Depuis trente ans des avancées considérables ont été réalisées dans la thérapeutique des adultes atteints de la maladie de Crohn (MC). Au plan chirurgical, des techniques ont évolué ou sont apparues, notamment la voie d’abord laparoscopique.

D’autre part les thérapeutiques médicales, anciennes ou de découverte récente, ont contribué à définir différemment et à mieux insérer la place de la chirurgie dans le cours de l’histoire naturelle de la maladie, ainsi qu’à en optimiser les indications.

Soixante-dix à quatre-vingts pour cent des porteurs de la MC devront subir un traitement chirurgical, en plus grande proportion sur le grêle qu’au niveau du côlon [1], au moins une fois au cours des dix années qui suivent le diagnostic [2]. La chirurgie ne saurait être conçue qu’en association au traitement médical qui, sauf urgence ou cas particulier, précède toujours la chirurgie et lui fait aussi presque toujours suite, pour diminuer et/ou retarder le risque de récidive [3].

Globalement, hors quelques cas particuliers, la chirurgie a pour indications l’échec du traitement médical, et les complications évolutives de la MC : obstructions chroniques et occlusions intestinales, abcès, fistules.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DE CROHN DE L’INTESTIN GRÊLE

Les techniques

La résection iléo-coecale est l’opération la plus fréquente puisque la localisation préférentielle de la MC du grêle est l’iléon terminal [4]. C’est une résection segmen-
taire dont la longueur dépend de l’étendue des lésions, ne comportant pas d’extension mésentérique ou ganglionnaire. Les marges de l’exérèse ne doivent pas excéder plus de deux centimètres les lésions macroscopiques car cela n’a pas d’influence sur le taux des récidives post-opératoires. Si des lésions sont visibles sur la tranche de section muqueuse, une recoupe économique peut être faite, mais une biopsie extemporanée sur la tranche de section muqueuse est inutile, car le taux de récidive est identique, qu’il y ait ou non une atteinte microscopique de cette tranche muqueuse [5]. La continuité intestinale est rétablie par une anastomose iléo-colique droite ; il semble que plus cette anastomose est large, plus le taux de récidive post-opératoire est bas : l’anastomose latéro-latérale est donc préférable car on en choisit la longueur alors qu’une anastomose terminale sur le grêle ne peut avoir que le calibre de ce dernier, environ trois centimètres [6, 7].

La voie d’abord usuelle de cette opération était une laparotomie. Au cours de ces vingt dernières années la coeliscopie a été de plus en plus utilisée [8] : elle permet aussi une bonne exploration initiale de la cavité péritonéale. Dans le cas de la résection iléo-coecale, c’est en réalité une résection ‘‘ cœlio-assistée ’’ : la dissection abdominale est réalisée par coelioscopie, l’exérèse et l’anastomose sont extracorporelles au travers d’une courte incision iliaque droite ou sus-pubienne. La voie d’abord coelioscopique comporte l’avantage d’épargner le capital pariétal : des récidives nécessitant une reprise chirurgicale auront lieu chez deux patients sur trois [9].

Les résections segmentaires. La MC peut s’exprimer à n’importe quel niveau sur le grêle sous la forme d’un ou de plusieurs foyers segmentaires. C’est pourquoi le temps initial de l’opération doit comporter obligatoirement l’exploration de la totalité du grêle par la vue et le palper, ce que ne permet pas la laparoscopie. Dans les localisations multiples la recherche de sténoses, peu évidentes, à l’aide d’une sonde de Folley dont le ballonnet est modérément gonflé, introduite dans la lumière intestinale par de courtes entérotomies successives, peut être utile.Aucune exploration per-opératoire du grêle pour MC ne devrait se terminer sans la mesure de la longueur totale du grêle.

Les foyers « suspendus » ou multiples peuvent être traités par plusieurs résections segmentaires qui sont préférables à une unique résection longue, amenant à sacrifier inutilement, entre les foyers d’atteinte crohnienne, des portions de grêle sain. On peut ainsi éviter ou retarder l’échéance du syndrome du « grêle court ».

Les entéroplasties d’élargissement. Utilisées dès le début des années 80, en application du principe d’épargne intestinale, l’entéroplastie d’élargissement, dite encore « stricturoplastie », a pour but le traitement des sténoses symptomatiques réduisant le calibre de la lumière digestive à moins de deux centimètres, sans sacrifice d’intestin [10]. La plus utilisée est l’entéroplastie courte, destinée à traiter des sténoses de moins de dix centimètres de long et d’un diamètre inférieur à deux centimètres. Elle consiste à inciser longitudinalement la zone sténosée et à en faire ensuite une suture transversale.

Les indications chirurgicales

Affection chronique et récidivante, la MC ne peut être guérie par le traitement chirurgical qui a donc seulement lieu d’être dans les formes symptomatiques de la maladie, et, hormis les cas d’urgence, après échec avéré du traitement médical [11].

Les lésions anatomiques en cause sont : les sténoses, obstructives à divers degrés, les masses inflammatoires douloureuses et irréductibles, les abcès, les fistules et leurs récidives [12].

Les collections abcédées résultent d’une perforation transmurale couverte. Elles peuvent être reconnues avant l’intervention par l’échographie et/ou la tomodensitométrie. Elles sont traitées alors par ponction et drainage transpariétal radioguidés, ce qui permettra quinze jours plus tard l’exécution d’une résection-anastomose en milieu non septique. A l’inverse, lorsqu’un abcès n’est découvert qu’en cours d’intervention, il peut contre-indiquer dans le même temps opératoire le rétablissement de la continuité intestinale en raison du risque accru de fistulisation des anastomoses en milieu septique [15, 16].

Les fistules. Les fistules entéro-cutanées sont très rares. Ce sont habituellement des fistules internes, grêlo-grêliques, grêlo-coliques, — en particulier iléo-sigmoï- diennes, entéro-urinaires [13]. Un foyer actif de MC s’ouvre le plus souvent dans un segment intestinal indemne de la maladie, dit alors « innocent » ou « victime ».

