INTRODUCTION

Les syndromes d’angor instable et d’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST, dénommés Syndromes Coronariens Aigus, selon la terminologie recommandée par l’American Heart Association, représentent un million et demi d’hospitalisations aux Etats Unis et près de trois millions dans le monde entier [1] Cette dénomination, préférée à celle d’infarctus sans onde Q ou d’infarctus non trans-mural, englobe des syndromes divers correspondant sur le plan anatomique à des ruptures, fissurations ou érosions de plaque athéromateuse avec des thromboses coronaires de degré variable et une réduction de la perfusion et de la viabilité myocardique. Les techniques de reperfusion dans l’infarctus du myocarde transmural et ces syndromes par des agents thrombolytiques ou par des angioplasties avec endoprothèses coronaires sont recommandées, entraînant une réduction significative de la mortalité et de la morbidité [2]. Toutefois diverses études ont conclu que le pronostic à court et long terme pouvait varier en fonction du sexe des patients atteints : quelques travaux sur l’évolution de ces syndromes laissent penser que la mortalité pouvait être supérieure dans le sexe féminin en raison de caractères anatomiques différents du réseau coronaire, de l’âge plus élevé des patientes, d’une plus forte prévalence d’hypertension arterielle, de diabète et d’une réponse différente aux traitements actuels [3-4-5-6-7-8]. La thrombolyse, une angioplastie coronaire avec implantation d’endoprothèses pourraient donner de moins bons résultats avec un taux plus élevé de complications chez les femmes. L’essai Gusto-I qui est une référence en matière d’infarctus du myocarde traité par thrombolytiques montre un taux de mortalité de 13,1 % versus 4 ,8 % pour le sexe féminin (p<0 ,001), le risque demeurant supérieur chez les femmes après correction prenant en compte l’âge et la co-morbidité [9]. Dans l’essai ASSENT -2 comprenant 16.949 patients recevant après randomisation deux protocoles de thrombolyse suivis d’ angioplastie il y eut 670 récidives d’infarctus avec dans ces cas une mortalité à un an de 19 % chez les hommes et de 27,3 % chez les femmes [10]. Des travaux encore plus récents, évaluant les effets dans les syndromes coronariens aigus des inhibiteurs des récepteurs des glycoprotéines plaquettaires, Gp IIb/IIIa,, telles les études RITA -3 et FRISC II, montrent que les patientes traitées par des techniques dites « agressives » (avec angioplasties immédiates suivies d’endoprothèse coronaire) présentaient plus de complications que les patientes soumises à un traitement conservateur purement médical [11-12-13]. Pour certains les interventions par voie endocoronaire et la chirurgie de revascularisation seraient moins efficaces dans le sexe féminin avec un taux supérieur de dissections coronaires, d’occlusions aiguës, de complications post-opératoires. Mais ces faits sont controversés, d’autres travaux mettant en évidence un bénéfice égal dans les deux sexes [14-15]. L’influence du sexe sur l’efficacité des derniers progrès thérapeutiques est donc le thème d’un débat et on discute encore sur la stratégie recommandée et l’impact de la cardiologie interventionnelle sur le pronostic à brève et longue échéance. Le but de notre travail est l’analyse des résultats du traitement et du pronostic à court et moyen terme des
syndromes coronariens aigus dits à haut risque, survenus chez des patients des deux sexes soumis à une stratégie thérapeutique interventionnelle entre 1999 et 2001.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique concernant 694 patients consé- cutifs : 151 femmes avec 233 lésions traitées et 543 hommes avec 850 lésions traitées furent inclus dans notre étude à partir d’une série consécutive de 3759 patients traités entre le 1/01/2000 et le 31/12/2001. Les patients retenus pour cette étude entraient dans le groupe de patients à haut risque selon la définition et les critères fixés par la Task Force de la Société Européenne de Cardiologie : angor instable avec soit douleurs angineuses récurrentes au cours des 24 heures précédant l’hospitalisation, avec modifications dynamiques du segment ST, instabilité hémodynamique ou rythmique, angor récurrent post-infarctus du myocarde récent, taux élevés de la troponine ou antécédents coronariens avec lésions coronaires documentées, arythmies ventriculaires récurrentes. Tous les patients furent traités par angioplastie et mise en place d’une ou de plusieurs endoprothèses conventionnelle, non actives, dans les 24 heures qui suivirent l’hospitalisation. Les angioplasties ont été réalisées dans tous les cas par voie artérielle radiale (55 vs 55,8 % chez les hommes) ou fémorale (45 vs 44,2 %) en utilisant des cathéters d’approche de calibre 6 ou 7 French. Avant l’admission les patients étaient traités par aspirine (55 % des femmes, 65 % des hommes), bétabloqueurs, (40,4 % et 42 %) Nitrates (38 vs 43 %), Calcium bloqueurs (17 vs 24 %). L’héparine non fractionnée fut utilisée avant l’hospitalisation chez 60 patientes et 168 hommes. A l’admission, tous les patients ont été pré-traités par un traitement anti-agrégant plaquettaire incluant aspirine (320 mg) et clopidogrel (375mg). En cas d’angioplastie en urgence (moins de 6 heures après le début du traitement anti-agrégant plaquettaire), un inhibiteur des glycoprotéines GPIIb/ IIIa fut prescrit en bolus ou en perfusion pendant 12 (abcixicimab) ou 24 heures (Eptifibatide). Le jour même un traitement par clopidogrel à la dose de 75 mg/ jour a été instauré, associé à 160 mg/jour d’aspirine pour une durée d’un mois.

