INFORMATION
Une délégation de l’Académie nationale de médecine, en Algérie du 5 au 15 septembre 2007 (Division médecine et spécialités médicales)
Marc Gentilini : Vice-Président de l’Académie nationale de médecine, Jacques-Louis Binet : Secrétaire perpétuel Daniel Couturier : Président de la première division
Daniel COUTURIER*
Le Professeur Mostefa Keddari, chef de service de la clinique médicale infantile du CHU Mustapha Pacha d’Alger, élu membre correspondant étranger le 16 janvier 2007 dans la première division de l’Académie nationale de médecine, a invité les membres du bureau et l’ensemble de la première division en Algérie.
L’initiative a immédiatement été soutenue par les confrères pédiatres qui avaient établi de longue date des relations scientifiques et amicales avec Mostefa Keddari.
Du 5 au 15 septembre 2007, dix-huit membres de l’Académie parmi lesquels le vice-Président Marc Gentilini et le Secrétaire adjoint Raymond Ardaillou, accompagnés pour beaucoup d’entre eux de leurs épouses, ont été les hôtes de Mostefa Keddari et des autorités algériennes.
Une réunion scientifique à Alger
Une séance scientifique tenue le 6 septembre dans les locaux de l’école nationale d’administration, était le premier objectif du déplacement. Marc Gentilini présidait la réunion. Il a d’abord donné la lecture d’un message de Jacques-Louis Binet. Le Secrétaire perpétuel a exprimé ses regrets personnels de n’avoir pas pu participer au voyage. Il a souligné la portée de l’invitation du professeur Keddari et des autorités algériennes ; puis il a évoqué en termes choisis ses souvenirs d’Algérie et rappelé l’éminente contribution apportée par les membres de l’Académie nés en Algérie : Raymond Fernando, Pierre Ambroise-Thomas, Maurice Tubiana, Alphonse Boudoin, Louis Auquier mais aussi Yvan Bertrand, Albert Sezary, Jean-Louis Berger, Pierre Mozziconacci et aussi Fernand Widal et Louis Sergent. Il a, pour conclure, vivement encouragé le développement des relations médicales avec l’Algérie. Neuf communications ont permis ensuite d’aborder des thèmes variés sur l’organisation sanitaire, l’histoire de la médecine et d’importantes questions médicales d’actualité. On en trouvera ci-après les résumés. La publication des communications a été confiée à la ‘‘ Revue Médico-Pharmaceutique ’’ algérienne.
L’auditoire hospitalo-universitaire, comptait aussi des représentants du Gouvernement et notamment Monsieur Amar Tou, Ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Chacune des présentations a donné lieu à de nombreuses questions.
Des échanges d’information dans le domaine de la santé
Le voyage a été l’occasion d’échanges informels avec des membres du Gouvernement et des hauts fonctionnaires algériens : Monsieur Rachid Harrabuubia, Ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche ;
Monsieur Amar Tou, Ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière ; Monsieur Dahon Ould Kablia, Ministre délégué aux collectivités locales ; Monsieur Moussa Arada, Doyen de la faculté de médecine d’Oran. Au cours de plusieurs réceptions où l’ambiance fut chaleureuse, des échanges faciles et nombreux ont permis à chacun de prendre conscience des possibilités et des difficultés de l’Algérie dans le domaine de la Santé.
Le vice-Président, Marc Gentilini accompagné de Raymond Ardaillou et Daniel Couturier ont été longuement reçus par le Ministre de la Santé de la Population et de la Réforme hospitalière. Le Ministre a dressé un tableau objectif des grandes questions auxquelles l’Algérie doit répondre dans le domaine de la santé.
Des réalisations et des projets ambitieux pour la santé
Le samedi 8 septembre l’ensemble de la délégation a visité le nouvel Institut Pasteur d’Alger (Dely Brahim). Implanté à quelques kilomètres d’Alger l’établissement est largement conçu. La réalisation architecturale est achevée, les équipes de biologistes sont en cours d’installation. Le nouvel institut se verra confier un rôle national central dans la réalisation des examens biologiques de haute technologie au service de l’ensemble du pays.
