Séance du 11 mai 2004

Communiqué

Christian Cabrol

Il règne une grande confusion dans le vocabulaire des professions de santé, aussi la Commission de la Langue Française propose de classer ces professions en personnels soignants et organisateurs, soit deux classes. Le Personnel Soignant

Séance du 4 mai 2004

Communication scientifique

Evidence based surgery of cancer of head of pancreas

Bernard Launois et Michel Huguier

Le but de ce travail est de proposer les meilleures modalités du traitement chirurgical du cancer du pancréas exocrine en se fondant sur les meilleurs niveaux de preuve qui ont été publiés. Les niveaux de preuve ont été classés en grades, le meilleur étant le grade A. Les recherches ont été faites en utilisant les bases de données fournies par Medline et par les essais contrôlés de la Cochrane Library, sans limitation de date initiale jusqu’à la fin de l’année 2003. Deux séries (grade B) ont montré la supériorité de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) sur la pancréatectomie totale. Les médianes de survie étaient respectivement de 12,6 mois et 9,6 mois (grade B). L’élargissement de la lymphadénectomie a été bénéfique chez les malades qui avaient des ganglions envahis dans un essai sur deux (grade A). La résection du tronc porte, macroscopiquement envahi, augmente le taux de résécabilité des cancers de la tête du pancréas sans élever la mortalité opératoire (grade C) avec une survie qui se rapproche alors de celles des DPC sans résection portale. La DPC avec préservation du pylore a eu des résultats similaires à ceux des DPC sans conservation pylorique, notamment sur le plan fonctionnel (grade A). Des doses faibles d’érythromycine dans les suites opératoires immédiates favorisent la vidange gastrique à condition de préserver l’artère pylorique (grade A). Après DPC, un essai a suggéré qu’une anastomose pancréaticogastrique diminuait le risque de fistule par rapport à une anastomose pancréatico-jéjunale, mais deux autres essais n’ont pas montré de différence (grade A). Une étude (grade B) a suggéré que le drainage du canal de Wirsung diminuait le risque de fistules pancréatiques et d’abcès intra abdominaux. Après l’administration d’octréotride (grade A), trois essais européens ont montré une diminution du volume et du taux d’amylase du liquide de drainage abdominal. En revanche, deux essais nord américains n’ont pas montré de diminution des fistules tant cliniques que chimiques. L’occlusion des canaux du pancréas gauche par de la fibrine ou une colle biologique (grade A) n’a pas apporté de bénéfice et a augmenté le risque de diabète. Un essai (grade A) a montré que le drainage abdominal après DPC semblait favoriser la survenue de complications intra abdominales. Le traitement chirurgical du cancer du pancréas fondé sur les preuves oriente le choix de la technique d’exérèse et le rétablissement du circuit digestif. Mais le facteur pronostique le plus important reste l’expérience du chirurgien qui influence non seulement les suites opératoires immédiates mais aussi la survie. Il est donc essentiel de veiller à son éducation et à son apprentissage. MOTS-CLÉS : TUMEUR PANCRÉAS. PANCRÉATECTOMIE. DUODENOPANCRÉATECTOMIE. ESSAI CLINIQUE RANDOMISÉ.

Séance du 4 mai 2004

Information

What place for new evidence-based methods in patients care ?

Jean-Baptiste Paolaggi *

Sommes-nous à la veille d’une nouvelle façon de pratiquer la médecine ? Les connaissances scientifiques médicales s’inscrivent dans un savoir impersonnel généralisable. Le savoir personnel s’acquiert par apprentissage auprès des ‘ maî- tres ’’ et des aînés. Une nouvelle pratique avec ses méthodes est proposée. Il s’agit de l’ ‘ Evidence Based Medicine ’’ ou ‘ EBM ’’ communément traduite par : ‘ médecine fondée sur les preuves ’’ ou par ‘ médecine factuelle ’’. Elle prône l’incorporation des meilleures connaissances théoriques dans la pratique quotidienne après une recherche et une lecture critique des articles issus de la recherche clinique. Si l’utilisation des connaissances du meilleur niveau scientifique est indiscutablement à encourager, la lecture critique des articles par les praticiens semble peu compatible avec leurs conditions d’exercice s’ils n’exercent pas dans une structure de soins disposant d’une documentation médicale performante. Elle nécessite une indispensable éducation à l’épistémiologie scientifique médicale et la maîtrise de l’anglais. Des aides alternatives (mises au point critiques périodiques) sont une solution plus réaliste. Le terme ‘ preuves ’’ utilisé pour désigner les connaissances du meilleur niveau scientifique devrait être remplacé, en français, par un terme moins ambigu qui pourrait être ‘ meilleures données acquises de la science ’’. Cela éviterait, en outre, toute argutie médico-légale entre les termes ‘ preuves ’’ de nature épistémologique et ‘ preuves ’’ de nature juridique. La pratique médicale n’est pas qu’une application automatique de connaissances théoriques. Les décisions médicales mettent en cause la responsabilité du praticien et relèvent de nombreux autres facteurs humains et conjoncturels à prendre en compte au cours des choix successifs nécessaires à la prise en charge des patients. Les nouvelles méthodes dites basées sur l’apport de ‘ preuves ’’ ne sont qu’une aide et ne se substituent ni au jugement ni à la décision du médecin. Elles lui apportent le moyen de faire jouer aux connaissances scientifiques le rôle bénéfique attendu.

