Séance du 27 mars 2018

Communication scientifique

Medical response to major disasters

Pierre CARLI *

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

L’organisation de la réponse médicale aux grandes catastrophes s’articule en France autour du dispositif ORSEC de la Sécurité Civile et ORSAN du ministère de la Santé. Sur le terrain, le plan NOVI permet, sous les ordres du préfet du département, de déployer une chaine médicale de l’avant. Elle met en place le triage, les soins d’urgence au PMA et l’évacuation des victimes après régulation médicale par le SAMU. Le Plan Blanc est la réponse de l’hôpital à la catastrophe. Il organise, sous la responsabilité du directeur de l’établissement, l’accueil d’un afflux de victimes et la gestion de la crise. Ces plans sont conçus pour s’adapter pragmatiquement à toutes les situations sanitaires exceptionnelles. Ils sont évolutifs et ont été modifiés pour intégrer les leçons des récents attentats terroristes : le contexte d’insécurité, l’utilisation d’armes de guerre, et la stratégie du Damage Control chirurgical. La réponse médicale a aussi une dimension éthique et participe à la résilience. Pour anticiper de nouveaux risques plusieurs pistes d’amélioration ont été identifiées

Séance du 27 mars 2018

Communication scientifique

Toward a preventive approach of Alzheimer’s disease ?

Bruno DUBOIS*, Stéphane EPELBAUM*, Nicolas VILLAIN*

Bruno DUBOIS déclare des activités de conseil auprès des laboratoires Lilly, Merck et Boehringer INGELHEIM. Son institution a reçu des grants de la Fondation MSD Avenir et du laboratoire ROCHE. Stéphane EPELBAUM et Nicolas VILLAIN ne déclarant aucun conflit relatif à cet article.

Sur les 413 essais cliniques dans le domaine de la maladie d’Alzheimer publiés au cours de ces 15 dernières années, aucun n’a conduit à la mise sur le marché d’un nouveau médicament, qu’il s’agisse de produits à visée symptomatique ou de médicaments à visée physiopathologique, qui agissent directement sur la cascade biologique de la maladie [1] . Ces derniers, appelés « disease modifiers » avaient pourtant suscité beaucoup d’espoir, notamment les anticorps monoclonaux dirigés contre l’amyloïde Ab (fibrilles ou plaques) ou les inhibiteurs de secrétases qui empêchent la production du peptide amyloïde. Malheureusement, en dépit de leur efficacité contre les lésions cérébrales de la maladie, ces molécules n’ont pas montré d’efficacité contre les symptômes. De là, l’idée d’essayer de traiter les patients plus tôt dès les premiers symptômes, voire avant leur apparition. Mais cette orientation pose de problèmes d’ordre éthique et organisationnel que nous souhaitons exposer.

Séance du 20 mars 2018

Communication scientifique

Assessment of medical aptitude to drive: what are the stakes?

Philippe LAUWICK*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec le contenu de cet article.

L’évaluation de l’aptitude médicale à la conduite fait l’objet de controverses émanant des usagers de la route et des professionnels de santé. Nous ferons le point sur les connaissances validées : éléments statistiques et épidémiologiques, moyens proposés en pratique médicale pour l’évaluation des conducteurs. À partir de ces éléments et de l’état de la réglementation en France, nous analyserons les missions dévolues aux médecins praticiens, du travail et agréés pour le contrôle de l’aptitude médicale à la conduite. Le seul but ne saurait être d’empêcher les conducteurs supposés dangereux de prendre la route, d’autant que les bases scientifiques ne sont en la matière pas très solides sauf face à certaines situations. Il convient aussi de proposer des aménagements pour le maintien de l’autonomie des déplacements face à certaines pathologies ou situations de handicaps. Le rôle de conseil et d’information dévolu aux médecins est fondamental et doit s’appliquer dans le respect des intérêts de l’usager, de la sécurité routière, des connaissances acquises et de la déontologie.

Séance du 20 mars 2018

Communication scientifique

Contribution of biomechanics of impact in injury prevention

Jean-Yves LE COZ*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la mortalité routière sera à l’horizon 2020, la 3^ème cause de mortalité dans le monde, conséquence du développement exponentiel de la mobilité individuelle en particulier dans les pays émergents. Notre engagement collectif en sécurité routière se place « de facto » dans les priorités de santé publique. La conception de systèmes de protection sûrs repose sur l’identification des mécanismes de blessures grâce aux travaux d’accidentologie, et sur la connaissance de la tolérance de l’être humain à l’impact par la recherche en biomécanique. Ces travaux permettent la définition de critères biomécaniques et fixent les limites qui doivent être respectées dans le cadre de l’homologation internationale des véhicules, pour la protection des usagers.

Dans la suite de l’utilisation de mannequins physiques lors des essais de choc, le développement de modèles numériques, substituts de l’être humain, autorise une conception préventive des véhicules. Les résultats obtenus en termes de protection et d’évitement de blessures lors des accidents de la route prouve la puissance de la démarche.

Séance du 20 mars 2018

Communication scientifique

Subject specific numerical simulation and its application to traumatology

Wafa SKALLI*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les modèles biomécaniques sont maintenant utilisés dans les crashs tests virtuels en amont de la construction de prototypes de véhicules. Cependant ces modèles ne prennent que partiellement en compte l’extrême variabilité du corps humain. Cette variabilité soulève des défis liés à la personnalisation des modèles, qu’il s’agisse de la géométrie ou des propriétés mécaniques des tissus. Les progrès en imagerie médicale et en particulier la radiographie biplane et les reconstructions 3D associées, utilisées en routine clinique, ont permis des avancées drastiques en modélisation géométrique et donnent aujourd’hui accès à de larges bases de données permettant d’analyser et de modéliser les variations interindividuelles. Les connaissances quant à la caractérisation des propriétés mécaniques osseuses ont également connu une progression rapide. La caractérisation in vivo des propriétés mécaniques des tissus mous du sujet humain bénéficie du développement récent des moyens d’élastographie ultrasonore. Au-delà du domaine de la sécurité routière, les recherches en modélisation personnalisée sont également actives en orthopédie et traumatologie pour l’identification de sujets à risques ou pour la planification des traitements conservateurs ou chirurgicaux. De véritables « outils métiers » devraient émerger dans un futur proche pour l’aide à la réflexion, au diagnostic et à la planification d’une stratégie de traitement tenant compte des spécificités de chaque patient, ouvrant ainsi une voie vers la médecine individualisée.

