INTRODUCTION

Les dépenses en réanimation représentent environ 20 % des coûts hospitaliers dont 62 % résultent de frais de personnel [1]. La part de la prescription médicale reste donc importante. Or, celle-ci résulte d’un processus intellectuel complexe et mal connu dans lequel les habitudes et la formation tiennent probablement un rôle. Il était intéressant de savoir s’il pouvait exister une surprescription d’examens complémentaires et de médicaments coûteux afin d’affecter éventuellement une partie de ces sommes à des fins plus utiles.

Une étude de faisabilité a été menée dans un centre de responsabilité (CR) de réanimation post-chirurgie cardiovasculaire et thoracique afin de savoir si des réanimateurs hospitaliers accepteraient une telle politique et si cette dernière avait une incidence sur les soins.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Un programme d’optimisation des prescriptions dans un service de réanimation d’une capacité de trente et un lits a été initié le 21 décembre 2006. Le service est partagé en une unité de vingt-cinq lits de séjour court incluant cinq lits de réanimation pédiatrique (Réanimation 1) et une unité de six lits de séjour prolongé (Réanimation 2). Les procédures médicales sont à disposition des prescripteurs sur le site du service. Les patients arrivant en réanimation 1 ne présentant pas de complications graves bénéficient d’une extubation précoce de type fast track (ou prise en charge rapide). Les prescripteurs ont peu changé durant les trois ans de l’étude, hormis les internes et les chefs de clinique. Les gardes sont prises par deux seniors ou un senior et un interne de quatrième ou cinquième année.

Deux à trois réunions annuelles de concertation portant sur la prescription des examens complémentaires et des thérapeutiques coûteuses ont eu lieu. Les réanimateurs et les internes (qui prescrivent sous la supervision des seniors) y étaient invités, ainsi que les responsables des laboratoires (biochimie, hématologie, microbiologie) et de la pharmacie hospitalière. Une politique de prescription était décidée en commun. Les responsables des laboratoires et les pharmaciens rapportaient à tour de rôle les effets sur le volume des prescriptions. A chaque début de semestre, l’explication de cette démarche et le compte rendu des dernières réunions étaient donnés aux nouveaux internes par le responsable du CR. Celui-ci adressait également ces comptes rendus aux médecins ainsi que des rappels trimestriels.

Les actions ciblées correspondaient le plus souvent à la remise en cause des prescriptions systématiques d’examens complémentaires. Elles s’appuyaient sur l’expé- rience des praticiens ainsi que sur les recommandations nationales ou internationales (tableau 1). Pour les examens biologiques, nous avons utilisé la lettre clé de la biologie (B) selon les données fournies par les laboratoires. En biochimie, certains biomarqueurs peu utiles dans les jours suivant une chirurgie cardiaque voyaient leur prescription découragée tels que la C-réactive protéine (CRP) et la procalcitonine [2] ou les D-dimères en cas de suspicion de maladie thromboembolique. De plus, il était décidé un envoi préférentiel des examens entre 7h et 19h, le laboratoire de biochimie appliquant le supplément pour actes de biologie médicale effectués en urgence (B25) (selon art. 6 JO du 8 janvier2009), et le contrôle d’un médecin biologiste étant systématique seulement durant cette période. Bien entendu, les examens estimés urgents étaient adressés 24h/24.

En hématologie, la formule leucocytaire n’était systématique avec la numération globulaire que chez les transplantés (B30, contre B40 puis B35).

En bactériologie, le taux d’hémocultures positives était monitoré ainsi que le nombre de prélèvements bronchiques protégés ou de lavages broncho-alvéolaires pour éviter les doublons. Par contre les hémocultures étaient pratiquées par série de deux ou trois quand elles étaient prescrites et non pas isolément.