Séance du 4 mai 2004

Rapport

Sun and health

Maurice Tubiana, au nom de la Commission III (cancérologie) et d’un Groupe de travail

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Jean-Daniel Sraer *

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Tissue consequence of renin-angiotensin system activation

Jean-Baptiste Michel *

Le système rénine-angiotensine (SRA), l’un des système de régulation de la pression sanguine, est distribué entre le sang circulant et l’espace péricellulaire de l’interstium tissulaire. Il participe en physiologie et en pathologie du remodelage tissulaire dans le système cardiovasculaire. Dans le cadre de ses effets sur le remodelage vasculaire, le système rénine-angiotensine tissulaire agit sur les cellules musculaires lisses vasculaires et les fibroblastes, tandis que le système rénine-angiotensine plasmatique a pour cibles les cellules endothéliales et les leucocytes circulants. L’angiotensine II, peptide actif du système, déclenche différentes voies de signalisation aboutissant à une réponse fonctionnelle immé- diate (hypertension artérielle), puis à une réponse structurale hypertrophiante et, enfin, à des réponses pro-inflammatoires et procoagulantes. Dans un modèle expérimental d’athé- rosclérose, la perfusion d’angiotensine II induit la formation d’anévrismes, qui a été reliée à l’activation des leucocytes circulants. Des antagonistes de l’angiotensine II ont, dans ce type de modèle, un effet bénéfique sur le ralentissement de la formation des lésions d’athérosclé- rose.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

The (pro) renin receptor : biology and functional significance

Geneviève Nguyen, Céline A. Burckle *

Le système rénine-angiotensine devient plus complexe de jour en jour. De nouveaux composants sont décrits et de nouveaux rôles pour les angiotensines sont découverts. Un récepteur spécifique de la rénine et de la prorénine vient d’être cloné. Sa fonction est double, il agit comme co-facteur de la rénine en augmentant son efficacité catalytique, et il transmet un signal intracellulaire aboutissant à l’activation des MAP kinases ERK1(p44)/ ERK2(p42). Les résultats du marquage du récepteur par immuno-fluorescence sur des coupes de rein et de cœur ont montré que le récepteur était localisé sur les cellules mésangiales glomérulaires et sur les cellules musculaires lisses vasculaires. Ceci suggère que le récepteur représente un moyen de capture de la (pro)rénine et permet de concentrer la (pro)rénine à la surface des cellules musculaires lisses vasculaires, à l’interface avec les cellules endothéliales. Ainsi, la génération de l’angiotensine I, puis de l’angiotensine II est beaucoup plus efficace puisque à proximité des récepteurs AT1 et AT2. Par sa localisation et par ses propriétés biologiques, le récepteur de la rénine pourrait jouer un rôle direct dans les atteintes tissulaires associées à une activation locale du système rénine-angiotensine.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Ontogenesis of the renin system. Implication of this system in hematopoiesis

Pierre Corvol *

Le rôle du système rénine était jusqu’à présent limité au système cardiovasculaire. Il apparaît que ce système joue un rôle important au cours du développement, notamment dans l’hématopoïèse. Les différents éléments du système rénine sont exprimés très précocément au cours de l’embryogenèse. Le système rénine-angiotensine joue un rôle à plusieurs des étapes de l’hématopoïèse : au cours de la première vague d’hématopoïèse chez le poulet (hématopoïèse primitive), au cours de la phase d’hématopoïèse adulte chez le fœtus (hématopoïèse définitive). En outre, ce système est impliqué dans l’hématopoïèse qui suit une irradiation expérimentale : l’inhibition du système rénine-angiotensine par inhibiteur de l’enzyme de conversion ou par bloqueur du récepteur de l’angiotensine permet une récupé- ration plus rapide de l’hématopoïèse.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

The renin-angiotensin system in human brain and brain tumors : a function unrelated to blood pressure control ?

Lucienne Juillerat-Jeanneret *, Jean-Marie Gasc **, Pierre Corvol **

Le système rénine-angiotensine (RAS), en plus du contrôle de la pression sanguine et de la balance hydro-sodée, peut être impliqué dans la croissance et/ou la survie cellulaire. Afin d’évaluer cette possibilité, nous avons comparé l’expression des composants du RAS sur des pièces opératoires de tumeurs cérébrales humaines et du tissu adjacent. Des cellules de tumeurs cérébrales humaines ou de cerveau de rat en culture ont permis d’évaluer les fonctions du RAS. De ces expériences, il ressort que le RAS pourrait être impliqué dans le maintien des fonctions du système vasculaire cérébral (la barrière hémato-encéphalique), en contrôlant le rapport entre angiotensine II/angiotensine III, et plus directement dans la survie des cellules astrogliales. M OTS-CLÉS : SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE. ENCÉPHALE. APOPTOSE. PERMÉABILITÉ. BARRIÈRE HÉMATOENCÉPHALIQUE.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

The renin-angiotensin system and post-ischemic angiogenesis

Jean Sébastien Sylvestre, Bernard I. Lévy *

Cet article expose les principaux mécanismes modulant les processus de néo-vascularisation post-ischémique. Ce développement de néovaisseaux initiés par un contexte ischémique est sous le contrôle de multiples facteurs dont notammant les divers facteurs de croissance et la réaction inflammatoire. Parmi ceux-ci, nous avons exploré les effets sur la néovascularisation des différents composants du système rénine-angiotensine-bradykinine. L’angiotensine II a des effets pro-angiogéniques en agissant, directement ou indirectement, sur les facteurs de croissance et sur la réaction inflammatoire. Les récepteurs AT1 de l’angiotensine sont impliqués dans l’effet pro-angiogénique de l’angiotensine II alors que les récepteurs de type AT2 ont un effet pro-apoptotique et anti-angiogénique. Certains inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont également des effets positifs sur la néo-vascularisation des tissus ischémiques par l’intermédiaire des récepteurs B2 de la bradykinine. Il semble donc probable que, à côté des thérapies géniques et cellulaires classiquement développées pour le traitement des pathologies ischémiques, il puisse exister des stratégies alternatives, utilisant des propriétés non exploitées de drogues connues, pour promouvoir une néo-vascularisation efficace.

Séance du 27 avril 2004

Communication scientifique

Is hypertension a disease of the intra-renal renin-angiotensin system ?

Joël Ménard *

Tous les éléments du système rénine-angiotensine sont présents à l’intérieur des reins. La régulation de la production d’angiotensine II y est autonome et peut être différente de celle du plasma, ou, éventuellement de celle des autres organes. La coordination entre synthèse et libération de rénine, régulée localement par l’angiotensine II, et l’activité des protéines impliquées dans le transfert de sodium transépithélial, peut être imparfaite et contribuer à fixer un niveau tensionnel de base suffisamment élevé pour accélérer la date de survenue et l’intensité des lésions cardiaques, vasculaires et rénales.

