Séance du 5 novembre 2002

Communication scientifique

Respiratory pathology of pneumococcus

P. Léophonte

La pneumonie à pneumocoque est la première cause de décès par maladie infectieuse dans les pays industrialisés. Les facteurs de risque sont principalement l’âge et les comorbidités. Le développement croissant depuis deux décennies d’une multirésistance aux antibiotiques fait peser une hypothèque majeure en santé publique. La pneumonie franche lobaire aiguë demeure le tableau radio-clinique le plus habituel quoique moins fréquent qu’à l’ère pré- antibiotique, et non spécifique de l’étiologie pneumococcique. La séméiologie pulmonaire n’est pas significativement différente au cours des formes bactériémiques, s’accompagnant cependant de localisations extra-thoraciques plus fréquentes, ou au cours de l’infection à VIH, dont l’infection pneumococcique est une complication et un mode de révélation fréquents. Aucune donnée radio-clinique n’est non plus prédictive d’une infection par une souche résistante, certains facteurs de risque doivent cependant être pris en compte : jeune âge et séjour en crêche, prise de bêta-lactamines dans les mois précédents, hospitalisation récente, acquisition nosocomiale. Les méthodes de diagnostic biologique (hémoculture, examen bactériologique de l’expectoration) se sont enrichies récemment d’une technique de diagnostic par antigénurie. Malgré le pourcentage élevé de souches de sensibilité diminuée en France le niveau de résistance n’est pas tel que le traitement de référence par une bêta-lactamine parmi les plus actives (pénicilline G, amoxicilline, céfotaxime ou ceftriaxone) doive être modifié. Le pronostic global des pneumonies à pneumocoque demeure sévère avec une mortalité moyenne de 12 à 15 % des cas ayant nécessité une hospitalisation, 95 % des décès survenant au-delà de 60 ans. La mortalité n’est à ce jour pas plus élevée en cas d’infection par une souche résistante. La prévention par la vaccination pneumococcique est essentielle chez les sujets ayant des comorbidités et les personnes âgées. La France est l’un des pays industrialisés où elle est le moins pratiquée.

Séance du 5 novembre 2002

Communication scientifique

Pneumococcal vaccination in France

G. Dubois

La vaccination pneumococccique a aujourd’hui démontré son efficacité et son efficience dans la prévention des pneumonies à pneumocoques, notamment dans leurs expressions les plus graves conduisant à l’hospitalisation et au décès. La France est en situation exceptionnelle car elle est un des pays développés où cette vaccination est la moins réalisée. Ceci est le résultat de recommandations restrictives et inadaptées. L’écart avec la vaccination grippale dont les indications médicales sont semblables est flagrant. La France a été le premier pays au monde à mettre en œuvre un programme de vaccination grippale des personnes âgées et de certains malades chroniques, programme dont le succès est patent. À l’occasion du vingtième anniversaire de ce programme, son auteur propose son extension à la vaccination pneumococcique afin de mieux prévenir la première cause de mortalité d’origine infectieuse en France avec 6 000 à 13 000 décès par an.

Séance du 22 octobre 2002

Communication scientifique

Is Chronic Lymphocytic Leukemia a single disease ?

G. Dighiero

La LLC est une hémopathie lymphoïde chronique définie par l’accumulation de petits lymphocytes B avec une morphologie et un phénotype caractéristiques, une activité autoréactive et une résistance accrue à l’apoptose. Environ un tiers des malades suit une évolution bénigne, ne nécessite aucun traitement et meurt de causes non liées à la maladie. Un second tiers poursuit une évolution paisible pendant plusieurs années et s’aggrave dans un deuxième temps, requiert un traitement anti-tumoral à ce moment et meurt fréquemment de causes liées à la maladie. Le tiers restant se présente sous une forme grave d’emblée, relève d’un traitement précoce et meurt de causes liées à la maladie. L’étude de différents marqueurs biologiques a permis de mieux affiner le pronostic de la LLC. Ainsi, le taux de la β 2-microglobuline, de la LDH et des taux sériques de CD23 permet de mieux définir le pronostic. Récemment, la présence d’anomalies cytogénétiques des chromosomes 11 et 17, l’expression de CD38 et la présence ou non de mutations des gènes des Ig se sont avérés être les meilleurs indicateurs pronostiques. Le profil mutationnel des gènes des Ig a induit certains auteurs à se demander si la LLC constituait une maladie unique ou deux maladies distinctes. Dans les LLC de bon pronostic, les cellules des patients exprimeraient des gènes d’Ig mutés et correspondraient à la prolifération d’une cellule B ayant été préalablement en contact avec l’antigène dans le centre germinatif. Dans les LLC de mauvais pronostic, la transformation surviendrait dans une cellule B naïve, ne présentant pas de mutations des gènes d’Ig. Toutefois, cette séparation de la LLC en deux entités distinctes va à l’encontre de données qui plaident en faveur d’une maladie unique : la morphologie et le phénotype du lymphocyte B malin ne sont pas différents, que les gènes des Ig soient ou non mutés ; les altérations de l’expression du récepteur B pour l’antigène, la surexpression de la bcl-2 et de la p27 Kip1 sont communes aux deux formes ; des études récentes du profil des gènes exprimés par les lymphocytes B-LLC par la technique des puces à ADN, favorisent l’idée que tous les cas de LLC auraient une origine commune ou suivraient un processus commun de transformation maligne.

Séance du 22 octobre 2002

Communication scientifique

A contribution to the study of endolymph homeostasis

P. Tran Ba Huy, E. Lecain

Séance du 15 octobre 2002

Communication scientifique

J.C. Gautier

Séance du 15 octobre 2002

Communication scientifique

Why is cerebral infarction an emergency

M.G. Bousser

Les trois principaux critères qui définissent une urgence médicale : le début soudain, le mauvais pronostic et la possibilité d’amélioration par un traitement immédiat, sont réunis par l’infarctus cérébral. Celui-ci résulte d’une ischémie focale qui va évoluer d’autant plus vite vers la nécrose que la pression de perfusion est basse. Les études sur l’infarctus expérimental et sur la thrombolyse chez l’homme ont montré que la fenêtre d’intervention thérapeutique pour sauver la zone de pénombre était très brève, actuellement fixée à 3 heures chez l’homme pour la thrombolyse intraveineuse mais susceptible de connaître de grandes variations individuelles appréciées au mieux par l’IRM diffusion-perfusion. La prise en charge en urgence du malade atteint d’infarctus cérébral est encore justifiée par la nécessité de diagnostiquer, dès les premières heures, l’infarctus et son étiopathogénie, de repérer les urgences vitales, de prévenir les complications générales, d’administrer un traitement antithrombotique, d’établir un pronostic vital et fonctionnel, de poser à temps les rares indications de la chirurgie ou de thrombolyse in situ et de débuter la prévention secondaire en cas d’accident ischémique transitoire.