Séance du 13 mars 2018

Information

Patrice QUENEAU*, Jean-Pierre GOULLÉ*, Jean COSTENTIN*, et Claude MATUCHANSKY

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Séance du 13 mars 2018

Communication scientifique

Patent foramen ovale, atrial septal aneurysm and cryptogenic stroke: the CLOSE trial

Jean-Louis MAS*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le foramen ovale perméable (FOP) est une cause potentielle d’infarctus cérébral cryptogénique. Nous avons conduit un essai randomisé multicentrique (CLOSE) pour comparer d’une part la fermeture du FOP par voie endovasculaire suivie d’un traitement antiplaquettaire à un traitement antiplaquettaire seul, d’autre part les anticoagulants oraux aux antiplaquettaires, chez des patients âgés de 16 à 60 ans victimes d’un infarctus cérébral cryptogénique récent attribué à un FOP associé soit à un anévrisme du septum inter-auriculaire, soit à un shunt droit-gauche important. Pendant un suivi moyen de 5.3 ans, aucune récidive d’AVC n’est survenue chez les 238 patients randomisés dans le groupe « fermeture », versus 14 récidives chez les 235 patients randomisés dans le groupe « traitement antiplaquettaire seul » (HR, 0.03; IC95 %, 0 à 0.26; p < 0.001). Quatorze 14 patients (5.9 %) ont eu une complication liée à l’intervention de fermeture du FOP, principalement une fibrillation atriale transitoire. Le risque global de fibrillation auriculaire était significativement plus élevé dans le groupe « fermeture » que dans le groupe « traitement antiplaquettaire » (4.6 % vs. 0.9 %, p = 0.02). Trois des 187 patients randomisés dans le groupe « anticoagulants oraux » ont eu une récidive d’AVC versus 7 des 174 patients randomisés dans le groupe « traitement antiplaquettaire seul », une réduction non significative (HR, 0.43 ; IC95 %, 0.1 à 1.45; p = 0.17), possiblement en raison d’un manque de puissance statistique.

Séance du 13 mars 2018

Communication scientifique

Intestinal tuft cells : from type-2 immune response to carcinogenesis

Emmanuelle SIDOT*, François GERBE*,**

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les tissus épithéliaux agissent comme une interface d’échange privilégiée entre tissus de l’hôte et milieu extérieur, et jouent un rôle central dans la physiologie des êtres vivants. Le cas de l’épithélium intestinal en est le parfait exemple. Outre sa fonction dans l’absorption des nutriments, cet épithélium représente la plus grande surface de contact avec un environnement complexe dans lequel sont présents des milliards d’organismes commensaux, voire d’agents potentiellement pathogènes et de substances nocives. Une des questions clefs en physiologie digestive réside dans la compréhension des mécanismes fondamentaux permettant à la muqueuse intestinale de s’adapter de manière permanente à cet environnement. Cette communication écrite se place dans ce contexte et se propose de diffuser de la manière la plus didactique possible les données de recherches obtenues sur un type de cellules épithéliales encore méconnues à ce jour : les cellules tuft intestinales, dont la fonction de sentinelle mucosale vient d’être récemment découverte. Ne se voulant pas exhaustive, cette revue se focalisera sur les cellules tuft du tractus digestif. Après avoir rappelé aux lecteurs non avertis les bases de la physiologie de l’épithélium intestinal, nous dresserons l’historique de la caractérisation de ces cellules avant de détailler les travaux ayant conduits à la découverte de leur fonction dans l’immunité de type-2, ainsi que les données soutenant leur rôle dans les processus de carcinogenèse du tractus digestif.

Séance du 13 mars 2018

Communication scientifique

Alicia TORRIGLIA*

La directive européenne pour l’écologie incite à l’amélioration des performances énergétiques des produits d’éclairage domestique. De ce fait elle a adopté la suppression des ampoules incandescentes et leur remplacement par des ampoules fluo-compactes ou des diodes électroluminescentes, « Light Emitting Diodes » (LED). Du point de vue énergétique cette décision est indiscutable. Cependant, les risques potentiels représentés par ces nouvelles sources lumineuses ont fait l’objet d’un avis réservé émis par l’ANSES indiquant le besoin d’études approfondies sur la question de la photo toxicité des LED sur la rétine. En effet, ces dispositifs présentent une forte luminance et un spectre d’émission avec un déséquilibre spectral vers les faibles longueurs d’onde (lumière bleue) ce qui expose la rétine à des rayonnements dangereux. Ainsi, « The Beaver Dam Eye Study », par exemple, a montré que l’exposition à la lumière du soleil pouvait être un facteur de risque pour les stades précoces de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Nous avons montré, chez le rat, que les LED sont plus toxiques pour la rétine que d’autres sources de lumière et que ceci est lié à la composante bleue des LED. Nous avons montré une mort des photorécepteurs mais aussi des altérations au niveau de l’épithélium pigmentaire, des altérations qui risquent de devenir dramatiques lors d’expositions répétées.

Séance du 13 mars 2018

Présentation ouvrage

Jean DUBOUSSET*

Séance du 6 mars 2018

Rapport

Multimorbidity : Clinical practice by the general practitioner

Rissane OURABAH, Régis GONTHIER, Claude DE BOURGUIGNON, Philippe JAURY, Claude LARANGOT-ROUFFET, Gérard BRÉART*.

Les rapporteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

La multimorbidité vise à décrire l’ensemble des maladies chroniques qui impacte la prise en charge d’un sujet. En France, l’enquête INSEE-Credes sur la santé et les soins médicaux a montré que la multimorbidité est la règle chez les personnes âgées et occupe une place importante dans les soins de premiers recours. La prise en charge de ces patients multi morbides est difficile, car la symptomatologie clinique appartient à plusieurs maladies chroniques sous-jacentes qui interagissent entre elles. La plupart des recommandations pour la pratique clinique sont construites selon une approche de «maladie unique». En présence d’un patient porteur d’une multimorbidité, les praticiens généralistes sont censés additionner toutes les recommandations préconisées pour chaque maladie considérée isolément, ce qui aboutit à des prises en charge médicamenteuses complexes, fort onéreuses et augmente le risque iatrogénique.

La réponse des médecins généralistes face à la multimorbidité ne doit pas être centrée uniquement sur les moyens pour ralentir la symptomatologie, mais doit intégrer d’autres paramètres comme : le maintien de la qualité de vie des patients, la réduction des déficits fonctionnels et des troubles sensoriels souvent méconnus ou délaissés, la prise en compte des aspects techniques, humains et financiers de la dépendance. Dans cet objectif il faut confier au médecin généraliste une responsabilité spécifique de coordination des soins et des prescriptions. Un dispositif de prise en charge à mettre en œuvre dans ces situations est proposé.

Séance du 6 mars 2018

Communication scientifique

Are hemodialysis monitors become intelligent ?

Thierry PETITCLERC*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’implantation de logiciels spécifiques dans les moniteurs d’hémodialyse représente une avancée technologique majeure du début du XXI^e siècle. Ces logiciels, dont quelques exemples seront décrits, peuvent donner l’illusion d’une machine d’hémodialyse intelligente parce que devenue capable de déterminer la valeur optimale d’un paramètre (par exemple la concentration sodée du dialysat) dont la prescription était auparavant réservée au néphrologue. La machine d’hémodialyse ne fait pourtant que continuer à obéir aux directives de ce dernier. C’est pourquoi il est peut-être préférable de parler de machines rendues semi-intelligentes plutôt que de machines devenues véritablement intelligentes.