Séance du 6 avril 2004

Communication scientifique

Neuronal circuits of reading and writing in Japanese language

Makoto Iwata *

La langue japonaise peut s’écrire suivant deux types différents de caractères : les kana (phonogramme) et les kanji (morphogramme). Au cours des alexies avec ou sans agraphie par lésions localisées de l’hémisphère gauche, kanji ou kana peuvent être perturbés de façon spécifique pour chaque syndrome. En se basant sur des observations neuropsychologiques présentant une telle dissociation, nous avons proposé la dualité des circuits neuronaux pour la lecture et l’écriture. Afin de confirmer cette hypothèse, des études d’activation cérébrale, contrôlée par PET scan, ont été entreprises. Elles ont montré que le centre cortical de la lecture sémantique se situe dans l’aire 37, au bord inférieur du lobe temporal gauche, tandis que celui de la lecture phonologique est placé dans la partie latérale moyenne du lobe occipital gauche (O2).

Séance du 6 avril 2004

Communication scientifique

Medical demography from 2003 to 2025. Present and future difficulties

Jean Langlois *

La démographie médicale présente et future est entièrement réglementée par les autorités de l’Etat qui fixent le nombre des étudiants en médecine et celui des internes de spécialité. Les insuffisances importantes autant en effectifs que dans leur répartition sur l’ensemble du territoire et dans les différentes disciplines, seront majorées de façon considérable d’ici 2020 si le recrutement en jeunes médecins n’est pas assuré pour combler les départs à la retraite à 65 ans actuellement connus. L’altération de la réponse à la demande de soins des patients en sera forcément la conséquence . MOTS-CLÉS : DÉMOGRAPHIE. ÉTUDIANT MÉDECINE. MÉDECIN.

Séance du 6 avril 2004

Communiqué

Gérard Milhaud **, au nom d’un groupe de travail

L’institution d’une loi de finances de la Sécurité Sociale permettrait la clarté, la transparence et le contrôle des comptes. Dans les établissements de soins, l’équipe soignante devrait retrouver sa vocation au service des malades et les chefs de service une autorité sur cette équipe. La surconsommation médicamenteuse en France pose la question d’un ticket modérateur d’ordre public. Un service médical national unique de l’assurance maladie pourrait jouer son triple rôle de conseil, de médiation et de contrôle. Une organisation efficace de l’Assurance Maladie est proposée.

Séance du 6 avril 2004

Rapport

Pharmaceuticals : a strategic national industry

Louis Hollender *, au nom d’un groupe de travail

En réponse à une demande formulée par Madame le Ministre Nicole Fontaine

Séance du 6 avril 2004

Rapport

Eugène Neuzil *, au nom de la commission XI (climatisme — thermalisme, eaux minérales)

Séance du 6 avril 2004

Rapport

Claude Molina *, au nom de la commission XI (climatisme — thermalisme — eaux minérales)

Séance du 30 mars 2004

Communication scientifique

Sickle cell disease in childhood in 2004

Robert Girot *, Pierre Begue **

La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine qui se transmet sur le mode autosomique récessif. La maladie résulte d’une mutation ponctuelle du 6ème codon du gène β globine. La mutation provoque la synthèse d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S, (HbS). La polymérisation de l’HbS à l’état désoxygéné est à l’origine d’une anémie hémolytique chronique et de phénomènes vaso-occlusifs. La maladie est très fréquente dans les populations d’origine africaine sub-saharienne. En raison des mouvements récents de population qui caractérisent notre époque, elle existe aujourd’hui sur tous les continents. Chez l’enfant, les crises douloureuses intenses, les infections graves à type de septicémie, méningite et ostéomyélite, les épisodes d’anémie aiguë et les accidents vaso-occlusifs graves, notamment neurologiques sont les complications aiguës les plus fréquentes. Les progrès faits dans la prise en charge de la maladie ont transformé son pronostic ; la médiane d’espérance de vie est aujourd’hui de plus de 40 ans. Le traitement conventionnel est essentiel dans la drépanocytose : antibiothérapie et vaccinations, antalgiques, transfusion sanguine. Les indications et les effets de la transfusion sanguine au long cours, de l’hydroxyurée et de la transplantation médullaire sont l’objet d’évaluations thérapeutiques comparatives en cours.

Séance du 30 mars 2004

Communication scientifique

Emergencies in adults with sickle cell disease

Bertrand Godeau *

La drépanocytose est une des maladies génétiques les plus fréquentes et représente actuellement un véritable problème de santé publique dans notre pays. Elle est caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S, entraînant une rhéologie anormale des hématies à l’origine de manifestations vaso-occlusives. Les patients drépanocytaires sont exposés à des crises vaso-occlusives aiguës et à des complications viscérales chroniques d’origine ischémique pouvant toucher pratiquement tous les organes. Il existe également un risque d’infection en partie lié à une asplénie fonctionnelle qui s’installe dés la petite enfance. Les complications aiguës vaso-occlusives osseuses et pulmonaires représentent le principal motif d’admission et la principale cause de décès chez l’adulte. Les complications vasoocclusives peuvent plus rarement se manifester par un priapisme, par des accidents neurologiques centraux, ischémiques ou hémorragiques et par un syndrome douloureux abdominal. La base du traitement dans ces situations repose sur la transfusion qui doit répondre à des règles strictes.

Séance du 30 mars 2004

Communiqué

Louis Auquier, au nom d’un groupe de travail sommaire

La suspension, fin 2000, de l’utilisation des farines de viandes et d’os (FVO) et de certaines graisses dans l’alimentation des animaux a eu pour conséquence quasi immédiate la restauration de la confiance des consommateurs de viandes de boucherie. Il faut reconnaître néanmoins que cette mesure a soulevé de nombreux problèmes d’ordres zootechnique, économique, environnemental et éthique. Depuis cette date, la situation a considérablement évolué du fait de l’application par les administrations française et communautaire, de mesures visant à sécuriser les sous-produits d’abattoir, bovins, ovins et caprins, notamment par soustraction et destruction des matériels dits à risques spécifiés. En outre, il est procédé à la détection systématique de l’agent de l’Encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) chez les bovins âgés de plus de 24 mois, destinés à la consommation humaine et le dépistage par échantillonnage des troupeaux ovins et caprins infectés de Tremblante (Scrapie) a été rendu obligatoire ; il est suivi de l’élimination, selon certaines dispositions, des animaux qui en sont issus. Un nouveau cadre réglementaire communautaire (Règlement CE 1774/2002) définit désormais les différentes * Membre de l’Académie nationale de médecine. ** Consultations : Mr P. BORGIDA, Président Directeur Général d’EVIALIS Nutrition animale. Mr A. DECROP, Président du Syndicat national des Industries de l’Alimentation animale (SNIAA). Madame M. ELIASZEWICZ, Chef de l’Unité de l’Évaluation des Risques biologiques de l’AFSSA. Dr O. PRUNAUX, Direction des Politiques économique et internationale, Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche et des Affaires Rurales. Mr M. SETBON, Directeur de Recherches, LEST-CNRS, Aix-en-Provence.