Séance du 15 octobre 2002

Communication scientifique

Acute cerebro-vascular disorders : intracerebral and subarachnoïd haemorrhage

J. Philippon

L’hémorragie cérébrale n’est pas la forme la plus fréquente des accidents vasculaires cérébraux, mais elle en est la plus grave. Son incidence a notablement diminué grâce à une meilleure prise en charge des hypertensions artérielles qui en sont la cause la plus fréquente. Le diagnostic a été transformé par les examens neuroradiologiques modernes, le traitement optimal d’urgence, médical et/ou chirurgical, reste encore l’objet de controverses. Le choix doit prendre en compte l’état clinique, le volume de l’hémorragie et sa localisation, l’âge du patient. La prise en charge d’urgence en milieu spécialisé a contribué à améliorer le pronostic global ; la place et l’intérêt du traitement chirurgical devraient bénéficier d’études prospectives pour définir les meilleurs candidats à ce type de traitement. Le problème est tout différent pour l’hémorragie méningée liée à la rupture d’une malformation vasculaire cérébrale où un traitement rapide est nécessaire, qu’il soit chirurgical ou par embolisation.

Séance du 15 octobre 2002

Communication scientifique

Management of acute brain ischemia

P. Amarenco

La prise en charge de l’ischémie cérébrale aiguë prend une importance considérable du fait de l’accroissement de l’espérance de vie de la population et de l’augmentation avec l’âge de la prévalence de la maladie athéroscléreuse, de la fibrillation auriculaire et de la maladie des petites artères intracrâniennes. Elle connaît aussi un regain d’intérêt car une prise en charge spécialisée dans des unités neurovasculaires permet 40 décès en moins, 50 retours au domicile en plus, et diminue de 30 % la durée de l’hospitalisation pour 1 000 patients traités dans ces unités, comparativement à une prise en charge non spécialisée. Ce bénéfice repose sur une meilleure connaissance, une prévention plus efficace, un meilleur dépistage et un traitement immédiat des nombreuses complications qui peuvent émailler l’évolution d’une attaque cérébrale jusqu’au retour au domicile du patient. Dans ces unités, l’accent est mis immédiatement sur la rééducation physique, cognitive, psychologique, sur la réadaptation fonctionnelle et sur la réinsertion sociale. Elles sont aussi le lieu privilégié pour l’administration et la surveillance de traitements très efficaces mais délicats à prescrire comme la thrombolyse. La thrombolyse, désormais approuvée par la plupart des autorités de santé dans le monde, fait l’objet d’une recommandation de grade 1A (niveau de recommandation le plus élevé) de la part des grandes sociétés savantes neurovasculaires nord américaines et européennes. Ce traitement n’est plus efficace ni bien toléré après la troisième heure qui suit les premiers symptômes. Le défi des prochaines années sera d’adapter notre système de soin actuel pour faciliter l’accès des patients aux unités neurovasculaires et à la thrombolyse et de développer des campagnes d’éducation de la population, des médecins généralistes et des urgentistes sur les signes d’alerte d’attaque cérébrale et la conduite à tenir devant ces signes.

Séance du 15 octobre 2002

Communication scientifique

J.C. Gautier

Séance du 8 octobre 2002

Communication scientifique

Critical analysis of growh hormone treatments in childhood

J.L. Chaussain

L’histoire des traitements par l’hormone de croissance en France a été marquée par la tragédie de l’épidémie de maladie de Creutzfeldt-Jakob secondaire à la contamination de lots d’hormone de croissance extractive administrés entre 1983 et 1985. Le passage à l’hormone biosynthétique a supprimé ce risque et permet une analyse à long terme des résultats. S’il est encore trop tôt pour évaluer l’efficacité du traitement dans l’insuffisance rénale chronique et la petite taille secondaire à un retard de croissance utérin, les tailles définitives commencent à être connues dans les déficits de sécrétion de l’hormone de croissance et le syndrome de Turner. Ces tailles définitives se situant autour de — 2 DS de la population normale sont encourageantes mais encore insuffisantes, compte tenu de la lourdeur du traitement et de son coût. L’optimisation de ces traitements est donc une nécessité. Elle impose un diagnostic, aussi précoce que possible, et l’adaptation des doses. Ce n’est qu’au terme de cette démarche que pourrait être envisagée l’extension future des indications.

Séance du 8 octobre 2002

Communication scientifique

Heart mechanical assistance. Evolution of concepts and techniques. Anaesthesia and intensive care implications. A retrospective study (159 patients)

S. Estanove, O. Bastien, C. Flamens

Depuis la première implantation réalisée en 1987, 159 patients ont bénéficié d’une assistance circulatoire mécanique en attente d’une transplantation ou d’une récupération potentielle en post-transplantation (défaillance ventriculaire droite ou dysfonction du greffon) ou en cas d’échec de sevrage de la circulation extracorporelle. La survie sous assistance circulatoire mécanique des patients en attente de transplantation ou de récupération a été de 75,4 %. 67,7 % des patients ont pu être transplantés (survie à un an : 63 %). Les performances des assistances circulatoires et de nouvelles modalités de réanimation multiviscérale ont permis d’observer 6 récupérations myocardiques sans transplantation dont 4 après plus de 3 semaines d’assistance ventriculaire. L’augmentation des durées d’assistance, du fait de la pénurie d’organes (durée moyenne à 103 jours en 2001), a nécessité la modification de la prise en charge médicale. Les patients pouvant bénéficier de cette technique ont un long passé de défaillance cardiaque chronique ou sont en défaillance cardiaque aiguë : l’anesthé- sie, la surveillance per et postopératoire nécessitent des anesthésistes une bonne connaissance de la physiopathologie du cœur défaillant, des interactions possibles entre les traitements à visée cardiologique et les anesthésiques. L’évolution des techniques et des concepts devrait permettre un retour à domicile de nombreux patients et pour certains une guérison sans transplantation . MOTS-CLÉS : ASSISTANCE CARDIOCIRCULATOIRE. TRANSPLANTATION CARDIAQUE. ANESTHÉSIE. RÉANIMATION. * Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cardio-vasculaire et Pneumologique Louis Pradel, BP Lyon-Montchat — 69394 Lyon cedex 03 — France. Tirés-à-part : Professeur Suzanne ESTANOVE, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 17 décembre 2001, accepté le 29 avril 2002.

