Session of 13 février 2007

Information

Jean Civatte *

Session of 13 février 2007

Information

Inter academy medical panel, IAM

Guy Blaudin de Thé, Dominique Richard-Lenoble

Le Réseau Inter Académique pour la promotion de la Santé (IAMP) a été établi en 2000 pour participer aux défis que représentent les problèmes globaux de santé dans le monde. Forte de soixante-cinq académies (Médecine, Sciences, Technologies) les objectifs du réseau sont de renforcer les liens entre les académies membres ou à créer, promouvoir des activités d’expertise et de conseils auprès des décideurs et acteurs de santé, publics et privés, et promouvoir les capacités de recherche en santé publique pertinentes pour le pays concerné. Les activités de l’IAMP pour la période 2007-2009 sont : — la participation à la diffusion des ouvrages DCP-2, — une série de projets de promotion de la santé de la mère et de l’enfant, — la surveillance et la maîtrise des maladies émergentes. Il est proposé que l’Académie forme au sein de la Commission des Relations Internationales un groupe de travail pour stimuler la participation de l’Académie nationale de médecine aux activités de l’IAMP.

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

Daniel Couturier et René Mornex

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

Quality of life in old age

Régis Gonthier

La qualité de vie est un concept qui vise à décrire les aptitudes d’un individu à fonctionner dans un environnement donné et à en tirer satisfaction. Elle est associée aux idées de bonne santé et de bien-être. La qualité de vie est avant tout une notion subjective propre à chacun. Face aux problèmes consécutifs à une maladie chronique, mesurer la qualité de vie signifie que c’est le sujet âgé lui-même qui évalue le retentissement de sa maladie et l’efficacité de la mise en œuvre des interventions médicales. Les mesures préventives et l’accès à des soins spécifiques gériatriques permettent actuellement une longévité de meilleure qualité pour les personnes âgées fragiles et il est important de souligner que les soins gériatriques spécifiques n’alourdissent pas les dépenses de soins et s’avèrent rentables à long terme. Cependant, la révolution de la longévité s’accompagne pour une minorité significative de personnes d’un polyhandicap grave sensoriel et/ou cognitif accompagné de solitude et d’une dépendance sévère qui ne leur permet pas de s’exprimer véritablement sur la qualité de vie et sur le bénéfice des soins qui leur sont proposés. Les situations d’atteintes fonctionnelles graves que subissent une partie de nos aînés contribuent à perpétuer une image très négative de cette période de la vie.

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

Surgery for aortic valve stenosis after age 80 years

Yves Logeais, Thierry Langanay, Marcel Laurent, Alain Leguerrier

Le rétrécissement aortique, affection dégénérative et athéroscléreuse, est la valvulopathie la plus fréquente des pays économiquement développés, rançon du vieillissement des populations. Il comporte une double gravité, fonctionnelle et vitale. Le seul traitement, dont l’efficacité est remarquable, est le remplacement chirurgical de la valve aortique dont nous rapportons une série de 988 cas âgés de 80 à 93 ans. La mortalité opératoire a été de 9,4 % (93 décès). Sur les 895 survivants à l’opération, 892 (99,7 %) ont été suivis (trois perdus de vue) avec un recul total de 4 446 années-patient (moyenne 5 années fi 3, maximum 19 ans). Le taux actuariel de survie — mortalité opératoire incluse — à deux, cinq et dix ans est de 82 %, 59 % et 23 %. Le bénéfice fonctionnel apporté par l’intervention est considérable : 46 % sont asymptomatiques (NYHA I) et 43 % n’ont qu’une gêne très limitée (NYHA II). Soixante-quinze pour cent sont en rythme sinusal et 70 % n’ont pas de traitement anticoagulant. L’âge ne constitue pas en lui-même une contre-indication à l’intervention. Les techniques percutanées constituent une approche nouvelle dont les résultats encore récents méritent d’être évalués.

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

Prescription to elderly patients : reducing underuse and adverse drug reactions and improving adherence

Sylvie Legrain

La polymédication est, chez le sujet âgé, habituelle et souvent légitime, car liée à la polypathologie. Mais elle augmente le risque iatrogénique, diminue probablement l’observance des traitements, et a un coût élevé. Mieux prescrire chez le sujet âgé est ainsi un enjeu de santé publique. Le généraliste est le principal prescripteur chez les sujets âgés, car ceux-ci ont moins souvent recours aux spécialistes que les sujets plus jeunes. Les sujets polypathologiques et polymédicamentés sont le plus souvent exclus des essais cliniques. La thérapeutique gériatrique n’est pas une priorité de la formation médicale initiale et continue. Ceci ne permet pas aux médecins de prescrire de façon optimale. Plusieurs modalités de prescription sub-optimale chez le sujet âgé ont été décrites : l’excès de traitements « overuse », la prescription inappropriée « misuse » et l’insuffisance de traitement « underuse ». La iatrogénie médicamenteuse a un coût humain et économique très élevé chez le sujet âgé. Elle serait responsable de plus de 10 % des hospitalisations chez les sujets âgés, et de près de 20 % chez les octogénaires. Plusieurs études récentes montrent qu’une partie non négligeable de cette iatrogénie grave est évitable. Enfin les sujets âgés cumulent plusieurs facteurs de risque de mauvaise observance. Ce défaut d’adhésion thérapeutique, dont l’impact clinique est mal connu, nécessite la mise en place de stratégies complexes, centrées sur le patient.

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

When « deprescribing » drugs can improve the elderly patient’s health ?

Patrice Queneau, Jean Doucet, François Paille

La prescription chez les personnes âgées comporte de nombreux mésusages. L’un d’eux, le plus fréquent, est représenté par des polythérapies incluant de fréquentes prescriptions inappropriées. Ces dernières augmentent le risque d’effets indésirables médicamenteux (EIM), freinent les effets bénéfiques des médicaments justifiés, diminuent l’observance des traitements justifiés (utiles voire indispensables et vitaux), entraînent des surcoûts évitables directs (surconsommation) et indirects (EIM). Ces constats conduisent à souligner la nécessité, souvent impérative, qu’il y a à « déprescrire » les médicaments inappropriés ou devenus tels, a fortiori inutilement dangereux en termes de bénéfices/risques individuels. Seront envisagés successivement les médicaments susceptibles d’être déprescrits, les risques éventuels de cette décision, un « plan » pour déprescrire, les succès éventuels de cette démarche, la promotion si elle est possible d’essais consacrés à la durée des traitements médicamenteux chez les personnes âgées, la nécessaire formation des médecins, des pharmaciens et des autres professionnels de santé à cette démarche, ainsi que la nécessaire éducation thérapeutique des malades, sans oublier la sensibilisation de tout les citoyens à ce qu’est réellement un médicament, un « produit pas comme les autres », n’en déplaise à certains lobbies.

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

Screening for occult malignancies (breast, colorectum, prostate) beyong the usual age limits

Jacques Rouëssé, Emmanuelle Fourme, Sophie Dehe **, Etienne Brain ***

L’allongement de la durée moyenne de la vie (espérance de vie) contribue à l’augmentation de l’incidence et de la polyvalence des cancers. La poursuite de leur dépistage aux âges avancés de la vie doit pourtant prendre en considération des objections de différentes natures : la prise en compte de la qualité de vie, le progrès des traitements curatifs, le coût en terme de Santé publique de plus en plus élevé du dépistage, au fur et à mesure qu’il s’adresse à des sujets plus âgés, sans oublier la judiciarisation dans l’exercice de la médecine. Ainsi se pose la question du dépistage des cancers au-delà de l’âge généralement requis pour en faire l’objet. Le médecin généraliste ou spécialiste est de plus en plus souvent confronté à un dilemme : négliger un cancer débutant ou surmédicaliser inutilement une personne plus ou moins fragile. Une solution ne peut être proposée qu’en tenant compte de l’espérance de vie et des désirs de chaque patient auquel les avantages et les inconvénients de chaque attitude devront être soigneusement exposés. Seuls seront abordés ici les problèmes du dépistage de cancers, du sein, du colon-rectum et de la prostate.

