INTRODUCTION

Les bactéries du genre

Bartonella sont associées à trois maladies humaines : la maladie de Carrion, qui regroupe la fièvre de Oroya et la verruga peruana, la fièvre des tranchées et la maladie des griffes du chat (MGC) ou Lymphoréticulose bénigne d’inoculation. Les agents de ces maladies, décrits respectivement en 1909 ( Bartonella bacilliformis) , en 1915 ( Rochalimaea quintana) et en 1992 ( Rochalimaea henselae) , regroupés avec Grahamella dans le genre Bartonella en 1995 [1], constituent les trois principales espèces d’un genre considéré comme responsable de maladies émergentes ou ré émergentes. En 15 ans, le nombre d’espèces de ce genre, dont de nouveaux agents de zoonoses, a été multiplié par cinq et ne cesse de croître compte tenu de l’ampleur du réservoir animal. Parallèlement, les tableaux cliniques décrits chez l’homme et les animaux se sont diversifiés et, aux trois maladies identifiées pendant la première moitié du XXIe siècle, se sont ajoutées une série de nouvelles manifestations cliniques autrefois orphelines [2].

L’identification de B. henselae comme agent de la maladie des griffes du chat puis celle de son réservoir félin [3, 4] a permis de définir les

Bartonella comme des bactéries hémotropes qui persistent dans les espèces de mammifères réservoirs, qu’il s’agisse de l’homme ou des animaux, grâce à une biologie particulière. La transmission des bactéries au sein des hôtes habituels, et parfois à des hôtes accidentels, est assurée principalement par des arthropodes hématophages.

Cette persistance sous forme d’une bactériémie au long cours permet de caractériser l’état de réservoir d’une espèce de mammifère. Cependant, la réalité de la persistance de la bactérie sous cette forme est maintenant établie aussi chez certains hôtes non réservoirs [5] et conduit à reconsidérer les aspects épidémiologiques et cliniques des infections à Bartonella .

RÉSERVOIRS

Parmi les vingt-cinq espèces et sous-espèces décrites à ce jour pour le genre

Bartonella , 10 sont à l’origine de zoonoses avérées ou fortement suspectées. Le Tableau 1 présente les espèces pathogènes et leur hôte réservoir. Les rongeurs occupent une place prépondérante comme réservoirs et certaines espèces de Bartonella isolées de ron-

TABLEAU 1. — Espèces et sous-espèces pathogènes de

Bartonella , espèces réservoirs et hôtes cliniquement atteints.

Bartonella

Réservoir Principal Hôtes cliniquement atteints B. alsatica

Lapin (Oryctolagus cuniculus)

Homme B. bacilliformis

Homme Homme B. bovis

Bovin (

Bos taurus )

Bovins, Homme ?

B. clarridgeiae

Chat (

Felis catus )

Homme, Chien B. elizabethae

Rat (

Rattus norvegicus )

Homme B. grahamii

Micromammifères sauvages Homme, Chat ( Clethrionomys glareolus, Microtus agrestris, Apodemus flavicollis )

B. henselae

Chat (

Felis catus )

Homme, Chien, Chat B. koehlerae

Chat (

Felis catus )

Homme B. quintana

Homme Homme, Chien B. vinsonii subsp. berkhoffii

Coyote (

Canis latrans )

Homme, Chien subsp . arupensis

Souris sauvage (

Peromiscus leucopus)

Homme B. washoensis

Écureuil fouisseur de Californie Homme, Chien ( Spermophilus beecheyii )

B. rochalimaea

Renards, raton-laveurs (

Procyon lotor )

Homme, Chien ( Urocyon cinereoargenteus , Vulpes vulpes ) geurs ont été utilisées pour mettre au point des modèles murins d’étude de la persistance de l’infection [6-8].

Chez les hôtes réservoirs, la persistance de la bactérie est, en premier lieu, liée à sa capacité à pénétrer et se multiplier dans les érythrocytes et les cellules endothéliales.