Tableau 1. — Principales modifications de prescription proposées Biologie

Affichage du coût des examens Définition précise du « bilan hépatique » Prescription de « natrémie-kaliémie » au lieu de « ionogramme » si suffisant Prescription de lactatémie si acidose métabolique Prescription de « hémoglobine en urgence » au lieu de « numération formule sanguine » si suffisant Prescription de « numération globulaire plaquettes » au lieu de « numération formule plaquettes » si suffisant Temps de céphaline activé (et héparinémie anti-Xa) redemandés le soir seulement chez les patients à haut risque thrombo-embolique ou hémorragique et dont le bilan de coagulation n’était pas satisfaisant le matin.

Cathéters cultivés seulement à la demande Hémocultures pratiquées par série de 2 ou 3 Examen cytobactériologique des urines pratiqué si nitrite et/ou leucocytes positifs à la bandelette urinaire, hormis chez les patients aplasiques.

Devant une diarrhée en cours de séjour, recherche de toxine clostridiale au lieu de coproculture.

L’isolement de bactéries multirésistantes entraîne l’isolement technique du patient sans renouveler la recherche de germe multirésistant durant le séjour.

Proscrire CRP et procalcitonine dans les 7 jours après chirurgie cardiaque Proscrire les dosages systématiques de troponine après chirurgie non cardiaque Imagerie

Radiographies thoraciques systématiques seulement après :

— retour du bloc opératoire — mise en place des cathéters centraux — mise en place et ablation des drains thoraciques — détérioration de la fonction respiratoire Encourager l’ETT en pathologie respiratoire :

— enseignement aux internes — en cas d’anomalie respiratoire brutale Médicaments

Antimicrobiens :

— respect des durées recommandées — privilègier la voie orale (fluoquinolones et fluconazole) et les produits les moins chers à activité similaire — médecins référents pour prescription des produits coûteux Expansion volémique : colloïdes synthétiques en première intention Agents sédatifs et analgésiques :

— respect des recommandations — propofol : éviter les seringues préremplies — hypertension artérielle pulmonaire : relais précoce du NO inhalé par sildénafil oral Monitorage de la curarisation Dosage plasmatique avant prescription d’antithrombine III ETT, échographie transthoracique

Les radiographies thoraciques au lit n’étaient plus quotidiennes mais systématiques seulement au retour du bloc opératoire et après la mise en place des voies veineuses centrales. Pour détecter des lésions pleuro-pulmonaires, l’échographie transthoracique au lit du patient était encouragée et apprise aux internes [3]. La prescription d’examens tomodensitométriques était cependant possible en cas de doute et systé- matique pour toute pathologie du système nerveux central.

Les dix médicaments entraînant les dépenses annuelles les plus importantes étaient ciblés, tels que l’albumine humaine chez les adultes [4], les fluoroquinolones et le fluconazole injectables [5], les seringues de 50 ml préremplies de propofol (Diprivan®) et le rémifentanil pour la sédation au long cours [6], ainsi que la dopexamine et la N(2)-L-alanyl-L-glutamine (Dipeptiven®).

L’association pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) qui était prescrite de manière probabiliste dans les pneumopathies associées à la ventilation mécanique (PAVM) était remplacée par l’association ticarcilline-acide clavulanique (Claventin®). Pour les PAVM, une prescription de huit jours (sauf si Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter baumannii étaient isolés) était recommandée [7]. La prescription des antifongiques coûteux et du linézolide était soumise à l’avis de référents. Le relais précoce du monoxyde d’azote inhalé (Kinox®) par sildénafil (Revatio®) était encouragé. La prescription de cisatracurium (Nimbex®) devait faire l’objet d’un monitorage de la curarisation. Chez les patients ayant une réponse insuffisante à l’héparine non fractionnée, la prescription d’antithrombine III était subordonnée à la présence d’un taux plasmatique inférieur à 60 %, y compris chez les patients sous assistance circulatoire mécanique. La prescription de facteur VII activé (Novoseven®) était déjà suffisamment encadrée. Par contre, la prescription de certains médicaments coûteux (tels que thymoglobuline, milrinone ou valganciclovir) n’était pas discutée considérant que leur prescription était indispensable.