Séance du 8 octobre 2002

Communication scientifique

, le vecteur des virus de la dengue : structure spatiotemporelle de la variabilité génétique

Aedes aegypti , the vector of dengue viruses : spatiotemporal structure of genetic variability K. Huber, Luu Le L., Tran Huu H., Tran Khanh T., F. Rodhain, A.B. Failloux

Aedes aegypti est le principal vecteur des virus de la dengue dont seule la lutte antivectorielle est capable de limiter l’expansion. Comprendre le mode de fonctionnement des populations du vecteur dans les conditions naturelles est, de ce fait, primordial. En particulier, l’étude de la structure génétique des populations d’ Ae. aegypti permettra de mieux définir l’organisation génétique des populations et d’estimer les flux de gènes entre ces populations. Parmi les facteurs susceptibles d’influer sur l’épidémiologie de la maladie, les modifications écologiques ont un impact direct sur le système vectoriel et son fonctionnement. C’est ainsi que les activités humaines jouent un rôle central dans ces changements. L’urbanisation non contrôlée des villes d’Asie du Sud-Est, en générant des conditions sanitaires propices à la pullulation du vecteur, a contribué à l’endémisation de la dengue et à l’émergence puis à la persistance des formes hémorragiques. C’est dans le sud du Vietnam où la dengue constitue un problème majeur de santé publique qu’une étude de la variabilité génétique du vecteur a été initiée. Une analyse de la structure génétique ainsi que celle de la compétence vectorielle des populations ont été menées à une échelle spatiale (de niveau local, la ville de Ho Chi Minh Ville et de niveau régional) et à une échelle temporelle (à différentes périodes de l’année). Ce travail a permis de proposer un modèle de fonctionnement des populations d’ Ae. aegypti dans l’espace et dans le temps. Ainsi, la dynamique d’expansion des virus de la dengue en relation étroite avec son vecteur, dépend de la composition génétique des populations de moustiques et de leur évolution dans l’aire de répartition naturelle de l’espèce.

Séance du 1 octobre 2002

Discours

Séance du 25 juin 2002

Communication scientifique

Three lessons from the first double hand transplantation

J.M. Dubernard, G. Burloux, P. Giraux, D. Bachman, P. Petruzzo, J. Kanitakis

La première allogreffe des deux mains a été réalisée à Lyon en janvier 2000 chez un sujet de 33 ans amputé au niveau des poignets à la suite d’une explosion. Deux ans après la transplantation, le résultat global et fonctionnel est très satisfaisant. Trois aspects sont particulièrement évoqués dans cet article : le traitement immunosuppresseur est efficace et bien supporté. Deux épisodes de rejet cutané survenus au 53e et 82e jour postopératoire ont été facilement contrôlés ; les IRM fonctionnelles successives ont mis en évidence une plasticité cérébrale caractérisée par un remaniement global des représentations sensitives et motrices des membres supérieurs qui vont dans le sens d’une réversibilité des réorganisations cérébrales induites par l’amputation ; sur le plan psychologique, l’appropriation des mains a progressé avec leur récupération fonctionnelle. Les greffons, en permanence sous le regard du patient et des autres, ont induit un système de défense particulier : le déni.

Séance du 25 juin 2002

Communication scientifique

Prevention of skin manifestations induced by immunosuppressive therapy of transplant-recipient

C. Francès

Les manifestations cutanées après transplantation d’organe sont souvent handicapantes et parfois mortelles, d’où la nécessité de rechercher des moyens de prévention efficace. Le groupe d’étude « Peau et Greffe d’organe », de la Société Française de Dermatologie, a orienté ses travaux sur les carcinomes et la maladie de Kaposi. Les carcinomes cutanés sont les tumeurs les plus fréquentes après transplantation d’organe. Plusieurs facteurs interviennent dans leur genèse, notamment génétiques, environnementaux et iatrogènes. Leur prévalence est particulièrement élevée chez les sujets de phototypes clairs, âgés au moment de la transplantation, ayant eu un traitement immunosuppresseur de longue durée avec de nombreuses expositions solaires et des kératoses multiples, souvent d’origine virale à papilloma virus. La prévention repose essentiellement sur l’éducation des transplantés, la photoprotection et le traitement des lésions précancéreuses comme les kératoses. La maladie de Kaposi du transplanté apparaît lorsque coexistent une infection par le virus Herpès Humain 8 (HHV-8), l’immunodépression iatrogène et des cofacteurs qui sont en cours d’identification dans une étude prospective nationale sur la morbidité de l’infection HHV-8 après transplantation rénale. L’infection HHV-8 est plus souvent préalable à la greffe que transmise par le greffon. Le traitement repose essentiellement sur la baisse de l’immunosuppression tout en ne compromettant pas la fonctionnalité de l’organe transplanté.

Séance du 25 juin 2002

Rapport

Surgical procedures improvement due to navigators and robots

C.H. Chouard et F. Dubois

Les navigateurs chirurgicaux fournissent en temps réel une vision en trois dimensions des relations anatomiques des organes nobles avec l’instrumentation et la lésion traitée. Les robots contrôlent les déplacements des appareillages interventionnels selon une programmation pré ou per opératoire plus ou moins sophistiquée, dans le but de pallier l’imperfection du maniement manuel de ces instruments. Souvent associés, ces deux dispositifs améliorent la sécurité, l’efficacité et le confort de beaucoup de gestes chirurgicaux. Il est recommandé de soutenir leur perfectionnement et leur généralisation, et la prise en compte des problèmes économiques, éthiques et juridiques qu’ils soulèvent.