Séance du 30 mars 2004

Rapport

Ethics and Health care professions — Medicine and humanism

Denys Pellerin *, au nom de la commission XV (éthique et responsabilités professionnelles)

Appelée par Monsieur le Ministre de la Santé à donner son avis sur le rapport de la mission confiée à Monsieur Alain Cordier, qui a fait l’objet d’un document intitulé

Séance du 30 mars 2004

Rapport

Etienne Fournier, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Communication scientifique

Liu Depei *

Séance du 23 mars 2004

Communication scientifique

Necrotizing soft tissue infections : role of the localization for the antibiotic management

Francis Wattel *, Daniel Mathieu **, Catherine Neut ***, Luc Dubreuil ***, Jean-François Cesari *, Raphaël Favory **

Les infections nécrosantes des tissus mous (INTM), véritables urgences infectieuses nécessitent la mise en route d’une antibiothérapie précoce et empirique. Les classifications nosologiques actuelles ont un intérêt limité car leurs critères de définition sont flous et la description de leur spécificité bactériologique est souvent prise en défaut. L’objectif de ce travail a pour but de décrire la flore bactérienne isolée sur une cohorte de patients atteints d’INTM, d’étudier leur sensibilité afin de déterminer les facteurs qui peuvent guider le choix de l’antibiothérapie empirique. Cette étude a été réalisée de façon prospective chez 120 patients. Des prélèvements bactériologiques aéro et anaérobies ont été réalisés au sein du tissu infecté. L’analyse bactériologique a consisté en l’étude de la répartition bactérienne (aérobies vs anaérobies, puis Gram + vs Gram —) exprimée en pourcentage (%), puis au recueil et à l’étude des profils de sensibilité des différentes espèces isolées à 2 antibiotiques (ATB) anti-anaérobies (clindamycine et métronidazole) et à 5 ATB à activité anti-aéro et anaérobie (pénicilline G, amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, pipéracilline/ tazobactam et imipénème/cilastatine). Ces données sont représentées selon la nature du tissu infecté (cellulites vs myonécroses) et selon la localisation de l’infection (abdominopérinéale, cervicale, membre). L’analyse statistique a utilisé l’analyse de variance ou le test de Student pour les variables quantitatives numériques et du Khi2 pour les variables qualitatives. 232 bactéries ont été isolées (aérobies=122, anaérobies=110). La répartition des bactéries anaérobies isolées (Gram + vs gram —) classées par localisation et en fonction de la nature de l’INTM ne présente pas de différence statistiquement significative. Le % des bactéries aérobies Gram négatif est plus important dans les INTM abdominopérinéales et des membres que dans les INTM cervicales (p<0,05). Le % de bactéries aérobies Gram positif est plus important dans les INTM cervicales (p<0,05). Le métronidazole a une sensibilité qui est supérieure à la clindamycine sur les bactéries anaérobies isolées (95 % vs 59 %, p<0,0093). Ces résultats sont comparables pour les anaérobies isolées en fonction de l’atteinte tissulaire et pour les localisations abdomino-périnéales et des membres. Par contre, pour les INTM cervicales, la clindamycine a une sensibilité comparable à celle du métronidazole. Parmi les ATB à large spectre, l’imipénème/cilastatine et la pipéracilline/tazobactam ont un % de sensibilité aux différentes souches isolées comparable (94 % vs 88 %, p=0,14) et significativement supérieur aux 3 autres et ce quelque soit la nature de l’INTM et pour les localisations abdomino-périnéales et des membres. Pour la localisation cervicale, les 5 ATB testés ont un % de souches sensibles statistiquement comparable. L’antibiothérapie des INTM doit prendre en compte la localisation de l’infection. Pour les localisations abdomino-périnéales et des membres, nous proposons en première intention une antibiothérapie du type bêta-lactamines à large spectre. Pour les localisations cervicales, un traitement par amoxicilline.acide clavulanique peut suffire.

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Claude Rossignol *, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Henri Leclerc, au nom de la commission XI

Séance du 23 mars 2004

Rapport

Patrice Queneau, Bernard Graber-Duvernay, au nom de la commission XI

Séance du 16 mars 2004

Communication scientifique

25 years review of vascular microsurgery — Evaluation — Perspectives

Michel A. Germain * et **, Patrick Marandas **, Jean Dubousset ***, Eric Mascard ***, Josette Legagneux ****

Les transplants libres tissulaires sont une méthode reconnue de reconstruction des pertes de substance complexes. Cette étude rétrospective porte sur une période de 25 ans. Nous avons débuté l’apprentissage de la microchirurgie dès son introduction en France en 1974 et réalisé les premières applications en 1976. Nous avons opéré 821 patients sur une période de 25 ans avec 839 transplants. Dans ce travail nous avons distingué deux types d’indication : les cancers et les lésions bénignes. En cancérologie on redonne au malade une bonne qualité de vie, même si le pronostic n’est pas forcément amélioré. Pour les lésions bénignes, le transplant apporte une guérison définitive. Les micro anastomoses vasculaires étaient réalisées à points séparés (90 % des cas) et les anastomoses termino-terminales étaient préférées (85 % des cas). La suture manuelle et avec du fil est notre technique de référence. La surveillance habituelle des transplants comportait l’examen clinique, couleur-chaleurpouls capillaire, le doppler, les sondes thermiques, l’endoscopie pour les transplants profonds. Le taux de viabilité des transplants était de 95,5 %. Ces interventions complexes n’ont pas retardé les traitements complémentaires en cas de cancer (radiothérapie ou chimiothérapie). Les complications post opératoires sont survenues dans 32 % des cas : décès : 0,36 %, nécrose : 4,5 %, mais elles sont le plus souvent bénignes (27,1 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 20 jours. La limitation du choix des transplants permet d’acquérir une grande fiabilité. Six types de transplants ont suffi à reconstruire la majorité des pertes de substance. L’enseignement de la microchirurgie est un de nos objectifs essentiels. Il s’agit d’une technique fondamentale dans tous les domaines de la reconstruc* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Département de Chirurgie Cervico-Faciale — Institut Gustave Roussy — 39, rue Camille Desmoulins — 94805 Villejuif cedex. *** Service de Chirurgie Orthopédique — Hôpital Saint Vincent de Paul — 74-82, avenue Denfert Rochereau — 75674 Paris cedex 14. **** École de chirurgie des hôpitaux de Paris — 17, rue du Fer à Moulin — 75005 Paris. Tirés-à-part : Professeur Michel GERMAIN à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 1er septembre 2003, accepté le 26 janvier 2004. tion. Elle nécessite un entraînement rigoureux avec un investissement de temps important seuls garants de la fiabilité.

