Session of 21 mars 2006

Communication scientifique

Surgical treatment of critical limb ischemia

Olivier Goëau-Brissonnière, Isabelle Javerliat, Ilya Khantalin *, Marc Coggia *.

L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est de mauvais pronostic et nécessite une prise en charge multidisciplinaire adaptée à chaque malade. L’ICMI représente un défi d’autant plus grand qu’avec le vieillissement de la population, sa fréquence augmente. Les stratégies thérapeutiques ont évolué au cours des dix dernières années, mais la chirurgie garde une place prépondérante. L’urgence thérapeutique consiste à restaurer la perfusion artérielle du membre intéressé pour éviter une amputation. La chirurgie de revascularisation fait appel à différentes techniques, endovasculaires et conventionnelles, qui peuvent être complémentaires et parfois simultanées. De janvier 2004 à décembre 2005, nous avons pris en charge 95 membres inférieurs en ICMI chez 81 malades. Nous nous sommes efforcés de sauver un maximum de membres inférieurs en utilisant les différentes techniques disponibles. Grâce à cette politique de revascularisation agressive, 93,7 % des membres inférieurs ont été revascularisés, avec une mortalité périopératoire de 2,5 % et un taux de sauvetage de membre de 68 % chez 59 malades suivis en moyenne pendant six à neuf mois. L’échec de revascularisation était souvent dû au transfert tardif des malades dans le service, ce qui justifie pleinement une prise en charge rapide.

Session of 21 mars 2006

Communication scientifique

Medical treatment of critical leg ischemia : current status and future perspectives of gene and cell therapy

Joseph Emmerich, Jean-Noël Fiessinger

L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est une pathologie sévère associée à un risque élevé d’amputation et de mortalité. Chez les patients qui ne peuvent pas être revascularisés plusieurs options thérapeutiques ont été testées comme l’utilisation des dérivés de la prostacycline, la stimulation cordonale postérieure ou la sympathectomie lombaire. Aucun de ces traitement n’a démontré son efficacité sur la fréquence des amputations après six mois de suivi et ils ne sont donc pas recommandés dans le traitement de l’ICMI sans possibilité de revascularisation. Dans cette situation la thérapie génique et la thérapie cellulaire visant à stimuler l’angiogenèse ont été testées dans des essais de phase I et II. Ils démontrent la faisabilité et la bonne tolérance de ces thérapeutiques innovantes, mais des essais randomisés de plus grande taille seront nécessaires avant d’affirmer leur efficacité et leur sécurité sur le long terme.

Session of 21 mars 2006

Communication scientifique

Jean-Noël Fiessinger *

Session of 14 mars 2006

Communication scientifique

Metabolic syndrome : prevalence, risk factors and mortality in a French population of 62 000 subjects

Louis Guize, Frédérique Thomas, Bruno Pannier, Kathy Bean**, Nicolas Danchin**, Athanase Bénétos**.

