Communication scientifique
Session of 16 octobre 2007

Coelioscopie et cancer en gynécologie : le point en 2007

MOTS-CLÉS : métastase tumorale. ovaire. péritoneoscopie. tumeurs de l’utérus
Endoscopic management of gynecological malignancies : an update
KEY-WORDS : laparoscopy. neoplasms metastasis. ovary .uterine neoplasms

Michel Canis, Kris Jardon, Julien Niro, Benoît Rabischong, Nicolas Bourdel, Revaz Botchorishvili, Jean-Luc Pouly, Gérard Mage

Résumé

La coelioscopie permet la réalisation de la plupart les interventions oncologiques. En gynécologie, l’efficacité oncologique de l’endoscopie opératoire n’a été confirmée par des études prospectives randomisées que dans le cadre du cancer de l’endomètre. Pour le cancer de l’endomètre, en l’absence de signe de dissémination péritonéale, la coelioscopie doit être réservé au stade I clinique avec un volume utérin et un accès vaginal permettant une extraction aisée de l’utérus. Dans le cancer du col, le traitement endoscopique doit être réservé aux patientes N- porteuses d’une tumeur de moins de 2 cm de diamètre. La coelioscopie est la méthode de choix pour le diagnostic chirurgical des tumeurs annexielles. La ponction des lésions kystiques doit être évitée autant que possible. Le traitement endoscopique des tumeurs borderline est possible. Le traitement des cancers ovariens invasifs doit être réalisé par laparotomie quel que soit le stade de la lésion. Mais la coelioscopie diagnostic est un moyen indispensable pour permettre qu’un traitement chirurgica optimal soit proposé à toutes les malades porteuses d’un cancer avancé de l’ovaire. Le restaging des patientes initialement traitées pour une tumeur considérée comme bénigne est une bonne indication de coelioscopie. La connaissance des principes de la chirurgie oncologique et de l’endoscopie est un pré requis indispensable à la mise en œuvre de ces techniques. L’enseignement, l’organisation et la diffusion de l’endoscopie oncologique sont des enjeux majeurs de la chirurgie gynécologique pour les années à venir.

Summary

All the different surgical procedures used to treat gynecologic cancers have already been performed with the endoscopic approach. However, the prospective randomized trials required to confirm the oncologic efficacy of this approach are still lacking in gynecology, whereas such studies are available for abdominal surgery. Animal studies suggest that the risk of tumor dissemination in the non traumatized peritoneum may be higher after pneumoperitoneum than after laparotomy, and they also show the importance of the surgeon’s experience and technique. All the parameters of pneumoperitoneum can influence the risk of postoperative dissemination. By controlling these parameters we may, in future, be able to create a peritoneal environment suitable for oncologic indications and thereby prevent or minimize the risk of peritoneal dissemination and postoperative tumor growth. In endometrial cancer, the laparoscopic approach should be reserved for clinical stage I disease, if the volume of the uterus and local conditions are appropriate for vaginal extraction. In cervical cancer, the laparoscopic approach should be reserved for patients with favorable prognostic factors (stage IB, less than 2 cm in diameter). Laparoscopy is the gold standard for surgical diagnosis of adnexal masses, but puncture should be avoided whenever possible. Surgical treatment of invasive ovarian cancer should use laparotomy, whatever the stage. In contrast, restaging of early ovarian cancer initially managed as a benign mass is a good indication for the laparoscopic approach. Laparoscopic management of tumors with low malignant potential should include complete staging of the peritoneum. An excellent knowledge of the principles of endoscopy and of oncologic surgery is required. Training in endoscopic oncological techniques will be a major challenge in the field of gynecologic surgery in coming years.