Séance du 6 mars 2018

Communication scientifique

Home Dialysis: is patient autonomy for an artificial organ possible?

Philippe BRUNET*

L’auteur ne déclare aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La meilleure façon de rendre un patient dialysé autonome est de le faire réaliser sa dialyse lui-même, à domicile, soit par l’hémodialyse (HD) dite « à domicile », soit par dialyse péritonéale (DP). L’HD à domicile est réalisée depuis les années 1970. Son maximum a été atteint dans les années 1980 avec 20% des patients dialysés dans certains établissements. Ensuite le pourcentage a diminué en France probablement en raison de la transplantation rénale et des unités d’auto-dialyse. Actuellement il existe un regain d’intérêt pour cette méthode due à l’arrivée de nouvelles machines simplifiées et due à de nouveaux programmes de dialyse quotidienne courte. La DP a débuté à partir des années 1980. Elle s’est développée de façon inhomogène en France, pour des questions d’écoles. Actuellement elle est arrivée à maturité et les survies en DP et en HD sont équivalentes. L’état des lieux montre que la France est parmi les pays européens où l’hémodialyse à domicile et la dialyse péritonéale ont la prévalence la plus faible. Les leviers d’action pour essayer de développer la dialyse à domicile en France sont passés en revue. Les mesures incitatives professionnelles ont montré leurs limites et il est probable que des incitations réglementaires ou financières sont maintenant nécessaires à côté d’une politique volontariste.

Séance du 6 mars 2018

Communication scientifique

Telemedicine applied to hemodialysis or connected machine

Pierre SIMON*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Au XXI^e siècle, l’insuffisance rénale est une maladie chronique qui touche plusieurs millions de personnes, en France et dans le monde. Sa prévalence dans la population générale augmente avec l’allongement de l’espérance de vie qui marque les pays développés et qui commence à apparaître dans les pays en voie de développement. L’hémodialyse chronique est un traitement qui a sauvé au 20^ème siècle de nombreux enfants ou jeunes adultes dont les reins étaient détruits par plusieurs agents infectieux, toxiques et par des accès d’hypertension maligne dus à des hypertensions non traitées. Ces causes ont été maitrisées grâce aux mesures d’hygiène, les agents pharmacologiques anti-infectieux ou protecteurs du système cardio-vasculaire. Les causes de l’insuffisance rénale terminale aujourd’hui dominées par les maladies dégénératives du vieillissement que sont le diabète et la maladie vasculaire chronique. Le traitement par hémodialyse ne peut pas être toujours relayé par la transplantation rénale. De nombreux patients restent en hémodialyse chronique jusqu’à leur décès. Il importe d’adapter les conditions du traitement à leur vie sociale pour que celles-ci soient les meilleures possibles. C’est l’objectif de la télé dialyse qui consiste à réaliser les séances d’hémodialyse au plus proche du domicile, voire au domicile, tout en assurant la surveillance à distance des séances par la télémédecine. Les pratiques de télémédecine qui caractérisent la télé dialyse sont la télésurveillance médicale, la téléconsultation et la téléexpertise. Le moniteur d’hémodialyse est connecté à la plateforme et envoie en quasi temps réel les principaux paramètres biologiques et cliniques de la séance, lesquels permettent au médecin néphrologue du centre ambulatoire d’évaluer la qualité de la séance. Le système de télé dialyse est construit avec des logiciels spécifiques de mesure des différents paramètres de surveillance et les moyens de communication par videotransmission.

Séance du 27 février 2018

Éloge

Roger HENRION*

Séance du 27 février 2018

Communication scientifique

From one disease to several diseases: a new approach of the pathophysiology of osteoarthritis

Jérémie SELLAM*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’arthrose est la maladie ostéo-articulaire la plus fréquente et associée à une surmortalité liée au handicap fonctionnel dont elle est responsable. Sa physiopathologie a connu de grandes avancées ces dernières années avec une connaissance approfondie du rôle de chaque tissu articulaire, au-delà de la simple atteinte du cartilage. Le rôle de chaque tissu (cartilage, synoviale et os sous-chondral) et de leurs interactions dans les mécanismes de dégradation de l’articulation a ainsi été mieux compris.

On définit cliniquement 3 grands phénotypes cliniques d’arthrose basés sur ses principaux facteurs de risque: arthrose post-traumatique, arthrose métabolique incluant l’arthrose liée à l’obésité et arthrose liée au vieillissement. Une autre approche est d’étudier la physiopathologie de l’arthrose en fonction de ces phénotypes en supposant que chaque phénotype possède des spécificités physiopathologiques.

Ces atteintes tissulaires ou ces phénotypes étant facilement caractérisables cliniquement ou par des méthodes d’imagerie modernes, on peut imaginer un futur proche des traitements personnalisés et ciblés issus de ces nouvelles données physiopathologiques.

Séance du 27 février 2018

Communication scientifique

Jean-Denis LAREDO *

On distingue deux types d’imagerie du cartilage. L’imagerie morphologique est utilisé dans les soins courants et repose d’abord sur la radiographie qui montre l’espace articulaire, image indirecte de l’épaisseur du cartilage, et doit rester l’examen de première intention car peu coûteux, facilement accessible, reproductible, seul examen d’imagerie fait en charge et qui peut être sensibilisé par une légère flexion (genou) ou une incidence particulière (hanche). L’IRM n’est pas utile dans la grande majorité des cas mais peut permettre de comprendre l’origine d’une douleur d’intensité disproportionnée par rapport aux images radiographiques. C’est le seul examen qui donne une image directe de tous les composants articulaires et montre « l’oedème » de l’os sous-chondral, très corrélé à la douleur. L’arthroscanner ou l’arthro-IRM sont nécessaires pour obtenir une image très fine du cartilage. L’IRM structurale du cartilage, technique de recherche, permet d’appréhender les altérations de ses constituants, protéoglycanes ou collagène, avant même l’altération anatomique et peut servir de marqueur dans la recherche sur les mécanismes de l’arthrose et l’évaluation des futurs traitements.

Séance du 27 février 2018

Communication scientifique

Advances in research on biological markers of osteoarthritis

Yves HENROTIN*

Yves Henrotin déclare être le Président Directeur Général de la Spin-Off de l’Université de Liège dénommée Artialis SA.

Le diagnostic de l’arthrose est basé sur des données cliniques et radiologiques qui sont apparentes à un stade irréversible de la maladie. Il est important de diagnostiquer l’arthrose avant l’apparition des signes radio-cliniques, durant la phase silencieuse de la maladie. Cette phase appelée aussi « moléculaire » est caractérisée par des modifications du métabolisme des tissus articulaires. Les marqueurs biologiques dits « solubles » permettent d’étudier ces changements métaboliques. Malheureusement, il n’existe à ce jour aucun marqueur protéique ayant une spécificité et une sensibilité suffisantes pour être utilisé en clinique dans le but de diagnostiquer précocement la maladie ou de prédire son évolution. La recherche de nouveaux marqueurs, mais aussi de nouveaux outils de détection de ces marqueurs dans les fluides biologiques, sont nécessaires. Récemment, les analyses protéomiques associées à la bio-informatique ont permis l’identification de signatures biologiques de l’arthrose. Cet article résume l’état de l’art et les découvertes récentes sur les marqueurs solubles de l’arthrose. Il propose également quelques réflexions sur les recherches menées dans ce domaine.