Le but de ce travail est d’évaluer la prévalence, les marqueurs de risque associés et l’impact sur la mortalité toute cause du syndrome métabolique (SM) et de ses composants. La population étudiée concerne les sujets âgés de 40 ans et plus, volontaires pour un bilan de santé gratuit au Centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques, Paris) de 1999 à 2002, soit 40 977 hommes (53,2 fi 9,1 ans) et 21 277 femmes (55,9 fi 10,3 ans). Le statut vital (INSEE) a été établi jusqu’en mars 2004 : suivi de 3,6 fi 1,1 ans. Durant cette période, 271 hommes et 87 femmes sont décédés. La définition NCEP-ATP III a été utilisée. Le risque de mortalité a été établi au moyen du modèle de Cox [Hazard Ratio (95 % CI)]. La présence du SM est observée chez 11,8 % des hommes et chez 7,6 % des femmes. De 1999 à 2002, la prévalence a augmenté de 11,0 % à 12,8 % chez les hommes et de 7,2 % à 8,8 % chez les femmes. Les paramètres significativement associés au SM, après ajustement sur l’âge, sont : une réduction de l’activité physique et de la capacité vitale, une augmentation de la pression artérielle pulsée, de la fréquence cardiaque, des gamma-GT, des transaminases, des phosphatases alcalines, de l’acide urique, des leucocytes, des globulines, des signes d’inflammation bucco-dentaire, des scores d’anxiété et de dépression. L’excès de risque de mortalité lié au SM, par comparaison aux sujets qui ne l’ont pas, après ajustement sur l’âge, est de * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine Université Paris Descartes ** Centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques), 6 rue La Pérouse, 75116 Paris. Tirés-à-part : Professeur Louis GUIZE, même adresse. Article reçu et accepté le 6 mars 2006. 1,82 (1,35-2,43) chez les hommes et de 1,80 (1,02-3,20) chez les femmes. Après ajustement sur l’âge, le sexe, la consommation tabagique, le cholestérol total, l’activité physique, le statut socioéconomique et les antécédents cardiovasculaires, le risque de mortalité est de 1,69 (1,28-2,22). Pour évaluer l’impact sur la mortalité de chaque composant du SM et de leurs combinaisons par trois, un groupe témoin de sujets sans aucun des composants du SM a été utilisé. Après ajustement sur l’âge et le sexe, le risque de mortalité est ainsi de : 2,36 (1,65-3,37) pour le périmètre abdominal augmenté, 2,08(1,44-3,01) pour les triglycérides élevés, 1,71 (1,07-2,72) pour le HDL-cholestérol abaissé, 1,75 (1,29-2,38) pour la pression artérielle élevée, 2,93 (2,04-4,22) pour le glucose élevé. Parmi les diverses combinaisons de trois facteurs, l’association périmètre abdominal augmenté + triglycérides élevés + glycémie élevée a l’impact le plus marqué [HR=4,95 (2,92-8,37)]. En conclusion, dans cette vaste population française, où la prévalence du SM est modérée, les sujets porteurs de ce syndrome ont une fréquence accrue de désordres hémodynamiques, respiratoires, hépatiques, inflammatoires et psychologiques, et un risque de mortalité augmenté de 70 %. L’obésité abdominale associée à l’élévation des triglycérides et de la glycémie est la triade la plus délétère.

Session of 14 mars 2006

Rapport

Appeal of French specialized training programs for foreign medical students

Michel Huguier, Maurice Bruhat, Bernard Launois, au nom de la commission XVI (Relations internationales)

Malgré la réputation internationale de la France, les formations médicales spécialisées que nous proposons aux jeunes médecins étrangers attirent de moins en moins ceux qui viennent de pays dont le niveau médical et scientifique est élevé. L’objet de ce rapport est de suggérer des propositions pour y remédier. — Les Universités françaises pour augmenter leur aura internationale doivent avoir un

Session of 14 mars 2006

Rapport

Protecting the unborn child. Information needed long before pregnancy

Claude Dreux, Gilles Crépin, au nom d’un groupe de travail et de la Commission IX (Maternité — Enfance — Adolescence)

L’enfant à naître, embryon puis fœtus, est sujet à des risques dus à certains comportements ou maladies de la femme enceinte. C’est le cas par exemple de l’usage du tabac, de l’alcool ou de certaines drogues comme le cannabis. Mais des accidents peuvent survenir également à la suite de maladies infectieuses de la mère (Sida, hépatites, rubéole, toxoplasmose…), de l’usage de certains médicaments, de l’obésité, du diabète, etc. Beaucoup de jeunes femmes en âge de procréer ne sont pas informées de ces risques et il convient de mettre tout en œuvre pour les inciter à prévenir ces accidents bien avant la grossesse. Il faut aussi former les professionnels de santé pour qu’ils puissent donner ces informations au cours, notamment, de consultations préconceptionnelles. Il est nécessaire également que le premier examen de grossesse intervienne au cours du premier mois, et non avant le 3e comme maintenant, compte tenu des risques précoces d’atteintes embryofœtales. Au problème de santé publique que constituent ces risques pour l’enfant à naître, s’ajoute un problème social car c’est dans les milieux défavorisés que ce manque d’information est le plus préoccupant.Tout doit être mis en œuvre pour offrir à tous les enfants les meilleures chances de grandir en bonne santé.