Le recueil des données était effectué par les correspondants des laboratoires et de la pharmacie et le contrôleur administratif de gestion. Le contrôle de la qualité des soins était assuré par les réunions de morbi-mortalité mensuelles mises en place depuis avril 2000 dans le CR [8] avec, en particulier, comptabilisation des décès potentiellement évitables (décès qui auraient pu être évités si une attitude diagnostique ou thérapeutique différente avait été adoptée depuis le début de l’épisode actuel de la maladie).

RÉSULTATS

L’activité et les résultats médico-économiques du CR sont résumés dans le tableau 2. Le nombre de patients admis a augmenté sur les trois ans de l’étude, avec un âge moyen en légère augmentation. Les durées moyennes de séjour ont eu tendance à diminuer dans la plus grande unité (réanimation 1) et à augmenter dans l’unité de six lits (réanimation 2). Le taux d’occupation a augmenté dans les deux unités. Le nombre d’assistances circulatoires mécaniques a nettement augmenté, en

Tableau 2. — Activité du centre de responsabilité et résultats Année 2006 2007 2008

Activités Nombre moyen de lits en service (n) 28,8 27,6 27,3 Nombre de patients admis (n) 1728 1754 1813 Age moyen (ans) 53,3 52,8 56,7 DMS Réanimation 1 (jours) 3,84 3,56 3,29 DMS Réanimation 2 (jours) 59,51 73,11 92,48 TO Réanimation 1 (%) 88,86 81,90 101,82 TO Réanimation 2 (%) 95,11 95,83 96,86 Mortalité (%) 3,68 4,54 6,17 DPE (%) 23 13 15 Production totale (ICR) 2 643 181 2 544 141 2 733 860 Assistances mécaniques 37 69 103 n, hors contrepulsion intra-aortique) Consommation d’actes de biologie (en B) biochimie 4 362 930 3 860 572 2 941 670 hématologie 1 768 539 1 747 272 1 466 206 Bactériologie 799 362 498 990 425 862 Imagerie Radiographies (n) 9 227 8 577 8 303 Examens tomodensitomètriques (n) 516 473 429 Médicaments ciblés Coûts (euros, TVA comprise) 490 992 321 296 315 719 DMS, durée moyenne de séjour ; TO, taux d’occupation ; DPE, décès potentiellement évitable ;

ICR, Index de Complexité Relative Tableau 3. — Coûts des médicaments ciblés (euros, TVA comprise) Année 2006 2007 2008 — antimicrobiens 190 305 127 678 134 426 — antithrombine III 94 115 65 364 70 310 — agents anesthésiques 92 706 58 384 49 552 — albumine humaine 80 913 57 708 44 816 — dopexamine 20 546 8 066 9 452 — L-alanyl-L-glutamine 12 407 4 096 7 163 Total 490 992 321 296 315 719 particulier du fait de l’augmentation du nombre de patients traités par oxygénation extracorporelle (ECMO). Parmi ces derniers, les arrêts cardiaques extrahospitaliers sont nombreux en 2007 et 2008 et expliquent l’augmentation des décès. Par contre, le taux de décès potentiellement évitables a diminué et la durée moyenne de séjour est stable.

La consommation d’actes de biologie a diminué de 30 % par rapport à 2006.

À raison de vingt-sept centimes d’euros par B selon le tarif de la Nouvelle Nomenclature Générale des Actes professionnels, l’économie est de 350 000 euros en 2007 et de 566 000 euros en 2008 (fig. 1). La consommation d’actes d’imagerie a diminué de 10 % concernant les radiographies au lit et de 17 % pour les tomodensitométries.