Séance du 27 février 2018

Communication scientifique

Advances and news treatments of Osteoarthritis

Xavier CHEVALIER*, Florent EYMARD

Conflits d’intérêts : aucun avec la rédaction de cet article.

L’arthrose est une maladie complexe qui comprend différentes localisations anatomiques. Les principales avancées thérapeutiques ont été réalisées dans la gonarthrose. Les nouveaux traitements de l’arthrose ciblent deux objectifs : le premier est le contrôle des symptômes, et notamment de la douleur, le second plus ambitieux concerne la protection du cartilage. L’arrivée des anti-NGF a marqué un tournant dans la prise en charge de douleurs de l’arthrose. Avec ces anticorps monoclonaux, l’effet antalgique a été majeur. Néanmoins, cet effet s’est accompagné d’arthropathie destructrice qui, dans un premier temps, en a limité l’application. Les essais ont repris depuis, avec une forme sous-cutanée, et à des doses moindres. De nombreuses autres molécules qui visent à bloquer les voies de la transmission de la douleur, arrivent sur le marché. En ce qui concerne la chondroprotection, il convient de distinguer deux situations. La première concerne ce qu’on pourrait appeler la pré-arthrose situation où le traitement consiste en une bio-ingénierie tissulaire dont le but est de réparer et de régénérer le cartilage La deuxième situation plus classique concerne des patients ayant une arthrose radiographique avérée. Dans cette situation, beaucoup de traitements se sont révélés inefficaces, aussi bien dans le contrôle de la douleur que dans l’évolution de la maladie. Cependant, un essai récent randomisé contre placebo, utilisant des injections intra-articulaires d’un facteur de croissance, le FGF18 a montré pour la première fois un gain d’épaisseur du cartilage dans la partie la plus atteinte. C’est le premier essai montrant un effet chondroprotecteur avec une biothérapie. De très nombreuses molécules visant à contrôler la destruction du cartilage en bloquant différentes voies, comme le WNT ou les enzymes, les chimiokines, ou encore restaurer l’autophagie sont en cours de développement. Il n’est pas démontré que les traitements qui visent à ralentir la maladie soient également efficaces sur le contrôle des symptômes. Au total, il y a eu des avancées considérables dans le domaine de la recherche fondamentale qui permettent d’espérer la mise au point de nouveaux traitements. Il faudra adapter l’administration en fonction du phénotype des malades, mais également en fonction de l’évolution naturelle de la maladie et bien peser la balance bénéfice /risques de ces nouvelles thérapeutiques.

Séance du 20 février 2018

Communication scientifique

Are depressed patients too aware of others? The contribution of cerebral imaging to major depression physiopathology

Philippe FOSSATI*

La dépression unipolaire est caractérisée par la persistance d’affects négatifs, des difficultés de concentration, d’attention, de la rumination, symptômes qui affectent les capacités d’interaction sociale des patients. Dans ce travail nous passons en revue les données d’imagerie cérébrale qui sous-tendent au niveau neural ces différents symptômes dépressifs. Nous montrons que la dépression affecte de nombreuses régions cérébrales parmi lesquelles le cortex cingulaire antérieur dans sa partie subgénuale, le cortex médial préfrontal et l’insula. Ces régions appartiennent en partie au réseau du mode par défaut et au réseau de salience. Nous proposons un modèle suggérant que la dépression résulterait d’une difficulté à allouer des ressources attentionnelles en réponse à des situations de stress social. Ces données d’imagerie cérébrale fonctionnelle laissent entrevoir la possibilité de développer des traitements préventifs de la dépression chez des sujets à risque.

Séance du 20 février 2018

Communication scientifique

Cerebrospinal fluid biomarkers in Alzheimer’s disease

Jacques HUGON*, Julien DUMURGIER*, Emmanuel COGNAT*, Claire PAQUET*

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le contenu de cet article.

Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (MA) a été nettement amélioré depuis quelques années par la découverte et l’utilisation des biomarqueurs du liquide cérébrospinal (LCS) et les marqueurs d’imagerie. Les marqueurs classiques du LCS sont maintenant bien reconnus avec une baisse des concentrations du peptide amyloïde Aβ1-42 et une augmentation des protéines tau et tau phosphorylée. Certains de ces marqueurs pourraient être anormaux une ou deux décennies avant les premiers signes de la maladie. Ils peuvent prédire le risque de progression d’un trouble cognitif léger vers un trouble cognitif sévère et ils sont bien corrélés aux anomalies de marqueurs d’imagerie comme le PET amyloïde. Les nouveaux marqueurs sont développés pour apprécier l’importance de la dégradation synaptique et de la mort neuronale ainsi que de la neuroinflammation. Les premiers résultats montrent qu’ils pourraient être corrélés au déclin cognitif des patients. A l’avenir la détection des premières anomalies métaboliques cérébrales pourra permettre d’envisager une approche de prévention secondaire de la MA en aidant aussi à l’inclusion des patients dans des essais cliniques au cours desquels un meilleur ciblage thérapeutique et une amélioration de l’effet sur les paramètres d’atteinte neuronale et synaptique pourront être validé au cours de l’évolution.

Séance du 20 février 2018

Communication scientifique

Reactivation of tuberculosis during treatment with inhibitors of TNF: understanding and prevention

Pierre MIOSSEC*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’inhibition du TNF a été un progrès majeur dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques en agissant sur leur expression locale et systémique. Cependant ce traitement peut être responsable d’infections graves, en particulier de réactivation de la tuberculose. Leurs mécanismes sont maintenant mieux compris. D’une part, les maladies inflammatoires chroniques s’accompagnent d’un déficit de l’immunité à médiation cellulaire touchant particulièrement la voie Th1. D’autre part, le TNF ayant un rôle central dans la formation des granulomes, son inhibition permet la libération du bacille de la tuberculose et sa propagation rapide. Cette compréhension a permis des actions de prévention avec dépistage et traitement des tuberculoses latentes.

Séance du 20 février 2018

Présentation ouvrage

Gilles CREPIN*

Séance du 13 février 2018

Communiqué

Jean-Pierre OLIÉ*

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts avec le sujet abordé.

Séance du 13 février 2018

Communication scientifique

ZIKA virus, human genital tract and sexual transmission

Louis BUJAN*

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêt.