Pendant les trois jours passés à Ghardaïa et sa région, la délégation de l’Académie nationale de médecine a pris connaissance des réalisations et des projets sanitaires de cette vaste région du sud. Le Préfet de région, le Wali Yahia Fehim, a présenté les grands problèmes que son administration doit résoudre. L’hôpital Gueddi Bakir assure des activités d’obstétrique, de prévention et de planning à disposition des femmes de la région dans les locaux rénovés en plein cœur de la cité. La clinique de l’Oasis est en mesure d’offrir des soins de haute technologie en ophtalmologie et en cardiologie.
Les projets d’hôpitaux implantés dans des agglomérations voisines devraient permettre d’améliorer l’accès aux soins des populations éloignées de la Préfecture. Chacun a pu apprécier la compétence et l’engagement personnel du Wali de la Région.
Un accueil attentionné où le tourisme a eu sa place
Le soin avec lequel Mostefa Keddari avait organisé ce déplacement tenait compte de la curiosité touristique des participants. Ce fut l’émotion de la vue panoramique de la ville et de la baie d’Alger ; la visite du site exceptionnel du Tipaza avec les ruines de la ville romaine qui vont jusqu’à la mer au pied du Mont Chenga ; la visite du Kzar Mosabite de Beni-Isguen ; l’excursion vers le grand sud et l’accueil de la municipalité d’Elgolea, sans oublier l’émouvant témoignage du Père Leclerc qui consacra toute sa vie au service de cette population digne et laborieuse malgré les rigueurs du climat.
Ce voyage fut l’occasion d’une ouverture de notre Compagnie au monde qui nous entoure et particulièrement aux communautés nationales sensibles à notre culture. De l’avis des participants, le succès de ce voyage en Algérie doit inciter à poursuivre de telles expériences.
Réunion scientifique le 6 septembre à l’École nationale d’administration d’Alger.
Prise en charge des malades du sida en Afrique : expérience des centres de traitement ambulatoire par Marc GENTILINI (vice-Président de l’Académie nationale de médecine, Paris, France) La population mondiale augmentera de 50 % d’ici cinquante ans. Quatre-vingt dix-neuf pour cent de cette croissance concernera les pays en développement.
Elle a dépassé les six milliards six cent millions dès 2006 et atteindra les neuf milliards en 2050 ! Cette projection démographique n’est pas sans consé- quence sur le Sida. Les estimations mondiales, qui étaient autour de quarante millions de séropositifs dans le monde, dont trente en Afrique, même si elles sont révisées à la baisse en 2007, font de cette affection une pandémie qui a tué, en vingt-cinq ans, cumulativement, vingt-cinq millions de personnes. Face à cette maladie, considérée comme limitée aux homosexuels, toxicomanes intraveineux, en 1981, il est apparu, très vite, en dehors d’accidents transfusionnels, qu’elle relevait d’une transmission hétérosexuelle à l’origine de la plupart des cas, en Afrique notamment. Au début les zones les plus meurtries étaient paradoxalement les plus délaissées et n’avaient même pas accès au traitement de leurs maladies opportunistes. Dans cet esprit, dès 1988, l’Orga- nisation PanAfricaine de lutte contre le Sida (OPALS) avait proposé que soit mise en place une chaîne d’établissements, aux charges récurrentes faibles, assurant la distribution contrôlée des médicaments. Dès l’apparition des antirétroviraux (1995), la question de l’accessibilité des malades du ‘‘ Sud ’’ à ces médicaments très onéreux a été posée. Le refus initial des bailleurs de fonds internationaux a été levé fin décembre 1997, à Abidjan où la France a demandé que tout soit fait pour rendre ces médicaments accessibles aux plus pauvres. À cet effet, des centres de traitement ambulatoire (CTA) ont été implantés dans une dizaine de pays francophones qui alliaient la prise en charge médicamenteuse, le suivi clinique et biologique de l’affection, l’équilibre nutritionnel et la réinsertion socioprofessionnelle des malades. Ces centres, en outre, ont un rôle d’éducation et de dépistage de l’infection. Le concept de CTA a reçu le label et l’appui d’ONUSIDA. Il constitue actuellement la meilleure arme de distribution, de contrôle, de suivi, de réinsertion et de prévention mise à la disposition des Etats parmi les plus frappés par l’infection à VIH.