La prescription des médicaments ciblés est décrite dans le tableau 3. Une diminution de leur coût de 34,5 % en 2007 et de 35,7 % en 2008 est enregistrée. La prescription d’antithrombine III a diminué de 46,5 % malgré l’augmentation du nombre d’assistances circulatoires mécaniques. On note cependant lors de la dernière année une réascension des prescriptions pour quatre des six classes thérapeutiques ou médicaments ciblés. Enfin, la consommation de cisatracurium n’a pas diminué durant cette période.

Au total, une économie de 777 580 euros a pu être réalisée lors de la dernière année, représentant 28,5 % du coût total de la biologie, de l’imagerie et des médicaments ciblés Fig. 1. — Évolution des dépenses de biologie, imagerie et de médicaments ciblés (euros, TTC) dans le Centre de Responsabilité au cours des années 2006, 2007 et 2008.

DISCUSSION

Si l’évaluation des coûts en réanimation a fait l’objet de publications [1], nous n’avons pas trouvé dans la littérature d’études économiques en relation avec la modification des prescriptions. En 2006, la consommation de B du service se situait 79 % au dessus de la base nationale de coûts pour les groupes homogènes de malades (GHM) enregistrés. En 2008, suite à cette maîtrise des prescriptions, la consommation de B était 46 % au dessous de la BNC pour les GHM enregistrés. Même si l’on tient compte de la variabilité de la base nationale de coûts en fonction des services étalons, une surprescription d’examens biologiques était probable avant cette action. Cette surprescription pouvait être liée à des habitudes parfois prises dès le deuxième cycle des études médicales, avec la volonté de l’étudiant d’être exhaustif à l’Examen Classant National puis souvent durant l’internat. Certaines habitudes telles que la prescription régulière des gazométries artérielles ont été prises, pour les plus anciens, avant l’introduction des saturomètres de pouls et de la capnographie des patients sous ventilation mécanique. La peur de méconnaître une complication ou la curiosité scientifique hors programmes de recherche peut également être responsable de surprescription.

Cependant, les prélèvements sanguins favorisent l’anémie de spoliation en réanimation pédiatrique et adulte [9, 10] et en gériatrie [11]. Le volume de sang prélevé quotidiennement en réanimation avoisine 40 ml et même 49 ml chez les patients septiques [10]. De plus, la multiplication des examens complémentaires entraîne un risque réel de ne pas en consulter les résultats, avec le risque médicolégal qui en résulte. On sait par ailleurs que la prescription de nombreux examens complémentaires peut induire la prescription d’autres examens en cas de positivité, dont certains peuvent être non seulement inutiles mais dangereux s’ils ont un caractère invasif. Chaque fois que possible, il faut encourager la prescription des examens complémentaires après réalisation d’un score clinique qui augmente les chances post-tests de positivité, par exemple le score de Genève pour l’embolie pulmonaire [12].

La réflexion sur les examens biologiques a amené les plus fortes économies, en particulier concernant les examens de biochimie. Ceci a réduit les volumes de sang prélevé et possiblement le nombre de transfusions érythrocytaires. Cependant, nous n’avons pas eu la possibilité de le quantifier. Si les taux de CRP et de procalcitonine augmentent durant une semaine après chirurgie cardiaque [1], et donc apportent peu à la prise en charge des patients, le choix d’autres marqueurs du sepsis est proposé [13]. Par contre, le dosage de la troponine possède une excellente valeur diagnostique et pronostique dans ce contexte [14, 15], alors qu’en chirurgie non cardiaque, les recommandations de 2007 de l’ American College of Cardiology et de l ’American Heart Association prônent la surveillance électrocardiographique, et seulement en cas d’anomalies, la prescription de troponine [16].

Dans ce travail, la cinétique du changement des prescriptions biologiques est relativement lente, avec un effet nettement plus important la troisième année (-30 %) par rapport à la deuxième année (-19 %). Ceci pourrait témoigner d’une réticence raisonnée au changement, seule la constatation de l’innocuité des modifications pouvant emporter l’adhésion de certains prescripteurs. Cette démarche intellectuelle nous semble bénéfique et doit être respectée.