Lorsque les segments intestinaux mis en communication sont manifestement tous deux porteurs de la MC, une double résection est indiquée. Un segment « victime » ne nécessitera en revanche qu’une simple excision-suture. S’agissant de fistule iléo-sigmoïdienne, la plus fréquente des fistules internes, il est nécessaire de connaî- tre, avant l’opération, l’état de la muqueuse colique par une opacification à la baryte et/ou une coloscopie afin, s’il s’agit d’un sigmoïde « innocent », de ne pas faire à tort la résection d’un organe sain.

Le traitement chirurgical des fistules internes de siège exclusivement intestinal n’est indiqué que si celles-ci sont symptomatiques. Les fistules complexes et les abcès sont, au pire, à l’origine d’états septiques et d’une dénutrition qui peuvent contre-indiquer la voie laparoscopique [14], et nécessiter la correction pré-opératoire des désordres infectieux et nutritionnels [15, 16].

En revanche les fistules entéro-vésicales ont, jusqu’à un passé récent, nécessité pour la plupart d’entre elles un traitement chirurgical, en raison du risque d’infections graves de l’appareil urinaire qu’elles peuvent susciter. Relativement rares, [13], elles sont révélées par une pneumaturie ou une infection urinaire ou, moins fréquemment, par une imagerie ou même lors d’une intervention nécessitée par la MC elle-même. Leur origine est trois fois sur quatre iléale, leur siège vésical est au niveau du dôme. Elles sont bien visibles en cystoscopie. L’exploration radiologique pré- opératoire du grêle et l’endoscopie colique sont indispensables pour déterminer au mieux le siège et l’étendue de la résection intestinale. Organe « cible » de la MC, la vessie sera seulement suturée sous la protection d’un drainage externe des urines par sonde transuréthrale. La mortalité opératoire est nulle. La morbidité post-
opératoire est habituellement inférieure à 10 % et consiste en une fistule anastomotique intestinale, très rarement en une déhiscence de la paroi vésicale. Il faut d’ailleurs noter que ces complications sont surtout le fait des patients poly-fistuleux et dénutris chez lesquels l’état d’inflammation locale du pelvis est parfois tel, que l’orifice fistuleux vésical n’est pas trouvé, et le traitement « urologique » sera sous la seule dépendance de la sonde vésicale. Elle devra, en pareil cas, être laissée plus longtemps en place et seulement ôtée après la constatation radiologique de l’étanchéité vésicale. C’est dans ce contingent de patients graves maintenant peu fourni, que se recrutent les rares récidives de fistule. Un cinquième environ des fistules entéro-vésicales guérissent par la seule thérapeutique médicale dont les succès contemporains vont croissant, bien qu’on ne connaisse pas encore le devenir à long terme des fistules entéro-vésicales ainsi traitées.

Résultats immédiats

A l’heure actuelle la mortalité des interventions chirurgicales réalisées « à froid » pour MC de l’intestin grêle est nulle.

La morbidité est essentiellement représentée par la désunion anastomotique.

Celle-ci est, dans presque toutes les grandes séries rapportées, de l’ordre de 5 à 6 % [16]. Les facteurs essentiels du risque de la désunion sont la corticothérapie pré- opératoire prolongée et l’existence d’une collection abcédée abdominale, éventuellement couplées à une dénutrition importante avec un taux d’albuminémie inférieur à trente grammes par litre. Ces facteurs de risque, si leur correction pré-opératoire ne peut être obtenue, doivent inciter à différer le rétablissement immédiat de la continuité intestinale.

La morbidité post-opératoire immédiate est peu différente en fonction de la technique utilisée, laparotomie ou laparoscopie, résection ou entéroplastie. Concernant l’entéroplastie, la suture en tissu pathologique ne semble pas avoir d’effet délétère [18].

Récidives après traitement chirurgical

Les récidives des MC du grêle peuvent être endoscopiques, cliniques, ou « chirurgicales » c’est-à-dire nécessitant une nouvelle opération. La réapparition des signes endoscopiques de la maladie est à la fois fréquente et précoce : 72 % à un an, 83 % à trois ans. Des récidives cliniques affectent le tiers des patients à la cinquième année, et près de la moitié à la dizième année [2]. Les facteurs du risque de récidive clinique ont été dans une étude : le sexe féminin, la localisation grêlique plutôt que colorectale, une localisation ano-périnéale concommitante, et une résection initiale supérieure à cinquante centimètres [20]. D’autres causes ont aussi été évoquées : le tabagisme, les phénotypes « perforants » plutôt que sténosants et le type de l’anastomose iléo-colique [21].

Le traitement de la récidive post-chirurgicale répond aux mêmes principes que ceux appliqués pour la localisation initiale. Seules seront donc opérées les récidives
résistantes au traitement médical et compliquées. Les foyers de récidive unique, ou courts, ou peu nombreux pourront faire l’objet d’une résection itérative, si la longueur d’intestin restant ne fait pas courir le risque de « grêle court ».

Quand ces conditions ne sont pas réunies, les entéroplasties d’élargissement sont indiquées [10]. Elles le sont également d’emblée dans le traitement des MC jéjunoiléales comportant des sténoses fibreuses étagées et multiples, et dans les récidives sténosantes symptomatiques dès l’année suivant la première résection. En revanche existent des contre-indications temporaires aux entéroplasties : ce sont les états septiques liés à l’existence d’une collection intra-abdominale, et les dénutritions sévères avec hypo-albuminémie inférieure à trente grammes par litre.