Séance du 25 juin 2002

Rapport

Role duties and expectations of the generalists physicians. A French medical Academy group assessment

P. Ambroise-Thomas

Soucieuse de l’importance de la médecine générale dans la santé publique française, l’Académie nationale de médecine a créé un groupe de travail sur le rôle, les missions et les attentes des médecins généralistes. Ce groupe de travail a procédé à des auditions de plusieurs médecins de famille et de représentants d’associations de malades et a interrogé par lettre les syndicats médicaux. Il ressort de cette étude que, mises à part les questions relevant spécifiquement de l’action syndicale, les principales attentes des médecins généralistes concernent une meilleure reconnaissance de l’importance de leur rôle ; une formation professionnelle initiale et continue mieux adaptée ; des relations améliorées avec les hôpitaux et avec les organismes de protection sociale et une possibilité d’évolution professionnelle et de prise en compte de leurs diverses tâches, notamment dans la participation à des campagnes de prévention. Pour répondre à ces attentes, le groupe de travail avance diverses suggestions, concernant notamment l’organisation prochaine de véritables assises nationales de la médecine générale. Il annonce qu’il poursuivra sa réflexion pour approfondir ses propositions et examiner les conditions de leur mise en œuvre.

Séance du 18 juin 2002

Communication scientifique

Dysferlinopathy : a new myopathy

G. Serratrice, J.F. Pellissier, V. N’Guyen, S. Attarian, J. Pouget

L’évolution récente des connaissances sur les dysferlinopathies est exemplaire parmi les myopathies individualisées depuis une dizaine d’années grâce aux progrès combinés de l’exploration morphologique et de la génétique moléculaire. La dysferline est une protéine de surface de la membrane musculaire sans homologie avec d’autres protéines humaines, à l’exception de l’otoferline. Elle est codée par un gène situé sur le chromosome 2. Un bref rappel historique indique l’évolution parallèle des connaissances d’une part des myopathies distales de type Miyoshi, d’autre part de certaines formes (dites de type 2 B) de myopathies des ceintures. Ces deux formes ont été peu à peu rattachées à une mutation du gène de la dysferline présent sur le chromosome 2. Ceci aboutit à la notion cliniquement un peu confuse de myopathie proximo-distale. Quelques exemples personnels précisent la sémiologie qui est souvent évocatrice. Le diagnostic est soupçonné devant certaines localisations électives, devant une élévation très importante du taux de créatine kinase sérique. Il est confirmé par l’étude en immunoblot ou en immunohistochimie du fragment musculaire prélevé par biopsie et par la recherche d’une mutation sur les exons du gène DYSF. En pratique clinique il faut connaître l’originalité des deux principaux phénotypes : type Miyoshi parmi les myopathies distales, formes proximales parmi les myopathies des ceintures ainsi qu’une forme comportant une atrophie globale des compartiments postérieurs des membres inférieurs. Les lésions musculaires comportent souvent des altérations inflammatoires qui font porter pendant plusieurs années le diagnostic de polymyosite, ce qui entraîne une corticothérapie inefficace. Certaines hypothèses essaient d’expliquer la nature de ces lésions. Enfin diverses questions sans réponse concernent les corrélations génotype-phénotype et le mécanisme de la dégé- nérescence musculaire.

Séance du 18 juin 2002

Communication scientifique

From clinics to molecular genetics : the new panorama of hereditary muscular dystrophies

M. Fardeau

L’introduction des techniques de génétique moléculaire a bouleversé le champ des affections neuromusculaires héréditaires. Ceci est illustré par l’exemple des dystrophies musculaires non myotoniques. De cinq entités classiquement décrites sur des bases clinicopathologiques, on est passé aujourd’hui à une quarantaine d’affections identifiées dans leur grande majorité aux niveaux génique et moléculaire. Les conséquences de cette complexité croissante sont majeures et doivent être analysées aux plans clinique et nosographique.

Séance du 18 juin 2002

Rapport

An application to market water, collected at the source named ‘‘ Renaissance ’’ and after long distance transport in Castéra-Verduzan (Gers), as a natural mineral water

P. Queneau

Séance du 11 juin 2002

Communication scientifique

Heart failure with preserved left ventricular function : clinical, echocardiographic characteristics and outcomes. Factors of prognosis

J.P. Bounhoure, P. Massabuau, M. Calinier, Ch. Jordan, J.P. Laurent, J. Marco

L’insuffisance cardiaque est classiquement associée à une altération de la contractilité, une atteinte de la fonction systolique, avec une réduction significative de la fraction d’éjection et une dilatation cardiaque. Quelques études rapportent que des patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque ont une fonction systolique du ventricule gauche préservée, des anomalies du remplissage et une fraction d’éjection > 45 %. Soixante-quatre patients furent hospitalisés et suivis en consultation pour une insuffisance cardiaque diastolique. Les buts de notre étude furent la description des caractéristiques cliniques et échocardiographiques de ces patients, l’évolution du syndrome et l’étude de facteurs du pronostic. Tous les patients furent soumis à un examen clinique, un ou plusieurs examens radiologiques, plusieurs électrocardiogrammes avec les contrôles biologiques habituels. Tous subirent une analyse par échodoppler du flux transmitral, si nécessaire du flux veineux pulmonaire avec une étude des indices classiques de fonction diastolique, vitesse maxima des ondes E et A, rapport E/A, temps de décélération de l’onde E et temps de relaxation isovolumique. On a évalué les dimensions de l’oreillette gauche, les dimensions télé diastoliques et systoliques, les fractions de raccourcissement et d’éjection du ventricule gauche selon les recommandations de

Séance du 11 juin 2002

Communication scientifique

Rehabilitation after stroke

B. Guiraud-Chaumeil, J. Pariente, J.F. Albucher, I. Loubinoux, F. Chollet

Les accidents ischémiques cérébraux sont responsables de déficits neurologiques fréquents. La rééducation des déficits neurologiques est une tâche difficile. Nos connaissances sur la récupération nerveuse ont récemment progressé avec les données des nouvelles techniques de neuro imagerie. Une étude prospective, en double aveugle, avec cross over contre placebo, chez 8 patients avec une hémiparésie motrice pure, a été menée pour déterminer l’influence d’une seule dose de fluoxétine sur les performances motrices et l’activation cérébrale de patient récupérant d’une ischémie cérébrale par lacune. Chaque patient a subi 2 examens par résonance magnétique nucléaire, un sous fluoxétine, l’autre sous placebo. Une seule dose de fluoxétine est capable de moduler l’activation corticale sensori-motrice et d’améliorer significativement la motricité du côté lésé. D’autres études sont nécessaires pour connaître l’effet de l’administration chronique de fluoxétine sur la fonction motrice.