Pharmacogénétique et pharmacogénomique par Raymond ARDAILLOU (Secrétaire adjoint de l’Académie nationale de médecine, Paris, France).
Les polymorphismes génétiques expliquent une partie des accidents médicamenteux parce que certains variants alléliques de gènes codant pour des enzymes, des cibles ou des transporteurs intervenant dans le métabolisme des médicaments sont associés à des gains ou des pertes de fonction. Le métabolisme des médicaments a lieu essentiellement dans le foie et sous le contrôle des enzymes de phase I, incluant de nombreuses isoformes du cytochrome P450, qui rendent les molécules plus polaires par hydroxylation et des enzymes de phase II qui catalysent des réactions de conjugaison. Les polymorphismes les plus étudiés sont ceux des isoformes CYP2D6 et CYP2C9 parce qu’ils concernent un grand nombre de médicaments et affectent des fractions importantes de la population. A titre d’exemple, plusieurs variants du CYP2C9 réduisent l’activité de l’enzyme, ce qui entraîne chez ceux qui en sont porteurs des surdosages, comme c’est le cas pour les anti-vitamines K. La thiopurine méthyl transférase et la UDP-glucuronyl transférase sont des enzymes de phase II qui conjuguent, respectivement, les métabolites de la 6-mercaptopurine avec un radical méthyl et les métabolites d’un anticancéreux, l’irinotécan, avec un radical glucuronyl. Des mutations des gènes de ces enzymes produisent une inhibition et un surdosage en métabolites actifs avec un risque d’aplasie médullaire. Dans le cas du méthotrexate, un antagoniste de l’acide folique, une mutation du gène de la méthylène tétra-hydrofolate réductase diminue le pool de folates et accroît ainsi les effets du médicament.
Le génotypage doit être validé par le phénotypage qui étudie chez un malade la vitesse de transformation d’un médicament en ses métabolites et permet de vérifier si l’augmentation (métaboliseur rapide) ou la diminution (métaboliseur lent) de cette vitesse est associée à un variant allélique particulier. Il paraît important : — de développer les analyses du génome pour tout médicament à effets secondaires graves si les polymorphismes en cause affectent une fraction notable de la population ; — de constituer des banques d’ADN chez les sujets participant aux essais thérapeutiques afin de rapporter d’éventuels effets secondaires à un polymorphisme donné.
Données nouvelles sur le traitement médical de la maladie de Crohn par
Daniel COUTURIER (Membre de l’Académie nationale de médecine, Paris, France).
Désigné initialement par B.B. Crohn comme une ‘‘ entérite régionale ’’, la maladie qui porte son nom peut concerner les différents segments du tube digestif. Elle comporte parfois des manifestations extra-digestives (cutanées, oculaires, articulaires) de sorte qu’il s’agit d’une maladie générale à expression digestive prédominante. Décrite initialement en Amérique du Nord, fréquente d’emblée dans les pays scandinaves et le nord de l’Europe, on constate une augmentation de sa fréquence et une diffusion, qui s’étend dans le monde suivant semble-t-il l’occidentalisation des modes de vie. Le développement de la maladie résulte de l’action conjointe de facteurs d’environnement dont le plus évident est le tabagisme, et de facteurs génétiques. Le gène Nod2/card15 du chromosome 16 prédispose à la maladie. In fine la maladie de Crohn résulte d’une réponse inappropriée du système immunitaire muqueux à des composants de la flore intestinale. Jusqu’à présent le traitement reposait sur le traitement des poussées par les corticoïdes et le recours à la chirurgie en cas de résistance au traitement et de complications. Deux avancées médicales récentes remettent en cause le traitement : les immunodépresseurs et les biothérapies. L’azathioprine et son métabolite la 6-mercaptopurine sont indiqués dans le traitement après maîtrise de la poussée par les corticoïdes. Ils permettent de stabiliser la maladie dans un cas sur deux. Le méthotrexate peut être préconisé en cas d’inefficacité ou d’intolérance à l’azathioprine. La production excessive de cytokines TNF dans les lésions de la maladie a conduit à préparer des anticorps monoclonaux susceptibles de s’opposer à l’action du TNF. L’infliximab (Remicad R) est indiqué dans le traitement des poussées de la maladie résistante à la corticothérapie. Des essais plus récents ont montré le bénéfice apporté dans le traitement d’entretien. Ce traitement entraîne un risque infectieux qui doit être soigneusement pris en considération avant d’engager un tel traitement.