La question a été posée du risque de dégénérescence cancéreuse que peut éventuellement faire peser un type d’intervention laissant en place, de façon délibérée, des segments de muqueuse intestinale, porteurs d’un processus inflammatoire chronique [10] : ce risque peut justifier que des biopsies extemporanées d’ulcérations muqueuses soient réalisées ; la découverte de dysplasie à l’examen histopathologique de ces biopsies serait évidemment une contre-indication à l’entéroplastie d’élargissement, à la condition de pouvoir proposer autre chose…

La fréquence du risque de récidive crohnienne post-opératoire donne sa pleine justification à l’administration d’un traitement médicamenteux prophylactique qui est susceptible de retarder l’échéance des rechutes et d’atténuer l’intensité des symptomes. Les médicaments les plus utilisés sont les dérivés amino-salicylés, les immuno-dépresseurs, et dans certaines indications particulières les anti-TNF alpha [22].

Cas particuliers • les maladies de Crohn opérées d’urgence

Le diagnostic erroné d’appendicite aiguë est une éventualité de la pratique quotidienne : l’intervention montre une iléite terminale alors que l’appendice est sain.

L’attitude classique était l’abstention. Un consensus existe à présent, sauf cas particulier, pour réaliser une appendicectomie, ce qui évitera une nouvelle erreur ultérieure et permettra de procéder à un examen histologique. L’attitude vis-à-vis de l’iléite est devenue controversée. Certains auteurs, si le diagnostic macroscopique de MC est hautement probable, conseillent la réalisation de la résection iléo-cœcale d’emblée, tirant argument de ce que dans les MC de révélation aiguë, l’indication chirurgicale est le plus souvent posée à court délai, 92 % dans les trois ans [23]. Mais l’abstention vis-à-vis de l’anse crohnienne est au moins aussi justifiée : diagnostic non affirmé, dogme du traitement médical premier, respect de la valvule iléo-cæcale.

Les péritonites aiguës généralisées sont rares. Elles sont liées à la perforation d’une anse intestinale crohnienne qu’il faut réséquer quel que soit le niveau. Le risque des anastomoses en milieu septique incite à ne pas rétablir la continuité intestinale dans le même temps opératoire pour éviter la déhiscence anastomotique dont le risque est
d’autant plus plausible qu’existent des signes généraux d’état septique ou de dénutrition [17].

• les maladies de Crohn gastro-duodénales

Ce sont des localisations rares. Elles atteignent surtout le premier et le deuxième duodénum qu’elles sténosent plus ou moins, sur une longueur variable. Il arrive qu’elles soient multiples : il est alors impératif de n’en méconnaître aucune pour qu’elles puissent toutes être l’objet de gestes adéquats. La gastro-jéjunostomie ou mieux, si possible, l’entéroplastie d’élargissement sont les opérations habituellement utilisées [24].

Dans notre pratique personnelle qui a porté de 1980 à 1998 sur 413 cas opérés de maladie de Crohn, et dont le suivi moyen a été de près de dix ans, il y a eu 180 résections iléo-caecales et segmentaires du grêle dont les données de répartition générale sont sans particularité, avec une prédominance, habituelle, d’iléites terminales. Dix-sept pour cent de lésions coliques y ont été associées, dont 5 % de lésions ano-périnéales. Au plan technique il y a donc eu une majorité de résections iléocaecales et iléales, un nombre non négligeable de résections jéjunales et onze entéroplasties d’élargissement (dites aussi stricturoplasties). Quatre vingt-cinq pour cent de ces patients ont fait l’objet d’une chirurgie élective et 15 % seulement d’une intervention urgente, motivée, comme dans toutes les séries, par des occlusions aiguës, des collections abcédées et cinq fois un diagnostic erroné d’appendicite aiguë. La mortalité opératoire a été de 1,25 %, par désunion anastomotique, et la morbidité abdominale de 15 % où prédominent encore les désunions d’anastomose (dix dont six réopérées) et les occlusions (dix dont six réopérées). Les taux de récidives à cinq, dix, et quinze ans ont été de 28 %, 39 % et 52 %, c’est-à-dire non différents de ceux qui ont été rapportés ailleurs, de même que leurs causes, leurs indications opératoires et leurs résultats. Les entéroplasties d’élargissement ont eu dans le traitement des récidives une place privilégiée (dix sur onze ont été faites pour des récidives).

On ne saurait terminer sans rappeler que le traitement médicamenteux postopératoire, indispensable, retarde l’échéance des récidives et en atténue les symptomes.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN DU GROS INTESTIN

La maladie de Crohn colo-rectale (MCCR) est seulement reconnue et individualisée depuis moins de cinquante ans [25]. D’incidence moindre que la maladie de Crohn du grêle [1], elle était jusqu’alors confondue avec la recto-colite ulcéro-hémorragique pour le tiers des patients chez lesquels une atteinte colo-recale diffuse était seule présente, les atteintes partielles se répartissant en MCCR segmentaires de topographie aléatoire et MCCR atteignant un hémi-colon, droit ou gauche.

Soixante pour cent des malades ont des lésions rectales, et un tiers des lésions ano-périnéales. Le quart des patients,à un moment ou à un autre, exprime la maladie sur la fin du grêle. Globalement trois quarts des patients porteurs d’un MCCR ont subi une intervention chirurgicale dans les dix premières années de leur maladie [26].

Les pôles d’intérêt des études cliniques actuellement consacrées au traitement chirurgical de la MCCR portent sur le choix des techniques disponibles dans la perspective de la prévention des récidives, de l’épargne intestinale, et de la préservation de la fonction sphinctérienne, chez des patients qui sont majoritairement des adultes jeunes.