La présence de Bartonella intra érythrocytaires a été démontrée entre autre pour B.

henselae , B. clarridgeiae [9] et B. quintana [10]. Les mécanismes impliqués dans la pénétration à l’intérieur des érythrocytes sont essentiellement d’origine bactérienne et feraient intervenir le système génétique Trw [11]. Chez l’hôte, l’infection au long cours des érythrocytes, cellules à durée de vie limitée, suppose une source d’infection permanente, représentée par des cellules infectées chroniquement. Les cellules endothéliales sont suspectées de jouer ce rôle, compte tenu du tropisme marqué des Bartonella pour ces cellules [12]. L’infection des cellules endothéliales, étudiée in vitro avec B. henselae , ferait intervenir plusieurs étapes dont une endocytose induite par la bactérie elle-même grâce à un invasome. Par ailleurs,

B. henselae inhiberait les mécanismes d’apoptose cellulaire grâce à protéine codées par un ilôt de pathogénicité dépendant du système génétique VirB [13, 14].

Par ailleurs, la réponse immunitaire spécifique de l’hôte contrôle en partie la bacté- riémie et module la persistance de celle-ci dans le torrent circulatoire. Le rôle des anticorps est établi aussi bien dans un modèle murin [8] que chez le chat [2]. La réponse immunitaire cellulaire est, elle aussi, sollicitée par les bactéries intracellulaires. Parmi les différentes cytokines sécrétées lors de cette réponse, l’interleukine 10,
cytokine responsable d’une immunodépression et connue pour participer à l’installation de l’infection chronique d’autres bactéries comme Brucella , est secrétée aussi bien chez des patients infectés chroniques par

Bartonella quintana [15] qu’après infection expérimentale de souris par

B. henselae [16].

Enfin, il semble qu’un certain nombre de protéines de surface des

Bartonella soient l’objet, in vivo , d’une variation de structure au cours du temps. Cette variation a été démontrée pour une famille de molécules membranaires de

B. quintana, Vomp, dont deux ont des fonctions d’adhésines [17]. Une variabilité d’expression a aussi été observée pour l’adhésine Bad A chez les souches de Bartonella henselae [18]. Ces variations de structure participent à la persistance de la bactérie dans le flux sanguin.

CONSÉQUENCES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Cette persistance s’accompagne d’une bactériémie au long cours, avec parfois une récurrence de la bactériémie, dont la prévalence chez les réservoirs est variable selon les espèces.

L’homme est le réservoir principal de B. quintana ; 5,4 % des personnes Sans

Domicile Fixe (SDF) de la ville de Marseille non hospitalisés sont bactériémiques [19]. Le pourcentage de chats bactériémiques pour B. henselae et B. clarridgeiae varie entre 8 % et 16,5 % pour les chats domestiques et entre 53 % et 62 % pour les chats errants [2]. La moitié des bovins français, tous âges confondus, hébergent B. bovis [20]. Une bactériémie est retrouvée chez certains animaux sauvages : un tiers des coyotes américains sont porteurs de

B. vinsonii berkhoffii et de 88 % à 97 % des chevreuils européens hébergent des

Bartonella dans leur sang circulant [2]. Chez les rongeurs sauvages, le pourcentage d’animaux bactériémiques varie selon les études et les espèces de rongeurs étudiés, mais est toujours supérieur à 30 % [21, 22].

La présence des Bartonella dans le flux sanguin conditionne le mode de transmission de ces bactéries entre hôtes réservoirs et de ceux-ci aux hôtes accidentels. L’inoculation de B. henselae à l’homme par griffures de chat est bien connue [23]. La présence de la bactérie dans la salive à la faveur de microhémorragies buccales pourrait expliquer la contamination des griffes par léchage. Mais l’inoculation de la bactérie déjà présente dans les déjections de puce est sans doute l’origine principale de la transmission par griffure [24]. En effet, le passage des Bartonella chez les arthropodes hématophages lors de leurs repas sanguins fait de ces derniers des amplificateurs de la bactérie, des disséminateurs (par le biais de leurs fèces) voire des inoculateurs. De nombreux arthropodes ont été identifiés comme vecteurs avérés ou potentiels de Bartonella . La puce du chat ( Ctenocephalides felis) pour B. henselae , le poux du corps (

Pediculus humanus corporis ) pour B. quintana, le phlébotome (

Lutzomia sp) pour B. bacilliformis et la puce ( Ctenophtalmus nobilis nobilis ) pour des bartonelles de micromammifères sont des vecteurs reconnus comme majeurs et leur rôle en tant qu’amplificateurs et vecteurs mécaniques est établi [25].

