Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Burn out syndrome among critical care workers

Jean-Roger Le Gall, Elie Azoulay, Nathalie Embriaco, Marie-Cécile Poncet, Frédéric Pochard

Le syndrome d’épuisement professionnel résulte d’une exposition prolongée au stress. Le but de cet article est de passer en revue la littérature disponible sur ce syndrome chez les médecins et les infirmières de réanimation. Selon les études les plus récentes, un syndrome sévère d’épuisement (mesuré par l’échelle d’épuisement de Maslach) est présent chez la moitié des médecins et un tiers des infirmières de réanimation. De façon frappante, les déterminants de ce syndrome diffèrent dans les deux groupes. Les médecins les plus exposés sont ceux qui ont le plus d’heures de travail (nombre de gardes de nuit et temps écoulé depuis les dernières vacances). Chez les infirmières, les facteurs déterminants sont l’organisation du service et les caractéristiques de la politique vis-à-vis des patients en fin de vie. Cependant les conflits de personnes sont des facteurs indépendants dans les deux groupes. La prévention repose sur les groupes de parole, les stratégies de communication pendant les soins de fin de vie et la gestion des conflits.

Séance du 22 février 2011

Communication scientifique

Jean-Roger Le Gall

Séance du 22 février 2011

Communiqué

Pierre JOLY *

Séance du 22 février 2011

Rapport

Facilitating national adoption in France

Jean-Marie Mantz, Aline Marcelli, Francis Wattel (au nom d’un groupe de travail des Commissions X (Procréation et développement) et XVII (Ethique et droit)

La confrontation du nombre des enfants en danger dans notre pays (entre 250 000 et 300 000) et du nombre d’enfants adoptés chaque année (de l’ordre de 700 à 800 dont moins de 200 enfants en danger), en constante diminution depuis vingt ans, nous interroge sur les causes de cette situation paradoxale et si possible sur les remèdes à y apporter qui puissent améliorer les chances d’avenir de ces enfants. Un organigramme montrant les différentes étapes de l’itinéraire d’un enfant en danger met en lumière les imperfections du dispositif administratif et judiciaire actuel : complexité, éclatement des compétences judiciaires, dilution des responsabilités, auxquelles s’ajoutent un certain cloisonnement des filières et une hétérogénéité d’un Département à l’autre. La lenteur du processus qui s’étale en moyenne sur cinq à six ans amenuise les chances de l’enfant d’accéder au statut de Pupille de l’Etat qui le rendrait adoptable et lui donnerait une famille qui l’attend. Deux situations particulières, la maltraitance et le désintérêt parental, ont spécialement retenu notre attention, fondée sur l’observation de cas suivis sur le terrain, sur la consultation de nombreux professionnels de la protection de l’enfance et sur l’étude de dessins de la famille d’enfants de six ans recueillis en milieu scolaire. Ce rapport met en lumière la souffrance des enfants maltraités, la perversité des auteurs de sévices, la solitude des enfants délaissés, les difficultés et les insuffisances de l’engagement médical et pose le problème de l’interprétation et de l’évaluation par les éducateurs et les juges de l’intérêt supérieur de l’enfant. Les principales recommandations formulées par l’Académie nationale de médecine portent sur la nécessaire simplification des structures administratives et judiciaires consacrées à la protection de l’enfant, sur l’harmonisation de leur fonctionnement confié à des responsables conscients des réalités de terrain, sur l’importance en cas de maltraitance ou de désintérêt parental, de mesures plus efficaces, sur la création d’une filière de familles d’accueil bénévoles choisies parmi les candidats agréés et sur la défense de l’accouchement sous X qui protège l’enfant et sa mère.

Séance du 15 février 2011

Communication scientifique

Bernard Launois *

Séance du 15 février 2011

Communication scientifique

History of medical progress in renal transplantation : a review of 3 000 consecutive kidney grafts at Bicetre-Kremlin, Bicetre University Hospital — France

Bernard Charpentier, Séverine Beaudreuil, Hélène François, Antoine Jacquet, Antoine Durrbach

Le progrès médical en transplantation rénale a été majeur au cours de ces quarante dernières années, la transplantation d’organe bénéficiant des avancées rencontrées dans d’autres secteurs de spécialité médicale, comme le domaine métabolique, immunologique, thérapeutique, anatomo-pathologique, etc. Ces progrès médicaux ont été associés à des changements profonds comme les changements juridiques, institutionnels et organisationnels encadrant la transplantation, le prélèvement d’organes et les donneurs vivants. A côté de l’aspect quantitatif de la transplantation rénale, l’aspect qualitatif a été la fantastique amélioration de la survie patients à un an, cinq ans et à plus long terme, et une amélioration constante de la survie du greffon rénal au moins à court et moyen terme, et peut être pas aussi évident à long terme tant les complications secondaires, en particulier de certains immunosuppresseurs peuvent avoir un effet délétère. En symétrique de ces progrès, les receveurs et les donneurs sont de plus en plus âgés et multipathologiques et les donneurs sont prélevés avec des critères élargis (donneurs en arrêt cardiaque…) expliquant le contraste saisissant entre progrès médicaux et la situation physiologique de plus en plus précaire des malades à traiter.