Le virus Zika a récemment émergé en Asie et aux Amériques. Il est responsable de plusieurs manifestations pathologiques comme quelques affections neurologiques mais le plus souvent l’infection est bénigne, voire asymptomatique. Dans ce contexte, la survenue de graves altérations du développement du fœtus a été source de grande inquiétude et a donné un intérêt particulièrement important à cette infection. Ainsi, l’organisation mondiale de la santé (OMS) désignait, d’avril à novembre 2016, l’épidémie d’infection par le virus Zika comme un problème majeur et urgent de santé publique. La transmission du virus se fait par l’intermédiaire d’un vecteur, le plus souvent les moustiques du sous-genre Aedes, mais des cas de contamination sexuelle ont été rapportés. Nous rapportons et discutons ici les résultats de l’étude prospective « Ziksperm » qui analyse les liens entre sperme et virus chez l’homme ainsi que les résultats des études transversales sur l’appareil génital féminin.

Chez l’homme, nous démontrons que l’ARN du virus peut être retrouvé dans le sperme jusqu’à 120 jours après l’infection aigue. Trois profils de patients ont été définis : les non-excréteurs dans le sperme, les excréteurs dans le sperme et dans le sang et/ou les urines de façon concomitante et enfin les longs excréteurs dans le sperme alors que la charge virale dans le sang ou les urines est négative. De plus, au-delà de la détection d’ARN viral, nous mettons en évidence un virus compétent (capable d’infecter des cellules et de se répliquer) dans la population de spermatozoïdes obtenus après préparation. L’infection par le virus Zika a pour conséquences des modifications des caractéristiques du sperme et des hormones de la reproduction.

Chez la femme, nous observons de l’ARN viral dans le vagin et au niveau de l’endocol. La durée de l’excrétion virale dans le tractus génital est moindre que dans celui de l’homme. Cependant l’ARN viral peut être détecté à ce niveau même si le virus n’est pas retrouvé dans le sang ou les urines.

Ces résultats sont importants pour la compréhension des conséquences de l’infection Zika sur la fonction de reproduction et pour évaluer le risque de transmission sexuelle.

Séance du 13 février 2018

Communication scientifique

Establishing TIA clinics in France, a public health need

Pierre AMARENCO*

Déclaration de l’auteur : au cours des 5 dernières années, j’ai reçu des fonds de recherche de Sanofi, BMS et AstraZeneca (TIAregsitry.org), de Pfizer, AstraZeneca et Merck (Treat Stroke to Target trial), de Boston Scientific (WATCH-AF registry), du gouvernement français (PHRC Treat Stroke to Target (TST) trial et TST-PL.U.S.) ; des honoraires comme membre d’executive committee du SOCRATES trial (AstraZeneca), du programme SPIRE trials (Pfizer), du registre XANTUS (Bayer), du PROMINENT trial (Kowa company), comme membre du steering committee de l’ESUS trial (Bayer) et du PARFAIT trial (BMS), comme membre de l’endpoint committee du SUMMIT trial (GSK), comme membre du DSMB de l’ALPINE studies program (Fibrogen), et de l’essai SHINGPOON ; des honoraires de participation à des advisory boards de la part de Bayer, Pfizer, Amgen, Kowa, Boston Scientific, Edwards, Shing Poon, Gilead ; des honoraires comme orateur de la part de Bayer, Amgen, Pfizer, Sanofi.

Grâce à l’avènement de la thrombolyse et de la thrombectomie, la prise en charge des AVC constitués a considérablement changé, permettant d’espérer la guérison chez près de 50 % des patients traités chaque année. Cependant, au mieux 10 % des AVC constitués bénéficient de ces traitements, sur les 160 000 AVC constitués en France dans une année. Ainsi, 144 000 patients ne bénéficient pas de ces traitements, car ils arrivent trop tard à l’hôpital. La bonne prise en charge de ces patients dans des unités neuro-vasculaire améliore leur devenir, mais l’on sait que lorsque le mal est fait, il n’y a guère de chance de guérir complètement de l’AVC constitué.

25 % des AVC constitués sont précédés d’accidents ischémiques transitoire (AIT). Après un AIT le risque d’AVC constitué est de 17 % à 3 mois, et la plupart surviennent dans les heures ou jours suivant l’AIT. Intervenir au plan diagnostique et thérapeutique juste après l’AIT est donc la meilleure opportunité d’éviter l’AVC constitué. C’est la raison pour laquelle nous avons développé depuis 2003 « SOS-AIT », une clinique d’AIT à l’hôpital Bichat, disponible 24h/24, 365 jours par an, et, presque parallèlement une clinique d’AIT similaire s’est mise en place en 2004 à Oxford. Nos deux équipes ont rapporté simultanément en 2007 que cette prise en charge expéditive de l’AIT permettait de réduire de 80 % le risque d’AVC constitué. Cette constatation a été confirmée par un registre d’AIT international que nous avons mis en place, basé sur 61 cliniques d’AIT en Europe, Asie et Amérique latine, publié dans le New England Journal of Medicine en 2016.

Ainsi, si tous les AIT étaient pris en charge dans une clinique d’AIT similaire, cela permettrait d’éviter 5,320 AVC constitués chaque année en France, soit une performance bien supérieure à celle de la thrombolyse, de la thrombectomie avec respectivement 640 et 1560 décès ou dépendances évités chaque année. Or, seulement deux cliniques d’AIT existent, à Paris et à Toulouse (depuis 2009). Développer des cliniques d’AIT en France, comme les Unités Neuro-vasculaires l’ont été dans les années 1990 et 2000, est une priorité de santé publique.

Séance du 13 février 2018

Communication scientifique

Implementing TIA clinics in France ? Do not they already exist?

Didier LEYS*

Déclaration d’intérêt (période 2012-2017): aucun conflit d’intérêt direct concernant ce travail. Pas d’actions ou d’intérêt dans des compagnies pharmaceutiques ou de matériel biomédical (à titre personnel ou pour mes proches). Pas de déplacements pris en charge par l’industrie pharmaceutique ou des compagnies de matériel biomédical. Participation à des essais cliniques, des advisory boards, ou des symposia organisés par Pfizer/BMS, Astrazeneca, Boeringher-Ingelheim, Lundbeck, GSK, Bayer et Allergan (honoraires versés au CHU de Lille ou à Adrinord). Vice-éditeur de l’European Stroke Journal (honoraires versés à Adrinord). Secrétaire Général de l’European Academy of Neurology (bénévole).

Les progrès spectaculaires de la prise en charge en urgence de l’ischémie cérébrale ne règlent pas tout et la prévention reste cruciale. L’accident ischémique transitoire (AIT) est un marqueur de haut risque d’infarctus cérébral à échéance de quelques heures ou jours. La mise en place très précoce de mesures adaptées pendant la période à risque maximal permet d’éviter 4 infarctus cérébraux sur 5 survenant après un AIT. Pour cette raison, il est recommandé de prendre en charge sans délai les patients présentant un AIT. Cette stratégie de prise en charge précoce a montré qu’elle s’accompagnait d’une réduction du risque d’infarctus cérébral après un AIT. Faut-il pour autant créer des cliniques d’AIT ? ou est-il préférable d’intégrer la prise en charge des AIT à celle des unités neurovasculaires existantes, qui dispose déjà des compétences et du plateau technique ? Les avantages du recours au réseau d’unités neurovasculaires existantes, sont (i) d’avoir vis-à-vis de la population un message unique d’appel au 15 sans délai, quelque soit la gravité; (ii) le dépistage des pathologies autres que les AIT, y compris les hémorragies cérébrales qui peuvent aussi se révéler sous forme d’un déficit focal transitoire, (iii) la disponibilité 24h/24 et 7 jours/7 d’une équipe soignante et d’un plateau technique existants, (iv) la possibilité de traiter immédiatement les patients qui, malgré une prise en charge optimale, font un infarctus cérébral dans les heures qui suivent, (v) d’éviter une consommation inutile de moyens supplémentaires pour une activité faible (en moyenne 1 cas toutes les 32 heures dans les 120 unités neurovasculaires françaises). Si certaines unités neurovasculaires ne peuvent prendre en charge les AIT, c’est qu’elles sont sous dimensionnées ou sous dotées et créer une autre structure à ses côtés n’est pas une solution.