Méthode d’évaluation des paramètres angiographiques Chaque sténose à dilater a été analysée sur deux incidences perpendiculaires par l’intermédiaire du système de quantification informatisé Philips DCI. Le diamètre de l’artère pré et post sténotique, le diamètre de la sténose à son point le plus sévère ont été calculés. La sévérité de la sténose a été exprimée en pourcentage de réduction du diamètre artériel au point le plus serré. Les autres caractéristiques des lésions (calcification, ulcération, thrombus, caractère excentré) ont été évaluées individuellement. Chaque lésion a été classée d’après la codification de l’American Heart Association. Le succès de l’angioplastie a été défini comme l’obtention d’une sténose résiduelle après implantation de l’endoprothèse, inférieure à 30 %. La revascularisation a été considérée comme complète lorsque aucune artère de plus de 1,5mm de diamètre n’avait de lésion supérieure à 50 %. Les décès ont été répertoriés
indépendamment de leur cause, le décès cardiaque étant défini par l’infarctus du myocarde fatal, une mort subite ou encore un décès de cause inconnue. Un infarctus a été défini par une élévation de la créatine phosphokinase MB à plus de trois fois la normale. Le pontage en urgence correspond à tout pontage aorto-coronaire réalisé dans les 24 heures qui ont suivi l’angioplastie. La thrombose aiguë d’endoprothèse correspond à un flux TIMI 0 ou I au site de celle-ci sur une angiographie de contrôle effectuée dans les 24 premières heures et la thrombose subaiguë par la même constatation après 24 heures. La resténose a été retenue comme significative lorsque le diamètre de la sténose lors d’un contrôle angiographique était supérieur ou égal à 50 % du diamètre de référence.

Suivi Le suivi hospitalier fut assuré par le recueil de toutes les informations notées dans le dossier hospitalier. Le suivi clinique a été obtenu par des contrôles cardiologiques effectués par les membres de l’équipe ou des informations obtenues auprès des médecins traitants et cardiologues au moyen de questionnaires détaillés où étaient mentionnés les signes fonctionnels ou cliniques, les résultats des électrocardiogrammes et des épreuves d’effort, ceux de scintigraphies ou coronarographies de contrôle.

Les événements cliniques majeurs retenus au cours du suivi comprenaient les décès, la survenue d’infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une indication de nouvelle revascularisation, une nouvelle angioplastie concernant la lésion initiale ou toute autre lésion. Une resténose a été retenue comme significative lorsque le diamètre de la sténose lors d’un contrôle angiographique était supérieur à 50 % du diamètre de référence.