En gynécologie, la question des conséquences de la coelioscopie sur le pronostic du cancer a été posée, dès l’utilisation de la coelioscopie dans la prise en charge des kystes de l’ovaire [1]. Sous l’impulsion de D Dargent et D Querleu qui ont réalisé les premières lymphadénectomies et de notre groupe qui a développé l’hystérectomie élargie, l’endoscopie a connu un essor technique très rapide [2-5]. Toutes les interventions de diagnostic et de traitement des cancers gynécologiques sont réalisables par coelioscopie y compris le debulking secondaire de cancers de l’ovaire et les pelvectomies avec reconstruction urinaire [6].

La technique n’est pas une limite de l’endoscopie. Mais de nombreux cas de métastases pariétales et ou de disséminations péritonéales ont conduit à la réalisation de très nombreuses expérimentations animales dont les conséquences pratiques ne sont pas toujours claires en raison des contraintes liées au modèle utilisé [7].

Les donnée actuelles montrent que pour le cancer du colon [8], la survie des patients opérés par voie endoscopique est similaire à celle des patients opérés par laparotomie. et que le risque de métastase pariétale a probablement été surestimé en raison de problèmes techniques rencontrés au début de la courbe d’apprentissage [9, 10].

LES DONNÉES EXPÉRIMENTALES

Quelques notions sont capitales.

L’importance du modèle

L’interprétation des données expérimentales doit être prudente, le résultat observé dépend du modèle utilisé [7]. Cela explique les résultats contradictoires à propos de la fréquence des métastases pariétales, de l’excision des trajets de trocarts ou de l’immunité péritonéale [11]. Ces études expérimentales ne comportent le plus souvent pas tous les éléments de l’endoscopie opératoire : trendelenbourg, lavage, conditions de l’anesthésie, ventilation avec intubation endotrachéale….

La dissémination en péritoine sain

Si la croissance tumorale et le risque de métastases pulmonaires paraissent plus faibles après endoscopie, il faut garder en mémoire les images de dissémination tumorale en péritoine sain qui est plus sévère après pneumopéritoine au CO2 [7, 11].

Cela doit être garder en mémoire, même si on peut supposer que le traumatisme plus important de la laparotomie « capture » un nombre plus important de cellules malignes dans l’incision médiane et limite le risque de dissémination en péritoine sain.

L’importance de la technique chirurgicale

Dans un modèle de colectomie pour cancer chez le porc, Schneider et al. montrent avec un travail prospectif randomisé réalisé par des chirurgiens endoscopistes expérimentés, l’efficacité de mesures visant à diminuer le risque de métastases pariétales [12].

Les paramètres du pneumopéritoine sont importants et modifiables

Tous les paramètres du pneumopéritoine sont importants dans la compréhension des phénomènes de dissémination post opératoire : pression du pneumopéritoine, débit de CO2 température, type de gaz utilisé, concentration en oxygène du gaz, humidification, type de trocart. L’optimisation des paramètres du pneumopéritoine et le traitement peropératoire grace à des microvaporisateurs sont des voies de recherche très importantes [13].

LES DONNÉES CLINIQUES

Les métastases pariétales

Dans le cadre de la chirurgie colique et urologique, la fréquence de cette complication paraît similaire à celle que l’observait après un traitement par laparotomie

TABLEAU 1. — Méthodes chirurgicales proposées dans la littérature pour limiter le risque de métastase pariétale Pour éviter la contamination des sites de trocart — éviter le contact entre les viscères abdominaux et les trocarts — extraire toutes les pièces opératoire en utilisant un sac — éviter les traumatismes de l’incision du trocart — enlever les trocarts pendant que l’abdomen est insufflé Pour éviter les conséquences d’une possible contamination — nettoyer systématiquement les instruments avec un produit cytotoxique — laver l’intérieur des trocarts avec un agent cytotoxique avant leur ablation — irriguer les incisions de trocart avec un agent cytotoxique — insérer les trocarts accessoires perpendiculairement à la paroi — exciser les trajets de trocart — Suturer l’aponévrose après utilisation d’incision de 10 mm et plus Pour éviter les épisodes d’exsufflation — fixer les trocarts à la paroi abdominale — éviter les fuites de gaz autour du trocart — limiter au maximum le nombre de changement d’instrument — exsuffler l’abdomen en utilisant un instrument d’aspiration Pour éviter la dissémination des cellules malignes — sélectionner les patientes — limiter au maximum les manipulations et les traumatismes de la tumeur Pour limiter les conséquences de la dissémination — aspiration soigneuse du liquide péritonéal et du sang — lavage et aspiration soigneuse à la fin de chaque procédure [9-11, 14]. Mais il ne faut pas accepter d’approximations techniques et il est essentiel de connaître les mesures de prévention que l’on peut mettre en œuvre pour éviter cette complication (Tableau 1).