Session of 6 février 2007

Communication scientifique

René Mornex *

Session of 30 janvier 2007

Communication scientifique

From acronycine to benzo-[b]-acronycine derivatives : potent antitumor agents

Michel Koch

L’acronycine est un alcaloïde dérivé de l’acridone, isolé la première fois en 1948 et dont les propriétés antitumorales ont été rapportées en 1966. Cependant, sa faible puissance n’a permis d’observer que des résultats modestes lors des seuls essais cliniques de phases I-II effectués en 1983 sur ce composé. L’isolement à l’état naturel d’un composé modèle, l’epoxyde d’acronycine, métabolite actif postulé de l’acronycine, et la comparaison de la structure de l’acronycine avec celles d’autres agents anticancéreux utilisés en chimiothérapie nous ont conduit à la conception et la synthèse de dérivés originaux de l’acronycine, les dérivés de la benzo-[b]-acronycine. L’un d’eux, un diacétate développé sous le code S 23906, présente une puissante activité antitumorale vis-à-vis de différents modèles de cancers du poumon, du côlon et de l’ovaire. Son mécanisme d’action, original, implique une monoalkylation de l’ADN au niveau des groupements NH des restes guanine. Ce composé 2 entre actuellement en essais cliniques de phase II.

Session of 30 janvier 2007

Communication scientifique

Engineering of catalytic bioscavengers of organophosphorus compounds

Patrick Masson, Florian Nachon et Daniel Rochu

L’utilisation d’enzymes spécifiques agissant comme des épurateurs catalytiques représente un espoir pour la protection, la décontamination et le traitement des intoxications par les composés organophosphorés (OP). L’épuration catalytique consiste à piéger et à dégrader un toxique, au moyen d’enzymes, avant qu’il n’atteigne ses cibles biologiques. L’administration préventive ou après exposition au toxique d’enzymes hydrolysant rapidement les OP pourrait améliorer considérablement l’efficacité de la prophylaxie et du traitement de l’intoxication organophosphorée. Ces enzymes pourraient être aussi utilisées pour la protection et la décontamination externe. La mise en œuvre des méthodes de l’ingénierie protéique permet d’optimiser les propriétés catalytiques de ces enzymes, d’accroître leur stabilité conformationnelle et opérationnelle, leur tolérance immunitaire et leur biodisponibilité et, enfin, de les produire à grande échelle à un coût raisonnable.

Session of 30 janvier 2007

Rapport

Recommendations of the French National Academy of Medicine on the management of cardiocirculatory arrest in the community

André Vacheron et Louis Guize (au nom d’un groupe de travail émanant de la Commission IV — Maladies cardiovasculaires)

Les arrêts cardiocirculatoires inopinés sont responsables d’environ cinquante mille morts subites par an en France. Plus de la moitié d’entre eux sont liés à une fibrillation ventriculaire. Le taux de survie observé à un mois est actuellement inférieur à 3 %. Un appel immédiat aux unités mobiles de secours, des manœuvres simples de réanimation à la portée de tous (massage cardiaque externe en particulier), une défibrillation cardiaque très précoce, devraient pouvoir faire passer ce taux de survie à plus de 30 %. L’apparition des défibrillateurs externes entièrement automatiques doit permettre leur utilisation par l’ensemble de la population informée.

Session of 30 janvier 2007

Rapport

Mass screening for colorectal cancer ; current situation and future perspectives

Claude Dreux et Daniel Couturier (au nom d’un groupe de travail émanant de la Commission I — Biologie)

L’utilité d’un dépistage précoce des cancers colorectaux ou des polypes susceptibles d’évoluer en cancers n’est plus à démontrer. L’Académie nationale de médecine a pris position sans ambiguïté dans un communiqué adopté en 2002, puis un rapport voté en 2004 en association avec l’Académie nationale de pharmacie. La recherche de sang occulte dans les selles suivie du test, en cas de positivité d’une coloscopie est la méthode appliquée dans pratiquement tous les pays ayant mis en place un dépistage organisé. Cette méthode est recommandée chez les personnes de 50 à 74 ans. La technique basée sur la recherche de sang dans les selles avec la réaction au gaïac est la seule préconisée jusqu’ici en France et utilise le test HEMOCCULT II ®. Cette méthode non spécifique du sang humain présente des performances limitées, particulièrement en terme de sensibilité. L’étude, chez dix mille personnes d’une nouvelle méthode de détection du sang humain dans les selles par une technique immunologique automatisée en comparaison avec l’HEMOCCULT II ® fait preuve d’une réelle avancée tant en sensibilité qu’en spécificité si l’on adapte le seuil de positivité du test aux nécessités du dépistage. Il faut tenir compte néanmoins des rares complications et du caractère pénible de la coloscopie qui imposent une spécificité élevée pour éviter les coloscopies inutiles. L’Académie nationale de médecine recommande notamment que dans les nouveaux départements proposés pour le dépistage en 2007 la méthode immunologique automatisée soit privilégiée par les autorités de santé. Dans ces départements de même que dans les vingt-trois premiers utilisant l’HEMOCCULT, une évaluation des résultats devra être effectuée tous les deux ans en tenant compte, en particulier, du rapport coût / efficacité du dépistage.

Session of 23 janvier 2007

Communication scientifique

New data on anisakiasis

Jean-Claude Petithory

L’anisakidose aiguë est due le plus souvent à la présence dans l’organisme d’une larve du troisième stade d’Anisakis simplex, plus rarement d’autres anisakidés. Elle est absorbée vivante avec certaines espèces de poisson consommé cru, les plus parasités étant le hareng, le colin, le lieu noir et la morue. Chez les patients déjà sensibilisés par une consommation antérieure de poisson parasité, apparaît en quelques heures une violente douleur abdominale, accompagnée de manifestation allergiques, comme l’urticaire dans un cas sur cinq. Depuis la mise en œuvre de mesures préventives le nombre de cas en France a été divisé par quatre dans la période 1992-2005 par rapport à 1977-1991. En 1990, dans une publication d’origine japonaise, Kazuya [1] a montré l’existence d’une anisakidose chronique causée par la consommation des mêmes poissons parasités mais cuits. Un allergène d’A. simplex de bas poids moléculaire, thermostable, est à l’origine d’urticaire chronique, d’angiœdème et même parfois de chocs anaphylactiques graves. Ces atteintes surviennent chez des malades ayant une prédisposition génétique : un allèle H.L.A. spécifique de classe II, rare en France et en Allemagne mais fréquent au Japon. Des cas assez nombreux ont été également observés en Espagne, où les grands consommateurs de poisson cuit sont nombreux. Les études faites en laboratoire apportent des données intéressantes mais complexes en raison des parentés antigéniques démontrées par l’immunoblot entre deux espèces de nématodes de la même super famille : A. simplex, Toxocara canis. C’est pourquoi actuellement le meilleur élément diagnostic et thérapeutique de cette nouvelle forme d’anisakidose est l’arrêt de la consommation de poisson parasité qui permet la disparition des manifestations cliniques, en particulier l’urticaire.

Session of 23 janvier 2007

Communication scientifique

Zoonotic worms from carnivorous pets : risk assessment and prevention

Jacques Guillot, Patrice Bouree

Parmi les agents pathogènes des carnivores transmissibles à l’homme, les parasites intestinaux appartenant aux classes des nématodes ou des cestodes ont une grande importance. Cet article concerne plus particulièrement les risques représentés actuellement par les ascarides du genre Toxocara et les cestodes du genre Echinococcus. Ces agents pathogènes sont transmis par l’ingestion d’éléments microscopiques : œufs larvés pour Toxocara spp. et embryophores pour Echinococcus spp. Ces organismes sont particulièrement résistants dans l’environnement. Les stratégies envisageables pour limiter les risques de zoonose sont a priori très simples. Pour être pleinement efficaces, les mesures de prévention doivent cependant bénéficier d’une attitude responsable de la part des propriétaires de chiens et de chats et d’une parfaite collaboration entre les vétérinaires et les médecins. La création récente de comités d’experts aux Etats-Unis (CAPC, Companion Animal Parasitology Council), à l’échelle européenne (ESCCAP, European Scientific Counsel Companion Animal Parasitology) ou au niveau national (CEPHA, Comité d’Experts en Parasitologie Humaine et Animale) a pour objectif de faciliter la collaboration de l’ensemble des acteurs de Santé publique et de promouvoir des mesures de lutte consensuelles efficaces.

