France in 2016. An ugly situation

    L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec le contenu de cet article.

    La syphilis est réapparue à la fin des années 90 et continue de progresser. Elle touche actuellement dans 90 % des cas, des patients homosexuels masculins. Les bonnes intentions dont se gargarisent les autorités de santé ne sont malheureusement pas suivies d’actions coordonnées et efficaces. Au contraire, plusieurs faits récents contribuent à laisser s’épanouir l’épidémie du fait de décisions irresponsables : insuffisance de la surveillance épidémiologique, suppression du fond noir de la nomenclature, arrêt de fabrication de la benzathine-pénicilline G (BPG), future suppression du Centre National de Référence (CNR) de la syphilis

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  • Communication scientifique

    Les limites pharmacocinétiques pour définir la dose adéquate de la supplémentation en zinc

    Pharmacokinetic considerations in zinc supplementation: getting the dose right

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Des études sur l’efficacité de la supplémentation en zinc dans les populations à risque de carence sont limitées par le manque d’informations sur la dose et la chronologie de l’administration. Ces problèmes découlent en partie de l’absence d’informations adéquates à partir des études pharmacocinétiques, contrairement à leur utilisation pour définir la posologie des médicaments. Dans la mesure où les tissus contiennent un pool endogène de zinc, les études pharmacocinétiques standard fournissent des réponses inexactes. Des études de traceurs isotopiques chez des sujets sains doivent être utilisées pour développer des modèles adaptés à l’étude de la cinétique du zinc. Mais ces études évaluent mal la dose et le moment des doses, et les résultats ne peuvent pas être utilisés pour évaluer la posologie chez les patients carencés en zinc. Ainsi, le traitement de la carence en zinc dans les populations à haut risque est empirique et continuera de l’être jusqu’à ce que des informations plus fiables sur la cinétique de la supplémentation en zinc soient disponibles.

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  • Présentation ouvrage

    Michaux JL. Ludwig van Beethoven, Le génie et ses maladies. Éditions Fiacre, juin 2015.

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  • Communication scientifique

    La technique de la membrane induite dans les reconstructions osseuses segmentaires : développement et perspectives

    Induced membrane technique in restoration of bone defects

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La technique chirurgicale de la membrane induite pour les reconstructions osseuses a été mise au point par l’auteur de cet article, il y a trente ans. Le principe en est simple : la perte de substance osseuse est comblée dans un premier temps par du ciment chirurgical qui induit la formation d’une membrane, par réaction à un corps étranger. Après un intervalle de quelques semaines le ciment est enlevé et la cavité, tapissée par la membrane, est comblée par de l’autogreffe d’os spongieux. La durée de consolidation des segments reconstruits est indépendante de l’étendue de la perte de substance initiale ; elle est de l’ordre de 6-8 mois au membre inférieur et permet, au terme de ce délai, une remise en appui total sans protection. Les résultats cliniques ont suscité de nombreux travaux fondamentaux qui ont mis à jour le rôle biologique de la membrane qui, outre la caractéristique d’être richement vascularisée, sécrète des facteurs de croissance et contient des cellules souches mésenchymateuses. L’association membrane induite – greffe osseuse déclenche un véritable processus de bio-ingénierie in vivo, fait capital qui ouvre un large champ d’investigations possibles pour définir la meilleure combinaison entre contenant et contenu. La validité clinique du procédé chirurgical a été confirmée par de nombreuses équipes, dans le monde entier. 

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  • Communication scientifique

    Syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) type III (hypermobile): validation d’une échelle clinique somatosensorielle (ECSS-62), à propos de 626 cas

    Ehlers-Danlos Syndrome type III (hypermobile): clinical somatosensory scale (SSCS-62) validation, about 626 patients

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) est très tardivement diagnostiqué et souvent confondu avec d’autres pathologies. L’absence de test génétique de cette maladie héréditaire, dans sa forme commune hypermobile (type III), impose de s’appuyer sur des signes cliniques fiables. Nous proposons une nouvelle échelle diagnostique de 62 items. Une très forte corrélation existe entre 4 groupes de symptômes: cutanés, proprioceptifs, dysautonomiques et sensoriels, preuve de l’homogénéité du tableau clinique. La validité de la grille est démontrée en comparant la cohorte des 626 patients SED avec 826 sujets sains et 206 patients consultant en soins primaires. 