Les facteurs du choix des techniques disponibles et de leurs indications sont dictés par la topographie lésionnelle et l’intensité des lésions [27, 28]

En fonction de la topographie lésionnelle existent, et même s’opposent, deux groupes de MCCR : — celui dans lequel l’intestin distal, rectum et anus, est peu ou prou épargné et la fonction recto-anale pourra temporairement ou définitivement être préservée : ce groupe relève des colectomies segmentaires, subtotales avec double stomie iléale et sigmoidienne, subtotales ou totales suivies d’anastomose iléorectale ; — celui dans lequel à l’inverse, d’emblée ou secondairement, l’intestin distal est atteint sous la forme d’une rectite, et/ou de lésions ano-périnéales, avec leur risque d’altération de la continence anale : les colostomies de dérivation temporaire, les proctectomies ou colo-proctectomies avec stomie définitive concernent ces patients-là ; les atteintes pancolo-rectales sévères et rebelles au traitement médical relèvent habituellement de la colo-proctectomie totale avec iléostomie définitive ; il a été couramment admis jusqu’à présent que l’exérèse totale du gros intestin suivie d’anastomose iléo-anale n’avait pas, sauf cas particulier, d’indication ‘‘ raisonnable ’’ dans la MCCR. La marche actuelle des idées est susceptible de faire réviser ce principe bien établi jusqu’à un passé récent.

En fonction de l’intensité lésionnelle doivent être également distinguées deux catégories de patients : celle des colites aiguës graves qui relèvent de la chirurgie d’urgence, et celle des lésions chroniques évolutives qui relèvent de la chirurgie élective.

Voies d’abord chirurgicales

Jusqu’à présent, une grande majorité des opérations destinées à traiter la MCCR était exécutée par laparotomie. Mais depuis une dizaine d’années, la voie d’abord laparoscopique est également utilisée [3, 9]. Il a été montré que toutes les techniques ci-dessus énumérées peuvent et ont été menées à terme avec succès par laparoscopie.

Dans des indications bien posées, les résultats opératoires ont été analogues à ceux obtenus par laparotomie [18], exception faite de la plus longue durée des interventions laparoscopiques, et comportant aussi les avantages habituellement reconnus à la coelio-chirurgie. Le bénéfice de la laparoscopie n’a pas encore été certainement démontré, mais il n’en reste pas moins que le nombre des actes ainsi exécutés va et ira, sans doute, en augmentant.

Colite aiguë grave (CAG)

Rare dans la MC, la CAG nécessite un traitement d’urgence. Affirmée grâce aux critères clinico-biologiques définis par Truelove [29], parmi lesquels la présence d’ulcérations muqueuses nombreuses et creusantes vues en coloscopie sont le critère diagnostique essentiel [30], la CAG nécessite une réanimation médicale urgente dont la corticothérapie intra-veineuse est l’arme majeure. La chirurgie est indiquée si le traitement médical n’est pas très rapidement et franchement efficace. L’opération a pour but l’exérèse des lésions coliques en préservant le rectum, avec le minimum possible de complications post-opératoires : la colectomie subtotale terminée par une double stomie iléale et sigmoïdienne répond à ces objectifs [31].

C’est par l’application stricte de ce programme thérapeutique que la mortalité opératoire du traitement de la CAG est devenue voisine ou égale de zéro. L’apparition exceptionnelle d’une colectasie, « aura » de la perforation du côlon, doit faire poser l’indication opératoire d’extrême urgence.

Maladie de Crohn colo-rectale (MCCR) chronique évolutive

Dans la MCCR, la prééminence historique de la colo-proctectomie totale avec iléostomie définitive s’est progressivement estompée au profit de la colectomie totale avec anastomose iléo-rectale et même à présent des colectomies segmentaires.

La colectomie totale avec anastomose iléo-rectale a pour but, lorsque les conditions le permettent, de conserver la fonction sphinctérienne et l’innervation pelvienne.

Elle est indiquée lorsqu’existent des lésions de pancolite, sans atteinte rectale ou même lorsque n’existent que des lésions de rectite modérée sans modification majeure de la compliance du rectum, au-dessus d’un appareil sphinctérien compé- tent [32]. L’influence de la rectite sur la fréquence des récidives chirurgicales est débattue. Certains pensent qu’elle n’augmente pas le risque de récidive chirurgicale [33]. Dans notre expérience [34] ce risque et la nécessité d’une proctectomie secondaire sont plus élevés quand il existait une rectite pré-opératoire. Toutefois la moitié des patients porteurs d’une rectite au moment de la réalisation de l’anastomose iléo-rectale a conservé un rectum fonctionnel après un suivi moyen de dix ans. Ce fait est d’autant plus intéressant qu’il s’agit d’une population composée majoritairement d’adultes jeunes, dans une période de la vie au cours de laquelle la conservation d’une image corporelle normale peut avoir une importance personnelle et professionnelle majeure. Donc l’anastomose iléo-rectale permet de différer et, dans les cas heureux, d’annuler la nécessité d’une iléostomie définitive. D’autres équipes, déja citées, ont fait les mêmes constatations et sont parvenues aux mêmes conclusions.

La colectomie segmentaire est à présent indiquée et pratiquée pour conserver le maximum d’un côlon sain, souvent de longueur non négligeable, pour traiter un, quelquefois plusieurs foyers de MC, simultanément ou successivement dans l’histoire de la maladie. Cette politique « d’épargne intestinale », d’indication non
discutable au niveau du grêle, est-elle justifiée au niveau du côlon ? Dans notre expérience personnelle [35] portant sur cent quarante-neuf MCCR, quatre vingtquatre patients ont subi une colectomie segmentaire sans mortalité opératoire, avec une morbidité de 14 % dont six cas de déhiscence anastomotique. Le suivi moyen était de cent-onze mois, le suivi médian de cent quatre mois pour les quatre vingt-deux patients qui avaient un suivi évaluable. Trente-six patients ont été réopé- rés au délai moyen de quatre à cinq ans. Vingt-six avaient une récidive colique qui fut traitée dans neuf cas par une colectomie totale, et dix sept fois par une nouvelle colectomie segmentaire. Le seul facteur de récidive trouvé en analyse multivariée était le jeune âge. A la fin de l’étude treize patients étaient porteurs d’une stomie. Les trois quarts des patients ayant un transit par la voie naturelle avaient trois selles par 24 heures. Nous avons conclu de cette étude que les taux de complications, de récidives, et de recours à une stomie définitive n’étaient pas supérieurs à ceux des patients de la littérature qui avaient été traités par des résections plus étendues. Des études ont comparé colectomie segmentaire et colectomie totale [36-38]. Dans l’une d’elles [38] les taux cumulés de récidives ‘‘ chirurgicales ’’ étaient pratiquement semblables : 55,3 % et 53,1 % à dix ans. Le résultat fonctionnel était meilleur après colectomie segmentaire : 1,8 selles par 24 heures contre 4,9 selles par 24 heures, la seule variable prédictive étant le nombre de segments coliques réséqués.