Cependant, des enquêtes épidémiologiques démontrent la présence d’ADN de Bartonella dans un grand nombre d’autres arthropodes hématophages et soulignent la diversité des vecteurs potentiels de ces bactéries. Le pourcentage de plusieurs espèces de tiques positives varie de quelques % [26] jusqu’à plus de 40 % [27] et différents arguments épidémiologiques et expérimentaux permettent de considérer ces arthropodes comme des vecteurs probables de Bartonella , en particulier chez les canidés [28]. Les

Hippoboscidae constituent des vecteurs probables de Bartonella chez les ruminants avec plus de 70 % d’entre eux porteurs d’ADN de Bartonella [29].

Ces vecteurs potentiels ont amené à reconsidérer l’étiologie des dermatites associées à Lipoptena dont la description clinique est proche de celle de la MGC [30, 31].

Cette diversité des vecteurs amène à reconsidérer les schémas épidémiologiques classiques de l’infection humaine par Bartonella . L’exemple de l’infection par B.

quintana est intéressant de ce point de vue : la puce du chat peut porter B. quintana [32]. Des chats ont été trouvés porteurs de cette espèce, soit dans leur pulpe dentaire [33] soit, dans l’entourage d’un cas humain, sous forme de bactériémie [5]. Le chat, voire le chien, pourraient donc intervenir dans l’épidémiologie de l’infection humaine par B. quintana.

Enfin, le chat est le réservoir de deux génotypes (Types Marseille et Houston I) de

B.

henselae à l’origine de manifestations cliniques différentes chez l’homme. La répartition mondiale de ces génotypes dans la population féline diffère de celle observées chez les patients humains [2]. Ce déséquilibre a conduit à proposer des outils de marquage épidémiologique. Le typage moléculaire des souches de B. henselae à des fins épidémiologiques s’est diversifié et s’appuie sur de nombreuses techniques (Electrophorèse en champs pulsé, PCR-RFLP,…). Actuellement, deux techniques présentent le plus d’efficacité dans la discrimination des souches de B. henselae : la technique MST (Multilocus sequence typing) [34], développée aussi pour

B. quintana [35], et la technique MLVA (Multiple Locus Variable number tandem repeat

Analysis) [36].

CONSÉQUENCES CLINIQUES

Les manifestations cliniques sont différentes selon que l’on s’intéresse aux espèces réservoirs avérées ou aux hôtes accidentels.

Chez les espèces réservoirs avérées Chez l’homme

Un tiers des personnes SDF, atteints par une « Fièvre des tranchées » urbaine, présentent une bactériémie persistante à B. quintana d’au moins huit semaines [37, 38]. Elle se caractérise par des accès fébriles récurrents qui s’accompagne de maux de tête, de douleurs tibiales et de perte d’équilibre. Des cas d’adénopathies isolées ou associées aux symptômes précédents sont décrits [38]. Quelques cas d’endocardites
sont associés à l’infection par

B. quintana . Elles surviennent majoritairement sur des valves considérées comme ne présentant pas de lésions pré-existantes [39]. Par ailleurs, B. quintana peut être associée, comme B. henselae , à des lésions d’angiomatose bacillaire chez les patients immunodéprimés.

Chez les animaux

Le chat a longtemps été considéré comme un porteur sain de l’infection à

B. henselae et B. clarridgeiae . Cependant, chez les populations félines soumises à une infection naturelle, la présence d’anticorps contre

B. henselae a été associée de façon significative à des infections rénales et urinaires, des stomatites, des lymphadénopathies ou des uvéites [2]. De plus, un cas d’endocardite consécutif à une infection naturelle par B. henselae a été récemment décrit [40].

Enfin, chez les bovins, deux cas d’endocardite due à

B. bovis sont en cours de description. Des liens entre l’infection par cette espèce et des troubles de la reproduction bovine ont aussi été décrits [20].

Chez les hôtes accidentels Chez l’homme

Chez les personnes immunocompétentes, l’infection par

B. henselae conduit de façon non systématique aux symptômes classiques de la maladie des griffes du chat telle qu’elle a été initialement décrite par R. Debré et coll . [41] : lésion érythémateuse cutanée au point d’inoculation suivie d’une adénopathie loco-régionale persistant plusieurs semaines à plusieurs mois. Cette adénopathie est retrouvée dans quatrecinquième des cas avérés de MGC. B. henselae représente l’agent le plus fréquemment retrouvé dans les atteintes ganglionnaires chez les enfants comme les adultes [42]. En général, ces adénites régressent spontanément, parfois lentement, et certaines sont suppurées. Des signes généraux tels que fièvre, malaise, asthénie, …sont généralement associés à ce tableau clinique [43].