Séance du 6 février 2018

Communiqué

Élisabeth ELEFANT*, Laurent MANDELBROT*, avec la collaboration de Gilles BOUVENOT**

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts avec le sujet abordé.

Séance du 6 février 2018

Communication scientifique

Charcot-Marie-Tooth diseases: correlations between genotypes and ultrastructural lesions of the peripheral nerve

Jean-Michel VALLAT (1), Mathilde DUCHESNE (1,2), Stéphane MATHIS (3), Corinne MAGDELAINE (4), Mériem TAZIR (5), Laurent MAGY (1)

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les nouvelles techniques de biologie moléculaire appliquées aux maladies de Charcot-Marie-Tooth (CMT) ont révélé un grand nombre de mutations de gènes candidats qui doivent être vérifiées ou exclues par des analyses fines et corrélatives des génotypes et des phénotypes. Les constatations cliniques conservent toujours une grande importance, de même que les résultats des vitesses de conduction nerveuse et parfois l’examen d’une biopsie nerveuse. Il est certain que des données cliniques, électrophysiologiques et pathologiques peuvent suggérer tel ou tel sous-type de CMT.

L’examen, surtout en microscopie électronique, d’une biopsie nerveuse peut mettre en évidence des lésions particulières d’une mutation d’un gène. De telles anomalies sont aussi parfois détectées chez des sujets qui développent une neuropathie chronique considérée comme idiopathique et qui en fait correspond à un CMT en rapport par exemple avec une mutation génique « de novo ». Ces lésions, qui sont variées, sont souvent liées à la fonction connue des gènes mutés.

Dans tous les cas, l’indication de la biopsie nerveuse doit être discutée au cas pour cas et son analyse ne pourra être réalisée que dans des laboratoires spécialisés.

Séance du 6 février 2018

Communication scientifique

Role of Big Data in evolution of the medical practice

Jean-Patrick LAJONCHÈRE*

L’auteur déclare : être le directeur général du groupe hospitalier à Paris sans lien d’intérêt avec aucun industriel du secteur du numérique

Depuis cinq ans environ, sont annoncées des avancées médicales potentielles grâce à l’utilisation des « mégadonnées ». Ce terme, traduction de l’anglais « big data », rassemble la notion de stockage de données de masse mais également la conception d’algorithmes complexes en permettant l’exploitation.

Des travaux publiés, notamment en cardiologie, dermatologie et diabétologie,  montrent la capacité d’expertise de l’exploitation de fichiers par intelligence artificielle avec un niveau aujourd’hui comparable à ceux d’experts de ces spécialités.

Les bénéfices potentiels concernent le renforcement de l’expertise et de l’aide au diagnostic pour la pratique médicale et de l’élargissement de la capacité d’analyse pour les chercheurs.  Les patients trouveront des améliorations dans la prise en charge personnalisée de leur santé grâce à l’utilisation des objets connectés et en santé publique l’optimisation des systèmes de santé bénéficiera de l’exploitation des fichiers de l’Assurance maladie sur la base du service rendu au patient.

Des problèmes méthodologiques et techniques se posent encore et en terme d’éthique, le respect du secret médical et de liberté de l’exercice de la médecine seront interrogés par ces nouvelles technologies.

La voie étant tracée, il reste à nos équipes de chercheurs et de cliniciens à prendre toute leur place dans ce mouvement mondial, avec les forces que sont celles de notre pays.

Séance du 6 février 2018

Communication scientifique

Simplicity and Complexity in Medicine

Gérard REACH*

Remerciements et déclaration de conflit d’intérêt : ce texte a été présenté devant le Comité d’Éthique de l’Académie nationale de Médecine le 21 novembre 2017. L’auteur n’a pas de lien d’intérêt à déclarer dans le cadre de ce texte.

Dans ce rapport, je tenterai de montrer que l’Evidence-Based Medicine (EBM) présente, dans son ambition de proposer des recommandations, un caractère simplificateur qui contraste avec la pensée complexe des patients et des médecins ; que ce contraste conduit à deux manifestations traduisant une crise de la médecine : la non-observance des patients et l’inertie clinique des médecins ; que s’il y a crise, il faut envisager la nécessité d’un changement de paradigme en médecine. Ce nouveau paradigme serait une médecine fondée sur la personne prenant en compte la complexité de la pensée des patients et des médecins ; il se traduit par l’élaboration d’un nouveau type de recommandations, non-algorithmique, et il a des implications profondes pour l’enseignement et la pratique de la médecine.

Séance du 30 janvier 2018

Communication scientifique

Computational approaches to schizophrenia

Renaud JARDRI*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’un des défis de la psychiatrie contemporaine est de réussir à articuler des données collectées à différentes échelles (moléculaire, neuronale, comportementale, etc.) en un cadre théorique unifié. Une telle approche permettrait d’affiner nos classifications nosographiques, de prédire l’évolution des troubles mentaux et d’accompagner nos décisions thérapeutiques. Malgré d’indéniables progrès dans le champ de la psychiatrie, ce transfert du fondamental vers la clinique reste complexe, notamment du fait de la très grande hétérogénéité de troubles tels que la schizophrénie. Je souhaite ici défendre l’idée qu’une approche computationnelle pourrait permettre d’atteindre cet objectif : (i) en psychiatrie de manière générale et (ii) dans la schizophrénie en particulier. Afin d’illustrer mon propos, j’exposerai le rôle complémentaire que jouent les modèles computationnels « guidés par les données » et ceux « fondés sur une théorie », en m’appuyant respectivement sur la prédiction diagnostique et pronostique par apprentissage-machine dans la schizophrénie et sur les modèles Bayésiens hiérarchiques de l’expérience psychotique.