Séance du 15 février 2011

Communication scientifique

Surgical view of a series of 3 000 kidney transplantations

Gérard Benoît

Une série de 3 000 transplantations rénales adultes a été analysée. Les principales complications chirurgicales survenant sont les complications vasculaires dans 7,4 % des cas et urinaires dans 9,8 % des cas. Les thromboses artérielles ou veineuses et les fistules urinaires étaient les plus graves. Plusieurs approches chirurgicales ont permis d’en réduire la fré- quence : l’implantation de l’artère rénale dans l’artère iliaque externe plutôt qu’interne a été associée à une réduction du taux de sténoses de l’artère rénale de 18,8 % à 8,9 %. L’allongement de la veine rénale droite a été associé à une réduction du taux de sténose de l’artère rénale de 15,9 % à 9,5 %. Les fistules urinaires étaient précoces et leur fréquence a été réduite de 6,6 % à 2,8 % avec l’utilisation de sondes JJ. A l’inverse, les sténoses urinaires sont une complication tardive dont la fréquence reste élevée (5,4 %). Le traitement médical exclusif des sténoses de l’artère rénale était possible dans 94 % des cas et les résultats de la chirurgie et de la dilatation en radiologie interventionnelle étaient identiques avec un taux de succès de 82 %. Il est donc préférable de dilater les sténoses artérielles en cas d’échec d’un traitement médical. Les traitements endourologiques des complications urinaires avaient un taux de succès de 64 % pour les fistules et de 46 % pour les sténoses. L’analyse de cette série et de la littérature montre l’importance d’améliorer la technique du prélèvement et de réduire la durée de l’ischémie froide qui est un facteur de retard de reprise de la fonction rénale.

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Yves Logeais *

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Pediatric heart surgery in developing countries. Twenty years’experience of La Chaîne de l’Espoir (Chain of Hope)

Alain Deloche, G. Babatasi, Olivier Baron, Daniel Roux, Sylvain Chauvaud, Daniel Sidi, Pascal Vouhé

Les pathologies cardiaques chez l’enfant sont devenues par leur incidence un problème de santé publique. Ces pathologies doivent être prises en charge dans leur ensemble mais bon nombre d’entre elles n’ont qu’une solution chirurgicale. Deux grandes familles dominent : les cardiopathies congénitales et les valvuloplasties rhumatismales. La Chaîne de l’Espoir est active dans plus de trente pays (Afrique, Asie, Moyen-Orient).La chirurgie cardiaque pédiatrique dans les pays en voie de développement est un champ d’action très particulier étant donné le contexte socio-économique de ces pays et leur manque de moyens techniques. Ainsi, la chirurgie du nourrisson est peu pratiquée vu la complexité de la prise en charge, particulièrement en réanimation. La pratique de cette chirurgie oblige également à des gestes conservateurs ou réparateurs. Le profil des jeunes patients oblige également à des stratégies adaptées en évitant d’opérer les stades ultimes ou dépassés. Le contexte économique oblige les équipes chirurgicales à pratiquer des actes aussi peu coûteux que possible. C’est ainsi que nous avons développé la fabrication sur place des anneaux mitraux sous la direction de Daniel Roux. Après vingt ans de pratique, nous pensons que, seules des structures hospitalières à visée régionale permettent d’obtenir des résultats probants en terme de soins et de formation.

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Preventing complications of cardiac malformations in poor countries

Daniel Sidi

Le tri naturel et le choix de l’efficacité limitent les malformations cardiaques dont il faut s’occuper dans les pays pauvres. La grande majorité des patients étudiés ici ont, soit un shunt gauche-droite par une communication artérielle, atriale et surtout ventriculaire, soit un shunt droite-gauche par obstacle pulmonaire associé à une communication interventriculaire (Tétralogie de Fallot) ou inter-auriculaire (Trilogie de Fallot), soit enfin un obstacle pulmonaire ou aortique. L’exposé insiste sur la nécessité d’une détection précoce des cardiopathies qui ne peut être efficace que par une nouvelle politique de santé publique, organisée autour d’infirmiers ou de techniciens de santé, formés à l’utilisation des appareils récents peu coûteux d’Echographie Doppler couleur portables. Elle précise les modalités simples de surveillance et de traitement médicaux de ces cardiopathies communes et « rentables » et insiste sur la nécessité de pouvoir disposer d’une structure (nationale ou régionale) pour offrir une possibilité de chirurgie (cœur fermé et si possible cœur ouvert) et de KT pour traiter sur place à temps et éviter les détériorations et les transferts par les ONG dans les pays industrialisés.Lefermeturechirurgicaleàcœurouvertd’uneCIVchezlenourrissonétantlebut à atteindre et le test d’efficacité de nos actions de formation de ces équipes locales.

Séance du 8 février 2011

Communication scientifique

Acquired childhood cardiopathies in developing countries

Alec Vahanian, Eric Garbarz, Bernard Iung

Les valvulopathies rhumatismales représentent la première cause de cardiopathie acquise de l’enfant dans les pays en voie de développement. Toutes les valves peuvent être atteintes avec une prédominance sur la valve mitrale. L’échocardiographie joue un rôle essentiel pour le dépistage et la prise en charge. Les valvulopathies rhumatismales sévères entraînent une lourde morbi-mortalité. Les traitements chirurgicaux comprennent le remplacement valvulaire prothétique ou la chirurgie conservatrice qui doit être préférée chaque fois qu’elle est possible. La commissurotomie percutanée est aujourd’hui le traitement de première intention pour la sténose mitrale. Dans le futur la prévention sera la solution pour éliminer le rhumatisme articulaire aigu et ses conséquences valvulaires.

Séance du 8 février 2011

Rapport

Water for human consumption and the Public health

Pierre Pène et Yves Lévi (au nom de la Commission XIV — Santé et Environnement)

Notre pays, qui possède d’importantes ressources d’eaux souterraines et superficielles, a su conduire au service de la nation une politique équilibrée dans le domaine des eaux de consommation humaine. Il s’est appuyé pour cela sur les recommandations édictées par l’Organisation Mondiale de la Santé, les Directives Européennes les plus récentes, les Lois et les Codes nécessaires ainsi que, plus récemment, sur les lois issues du « Grenelle de l’Environnement » et des PlansNationaux-Santé-Environnement 1 et 2. Il s’est doté également d’instances de gouvernance appropriées. Ce rapport confirme tout d’abord la nécessité d’améliorer et de préserver la qualité des ressources en eau en vue du développement durable et de poursuivre les efforts entrepris pour améliorer à la fois le traitement des eaux usées et la qualité de l’eau de consommation, grâce à l’évolution constante des recherches et des innovations techniques dans ces domaines ainsi que le développement de l’assurance qualité. Les différentes caractéristiques des eaux de consommation humaine : eaux minérales naturelles, eaux de source conditionnées et eaux de distribution publique sont précisées. Ces dernières font l’objet d’explications sur leur gestion, leur origine, leur transport, leurs modalités de production et les contrôles de qualité auxquels elles sont assujetties. La qualité de l’eau de consommation humaine, qui est définie sur la base de normes considérées comme des limites de qualité pour certaines et des références de qualité pour d’autres, fait l’objet de précisions qui ont été associées à d’importants problèmes de santé publique. Les recherches dans ce domaine sont essentielles. La communication sur l’eau doit être établie en toute transparence. Le prix de l’eau de distribution publique mérite une explication simple nécessaire à une bonne communication. Ce rapport évoque également dans son dernier chapitre les problèmes de l’eau au niveau mondial en insistant sur les difficultés de nombreux pays du monde tropical et intertropical, dans ce domaine essentiel pour l’équilibre du monde