Session of 23 janvier 2007

Information

Louis F. Hollender *

Session of 23 janvier 2007

Information

The challenge for medical ethics in the 21st century is education

Driss Moussaoui

L’éthique prend une place prépondérante dans la vie de tous les jours, partout dans le monde. La médecine a négligé cet aspect essentiel de l’art médical dans la relation médecin-malade. Les facultés de médecine ne donnent que peu de place à l’enseignement de l’éthique, branche de la philosophie. Celle-ci, au même titre que d’autres sciences humaines, devrait être enseignée aux étudiants en médecine et aux étudiants en spécialité. Cet enseignement devrait être interactif, tourné vers la pratique quotidienne, et destiné à former un système de veille interne permanent, parallèle au système de raisonnement technique. Des ateliers d’éthique médicale devraient également enseigner à prendre les meilleures décisions face aux dilemmes éthiques. La responsabilité est grande de chaque médecin d’élargir son horizon personnel, pour mieux réfléchir aux dilemmes qui se posent au quotidien dans sa pratique professionnelle.

Session of 23 janvier 2007

Rapport

Jean-Pierre Nicolas (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Session of 16 janvier 2007

Communication scientifique

Individual exposure to air pollution in urban areas : the example of Marseille

Frédérique Grimaldi, Alain Viala

L’objectif de la présente étude était d’évaluer l’exposition individuelle d’une population urbaine à divers polluants de l’air : dioxyde d’azote NO , benzène et ses dérivés BTXE, 2 monoxyde de carbone CO, ozone O , aldéhydes et particules fines PM . Les mesures ont 3 2,5 été effectuées en été et en hiver, pendant 48 heures en continu, sur des volontaires nonfumeurs, à l’aide de capteurs passifs et actifs et d’une méthodologie analytique appropriée. Les concentrations en NO ont été relativement faibles, plus basses en été qu’en hiver ; la 2 corrélation entre l’exposition individuelle globale et l’habitat était forte et significative. Les teneurs de l’air en benzène ont été importantes pour l’exposition individuelle et pour l’habitat et plus fortes en hiver qu’en été ; 47 % des volontaires étaient exposés à des concentrations moyennes dépassant les 5 µ g.m-3 (valeur limite pour l’air extérieur en moyenne annuelle) ; pour les dérivés du benzène les niveaux ont été également plus élevés en hiver qu’en été. L’exposition des volontaires au CO a été faible, et liée notamment aux déplacements en voiture et à la fumée de tabac environnementale (FTE). Les concentrations moyennes en O ont été faibles en hiver, plus élevée en été, en relation avec une pollution 3 photochimique plus importante. Dans le groupe des aldéhydes, le formaldéhyde, l’acétaldé- hyde et l’acroléine étaient les composés majoritaires ; l’exposition des volontaires a été néanmoins faible ; pour le formaldéhyde l’exposition individuelle globale était corrélée avec les concentrations intérieures. Les PM ont atteint des niveaux élevés, en hiver pour 2,5 l’habitation, en été pour l’exposition individuelle.

Session of 16 janvier 2007

Communication scientifique

Resistance to the latest beta-lactams : mechanisms of acquisition and spread of resistance in enterobacteriaceae

Yvon Michel-Briand

La résistance aux antibiotiques n’est pas un nouveau défi, mais, dans certaines circonstances cliniques, elle a pris une telle ampleur que les recours thérapeutiques sont très limités. L’apparition de la résistance des entérobactéries ( Klebsiella pneumoniae , Aerobacter aerogenes, Escherichia coli) aux β -lactamines les plus récentes (céphalosporines de quatrième génération, azthréonam, carbapénèmes), succède en général à la prescription d’une antibiothérapie immodérée sélectionnant les bactéries dont la résistance résulte — de la présence d’une β -lactamase et de mutations de cette enzyme ( β -lactamases appartenant aux familles TEM, SHV, OXA, CTX-M) et/ou de mutations des protéines de régulation de sa synthèse ( β -lactamases AmpC) — de l’apparition de nouvelles enzymes (PER, VEB, CMY, DHA-1, ACC-1…). Le niveau de résistance est augmenté, en particulier aux carbapénèmes, si une altération de porine se surajoute à la β -lactamase. La diffusion de ces nouvelles résistances est amplifiée par la mobilisation des gènes de résistance qui, de chromosomiques, deviennent plasmidiques ( β -lactamases SHV, CTX-M, CMY, DHA-1), et par la situation de ces gènes dans des éléments mobiles (intégrons et transposons). L’apparition récente de ces résistances (en particulier les β -lactamases CTX-M) en milieu communautaire est préoccupante.

Session of 16 janvier 2007

Rapport

Reliability of physical examination for determining the chronological age of adolescents under 15 years

Jean-Louis Chaussain et Yves Chapuis (au nom d’un groupe de travail émanant de la Commission IX — Maternité, enfance — Adolescence), adolescence)

La lecture de l’âge osseux par la méthode de Greulich et Pyle permet d’apprécier avec une bonne approximation l’âge de développement d’un adolescent en-dessous de quinze ans. Il existe cependant, même si elles sont relativement rares, des situations où l’âge de développement et âge réel comportent des dissociations. La double lecture de l’âge osseux (radio pédiatre et endocrinopédiatre) et l’examen du développement pubertaire en milieu spécialisé avec éventuellement un contrôle six mois plus tard, doivent augmenter la fiabilité de la détermination.

Session of 16 janvier 2007

Rapport

Fibromyalgia

Charles-Joël Menkès et Pierre Godeau (au nom d’un groupe de travail)

La fibromyalgie est un syndrome clinique fait de douleur chronique, de fatigue, de troubles du sommeil, de symptômes dépressifs et anxieux, mais dépourvu de signes cliniques objectifs et d’anomalie biologique ou anatomopathologique. L’OMS la classe conjointement parmi les troubles de l’appareil locomoteur et parmi les affections psychiatriques. La fibromyalgie ne peut cependant être assimilée à une maladie psychiatrique définie, et des données relevant de la biochimie et de l’imagerie fonctionnelle cérébrale autorisent à l’imputer à une anomalie du seuil de perception douloureuse. L’Académie nationale de médecine recommande de ne pas rejeter ces malades, mais de les faire bénéficier d’une prise en charge individualisée et multidisciplinaire (médicaments antidépresseurs à doses adéquates, exercices physiques, thérapies cognitives et comportementales) dont l’utilité est attestée par des essais contrôlés. Le retentissement de la fibromyalgie sur la capacité de travail doit être admis, mais la poursuite de l’activité professionnelle est souhaitable, et possible dans la plupart des cas moyennant les adaptations nécessaires. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’à titre individuel et après avis d’expert ce syndrome peut justifier la prise en charge qui convient aux maladies invalidantes.

Session of 9 janvier 2007

Autre

Emerging infectious diseases : the example of the Indian Ocean chikungunya outbreak (2005-2006)

Antoine Flahaut et coll.