Séance du 11 juin 2002

Rapport

An application to market water, collected at the source named ‘‘ Nouvel Evêque d’Arras ’’ and after long distance transport, in Saint-Amand-lesEaux (Nord), as a natural mineral water

C. Boudène

Séance du 11 juin 2002

Rapport

An application to market water, collected at the source named ‘‘ Christus ’’ in Saint-Paul-lès-Dax (Landes), as a natural mineral water

C. Laroche

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

R. Henrion

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

Domestic violence. Epidemiological data.

G. Bréart, M.J. Saurel-Cubizolles

Les violences conjugales ont été jusqu’à présent peu étudiées en France. Une enquête nationale (Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France, ENVEFF) montre que 9 % des femmes ont subi au cours de l’année écoulée des violences graves, dont 2,3 % très graves. Même si ces violences sont liées à certaines caractéristiques du couple ou situations, elles sont présentes dans tous les groupes sociaux ou culturels. Les professionnels de santé ont un rôle important à jouer dans leur identification et leur prise en charge.

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

The consequences of domestic violence on women’s health and their detection and follow-up in primary care

J. Lebas, C. Morvant, P. Chauvin

Les violences conjugales faites aux femmes, par leur fréquence et leurs conséquences sur la santé des victimes, intéressent la santé publique. Troubles psychiques et psychosomatiques, traumatiques et gynécologiques, ou encore complications de grossesses désirées ou non en sont les principales conséquences, parfois à long terme. Les professionnels de santé, en particulier les généralistes, les urgentistes, les gynécologues, les obstétriciens et les sagefemmes sont en première ligne pour dépister et prendre en charge ces violences. Pour ce faire, leur information est nécessaire, de même que l’adoption de pratiques professionnelles en partenariat avec les autres intervenants spécialisés dans la prise en charge des femmes victimes.

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

Consequences of family violence upon children’s health

D.J. Duché

Les violences conjugales sont fréquentes. Elles ont d’importantes répercussions sur la santé de l’enfant quel qu’en soit l’âge : énurésie, encoprésie, nanisme psychosocial, états dépressifs, tentatives de suicide de l’adolescent.

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

Child abuse and neglect

F. Hochart

La maltraitance à enfants est un sujet difficile. Comment aider les médecins ? Le rôle de l’hôpital et des Pôles de Références Hospitaliers est capital.

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

Incest to day

M. Gabel

L’auteur fait le point sur l’inceste à l’égard des enfants et sur l’évolution des connaissances sur ce sujet de 1850 à nos jours. Elle montre ce qui singularise l’inceste et l’agression sexuelle à l’égard des mineurs au sein des comportements criminels. Finalement la pauvreté de la recherche, qui laisse de nombreuses questions sans réponses, est soulignée.

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

Child and adolescent violence, battered parents

D. Marcelli

Trois à 4 % des parents sont régulièrement victimes de violence de la part de leur enfant, surtout au moment de l’adolescence. Toutefois cette violence ne débute généralement pas sans préavis. Elle surgit habituellement au terme d’une escalade progressive et traduit des distorsions dans les relations familiales caractérisées par des interactions violentes de toute nature tant entre conjoints que sur les enfants. Les symptômes associés sont fréquents : troubles du comportement, retard scolaire allant jusqu’à la déscolarisation, conduites délinquantes, etc. Il faut cependant signaler que dans quelques cas, la violence semble réellement commencer avec l’adolescence dans des familles en apparence préservées de tout autre difficulté. On y retrouve toutefois un climat de tension familiale majeure et souvent des discordances éducatives entre les deux parents. La prise en charge thérapeutique s’impose et la prévention est le meilleur des traitements grâce à une intervention dès la petite enfance.

Séance du 4 juin 2002

Communication scientifique

R. Henrion

Séance du 28 mai 2002

Communication scientifique

Excretory azoospermia. Current appraisal of the treatment

M. Cognat, J.F. Guérin, B. Keppi, S. Pilikian

L’azoospermie excrétoire relève d’une stratégie thérapeutique qui est aujourd’hui très efficace, comportant deux modalités d’action complémentaires, très différentes à la fois dans leur conception et leur réalisation pratique. La chirurgie de reperméabilisation du tractus séminal est la méthode ancienne, aux résultats bien connus, validés et reproductibles aux conditions d’une technique opératoire sophistiquée impliquant la microchirurgie. L’introduction récente de l’assistance biologique à la procréation, d’efficacité régulièrement croissante, offre d’ores et déjà des possibilités de traitement complémentaires, voire opposables à ceux de la chirurgie dans certaines situations, au-delà des seules contre-indications opératoires. L’évolution de la stratégie thérapeutique est analysée selon les données de notre expérience personnelle et de la littérature.

Séance du 28 mai 2002

Communication scientifique

From genomics to post-genomics : back to the origins ?

Ph. Jeanteur

L’objectif de cette revue est de souligner la multiplicité et l’importance, physiologique et pathologique, des niveaux de régulation de l’expression des gènes qui interviennent posté- rieurement à l’étape d’initiation de la transcription. Celle-ci n’est en effet que le premier pas, certes décisif, d’une longue cascade d’évènements de régulation qui vont aboutir à la production sélective des messagers fonctionnels appropriés à la nature des cellules et à leurs besoins instantanés. Au travers de ce long parcours, dont seules quelques étapes seront étudiées ici, elle s’attachera à souligner le rôle central de l’ARN, non seulement comme substrat mais comme acteur de sa propre régulation. L’accent sera mis sur les liens très nombreux existant avec la pathologie et jusqu’aux développements thérapeutiques dont l’ARN pourrait être la cible privilégiée. Enfin, elle aura cherché à montrer la pérennité des questions fondamentales posées depuis presque un demi-siècle et pour lesquelles la génomique aura fourni, à défaut de concepts nouveaux, la base de données et les outils indispensables pour entrer dans l’immense champ de la génomique fonctionnelle, seule capable d’apporter des réponses exploitables en thérapeutique.