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Charles-Joël Menkès *

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Genetics and pathophysiology of systemic sclerosis

Yannick Allanore, Catherine Boileau

La sclérodermie systémique appartient au groupe des connectivites. Elle est caractérisée par une microangiopathie précoce et généralisée, des perturbations immunitaires et la synthèse excessive de collagène et autres protéines matricielles puis leurs dépôts vasculaires et interstitiels. Bien que rare, la SSc représente un problème important de santé en raison de sa morbi-mortalité ; elle est en effet considérée comme la plus grave des connectivites. La biologie moléculaire a permis d’importants progrès dans l’identification de facteurs de susceptibilité génétique et a amélioré la compréhension de sa physiopathologie complexe. L’étude de grandes cohortes a permis d’identifier des associations génétiques robustes avec plusieurs acteurs de l’auto-immunité, par contre les associations apparaissent plus faibles ou n’ont pas pu être répliquées de façon indépendante pour les facteurs vasculaires et les acteurs de la fibrose. Les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité représentent la région génétique prédominante de la majorité des maladies auto-immunes, ce qui a également été observé pour la SSc. Des approches gènes candidats ou pan-génomiques ont aussi montré le rôle clé de gènes codant pour des protéines impliquées dans l’immunité innée et adaptative. Des travaux post-génomiques sont maintenant attendus pour mieux comprendre le rôle exact de ces différents acteurs. Les interactions entre gènes et environnement devront également être étudiées. Ceci devrait permettre dans le futur des améliorations diagnostiques et pronostiques, ainsi que le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques tant attendues dans cette affection, orpheline également dans ce domaine . * Rhumatologie A, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, Inserm U1016 et APHP, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques — 75679 Paris cedex 14, e-mail : yannick.allanore@cch.aphp.fr ** Laboratoire de Biochimie Hormonale et Génétique, Hôpital Ambroise, Boulogne, Université Versailles Saint Quentin Yvelines et INSERM U698, Hôpital Bichat, Paris, AP-HP, France Tirés à part : Professeur Yannick Allanore, même adresse Article reçu le 20 décembre 2010, accepté le 24 janvier 2011

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Primary scleroderma myocardial disease

André Kahan*

L’atteinte myocardique « primitive » est fréquente chez les patients souffrant de sclérodermie systémique ; quand elle devient symptomatique, elle a un pronostic péjoratif. De nombreuses études suggèrent qu’elle est liée, au moins en partie, à un spasme des petites artères ou artérioles coronaires, ultérieurement associé à des anomalies organiques de ces vaisseaux coronaires. L’évaluation, d’abord par des méthodes conventionnelles, a mis en évidence les anomalies de perfusion myocardique, ainsi que les anomalies de fonction des ventricules gauche et droit. Récemment, des techniques plus sensibles, comme le doppler tissulaire ou l’imagerie par résonance magnétique, ont confirmé ces données. Les médicaments vasodilatateurs, comme les inhibiteurs des canaux calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, améliorent les anomalies de perfusion et fonction myocardiques ; leur utilisation continue systématique pourrait prévenir l’aggravation de cette complication majeure de la maladie.

Séance du 25 janvier 2011

Communication scientifique

Pulmonary involvement in systemic scleroderma

Loïc Guillevin *, Luc Mouthon

Les atteintes pulmonaires de la sclérodermie systémique sont, soit des atteintes parenchymateuses, soit des atteintes vasculaires. Toutes deux sont d’une extrême sévérité et entraî- nent en quelques mois ou années le décès des patients. Elles sont responsables d’insuffisance respiratoire et/ou cardiaque. La détection de l’hypertension artérielle pulmonaire par échographie et sa confirmation par cathétérisme cardiaque droit permettent de traiter. La détection précoce et la mise en place immédiate des traitements permettent d’améliorer le pronostic. La pneumopathie interstitielle pulmonaire est d’évolution lente, conduisant à une insuffisance respiratoire, à une hypertension artérielle pulmonaire secondaire et à une défaillance cardiaque. Les traitements immunosuppresseurs sont décevants mais leur prescription précoce pourrait permettre d’empêcher ou de retarder une aggravation inéluctable.

Séance du 25 janvier 2011

Rapport

Remarks and proposals regarding health claims for food complements

Claude Jaffiol, Pierre Bourlioux, Jean-Paul Laplace (au nom des groupes de travail respectifs des Académies nationales de médecine et de pharmacie)

Le développement quelque peu anarchique du marché alimentaire de la santé dans la dernière décennie a conduit à la multiplication d’allégations abusives voire trompeuses, et rendu nécessaire une harmonisation de la réglementation communautaire pour une protection accrue du consommateur. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie ont souhaité faire le point de la situation concernant le cas général des allégations nutritionnelles et de santé portant sur les denrées alimentaires (objet du Règlement européen 1924/2006) et le cas particulier des compléments alimentaires (objet de la Directive 2002/46/ CE). Les multiples retards à la mise en œuvre d’un Règlement censé être entré en application au 1er juillet

Séance du 25 janvier 2011

Communiqué

Denys PELLERIN *

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Jacques Philippon *

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Advances in molecular genetics and treatment of gliomas