Maladies de surcharge, pathologie d’actualité, au carrefour de la génétique et de l’environnement par Claude JAFFIOL (Membre de l’Académie nationale de médecine, Paris, France).
La progression de l’incidence du diabète et de l’obésité est un phénomène mondial constituant une épidémie reconnue par l’OMS. Les enfants et les adolescents sont affectés avec le risque de voir se développer des complications de plus en plus précoces. Certaines font courir un risque vital, d’autres altèrent sérieusement la qualité de vie. Les causes de cette épidémie paraissent majoritairement liées aux changements dans le mode de vie survenus dans le demi siècle écoulé, concernant l’alimentation et l’extension de la sédentarité. L’équilibre pondéral et glucidique est sous la dépendance de nombreux gènes qui contrôlent l’appétit et les diverses étapes du métabolisme intermédiaire. De rares cas d’obésités et de diabètes monogéniques ont été décrits avec de très intéressantes perspectives physiopathologiques et thérapeutiques. À l’opposé, des mutations ou polymorphismes affectent de nombreux gènes dans les formes communes de diabètes ou d’obésités à transmission familiale, sans que puisse être formellement démontrée leur responsabilité dans la genèse de la maladie où ils joueraient simplement un rôle prédisposant. La prévention doit être la préoccupation essentielle ciblant en priorité les enfants et les sujets à risque. Sa mise en œuvre nécessite un multipartenariat où l’implication des media et des responsables politiques et socio économiques est essentielle pour agir efficacement sur les comportements. Les progrès du génie génétique, de la nutrigénomique et de la pharmacogénétique permettent d’envisager, pour le futur, une amélioration du dépistage des sujets à risque et le développement de thérapeutiques nutritionnelles ou pharmacologiques mieux ciblées sur les spécificités individuelles.
L’ictus amnésique : expérience de l’unité Inserm du CHU de Caen par
Bernard LECHEVALIER (Membre de l’Académie nationale de médecine, Paris, France).
Les examens cliniques et neuropsychologiques de cent quarante-deux patients au cours et au décours d’un IAI, effectués par une équipe de neurologues et neuropsychologues, appartenant à l’unité 0218 de l’Inserm au CHU de Caen, ont permis de vérifier qu’il s’agissait d’une atteinte brutale et isolée de la seule mémoire épisodique tant dans sa composante antérograde que rétrograde. (Le terme de Transient Global Amnesia est donc discutable). Sont respectées les mémoires à court terme, procédurale et sémantique (sauf pour les dix dernières années) l’attention, la conscience à l’exception de l’orientation temporospatiale, atteinte dans plus de 80 % des cas. Une amnésie lacunaire constitue généralement la seule séquelle. Les facteurs déclenchants les plus fréquents sont l’effort, le stress, un refroidissement brutal, une douleur intense et soudaine, un rapport sexuel. Le terrain et les signes cliniques associés sont répertoriés. Les tests neuropsychologiques ont permis de considérer l’IAI comme un défaut d’accès à la mémoire à long terme à partir du buffer épisodique, (intermédiaire entre le court et le long terme). Formes cliniques, évolution et diagnostic sont discutés. D’après les données de la littérature (portant sur une centaine de cas), l’IRM de diffusion a permis d’incriminer une zone de disfonctionnement dans le champ CA1 de l’hippocampe. Plusieurs explications sont proposées : migraineuse, embolique ou engorgement veineux ?