Les formes atypiques, qui s’écartent de la description classique de R. Debré et de P.

Mollaret [44] soit par l’absence de lymphadénopathie (dans trois quart des formes atypiques) soit par l’existence de formes disséminées, seules ou associées à la forme classique de MGC, constituent 5 à 20 % des infections à B. henselae [43]. Ces formes sont particulièrement diversifiées.

Des fièvres considérées comme d’origine inconnue relèvent, pour environ 5 %, d’une infection par B. henselae . Des pathologies oculaires ont fait l’objet de nombreuses descriptions (syndrome oculo-glandulaire de Parinaud et neurorétinite de Leber, uvéites, divers types de neurorétinite, kératites, œdème du disque oculaire, thromboses artérielles et veineuses, angiomatose bacillaire rétinienne et conjonctivale) [2].

Les formes neurologiques (méningites, encéphalites, atteintes cérébelleuses, myélites, parésie faciale, coma) sont rares et évoluent favorablement en quelques semaines
à quelques mois. Les localisations osseuses (ostéolyse) et articulaires, douloureuses dans près de 90 % des cas, s’accompagnent de fièvre. Un seul site articulaire est concerné dans trois-quarts des atteintes et la localisation vertébrale est la plus fréquente devant les localisations pelviennes, costales et crâniennes. Une atteinte ganglionnaire est notée dans plus de la moitié des cas [45, 46]. Des localisations hépatospléniques ont aussi été décrites. Elles sont associées à des douleurs abdominales dans plus de la moitié des cas et à une fièvre prolongée. Il s’agit de lésions granulomateuses (granulome épithélioïde, granulome nécrotique) caractérisées par des nodules hépatospléniques de 4 à 10 mm de diamètre, hypoéchogènes. Ces granulomes hépatiques et/ou spléniques représentent 0,3 % des manifestations systémiques lors de MGC [47]. Des formes pseudotumorales et deux cas de gammapathies mono- et bi-clonales ont été aussi associés à une infection à B. henselae . Enfin, des cas erratiques de purpura thrombocytopénique, d’anémie hémolytique, de fatigue chronique, d’amygdalite, de pleurésie, de pneumonie, d’hépato spléno mégalie et de paronyxis ont été rapportés à l’infection par B. henselae [2]. Plusieurs cas d’endocardite ont été associés à l’infection par

B. henselae . Ces endocardites surviennent le plus souvent sur une pathologie valvulaire pré-existante [39].

Chez les personnes immunodéprimées, le tableau clinique est différent de celui observé chez le patient immunocompétent. Il est caractérisé par une angiomatose bacillaire, une atteinte cutanée souvent associée à une péliose hépatique ou splénique, une granulomatose hépatique, un syndrome fébrile prolongé. De telles manifestations cliniques n’ont été associées jusqu’à présent, qu’aux infections dues à B.

henselae ou B. quintana (si l’on excepte la maladie de Carrion). Les lésions d’angiomatose bacillaire et de péliose seraient la conséquence clinique de l’inhibition d’apoptose couplée à la synthèse de substances mitogènes d’origine bactérienne et de cytokines autocrines synthétisées par les cellules endothéliales infectées [14].

Enfin, l’homme peut être l’hôte accidentel de plusieurs autres espèces de Bartonella.

Un cas d’infection humaine attribuée à B. clarridgeiae a présenté des symptômes identiques à ceux d’une MGC. Quelques cas d’endocardite ou de myocardite ont été associés à des infections par B. koehlerae , B. elizabethae, B.vinsonii berkhoffii , B.

vinsonii subsp arupensis et B. alsatica. B. washoensis a été incriminée dans un cas humain de myocardite avec fièvre. Un cas de fièvre avec symptômes neurologiques a été associé à B. vinsonii subsp arupensis. B. elizabethae a été associée à une neuro rétinite [28, 48]. Un cas d’infection humaine due à

B. bovis se traduisant par des lésions cutanées a été rapporté récemment [49].

Chez les animaux

Le chien, en tant qu’hôte accidentel de différentes espèces de

Bartonella telles que B.

henselae , B. washoensis , B. clarridgeiae et B. visonii berkhoffii , présente des tableaux cliniques voisins de celui de l’homme. Il constitue de ce fait un bon modèle de pathologie humaine [28]. Deux cas d’endocardite à B. quintana viennent d’être récemment décrits [50].