Séance du 16 mars 2004

Communication scientifique

People living in Paris, dead during the August 2003 heatwave, and examined in Medikolegal Institute

Dominique Lecomte *, Dominique de Penanster **

Sur les 452 victimes décédées à domicile à Paris intra-muros entre le 1er et le 31 août 2003 et transportées à l’Institut Médico-Légal (IML), 92 % sont décédées entre le 1er et le 20 août. Cette étude repose sur les enquêtes décès effectuées lors de la découverte des corps et sur les examens médicaux effectués à l’IML. La moitié de la population avait plus de 80 ans, 88 % vivaient seules, la moitié d’entre elles, dans une seule pièce au dernier étage de l’immeuble. Plus de 70 % des personnes présentaient des antécédents médicaux, affections cardiovasculaires et troubles psychologiques. 76 % avaient manifesté des symptômes pré- monitoires. La grande vulnérabilité de cette population en a fait la cible privilégiée de cette crise.

Séance du 16 mars 2004

Rapport

Should animal by-products obtained from securitised animal meats for human consumption be allowed in farm animal feed ?

André-Laurent Parodi

catégories de sous-produits animaux non destinés à la consommation humaine. Au nombre de ceux-ci, ceux qui appartiennent à la catégorie 3 et qui après un traitement conforme à la réglementation sont dénommés « protéines animales transformées », doivent être considérés comme « propres à être utilisés directement en tant que matières premières pour aliments des animaux ». C’est dire que le statut sanitaire de certains sous produits d’abattoirs, désormais sécurisés, s’est considérablement transformé. De ce fait, l’Académie nationale de médecine propose qu’une réflexion soit ouverte au sein des instances administratives et professionnelles, nationales et communautaires, en vue d’une réhabilitation dans l’alimentation des animaux sous certaines conditions préalables d’ordre réglementaire, des protéines animales transformées, strictement issues des sous-produits sécurisés.

Séance du 16 mars 2004

Rapport

The fight against smoking

Maurice Tubiana *, au nom de la commission III (cancérologie)

Les succès récemment obtenus dans la lutte contre le tabagisme créent une atmosphère propice au renforcement de cette lutte. Une des lacunes actuelles est l’absence de protection des non-fumeurs en raison du non-respect des dispositions de la loi Evin, or le tabagisme dans les lieux publics donne un mauvais exemple aux jeunes et rend difficile l’arrêt du tabac. Il faut donc faire appliquer la loi notamment sur les lieux de travail, les hôpitaux et les lieux d’enseignements. On devrait également améliorer la situation dans les bars et restaurants. Il faut lutter contre le tabagisme des femmes enceintes qui a de redoutables conséquences. La lutte contre le tabac, priorité nationale, nécessite une mobilisation de tous, notamment de tous les fonctionnaires pour faire respecter la loi. Le prix du tabac à rouler, anormalement bas, devrait être augmenté et la lutte contre la contrebande renforcée à l’échelle nationale et européenne. On devrait aussi parallèlement accroître les recherches destinées à mieux comprendre les raisons psychosociologiques qui conduisent les jeunes Français à être ceux qui fument le plus dans l’Union européenne. Il apparaît ainsi nécessaire d’amplifier les efforts dans de nombreux domaines pour que les résultats favorables récents soient consolidés et amplifiés.

Séance du 9 mars 2004

Communication scientifique

Immunohistochemical expression of PTEN antigen : a new tool for diagnosis of early endometrial neoplasia

Colette Taranger-Charpin Séverine CARPENTIER *, Séverine Carpentier *, Jean-Philippe Dales *, Stéphane Garcia *, Amina Djemli *, Lucile Andrac *, Marie-Noëlle Lavaut *, Karine Sferlazzo **, Léon Boubli *

Le but de l’étude a été d’évaluer les variations de l’expression immunohistochimique de la protéine PTEN sur prélèvement de l’endomètre effectué pour métrorragies, afin d’identifier les néoplasies endométriales monoclonales débutantes au stade intra-épithélial. La détection immunohistochimique de l’anti PTEN a été effectuée sur coupes en paraffine. La quantification de l’immunomarquage a été prise en compte uniquement dans les cellules épithéliales bordant les structures glandulaires. La technique immunohistochimique utilisée est standardisée sur automate Ventana Benchmark anticorps primaire anti PTEN (2-8 H6). L’étude rétrospective a porté sur 45 échantillons d’endomètre normal prolifératif, 42 néoplasies glandulaires intra-épithéliales, 55 carcinomes de l’endomètre dont 30 orthoplasiques endométrioïdes, 10 à cellules claires, 5 séreux papillaires, 5 adénosquameux et 5 tumeurs mixtes. Les résultats montrent une très forte positivité nucléaire dans les cellules épithéliales de l’endomètre normal prolifératif et une disparition ou réduction significative de l’immunomarquage, dans 40/42 néoplasies glandulaires intra-épithéliales, 23/30 carcinomes endométriaux orthoplasiques, alors qu’une positivité persistante a été observée dans la majorité des carcinomes non endométrioïdes (23/25). Ces résultats montrent une forte spécificité de la perte ou d’une forte réduction de l’expression de la protéine PTEN dans les proliférations endométriales néoplasiques débutantes (néoplasies glandulaires intraépithéliales/hyperplasies atypiques) et carcinomes endométriaux endométrioïdes orthoplasiques (adénocarcinomes de type I). De ces résultats, il ressort que ( i ) l’expression immunohistochimique sur coupes de tissu de la protéine PTEN constitue un outil diagnostique très spécifique (p < 0.001) permettant de distinguer les néoplasies endométriales monoclonales débutantes, des hyperplasies simples liées à une stimulation oestrogénique incontrôlée, outil d’autant plus pertinent en pratique diagnostique que les critères morphologiques courants ne permettent pas d’assurer un diagnostic reproductible des néoplasies glandulaires intra-épithéliales. (ii) l’association des critères morphologiques sur colorations standard (augmentation du rapport glandes/stroma, démarcation des anomalies architecturales et cytologiques) à la perte ou réduction de l’expression PTEN permettent un diagnostic plus précis et reproductible, permettant une meilleure prise en charge des patientes, comme cela l’a été récemment proposé [1]. MOTS CLÉS : HYPERPLASIE ENDOMETRE. MÉNOPAUSE. IMMUNOHISTOCHIMIE.