La mondialisation, la pression démographique, l’accroissement irréversible de la mobilité, des échanges commerciaux, de l’urbanisation, de la déforestation, les changements climatiques, l’érosion de la biodiversité, les conditions de vie extrêmes (pauvreté, famine, guerre) sont autant de facteurs qui favorisent l’éclosion d’épidé- mies de maladies infectieuses émergentes ou ré-émergentes, tout particulièrement les zoonoses. Les conséquences s’avèrent souvent imprévisibles et dévastatrices, sur les plans humain d’abord, mais aussi économique, politique et social. Ces épidémies peuvent en effet déstabiliser en l’espace de quelques mois les économies et le tissu industriel, commercial ou touristique de nations qui n’y sont pas préparées. Parallèlement à la dengue et à sa forme hémorragique qui progressent de manière inexorable dans les zones intertropicales, émerge une autre arbovirose, le chikungunya, dont le déferlement récent sur l’ensemble des îles de l’océan indien * Administrateur délégué de l’École des Hautes Études de Santé Publique EHESP, Paris. ** Gilles Aumont (Inra, Tours), Véronique Boisson (GHSR, Saint-Pierre, La Réunion), Xavier de Lamballerie (Université Aix-Marseille), François Favier (Inserm-GHSR-CHD-URML, La Réunion), Didier Fontenille (IRD, Montpellier), Bernard-Alex Gaüzère (CHD, Saint-Denis, La Réunion), Sophie Journeaux (Sainte Marie, La Réunion), Vincent Lotteau (Inserm, Lyon), Christophe Paupy (IRD, Yaoundé, Cameroun), Marie-Anne Sanquer (DASS, Mayotte), Michel Setbon (CNRS, Aix-en-Provence) Tirés à part : Professeur Antoine FLAHAUT, 17, rue des Volontaires 92140 Clamart Article reçu le 31 octobre 2006 et accepté le 11 décembre 2006 (entre 30 et 75 % de la population des îles atteintes en 2005 et 2006) gagne le continent indien avec plusieurs centaines de milliers, voire de millions de personnes atteintes. Ces personnes connaissent des séquelles invalidantes, des arrêts de travail prolongés et des complications parfois graves récemment reconnues à La Réunion et à Mayotte. Si aucune nation n’est à l’abri de tels événements, les conséquences de l’émergence d’une épidémie infectieuse sont éthiquement d’autant plus inacceptables qu’elles frappent souvent les pays les plus pauvres du globe. Les virus, les bactéries, la faune sauvage et les moustiques vecteurs ne connaissent pas les frontières. Proposer la mise en place de véritables boucliers sanitaires n’est pas seulement un acte de nécessaire solidarité et d’urgence humanitaire, mais est aussi contribuer à un développement durable et équitable pour l’ensemble de la population mondiale.

Session of 9 janvier 2007

Information

Emerging infectious diseases : the example of the Indian Ocean chikungunya outbreak (2005-2006)

Antoine Flahaut et coll.

La mondialisation, la pression démographique, l’accroissement irréversible de la mobilité, des échanges commerciaux, de l’urbanisation, de la déforestation, les changements climatiques, l’érosion de la biodiversité, les conditions de vie extrêmes (pauvreté, famine, guerre) sont autant de facteurs qui favorisent l’éclosion d’épidé- mies de maladies infectieuses émergentes ou ré-émergentes, tout particulièrement les zoonoses. Les conséquences s’avèrent souvent imprévisibles et dévastatrices, sur les plans humain d’abord, mais aussi économique, politique et social. Ces épidémies peuvent en effet déstabiliser en l’espace de quelques mois les économies et le tissu industriel, commercial ou touristique de nations qui n’y sont pas préparées. Parallèlement à la dengue et à sa forme hémorragique qui progressent de manière inexorable dans les zones intertropicales, émerge une autre arbovirose, le chikungunya, dont le déferlement récent sur l’ensemble des îles de l’océan indien * Administrateur délégué de l’École des Hautes Études de Santé Publique EHESP, Paris. ** Gilles Aumont (Inra, Tours), Véronique Boisson (GHSR, Saint-Pierre, La Réunion), Xavier de Lamballerie (Université Aix-Marseille), François Favier (Inserm-GHSR-CHD-URML, La Réunion), Didier Fontenille (IRD, Montpellier), Bernard-Alex Gaüzère (CHD, Saint-Denis, La Réunion), Sophie Journeaux (Sainte Marie, La Réunion), Vincent Lotteau (Inserm, Lyon), Christophe Paupy (IRD, Yaoundé, Cameroun), Marie-Anne Sanquer (DASS, Mayotte), Michel Setbon (CNRS, Aix-en-Provence) Tirés à part : Professeur Antoine FLAHAUT, 17, rue des Volontaires 92140 Clamart Article reçu le 31 octobre 2006 et accepté le 11 décembre 2006 (entre 30 et 75 % de la population des îles atteintes en 2005 et 2006) gagne le continent indien avec plusieurs centaines de milliers, voire de millions de personnes atteintes. Ces personnes connaissent des séquelles invalidantes, des arrêts de travail prolongés et des complications parfois graves récemment reconnues à La Réunion et à Mayotte. Si aucune nation n’est à l’abri de tels événements, les conséquences de l’émergence d’une épidémie infectieuse sont éthiquement d’autant plus inacceptables qu’elles frappent souvent les pays les plus pauvres du globe. Les virus, les bactéries, la faune sauvage et les moustiques vecteurs ne connaissent pas les frontières. Proposer la mise en place de véritables boucliers sanitaires n’est pas seulement un acte de nécessaire solidarité et d’urgence humanitaire, mais est aussi contribuer à un développement durable et équitable pour l’ensemble de la population mondiale.

Session of 12 décembre 2006

Communication scientifique

Carbon monoxide and the heart : unequivocal effects ?

Francis Wattel, Raphaël Favory, Steve Lancel, Rémi Neviere et Daniel Mathieu

Il est reconnu depuis longtemps qu’il existe au cours des intoxications par monoxyde de carbone des manifestations cardiaques sous la forme de troubles du rythme, de signes d’ischémie myocardique et d’insuffisance cardiaque. L’origine de ces troubles est couramment attribuée à l’hypoxie tissulaire induite par la fixation du CO sur l’hémoglobine et aux troubles de l’oxygénation cellulaire par la fixation du monoxyde de carbone sur la myoglobine et le cytochrome Aa3. Un modèle expérimental d’intoxication au CO chez le rat, utilisant une préparation de cœur isolé/perfusé, montre que le CO pouvait avoir un effet d’augmentation de la contractibilité myocardique. Cependant, cette augmentation de contractilité survient en même temps qu’apparaît une vasoconstriction coronaire. La cellule myocardique se trouve ainsi exposée au risque d’un déséquilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène ce qui dans la situation d’un organisme entier intoxiqué au CO peut précipiter l’hypoxie myocardique et ses conséquences. Pour la première fois, au niveau myocardique, une dysfonction endothéliale impliquant les voies du NO est prouvée et la toxicité cardiaque du CO pourrait faire intervenir un stress oxydatif avec formation de peroxynitrite probablement par déplacement du NO par le CO de ses sites de fixation héminiques, associée à une baisse relative de l’activité de la guanylate cyclase, par un effet agoniste partiel du CO par rapport au NO, entraînant une baisse du GMP cyclique et donc une vasoconstriction relative et une augmentation de l’AMP cyclique expliquant l’augmentation de contractilité myocardique.

Session of 12 décembre 2006

Communication scientifique

Fourty years of experience in the treatment of children with type 1 diabetes mellitus in Algers

Mostefa Keddari

Le diabète de type 1 de l’enfant mal équilibré conduit à des complications métaboliques pouvant aboutir au décès ou induire des lésions microangiopathiques qui hypothèquent le développement et l’insertion sociale, particulièrement dans un pays en voie de développement. L’auteur évalue les résultats à long terme d’une consultation de diabétologie infantile créée en 1968 avec des moyens matériels et humains très limités. Cette étude concerne une cohorte de 722 enfants suivis régulièrement. Au cours des années, les complications dégé- nérative sont de moins en moins fréquentes et d’apparition plus tardive ; les complications métaboliques graves, en particulier les comas diabétiques itératifs, ont pratiquement disparu. L’autosurveillance et la compliance thérapeutique se sont considérablement améliorées. Le taux d’hémoglobine glycosylée moyen est actuellement à 7,4 % comparable à celui des pays du Nord. 40 % des enfants diabétiques sont bien équilibrés après cinq ans d’évolution de la maladie. Mais les conditions socio-économiques encore défavorables pour de nombreux malades, ne permettent pas une alimentation équilibrée et variée, seule en mesure de réduire le nombre croissant des hypoglycémies .