Les chiffres rapportés dans le cadre des tumeurs ovariennes sont parmi les plus élevés de la littérature [15, 16], peut-être parce que l’ovaire, qui se développe dans le péritoine, est une tumeur particulière. Cela doit inciter à une grande rigueur et à une grande prudence dans la sélection des patientes et dans la technique opératoire en particulier dans les indications et la technique de ponction. Cependant, il faut souligner que Vergote et al. ont montré dans une étude consacrée aux cancers avancés de l’ovaire que ces métastases pariétales n’ont pas d’incidence sur la survie des patientes [17].

Les métastases pariétales sont rares après cancer de l’utérus [11].

Le cancer du col

Le traitement des formes précoces

De nombreuses séries montrent que la survie des stades précoces de cancers du col après traitement coelioscopique pure ou coeliovaginale est similaire à celle que l’on observe après traitement par laparotomie [11]. Les effectifs de ces études restent faibles, si l’on tient compte du calcul d’effectifs proposé par Steed et al. qui concluent qu’il serait nécessaire d’inclure 1 400 patientes pour démontrer une différence de 5 % dans un travail où le taux de récidive passerait de 7 à 12 % (β = 0.1 % et alpha = 0,05 %) [18]. La différence entre laparotomie et coelioscopie, si elle existe, est probablement peu importante. Mais une conclusion définitive n’est pas possible. Il faut limiter le traitement coelioscopique de la tumeur aux cancers du col de stade précoce [11].

Le bilan des stades avancés

Plusieurs équipes ont évalué la lymphadénectomie coelioscopique dans le staging des formes avancées de la maladie en particulier pour l’évaluation des ganglions lombo aortiques dans le but de mieux cibler les régions qui doivent être traitées par radiothérapie [19]. Les données actuelles ne permettent pas de confirmer l’intérêt de cette approche en terme de survie. La lymphadénectomie coelioscopique devient presque une méthode d’évaluation para clinique acceptable du fait du faible taux de complication [11].

Le cancer de l’endomètre

Plusieurs études suggèrent que les résultats obtenus après traitement coelioscopique sont équivalents à ceux obtenus auparavant par laparotomie [11]. Une étude prospective randomisée, avec soixante patientes dans chaque groupe, montre une survie identique [20]. L’incidence des complications per et postopératoire est plus élevée dans le groupe laparotomie. Un essai prospectif randomisé incluant 2 100 patientes est en cours aux USA [21].

Certains auteurs ont évoqué le rôle de la cannulation utérine dans le risque de récidive vaginale. L’utilisation d’un manipulateur utérin n’est pas indispensable, et on peut limiter les conséquences de son utilisation en faisant de la coagulation des trompes, la première étape de l’intervention chirurgicale [11]. Les données qui démontrent les risques dûs à la cannulation utérine sont peu nombreuses, celles qui valident les mesures préventives proposées également. Toutes les interrogations ne sont pas levées, même si la place de la coelioscopie dans le cancer de l’endomètre est rarement discutée. Il est évident qu’il ne faut pas morceler l’utérus pour l’extraire par voie vaginale.