Prévention des récidives par l’absence d’anastomose. Dans le traitement de la MCCR maintes expériences ont permis de constater que la préservation de la fonction sphinctérienne par rétablissement de la continuité digestive après exérèse intestinale était grevée d’un risque de récidive beaucoup plus élevé qu’en l’absence d’anastomose. Au niveau du grêle il a été bien observé que la récidive crohnienne atteint l’intestin surtout au niveau ou en amont de l’anastomose [6].

Au niveau du colon le taux de récidive de la maladie est nettement inférieur dans le résultat des opérations qui aboutissent à une stomie définitive. Dans une série suédoise récente [38] de 394 opérés le risque cumulé de récidive symptomatique était de 24 % après colectomie totale et iléostomie, de 37 % après colo-proctectomie totale et iléostomie, alors qu’il était de 47 % après colectomie segmentaire et de 58 % après colectomie totale et anastomose iléo-rectale. Globalement, après dix ans de suivi les taux cumulés de récidive sont de 10 % après iléostomie définitive et de 50 % après anastomose iléo-rectale. Après vingt ans de suivi les chiffres respectifs sont 20 % et 55 %. Ces chiffres très dissemblables doivent faire partie de l’information pré- opératoire des patients : il est évident que la population concernée (adultes jeunes) la conduit très habituellement à assumer le risque évolutif d’une anastomose grâce à laquelle le transit intestinal par la voie naturelle se trouve maintenu. Les récidives peuvent faire l’objet d’une ou plusieurs résections itératives à nouveau suivies d’anastomose, ce qui allongera encore la période de vie sans stomie définitive, option d’autant plus séduisante qu’en résumé, à dix ans de suivi, 60 à 86 % des patients sont encore porteurs d’un rectum fonctionnel [35]. Il arrive néanmoins que certains patients plus âgés, aux préoccupations personnelles différentes, choisissent après information le « traitement une fois pour toutes » et donc l’iléostomie définitive.

Lésions rectales majeures. Dans la MCCR, la localisation au rectum de lésions majeures et évolutives, arrivent à compromettre la compétence fonctionnelle du rectum.

Ces rectites majeures sont fréquemment associées à des lésions ano-périnéales d’intensité suffisante pour compromettre, elles, la continence anale.

Quand la maladie de Crohn est cantonnée à l’intestin distal, que l’état de ce dernier ne paraît pas irréversible, une stomie de dérivation temporaire peut être réalisée en amont des lésions pour les exclure du transit et espérer une amélioration des traitements médicaux, général et local [39, 40]. A l’expérience il s’avère rarement possible d’obtenir une amélioration suffisante pour pouvoir rétablir le cours normal du transit… Il est donc plus fréquent d’avoir à réaliser d’emblée une exérèse de l’intestin distal terminée par une stomie définitive [40].

Lorsque la MCCR affecte la totalité du gros intestin sous la forme d’une pancoloproctite résistante au traitement médical, n’autorisant pas à envisager la possibilité d’une anastomose iléo-rectale, non plus que la conservation de l’appareil sphincté- rien en cas de lésions ano-périnéales destructrices, l’indication ne peut alors être qu’une colo-proctectomie totale avec iléostomie définitive. En l’absence de dysplasie ou de cancer l’exérèse rectale devra être menée au contact même de la paroi rectale afin de préserver l’innervation sexuelle et urinaire. Elle devrait dans le cas contraire être « carcinologique » [41]. La proctectomie pour lésions recto-périnéales majeures de MCCR est une opération délicate, dont la mortalité n’est pas nulle, et dont les suites sont parfois difficiles, grevées notamment par des retards de la cicatrisation périnéale et la persistance de « sinus » périnéaux de traitement difficile et prolongé [27].

Des lésions diffuses à tout le gros intestin, peuvent respecter l’anus et l’appareil sphinctérien. Certains auteurs ont vu dans cette forme particulière de la maladie la possibilité de réaliser, comme dans le traitement de la recto-colite hémorragique, une anastomose iléo-anale montée sur un réservoir iléal-pelvien, à la condition que n’existent ni lésions ano-périnéales, ni lésions du grêle présentes ou passées [42].

L’argumentaire avancé s’appuie sur les bons résultats obtenus durablement dans les anastomoses iléo-anales réalisées « par erreur » chez des patients qui avaient été pré- sumés porteurs d’une recto-colite hémorragique [8, 42, 43]. Au délai post-opératoire de trois ans, le quart des patients avait du subir une iléostomie définitive, mais 90 % encore porteurs de leur anastomose iléo-anale avaient un bon résultat fonctionnel.

Dans une autre série rapportée [44] de résultats à dix ans après anastomose iléo-anale pour MCCR, 27 % des patients avaient perdu leur anastomose iléo-anale avec confection d’une iléostomie définitive, 18 % avaient une iléostomie en amont du réservoir, 55 % avaient conservé leur anastomose iléo-anale avec un bon résultat fonctionnel. Les auteurs soulignent l’avantage ainsi apporté, dix années durant, à plus de la moitié de leurs patients, sans mortalité opératoire ni syndrome de l’intestin court alors que la seule alternative était l’iléostomie abdominale définitive. Aucune conclusion ne peut être tirée d’expériences aussi peu nombreuses à propos d’une technique strictement réservée à des centres experts et dont l’indication, même ultérieurement légitimée, restera par nature très restreinte, tant le type de MCCR pour laquelle elle peut être indiquée est rare. La possibilité de la faire sous coelioscopie [3] nécessi-
tant en outre la double compétence, rare elle aussi, pour cette chirurgie difficile et pour la chirurgie coelioscopique colo-rectale.