Session of 5 décembre 2006

Communication scientifique

From mitochondria to metabolic and degenerative diseases Daniel Ricquier

Session of 5 décembre 2006

Communication scientifique

Philippe Vernier *, Mario Wullimann *, Joana Osotio *, Sylvie Rétaux *

Session of 5 décembre 2006

Communication scientifique

André Goffinet *

Session of 5 décembre 2006

Communication scientifique

Tuba3, a novel gene involved in a large spectrum of cortical dysgeneses Jamel Chelly, Karine Poirier, Yoann Saillour, Fiona Francis, Chérif Beldjord.

Dans le cadre d’un programme de mutagenèse induite par ethyl-nitroso-urée (ENU), une mutation faux-sens (p.S140G) a été identifiée dans l’exon 4 du gène Tuba1. La souris mutée présente un comportement hyperactif et une lamination anormale de l’hippocampe, rappelant les anomalies décrites chez les souris inactivées pour les gènes Lis1 et Doublecortine (DCX). Les homologues humains de ces deux gènes sont impliqués dans des pathologies présentant un spectre phénotypique large allant de l’hétérotopie laminaire sous-corticale à la lissencéphalie. Par ailleurs, LIS1 et DCX jouent un rôle dans la régulation des microtubules du cytosquelette ce qui nous a permis de considérer Tuba3, homologue humain de Tuba1, comme un gène candidat impliqué dans des lissencéphalies chez des patients ne présentant pas de mutations des gènes LIS1 et DCX. Ces données nous ont amené à rechercher des mutations dans le gène Tuba3 chez des patients atteints de malformations corticales chez lesquelles aucune mutation dans les gènes LIS1 et DCX n’avait été découverte. Cette hypothèse a été confirmée en identifiant des mutations faux-sens de novo dans le gène Tuba3 chez huit patients présentant des malformations corticales plus ou moins sévères. Par une étude approfondie de l’imagerie et/ou des coupes de cerveaux de ces patients, nous avons mis en évidence, en plus de la malformation corticale, des caractères phénotypiques communs tels que des anomalies du corps calleux, du cervelet, du vermis cérébelleux et de l’hippocampe. Ces travaux nous ont donc permis d’impliquer un nouveau gène dans des cas sporadiques de lissencéphalie et d’énoncer des traits communs qui pourraient orienter la recherche de mutation dans le gène Tuba3 lors du diagnostic clinique.

Session of 5 décembre 2006

Communication scientifique

Neural Crest and facial malformations with brain defect

Gérard Couly *

La crête neurale céphalique des vertébrés est une structure embryonnaire transitoire, porteuse d’informations de développement, capable de produire nombre de tissus de la face et du crâne, en particulier le squelette cartilagineux et ostéo-membraneux, les méninges, les parois vasculaires du système carotidien externe et interne, les tendons des muscles, le derme et la graisse faciale. De plus, elle possède de façon contemporaine de sa formation, puis de sa migration, l’aptitude d’agir sur le système nerveux central d’où elle a émigré, système nerveux central qui, à son tour, exprime FGF8, facteur trophique et mitotique nécessaire au développement des cellules de la crête neurale dans la face. Les actions réciproques entre le système nerveux central et la crête neurale et le rôle morpho-génétique dans la face de la crête neurale constituent quand ils sont défaillants les fondements de la très riche pathologie malformative faciale humaine en association avec le cerveau et ses nerfs. : ce sont des délétions squelettiques, musculaires et conjonctives faisant correspondre à un territoire atteint de la face une partie précise du cerveau. La face est du point de vue développemental et pathologique un continent anatomique, repaire et marqueur, du système nerveux central.

Session of 5 décembre 2006

Communication scientifique

Molecular and anatomical bases for the effects of serotonin during critical developmental periods

Patricia Gaspar, Olivier Cases, Alexandra Rebsam, Lea Stankovski

Les systèmes sérotoninergiques centraux sont impliqués dans le contrôle d’une large gamme de comportements chez l’adulte. Des données expérimentales récentes chez l’animal ont montré que des modifications transitoires du métabolisme sérotoninergique pendant la vie postnatale induisent une vulnérabilité particulière aux comportements de type anxieux et de type dépressifs ainsi que des modifications des rythmes de sommeil. Les bases neurobiologiques de ces actions restent encore mal connues, mais elles pourraient impliquer des mécanismes similaires à ceux qui sont observés pendant le développement des cartes sensorielles. Ces systèmes ont servi de modèle pour comprendre comment la sérotonine influence l’organisation structurelle des circuits neuronaux. La carte somesthésique des rongeurs s’organise en modules clairement identifiés, formant le champ de tonneau. Cette structure se met en place pendant les premiers jours de la vie postnatale ; période pendant laquelle les neurones thalamiques sensoriels expriment des transporteurs de la sérotonine et des récepteurs de type 5-HT1B. L’analyse de mutants de ces molécules a montré que l’homéostasie sérotoninergique est étroitement contrôlée pendant cette période. L’excès de sérotonine perturbe la mise en place des projections thalamocorticales en modifiant la croissance et le branchement des axones. Des récepteurs pré-synaptiques de type 5-HT1b sont impliqués dans cet effet. Ces récepteurs contrôlent les taux d’AMP cyclique et peuvent ainsi moduler la réponse des axones à des molécules de guidage. Par ailleurs, la diminution des taux de sérotonine pendant ces périodes développementales retarde la maturation du cortex cérébral et module la mort cellulaire développementale. L’effet antiapoptotique de la sérotonine parait être lié à l’activation de récepteurs 5-HT2. Ces modifications de la connectivité neuronale peuvent avoir des conséquences sur le comportement adulte des animaux et permettraient dans une certaine mesure d’expliquer comment des perturbations transitoires des taux de sérotonine peuvent donner lieu à des terrains anxieux ou dépressifs.

Session of 28 novembre 2006

Communication scientifique

Influence of depression on the prognosis of cardiovascular diseases

Jean-Paul Bounhoure, Michel Galinier, Daniel Curnier, Marc Bousquet***, André Bes****

La dépression nerveuse, les cardiopathies ischémiques et l’insuffisance cardiaque sont des affections très fréquentes après 60 ans, réduisant la qualité de vie et représentant une lourde charge au plan économique pour la société. Quelques études épidémiologiques et observationnelles ont montré que les syndromes dépressifs étaient un facteur de risque indépendant à l’égard des cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque. L’insuffisance coronaire est plus fréquente chez les sujets déprimés que chez les non déprimés et après un infarctus du myocarde un syndrome dépressif est un facteur de surmortalité et de complications. Les syndromes dépressifs sont aussi fréquents au cours de l’insuffisance cardiaque et ils constituent un facteur de mauvais pronostic, étant associés à des complications et une surmortalité. Plusieurs facteurs semblent relier la dépression aux complications cardiovasculaires et à une surmortalité : une dépression nerveuse entraîne une mauvaise observance des traitements cardiologiques et a des conséquences nerveuses et biologiques délétères. On a constaté une stimulation neuroendocrinienne importante, une dysfonction endothéliale, une faible variabilité du rythme cardiaque et une altération de la fonction plaquettaire chez les patients déprimés atteints de cardiopathies. Des travaux récents évoquent une prédisposition génétique à l’association des deux pathologies. Les traitements pharmacologiques psychiatriques de la dépression améliorent la qualité de vie mais on s’interroge sur les risques cardiovasculaires des médicaments antidépresseurs prescrits chez les patients cardiaques. Chez eux, les inhibiteurs de la sérotonine semblent préférables aux antidépresseurs tricycliques à cause de leur meilleure tolérance et de l’absence d’effets secondaires rythmiques et tensionnels.