Khê Hoang-Xuan, Ahmed Idbaih

Les gliomes malins cérébraux sont des cancers bien connus pour leur hétérogénéité morphologique et évolutive ainsi que pour leur sombre pronostic malgré les traitements conventionnels que sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Les progrès récents de la génétique moléculaire ont permis d’identifier des sous-groupes moléculaires distincts permettant d’améliorer l’évaluation pronostique de ces tumeurs, de mieux prédire leur sensibilité aux traitements, et d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. Leur tumorigénèse et les bases biologiques des mécanismes de résistance de ces tumeurs aux traitements sont aujourd’hui mieux connues et ouvrent des perspectives thérapeutiques prometteuses. Ainsi, une nouvelle ère commence où prendront place de façon croissante les traitements individualisés reposant sur des thérapies moléculaires ciblées (antiangiogéniques, inhibiteurs de voies de signalisation intracellulaires) combinées aux traitements conventionnels et guidés par des biomarqueurs plasmatiques et tumoraux.

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Mathematical modelling of low-grade glioma

Emmanuel Mandonnet

L’avènement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) permet à présent de mesurer, au millimètre près, l’évolution de la taille d’un gliome de bas grade et de tracer, pour chaque patient, sa courbe de croissance du diamètre tumoral. L’interprétation de ces courbes nécessite de faire appel à des modèles mathématiques, afin de trouver le meilleur paramètre caractérisant chaque dynamique tumorale individuelle. Nous présenterons le modèle le plus couramment utilisé, reposant sur une équation de prolifération-diffusion. Nous montrerons comment ces efforts de modélisation mathématique font progresser notre compréhension de l’histoire naturelle de ces tumeurs et apporte un nouveau facteur à forte valeur pronostique. Enfin, ce travail ouvre de nouvelles pistes dans l’analyse de l’effet des traitements, ce qui pourrait conduire à une optimisation de ceux-ci dans un futur proche.

Séance du 18 janvier 2011

Communication scientifique

Update on surgery for diffuse low-grade gliomas : brain mapping, hodotopy and neuroplasticity

Hugues Duffau

La meilleure compréhension de l’histoire naturelle des gliomes diffus de bas grade (GDBG) et de leur relation étroite avec les mécanismes de plasticité cérébrale réactionnelle a débouché sur une attitude résolument interventionniste et non plus attentiste. De plus, les progrès des méthodes de cartographie fonctionnelle tant péri-opératoire (neuroimagerie) que per-opératoire (chirurgie éveillée) ont bouleversé la vision statique et localisationniste classique de l’organisation cérébrale, pour évoluer vers une vision hodotopique — i.e. en réseaux cortico-sous-corticaux parallèles distribués et dynamiques, capables de se compenser. De fait, la chirurgie d’exérèse, maximaliste et précoce est désormais considérée comme la première option thérapeutique dans les GDBG, puisqu’elle permet à la fois de retarder la transformation anaplasique et donc d’augmenter significativement les médianes de survie, mais aussi de préserver voire d’optimiser la qualité de vie, y compris pour les gliomes infiltrant les régions dites « éloquentes » jusqu’à lors considérées comme non opérables.

Séance du 18 janvier 2011

Communiqué

André VACHERON *

Séance du 11 janvier 2011

Communication scientifique

Basic surgical training in 2010

Daniel Loisance

La formation initiale du chirurgien qui a longtemps reposé sur le compagnonnage, doit intégrer les grands changements que connaît la spécialité. La formation à la gestuelle et aux techniques chirurgicales, la formation clinique et l’apport constitué par la recherche clinique et expérimentale, la formation au travail en équipe et à la gestion du risque doivent être menées de front et sont indispensables pour que perdure dans l’avenir la position de leader du chirurgien.

Séance du 11 janvier 2011

Communication scientifique

Type 1 diabetes impairs compensatory response after myocardial infarction ; role of tissue hypothyroidism and effects of thyroid hormone administration

Dennis V. Cokkinos *, Constantinos Pantos **

Le diabète de type 1 (DTU) augmente la mortalité après un infarctus du myocarde et précipite une détérioration du remodelage cardiaque (REM) post-ischémique. Nous avons étudié l’association des hormones thyroïdiennes (HT) à cette réponse. Les HT occupent une place décisive dans le métabolisme, la fonction et le développement cardiaque et sa réponse au stress. Le modèle utilisé est l’infarctus expérimental aigu obtenu après ligature des coronaires chez le rat non diabétique (NDTU-IA) ou chez le rat diabétique (DTU-IM). Le diabète était obtenu par injection de streptozotocine. Les contrôles sont des animaux thoracotomisés sans ligature coronaire (C). Deux semaines après l’infarctus, on observe l’apparition d’une hypothyroïdie tissulaire, caractérisée par une diminution de l’expression des récepteurs de l’HT, TR α 1 et TR β 1 dans le myocarde diabétique sans altérations des concentrations de T3 et de T4 plasmatiques. Parallèlement, nous avons observé une augmentation de l’expression de l’isoforme β de la chaîne lourde de la myosine myocardique et l’existence d’altérations importantes de la fonction et de la géométrie cardiaques. La fraction d’éjection est abaissée dans le groupe DTU-IM comparé aux NDTU-IM ; les volumes diastoliques et systoliques sont augmentés sans changement de l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche, VG ; et le rapport Volume diastolique du VG/2 × épaisseur de paroi postérieure (WTI), ce qui signifie que le stress myocardique mural est augmenté. L’absence de l’augmentation de l’épaisseur des parois du VG dans le groupe DTU-IM est associée à une absence d’élévation des hormones pro-hypertrophiques ERK et p-38 MAPK phosphorylées. L’administration d’HT est associée à une diminution de la β -MHC, une augmentation de l’épaisseur de la paroi postérieure du VG et une normalisation de l’activation (phosphorylation) de la MAPK-p38. Pour conclure, le DTU aggrave le REM et l’hypothyroïdie tissulaire, ces anomalies sont en partie corrigées par l’administration d’HT.