Dans notre expérience personnelle à l’Hôpital Rothschild , cent quarante-neuf patients ont été opérés d’une MCCR : les opérations conservatrices de l’intestin distal (123) représentent plus de 80 % de l’ensemble, dont quatre vingt-quatre colectomies segmentaires (CS) surtout gauches, c’est-à-dire 56,3 %. Cent trois patients ont été opérés de manière élective, trente-neuf par colectomie totale (CT) + anastomose iléo-rectale (AIR), 74 par CS : l’indication a été plus souvent liée à l’échec du traitement médical qu’à des complications évolutives locales. Les AIR ont été protégées temporairement par une iléostomie dans presque les deux tiers des cas (24-61,5 %). Les CS gauches (46) ont été en plus grand nombre que les droites (24). Un tiers des patients (27-32 %) a eu seulement une stomie : cinq colostomies définitives, vingt-deux stomies présumées ‘‘ temporaires ’’ parmi lesquelles neuf n’ont pu être fermées : quatre en raison de lésions ano-périnales (LAP) majeures, cinq en raison de rectites graves qui ont nécessité une proctectomie. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. La morbidité d’origine abdominale a concerné vingt patients, soit 16,2 %. Au délai de cinq ans il y avait eu soixante-quatorze récidives (61 %), davantage dans le groupe CS (65 %) que dans le groupe CT + AIR (54 %). Comme il est habituel le plus grand nombre de ces récidives était de siège anastomotique ou péri-anastomotique : 10/16 dans les CT + AIR, 12/36 dans les CS. Il y a eu 10 % de récidives sur le grêle. Dans les seize récidives après CT + AIR, 30 % des A.I.R ont perdu leur fonctionnalité. Dans le traitement des récidives après CS, il a été observé un décès après désunion anastomotique et péritonite aigue. Six autres patients sont morts à long terme, un d’un sida post-transfusionnel, et cinq autres de maladie intercurrentes.

BIBLIOGRAPHIE [1] LEREBOURS E., SAVOYE G., GUEDON C. — Epidémiologie et histoire naturelledes MICI.

Gas- troenterol. Clin. Biol. , 2003, 27 , 1567-1580.

[2] BERNELL O., LAPIDUS A., HELLERS G. — Risk factors for surgery and post operative reccurence in Crohn’s disease. Ann. Surg ., 2000, 231 , 38-45.

[3] PANIS Y. — Traitement chirurgical de la maladie de Crohn.

Ann. Chir ., 2002, 127 , 9-18.

[4] HIGGENS CS., ALLAN RS. — Crohn’s disease of the distal ileum.

Gut , 1980, 21 , 933-940.

[5] FAZIO VW., MARCHETTI F., CHURCH JM., GOLDBLUM JR., LANERY YC., HULL TL., et al . —

Effects of resection margins on the recurrence of Crohn’s disease in the small bowell. A randomized controlled trial. Ann. Surg ., 1996, 224, 563-73.

[6] HASHEMI M., NOVELL JR., LEWIS AM. — Side-to-side stapled anastomosis play delay recurrence in Crohn’s disease. Disease Colon Rectum , 1998, 41 , 1293-6.

[7] MONOZ J., YAMAMOTO T., WOLFF BG., KEIGHSLEY MR. — Wide-lumen stapled anastomosis vs.

conventionnal end-ot-end anastomosis in treatment of Crohn’s disease. Disease Colon Rectum , 2001, 44, 20-5.

[8] PANIS Y. Prise en charge chirurgicale des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : le consensus et les controverses. — Gastroenterol. Clin. Biol., 2003, 27, 1592-1597.

[9] BENNET CL., STRYKER SJ., FERREIRA R., ADAMS J., BEART RW. — The learning curve for laparoscopic colo-rectal surgery. Preliminary results from a prospective analysis of 194 laparoscopic assisted colectomies. — Arch. Surg., 1997, 132 , 41-4.

[10] DIETZ DW, LAURETI S., STRONG SA., HULL TL., CHURCH J., REMZI FH., et al. — Safety and long term efficacy of stricturoplasty in 314 patients with obstructing small bowell Crohn’s disease. — J. Am. Coll. Surg ., 2001, 192, 330-8.

[11] RAMBAUD JC. — Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Paris, John Libbey Eurotext, 1998.

[12] IRVIN MH. — The management of surgical complications in Crohn’s disease — abcess and fistula. — In ALLAN RN., KEIGHSLEY MR., ALEXANDER-WILLIAMS J., HAWKINS C., Eds.

Infflamatotry bowell diseases, 2nd ed. Edimburgh : Churchill Livingstone. 1990.

[13] SAINT-MARC O., TIRET E., VAILLANT JC., FRILEUX C., PARC R. — Surgical management of internal fistulas in C’rohn’s disease. — J. Am. Coll. Surg .,1996, 183, 97-100.

[14] WU JS., BIRNBAUM EH., KODNER IJ., FRY RD., READ TE., FLESHMAN JW. — Laparoscopicassisted ileo-colic resections in patients with Crohn’ disease : are abscess, phlegmons, or recurrent disease contrindications ? — Surgery , 1997, 122 , 682-9.

[15] BARBE L., CARBONNEL F., CARRAT F., BEAUGERIE L., SEZEUR A., GALLOT D., et al. — Effets de la nutrition artificielle pré-opératoire dans les résections intestinales pour maladie de Crohn. — Gastroenterol. Clin. Biol ., 1996, 20, 852-7.

[16] YAMAMOTO T., ALLAN RN., KEIGHSLEY MRB. — Risks factors for intra-abdominal sepsis after surgery in Crohn’s disease. — Dis. Colon. Rectum, 2000, 43, 1141-5.