Séance du 9 mars 2004

Communication scientifique

Telephone in medical practice

Bernard Hoerni*

Bien que privant du contact clinique direct, entre patient et médecin, le téléphone est de plus en plus utilisé en médecine, pour toutes sortes d’interventions qui représentent une part importante de l’activité de beaucoup de praticiens. Son développement tient à des avantages, surtout appréciés par les patients, malgré des inconvénients, surtout perceptibles par les médecins. Ceux-ci doivent répondre à une demande croissante et s’y adapter en prenant des précautions. Une formation spécifique des étudiants en médecine s’inscrirait bien dans un meilleur apprentissage de la communication.

Séance du 9 mars 2004

Rapport

Jean-Pierre Nicolas *, au nom de la commission XI

Séance du 2 mars 2004

Communication scientifique

Prognosis after acute coronary syndrome. Lack of difference according to the sex

Jean-Paul Bounhoure *, Bruno Farah **, Jean Fajadet **, Jean Marco **

La dénomination Syndromes Coronariens Aigus (SCA) représente un continuum allant de l’angor instable aux différents aspects électrocardiographiques d’infarctus du myocarde : elle est préférée dans la littérature internationale au terme d’infarctus myocardique non transmural. Ces syndromes correspondent à une rupture ou une fissuration de la plaque athéromateuse avec une thrombose in-situ d’importance variable réduisant la perfusion et la viabilité myocardique. Au cours des dernières années, de nombreuses études ont montré que le pronostic des SCA était plus sombre dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. Quelques travaux laissent penser que les techniques de reperfusion par thrombolyse ou angioplastie avec implantation de prothèses endocoronaires ne donnaient pas d’aussi bons résultats dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. Le but de notre étude rétrospective a été de rechercher des différences à l’égard du pronostic immédiat et à moyen terme après une intervention coronaire percutanée précoce chez des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu dit « à haut risque » : 694 patients consécutifs (151 femmes avec 233 lésions traitées et 543 hommes avec 850 lésions traitées) furent inclus dans notre étude. Tous les patients inclus étaient des patients entrant dans le cadre d’un SCA « à haut risque » : angor instable, infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, infarctus avec ischémie récurrente et variations dynamiques du segment ST (53,6 % versus 52,4 % dans le sexe masculin), angor instable post infarctus du myocarde (46,6 % versus 47,6 %) soumis à une intervention coronaire par voie percutanée dans les 24 heures après l’hospitalisation, quand le réseau coronaire le permettait. Les deux groupes étaient comparables sur le plan clinique et lésionnel, mais les femmes étaient plus âgées (67,9 fi 11,3 ans versus 62,3 fi 12,3) avec une plus forte prévalence d’hypertension. Toutes les lésions furent traitées par implantation de prothèse endocoronaire et les inhibiteurs des récepteurs GP IIb/IIIa furent utilisés de manière égale (27,1 % versus 30,5 %). Le taux de succès fut similaire (94 % et 93,7 %) avec une incidence voisine d’évènements coronariens aigus (4 % versus 3,8 %, p=0,56). Après un suivi moyen de 564 fi 294 jours, les taux de mortalité furent similaires (2 % versus 3,2 %, p=0,56) et de même les taux d’infarctus (6,7 vs 7,1 %) et de revascularisation urgente (7,2vs 8,3 %). La survie sans événement nouveau fut de 88 % vs 83 % +/6 0,3 à un an et de 87 % vs 78 % +/6 0,22 % à 2 ans, respectivement pour les femmes et les hommes. Notre étude souligne, comme d’autres travaux récents le laissaient penser, un bénéfice comparable sur la survie dans les deux sexes après une revascularisation et une attitude dite « agressive ». En conclusion, le pronostic à court et moyen terme des SCA à haut risque, rapidement traités par angioplastie et implantation précoce de prothèses endocoronaires sur la lésion responsable, est identique dans les deux sexes.

Séance du 2 mars 2004

Communication scientifique

Cardiovascular risk

Claude Pierre Giudicelli *, Xavier Chanudet **

La prévention des maladies cardio-vasculaires athéromateuses a pu être envisagée à l’issue de nombreuses enquêtes épidémiologiques qui, après celle de Framingham, ont permis de reconnaître les différents facteurs de risque. Le souci d’efficacité a justifié un effort de modélisation des risques tenant compte du poids des différents facteurs et de leurs associations variables. Le récent projet SCORE apprécie dans leur globalité les risques encourus, et permet une conduite thérapeutique appropriée. L’hypertension artérielle offre à ce propos, un exemple intéressant. Il est maintenant acquis que la réduction des risques va au-delà de la seule correction tensionnelle.