Séance du 11 janvier 2011

Communication scientifique

Rationalization of medical orders in an intensive care unit

Jean-Jacques Lehot *, Catherine Heuclin **, Jean Neidecker ***, Régine Cartier ****, Patrick French *****

Objectifs. — Rationaliser les prescriptions dans un service de réanimation post-chirurgie cardiovasculaire et thoracique en tenant compte de l’apport de la pléthysmographie, de la capnographie, de l’échographie transthoracique et des avis des médecins et pharmaciens correspondants, de 2006 à 2008. Type d’étude. — Evaluation monocentrique des pratiques médico-économiques. Méthodes. — Des réunions des médecins, pharmaciens et internes ont été organisées deux à trois fois par an de fin 2006 à 2008 pour réfléchir à ces prescriptions, les améliorer et en observer les résultats. Les prescriptions systématiques étaient découragées au profit de prescriptions ciblées. Les internes étaient systématiquement avertis de ce programme en début de semestre. L’année 2006 était prise comme référence. Parallèlement, les réunions de morbimortalité mensuelles étaient poursuivies afin d’observer d’éventuels effets adverses. Résultats. — Alors que l’index de complexité relative (utilisé pour quantifier l’activité) du service augmentait de 3,3 % et que les décès potentiellement évitables diminuaient de 34 %, les dépenses diminuaient d’approximativement 777 000 euros durant la troisième année. Les prescriptions de biologie, de radiographies thoraciques au lit, de tomodensitomètries et des médicaments ciblés diminuaient respectivement de 30, 10, 16 et 35 %. Cependant une augmentation de la prescription de quatre médicaments ciblés durant la dernière année fut observée. Conclusion. — Une réflexion multiprofessionnelle peut servir de base pour optimiser les prescriptions d’examens complémentaires et de médicaments coûteux en réanimation. Cependant, un intéressement des prescripteurs pourrait être nécessaire à la pérennisation de la démarche.

Séance du 11 janvier 2011

Communiqué

Roger NORDMANN *

Séance du 4 janvier 2011

Communication scientifique

Cancer of the esophagus and gaztroesophageal junction : evolution of surgical management

Jean-Pierre Triboulet, Guillaume Piessen, Jérôme Bot, Christophe Mariette

La stratégie thérapeutique du cancer de l’œsophage a subi de profonds changements depuis vingt ans. Les progrès dans les traitements néo adjuvants et l’optimisation de la prise en charge péri-opératoire se sont traduits par une amélioration des résultats postopératoires et de la survie. Le but de notre travail était d’analyser l’expérience d’un centre expert dans la prise en charge chirurgicale des cancers de l’œsophage au cours des vingt dernières années, afin de vérifier la réalité de ces évolutions. Les patients opérés d’un cancer de l’oesophage ou de la jonction oeso-gastrique entre 1988 et 2008 ont été inclus (n = 1153). Quatre périodes d’études (P) ont été définies : P1 : 1988-1993, P2 :1994-1998, P3 : 1999-2003, et P4 : 2004- 2008. Les données démographiques, de suivi post-opératoire et de survie ont été recueillies en prospectif. Une comparaison rétrospective des quatre périodes d’étude a été réalisée. Parmi les 1 153 cancers de l’œsophage, 77,4 % étaient de type histologique épidermoïde. Au cours de la période d’étude, le ratio épidermoïde/adénocarcinome est passé de 12,0 à 1,3 (P1 vs. P4, P<0,001). Les taux de mortalité et de morbidité post-opératoire étaient respectivement de 5,6 % et 39 %, et sont restées stables au cours de la durée de l’étude. Le taux de survie à cinq ans après résection est passé de 24,3 % à 42,7 % (P1 vs. P4, P<0,001). Le taux de résection complète R0 était de 80.7 % et a augmenté au fil du temps (P1: 74,1 % vs. P4: 82,1 %, P<0.05). Chez ces patients opérés à visée curative, la survie à cinq ans est s’est améliorée au cours de la période d’étude (P1 : 32.7 % vs. P4 : 52.3 %, P<0.001). La proportion de patients ayant bénéfice d’un traitement néoadjuvant (essentiellement radiochimiothérapie) est passée de 46,8 % à 66,5 % (P1 vs. P4). La réponse histologique à la radiochimiothérapie était corréllée au pronostic. La survie à cinq ans des patients en réponse histologique complète, partielle ou absente était respectivement de 52,1 %,24.8 % et 10,0 %. Les résultats postopératoires se sont peu modifiés au cours des quatre périodes étudiées ; ils sont conformes à ceux observés dans les centres experts. L’amélioration significative de la survie à long terme est probablement le reflet d’une meilleure évaluation de l’extension tumorale, d’une meilleure sélection des malades avec un taux plus élevé de chirurgie compléte, et de l’utilisation la radiochimiothérapie néoadjuvante pour les cancers localement avancés. Les espoirs de progrès pour l’avenir concernent la prédiction de la chirurgie complète R0 et une évaluation optimisée de la réponse à la chimio radiothérapie afin de pouvoir administrer un traitement « à la carte » adapté à chaque patient.

Séance du 4 janvier 2011

Communication scientifique

Keratoconus, the most common corneal dystrophy. Can keratoplasty be avoided ?

Jean-Louis Arne et Pierre Fournié

Le kératocône est la plus fréquente des dystrophies cornéennes. Il s’agit d’un processus non inflammatoire d’amincissement progressif qui conduit à une ectasie de la cornée responsable d’une forte myopie et d’un astigmatisme de haut degré. Dans les formes les plus avancées, des opacités du sommet du cône peuvent se former. Le traitement conservateur commence par une correction par lunettes et lentilles de contact. Quand une adaptation satisfaisante par lentilles de contact ne peut pas être obtenue et ne peut pas amener une bonne acuité visuelle, la chirurgie est indiquée. La greffe de cornée a longtemps été le seul traitement chirurgical. Depuis quelques années, de nouvelles options chirurgicales sont apparues. Le cross-linking du collagène est une méthode visant à rigidifier la cornée pour arrêter la progression de la maladie. Les anneaux cornéens intra stromaux peuvent être insérés pour réduire l’astigmatisme et améliorer l’acuité visuelle. Les implants intra-oculaires sont des options intéressantes pour la correction des erreurs réfractives. Actuellement, on peut considérer que les indications des greffes cornéennes se limitent essentiellement aux cas où existe une opacité du centre de la cornée.