En secteur de réanimation et de soins continus, la prescription des radiographies thoraciques n’est pas recommandée pour contrôler la position de matériel implanté lors du suivi à distance et chez les patients stables non ventilés [17]. Une étude récente chez des patients sous ventilation mécanique [18] a montré qu’une stratégie de prescriptions à la demande permettait une réduction de 32 % des radiographies thoraciques réalisées au lit. Nos résultats plus modestes peuvent tenir au fait que le CR concerné reçoit une majorité de patients après chirurgie cardiaque, et dont la durée de séjour est courte pour la majorité. Il nous paraît indispensable de vérifier la position des cathéters aussitôt que possible après leur mise en place. Par contre en cas de complications pleuropulmonaires, l’échographie transthoracique apparaît au moins aussi performante que la tomodensitométrie thoracique [3], et cette dernière a été accusée récemment d’être cancérigène [19, 20].

Les modifications des traitements anti-infectieux ont amené les plus fortes économies pharmaceutiques. En effet, les antibiotiques sont largement prescrits dans les suites de chirurgie valvulaire ou de cardiopathies congénitales, en particulier du fait de la crainte d’endocardite infectieuse. Concernant les PAVM, une prescription plus brève et le choix de médicaments anti-infectieux moins coûteux a entraîné une économie de 32 % dès la deuxième année. Les fluoroquinolones injectables sont plus coûteuses que par voie orale ou par sonde nasogastrique et peuvent représenter 5 % du surcoût évitable lié aux traitements anti-infectieux [5]. La plupart des traitements par fluoroquinolones injectables pouvaient être remplacés par un traitement oral [21] à l’exception des premières administrations pour sepsis grave.

En suivant les recommandations de la Société Française d’Anesthésie et Réanimation sur la sédation au long cours en réanimation [6], le remplacement de l’association propofol-rémifentanil par une association midazolam-sufentanil en administration continue a permis une économie substantielle. Il en est de même de l’utilisation de l’albumine humaine chez l’adulte [4] mais son utilisation se poursuit chez le nourrisson, les hydroxyéthylamidons n’ayant pas d’Autorisation de Mise sur le Marché malgré des études récentes encourageantes [22, 23]. Enfin l’utilisation même restreinte de produits coûteux tels que la dopexamine ou la N(2)-L-alanyl-L-glutamine peut avoir des répercussions non négligeables sur le budget d’un service de réanimation.

La réascension des prescriptions pour quatre des six médicaments ou classes pharmaceutiques ciblés lors de la dernière année de l’étude peut faire craindre un retour au niveau de prescription antérieur si les mesures d’incitation cessent. Ceci pose la question de la pérennité d’un tel programme. La marge ainsi générée pourrait être utilisée à l’amélioration des soins. A titre d’exemple, elle pourrait permettre la création de nouveaux emplois pour augmenter le ratio infirmiers/lits de réanimation afin d’améliorer la qualité des soins et les conditions de travail du personnel [24].

Les limitations de l’étude apparaissent clairement : — Les produits sanguins labiles qui représentent un coût important pour les services de réanimation n’ont pas été concernés. En effet, le seuil transfusionnel en période postopératoire de chirurgie cardiaque et/ou vasculaire se situe entre 80 et 90 g/l (http://www.sfar.org/article/248/ transfusion-erythrocytaire-en-reanimation-nouveau-ne-exclu-cc-2003, consulté le 01.05.2010] et il ne pourrait être fait appel qu’à des mesures permettant d’éviter les pertes sanguines principalement en circulation extracorporelle et en chirurgie. — La diversité des actions préconisées a pu entraîner une dispersion des efforts, ce qui pourrait expliquer par exemple l’échec du monitorage de la curarisation (3). Certains médecins de garde n’ont pas été concernés par ce programme, ce qui a entraîné des prescriptions non justifiées d’albumine humaine chez des adultes sortant du bloc opératoire. — Les coûts calculés ne tiennent pas compte des fluctuations de la nomenclature avec une dévalorisation de certains actes de biologie d’environ 15 % pendant cette période. — Les réunions de morbimortalité ne permettent pas une analyse fine de la qualité des prescriptions mais nous pensons qu’elles auraient permis de détecter des prises en charge sous-optimales.