Analyse statistique Le test de Student a été utilisé pour comparer les données quantitatives non appariées. Le test du chi 2 a été employé pour la comparaison des données qualitatives. Les facteurs cliniques, angiographiques et per procédure ont été analysés en utilisant le programme SPSS, du chi 2 et de Kaplan Meyer. Une valeur de p.

inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Les données quantitatives ont été exprimées en moyenne plus ou moins la déviation standard et les données qualitatives en pourcentages.

Le suivi moyen est de 564 fi 294 jours, les malades étant revus soit par notre équipe soit par leur cardiologue habituel.

Résultats

Données cliniques

La comparaison entre les deux groupes montre les résultats suivants :

Les femmes sont plus âgées : 67 ,9 fi 11,2 ans versus 62,3 fi 12,3 ans, le pourcentage de diabète, d’hypertension est plus élevé dans le sexe féminin que dans le sexe

TABLEAU 1. — Caractéristiques cliniques masculin (tableau1). Par contre le tabagisme, les dyslipidémies sont plus fréquentes dans le sexe masculin. Les pourcentages d’insuffisances rénales (2,6 et 2,7 %), de patients en dialyse chronique sont identiques dans les deux groupes. On retrouve une fréquence analogue d’infarctus du myocarde dans le passé des patients, de fibrilla-
tions auriculaires (5,3 vs 7,1 %). Il n’y a pas de différence significative quant à la présentation clinique et les données de l’électrocardiogramme dans les deux sexes :

angor instable avec modifications électrocardiographiques, 45 vs 44,9 %, infarctus sans surélévation de ST 8 vs 7,5 %, récurrence angineuse post infarctus, 46,4 vs 47,6 %. La fraction d’éjection était identique dans les deux sexes, (FE moyenne, à 57 vs 0,56 %). Le pourcentage de dysfonctions ventriculaires gauches est identique dans les deux sexes.

Avant l’admission les traitements des patients ne présentaient aucune différence significative entre les deux sexes.

Données angiographiques

L’état des lésions du réseau coronarien était identique entre les deux sexes quant à l’extension de la maladie coronaire avec un pourcentage analogue de lésions tritronculaires et bitronculaires. Toutefois le nombre de lésions monotronculaires est supérieur dans le sexe féminin sans atteindre un seuil de significativité. On relève 2,1 % d’atteintes du tronc coronaire chez les femmes vs 0,6 % chez les hommes, 45,9 vs 39,2 % d’atteintes de l’IVA, 24 vs 25 % d’atteintes de la circonflexe et 28 vs 35,2 % d’atteintes de la coronaire droite. Les pourcentages de lésions de type C complexes, est plus élevé dans le sexe masculin (21,1 vs 12,4 %) mais il n’y a pas de différence significative quant à la répartition des autres lésions de type B2, B1 et A. On a noté un taux supérieur de thrombus, 15,2 vs 6,9 %, et d’occlusions totales (18,7 vs 14,6 %) dans le sexe masculin. Les pourcentages de calcifications coronaires sévères, moyennes ou modérées étaient analogues. (3 et 3,1 %, 5,6 et 6,8 % — 34 et 32 %). La sévérité et le degré de sténoses sont identiques (79,3 vs 79,2 %) le QCA référence diamètre est de 3,18 fi 0,63mm chez les femmes, versus 3,31 fi 0,92 mm chez les hommes. Le diamètre final de la sténose après la procédure est de 1,19 vs 2,1 chez les hommes.

La longueur moyenne des stents est de 11,37 mm fi 7,92 vs 11,93 fi 9,4 (Tableau 2 et 3) Évolution

Au cours du séjour hospitalier

Un décès est à déplorer dans le sexe masculin aucun décès n’est survenu dans le sexe féminin, les taux d’évènements coronariens majeurs sont identiques (4 vs 3,8 %).

Les pourcentages d’infarctus du myocarde, de complications vasculaires immédiates, d’insuffisances rénales au décours de l’angiographie et des procédures sont identiques ou voisins dans les deux sexes (Tableau 4). Les pourcentages de nouvelle revascularisation sont analogues.