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  • Présentation ouvrage

    Hominisation et transhumanisme. Théophile Godfraind, Académie royale de Belgique. Collection : l’Académie en poche. Bruxelles 2016

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  • Communication scientifique

    Les nouveaux traitements médicamenteux de la maladie de Cushing

    New medical treatments of Cushing’s disease

    M. Xavier Bertagna déclare participer à plusieurs comités scientifiques ou avoir reçu des honoraires des firmes pharmaceutiques suivantes travaillant dans le syndrome de Cushing, Novartis, IPSEN, HRA-Pharma.

    Encore « maladie rare », la maladie de Cushing est aujourd’hui l’objet d’approches thérapeutiques médicamenteuses, nouvelles et variées, à toutes les étapes de l’axe hypophyso-surrénalien. Dirigées contre les récepteurs membranaires de l’adénome corticotrope, les voies de biosynthèse corticosurénaliennes, ou encore le récepteur des glucocorticoïdes…toutes ces approches affichent une certaine efficacité pour abaisser le cortisol circulant ou en atténuer les effets…et toutes ont de sérieuses limitations avec un taux de succès faible pour les premières, l’inévitable riposte hypophysaire pour les dernières. On en dressera ici la revue critique, et on justifiera comment l’adénome corticotrope hypophysaire doit rester l’obsession raisonnable du thérapeute.

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  • Communication scientifique

    Vertébroplastie et cyphoplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques

    Vertebroplasty and kyphoplasty in osteoporotic vertebral fractures

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Les fractures vertébrales ostéoporotiques peuvent occasionner des douleurs invalidantes. Le cumul de fractures ostéoporotiques entraine une cyphose rachidienne, responsable d’un handicap fonctionnel. La vertébroplastie et la cyphoplastie sont deux traitements percutanés proposés dans les fractures vertébrales ostéoporotiques douloureuses. La cyphoplastie est une technique dérivée de la vertébroplastie où l’injection de ciment est précédée d’une tentative de ré-expansion du corps vertébral fracturé qui vise à réduire la cyphose vertébrale. L’efficacité de ces interventions sur la douleur fracturaire a été un temps remise en cause par deux essais randomisés comparant la vertébroplastie à une intervention simulée. Depuis, de nombreuses autres études randomisées en faveur de l’efficacité de la vertébroplastie ont été publiées. Les recommandations internationales réservent la vertébroplastie aux échecs du traitement médical sur la douleur mais un positionnement plus précoce peut se discuter si l’on fixe comme objectif de limiter la déformation cyphotique. Les données récentes suggèrent que le gain de cyphose obtenu par la cyphoplastie par rapport à la vertébroplastie n’est pas suffisant pour justifier le coût supplémentaire et le recours à une procédure un peu plus longue et traumatisante. 

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  • Communiqué

    Pour une utilisation optimale des associations fixes de médicaments. Recommandations de prescription

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts en relation avec ce communiqué.

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  • Communication scientifique

    La transition humanitaire et le recours à l’éthique

    Humanitarian transition and ethical approach

    Dans un monde qui change très vite, l’action humanitaire est confrontée à de nombreuses évolutions qui font parler de « transition humanitaire ». Pour s’adapter et trouver les meilleures réponses aux situations nouvelles, le recours à l’éthique s’avère le plus approprié et le plus efficace.

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  • Conférence invitée

    L’Ordre souverain de Malte : 1 000 ans au service des plus démunis

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  • Communication scientifique

    Introduction de la séance dédiée aux ONG

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  • Rapport

    Rapport 17-01. Avis de l’Académie nationale de médecine relatif à l’évaluation des risques sanitaires liés à la présence de baryum dans des argiles constitutives des boues thermales et à l’absence de contrôle sanitaire des boues thermales

    Opinion of the French National Academy of Medicine on the evaluation i) of the health risks related to the presence of barium in clays constituting the thermal muds and ii) the absence of sanitary control of the thermal mud.

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec le contenu de ce texte.