La pédagogie de la prescription gagnerait à être approfondie au cours des études médicales [25]. La préparation de l’Examen Classant National tend à mémoriser des listes exhaustives d’examens complémentaires. Celles-ci sont souvent prescrites à l’identique durant l’internat, et ce modèle tend à se pérenniser durant la vie professionnelle du médecin. Enfin, du fait de la diversité et de la complexité de l’exercice médical et du fait des innovations, l’apprentissage de la concertation multidisciplinaire apparaît indispensable au cours des études médicales.

CONCLUSION

La concertation multiprofessionnelle a montré son efficacité pour diminuer les coûts en optimisant les prescriptions sans nuire apparemment à la qualité des soins en réanimation. Cette démarche pragmatique repose sur les capacités de réflexion des médecins et des pharmaciens, ce qui demande un réel effort mais dont le résultat peut être valorisant. Cette action réalisée en réanimation pourrait être généralisée à condition de faire l’objet d’une formation initiale et continue. Un intéressement aux résultats pourrait pérenniser une telle démarche.

CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucun.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient les praticiens, les internes et les infirmier(e)s du service de réanimation pour leur participation active et le Pr. C. Négrier, responsable du Pôle de Biologie, pour ses encouragements.

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[25] Cooke M. — Cost consciousness in patient care. What is medical education’s responsability?

NEJM March 31 st, 2010].

DISCUSSION

M. Pierre GODEAU

Votre démarche est un modèle pour toutes les disciplines. Avez-vous pu agir sur une modification éventuelle de la durée du séjour ?

Je vous remercie de cette appréciation. La durée de séjour a diminué mais de façon non significative et ce n’était pas le but de cette évaluation des pratiques professionnelles.

M. Claude DREUX

A quelle évolution des dépenses de biologie attribuez-vous la réduction des coûts des examens biologiques ? Prescriptions systématiques ? Réforme de la biologie médicale qui impose au biologiste de commenter les résultats d’examens auprès du prescripteur ? La pluridisciplinarité est source d’économie !

Il s’agit d’éviter certaines prescriptions systématiques ou redondantes. Le coût de certains examens a diminué d’environ 15 % durant cette période. Les autres éléments que vous citez ne semblent pas avoir eu de rôle.

M. Daniel LOISANCE

L’importance de l’examen clinique n’est-il pas un élément de la réduction de la prescription d’examens complémentaires ?

C’est fondamental, sachant que l’examen clinique en réanimation est maintenant complété par les examens échographiques effectués par le clinicien.

M. Alain LARCAN

Vous avez abordé avec une méthodologie raisonnée et parfaitement adaptée un problème d’économie médicale, mais aussi et surtout, de pertinence des prescriptions en réanimation.

De nombreux facteurs contribuent ou ont contribué, quand on a pu les analyser, à la multiplication trop souvent excessive des examens para-cliniques. Je retiens la pratique répétitive de routine toujours quotidienne, et quelquefois plusieurs fois par jour ; la facilité de leur réalisation en ouvrant le robinet du cathéter artériel — vous dites 40 ml/jour — certaines publications l’ont estimée à 74 ml/l en moyenne… conduisant à des anémies induites, iatrogènes en quelque sorte, justiciables de transfusions… ; la redondance des mêmes examens faits par exemple au service d’accueil des urgences et à l’admission au service ; enfin, la multiplication liée aux automates (x4, x6, x15, appareils automatiques du gaz de sang, faisant aussi hémoglobine, carboxyhémoglobine, lactates, etc.). Dans mon ancien service, dirigé aujourd’hui par le Professeur Bollaert, et dans le mémoire rédigé sous sa direction par Alexis Tatopoulos, des résultats comparables ont été obtenus en réanimation médicale : diminution des prescriptions totales des ionogrammes de 16 %, des examens de gaz du sang de 32 %, des bilans hépatiques de 33 %, soit une diminution globale de 31 % de ces examens biologiques chimiques ; même réduction de 30 % pour les examens hématologiques (hémogramme, TCA, TP), par contre diminution légère seulement des examens bactériologiques (7 %), soit en détail, de 17 % pour les hémocultures, de 30 % pour les prélèvements distaux protégés, mais compensés par une augmentation de 40 % des ECBU ;

