Communication scientifique
Session of 16 octobre 2007

La vidéo-chirurgie dans les cancers urologiques

MOTS-CLÉS : chirurgie vidéo-assistee. peritoeoscopie. tumeurs. urologie
Laparoscopic surgery in urologic oncology
KEY-WORDS : laparoscopy. neoplasms. urology. video-assisted surgery

Guy Vallancien, Xavier Cathelineau, Eric Barret**, François Rozet**

Résumé

Le développement de la vidéo chirurgie en cancérologie urologique a débuté par la néphrectomie et les curages ganglionnaires ilio-obturateurs. Actuellement la prostatectomie radicale et les cystectomies sont réalisables par cette technique. À cinq et dix ans de recul les résultats carcinologiques sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte. Les bénéfices les plus visibles sont la réduction : du saignement per-opératoire et de la transfusion sanguine, de la douleur post opératoire, et de la durée du séjour hospitalier, ainsi que la reprise plus rapide du transit intestinal. Sur le plan carcinologique, les résultats ne montrent pas de risque accru de dissémination métastatique, de carcinose pelvienne ou de greffe tumorale sur les sites de trocarts. À la condition de respecter les règles de la chirurgie carcinologique, la video-chirurgie à une large place dans la prise en charge chirurgicale des cancers urologiques.

Summary

Laparoscopic management of urological malignancies is a fast-growing field. From nephrectomy to prostatectomy, the laparoscopic approach has been tried for all forms of surgical ablation for urological cancers. It is associated with less blood loss, lower transfusion requirements, less post-operative pain and a shorter hospital stay. The rates of metastasis, pelvic carcinosis and tumoral on the trocar path appear to be no higher than after open surgery. Provided the general rules of oncologic surgery are respected, laparoscopy is safe and effective in the management of urological malignancies.

INTRODUCTION

Depuis les premières explorations gynécologiques diagnostiques, la vidéo-chirurgie s’est appliquée à une majorité d’interventions chirurgicales traditionnellement réalisée par voie ouverte dans différentes spécialités de chirurgie viscérale.

En cancérologie, après un début hésitant en raison des imperfections matérielles et des questions posées par l’éventuelle dissémination tumorale possible lors des procédures coelioscopiques, on assiste aujourd’hui à la validation successive de cette technique chirurgicale dans nombre d’indications opératoires.

Matériel et méthode

Nous envisagerons l’état de l’art dans les différentes techniques d’ablation des cancers du rein, de la prostate, de la vessie, ainsi que dans les curages ganglionnaires rétro-péritonéaux.

Les données sont celles de la littérature internationale référencée.

Les néphrectomies

La première néphrectomie coelioscopique fut réalisée par Schuessler and Clayman [1] en 1991 pour une tumeur du rein chez une femme et en 2000 Rassweiler [2] rapportait l’expérience européenne de néphrectomies pour des adénocarcinomes du rein et pour des tumeurs à cellules transitionnelles de la voie excrétrice supérieure.

La néphrectomie radicale

Elle est réalisée avec des trocarts avec ou sans l’aide d’une main placée au travers d’un gant spécial. La technique est soit rétro-péritonéale, réservée dans ce cas à des petites tumeurs, soit transpéritonéale, actuellement la plus utilisée.

La technique chirurgicale procède exactement de la même façon que la chirurgie ouverte, enlevant le rein, la graisse péri-rénale et permettant s’il le faut une ablation de la glande surrénale et un curage ganglionnaire lombaire. Actuellement, dans la main des chirurgiens rodés à la vidéo-chirurgie, les résultat sont tout-à-fait identiques sur le plan carcinologique à ceux des malades traités par voie ouverte, qu’il s’agisse des tumeurs T1 à T3 N0M0. L’ablation, compte tenu des raffinements techniques peut être réalisée dans des tumeurs de 10cm, voire plus, alors qu’elle était limitée auparavant à des petites tumeurs de moins de 5cm. En dix ans, les indications de la vidéo-chirurgie dans l’ablation des cancers du rein se sont multipliées et la technique a été validée par l’American Urological Association.

La survie à cinq ans sans récidive varie de 91,4 % à 97,5 % dans les stades localisés.