CONCLUSION L’infection persistante de l’homme et des animaux par plusieurs espèces et sous espèces du genre Bartonella et la bactériémie au long cours qui l’accompagne est à l’origine de la contamination de nombreux vecteurs potentiels qui augmente les risques de transmission à des hôtes accidentels et fait de la lutte antivectorielle un axe de prévention majeur contre les bartonelloses. Les mécanismes qui accompagnent l’installation de la bactériémie au long cours ont des répercussions cliniques telles que l’angiomatose bacillaire ou les pélioses.

La mise en évidence de bactériémie à bas bruit chez des espèces animales n’étant pas considérées jusqu’à présent comme hôte réservoir pour des espèces de Bartonella zoonotiques doit conduire à élargir les schémas épidémiologiques de transmission et à les prendre en compte dans une démarche diagnostique.

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DISCUSSION

M. André VACHERON

Quelle est la prévalence de la maladie des griffes du chat ? Est-elle en augmentation actuellement ? Y a-t-il une localisation préférentielle des endocardites à Bartonella ? Valves du cœur gauche ou du cœur droit ?

En France, la prévalence de la maladie des griffes du chat est estimée à cinq mille cas par an. Aucune étude n’est actuellement menée pour évaluer précisément cette prévalence et son évolution. Les endocardites à Bartonella sont caractérisées par une localisation préférentielle à la valve aortique.

M. Christian NEZELOF

Dans l’étiologie des maladies des griffes du chat, longtemps disputée entre les écoles de R.

Debré et P. Mollaret, on avait insisté sur le rôle joué par les épines de certains végétaux (rosiers, épines noires) d’où l’hypothèse de la responsabilité des oiseaux dont les déjections pourraient souiller ces végétaux ?

Jusqu’à présent, les tentatives d’isolement de

Bartonella à partir d’oiseaux se sont soldées par des échecs. Par ailleurs, la physiologie particulière de ces vertébrés (hématies nucléées, …) ne semble pas en faveur d’un développement de ces bactéries.

M. André-Laurent PARODI

Compte tenu du rôle essentiel des arthropodes piqueurs dans la transmission des Bartonnelles, a-t-on observé une saisonnalité de l’expression clinique de l’infection ?

Une saisonnalité a pu être observée au japon. Pour ces auteurs, la maladie des griffes du chat est plus fréquente en automne et hiver.

M. Pierre BÉGUÉ

Peut-on mieux préciser le rôle respectif de la griffure par le chat et de la puce vectrice dans la transmission de l’infection à B. henselae à l’homme ?

La griffure de chat reste le mode majoritaire de transmission de

B. henselae du chat à l’homme tandis que la puce du chat,

Ctenocephalides felis , est le vecteur principal de cette bactérie dans l’espèce féline. Néanmoins, de rares publications font état d’un rôle possible des puces dans une contamination humaine.

M. Bernard SALLE

Dans le traitement, quel est l’antibiotique de référence ? Existe-t-il des résistances aux AB ?

Les antibiotiques préconisés dans le traitement des bartonelloses sont d’une part les macrolides (érythromycine, azithromycine, clarithromycine), la rifampicine ou la doxycycline (traitement des manifestations chez les patients immunodéprimés) et d’autre part l’association d’un aminoglycoside (notamment la gentamicine) et du ceftriaxone avec ou sans doxycycline (traitement des endocardites). Les Bartonella sont résistantes à la vancomycine et la clindamycine.

M. Charles-Joël MENKÈS

La polyarthrite du chien est-elle liée à une infection locale polyarticulaire ou à une atteinte réactionnelle ?

La polyarthrite du chien est une atteinte réactionnelle.

M. Claude-Pierre GIUDICELLI

Menez-vous une campagne de déparasitage des chats ?

Compte tenu du rôle central du chat dans l’épidémiologie de la maladie des griffes du chat, un traitement des ectoparasites dans cette espèce est fortement recommandé, mais pour l’instant aucune campagne systématique n’est menée.