[17] POST S., BETZLER M., Von DITFURTH B., SCHURMANN G., KUPPERS P., HERFARTH C. — Risks of intestinal anastomoses in Crohn’s disease. Dis. Colon.Rectum, 2000, 43, 1141-5.

[18] MILSOM JW., HAMMERHOFFER A., BOHM B., MARCELLO P., ELSON P., FAZIO VW. — Prospevtve, randomised trial comparing laparoscopic vs.conventional surgery for refractory ileo-colic Crohn’s disease. Dis. Colon. Rectum , 2001, 44 , 1-8.

[19] RUTGEERS P., GEBOES K., VANTRAPPEN G., KERREMANS R., COENEGRACHTS JL., COREMANS G.

— Natural history of recurrent Crohn’s disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery. Gut , 1984, 25 , 665-72.

[20] BERNELL O., LAPIDUS A., HELLERS G. — Risks factors for surgery and recurrence in 907 patients with primary ileo-coecal Crohn’s disease. Br. J. Surg , 2000, 87 , 1697-701.

[21] BORLEY NR., MORTENSEN NJ., JEWELL DP. — Preventing post-operative recurrence of Crohn’s disease. Br. J. Surg., 1997, 84 , 1493-502.

[22] BOUHNIK Y., LEMANN M., MARY JY., SCEMAMA G., MATUCHANSKY C., MODIGLIANI R., et al. —

Long term follow up patients with Crohn’s disease treated with aziathoprine or 6 — mercaptupurile. Lancet , 1996, 347, 215-9.

[23] WESTON LA., ROBERTS PL., SCHOETZ DJ., COLLER JA., MURRAY JJ., RUSIN LC. — Ileocolic resection for acute presentation of Crohn’s disease of the ileum. Dis. Colon. Rectum , 1996, 39 , 841-6.

[24] YAMATOTO T., ALLAN RL., KEIGHLEY M. — An audit of gastro-duodenal Crohn disease :

clinico-pathologic features and management. Scand. J. Gastroenterol , 1999, 34 , 1019-1024.

[25] LOKHART-MUMMERY HE., MORSON BC. — Crohn’s disease (regional enteritis) of the large intestine and its distinction from ulcerative colitis. Gu t, 1960, 1 , 87-105.

[26] LAPIDUS A., BERNELL O., HELLERS G., LOFBERG R. — Clinical course of colorectal Crohn’s disease : a 35 years follow up study of 507 patients. Gastroenterology , 1998, 114, 1151-1160.

[27] CHAMPAULT A., BENOIST S., ALVES A., PANIS Y. — Le traitement chirurgical des atteintes coliques et rectales de la maladie de Crohn. Gastroenterol. Clin. Biol., 2004, 28 , 882-892.

[28] FAZIO VW., WU JS. — Surgical therapie for Crohn’s disease of the colon and rectum.

Surg. Clin.

North Am . 1997, 77, 197-210.

[29] TRUELOVE SC., WITTS LJ. — Cortisone in ulcerative colitis : final report on a therapeutic trial. — Br. Med. J., 1955, 104 , 1-8.

[30] CARBONNEL F., LAVERGNE A., LEMAN M., BITOUN A., VALLEUR P., HAUTEFEUILLE P., et al. —

Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity.

Dig. Dis. Sci ., 1994, 39 , 1550-7.

[31] ALVES A., PANIS Y., BOUHNIK Y., MAYLIN V., LAVERGNE-SLOVE A., VALLEUR P. — Subtotal colectomy for severe acute colitis : a 20 year experience of a tertiry care center with an aggressive and early surgical policy. J. Am. Coll. Surg., 2003, 197 , 210.

[32] CHEVALIER JM., RATELLE R., FRILEUX P., TIRET E., HUGUET C., MALAFOSSE M., et al . —

Colectomie totale et anastomose iléo-rectale dans lacolite de Crohn. Résultats fonctionnels et facteurs de récidive (83 cas). Gastroenterol. Clin. Biol ., 1993, 17 , 723-32.

[33] LONGO WE., OAKLEY JR., LAVERY IC., CHURCH JM., FAZIO VW. — Outcome of ileo-rectal anastomosis for Crohn’s colitis. Dis. Colon. Rectum , 1992, 35 , 1066-71.

[34] MARTEL P., BETTON PO., GALLOT D., SEZEUR A., MALAFOSSE M. — Traitement chirurgical de la maladie de Crohn du gros intestin : l’atteinte rectale influence-t-elle les résultats de l’anastomose iléo-rectale ? Ann. Chir. , 2000, 125 , 547-51.

[35] MARTEL P., BETTON PO., GALLOT D., MALAFOSSE M. — Crohn’s colitis : experience with segmental resections : results in a deries of 84 patients. J. Am. Coll. Surg,., 2002, 194, 448-453.

[36] LONGO WE., BALLANTYNE GH., CAHOW CE. — Treatment of Crohn’s colits. Segmental or total coletomy ? Arch. Surg . 1988, 123, 303-4.

[37] BERNELL O., LAPIDUS A., HELLERS G. — Recurrence after colectomy in Crohn’s colitis.

Dis.

Colon. Rectum , 2001 , 44, 647-54.

[38] ANDERSON P., OLAISON G., HALLBOCK O., SJODHAL R. — Segmental resection or subtotal colectomy in Crohn’s colitis ? Dis. Colon. Rectum , 2002 , 45 47-53.

[39] RUTGEERTS P., GEBOES K., PEETERS M., HIELE M., PENNINCXK F., AERTS R., et al. — Effect of faecal stream diversion on recurrence of Crohn’s disease in the terminal ileum.

Lancet , 1991, 337, 771-4.

[40] REGIMBEAU JM., PANIS Y., CAZABAN L., POCARD M., BOUHNIK Y., MATUCHANSKY C., et altres.

— Long term results of faecal diversion for refractory perineal Crohn’s disease.