Session of 28 novembre 2006

Communication scientifique

Drug allergy and hypersensitivity. Risk factors

Pascal Demoly, Paul Guglielmi, Laurence Guglielmi

Les allergies médicamenteuses se manifestent par des réactions très hétérogènes et leurs causes sont multiples. Elles sont toujours la conséquence d’une réaction immune exagérée. Les analyses de type conventionnel (fondées généralement sur la classification de Gell et Coombs) ne parviennent que très imparfaitement à rendre compte de leur physiopathologie. Les données épidémiologiques ont apporté d’importantes informations concernant leur prévalence : les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes, la concomitance des infections (HIV, herpes) et de certaines maladies (lupus systémique érythémateux) sont des facteurs de risque significatifs. La prédisposition génétique des patients constitue un autre facteur de risque lié à l’hôte, et est actuellement en cours d’investigation dans notre laboratoire. La plupart des études génétiques porte sur l’analyse des haplotypes HLA ou des polymorphismes de gènes de quelques enzymes du métabolisme du médicament. Notre équipe a récemment impliqué les polymorphismes du promoteur IL-10 et du gène IL-4R α dans l’allergie immédiate aux β -lactames.

Session of 28 novembre 2006

Rapport

Alcohol and moderation : clarify the information of the consumer

Roger Nordmann (au nom de la Commission V-B — Addictions)

L’objectif de la loi de santé publique étant de réduire de 20 % d’ici 2008 la consommation annuelle d’alcool par habitant, il apparaît indispensable de remplacer par des données quantitatives le conseil trop flou et trop subjectif de « consommation avec modération ». Il ne donne, en effet, pas d’indication concrète sur la quantité d’alcool maximale à ne pas dépasser, en particulier en cas de consommation de plusieurs alcools différents. Le « verre standard » ne peut être considéré comme un étalon de référence satisfaisant, car il est mal défini et ne correspond qu’à la verrerie de la restauration. En conséquence, l’Académie nationale de médecine recommande d’exprimer, dans les messages de prévention destinés à la population générale, les seuils à ne pas dépasser non en « verres standard », mais en « unités alcool », une unité correspondant à dix grammes d’alcool. Pour permettre au consommateur de se situer aisément par rapport à ces seuils, elle préconise l’indication systématique du contenu en « unités alcool » sur l’étiquetage de tous les conditionnements de boissons alcooliques, et ceci de façon très lisible et quelle que soit la nature de la boisson considérée. Il convient cependant de souligner que la recommandation de ne dépasser en aucun cas les seuils définis dans les messages de prévention ne signifie nullement qu’une consommation inférieure à ces seuils est dénuée de tout risque, notamment dans certaines circonstances et pour certaines catégories de consommateurs.

Session of 28 novembre 2006

Communiqué

Pierre Delaveau au nom de la Commission XVII (Langue française, Langage médical, Dictionnaire de l’ANM)

Session of 28 novembre 2006

Information

Louis Auquier *

Session of 21 novembre 2006

Communication scientifique

From Brownian Motion to Mind Imaging : Diffusion MRI

Denis Le Bihan

L’IRM de diffusion de l’eau permet de sonder et d’imager la structure des tissus biologiques à une échelle microscopique bien inférieure à la résolution millimétrique des images, offrant ainsi une approche unique pour l’étude in vivo de l’architecture fine du tissu cérébral et de ces changements physiologiques ou pathologiques. L’application clinique majeure de l’IRM de diffusion est celle de l’ischémie cérébrale à la phase aiguë. Avec une sensibilité sans égale, l’IRM de diffusion donne la possibilité à certains patients de recevoir un traitement adapté en urgence, quand le tissu cérébral est encore viable. De plus, le caractère anisotrope de la diffusion de l’eau dans la matière blanche cérébrale, reflétant son organisation en faisceaux de fibres parallèles, permet à l’IRM de diffusion de reconstituer l’orientation dans l’espace de ces faisceaux. La « tractographie » cérébrale, jointe à l’IRM fonctionnelle, ouvre une approche radicalement nouvelle et puissante pour l’étude de la connectivité cérébrale et de ses pathologies. L’IRM de diffusion a aussi montré son potentiel dans les études de la maturation et du développement cérébral. La dernière avancée en date de l’IRM de diffusion concerne la détection très rapide de l’activation neuronale, via les changements de structure des cellules corticales activées, ce qui devrait bouleverser notre approche de l’imagerie neurofonctionnelle. Après un rappel des principes de bases et des concepts de l’IRM de diffusion cet article présente son potentiel dans les neurosciences et les champs cliniques associés.

Session of 21 novembre 2006

Communication scientifique

Pure amusia reavealing an ischaemic lesion of right temporal planum. Participation of the right temporal lobe in perception of music

Bernard Lechevalier, Lucien Rumbach, Hervé Platel, Jany Lambert ***

Sous le nom d’amusie sont regroupés les troubles de la perception et de l’exécution de la musique d’origine cérébrale que ne peuvent expliquer d’autres atteintes motrices, sensitives ou périphériques. L’amusie est le plus souvent associée à d’autres désordres neuropsychologiques, nous rapportons une observation exceptionnelle d’amusie isolée d’apparition brutale chez un chef de chœur, révélatrice d’un infarctus du planum temporal droit dû à une thrombose de l’artère carotide interne. Les divers constituants de cette agnosie auditive pour la musique ainsi que les secteurs perceptifs respectés sont analysés par rapport à l’implication de chaque hémisphère cérébral dans la perception de la musique, mise en évidence d’après les observations cliniques connues et l’imagerie fonctionnelle cérébrale.

Session of 21 novembre 2006

Communication scientifique

Mycobacterium tuberculosis infection following organ transplantation

Charles Haas, Claire Le Jeunne

Chez les transplantés d’organes, les perturbations de l’immunité cellulaire induites par le traitement immunosuppresseur facilitent l’éclosion de la tuberculose. La tuberculose peut, quoique rarement, être transmise par l’organe du donneur. La contamination exogène par une personne souffrant de tuberculose peut aussi survenir, mais, dans l’immense majorité des cas, la tuberculose des transplantés provient d’une réinfection endogène, à partir d’un foyer tuberculeux quiescent (infection tuberculeuse latente, persistant après une contamination initiale). L’incidence de la tuberculose des transplantés varie avec la provenance géographique des enquêtes épidémiologiques, allant de 0,5 à 1 % en Amérique du Nord, de 7 à 11,8 % en Inde, et de 0,36 à 5,5 % en Europe. Chez ces patients, elle est bien plus élevée que dans la population générale. Le diabète, l’insuffisance rénale, le lupus érythémateux disséminé, les maladies chroniques du foie et le sida augmentent le risque de tuberculose après transplantation. Chez ces patients, la tuberculose est souvent disséminée ou extrapulmonaire. Le diagnostic est souvent difficile et retardé, ainsi que le traitement. Le pronostic vital est en jeu. Le traitement est particulièrement délicat parce que la rifampicine, inducteur du cytochrome-P450, réduit le taux sanguin de cyclosporine, et parce que l’hépatotoxicité de l’isoniazide, de la rifampicine et du pyrazinamide est fréquente et redoutable chez ces patients. Le traitement d’une tuberculose latente, avant la transplantation, réduit considé- rablement le risque de tuberculose active après transplantation.