TABLEAU 2. — Caractéristiques angiographiques A moyen terme

Il n’apparaît aucune différence significative à l’égard du pourcentage de décès, cardiaque ou non cardiaque (2 vs 3,2 %), d’infarctus du myocarde, (6,7 vs 7,1 %) de resténose (7,1 vs 8,3 %) ou d’évènements coronariens majeurs (15,7 vs 15,4 %), Tableau 5.

Commentaires

La stratégie thérapeutique à l’égard des évènements coronariens aigus dont le substrat anatomique commun est la rupture ou la fissuration de la plaque athéromateuse avec une thrombose intra coronaire d’importance variable n’a cessé de varier au cours des vingt dernières années avec divers progrès pharmacologiques et

TABLEAU 3. — Données angiographiques techniques en cardiologie interventionnelle. Avant l’ère de la revascularisation myocardique en urgence la plupart des études avaient montré dans la pathologie coronaire aiguë (infarctus du myocarde trans muraux ou non, différents types d’angor instable) une mortalité précoce et tardive supérieure dans le sexe féminin.

Avec l’acquisition de moyens permettant la réouverture du vaisseau occlus, les cardiologues espéraient améliorer le pronostic de la maladie coronaire dans ce sexe.

Mais des résultats discordants ont été publiés sur le pronostic de l’infarctus du myocarde, des syndromes coronariens aigus et sur l’efficacité des diverses stratégies thérapeutiques, interventionnelles ou non chez les femmes. Les deux sexes atteints de syndromes coronariens aigus répondent—ils de manière analogue aux diverses options thérapeutiques et aux techniques modernes dites « agressives » de revascularisation ? Plusieurs études ont démontré une surmortalité et un pronostic plus mauvais chez les femmes que chez les hommes, avec un pourcentage plus élevé de dysfonction ventriculaire et d’insuffisance cardiaque [3-4-5-6-7]. L’efficacité de la

TABLEAU 4. — Fréquence des évènements durant l’hospitalisation cardiologie interventionnelle dans les vingt-quatre heures suivant le début des symptômes est discutée, certains insistant sur les risques des angioplasties et de l’implantation d’endoprothèses chez des patientes souvent âgées sur des artères grêles, souvent tortueuses et infiltrées.[7-8-9-10]. Les inhibiteurs des récepteurs IIb/IIIaa des glycoprotéines plaquettaires sont une nouvelle classe d’agents bloquant leur agrégation qui améliorent le devenir de sujets à haut risque tels qu’ils ont été définis précédemment. Mais quelques travaux plus récents utilisant cette nouvelle classe pharmacologique mettent en lumière des résultats hétérogènes avec des pourcentages d’amélioration et de complications variables : le bénéfice à l’égard de la mortalité et du taux de ré-infarctus est supérieur pour les patients soumis a des techniques interventionnelles que pour les patients traités seulement par des moyens médicaux. L’impact du sexe des patients traités a encore été mis en lumière [10-11].

Dans une analyse récente des résultats de l’essai FRISC II on a constaté que les femmes après thrombolyse, soumises à une stratégie « agressive » précoce, avec gestes immédiats de cardiologie interventionnelle, présentaient un nombre de complications et de décès supérieur à celui constaté chez les patientes soumises au seul traitement médical [11]. Le risque de décès est de 1,72 (I.C. 1, 21-2,65) versus 0,78 (IC 0,60-1,8) dans le sexe masculin. Dans l’essai Gusto 1, dans l’infarctus du