Séance du 30 janvier 2018

Communiqué

Daniel COUTURIER* , Jean- François MATTEI** et Dominique POITOUT***

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Séance du 30 janvier 2018

Communication scientifique

Motivational deficit in schizophrenia

Sonia DOLLFUS*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le déficit motivationnel peut être considéré comme appartenant aux symptômes négatifs de la schizophrénie. Le terme qui s’en rapproche le plus est l’avolition, symptôme que l’on retrouve dans les échelles d’évaluations des symptômes négatifs et dans les critères diagnostiques de schizophrénie. Si le  déficit motivationnel a été pris en compte dans « l’Athymhormie» de Dide et Guiraud au début du XX^e siècle, il a été par la suite négligé pour réapparaitre récemment au travers d’une des dimensions négatives de la schizophrénie, l’apathie. Cette dimension est indépendante de la dimension ‘expression émotionnelle’ et comprend, outre l’avolition, le retrait social et la réduction du plaisir anticipé. Cette dimension est fortement corrélée au devenir fonctionnel du patient et est sous-tendu par une altération des circuits frontaux-striataux impliqués dans le système de la récompense. Les thérapeutiques médicamenteuses ou autres n’ont pas pour l’instant démontré d’efficacité significative sur cette dimension.

Séance du 30 janvier 2018

Communication scientifique

Schizophrenia: social burden and societal determinants

Raphaël GAILLARD *, Lucie BERKOVITCH * et Jean-Pierre OLIÉ **

R. Gaillard a été membre d’un board scientifique pour Janssen, Lundbeck, Roche et Takeda. Il a été consultant ou est intervenu comme orateur pour Astra Zeneca, Pierre
Fabre, Lilly, Lundbeck, Otsuka, SANOFI, Servier, SOBI, LVMH et a reçu des honoraires, et il a reçu un financement pour des travaux de recherche de la part de Servier.

La schizophrénie est une pathologie mentale sévère se manifestant par des idées délirantes, des hallucinations et des troubles cognitifs. Il s’agit d’un enjeu de santé publique du fait de son important retentissement sur les patients (morbi-mortalité élevée, précarisation sociale,) et sur leurs proches. Parmi les facteurs prédisposants, la consommation de toxiques, les traumatismes infantiles et le contexte social sont prépondérants. La prise en charge de ces patients requière des actions de prévention et une organisation des soins articulant prise en charge hospitalière et ambulatoire dans le but d’une réinsertion précoce. Malgré sa gravité, la schizophrénie a une prévalence relativement stable et n’existe pas en tant que telle dans d’autres espèces. En ce sens, elle pourrait constituer le prix à payer du haut niveau de fonctionnement psychique propre à l’homo sapiens.

Séance du 30 janvier 2018

Présentation ouvrage

Jean DUBOUSSET

Séance du 23 janvier 2018

Communication scientifique

A new classification for inflammatory myopathies based on specific antibodies

Yves ALLENBACH *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les myopathies inflammatoires sont des maladies acquises dysimmunitaires. Dès la fin des années 1970 trois groupes sont identifiés : la polymyosite, la dermatomyosite et la myosite à inclusions. La définition des groupes repose sur les caractéristiques de l’atteinte musculaire (caractéristiques histologiques) et/ou des atteintes extra-musculaires (signes cutanés) associées. Pourtant, la polymyosite et la dermatomyosite restent chacune deux entités hétérogènes à la fois sur le plan musculaire et sur le plan extra-musculaire (atteinte respiratoire ou articulaire), mais aussi sur le plan évolutif.
Les anticorps spécifiques des myopathies inflammatoires, mis en évidence sur des tests sériques simples, permettent d’isoler des groupes homogènes de patients à la fois sur le plan phénotypique et pronostique. Actuellement au nombre de quinze, chacun d’entre eux est associé à une présentation musculaire caractéristique clinique et histologique. De même, chaque anticorps est associé à des signes extra-musculaires homogènes. Ils permettent aussi de définir un profil évolutif. Ils sont une aide fondamentale pour le diagnostic et la classification des myopathies inflammatoires en groupes homogènes de patients.

Séance du 23 janvier 2018

Communication scientifique

Pathophysiology of different inflammatory myopathies

Werner STENZEL *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’analyse anatomopathologique des myopathies inflammatoires peut offrir une multitude d’informations sur le diagnostic, mais aussi la pathogénie des différentes entités. Les méthodes d’histologie modernes sont parfaitement complémentaires des approches moléculaires d’analyse dites ‘large scale’ ou ‘omics’ qui peuvent aider à détecter des voies de pathogénie. Ces différentes voies peuvent indiquer le regroupement ou alors la distinction de certains sous-types de myosites. Il est aujourd’hui possible de définir des items qui caractérisent des sous-groupes de myosites selon certaines caractéristiques physiopathologiques. Cette approche permet de distinguer plus précisément les myosites sur le plan pathologique. Cela permet aussi de relier l’anatomopathologie aux auto-anticorps spécifiques des myosites et d’étudier leurs rôles dans le tissu musculaire. Ainsi, on peut distinguer cinq sous-groupes : les dermatomyosites, les myosites associées aux syndromes des anti-synthétases, plusieurs formes de myopathies nécrosantes autoimmunes, la myosite à inclusions et les myosites non-spécifiques.

Séance du 23 janvier 2018

Communication scientifique

Inclusion body myositis

Olivier BENVENISTE*

L’auteur déclare les liens d’intérêts suivants : investigateur principal de l’étude RESILIENT pour Novartis, activité de conseil pour Novartis.

La myosite à inclusions sporadique survient en moyenne au début de la soixantaine et touche trois hommes pour une femme. C’est une myopathie lentement évolutive, handicapante. Phénotypiquement, la maladie touche exclusivement la musculature volontaire et ne comprend pas d’autre atteinte viscérale. Il s’agit une myopathie axiale (camptocormie, trouble de la déglutition) et des ceintures (notamment des quadriceps), mais aussi de la musculature distale (notamment des fléchisseurs des poignets et des doigts). Ces atteintes sont bilatérales et asymétriques. Aux membres supérieurs, le côté dominant est souvent plus longtemps préservé. La présentation clinique est très évocatrice et le diagnostic est affirmé par la biopsie musculaire qui retrouve des infiltrats inflammatoires endomysiaux (la myosite) et des dépôts amyloïdes généralement à proximité de vacuoles (les inclusions). Il y a débat à ce jour pour savoir si cette maladie est originellement de nature auto-immune ou dégénérative. Quoi qu’il en soit, les immunosuppresseurs habituels (corticoïdes, azathioprine, méthotrexate) ou les immunoglobulines polyvalentes ont fait la preuve de leur inefficacité voire de leur effet délétère. En attendant les résultats des essais thérapeutiques, seul le maintien d’une certaine activité physique (kinésithérapie motrice, autoprogramme, etc.) ralentie la vitesse de progression de la maladie.

Séance du 16 janvier 2018

Éloge

Dominique BERTRAND*

Séance du 16 janvier 2018

Éditorial

Prison healthcare, a public health issue

Yvan TOUITOU *

Séance du 16 janvier 2018

Communication scientifique

Motherhood in prison

Olivier SANNIER*

La maternité en milieu carcéral constitue un épiphénomène. Conformément aux recommandations du Conseil de l’Europe, toute mesure alternative est recherchée pour limiter les situations d’incarcération de femmes enceintes ou mère d’un jeune enfant.