Session of 21 novembre 2006

Rapport

Draft legislation on « discret delivery »

Roger Henrion (au nom d’un groupe de travail)

On assiste, depuis la fin des années 80, à de vigoureuses campagnes en faveur d’une extension du droit d’accès aux origines. La dernière manifestation de cette tendance est la proposition de loi instaurant un accouchement dans la discrétion présentée le 28 juin 2006 par madame Valérie Pécresse et 92 députés au nom de la Mission parlementaire sur la famille et les droits des enfants qui modifierait profondément le dispositif législatif actuel. Ce dernier repose sur la loi du 22 janvier 2002 voté à l’unanimité par l’Assemblée nationale qui ne contraint pas la mère à communiquer son identité lors de son accouchement. Cette loi a le grand mérite de tenir compte des intérêts opposés des femmes, des nouveaux-nés et des adultes en quête de leur origine. D’une part, elle préserve au mieux la liberté de décision des femmes, le plus souvent très jeunes, souvent migrantes, dans la plus extrême détresse, ainsi que le choix de leur avenir et leur santé, mise en danger lors d’accouchements dans la clandestinité. D’autre part, elle préserve les intérêts des nouveaux-nés menacés d’abandon ou d’infanticide, menace qui ne doit pas être sous-estimée puisqu’elle a suscité à l’étranger la réapparition du « tour » sous différentes formes. Elle contribue également à diminuer le nombre des abandons trop longtemps différés, dont la nocivité est soulignée par les pédopsychiatres. Enfin, si la femme se sent contrainte de garder l’enfant, le déni de la grossesse peut se transformer en violences graves qui s’exerceront sur l’enfant dans les premières années, notion souvent retrouvée quand on étudie les maltraitances familiales. Deux instances ont apporté leur approbation à ce dispositif : la Cour européenne des Droits de l’Homme en octobre 2002 et le Comité Consultatif National d’Ethique en janvier 2006. Or, la récente proposition de loi remet fondamentalement en cause ce dispositif. Certes, la mère pourrait demander le secret de son admission mais elle serait obligée de donner son identité, lors de son accouchement. Pendant la minorité de l’enfant, la communication de l’identité de la mère et, le cas échéant, du père resterait soumise à leur accord. En revanche, à la majorité de l’enfant, la communication serait de droit. D’où de nombreux conflits en perspective. C’est pourquoi l’Académie nationale de médecine, soucieuse des éventuelles conséquences néfastes de cette proposition de loi et reconnaissant que de grands efforts concernant l’accompagnement des mères ont été faits, a estimé qu’un changement de la loi de 2002 pour laquelle on ne possède pas encore le recul indispensable serait prématuré.

Session of 21 novembre 2006

Communiqué

Daniel LOISANCE*, Daniel COUTURIER* et Patrice QUENEAU*

Session of 21 novembre 2006

Communiqué

Denys PELLERIN *

Session of 14 novembre 2006

Communication scientifique

Helth and nutrition claims made food : what future ?

Jean-Paul Laplace

Les aliments revendiquant un bénéfice nutritionnel ou de santé se multiplient en réponse aux attentes des consommateurs. Ce marché est l’objet d’enjeux industriels et commerciaux puissants. Mais la question est de savoir si certains aliments sont effectivement dotés d’effets santé, et si la population générale ou des groupes particuliers peuvent en tirer un réel bénéfice. Ceci impose de définir les conditions de validation, de communication et de suivi au travers d’un cadre réglementaire spécifique. L’émergence du concept d’aliment fonctionnel pour une nutrition optimisée, puis la construction des bases scientifiques susceptibles d’asseoir la démonstration de la fonctionnalité, et la mise au point d’une méthodologie rigoureuse appuyée sur des marqueurs, sont successivement développées. On décrit le contenu du projet de Règlement européen conçu autour de ces bases et présenté en juillet 2003. Les péripéties politiques entourant son adoption future sont évoquées. La Commission européenne défend la rigueur d’une autorisation préalable fondée sur la justification scientifique a priori des allégations et la définition de profils nutritionnels. Le Parlement européen soutient une procédure plus souple de notification, préservant pour les PME l’accès à un marché porteur. Entre rigueur scientifique et rigidité réglementaire, la voie est étroite pour la formulation commerciale d’allégations nutritionnelles et de santé dont les consommateurs attendent sans doute plus de merveilles qu’elles ne peuvent apporter.

Session of 14 novembre 2006

Communication scientifique

Arteriovenous malformations in Rendu-Osler disease : value of systematic screening

Jean-François Cordier

La maladie de Rendu-Osler (ou télangiectasie héréditaire hémorragique) est une maladie rare d’origine génétique qui entraîne des épistaxis, des télangiectasies de la peau et des muqueuses, ainsi que des malformations artérioveineuses viscérales. Les malformations artérioveineuses pulmonaires sont responsables d’embolies paradoxales entraînant des abcès et des accidents ischémiques cérébraux. Le dépistage des malformations vasculaires pulmonaires par échographie cardiaque de contraste et imagerie permet la vaso-occlusion des malformations artérioveineuses.

Session of 14 novembre 2006

Information

Generalized neonatal screening based on laboratory tests

Raymond Ardaillou, Jean-Yves Le Gall (au nom de la Commission I)

Le choix des maladies susceptibles de donner lieu à un dépistage néonatal généralisé obéit à des règles précises. La maladie doit être grave, d’apparition précoce, d’une fréquence suffisante, accessible à un traitement efficace, détectable par un test fiable, peu coûteux et applicable à grande échelle. Tout résultat positif doit être suivi de la prise en charge du nouveau-né et tout programme de dépistage doit être régulièrement évalué. Un programme national existe en France depuis 1978. Il est confié à une association privée, l’Association Française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant (AFDPHE) sous la tutelle de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de la Direction Générale de la Santé. Actuellement, cinq maladies font l’objet d’un dépistage organisé : la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie, l’hyperplasie congénitale des surrénales, la mucoviscidose et la drépanocytose dont le dépistage est limité aux nouveau nés à risque. La toxoplasmose pose un problème à part étant dépistée uniquement chez les enfants de mères non contrôlées au cours de leur grossesse ou en cas de séroconversion. L’accord est unanime sur la nécessité du dépistage de la phénylcétonurie et de l’hypothyroïdie. Celui de l’hyperplasie congénitale des surrénales est majoritairement accepté. Les problèmes de la drépanocytose et de la mucoviscidose sont plus complexes parce que tous les enfants porteurs de la mutation ne présentent pas une affection grave, qu’il n’existe pas de traitement curatif et que l’annonce du diagnostic angoisse les parents alors qu’on ne sait pas encore comment la maladie évoluera. Les tenants du dépistage font valoir l’intérêt d’une prise en charge précoce qui allonge la durée de vie de ces enfants, particulièrement dans le cas de la drépanocytose, la possibilité pour les parents de recourir à un test prénatal en cas de future grossesse et l’information des hétérozygotes par l’enquête familiale. Le problème se pose de l’extension ou non du dépistage néonatal à d’autres maladies. Cette extension est permise par les progrès techniques comme la spectrométrie de masse en tandem qui peut dépister par un seul examen une cinquantaine de maladies. En plus de son coût et des problèmes d’organisation, une telle extension pose des problèmes éthiques comme l’annonce d’une maladie parfois incurable, parfois latente jusqu’à l’âge adulte, et parfois complètement asymptomatique. Les éventuels nouveaux dépistages doivent être limités aux maladies mendéliennes et laisser de côté les polymorphismes génétiques. L’analyse de la situation actuelle permet d’envisager les évolutions souhaitables : — actualiser les critères de sélection des maladies pouvant faire l’objet d’un dépistage néonatal ; — avant de l’étendre à tout le pays, expérimenter un nouveau dépistage à l’échelon local ; — créer une structure d’évaluation réunissant pédiatres et épidémiologistes et évaluer le devenir à long terme des enfants dépistés ; — définir avec précisions les conditions dans lesquelles les hétérozygotes dépistés au cours d’une enquête familiale doivent être informés ; — conserver dans un centre de ressources biologiques les échantillons sanguins prélevés afin d’utiliser la banque ainsi constituée à des fins épidémiologiques.