Actualités dans le syndrome métabolique par Louis GUIZE (Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine, Paris, France).
Le syndrome métabolique (SM) associe une obésité centrale et une constellation de facteurs de risque cardiométaboliques. Les élévations du plasminogen activator inhibitor-1 et de l’aldostérone paraissent jouer un rôle clé dans son développement. Les nouvelles définitions ayant abaissé le seuil de glucose, et l’une d’elles ayant abaissé les seuils du périmètre abdominal tout en exigeant ce critère, font apparaître une prévalence accrue du SM, mais un impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et totale moins élevé qu’avec la définition du National Cholesterol Education Program 2001. Le risque de mort subite est particulièrement marqué. L’augmentation du périmètre abdominal associé à l’élévation du glucose, des triglycérides et/ou de la pression artérielle comporte un risque de mortalité plus élevé que les autres associations des composants du SM ; la baisse du HDL-cholestérol accentue le risque coronaire. Le SM est associé à une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle pulsée, de la rigidité artérielle, une hypertrophie et une altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche, une dilatation de l’oreillette gauche et une incidence accrue de fibrillation atriale. Le SM est pris en compte dans les recommandations européennes 2007 concernant la stratification du risque et la stratégie thérapeutique de l’hypertension artérielle.
La marche allergique par Mostefa KEDDARI (Membre correspondant étranger de l’Académie nationale de médecine, Paris, France).
L’allergie est la quatrième maladie planétaire selon l’OMS, et constituera l’épidémie du XXIe siècle. En 2010, près de la moitié de la population mondiale pourrait être concernée par l’allergie. Cette progression inquiète parce qu’elle n’a jamais été observée jusqu’alors, et aussi parce que cette recrudescence est une cause directe de la dégradation de notre environnement et de la qualité de nos aliments. Tous les syndromes allergiques A.A. Rhinite, asthme, eczéma sont des séquences allergiques qui évoluent vers un asthme, le plus souvent avant un an. Quarante-six pour cent des asthmes font, par la suite, une rhinite, pratiquement toujours associée. Auparavant il fallait huit à neuf consultations et quatre à cinq années d’évolution des symptômes pour décider d’un diagnostic et d’un traitement. Actuellement, surtout en matière d’asthme du nourrisson, il y a une tendance à un ‘‘ sur-diagnostic ’’. Le traitement est plus précoce : 69 % des rhinites, 79 % des cas d’asthme sont reconnus et traités avant un an.
L’observance thérapeutique est bonne deux fois sur trois. On constate que la société se développe et que l’allergie progresse. L’environnement devient plus toxique et l’organisme humain plus sensible. Faute de mesures adéquates, l’allergie pourrait constituer prochainement avec l’obésité, un enjeu mondial, aux lourdes conséquences sociales et financières pour tous les pays de la planète.
Facteurs de risque et pronostic de la prématurité par Bernard SALLE (Membre de l’Académie nationale de médecine, Lyon, France).