Néanmoins, lorsque la situation s’impose à l’administration pénitentiaire, les conditions de prise en charge de la femme enceinte, de la mère d’un jeune enfant et du nourrisson qui peut l’accompagner restent complexes. Elles nécessitent une parfaite coordination des différents acteurs chargés de la prise en charge de ces publics afin d’assurer le respect de l’intérêt premier de l’enfant. En effet, toute mesure prise impactera directement son développement psychomoteur et comportemental.

Séance du 16 janvier 2018

Communication scientifique

In prison with schizophrenia

David TOUITOU*, Magali BODON-BRUZEL *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Depuis les aliénistes, les psychiatres ont toujours constaté la présence de nombreux malades mentaux en détention. Des études épidémiologiques récentes confirment notamment la très large surreprésentation des personnes souffrant de schizophrénie. L’organisation des soins psychiatriques en milieu carcéral tient compte de cette complexité en mettant en place des niveaux de prise en charge différents et hiérarchisés, dans chaque prison et par le biais de structures régionales, dont les récentes unités hospitalières spécialement aménagées. La clinique de la psychose en détention est à la fois identique à celle rencontrée habituellement et spécifique : des états psychotiques aigus transitoires particuliers, les effets pathogènes de la détention sur des sujets fragiles au plan de l’organisation de la personnalité, la réticence aux soins qui ne peuvent être imposés en détention et l’importance des facteurs de stress en lien avec la vie carcérale complexifient les tableaux symptomatiques classiques, comme les prises en charge. Enfin, les actes médico-légaux et de délinquance commis par les schizophrènes sont évalués par les juridictions et les experts de manière variable, la tendance étant clairement à la responsabilisation du malade qui accroit sa présence en détention. De ce fait, les différents dispositifs de soin, et notamment les plus récemment mis en place, apparaissent opérants.

Séance du 16 janvier 2018

Communication scientifique

Psychoactive substance use in prison and associated risks

Laurent MICHEL*

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La santé et la prévention constituent en prison un enjeu majeur de santé publique en raison des caractéristiques de la population qui y est détenue : fortes prévalences de l’usage de substances psychoactives à l’entrée en détention, précarité sociale, fréquence des troubles psychiatriques. La promiscuité, le manque d’hygiène, la violence et les conditions actuelles de détention contribuent à aggraver ce risque sanitaire. Des données, bien que très anciennes, existent en France sur l’usage de substances psychoactives à l’entrée en détention, mais il n’existe pas de données d’ampleur nationale sur leur consommation au cours de la détention. Des arguments indirects suggèrent cependant la réalité de ces pratiques d’usage et les risques associés. Le principe d’équivalence avec le milieu ouvert prôné par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime (UNODC), adopté en 1994 par la France, est à peu près respecté pour les interventions médicales (accès aux traitements de substitution aux opiacés, aux substituts nicotiniques, aux antirétroviraux et maintenant aux traitements de l’hépatite chronique C ainsi qu’à la naloxone dans la prévention de l’overdose). Au contraire, l’accès aux outils de réduction des risques reste déficient malgré la Loi de Santé de 2016 inscrivant ce principe d’équivalence pour ces stratégies. De plus, dans une optique de santé publique, ces interventions doivent être envisagées de manière globale, incluant soins et prévention pour la dépendance tabagique, la consommation de cannabis mais aussi combinaison des interventions ciblant les troubles psychiatriques, la précarité sociale et aussi et surtout, le contexte, c’est-à-dire les conditions de détention devenues particulièrement difficiles.

Séance du 9 janvier 2018

Présentation ouvrage

Daniel COUTURIER*

Séance du 9 janvier 2018

Discours

Claude JAFFIOL *

Séance du 9 janvier 2018

Discours

Christian CHATELAIN *

Séance du 9 janvier 2018

Communication scientifique

The interest of virtual dissection: the example of pelvic innervation

Gérard BENOÎT*, T. BESSEDE

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les interventions chirurgicales sur le pelvis peuvent se compliquer de troubles urinaires ou sexuels par dénervation peropératoire. Pour réduire leur fréquence, il fallait mieux connaître l’anatomie des nerfs pelviens. Mais leur étude était difficile, car ils sont très fins. Ce travail a été réalisé sur des pelvis de fœtus humains des deux sexes, après accord de l’Agence de la biomédecine (ABM). Des anticorps marquant les différentes fonctions de ces nerfs ont permis de les sélectionner, puis de transférer ces images sur ordinateur, pour les analyser avec un logiciel 3D. Ces images enregistrées ont été ensuite « travaillées » pour voir les nerfs, leurs rapports, leurs organes-cibles. On a ainsi réalisé une dissection virtuelle car l’on pouvait revenir en arrière, reprendre la dissection. La technique de dissection virtuelle associait une dissection immunologique et une dissection assistée par ordinateur.

La dissection virtuelle a permis de réévaluer l’innervation du pelvis en montrant que les nerfs hypogastriques (pré sacrés) sont sympathiques mais aussi parasympathiques. Que les nerfs des corps caverneux étaient situés sur la face antéro-externe de la prostate et les nerfs des corps spongieux sur sa face postéro-externe. L’innervation des uretères pelviens par des branches nerveuses ascendantes issues des nerfs pelviens et descendantes issues du plexus aortico-rénal a été confirmée. L’innervation du sphincter « strié » de l’urètre est double : somatique et végétative, la branche issue du nerf pudendal (somatique) est bien visible. Les nerfs pelviens étaient appliqués sur le rectum ce qui expliquait leur vulnérabilité au cours de la chirurgie d’exérèse rectale. L’innervation vaginale et clitoridienne se concentrait sur le clitoris et la face antérieure du vagin. Le muscle élévateur de l’anus (Levator Ani) avait une double innervation (somatique et végétative), sa nature était mixte, ce muscle essentiellement strié avait un contingent musculaire lisse, ce qui a été confirmé en microscopie électronique.

En conséquence ces informations peuvent influencer le choix du traitement dans cette région : les techniques de préservation nerveuse au cours d’exérèses carcinologiques ont été précisées, sur la base de ces résultats. Le contingent musculaire lisse, du muscle élévateur de l’anus est-il impliqué dans les troubles de la statique pelvienne, est-il accessible aux mêmes techniques de rééducation ?

Les bases anatomiques de l’innervation de l’uretère pelvien éclairent l’intérêt des traitements alpha-bloquants pour les calculs de l’uretère pelvien. La connaissance des rapports entre nerfs et fascia pelviens a permis d’illustrer les plans de dissection de chirurgie préservatrice ou élargie du rectum. Enfin la dissection virtuelle sert de base anatomique aux discussions sur la réalité du « point G » du vagin.

L’étape actuelle est la corrélation du rôle de chaque nerf à sa topographie pour que l’IRM-tractographie puisse les localiser en préopératoire. La dissection virtuelle a révolutionné la recherche anatomique, et les informations obtenues sont utilisables pour développer la chirurgie et l’imagerie future.

Séance du 9 janvier 2018

Chronique historique

Bernard LAUNOIS *

Séance du 19 décembre 2017

Discours

Claude JAFFIOL *