pour les radiographies au lit (thoraciques et autres), réduction également de 31 ,9 %. La diminution globale de ce type de dépenses a été de 29 % pour l’ensemble du service, et même de 36 % par patient. Vous avez donné le chiffre de 1 424 euros de dépenses par patient pour ce type d’examen ; nous sommes passés de notre côté de 1943 à 1 252 euros. Ces résultats sont donc très proches des vôtres et de ceux déjà publiés par Kumwilaisak et coll., Prat et coll. Ils plaident pour la rationalisation, la pertinence et la personnalisation toujours médicalisée des prescriptions. Par contre, en raison d’un effort antérieur, il n’a pas été possible de réduire le coût des prescriptions médicamenteuses, comme si cette action était comparable à celle d’un fusil à un coup, il faut seulement veiller à ne pas retrouver une nouvelle aggravation à partir d’un seuil minimum, au-dessous duquel on risquerait une diminution de la qualité des soins.

Merci de l’attention que vous avez portée à cet exposé. La soustraction sanguine que j’ai citée n’est qu’une illustration issue du service de JL Vincent à Bruxelles mais il peut exister des situations plus alarmantes. L’obligation de transfuser après quelques jours de réanimation peut avoir des conséquences économiques mais surtout néfastes à moyen terme pour l’évolution de ces patients. En réanimation chirurgicale, tout travail sur la rationalisation des transfusions doit impliquer les chirurgiens.

M. Bernard SALLE

Avez-vous présenté ce travail aux Hospices civils de Lyon qui ont gagné en trois ans deux millions d’euros ? Les frais administratifs représentent le quart des dépenses. Pourquoi ?

Actuellement aucun intéressement n’est possible sauf si l’ensemble du pôle est bénéficiaire, ce qui est rare.

Dans l’étude de B. Garrigues, 22,9 % des dépenses sont attribuées aux charges et dépenses affectées à l’unité de réanimation. Ceci représente la part logistique et les frais de gestion. Les médecins pensent que c’est exagéré. Je ne sais pas ce qui se passe dans d’autres pays et s’il existe des différences entre public et privé.

M. Henri LACCOURREYE

Les économies réalisées n’ont-elles pas été considérées par l’administration comme une réduction d’activité ? Et n’ont-elles pas entraîner une réduction de personnel ?

Non mais d’autres efforts on été demandés. Il faudrait en fait un intéressement affectant plus de personnel à ces services souvent sous-dotés, ce qui pourrait améliorer la qualité des soins et diminuer les infections liées aux soins si l’on se réfère au modèle helvétique.

M. Jacques-Louis BINET

Au sujet de la spoliation sanguine, ces 40 ml ne sont-ils pas excessifs ? D’autant plus que ce chiffre diminue après les premiers jours.

Il s’agit d’une moyenne, ce chiffre étant plus élevé durant les trois premiers jours et chez les patients septiques. Il faudrait utiliser des microméthodes chaque fois que possible, comme en pédiatrie mais chez les adultes, et utiliser uniquement les systèmes de purge du sang artériel, qui permettent de réinjecter stérilement cette purge. En général nous n’accordons pas assez d’importance à ces « détails ».

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 1, 167-180, séance du 11 janvier 2011