Séance du 14 mai 2002

Communication scientifique

Preimplantation Genetic Diagnosis : update

R. Frydman, G. Tachdjian, N. Achour-Frydman, P. Ray, S. Romana, S. Hamamah, S. Marcadet-Fredet, V. Kerbrat, R. Fanchin, J. Kadoch, T. Attie, M. Lelorc’h***, M. Vekemans, A. Munnich

Le travail rapporte l’expérience parisienne du diagnostic génétique préimplantatoire (DPI). Cinquante-neuf couples ont été pris en charge de janvier 2000 à juillet 2001 au cours de 71 cycles. Les ovocytes recueillis ont été inséminés par injection intracytoplasmique de spermatozoïde et les embryons biopsiés au troisième jour de leur développement. L’analyse génétique a été effectuée le jour de la biopsie et la majorité des transferts embryonnaires ont eu lieu le quatrième jour post fécondation. Au cours des 71 cycles, 872 ovocytes ont été recueillis dont 731 étaient compatibles avec une injection intracytoplasmique de spermatozoïde. Parmi les 505 embryons obtenus, 421 ont été biopsiés et un résultat génétique a été obtenu pour 312 (74 %) d’entre eux. Cent vingt-sept embryons ont été transférés au cours de 58 transferts. Dix-huit grossesses biologiques et 12 cliniques ont été obtenues (7 uniques, 4 gémellaires et une triple). Seize enfants sont nés. Le DPI prend désormais sa place parmi les choix proposés aux couples à risque de transmission d’une maladie génétique de particulière gravité et incurable au moment du diagnostic.

Séance du 14 mai 2002

Information

Jean-Daniel PICARD *

Séance du 7 mai 2002

Communication scientifique

About the epidemiology of human cryptosporidiosis

J. Euzéby

L’émergence de la cryptosporidiose dans l’océan de la pathologie a suscité nombre de travaux. Nous proposons une synthèse de ceux qui ont étudié l’épidémiologie de la maladie : caractères des parasites, espèces et génotypes isolés chez l’Homme, modalités de la dissémination des éléments infectants et de la contamination, réceptivité et sensibilité des personnes exposées au risque. De cette étude, ressortent des mesures de prophylaxie.

Séance du 7 mai 2002

Communication scientifique

Enzyme replacement therapy for Gaucher disease. The French study

G. Schaison, I. Caubel, N. Belmatoug, T. Billette de Villemeur, J.M. Saudubray

La maladie de Gaucher est une affection génétique de transmission autosomique récessive liée à un déficit partiel en β glucocérébrosidase lysosomale. Le déficit enzymatique entraîne l’accumulation de glucocérébrosides dans les macrophages du foie, de la rate et de la moelle osseuse, avec apparition d’un hypersplénisme. Les patients atteints de maladie de Gaucher ont été classés en 3 types. Le type I est le plus fréquent, les troubles neurologiques sont l’apanage des types II et III. L’enzymothérapie avec une glucocérébrosidase extraite du placenta (cérédase) ou fabriquée par recombinaison génétique (cérézyme) est active dans les types I et représente le traitement de référence administré à plusieurs milliers de malades dans le monde. L’enzymothérapie permet d’éviter la transplantation médullaire et a pratiquement éliminé la nécessité de la splénectomie. Nous rapportons ici les résultats de l’étude française qui intéresse 108 patients de type I, adultes et enfants. La dose initiale est de 30 à 60 U/kg administrée tous les 15 jours. La fatigue, les manifestations viscérales ou hématologiques sont très améliorées chez les patients atteints de forme grave. Les améliorations osseuses sont beaucoup plus lentes à apparaître. Chez l’enfant, les symptômes sont d’autant plus sévères que la maladie se révèle tôt, justifiant un traitement précoce avant l’apparition de dommages irréversibles. L’enzymothérapie est inefficace dans le type II. Il est possible que les dégâts neurologiques dans le type III soient améliorés par le traitement enzymatique. La maladie de Gaucher est aussi une excellente candidate pour la génothérapie.

Séance du 7 mai 2002

Information

L. Auquier

Séance du 7 mai 2002

Communiqué

On the use of human embryonic stem cells in regenerative medical activity

Denys PELLERIN

Séance du 30 avril 2002

Communication scientifique

The specificity of adolescent psychiatry

D. Marcelli

La psychiatrie de l’adolescent est une discipline nouvelle qui concerne des questions essentielles de santé publique et de santé individuelle : tentative de suicide, consommation de produits et toxicomanie, conduite à risque, comportement violent et transgressif, émergence anxieuse et dépressive, troubles du comportement alimentaire. Tels sont quelques-unes de ces conduites les plus caractéristiques qui émergent à cet âge et risquent de se fixer puis de persister à l’âge adulte. Médecine d’un sujet en développement, la psychiatrie de l’adolescent tire son originalité de la relation de soin très particulière à cet âge qui orientera durablement la capacité à prendre soin de soi. Ce travail introductif cherche à démontrer la spécificité et l’originalité de cette discipline nouvelle.