Le séjour opératoire est en moyenne de trois à quatre jours, la perte sanguine en moyenne de 200cc. Une étude faite par Gill montre que le développement de
métastases reste exceptionnel (moins de 2 % des cas), aucune implantation tumorale n’a été observée sur les orifices de trocarts.

Dans une étude réalisée par Abbou [3] par voie rétro-péritonéale la durée opératoire était d’environ deux heures le saignement sanguin faible (80cc), la durée d’hospitalisation de trois jours.

Dans une étude en cours portant sur quatre-cents malades à l’Institut Montsouris, nous observons par voie transpéritonéale, un temps opératoire moyen de deux heures, un saignement moyen de 150cc, une durée moyenne de séjour de quatre jours, un taux de reprise de 2 %.

Le taux de complications est identique à celui de la chirurgie ouverte pour Shuford [4] et Gill [5] tout comme les résultats à long terme sur le plan carcinolgique pour Saika [6].

La néphrectomie partielle

Grâce à l’utilisation des instruments de coagulation de plus en plus sophistiqués comme les pinces bipolaires, les systèmes d’hémostase à ultrasons, la néphrectomie partielle coelioscopique a pris un rapide essor.

Une étude multricentrique [2] européenne à montré que seulement 8 % ont du être reconvertis en chirurgie ouverte pour une hémorragie pendant l’ablation de la tumeur, 10 % de fuites urinaires ont été constatées à partir d’une effraction calicielle.

Gill [6] sur une expérience de trois cents cas améliore les résultats et opère actuellement des tumeurs de plus de 4cm. Le clampage vasculaire rénal n’entraîne pas d’atteinte néphronique notable lorsqu’il ne dépasse pas 45mn.

Dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure calicielle, pyélique ou urétérale, il importe de réaliser une ablation en bloc afin d’éviter toute diffusion cellulaire.

L’intervention se fait par deux voies, l’une vidéoscopique, l’autre par voie endoscopique vésicale pour détacher le méat urétéral ou par une à deux incisions visant à enlever le rein et la collerette urétérale [7, 8].

Les résultats oncologiques à quatre ans sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte, tant pour la chirurgie totale que la chirurgie partielle [5-8] Dans les stades T1 la survie sans récidive est de 99 %, elle passe à environ 50 % dans les stades T2. Les résultats à cinq ans dans les stades T3, T4 ou avec atteinte ganglionnaire N1 N2 sont péjoratifs de l’ordre de 10 à 20 %.

— La prostatectomie radicale

Tentée tout d’abord aux États-Unis sur quelques cas, puis abandonnée en raison de son extrême difficulté, la technique a été réellement mise au point en France à partir de 1998 [9]. Le recul est donc actuellement de dix ans. L’utilisation de cinq trocarts est la règle, permettant une excellente vision intra-pelvienne et grâce à la magnification de l’image par cinq à dix fois permet une dissection précise. Les curages
ganglionnaires ilio-obturateurs, voire extensifs, sont réalisés sans difficulté particulière.

Actuellement la chirurgie coelioscopique des cancers prostatiques est effectuée soit par voie extra-péritonéale, soit le plus souvent par voie sous péritonéale qui permet de mieux traiter les rares complications à type de fuite urinaire ou d’hématome [10].

Cette chirurgie endoscopique nécessite une bonne maîtrise de la dissection et de la suture afin de reconstruire l’appareil urinaire après l’ablation prostatique. La conservation des bandelettes vasculo-nerveuses est optimale en raison de la qualité de la vision.

Les résultats carcinologiques :

Les résultats à cinq ans indiquent l’absence de progression dans les formes localisées pT2a, b, c, une absence de progression dans 75 à 80 % des cas et dans 70 % des cas pour les pT3N0. Le résultat est de 50 % pour les pT3N1. Les marges positives en fonction des stades varient pour les pT2 de 8 à 15 % des cas et pour les pT3 de 12 à 35 % des cas.

Les résultats carcinologiques sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte [11].

Les résultats fonctionnels : [12, 13] — la continence Sur la continence sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte soit dans les séries qui utilisent les questionnaires à domicile, 80 à 89 % d’absence totale de fuite d’effort, 10 % à 13 % de fuites d’effort minimes n’obligeant pas au port d’une garniture permanente et 2 à 5 % de fuites plus gênantes pouvant nécessiter le port de plusieurs garnitures ou des manœuvres instrumentales ou opératoires pour corriger les fuites (sphincter artificiel, bandelettes sous uréthrales ou mise en place de ballons intra-uréthraux).