Séance du 2 mars 2004

Communiqué

Roger Nordmann, au nom de la commission V (troubles mentaux — toxicomanies)

Séance du 2 mars 2004

Rapport

Henri Leclerc, au nom de la commission XI (climatisme — thermalisme — eaux minérales)

Séance du 24 février 2004

Communication scientifique

Circular insanity, 150 years on

Pierre Pichot*

Jules Baillarger avait, le 31 janvier 1854, présenté devant l’Académie Impériale de Médecine une Lecture décrivant une nouvelle variété de folie, la « folie à double forme », dont l’élément central était la survenue chez le même malade d’épisodes maniaques et dépressifs. Immédiatement son collègue, Jean-Pierre Falret, protesta de sa priorité, indiquant qu’il avait publié antérieurement une description du même trouble qu’il avait dénommé « folie circulaire » et, le 14 février, présenta à l’Académie une Lecture sur le sujet. Baillarger réagit par une accusation de plagiat. Il prétendit que Falret avait utilisé l’intervalle de deux semaines entre les deux Lectures pour attribuer maintenant les caractères principaux de la folie à double forme à la folie circulaire, dont la description avait peu de rapport avec la très brève note que Falret évoquait comme preuve de sa priorité. Alors que Falret montra par la suite une grande retenue dans la controverse, Baillarger réitéra et enrichit ses accusations dans plusieurs publications jusqu’à sa mort. Une étude objective des textes imprimés non seulement établit clairement la priorité de Falret, mais démontre que l’accusation de plagiat est sans fondement, car les descriptions de la folie circulaire et de la folie à double forme sont très différentes, la première étant beaucoup plus proche que la seconde de nos conceptions actuelles. La découverte de Falret marque une date fondamentale dans l’histoire de la nosologie des troubles mentaux. Contrairement à l’opinion alors généralement acceptée que « l’aliénation mentale » était une entité unique aux manifestations symptomatiques diverses, Falret affirma qu’il existait en psychiatrie comme dans le reste de la médecine, des maladies mentales distinctes. Si leur étiologie était encore inconnue, on pouvait les isoler en considérant leurs manifestations symptomatiques et leur évolution, comme il l’avait luimême fait avec la folie circulaire, qui était selon lui, avec la paralysie générale, la seule vraie maladie mentale jusqu’alors identifiée. Ces principes furent adoptés par Kraepelin dont les principaux concepts nosologiques, édifiés autour de 1900, sont encore aujourd’hui admis. Kraepelin attribua la plupart des manifestations psychotiques à deux maladies, la Démence précoce (nommée plus tard schizophrénie) et la Psychose maniaco-dépressive, opposées principalement par la présence ou l’absence d’une évolution vers un état final de détérioration mentale. La folie circulaire de Falret fut incorporée dans la seconde en tant que l’une de ses multiples formes symptomatiques. Elle regagna son autonomie en 1966 lorsque Angst et Perris démontrèrent la spécificité de son hérédité et la nommèrent Trouble bipolaire. Les études récentes ont étendu les limites du trouble bien au-delà de sa description classique. Ce qu’on appelle le « spectre bipolaire » inclus maintenant, sur la base d’arguments cliniques, biologiques, génétiques et thérapeutiques, les manifestations purement maniaques et hypomaniaques et même certaines purement dépressives. Cent cinquante ans après sa naissance, la folie circulaire de Falret est devenue un des principaux foyers de recherche en psychiatrie.

Séance du 24 février 2004

Communication scientifique

Bipolarity : from manic-depressive disease to bipolar disorder

Jean-François Allilaire *

Jusqu’à une période récente le trouble bipolaire était considéré comme un état relativement rare caractérisé par des périodes d’excitation euphorique et de ralentissement dépressif, simple à diagnostiquer et à traiter grâce au lithium et aux nouveaux traitements prophylactiques. En fait le trouble bipolaire englobe un très grand nombre d’états dont la prévalence vie entière dans la population générale peut aller jusqu’à 5 à 8 %. L’impact d’une thérapie au long cours par les sels de lithium et d’autres agents pharmacologiques est très efficace mais doit être associé à des thérapies non pharmacologiques. Au cours des deux dernières décennies, les études génétiques, en imagerie cérébrale et biochimiques ont permis de développer nos connaissances des mécanismes pathophysiologiques impliqués dans ces troubles.

Séance du 24 février 2004

Rapport

Henri Leclerc

Séance du 24 février 2004

Communiqué

René Mornex

Séance du 24 février 2004

Communiqué

Denis Pellerin

Séance du 17 février 2004

Communication scientifique

Genetics of hereditary iron overload

Jean-Yves Le Gall *, Anne-Marie Jouanolle, Patricia Fergelot, Jean Mosser. et Véronique DAVID, et Véronique David

Le cadre des anomalies héréditaires du métabolisme du fer s’est récemment élargi et diversifié. Le tableau de l’hémochromatose génétique correspond aujourd’hui à six entités distinctes ; à l’hémochromatose classique HFE 1 sont en effet venues s’ajouter : l’hémochromatose juvénile HFE 2 dont le gène localisé sur le chromosome 1 n’a pas encore été identifié, HFE 3 par anomalie du deuxième récepteur de la transferrine TfR2, HFE 4 par mutation de la ferroportine (ou SLC 11A3), HFE 5 due à des mutations des chaînes H de la ferritine et HFE 6 dont le gène est celui de l’hepcidine (HAMP). Des surcharges martiales généralisées s’observent également dans l’acéruloplasminémie, l’atransferrinémie et au cours du syndrome « Gracile » par mutation du gène BCS1L. Enfin à cette liste il convient d’ajouter l’hémochromatose néo-natale et la surcharge ferrique des Africains dont les pathogénies sont encore obscures. La physiopathologie d’autres affections génétiques à symptomatologie plus ciblée entraîne des surcharges localisées en fer : ataxie de Friedreich par extension de triplets dans le gène de la frataxine, deux anémies sidéroblastiques à transmission liée au chromosome X par mutations de la δ amino-lévulinate synthétase (ALAS2) et du gène ABC-7, syndrome d’Hallervorden Spatz dont le gène est la panthothénate kinase 2 (PANK2), neuroferritinopathie par mutation de la L-ferritine et enfin syndrome hyperferritinémie-cataracte également due à des mutations de la L-ferritine. Deux autres caractéristiques ajoutent à la diversité des anomalies génétiques du métabolisme du fer : la plupart sont des maladies à transmission autosomique récessive mais certaines sont dominantes en particulier l’hémochromatose HFE4 ; la plupart correspondent à des accumulations cytosoliques de fer sous forme de ferritine, mais certaines, en particulier l’ataxie de Friedreich sont des anomalies du métabolisme mitochondrial avec accumulation du métal dans ces organites subcellulaires.