TABLEAU 5. — Fréquence des événements durant le suivi à moyen terme myocarde, il faut rappeler que les patientes traitées immédiatement ou ultérieurement par une revascularisation chirurgicale avaient au bout d’un an une mortalité supérieure à celle constatée chez les hommes : 13,3 versus 4,8 %-p<0,0001, avec un taux de récidive d’infarctus supérieur 12 vs 5,0 % [7]. Les auteurs considéraient que ces différences pourraient être expliquées avant tout par l’âge plus avancé des patientes et une co-morbidité importante. On manque encore d’informations sur de nombreuses données de l’essai RITA3 dans l’angor instable mais il paraît encore se dégager dans cette étude une relation entre le sexe et les résultats thérapeutiques. Au terme d’un an de suivi on observe un nombre supérieur de décès et de récidives d’accidents coronariens dans le sexe féminin que dans le sexe masculin : 8,6 % et 15, 1 % respectivement chez les femmes contre 7, et 10 % chez les hommes [12]. Par contre dans une étude récemment publiée évaluant comme Anti GPIIb/IIIa, le Tirofiban, en dépit des différences des caractéristiques cliniques entre les deux sexes, l’évolution et le pronostic sont identiques [13]. Dans une autre étude, le bénéfice d’une stratégie sanglante « agressive » précoce, effectuée dans les 48 premières heures, associant l’emploi d’un inhibiteur des GPIIb IIIa, le Tirofiban à l’implantation d’endoprothèses coronaires est similaire dans les deux sexes, au cours d’un syndrome coronarien aigu reconnu à haut risque [14]. Il en est de même dans un

FIG. 1. — Courbe de suivie et d’absence d’évènement cardiaque majeur à 1 an et 2 ans.

FIG. 2. — Courbe de suivie à 1 an et 2 ans.

autre essai thérapeutique utilisant aussi le Tirofiban et la même stratégie thérapeutique agressive, l’essai randomisé TACTICS TIMI 18, au cours duquel les auteurs ne constatent pas de différence significative à l’égard du pronostic entre les deux sexes [14]. Dans notre étude nous avons pu constater comme d’autres auteurs que les patientes hospitalisées au cours d’un syndrome coronarien aigu étaient plus âgées, plus souvent diabétiques que les hommes avec un plus faible pourcentage cependant de dyslipidémies et de tabagisme [4-7-15]. Les pourcentages d’insuffisance cardiaque et d’antécédents de fibrillation auriculaire étaient identiques dans les deux sexes. Les résultats d’une angioplastie avec implantation d’endoprothèse dans ce groupe de syndromes coronariens aigus qui ne comprend que des patients ou patientes à haut risque, selon la définition donnée par la Task Force de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, permettent les mêmes constatations que celles de Glaser Mueller. La mortalité après un suivi en moyenne de 564 jours est faible, voisine dans les deux groupes (2 versus 3,2 %), les pourcentages d’infarctus du myocarde (6,7 versus 7,1 %), et de nouvelles revascularisations (2 versus 3,2 %) sont proches et même légèrement supérieurs dans le sexe masculin. Les courbes de survie à 1 et 2 ans mettent en évidence 88 et 87 % de survivants à un an, et 83 % de femmes versus 78 % d’hommes après deux ans de suivi sans aucun événement cardiovasculaire majeur (log rank p= 0,58) En conclusion le traitement des syndromes coronariens aigus à haut risque par angioplastie et implantation précoce d’endoprothèse, dès les 24 premières heures, sur la lésion responsable de l’accident coronarien, a dans notre étude rétrospective, des résultats et des bénéfices comparables dans les deux sexes. L’hypothèse, fré- quemment énoncée, que les complications immédiates et à moyen terme de la procédure sont plus courantes dans le sexe féminin n’est pas confirmée par des analyses récentes [14-16]. Les dysfonctions ventriculaires, en particulier, ne sont pas, dans notre série, plus fréquentes dans le sexe féminin. Des résultats bénéfiques analogues semblent apparaître actuellement après une revascularisation chirurgicale, traitement dont les résultats étaient considérés comme moins favorables chez les femmes pour des raisons anatomiques telles que le calibre réduit et l’infiltration athéroscléreuse des vaisseaux coronaires [17]. Aujourd’hui les progrès techniques, l’utilisation d’artères mammaires internes, une prise en charge plus précoce associée à une réanimation efficace permettent de meilleurs résultats et réduisent le risque chirurgical dans le sexe féminin. Les disparités soulignées dans la prise en charge thérapeutique de la maladie coronaire entre les deux sexes devraient heureusement disparaître. Le pronostic classiquement considéré comme médiocre des accidents coronariens aigus dans le sexe féminin semble pouvoir s’améliorer avec la généralisation des techniques de revascularisation rapide en urgence, les nouveaux antithrombotiques, tels les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa, mis aujourd’hui à la disposition des cardiologues, dans des groupes à haut risque.