Séance du 1 janvier 2011

Autre

Présentation par Jean Cambier

Séance du 21 décembre 2010

Autre

Pierre Delaveau, Jean Civatte, Jacques Frottier, Claude-Pierre Giudicelli, Jacques Hureau, Aline Marcelli, Jean Ducos, Jean-Roger Le Gall, François Rodhain, Jacques Rouëssé, Invités : Jean Bedouelle, Jacques Chevallier, Francis Eustache, Dominique Hauteville, Yves Lévi, André-Paul Peltier (au nom de la Commission XIX — Langue française — sous groupe du Dictionnaire)

Séance du 14 décembre 2010

Communication scientifique

Diagnosis of bipolar disorder and rationale of early treatment

Jean-François Allilaire*

La maladie bipolaire, autrefois nommée psychose maniaco-dépressive reconnaît un très grand nombre de formes cliniques qui rendent le diagnostic à la fois difficile et le plus souvent tardif. La notion de spectre bipolaire illustre cette difficulté et regroupe un très grand nombre de sous types cliniques de bipolarité. Seule la survenue d’un épisode maniaque permet d’affirmer le diagnostic et, les études cliniques montrent que, le plus souvent, il faut cinq à dix ans d’évolution pour établir ce diagnostic et par conséquent traiter correctement. Certains outils permettent d’identifier tôt les critères de ce diagnostic et de préciser le sous-type permettant de prescrire le traitement approprié et de prévenir les complications de la maladie. Cette communication a pour but de préciser les arguments cliniques en vue du traitement avant la phase des complications.

Séance du 14 décembre 2010

Communication scientifique

Universal implementation of pathogen inactivation in labile blood products is a mojor step towards transfusion safety

Jean-Pierre Cazenave*

La transfusion des produits sanguins labiles, concentrés de globules rouges, concentrés de plaquettes et plasma, demeure une thérapeutique essentielle, efficace et vitale, en l’absence d’alternative thérapeutique. La transmission d’agents infectieux pathogènes par la transfusion du sang, des produits sanguins labiles et des médicaments dérivés du sang a toujours été redoutée à juste titre par les malades et les médecins. Le danger le plus grand serait de retarder la mise en place de l’inactivation des pathogènes pour les produits sanguins labiles, sous prétexte d’attendre la preuve absolue pour mettre en place un système parfait. La mise en place universelle de l’inactivation des pathogènes dans les produits sanguins labiles est une étape majeure et la clé de la sécurité infectieuse en transfusion.

Séance du 14 décembre 2010

Communiqué

Daniel LOISANCE* et Patrice QUENEAU *

Séance du 7 décembre 2010

Communication scientifique

René Mornex *

Séance du 7 décembre 2010

Communication scientifique

Claude Bernard pioneer of experimental medicine and clinical research

René Mornex

Avec la publication en 1865 de l’« Introduction à l’étude de la médecine expérimentale » Claude Bernard a ouvert un nouveau champ conceptuel pour les sciences biologiques. Il a élaboré les principes d’une méthodologie expérimentale adaptée à ce domaine. En outre en insistant sur le lien existant entre l’observation clinique complétée par l’étude du milieu intérieur et par l’expérimentation animale, il a mis en place les grands principes de la recherche clinique et plus généralement de la recherche médicale.

Séance du 7 décembre 2010

Communication scientifique

How to organize medical research ?

Alain Fischer *

La création des Centres Hospitalo-Universitaires en 1958 a été une étape clef de mise en place d’une recherche médicale moderne en France, en particulier dans sa composante clinique. Depuis lors beaucoup d’initiatives ont été prises pour essayer d’en favoriser le développement. On peut cependant remarquer que ces nombreuses mesures n’ont pas été coordonnées et qu’elles se sont surajoutées les unes aux autres au fil des années en créant une organisation complexe. La coordination des activités des trois partenaires fondamentaux (Hôpital, Université, EPST) si elle existe est une procédure lourde. D’autres modèles d’organisation des Hôpitaux Universitaires existent de par le monde. En France, la proposition de création de quelques instituts hospitalo-universitaires devrait permettre en leur sein une meilleure souplesse dans le développement des activités de recherche médicale en rapprochant recherche fondamentale et recherche clinique mais sans permettre cependant une vraie intégration des trois activités : soin, recherche et enseignement. Les Pays-Bas ont procédé à une intégration réelle des trois missions des CHU tant au niveau financier que organisationnel avec des résultats remarquables tels que l’on peut les évaluer après dix ans d’existence. Sans doute ce modèle pourrait inspirer des projets de réforme future des centres Hospitalo-Universitaires français.

Séance du 7 décembre 2010

Communication scientifique

ECRIN (European Clinical Research Infrastructures Network), a paneuropean infrastructure for clinical research)