Séance du 17 février 2004

Communication scientifique

Should we support large-scale screening for genetic haemochromatosis in France ?

Yves Deugnier et Jean-Yves Le Gall

L’hémochromatose présente les principales caractéristiques retenues par l’Organisation Mondiale de la Santé pour bénéficier d’un dépistage systématique dans la population générale. De fait, il s’agit d’une maladie classiquement fréquente, potentiellement grave après une longue phase de latence, aisée à diagnostiquer et accessible à un traitement efficace. Toutefois, sa pénétrance est bien moindre qu’on ne la supposait avant la découverte du gène HFE1 et de sa principale mutation, C282Y, en cause dans plus de 95 % des phénotypes hémochromatosiques. De plus, il y a débat à propos des modalités d’un tel dépistage [phénotypique ou génotypique ? à quel[s] âges ?…], du risque de discrimination génétique qu’il peut faire courir et de son réel rapport coût-bénéfice. Les recommandations actuelles pourraient être [i] de diffuser une large information sur les signes précoces de la maladie, [ii] d’effectuer, à la moindre suspicion, un dosage de la saturation de la transferrine et, en cas d’augmentation de ce test, une recherche de la mutation C282Y qui soit prise en charge par la Sécurité Sociale, [iii] de mener à bien l’enquête dans la famille de tout probant et [iv] de répondre, par des études régionales et nationales appropriées, aux questions qui demeurent en suspens concernant la réelle pénétrance de la maladie ainsi que l’acceptabilité et le rapport coût-bénéfice de son dépistage.

Séance du 17 février 2004

Rapport

Biological screening for colorectal cancer (CRC)

Claude Dreux *

Ce rapport fait suite à celui du 29 janvier 2002 dans lequel l’ Académie nationale de médecine (ANM) recommandait l’organisation du dépistage du CCR sous certaines conditions et en souhaitant la recherche de nouvelles méthodes de dépistage plus sensibles que l’Hemoccult 2 qui ne dépiste qu’un cancer sur deux. La Commission de biologie clinique de l’Académie Nationale de Pharmacie (ANP) a étudié les modalités de la recherche du sang dans les selles par l’Hemoccult et par des méthodes immunologiques spécifiques du sang humain. A la suite de ces études l’ANM et l’ANP recommandent : — La mise en œuvre rapide des campagnes de dépistage de masse dans les 22 départements prévus dans le plan cancer 2003 sur les personnes âgées de 50 à 75 ans et l’évaluation des résultats obtenus par un groupe d’experts pluridisciplinaires. — La réalisation d’études de cohorte afin d’évaluer les méthodes de dépistage de sang fécal humain, plus spécifiques et plus sensibles que l’Hemoccult, et leur application au dépistage de masse en comparaison avec l’Hemoccult au plan de l’efficacité et du coût. — L’étude, dans quelques départements , de procédures de « dépistage individuel organisé » chez les personnes de 50 à 75 ans selon les propositions d’un groupe de travail pluridisciplinaire. — La recherche de nouveaux marqueurs spécifiques des CCR pouvant conduire à un dépistage plus précoce de ces cancers.

Séance du 17 février 2004

Rapport

Salt intake and blood pressure

Michel Bourel et Raymond Ardaillou

De nombreux arguments sont avancés en faveur du rôle délétère de l’excès de sel et, plus généralement, du sodium dans l’alimentation. Les premiers dits « observationnels » montrent qu’il existe une relation positive entre la consommation habituelle de sel et la pression artérielle dans les populations étudiées et que les déplacements de population avec changement des habitudes alimentaires s’accompagnent de modifications de la pression artérielle. Le deuxième type d’arguments dits « interventionnels » montrent que les réductions de la consommation de sel aussi bien aiguës que chroniques entraînent la diminution de la pression artérielle à la fois chez l’Homme et l’animal. A ces arguments s’ajoute l’opinion que la consommation actuelle de sel parait inadaptée à notre patrimoine génétique, tout en remarquant que la sensibilité au sel (réponse de la pression artérielle au changement d’apport) est variable avec les individus. La consommation de sel en France a été évaluée à partir de la mesure de l’excrétion urinaire de sodium et à partir d’enquêtes alimentaires. Elle peut être estimée à 7-10 g en moyenne par jour à comparer à des besoins physiologiques qui n’excèdent pas 3 g par jour. Le sel est pour l’essentiel présent dans le pain, les laitages et fromages, les charcuteries, les plats cuisinés et les conserves industrielles. Le sel de table qui constitue une des sources de l’iode alimentaire représente une faible fraction du sel ingéré. Pour cette raison, il est difficile aux consommateurs de modifier la quantité de sel qu’ils ingèrent. La prévalence de l’hypertension artérielle est élevée dans la population française et le Programme National Nutrition Santé s’est fixé comme objectif de réduire de 10 mm Hg la pression artérielle systolique de l’adulte en 5 ans en proposant une hygiène de vie adéquate dont la réduction de la consommation de sel chez les gros consommateurs. Comme il est difficile de cibler ce groupe, il parait plus adéquat, en accord avec l’AFSSA, de s’adresser à l’ensemble de la population de manière à diminuer progressivement la consommation de sel de 20 % en 5 ans. Pour cela, l’Académie propose les mesures suivantes : 1 — des négociations avec les artisans et industriels de l’alimentation en vue de réduire la teneur en sel des aliments préparés ; 2 — l’étiquetage avec indication de la teneur en sel des aliments pré-emballés, 3 — l’information du public sur l’inutilité de l’ajout de sel de table ; 4 — la mise en œuvre de mesures permettant le maintien d’un apport alimentaire suffisant d’iode, comme l’enrichissement en iodure du sel à usage industriel ; 5 — la mise en place d’ outils épidémiologiques pour juger des résultats de cette politique sur la consommation de sel et la prévalence de l’hypertension artérielle.

Séance du 17 février 2004

Rapport

Eugène Neuzil *

Séance du 17 février 2004

Rapport

Eugène Neuzil *

Séance du 17 février 2004

Rapport

Étienne Fournier *