Comme les recommandations des sociétés scientifiques le soulignent la stratégie thérapeutique doit être adaptée au niveau de risque des patients.

BIBLIOGRAPHIE [1] BRAUNWALD E., ANTMAN J., BEASLEY JW., et al . — ACC/AHA guide lines for the management of patients with unstable angina and non ST — segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of Unstable Angina). J. Am. Coll. Cardiol ., 2000, 36 , 970-972.

[2] BERTRAND M.E., SIMOONS M.L., FOX K., et al . — Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST — segment elevation . Eur. Heart J. , 2002, 23 , 1809- 1840.

[3] BECKER R.C, TERRIN M., ROS R., et al . — Comparison of clinical outcomes for women and men after acute myocardial infarction.

Ann. Intern. Med ., 1994, 120, 638-645.

[4] VIOLA V., KRUMHOLZ H.M., BERKMAN L.F., et al. — Sex differences in mortality after myocardial infarction and acute coronary syndromes. Is there evidence of increased risk for women. Circulation, 1995, 92, 1861-1871.

[5] MARRUGAT P., SALA J., MASIA R., et al . — For Rescate investigators. Mortality differences between men and women in acute coronary syndromes.

JAMA, 1998, 280, 1405-1409.

[6] FERNANDES S., TCHENG J.E., 0’ SHEA J., et al. — For the esprit investigators. In glycoprotein

Iib/IIIa antagonism is as effective in women as in men followiing percutaneous coronary intervention. Lessons of the esprit Study . J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 40, 1085-1091.

[7] VACCARINO V., PARSONS L., EVERY N., et al. — For the National Registry of Myocardial

Infarction 2 Participants : Sex based differences in early mortality after myocardial infarction.

N. Engl. J. Med ., 1999, 341, 217-245.

[8] GOTTLIEB S., HARPAZ D., SHOTAN A., et al. — For the Israeli Thrombolytic Survey Group : Sex differences in the management and outcomes after acute myocardial infarction.

Circulation, 2002, 102, 2484-2490.

[9] WEAVER D., WHITE H.D., WILCOX R., et al. — For the Gusto-1 investigators. Comparison of outcomes in men and women with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. JAMA, 1996, 275, 777-782.

[10] TRANDRAWIDJAJA M., FU Y., GOODMAN S. — for the Assent investigators The impact of gender on the treatment and outcomes of patients with early reinfarction after thrombolysis. Eur. Heart J ., 2003, 24 , 1024-34.

[11] LAGERQUIST B., SAFSTROM K., STAHLE E., et al. — and the FRISC II Study Group investigators.

Is early invasive treatment of unstable coronary disease equally effective for both women and men. J. Am. Coll. Cardiol ., 2001, 38, 41-48.

[12] FOX K., POOLE-WILSON P.A., HENDERSON R.A. — for the Randomized Intervention Trial in Unstable Angina (Rita 3 investigators. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non ST elevation myocardial infarction : The British Heart Foundation Trial Lancet, 2002, 360 , 743-751.

[13] CANNON CP., WEINTRAUB W., DEMOPOULOS L.A., et al. — Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Iib/IIIa inhibitor Tirofiban. N. Engl. J. Med., 2001, 344, 1879-1887.

[14] GLASER R., HERMAN H., MURPHY S., et al. — Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes, (TACTICS-TIMI 18 ) JAMA, 2002, 288, 3124-3132.

[15] HOCHMAN J.S., TAMIS J., THOMPSON TD., et al. — Sex, clinical presentation and outcome in patients with acute coronary syndromes.