Le cancer de l’ovaire le diagnostic des masses annexielles

Ce sujet reste l’objet de nombreuses controverses [11, 15]. Vergote et al ont montré, à propos d’une série rétrospective comportant de nombreuses patientes avec un staging incomplet, que la rupture per opératoire serait un facteur de pronostic indépendant [22]. Mais cette étude comporte trop de limites méthodologiques pour conclure que la coelioscopie diagnostique doit être réservée aux seules lésions très probablement bénignes au vu du bilan préopératoire. Le diagnostic chirurgical reste essentiel. Nous avons montré que le diagnostic coelioscopique est fiable et sur, si il est utilisée avec discernement en sachant convertir en laparotomie toutes les fois que cela est nécessaire [15]. Il faut éviter la ponction autant que possible [22].

Les tumeurs borderlines ou à malignité limite

La prise en charge des tumeurs à malignité limite est techniquement possible par voie coelioscopique sans conséquences sur la survie [11, 23, 24]. Lorsque l’évaluation initiale est incomplète, il faut réaliser un restaging complet, omentectomie et excision des éventuels implants péritonéaux, pour lequel la coelioscopie est la méthode de choix [11].

Le cancer de l’ovaire invasif de stade précoce

Le traitement et le restaging des cancers de l’ovaire de stade I ont été récemment rapporté [25, 26]. Tozzi et a l ont rapporté une survie sans récidive de 91,6 % à 46 mois [25]. Mais les lésions les plus volumineuses ou rompues pendant l’intervention ont été exclues, et prises en charge par laparotomie immédiate. Ces auteurs insistent sur la nécessité de règles chirurgicales très strictes [25]. Leblanc et al ont rapporté leur résultats de restaging à propos de 42 cas [26]. Parmi les 31 cancers de l’ovaire de Stade IA après le restaging, deux patientes ont récidivé 29 et 35 mois après le geste initial.

Ces données sont très préliminaires, le traitement endoscopique des cancers de stade I est rarement possible et ne doit être envisagé qu’avec la plus grande prudence. Il ne faut jamais traumatiser la tumeur.

Le cancer invasif de stade avancé

Dans les stades avancés de la maladie, la coelioscopie a été proposée pour évaluer, l’opérabilité des cancers de l’ovaire, dans le but d’éviter une laparotomie quand un debulking optimal n’est pas possible. Le diagnostic peropératoire de l’opérabilité est difficile et doit encore être évalué [27].

Mais en faisant de la coelioscopie la technique chirurgicale de référence pour le diagnostic du cancer avancé de l’ovaire et des carcinoses péritonéales, il est possible de centraliser dans des centres spécialisés le traitement de tous les cancers de l’ovaire
à un stade avancé. Une fois le diagnostic de tumeur ovarienne confirmé, si un chirurgien oncologue est présent et disponible et si les lésions sont résécables, le traitement chirurgical optimal doit être réalisé immédiatement. En l’absence de chirurgien oncologue, la résécabilité ne peut pas être évaluée, des biopsies sont réalisées et la patiente est adressée rapidement, si possible avec des photos de la dissémination tumorale, à un centre de référence ou le traitement sera réalisé de manière optimale. La métanalyse de Bristow montre que le bénéfice d’un traitement chirurgical optimal compense le risque potentiel lié au fait de débuter le traitement par une chimiothérapie plutôt que par une chirurgie optimale [28]. La centralisation du diagnostic du cancer de l’ovaire reste un idéal démographiquement difficile, mais la centralisation du traitement est possible si l’on se souvient que la coelioscopie est un moyen de diagnostic chirurgical peu invasif qui permet la mise en œuvre quasi immédiate d’un autre traitement, chimiothérapie ou chirurgie de debulking.

LA DIFFUSION ET L’ENSEIGNEMENT DES TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES ONCOLOGIQUES

Une connaissance parfaite de l’endoscopie opératoire et des règles de l’oncologie chirurgicale sont des pré requis indispensables à la mise en œuvre de ces techniques.

La formation des chirurgiens impliqués dans le traitement des cancers est un problème essentiel. Il a été montré que le pronostic d’un cancer de l’ovaire de stade avancé dépend de la formation du chirurgien qui prend la patiente en charge [29]. La formation devient un problème encore plus difficile quand la technique chirurgicale évolue rapidement que la pathologie devient plus rare et que certaines indications sont peu fréquentes comme le traitement conservateur des cancers du col à un stade précoce chez les femmes jeunes par l’intervention de Dargent [30].