    Environ 400 000 curistes bénéficient de traitements par boues soit 6 000 000 de traitements annuels. L’utilisation est principalement rhumatologique avec un bénéfice patent sur les douleurs. La mise en évidence de baryum (Ba) dans une argile utilisée pour confectionner des boues thermales, les observations de la Commission d’Évaluation et de Contrôle de l’Assemblée Nationale sur l’absence de contrôle sanitaire des boues ont amené la Direction générale de la Santé à saisir l’académie sur ces deux problèmes. Les éléments décrits dans ce travail sont le fruit de l’analyse de la littérature et des échanges avec des professionnels du thermalisme. Les traitements par boues thermo-minérales sont destinés à apporter de la chaleur et d’éventuels éléments présents dans les boues, notamment minéraux ; ils consistent essentiellement en illutations et applications de cataplasmes, multiples. Les boues sont préparées et délivrées aux patients selon des modalités qui reflètent, en bonne partie, les particularités des établissements thermaux. La durée des traitements excède le plus souvent la durée minimale règlementaire de 10 mn. La tolérance des traitements par les boues paraît bonne ; les rares événements indésirables identifiés (EI) sont essentiellement des phénomènes d’intolérance thermique. Mais il n’existe pas de vigilance normalisée, systématique, de la survenue d’EI. Les personnels des établissements thermaux peuvent aussi être concernés : les agents thermaux manipulent les boues lors de l’application au malade ; les agents techniques peuvent, dans certains cas, être exposés à des poussières d’argile. Le Ba, dès lors qu’on le recherche, est mis en évidence dans les boues thermales. Il provient essentiellement des substrats, principalement les argiles, et les eaux minérales naturelles (EMN). Une concentration de Ba mesuré ne peut toutefois s’interpréter qu’en connaissant la technique de dosage utilisée. La possibilité d’un passage transcutané d’une forme de Ba disponible (forme ionisée et sels hydro-solubles) ne peut être écartée mais son importance n’est pas appréciable sur la base des données d’observation actuellement disponibles. La toxicité potentielle du baryum, dès lors que sa présence dans les boues thermales est patente, justifie d’explorer cette éventualité par des expériences pertinentes destinées notamment à apprécier son passage dans l’économie et/ou son transfert vers le patient à partir de la boue. A la différence de l’EMN, il n’existe pas de réglementation sur le contrôle et la surveillance sanitaire des boues. La certification Aquacert inclut un contrôle et une surveillance sanitaires des boues. Ces évaluations sont basées sur la transposition aux boues thermales de normes établies pour d’autres produits (boues d’épandage pour les caractéristiques physico-chimiques ; produits cosmétiques pour les critères microbiologiques) qui doivent être vérifiées, complétées et mises à jour. L’analyse des données de la certification utilement favorisée par des incitations pertinentes, devrait permettre de déterminer si la contrôle et surveillance des boues relèvent de la réglementation ou de l’obligation de moyens des établissements thermaux. Ces conclusions ont conduit à l’élaboration de préconisations qui sont proposées par l’Académie Nationale de Médecine à la Direction Générale de la Santé.

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  • Communication scientifique

    Épidémiologie descriptive des appendicites en France : Faut-il revoir la physiopathologie des appendicites aiguës ?

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

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  • Communication scientifique

    Cardiomyopathie Diabétique : une entité spécifique ?

    Is Diabetic Cardiomyopathy a specific entity?

    Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    La cardiomyopathie diabétique (CMD) est la conséquence des altérations de structure et de fonction du myocarde survenant chez les diabétiques indépendamment des facteurs de risque. La CMD est d’origine multifactorielle et plusieurs facteurs cellulaires, moléculaires et métaboliques sont impliqués dans sa genèse. L’hyperglycémie et l’insulino-résistance jouent un rôle clé et déclenchent une cascade de processus adaptatifs nuisibles perturbant la voie glycolytique normale, entraînant l’oxydation d’acides gras libres, la surproduction d’ions superoxydes, altérant les mouvements calciques trans-membranaires et causant une stimulation neurohormonale délétère. Ces processus aboutissent à l’hypertrophie ventriculaire gauche, à des dépôts de collagène et à la fibrose, augmentant la rigidité myocardique, altérant la relaxation et réduisant le remplissage ventriculaire. L’atteinte de la fonction diastolique et plus tardivement de la fonction systolique est mise en évidence par les techniques actuelles d’imagerie myocardique, l’échocardiographie et le doppler tissulaire pulsé. Au début, les altérations fonctionnelles myocardiques sont réversibles avec un contrôle métabolique rigoureux mais elles deviennent rapidement irréversibles et aboutissent à l’insuffisance cardiaque en dehors de toute autre comorbidité. Les traitements classiques de l’insuffisance cardiaque sont bénéfiques dans la prise en charge de la CMD mais des stratégies spécifiques pour la prévention et le traitement de la CMD sont encore à l’étude. 