La prématurité définit la situation des enfants nés avant trente-sept semaines d’aménorrhée, la grande prématurité celle avant trente-deux semaines, la très grande ou extrême maturité avant vingt-huit semaines d’aménorrhée soit un poids de naissance de moins de 1 000 grammes. La grande et l’extrême prématuré sont responsables de 80 % de la mortalité périnatale. La prématurité peut s’accompagner dans certains cas d’un retard de croissance intra utérin. La fréquence de la prématurité en France est de l’ordre de 8 à 9 %. La grande et l’extrême prématuré représentent de 1,5 à 1,6 % de toutes les naissances en France, constaté dans tous les pays développés. Les causes ne sont connues que dans la moitié des cas : rupture prématuré des membranes avec ouverture de l’œuf, chorio-amniotite, grossesses gémellaires accouchant avant terme) mère très jeune ou âgée de plus de quarante ans. Le retard de croissance intra utérin associé à la prématurité qu’il soit consécutif à une toxémie gravidique ou à une grossesse gémellaire est très souvent idiopathique. La survie, tous prématurés compris, est supérieure à 90 % des naissances vivantes. Elle s’améliore avec l’augmentation de l’âge gestationnel, du poids de naissance et selon le lieu de naissance. Elle est bien meilleure dans les unités obstétriconéonatales (niveau 3). Il y a encore peu d’études dans la littérature internationale (Epicure) ou française (Epipage) sur le devenir à long terme de populations d’enfants très prématurés. Les enfants nés après trente-deux semaines ne présentent pas plus de séquelles que les nouveaux-nés à terme… Le taux d’infirmités motrices cérébrales de sévérité variable dans toutes les statistiques est de l’ordre de 10 à 20 %, il augmente avec la baisse de l’âge gestationnel ;
ces taux stables depuis quinze ans ont tendance à diminuer actuellement dans des rapports récents mais le nombre d’enfants atteints a augmenté en valeur absolue du fait de la diminution de la mortalité. Chez l’enfant à terme, le taux de séquelles est en France de 1 %. Les troubles cognitifs et les difficultés scolaires sont fréquents et sont proportionnels au degré de prématurité notamment chez le petit garçon ; les perturbations portent sur la mémoire, la concentration, la capacité à traiter des informations complexes, l’intégration visio-motrice. Les troubles de comportement se voient chez 20 à 25 % des enfants ; ils se manifestent sous forme d’anxiété, d’état dépressif avec troubles de l’attention et hyperactivité. Au total 50 % des enfants peuvent être considérés comme totalement normaux et 50 % présentent des séquelles plus ou moins importantes.
Les grands noms de la médecine arabe par Jacques BATTIN (Membre de l’Académie nationale de médecine, Bordeaux, France).
Cette histoire est celle d’un transfert culturel de l’Orient à l’Occident, en général ignoré ou sous-estimé. Les médecins nestoriens, considérés comme hérétiques et chassés de Byzance s’installèrent en Perse où ils fondèrent des écoles de médecine réputées. Aussi, dès l’installation des califes abbassides à Bagdad, ceux-ci les appelèrent pour fonder hôpitaux et écoles de médecine et traduire toute la science grecque en arabe, cette langue devenant véhiculaire pour un empire de plus en plus vaste. C’est pourquoi, il vaut mieux parler d’arabophonie, car les Mésué et Johannitius étaient des chrétiens, Rhazès, Haly Habbas et Avicenne des musulmans persans, Ibn Omrane, Isaac Israeli et Maimonide des juifs. Le Xe siècle est le grand siècle de ces encyclopédistes qui précèdent de huit siècles ceux des Lumières européennes. La science diffuse ensuite avec l’extension de l’empire et l’autonomisation des émirats, celui de Cordoue s’érigeant même en Califat. Des écoles brillantes se forment à Kairouan autour d’Algisar, puis dans l’Espagne des trois cultures où l’on retient les noms d’Avenzoar, al Katib, Abulcassis, Averroès et Maimonide. Avec la reconquête, les contacts entre les deux mondes font traduire les textes de l’arabe en latin, rendant ainsi disponible pour l’Occident chrétien la science antique enrichie de l’apport arabophone, principalement dans les domaines clinique et chirurgical, en pharmacopée et en éthique. L’essor du XIIe siècle en France est en grande partie lié à cette voie, tandis qu’en Italie, le transfert s’est effectué par la voie sicilienne vers Salerne, Bologne, Venise grand centre d’imprimerie et Padoue, l’école de Montpellier, elle, bénéficiant des deux circuits.
* Membre de l’Académie nationale de médecine.
Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 7, 1445-1453, 5-15 septembre 2007