Colorectal Dis. , 2001, 3, 232-7.

[41] MUNKHOLM P., LANGHOLZ E., DAVIDSEN M., BINDER V. — Intestinal cancer risk and mortality in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology , 1993, 105 , 1716-23.

[42] REGIMBEAU JM., PANIS Y., POCARD M., BOUHNIK Y., LAVERGNE-SLOVE A., RUFAT P., et al. —

Long term results of ileal pouch-anal anastomosis for colorectal Crohn’s disease.

Dis. Colon.

Rectum , 2001, 44 , 479-78.

[43] FAZIO VW., ZYV Y., CHURCH JM., OAKLEY JR., LAVERY IC., MILSOM JW. — Ileal pouchanalanastomoses complications and function in 1005 patients. Ann. Surg. 1995, 222, 120-7.

[44] SAGAR PM., DOZOIS RR., WOLFF BG. — Long term results of ileal pouchhanal anstomosis in patients with Crohn’s disease. Dis. Colon. Rectum, 1996, 39, 893-8.

DISCUSSION

M. Yves CHAPUIS

La laparoscopie occupe une place croissante, voire prédominante dans la chirurgie des lésions. S’agissant d’intervention conservatrice de type entéroplastie, le remplacement de la vue-toucher par la seule appréciation visuelle à l’endoscopie est-elle en mesure d’apprécier aussi bien la totalité et l’effet mécanique des sténoses ? À l’heure où sont établis des seuils d’activité destinés à garantir la qualité des soins, peut-on dans la prise en charge de cette maladie inflammatoire qui, au stade chirurgical, relève d’une telle variété et complexité d’actes, établir des critères d’accréditation des chirurgiens et des équipes ?

L’expérience du traitement des maladies inflammatoires de l’intestin est effectivement regroupée dans certains services de gastro-entérologie et de chirurgie digestive qui portent un intérêt particulier à ces affections. Mon voisinage à l’hôpital Rothschild, avec l’équipe médivale de Yves Le Quintrec, Jean-Pierre Gendre et Jacques Cosnes pendant plus de vingt ans, explique l’expérience en effet assez considérable que nous avons acquise dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn. Ces regroupements médicochirurgicaux de services assez spécialisés dans la thérapeutiques de ces maladies, tout de même relativement rares, sont nécessaires à l’acquisition d’une expérience suffisante pour affiner les indications et améliorer la pratique des chirurgiens qui se consacrent à cette maladie. Il est exact que, les publications des dix dernières années en témoignent, la voie d’abord laparoscopique est de plus en plus souvent utilisée dans le traitement chirurgical des maladies inflammatoires non spécifiques de l’intestin, même pour l’accomplissement de techniques très sophistiquées, l’anastomose iléo-anale par exemple. Ainsi est-il nécessaire d’acquérir deux compétences spécialisées, celle du traitement des maladies inflammatoires et celle de la chirurgie laparoscopique : progressivement, comme on l’a vu, cette double compétence, à un rythme variable, progresse dans toutes les équipes. Il est prévisible que ce courant ne fera que croître puique les résultats de la laparoscopie sont aussi bons que la ‘‘ voie ouverte ’’, avec l’avantage supplémentaire de l’épargne pariétale.

M. Bernard NORDLINGER

Cette communication fait un point très complet sur les possibilités de la chirurgie dans la maladie de Crohn. Sur quels arguments choisit-on résection intestinale ou stricturoplastie ?

Y-a-t-il une place pour l’exérèse du rectum et l’anastomose iléo-anale dans la maladie de Crohn colique ?

A l’heure actuelle il n’y a pas de consensus parfaitement défini sur les indications respectives de la résection et de l’entéroplastie d’élargissement. Pour ce qui nous concerne, et je crois que c’est une tendance assez largement partagée, la résection doit être utilisée en première intention avec le but de « blanchir » le patient, même si plusieurs résections limitées sont nécessaires. Dans notre série l’entéroplastie, sauf un seul cas particulier de nombreuses sténoses courtes et étagées sur tout le grêle, n’a été utilisée que pour les récidives lorsque déjà une ou des interventions précédentes mettaient au premier plan le problème de la longueur du grêle restant.Ces entéroplasties ont toutes, sauf pour un patient, été réalisées sur le grêle. Il est admis qu’il faut y avoir recours dès la première réintervention pour récidive s’il y a des sténoses multiples, si la récidive se produit dès le
cours de la première année post-opératoire, si la première opération a donné lieu à une longueur de résection égale ou supérieure à 1m50. Mais la « pesanteur culturelle » de la résection, qui est la technique la plus ancienne est peut-être en cause dans notre vision des indications et il existe encore trop peu d’études prospectives, comparatives et randomisées pour affirmer le bien-fondé des indications qui ne reposent actuellement, pour la plupart des équipes, que sur l’expérience acquise. Comme je l’ai dit il y a un instant, il a été admis jusqu’à un passé récent que l’anastomose iléo-anale n’avait pas de place « raisonnable » dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn colo-rectale, car une récidive « chirurgicale » sur le grêle distal sus-anastomotique, c’est-à-dire sur le réservoir iléal, comporterait d’emblée le risque d’un sacrifice de grêle préoccupant sur le plan fonctionnel. Pourtant, on l’a vu, le nombre des équipes spécialisées venant à la pratique de l’AIA va en augmentant. Les premières de ces interventions ont été faites par confusion diagnostique avec la colite ulcéreuse, et leurs résultats acceptables ont conduit certains à étendre les indications, car l’analyse des résultats à trois ou même cinq ans, dans des équipes expérimentées et tout-à-fait dignes de foi, ne montrait pas des chiffres en formelle défaveur de l’AIA. Le courant actuel, porté aussi par l’aide très significative des traitements médicaux contemporains, montre que l’AIA gagne de plus en plus de terrain dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn colo-rectale.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 6, 1143-1158, séance du 26 juin 2007