Session of 14 novembre 2006

Information

Marie-Thérèse Hermange

La fracture du lien social émane de critères économiques, mais aussi de la façon dont notre société entoure, soutient et « enveloppe » avant, pendant et après la naissance. Ainsi, dans ce temps majeur de l’attente et des tous premiers jours de l’accueil de l’enfant, temps où se construit un lien important entre le nourrisson et ses partenaires, il convient d’aider les parents à devenir et à être parents, et de mieux anticiper les situations à risques. Qu’en est-il aujourd’hui ? Si la France dispose d’une politique de périnatalité, celle-ci demeure perfectible et implique par conséquent la mise en place d’une politique de périnatalité développementale et sociale pour favoriser le lien familial, mais encore construire du lien social.

Session of 14 novembre 2006

Rapport

Mineral water as part of the daily diet

Patrice Queneau et Jacques Hubert (au nom d’un groupe de travail))

La qualité des eaux consommées en France est globalement excellente. Toutefois, le consommateur doit être clairement informé de leur composition et des mises en garde dont elles peuvent faire l’objet, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. On distingue, pour l’essentiel : — Les eaux minérales naturelles pré-emballées, dont la pureté naturelle est garantie, qui ont l’avantage d’un nom commercial spécifique et d’une composition constante pour chaque source. Cependant, certaines d’entre elles comportent des concentrations d’ions trop élevées pour pouvoir être consommées sans restriction, ce qui, parallèlement, leur confère d’authentiques indications thérapeutiques (eaux riches en calcium, en sulfates…). — Les eaux de source pré-emballées, dont l’équilibre physico-chimique est contrôlé selon des normes, ce qui les met à l’abri de tout excès en minéraux. Cependant, ces eaux ont un nom commercial qui n’est pas spécifique d’une source — Les eaux de distribution publique, soumises après traitement aux normes de potabilité (contrôles réguliers), qui peuvent être bues toute une vie sans inconvénient. — Des « boissons supplémentées ou aromatisées à base d’eau de source ou d’eau minérale » régies par d’autres lois. Les eaux minérales naturelles distribuées en France présentent une grande richesse du fait de la diversité de leur origine et de leur composition, ce qui leur confère un large éventail d’utilisation. Il est préférable, pour la consommation familiale courante, d’utiliser une eau minérale naturelle peu minéralisée ou une eau de source, si l’on souhaite remplacer l’eau de distribution. Leur goût agréable en fait un précieux recours pour prévenir et traiter les pertes hydro-électrolytiques (fièvre, température extérieure élevée, traitement diurétique, diarrhée…), notamment chez les personnes âgées dont les besoins en eau sont élevés (1500 à 1700 mL/j) et qui doivent être encouragées à boire lorsque leur sensation de soif est altérée. A la différence des eaux de source, dont le résidu sec doit être < à 1500 mg/L, les eaux minérales, peuvent avoir des teneurs élevées en ions. Ceux-ci leur confèrent des effets bénéfiques sur la santé, telles les eaux riches en magnésium et surtout en calcium, utiles : — pour prévenir et traiter l’ostéoporose sans apport de calories, — en cas d’intolérance au lactose ou de consommation insuffisante de produits laitiers (enfants, femmes enceintes, personnes âgées…) — Les eaux fortement minéralisées peuvent être néfastes, notamment celles riches en sodium, qui peuvent rendre inopérant un régime hyposodé. Elles sont contre-indiquées en cas d’HTA, d’insuffisance cardiaque ou rénale (d’origine glomérulaire ou vasculaire), ainsi qu’en cas d’œdèmes et lors des corticothérapies prolongées. La teneur en sucre des eaux supplémentées aromatisées ‘‘ à base d’eau minérale naturelle ’’ fait aujourd’hui problème dans l’optique de la lutte contre l’obésité. Une dérive plus grave encore est représentée par le développement de boissons fortement sucrées et alcoolisées, les « prémix », amenant à d’authentiques accoutumances. D’où la nécessité : — d’améliorer notablement la lisibilité des étiquettes. Les teneurs ioniques, notamment en sodium, fluor et sulfates, doivent être indiquées en gros caractères et avec les mises en garde nécessaires si elles dépassent les limites légales. Il en est de même pour les eaux supplémentées en sucre dont la teneur doit être indiquée en équivalents de morceaux de sucre ou en g/L et non par 100 mL — de développer la recherche fondamentale et clinique dans le domaine des eaux minérales avec des méthodologies appropriées (études épidémiologiques…) afin d’obtenir des données fiables et conduire à des « niveaux de preuves » significatifs, pour décider des indications préférentielles et édicter les mises en garde à leur utilisation chez les sujets à risques particuliers (nourrissons, femmes enceintes, personnes âgées, malades atteints d’ostéoporose, de lithiase rénale, d’affections cardio-vasculaires, d’insuffisance rénale, etc).

Session of 7 novembre 2006

Communication scientifique

School phobia or school refusal : controversial concepts

Marie-Christine Mouren, Richard Delorme

Le concept de ‘‘ phobie scolaire ’’, longtemps associé aux troubles anxieux, surtout à l’angoisse de séparation chez l’enfant et l’adolescent, tend à s’élargir aujourd’hui, en englobant d’autres troubles sous-jacents comme les conduites antisociales et des comportements tels l’école buissonnière qui, autrefois, en constituaient le diagnostic différentiel. Le terme de refus scolaire est utilisé préférentiellement dans la littérature actuelle, en congruence avec l’observation de jeunes patients et de familles de plus en plus complexes. Le but de ce travail est de faire le point des principaux aspects cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques du refus scolaire afin de sensibiliser les professionnels de la santé de l’enfant à sa détection précoce et à la mise en place d’un projet de soins axé sur le retour le plus rapide possible à l’école, deux variables conditionnant le pronostic.

Session of 7 novembre 2006

Communication scientifique

Physiological adolescence, pathological adolescence

Jean-Pierre Olié, David Gourion, Olivier Canceil, Henri Lôo

Mal-être, incertitudes face aux conditions de vie à l’âge adulte, nostalgie de l’enfance fondent la crise de l’adolescence. Attitudes de révolte, conflits avec l’environnement, échecs d’orientation scolaire ou sociale, mise en danger de soi ne sont pas synonymes de menaces d’évolution psychopathologique. Il appartient au médecin de savoir discerner les indices préoccupants tels que dysmorphobie, angoisse existentielle ou sentiment de vide, rupture de la trajectoire scolaire ou sociale. Trop souvent l’identification d’un trouble psychiatrique n’est faite que tardivement, après plusieurs années d’évolution.Le suicide est la deuxième cause de mortalité à l’adolescence. Tout geste suicidaire impose une évaluation au cours de quelques jours d’hospitalisation en milieu psychiatrique. Les antidépresseurs peuvent être nécessaires et utiles chez l’adolescent déprimé : c’est bien la dépression et non les antidé- presseurs qui pose une grave question de santé publique.Les troubles des conduites alimentaires sont surtout fréquents chez la jeune fille. Il importe d’identifier les comorbidités psychiatriques : schizophrénies, dépression, trouble obsessionnel compulsif, et de prendre au sérieux le risque vital.Les usages et abus de toxiques sont fréquents à l’adolescence : près de la moitié des jeunes adolescents en France ont consommé une fois au moins du cannabis. Là encore il importe d’identifier les comorbidités psychiatriques.La phobie est un trouble anxieux trop méconnu. Elle peut s’organiser en trouble chronique générateur de souffrance et de handicap.Enfin deux grandes pathologies psychiatriques débutent à l’adolescence : schizophrénies et troubles bipolaires. Il faut évoquer ces diagnostics aussi précocement que possible pour mettre en œuvre des stratégies thérapeutiques adaptées. Il convient de dénoncer l’usage trop fréquent du diagnostic d’état limite, écran à un diagnostic plus précis et entrave à des thérapeutiques dont l’efficacité sera amoindrie par le retard à les mettre en œuvre.