N. Engl. J. Med., 1999, 341, 226-233.

[16] MUELLER C., NEUMANN F., ROSKAMM H, et al. — Women do have an improved long term outcome after non St elevation Acute Coronary Syndromes treated very early with percutaneous coronary interventions. J. Am. Coll. Cardiol ., 2002, 40, 245-250.

[17] O’ROURKE D., MALENKA D.J., OLMSTEAD E.M. et al. — Improved in hospital mortality in women undergoing coronary artery bypass grafting.

Ann. Thor. Surg., 2001 , 71, 507-511.

DISCUSSION

M. Yves GROSGOGEAT

Nous avons été élevés dans le dogme de la protection de la femme par ses hormones jusqu’à la ménopause. Ce rôle protecteur est-il identique en ce qui concerne le traitement hormonal substitutif ? Dans votre étude, avez-vous tenu compte de l’existence ou non de ce traitement ?

Contrairement à ce que le laissaient penser des études antérieures, sur de faibles effectifs, l’étude prospective, randomisée HERS, en double aveugle chez plus de 2500 femmes présentant une atteinte coronaire documentée, évaluant les effets du traitement hormonal substitutif, au cours de 5 ans de suivi, n’a pas montré d’effets cardio protecteurs, avec une augmentation du risque au cours de la première année de traitement et un surcroît de complications thrombo emboliques veineuses. L’intérêt du traitement hormonal substitutif chez les patientes ayant une maladie coronaire athéroscléreuse est donc fortement contesté. Le but de notre étude était de comparer les effets du traitement précoce par angioplastie et implantation de stent sur le pronostic des syndromes coronariens aigus dans les deux sexes, des travaux antérieurs ayant montré une surmortalité féminine. Nos patientes avaient un âge moyen de 69 ans et le pourcentage de patientes ayant suivi un traitement hormonal substitutif nous a paru très faible et surtout les modalités du traitement, les posologies, les types précis d’hormones utilisées n’ont pu être précisées, le traitement ayant été interrompu plusieurs années avant l’entrée dans notre étude rétrospective. De plus ce traitement avait été suivi durant un temps inférieur aux recommandations.

M. André VACHERON

Y a-t-il eu des pontages en urgence dans cette importante série toulousaine de 694 patientes et plus souvent chez les femmes que chez les hommes ? Comment expliquer la surmortalité féminine (12 % versus 7 % chez l’homme) dans l’étude récente (2001) FRISC II composant les résultats de l’angioplastie après thrombolyse chez les femmes et les hommes.

Depuis l’utilisation systématique des endoprothèses et la prescription fréquente des antagonistes des récepteurs GP IIb IIIa, le nombre de complications aigues de l’angioplastie est très faible. Les taux de pontage en urgence dans les séries publiées et les essais thérapeutiques sont de 2 à 3 % dans la première semaine et atteignent 6 à 8 % dans les 6 mois qui suivent le début du SCA. Dans notre série les taux de pontages en urgence sont de 1,5 % chez les femmes et de 2 ,6 % chez les hommes. Les femmes ont eu encore moins
besoin de pontages que les hommes. Par contre il m’est difficile de répondre pour les auteurs de l’essai Frisc II ( F ragmin R evascularization during I nstability in C oronary disease.) Je pense que l’on doit expliquer les taux plus élevés de décès que dans d’autres études par le protocole des patients ou patientes ayant été explorés plus tardivement avec un taux plus faible d’interventions par angioplasties, endoprothèses ou antagonistes de récepteurs GP IIb IIIa. Je n’ai pas d’explication pour la différence femmes — hommes mais on doit évoquer les mêmes raisons que celles soulignées dans d’autres travaux, lit artériel de médiocre qualité, co— morbidité, risques élevés des procédures et peut-être risque thrombogène augmenté.

M. Patrice QUENEAU

Je voudrais vous demander si, parmi les décès survenus à distance de la chirurgie, il y a eu, éventuellement, des accidents médicamenteux liés aux traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires ?