Séance du 30 avril 2002

Communication scientifique

Epidemio-genetics and clinical aspects of familial prostate cancer

A. Valéri

Le cancer de la prostate (CaP) est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans et sa fréquence augmente avec l’âge. Son incidence croissante est liée au vieillissement de la population. Différentes études épidémiologiques ont observé une agrégation familiale dans 15 à 25 % des cas et une prédisposition génétique de type autosomique dominant ou liée à l’X dans 5 à 10 % des cas. Les aspects cliniques et évolutifs des CaP familiaux restent controversés. Objectifs : Réaliser une étude épidémio-génétique du cancer de la prostate familial : (1) une analyse génétique par la recherche de gènes de prédisposition, (2) une étude épidémiologique de la prévalence des cancers associés dans la généalogie, du modèle de transmission, et (3) une étude clinique. Méthodologie et résultats : (I) à partir d’une collecte nationale (Étude « ProGène ») de familles avec au moins 2 cas de CaP nous avons réalisé une analyse de liaison génétique et identifié PCaP (Prédisposant au Cancer de la Prostate) en 1q42.2-4 3 ; (II) à partir d’une étude généalogique systématique de 691 patients (CaP+), nous avons observé : (1) 14,2 % de formes familiales et 3,6 % de formes héréditaires, (2) une augmentation du risque de cancer du sein chez les apparentées du 1er degré des patients (CaP+) dans les formes familiales par rapport aux formes sporadiques et dans les formes précoces de CaP (< 55 ans) par rapport aux CaP tardifs ([dG] 75 ans), (3) un modèle de transmission autosomique dominant avec dépendance résiduelle frèrefrère, (4) l’absence de particularité clinique et biologique, en dehors d’un âge de survenue précoce dans les formes héréditaires. Conclusion : (1) l’identification d’un locus de prédisposition permet d’envisager le clonage d’un gène prédisposant en 1q42.2-43 afin de proposer à terme un dépistage génétique dans les familles à risque et d’étudier des recherches de corrélations génotype/phénotype ; (2) le modèle de transmission permet d’affiner les études de liaison génétiques ; (3) l’absence de particularité clinique et biologique permet de préciser la prise en charge et le suivi des formes familiales qui apparaissent superposables aux formes sporadiques, hors la survenue précoce (5 à 10 ans plus tôt). Cela nous a conduit à proposer la généralisation d’un dépistage plus précoce de l’affection dans les familles à risque.

Séance du 30 avril 2002

Communiqué

Food irradiation

R. Rosset

Séance du 9 avril 2002

Communication scientifique

Orthostatic tolerance after spaceflight or simulated weightlessness by head-down bed-rest

C. Gharib, M.A. Custaud

Les modifications cardiovasculaires, spécialement l’intolérance orthostatique (IO), sont bien connues au retour des vols spatiaux ou après des simulations par alitement prolongé (décubitus). Les mécanismes, à leur origine, sont discutés. Dans le but de mieux les connaître nous avons comparé l’intolérance orthostatique après 42 jours d’alitement chez 7 sujets et après vol spatial d’une durée variant entre 90 et 198 jours chez 10 cosmonautes. Ces études ont été réalisées au cours d’un test d’orthostatisme actif (stand test) de 10 minutes (précédé d’une phase allongée de 10 minutes puis assise de 5 minutes). Dans les deux groupes, la mesure de la pression artérielle a été faite par pléthysmographie transcutanée (Finapres ®) et l’ECG recueilli pour la détermination de l’intervalle RR. Ceci nous a permis de réaliser une analyse spectrale de l’intervalle RR et de déterminer les index sympathique et parasympathique ainsi que le baroréflexe spontané. Chez les cosmonautes, un sujet (sur les dix) a présenté un malaise vaso-vagal, et deux ont demandé l’arrêt du test. Chez les sujets ayant participé au décubitus, quatre (sur sept) ont présenté des signes obligeant à l’arrêt du test (un malaise vaso-vagal, une tachycardie, deux hypotensions). Dans les deux groupes on a mis en évidence une tachycardie au repos, une baisse de l’index parasympathique et un abaissement de la pente baroréflexe. Ces résultats permettent d’affirmer que si les deux groupes ont une intolérance orthostatique, les mécanismes en sont légèrement différents (importance des troubles vestibulaires chez les astronautes, ce qui n’est pas le cas chez les sujets alités). Pourtant, dans les deux conditions, la tachycardie orthostatique posturale (POTS) est retrouvée. Le pourcentage d’IO est de 30 %. La durée du vol spatial n’est pas un élément déterminant. Nous n’avons, par ailleurs, aucun élément permettant de prédire cette IO, ce qui était l’un des buts du travail.

Séance du 9 avril 2002

Communication scientifique

Retinoic Acid Nuclear Receptors : a Common Molecular Basis for Liver Cancer and Acute Promyelocytic Leukemia

A. Dejean

Notre équipe fut à l’origine de la découverte de réarrangements survenus dans les gènes des récepteurs de l’acide rétinoïque en relation avec le processus tumoral chez l’homme. Etudiant les mécanismes moléculaires de la carcinogenèse hépatique associée à l’infection par le virus de l’hépatite B (HBV), nous avons pu démontrer que ce virus peut jouer le rôle de mutagène insertionnel. Ces travaux permirent, d’autre part, de découvrir le premier gène (RARB β ) codant pour un récepteur de la vitamine A active : l’acide rétinoïque. En collaboration avec L. Degos, nous avons par la suite démontré l’existence d’une altération systématique d’un autre récepteur de l’acide rétinoïque, RAR α , dans les leucémies aiguës promyélocytaires (LAP). Les travaux les plus récents de notre équipe ont permis d’impliquer un nouvel organelle subnucléaire, les corps nucléaires PML, dans la pathogenèse des LAP, soulignant l’importance de la compartimentalisation fonctionnelle du noyau dans la cellule normale et pathologique.

Séance du 9 avril 2002

Information

Claudie HAIGNERÉ *

Séance du 9 avril 2002

Information

Cl. Sureau

Séance du 26 février 2002

Communication scientifique

Abnormal trophoblast invasion in pre-eclampsia : involvement of PPARγ

D. Evain-Brion, T. Fournier, P. Therond, A. Tarrade, L. Pavan

La prééclampsie est une complication majeure de la grossesse. Son diagnostic est clinique au deuxième trimestre de la grossesse ; il est caractérisé par l’association d’une hypertension artérielle et d’une protéinurie. L’étiologie de la prééclampsie est d’origine placentaire. Le

Séance du 26 février 2002

Communication scientifique

Colorectal carcinogenesis, an overview : its implication in genetic risk diagnosis and primary prevention by non steroidal anti-inflammatory drugs