Les règles qui seront fixées dans ce cadre devront répondre à des normes de qualité, mais aussi prendre en compte les données de la démographie médicale, de la répartition géographique des patientes. Il faudra proposer des normes et des règles réalistes et applicables sinon ces règles resteront des vœux pieux.

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DISCUSSION

M. Gilles CREPIN

Une question importante est de connaître le degré de formation des gynécologues à orientation oncologique. A ce titre, est-il possible de préciser le pourcentage de cancers du col opérés par voie coelioscopique ?

Malheureusement le nombre de gynécologues suffisamment formés pour réaliser des hystérectomies élargies par voie coelioscopique est faible et on peut estimer que seulement 10 % des cancers du col sont traités de cette manière. L’amélioration de la formation est enjeu majeur. La diffusion des techniques va progresser du fait de l’arrivée des nouveaux chirurgiens qui sont formés à l’endoscopie opératoire et peut être grâce à la robotique si elle devient économiquement plus accessible.

M. Jean-Daniel SRAER

L’amélioration des techniques chirurgicales des cancers de l’ovaire peut-elle encore améliorer leur pronostic ou faut-il faire porter les efforts sur la physiopathologie de l’envahissement local, etc. ?

Il est clair que les plus grands progrès du traitement du cancer de l’ovaire viendront de la recherche fondamentale, de la meilleure compréhension de la maladie et de la mise au point de nouveaux traitements médicaux. Il reste néanmoins que si le traitement chirurgical du cancer de l’ovaire était toujours réalisé par des chirurgiens correctement formés et motivés, 50 % des patientes, actuellement opérées par des chirurgiens insuffisamment qualifiés, pourraient voir leur survie améliorée de 18 mois. Ce progrès peut paraître limité, mais qui sait, il pourrait permettre à certaines de bénéficier d’un nouveau traitement médical qui ferait du cancer de l’ovaire une maladie curable quel que soit le stade initial.

M. Christian NEZELOF

Il est connu que les tumeurs ovariennes (cystadénome, cystadénocarcinome) sont, dans 40 % des cas, bilatérales. La coelioscopie est utile, et même indispensable, pour dépister le plus tôt possible l’existence sous-jacente d’une transformation maligne du côté encore macroscopique intact. Les tumeurs ovariennes sont fréquemment accompagnées par un épanchement péritonéal. Quels enseignements tirez-vous de l’étude de ce liquide ?

Sur le plan diagnostic, la présence d’une ascite est un argument en faveur du diagnostic de cancer, mais en dehors de la présence de cellules malignes, l’analyse du liquide péritonéal n’apporte pas d’élément en pratique clinique. Par contre des travaux de recherche sur ce liquide devraient permettre de mieux comprendre la physiopathologie du cancer de l’ovaire qui est une maladie péritonéale.

M. Roger HENRION

Quelle est la place exacte de l’échographie par rapport à la coelioscopie dans le diagnostic des cancers de l’ovaire ?

L’échographie permet de confirmer le diagnostic de masse annexielle, elle permet en confirmant la persistance de la lésion d’éliminer le diagnostic de kyste fonctionnel. Si la lésion paraît très suspecte de malignité, elle devrait permettre de savoir ou et par qui la patiente doit être opérer. Mais l’échographie ne permet pas un diagnostic histologique et ne permet pas un diagnostic de la sévérité de la dissémination péritonéale.


* Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Université d’Auvergne Clermont 1, Polyclinique de l’Hôtel Dieu — CHU de Clermont-Ferrand — e-mail mcanis@ chu-clermontferrand.fr Tirés-à-part : Professeur Michel CANIS, même adresse Article reçu le 11 septembre 2007, accepté le 1er octobre 2007

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 7, 1357-1366, séance du 16 octobre 2007