Jacques Demotes-Mainard

La recherche clinique joue un rôle fondamental dans la compréhension du mécanisme des maladies, le développement des produits de santé innovants, mais aussi dans l’optimisation des stratégies médicales avec un impact sur la qualité des soins, la diffusion de pratiques médicales fondées sur la preuve, et le contrôle des dépenses de santé. Pouvoir accéder aux patients et aux centres d’expertise à l’échelle de l’Europe permet d’en améliorer la compétitivité, cependant la fragmentation des législations et des financements constitue deux obstacles majeurs aux études cliniques multinationales. ECRIN (European Clinical Research Infrastructures Network) est une infrastructure distribuée de la feuille de route de l’ESFRI (European Strategy Forum on Research Infrastructures) conçue pour fournir un support aux études cliniques multinationales afin de faire de l’Europe un espace unique pour la recherche clinique, bénéficiant de sa population et de l’excellence de son système de santé pour favoriser l’accès aux patients et à l’expertise scientifique. Durant sa phase préparatoire, ECRIN propose d’ores et déjà des services aux études cliniques multinationales et s’apprête à demander un statut légal d’ERIC (European Research Infrastructure Consortium) en 2011. En parallèle, un projet d’activité intégrée du 7ème PCRD (programme-cadre de recherche et développement) permet de renforcer le potentiel d’ECRIN et d’étendre l’infrastructure construite durant les projets antérieurs des 6ème et 7ème PCRD. Il s’agit d’établir une organisation cohérente de la recherche clinique en Europe, ECRIN proposant des outils et des services génériques pour les études cliniques multinationales et fournissant un support à la construction de réseaux paneuropéens thématiques. En retour ces réseaux vont agir comme des utilisateurs d’ECRIN. Cette organisation est en mesure d’accroître l’attractivité de l’Europe pour les essais cliniques industriels, de renforcer sa compétitivité dans le domaine scientifique et de déboucher sur une amélioration des soins proposés aux citoyens européens. En créant un espace unique de la recherche clinique en Europe, ce programme contribuera à la mise en œuvre de l’initiative « Innovation Union 2020 » dont les objectifs comprennent la défragmentation des systèmes d’éducation et de recherche, afin de résoudre les défis sociétaux majeurs dont celui de la santé au cours du vieillissement et de lever les obstacles au transfert des innovations vers le marché.

Séance du 1 décembre 2010

Autre

Séance du 30 novembre 2010

Communication scientifique

Contribution of mathematical modeling to vaccination decision making. Examples from varicella, rotavirus and papillomavirus vaccinations

Daniel Lévy-Bruhl *

La décision d’introduction d’un nouveau vaccin dans le calendrier vaccinal est un processus complexe et multidisciplinaire basé sur l’établissement de la balance bénéfice-risque ainsi que de manière croissante sur l’estimation du ratio coût-efficacité de la vaccination. Cette décision nécessite le plus souvent des travaux de modélisation mathématique permettant d’anticiper les effets indirects sur l’épidémiologie de la maladie-cible d’une vaccination mise en œuvre à grande échelle, effets qui peuvent être préjudiciables. L’ajout d’une composante économique à ces modèles permet de s’assurer que cette vaccination correspond à une allocation efficiente des ressources financières disponibles, dans un contexte de plus en plus contraint.

Séance du 30 novembre 2010

Communication scientifique

Diagnostic use of positron emission tomography in France : from the coincidence gamma camera to mobile hybrid PET/CET devices

Jean-Noël Talbot *

La tomographie par émission de positons (TEP) est une modalité d’imagerie médicale maintenant reconnue qui occupe une place de plus en plus importante dans la stratégie diagnostique, surtout en cancérologie. Le radiopharmaceutique qui est actuellement le plus utilisé en clinique est un analogue radioactif du glucose, le FDG, mais d’autres sont, soit déjà disponibles, soit en cours de développement. En rapportant leur expérience, les auteurs rappellent les améliorations techniques qui ont accompagné le développement de cette nouvelle modalité d’imagerie en à peine plus d’une décennie d’utilisation clinique en France. Bien que la qualité d’image ait été considérablement améliorée et que les machines soient de plus en plus performantes, associant TEP et scanner TDM, une brève analyse montre que la dépense par examen n’a pas augmenté. La dépense liée à l’amortissement et à la maintenance de la machine est restée comprise entre 170 k et 190 k l’examen depuis 1997, de la gamma-caméra TEDC à la machine TEP/TDM en temps de vol. Ce résultat a été obtenu grâce à une réduction du temps d’examen, donc à la répartition de la dépense sur un nombre beaucoup plus grand d’examens, à laquelle s’ajoute une meilleure utilisation du FDG. Il conviendrait cependant qu’un nouveau mode de calcul du « forfait technique » intervienne pour qu’il soit possible que le parc des machines TEP continue à évoluer avec le progrès technique. L’évolution qui se dessine actuellement est le couplage entre TEP et imagerie par résonnance magnétique nucléaire.

Séance du 30 novembre 2010

Rapport

Therapeutic potential of stem cells

Jean-Yves Le Gall, Raymond Ardaillou (au nom de la Commission I — Biologie)

Il existe différents types de cellules souches (CS) caractérisées par leurs propriétés fonctionnelles : CS embryonnaires totipotentes (jusqu’au stade 8 blastomères — 72 heures après la fécondation) capables d’induire la totalité du développement embryonnaire et fœtal ; CS embryonnaires pluripotentes isolées du blastocyste (cinq jours), capables de se différencier en donnant les trois feuillets (ectoderme, endoderme, mésoderme) caractéristiques de la gastrulation et conduisant in vitro à des lignées immortelles ; à partir du 46ième jour CS fœtales, puis adultes spécialisées, dites multipotentes assurant le développement, puis le renouvellement des tissus, mais avec une efficacité diminuant avec l’âge (un cas particulier est celui des CS mésenchymateuses dont les propriétés sont voisines de la pluripotence) ; enfin, CS pluripotentes induites (iPS pour « induced pluripotent stem cells ») résultant de l’acquisition d’un nouvel état suivi de reprogrammation in vitro d’une cellule adulte sous l’effet d’un apport exogène de différents facteurs de transcription. L’ensemble des conditions du maintien en culture sans instabilité génétique des CS pluripotentes ou de leur différenciation en phénotypes cellulaires précis demande encore à être amélioré. En France, l’étude ou l’utilisation des CS embryonnaires pluripotentes ne peut se faire que dans un cadre réglementaire dérogatoire aux lois de bioéthique de 2004 établi pour cinq ans et relevant de l’Agence de la biomédecine. L’intérêt des CS en thérapeutique repose sur l’espoir d’une médecine régénératrice. Malgré différents succès expérimentaux très prometteurs, les applications médicales sont encore aujourd’hui limitées : traitement des brûlures graves (greffon obtenu par culture de CS épidermiques), production de globules rouges fonctionnels à partir de