— la puissance Chez les hommes qui ont une vie sexuelle normale auparavant évaluée sur les questionnaires IIEF5 (score entre 20 et 25) à condition d’une conservation bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses et en s’aidant temporairement, pendant les premiers mois d’un traitement médical visant à oxygéner les corps caverneux par 5phosphodyestérase ou éventuellement injections intra-caverneuses, on note la récupération dans 80 % des cas des érections suffisantes pour avoir des rapports à dix-huit mois, selon une étude réalisée par Mombet [13].

Les complications Sur une série de 3 300 prostatectomies radicales, l’équipe de Montsouris n’a observé aucun décès, un taux de complications de 0,1 % d’embolies, 0,8 % plaie rectale suturée, 0,1 % complication intestinale, 0,1 % complication urétérale, 1,5 % de lymphocèle. Les sténoses de l’anastomose sont rares, environ 2 % traitées par
uréthrotomie interne dans les mois qui suivent. La durée de séjour est en moyenne de cinq à quatre jours et le temps de sonde urinaire en moyenne de huit jours. Le saignement est faible, environ 280cc, soit en moyenne moitié moindre que après chirurgie ouverte.

— La cystoprostatectomie coelioscopique

Elle s’est développée plus lentement en raison de la difficulté d’entreprendre le remplacement vésical totalement par voie coelioscopique. Actuellement, toutes les équipes reviennent sur la confection de la néo-vessie intestinale par voie coelioscopique et préfère utiliser la technique de vidéo assistée pour la simple ablation de la vessie et la reconstruction de l’anastomose uréthro-néovésicale [14].

Le seul fait d’entreprendre une cystectomie ou une cysto-prostatectomie vidéoassistée facilite les suites opératoires, réduit le saignement à environ 400cc au lieu de 700 par voie chirurgicale.

Une étude multicentrique en cours sur 350 cystectomies assistées indique des résultats identiques à ceux de la chirurgie ouverte en terme carcinologique fonctionnelle. La reprise de l’alimentation et la diminution de la convalescence sont à mettre au crédit de la chirurgie vidéo-assistée. Sur le plan oncologique, Il faut attendre les résultats à cinq et dix ans.

— La vidéo-chirurgie dans les curages lombo-aortiques des tumeurs non séminomateuses du testicule.

Dans la mesure où 20 à 30 % des malades atteints d’un cancer du testicule localisé ont une atteinte lymphatique rétro-péritonéale, assez tôt les équipes urologiques se sont lancées dans les curages ganglionnaires lombo-aortiques coelioscopiques. Une telle technique s’est rapidement diffusée car elle permettait d’éviter les grandes incisions xyphopubiennes de la chirurgie ouverte. Ainsi dans les stades 1 et 2 des cancers du testicule non séminomateux, les résultats comparés de la chirurgie ouverte et coelioscopique sont identiques pour Ogan avec un recul de trente-trois mois. Cette chirurgie peut être pratiquée après chimiothérapie en vue de l’exérèse des masses résiduelles au scanner. Elle demande un bon entraînement.

Le risque d’implantation tumorale et de métastases

Globalement sur le plan oncologique on observe 0,6 % de complication oncologiques dans la chirurgie rénale radicale comparée à 0,4 % pour la chirurgie ouverte.

Rassweiler [2] indique un taux inférieur à 1 % après 1 418 procédures laparoscopiques pour cancer sur une moyenne de cinquante-huit mois, soit huit récidives locales ou atteinte sur des sites de trocarts. Sur 4 200 interventions par vidéo-chirurgie dans les cancers urologiques, l’équipe Montsouris relève une greffe tumorale sur trocart après cystectomie (0,02 %).

Les développements

L’utilisation de bras télémanipulés se popularise dans le monde entier permettant l’accès à la vidéo-chirurgie aux équipes qui n’avaient pas l’expérience de la chirurgie coelioscopique. Un certain nombre de chirurgiens sont donc passés de la chirurgie ouverte directement à la chirurgie télémanipulée [15, 16], dite improprement «obotique », dans la mesure où les bras articulés par les degrés de liberté qu’ils autorisent facilitent la suture de l’anastomose lors des prostatectomies radicales. Dans une étude de rozet [16], il n’a pas été montré de bénéfice patient. Les télémanipulateurs serviront surtout à l’entraînement des chirurgiens.