M. François BRICAIRE

Les bartonelles infectent les érythrocytes. Toutefois, les hémocultures faites sont en règle négatives. Est-ce le témoin de ce phénomène de ‘‘ bactériémie contrôlée ’’ par le système immunitaire ? Des techniques de destruction des érythrocytes dans les prélèvements de sang
ne pourraient-elles permettre la mise en évidence de ces Bartonelles ? La maladie des griffes du chat due à B. henselae est-elle une exception en matière de transmission vectorielle ? On sait le rôle insuffisant des antibiotiques dans le traitement de la maladie des griffes du chat une fois celle-ci exprimée. L’activité, en particulier sur les adénopathies, est en général quasiment nulle. On évoque l’expression de la défense immunitaire dont le ‘‘ pus ’’ pourrait être aussi le témoin. Cette hypothèse reste-t-elle exacte ? La lésion anatomopathologique granulomateuse pourrait être compatible avec cette hypothèse. Dans les endocardites à B.

quintana, il est fait mention de valves à priori non lésées préalablement. La contamination de ces valves par des Bartonelles est-elle alors l’expression d’un tropisme pour les cellules endothéliales ?

De nouveaux systèmes de culture ayant recours à des techniques de pré enrichissement en milieu liquide permettent d’obtenir des hémocultures positives chez l’homme comme chez le chien. La culture des Bartonella ainsi isolées reste plus difficile que pour les autres souches, laissant supposer une composante bactérienne à cette difficulté de croissance, qui n’exclue pas un phénomène de contrôle de la bactériémie par le système immunitaire.

La destruction préalable des hématies par congélation du prélèvement ou par le biais de la saponine est maintenant la règle dans l’isolement de ces bactéries. La maladie des griffes du chat est une exception en matière de transmission vectorielle car les vecteurs sont essentiels à l’entretien du réservoir félin des bactéries, mais accessoires dans la transmission du réservoir à l’homme. La pathogénie des adénopathies rencontrées lors de maladie des griffes du chat est encore mal connue et actuellement aucune donnée nouvelle ne vient infirmer ou confirmer l’hypothèse du rôle prépondérant de la réponse immunitaire dans ces adénopathies. Le tropisme pour les cellules endothéliales n’a pas encore été démontré in vivo mais reste largement objectivé in vitro . Le développement d’endocardite à

Bartonella sur valve non lésée est un des arguments en faveur de ce tropisme.

M. Marc GIRARD

À propos de la ‘‘ fièvre des tranchées urbaine ’’, où l’homme paraît être l’unique réservoir de Bartonella quintana et le poux du corps son vecteur, vous nous dites que l’on retrouve la bactérie à l’état endémique chez les SDF. Qu’en est-il de leurs chiens, s’infectent-ils , Ne pourraient-ils, eux aussi, jouer un rôle dans le schéma épidémiologique de la transmission ?

Et si oui, ne devrait-on pas en tenir compte dans les mesures de contrôle des foyers de la maladie ? La culture des Bartonellas étant considérée comme très difficile, sur quelles techniques repose aujourd’hui le diagnostic de bartonellose ? Que sait-on sur l’immunité contre les infections ou surinfections à Bartonellas ?

Une publication récente fait état de l’isolement de

B. quintana chez les chats d’une patiente ayant développé une infection. Par ailleurs plusieurs publications relatent de la présence d’ADN de cette espèce chez la puce du chat. Enfin, des endocardites à B.

quintana ont été récemment décrites chez le chien. Ces éléments laissent supposer que les carnivores jouent dans l’épidémiologie de la fièvre des tranchées un rôle qui reste à démontrer. Si les chiens s’avéraient être une source de contamination humaine par B.

quintana , le contrôle des foyers de Fièvre des tranchées urbaine devraient effectivement inclure les chiens dans le schéma de contrôle. Le diagnostic de bartonellose repose actuellement sur la sérologie, l’anatomie pathologique et la PCR. Une immunité protectrice contre les B. henselae a été démontrée dans un modèle expérimental félin d’infection autologue. Par ailleurs, une immunité protectrice croisée peut exister dans un système hétérologue faisant appel à des souches de types différents.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 6, 1037-1050, séance du 5 juin 2007