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  • Communication scientifique

    Évaluation de deux interactions médicamenteuses faisant intervenir une enzyme distincte et de leurs conséquences sur la morbi-mortalité

    Assessment of two drug interactions involving a distinct enzyme and their consequences on morbi-mortality

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

    Deux interactions pharmacocinétiques ayant pour mécanisme d’action l’inhibition de la formation d’un métabolite actif sont discutées. L’une concerne le clopidogrel, un antiagrégant plaquettaire, l’autre, le tamoxifène, un anti-estrogène. Le clopidogrel est utilisé pour réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients à risque d’infarctus coronaire ou d’AVC, le tamoxifène est utilisé en prévention des récidives du cancer du sein. L’efficacité repose sur le métabolite actif issu de la biotransformation du produit parent. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent la formation du métabolite actif du clopidogrel en inhibant l’enzyme CYP2C19 nécessaire à sa formation, ce qui pourrait exposer le patient à une réduction de l’effet cardioprotecteur. La fluoxétine et la paroxétine diminuent la formation du métabolite actif du tamoxifène en inhibant l’enzyme CYP2D6 nécessaire à sa formation, ce qui pourrait exposer à une majoration du taux de récidives. Comme pour l’efficacité, l’évaluation de ce type d’interaction fait appel à des critères intermédiaires ainsi qu’à des études de morbi-mortalité, mais s’appuie aussi sur la pharmaco-épidémiologie. L’interaction entre le clopidogrel et les IPP, initialement retenue puis finalement non validée, a confronté la communauté scientifique à des résultats nombreux, contradictoires, utilisant des approches variées, de méthodologie peu adaptée au contexte clinique, et qui ont été à l’origine de l’ampleur et de la durée du débat. À l’inverse, l’interaction entre le tamoxifène et la paroxétine ou la fluoxétine a été rapidement validée, car les premières études, utilisant un critère intermédiaire et des plans expérimentaux appropriés, ont montré des résultats convergents qui ont été confirmés par la suite dans des études rétrospectives de plus large effectif. Les principales étapes sont relatées de façon chronologique et font l’objet d’une analyse critique. Les résultats, notamment contradictoires, sont discutés à la lumière des spécificités métaboliques des substrats et des inhibiteurs, des critères intermédiaires retenus et des études cliniques dédiées ou non à la question posée, afin d’expliquer en quoi ces deux interactions, en dépit d’un mécanisme d’action similaire, sont alors apparues d’inégale pertinence. Une étude rétrospective récemment publiée remet en question la réalité de l’interaction entre le tamoxifène et les inhibiteurs du CYP2D6 qui faisait consensus depuis près de sept ans. Cette interaction pourrait avoir une traduction clinique dans la sous-population de patientes non ménopausées répondeuse au tamoxifène. Une augmentation des doses de tamoxifène, pour compenser la réduction d’endoxifène, est proposée à titre conservatoire dans deux situations précises, l’une étant directement liée à l’ordre d’introduction des traitements. Ces deux exemples d’interaction dont l’enjeu est la survie se rejoignent sur la nécessité d’études contrôlées. Ils illustrent deux cas de figure: la mise en garde vis-à-vis d’une interaction considérée cliniquement pertinente d’après les données disponibles, avec un recours possible à des alternatives thérapeutiques aussi efficaces; et une interaction retenue sur des critères disparates, peu prédictifs et contradictoires, à l’origine d’une perte de chance en l’absence d’alternatives d’efficacité comparable. À partir des difficultés rencontrées, des propositions sont faites afin d’éviter des extrapolations à l’origine de mises en garde non justifiées.

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