Séance du 30 novembre 2010

Information

Jean-Pierre Goullé *

Séance du 23 novembre 2010

Communication scientifique

Roger Henrion *

Séance du 23 novembre 2010

Communication scientifique

Spouse violence : treat the bully to save the victim

Luc Frémiot

Violences conjugales et familiales ont souvent fait l’objet d’un traitement judiciaire tardif. Policiers et magistrats s’accordaient dans la pratique à considérer que les violences commises au sein du couple relevaient de la sphère privée. Or, la violence augmente dans le temps en fréquence et en intensité. Une plainte restée sans effet affole la victime qui s’isole davantage et renforce l’auteur dans le bien fondé de sa conduite. Plus la réaction judiciaire et le rappel à la norme sont tardifs, plus la prise en compte et le traitement de l’auteur de violences sont dé- licats. D’où la décision d’exclure temporairement les auteurs de leur domicile. Les victimes sont suivies tout au long de la procédure par des travailleurs sociaux qui les assistent en leur expliquant comment se déroule la procédure et en les orientant vers la permanence d’un avocat si elles souhaitent se constituer partie civile. Elles sont ensuite intégrées dans des groupes de paroles réunissant victimes et psychologues afin de les amener à s’exprimer. Quant aux auteurs, ils sont orientés par le Procureur de la République vers une structure d’accueil pendant une dizaine de jours. Cette période doit être vécue comme une parenthèse à un moment où ils perdent leurs repères habituels. L’objectif est, d’une part de leur signifier que tout acte de violence est interdit, d’autre part de les faire réfléchir sur ce qu’il les a conduit à la violence. A l’issue de cette période d’isolement, les mis en cause, dont le comportement a fait l’objet d’une fiche d’évaluation, sont invités à regagner le foyer conjugal après qu’il leur ait été notifié que tout nouveau comportement violent les conduirait directement devant le tribunal correctionnel par voie de comparution immédiate. Ils sont alors orientés pour une durée de six mois, à raison de trois heures par semaine, vers des groupes de paroles de dix personnes comportant psychiatres et psychologues. Les résultats sont satisfaisants. Au parquet de Douai, entre mai 2003 et décembre 2010, le taux de récidive s’est stabilisé à 6 %, résultat qui paraissait inespéré début 2003, année de la mise en place du dispositif.

Séance du 23 novembre 2010

Communication scientifique

Rape : a social problem and a public health issue

Emmanuelle Piet

Le viol était un crime mal défini par la loi jusque dans les années 70. La forte mobilisation des mouvements féministes a permis d’obtenir en décembre 1980 une définition pénale et la possibilité pour les associations de se porter partie civile. En 1985, à la suite de viols perpétrés en public, la création d’une permanence téléphonique est décidée. Depuis 1986, plus de 39 000 femmes ont appelé pour viol. D’autres études récentes confirment la fréquence des viols. Au cours des dernières années, des avancées capitales ont été faites, d’une part dans le domaine de la justice à l’encontre de victimes mineures : allongement de la prescription des crimes sexuels, d’autre part dans le domaine de la santé : ouverture de centres d’accueil, développement de consultations médico-judiciaires, création de services de prise en charge des victimes, meilleure prise de conscience des personnels de santé. La conduite à tenir consiste à mieux informer les femmes sur la fréquence des viols, la loi et le code pénal, la stratégie de l’agresseur, les troubles psychiques, physiques, notamment gynécologiques. Elle consiste aussi à expliquer à la femme que l’agresseur est le seul coupable. Elle consiste enfin à engager une action pluridisciplinaire impliquant les associations et les services hospitaliers qui prennent en charge ces victimes.

Séance du 23 novembre 2010

Rapport

Maternal and perinatal mortality of term deliveries in France

Gilles Crépin, Gérard Bréart (au nom d’un groupe de travail)

Pays nataliste exemplaire par le nombre annuel des naissances et son indice conjoncturel de fécondité, la France, à l’inverse, se situe au treizième rang par la mortalité maternelle et occupe la plus mauvaise place pour la mortalité périnatale. Préoccupée par ces chiffres de mortalité maternelle (8 à 10 pour 100 000 naissances vivantes), l’Académie nationale de médecine a fait un certain nombre de constats : disparités régionales, absence d’exhaustivité dans la connaissance de la

Séance du 23 novembre 2010

Communiqué

Paul VERT *, Georges DAVID *

Séance du 16 novembre 2010

Communication scientifique

Daniel Bontoux *

Séance du 16 novembre 2010

Communication scientifique

Bone microarchitecture

Daniel Chappard

Le capital osseux se constitue au cours de la vie par les mécanismes de modelage et de remodelage. Le tissu trabéculaire est constitué par un ensemble de travées (plaques et piliers) dont la répartition est hautement anisotrope : les travées se disposent parallèlement à la résultante des lignes de contraintes (Loi de Wolff). La microarchitecture trabéculaire apparaît conditionnée par les contraintes mécaniques qui s’exercent sur les pièces squelettiques. Cependant, peu de méthodes sont actuellement validées cliniquement pour apprécier et suivre l’évolution de la microarchitecture dans les ostéopathies. Les études les plus développées portent sur l’appréciation microarchitecturale par histomorphométrie osseuse grâce à l’utilisation de nouveaux algorithmes permettant d’apprécier en 2D différentes caractéristiques trabéculaires dont la connectivité. Plusieurs travaux ont montré que l’appréciation de la microarchitecture devait utiliser plusieurs techniques indépendantes. La microtomographie X (microCT), la micro IRM, le synchrotron permettent aussi de mesurer en 3D l’architecture trabéculaire de façon non destructive sur des prélèvements osseux. Cette revue décrit l’évolution des connaissances sur la microarchitecture osseuse, son rôle dans les maladies osseuses comme l’ostéoporose et les différentes méthodes d’évaluation histologique en 2D et en 3D.