Au cours du suivi de 18 mois en moyenne je ne pense pas avoir noté d’accident hémorragique mortel lié aux antiagrégants plaquettaires mais les incidents mineurs chez ces patients ou patientes âgés ont été relativement fréquents surtout avec la comorbidité et la prescription courante d’anti inflammatoires non stéroïdiens M. Adolphe STEG

Pouvait-on prévoir que les traitements hormonaux substitutifs de la femme favoriseraient les accidents coronariens ?

L’étude HERS fut une mauvaise surprise, des études de cohortes sur de faibles effectifs ayant montré des effets favorables. Des récepteurs aux œstrogènes sont connus sur les cellules endothéliales vasculaires et des travaux expérimentaux ont démontré les proprié- tés vasodilatatrices de ces hormones et un effet limitatif sur l’athérogenèse, par une action sur la production de NO, sur les molécules d’adhésion, et sur la prolifération des cellules endothéliales. De plus, les effets bénéfiques sur les lipides athérogènes laissaient prévoir des effets favorables sur la progression de l’athérosclérose. Par contre le risque thrombogène, qui avait été mis en évidence par les accidents de la contraception oestroprogestative avec des pilules fortement dosées au début fut certainement minimisé à tort et aurait dû être mieux évalué.

M. Pierre GODEAU

Le mauvais pronostic des syndromes coronariens aigus chez la femme, constaté dans certaines séries, n’est-il pas la conséquence d’un diagnostic trop tardif dû à la difficulté d’interprétation de la symptomatologie fonctionnelle et à la non fiabilité de l’épreuve d’effort dans le sexe féminin ?

Plusieurs travaux ont souligné que le diagnostic d’une insuffisance coronaire était souvent retardé dans le sexe féminin, les formes atypiques sont fréquentes, les méthodes diagnostiques moins performantes et les hospitalisations peuvent être tardives. Les médecins ont eu longtemps la conviction que les femmes étaient protégées à l’égard des
atteintes athéroscléreuses coronaires. De plus la symptomatologie douloureuse est trompeuse, souvent atypique et les explorations jusqu’à ces dernières années étaient moins approfondies que dans le sexe masculin. L’épreuve d’effort a une mauvaise spécificité et une valeur prédictive beaucoup plus faible que chez l’homme. Mais aujourd’hui la scintigraphie myocardique, l’échocardiographie de stress facilitent la détection de la maladie coronaire en dehors des syndromes coronariens aigus. Une certaine réticence des cardiologues à pratiquer des coronarographies, vu leur caractère normal dans les précordialgies du syndrome X, a été notée pendant des années. Mais actuellement l’attitude devant les syndromes coronariens aigus est bien codifiée, les dosages de Troponine en urgence sont systématiques, les coronarographies sont pratiquées dans les deux sexes avec une égale fréquence et il y a peu de différences dans la prise en charge de l’angor instable dans les 2 sexes. Par contre les thrombolyses par voie intraveineuse donnent de moins bons résultats et dans l’essai déja ancien Gusto 1 la mortalité était de 11 % chez les femmes contre 5,5 % chez les hommes.

M. Bernard HILLEMAND

A-t-on idée de la consommation tabagique chez les malades de ce très beau travail ?

Le pourcentage de patientes tabagiques était environ de 7 % chez les femmes contre près de 40 % chez les hommes.

M. Iradj GANDJBAKHCH

Le syndrome coronarien aigu est dû à la fissuration et/ou la rupture de la plaque athéromateuse. Y a-t-il des médicaments pour stabiliser les plaques ? Si oui, faut-il les utiliser à titre préventif ? et dans quelle catégorie de patients ?

Actuellement deux classes thérapeutiques semblent stabiliser les plaques d’athérome ou limiter l’évolutivité de l’athérosclérose coronaire, il s’agit des statines et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Quatre grands essais contrôlés avec les statines ont montré une réduction significative de la morbi-mortalité coronaire, du taux d’infarctus du myocarde en particulier. Avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les études HOPE et EUROPA ont aussi mis en évidence une diminution des accidents coronariens et de la mortalité cardio vasculaire. Ces classes thérapeutiques sont recommandées après un infarctus du myocarde chez les diabétiques en particulier.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 3, 383-399, séance du 2 mars 2004