CONCLUSION

La chirurgie coelioscopique des cancers urologiques est maintenant une technique établie dont le recul est suffisant pour indiquer qu’elle n’entraîne pas plus de complications oncologiques que la chirurgie ouverte. Elle permet une réduction de la perte sanguine per-opératoire, une diminution notable de la douleur postopératoire, une reprise rapide du transit intestinal et un séjour hospitalier écourté.

Sur le plan fonctionnel, les résultats sont actuellement identiques à ceux de la chirurgie ouverte. Elle doit être réalisée dans des centres équipés en matériel adéquat où opèrent des chirurgiens respectant les principes de la chirurgie du cancer et rodés à la vidéo-chirurgie.

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DISCUSSION

M. Yves CHAPUIS

Le terme de coelioscopie est-il approprié ? Celui de vidéo-endoscopie ne serait-il pas meilleur et mieux adapté aux divers territoires d’intervention ? La chirurgie vidéoendoscopique en se développant permet-elle de maintenir un niveau de compétence utile à la chirurgie ouverte en cas de conversion ? L’acquisition d’un toucher instrumental est-il de nature à compenser la perte du toucher, élément essentiel dans l’action du chirurgien ? En matière de cancer du rein, quel est le volume limite, en parallèle avec la question posée pour les tumeurs surrénaliennes, phéochromocytomes et corticosurrénales, où l’on craint particulièrement l’effraction capsulaire ?

Le terme de coelioscopie est approprié lorsqu’il s’agit de la chirurgie abdominale et pelvienne, en revanche, il ne l’est effectivement plus lorsqu’il s’agit de la chirurgie thoracique ou de la chirurgie endoscopique pure, utilisant les voies naturelles. Le terme de vidéo-endoscopie ou plutôt de vidéo-chirurgie semble plus adapté. Cette chirurgie ne décroît pas la compétence de l’opérateur lorsqu’il faut convertir. Il est clair que la jeune génération en se formant à la vidéo-chirurgie réalisera moins d’actes de chirurgie ouverte.

L’expérience montre qu’en cas de conversion, les internes sont frappés de la facilité avec
laquelle ils retrouvent les plans de dissection, tant ils les ont vus et revus sur les écrans télévisés. La seule difficulté qui pourrait persister serait celle des incisions assez particulières. Les médianes sont simples à réaliser, en revanche, une lombotomie demande un peu d’apprentissage. On pourrait très bien concevoir dans le cursus de formation d’apprendre sur le sujet anatomique à faire des lombotomies. La perte du toucher n’est pas totale. L’instrument rigide transmet bien la dureté ou la souplesse des organes. De plus les tumeurs extraites par vidéo-chirurgie sont de petites dimensions et souvent confinées à l’organe. En ce qui concerne, par exemple, la prostatectomie, l’exérèse est celle d’une glande ‘’normale’’ puisque sa bonne indication concerne les tumeurs intracapsulaires. Pour ce qui est de la chirurgie des glandes surrénales avec le risque d’à-coup hypertensif, les précautions sont les mêmes qu’en chirurgie ouverte, à savoir, clamper le plus tôt possible le pédicule surrénalien et travailler sans mobiliser la masse. Quant au volume limite d’exérèse par coelioscopie, on peut considérer qu’une tumeur de 8 à 10cm nécessitera une incision plus grande qui dès lors rend l’indication de coelioscopie discutable. Pour le rein, l’exérèse de tumeur d’environ 7cm est possible. Certains chirurgiens, notamment américains, utilisent une incision pour mettre la main en cas d’exérèse de grosse tumeur, ce qui ne nous apparaît pas utile. Soit, on peut réaliser la coelioscopie sans l’aide manuelle, soit il est préférable d’intervenir directement par voie ouverte.


* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Institut Montsouris Tirés-à-part : Professeur Guy VALLANCIEN, Institut Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris Article reçu le 16 septembre 2007, accepté le 1er octobre 2007

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 7, 1367-1374, séance du 16 octobre 2007