D. Couturier

Pour l’ensemble de la population française, le cancer colorectal est la tumeur maligne la plus fréquente. Deux mécanismes de cancérogenèse doivent être distingués. Les tumeurs par instabilité chromosomique sont la conséquence d’une suite de réarrangements qui provoquent le passage par étapes de la muqueuse normale à l’adénome, puis au cancer. Les cancers colorectaux relèvent de ce mécanisme dans 85 % des cas, ils sont localisés de préférence sur le côlon gauche. Les tumeurs par instabilité génique ou nucléotidique sont provoquées par une défaillance des systèmes de réparation de l’ADN et ses conséquences sur les oncogènes et les gènes suppresseurs. L’instabilité génique explique 15 % des cancers, localisés de préférence sur le côlon droit. Le gène APC (adenomatous polyposis coli) intervient au stade initial sur les deux voies de la cancérogenèse. Il joue un rôle suppresseur en évitant l’accumulation de β -caténine dans le noyau cellulaire où elle entraîne la prolifé- ration. Environ 5 % des cancers colorectaux se développent dans des familles à très haut risque par Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) ou par syndrome du cancer du côlon familial sans polypose (HNPCC). La PAF est caractérisée par une mutation constitutionnelle d’un des allèles du gène APC. Une mutation acquise sur l’allèle sauvage déclenche le processus. Le phénotype de la maladie dépend de la localisation de la mutation. Le dépistage de la mutation dans une famille permet de ne soumettre que les porteurs à une surveillance astreignante. La localisation de la mutation apporte des arguments dans le choix du traitement. Le syndrome HNPCC est suspecté sur des critères généalogiques. Ces tumeurs relèvent de l’instabilité nucléotidique, un test biologique permet de la déceler. Les mutations sur les gènes de réparation de l’ADN en sont responsables, deux d’entre eux (MSH2, MLH1) sont principalement en cause. D’autres tumeurs malignes (endomètre, appareil urinaire) sont souvent associées chez un même individu et dans la famille. Les sujets porteurs de mutation ou suspects doivent être soumis à un programme de surveillance. Les anti — inflammatoires non stéroïdiens (AINS) possèdent une action antitumorale. D’abord reconnue sur des modèles animaux, l’action sur les tumeurs intestinales a été démontrée pour la première fois chez l’homme dans la Polypose Adénomateuse Familiale. Des études épidémiologiques montrent que les propriétés suppressives et/ou préventives sur les tumeurs de l’intestin concernent aussi les formes communes. Le mécanisme de l’action antitumorale fait intervenir l’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) et aussi des mécanismes indépendants. Les inhibiteurs spécifiques de COX 2 ont des propriétés antitumorales analogues à celles des AINS sans entraîner d’effet indésirable sur la muqueuse gastrique.

Séance du 26 février 2002

Rapport

Companion animals and urban public health

A.L. Parodi et Ch. Pilet

A la demande du Conseil de la Ville de Paris, l’Académie nationale de médecine a conduit une réflexion sur les effets en matière de santé publique, de la présence d’animaux dans les villes, s’agissant des animaux d’espèces dites de compagnie (chiens, chats, etc.) ou commensales (pigeons, étourneaux… et plus récemment renards, fouines etc.). La France est le pays qui héberge — proportionnellement à sa population humaine — le plus grand nombre d’animaux de compagnie (52,3 millions en 1999, dont 8,1 millions de chiens et 8,7 millions de chats, lesquels, pour plus d’un tiers, vivent en milieu urbain). Au nombre des aspects bénéfiques, le rôle très favorable d’une présence animale de proximité, notamment aux âges extrêmes de la vie, est souligné. Facteur d’équilibre et d’éveil pour l’enfant auquel elle permet de percevoir directement les grandes étapes de la vie et les faits essentiels du monde vivant, cette présence est le seul lien social et affectif que conservent des personnes âgées ou esseulées. Ce rôle bénéfique apparaît dans l’assistance que dispensent les chiens aux mal voyants, handicapés moteurs… Enfin, la présence animale peut être un adjuvant de certaines thérapeutiques. On ne saurait passer sous silence l’intérêt économique des activités commerciales et de soins générées par les animaux de compagnie. A l’inverse, la présence d’animaux n’est pas sans créer des risques et provoquer des nuisances. Le risque sanitaire est lié à la transmission possible d’agents infectieux et parasitaires, ainsi qu’à des intolérances par allergie aux sécrétas, excrétas et productions cutanées des animaux. Il appartient aux vétérinaires et aux médecins, en étroite collaboration, d’informer les possesseurs d’animaux. S’agissant des espèces animales traditionnelles, le risque zoonotique, infectieux et parasitaire, est bien maîtrisé ; en revanche s’agissant des nouveaux animaux de compagnie (certaines espèces de primates, reptiles, oiseaux exotiques, insectes…) le risque est moins contrôlable. A côté du risque zoonotique, la nuisance le plus souvent dénoncée résulte des déjections animales, déposées sur la voie et dans les lieux publics. En raison de la surpopulation animale mais aussi de l’incivisme de nombreux possesseurs d’animaux, elle constitue un sujet d’insatisfaction voire de rejet pour de nombreux citadins et engendre une lourde tâche pour les municipalités qui doivent y consacrer un budget considérable avec des résultats imparfaits. Les risques par morsures, griffures, bousculades sont réels, notamment depuis l’utilisation délictueuse de chiens dressés à l’attaque. Après rappel du dispositif législatif et réglementaire impliquant l’Etat et les collectivités locales, municipales notamment, dans le maintien de la sécurité, de la tranquillité et de la santé publiques, un certain nombre de propositions sont faites. Celles-ci prennent en compte la préservation du bien-être des animaux et la protection de l’environnement. La gestion du risque animal procède d’abord de la régulation des populations. La loi du 6 janvier 1999 a prévu un encadrement étroit de l’élevage canin. Un contrôle sévère doit s’exercer sur les importations frauduleuses, s’agissant aussi bien d’espèces de compagnie que d’espèces sauvages. Les mesures visant à limiter les populations de chats semi sauvages doivent être encouragées. Le rôle des Associations de protection animale mérite d’être reconnu. Une bonne gestion passe par l’aménagement de la ville en vue de permettre un meilleur contrôle des souillures. Engagées depuis une dizaine d’années par plusieurs villes, ces actions passent par l’installation de mobilier urbain et par l’aménagement d’espaces réservés aux animaux. Plus encore, elles nécessitent la mise en place de structures dotées d’un personnel formé à cet effet dont le rôle est d’informer et d’éduquer les propriétaires d’animaux. Aux côtés des responsables des collectivités, des représentants des administrations concernées (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), Direction départementale des services vétérinaires (DSV) et des associations de protection animale œuvrent au sein des Commissions des affaires animales mises en place par certaines municipalités. La profession vétérinaire s’investit aussi. Une action tournée vers les enfants se révèle efficace. Enfin le maire, dépositaire de proximité de l’autorité en la matière, doit faire appliquer la loi en infligeant des sanctions aux propriétaires dont le comportement porte atteinte à la salubrité et à l’ordre public.