Session of 14 mars 2006

Rapport

Jean-Pierre Nicolas, au nom de la Commission XI (Eaux de consommation et thermalisme)

Session of 14 mars 2006

Communiqué

Claude-Henri CHOUARD * au nom d'un groupe de travail

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

Charles Pilet *

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

Have we defeated the principal zoonoses ?

Jean Blancou

Après une introduction rappelant les succès déjà rencontrés dans la lutte contre les zoonoses, l’auteur donne des détails sur celles qui sont en voie d’être maîtrisées dans les pays industrialisés, en prenant notamment l’exemple des brucelloses, de la tuberculose et de la rage canine ou selvatique. Il analyse ensuite les raisons des échecs rencontrés dans la lutte contre d’autres zoonoses, en particulier dans les pays en développement, avant de conclure sur les motifs de crainte ou au contraire d’espoir que suscite l’évolution actuelle des techniques de surveillance et de contrôle des zoonoses.

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

Bacterial zoonoses : emerging concepts

Alain Philippon

Les zoonoses bactériennes restent d’actualité d’autant que les facteurs d’émergence varient (modes de vie, changement climatique…). Une hiérarchisation des zoonoses non alimentaires vient d’être proposée en France, prenant même en compte, divers paramètres dont le bioterrorisme. La mise en place d’instruments d’évaluation (réseaux, centre nationaux de référence) permet de mieux préciser l’émergence ou la ré-émergence de certaines d’entre elles (brucellose, fièvre Q). L’évolution actuelle des approches diagnostiques moléculaires médiatisent des bactéries de culture difficile, voire impossible. Divers travaux récents à visée moléculaire dans d‘importants échantillons de tiques dont Ixodes ricinus, amènent à penser à l’émergence de maladies vectorielles : borréliose de Lyme, bartonelloses ou ehrlichioses en Europe dont la France.

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

Emerging viral diseases

François Bricaire, Philippe Bossi

Les infections émergentes ou réémergentes sont depuis quelques années revenues dans l’actualité. Plusieurs raisons y concourent : outre des faits tenant à nos habitudes de vie, à des modifications écologiques, et à des faits socio-politiques, des possibilités techniques actuelles permettent de mieux diagnostiquer ou mettre en évidence des agents infectieux. Ces faits s’expriment à travers de nombreux pathogènes, essentiellement des virus de divers types : le virus West Nile, le virus Chikungunya et en expansion le virus de l’encéphalite japonaise. On peut insister sur les virus responsables des fièvres hémorragiques virales représentés surtout par les virus Ebola et Maburg. Plus récemment, a pu être isolé le Coronavirus responsable du SRAS, infection ayant provoqué une épidémie qui a suffisamment inquiété pour modifier les mentalités et le concept de prise en charge des épidémies. C’est dans cet esprit que la grippe aviaire, phénomène animal, fait craindre et annoncer une future pandémie avec un virus adapté à l’homme. Doivent être mis à part la variole et le Monkeypox qui sont des virus virtuellement émergents dans le cadre d’un éventuel acte bioterroriste. La prise en charge de ces infections émergentes justifie réflexions et organisation d’un certain nombre de structures pour répondre au mieux aux exigences actuelles de notre société.

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

How to define the species barrier to pathogen transmission ?

Philippe Sansonetti

Les microorganismes pathogènes n’affectent en général qu’un nombre restreint d’espèces, voire une seule. Il existe certes bon nombre d’anthropozoonoses dont l’agent infectieux peut être transmis à l’homme directement (brucellose, rage), ou indirectement par des vecteurs (Maladie de Lyme, Virus West Nile). Cependant, en règle générale, les agents infectieux présents dans le monde animal ne sont pas capables de causer une infection transmissible à l’homme, et à fortiori de donner lieu à une transmission interhumaine. Cet obstacle, somme toute salutaire, se résume sous le nom de « barrière d’espèce », un concept simplificateur recouvrant en réalité une série complexe d’étapes dont le franchissement est nécessaire pour que s’effectue le passage : accès, multiplication, colonisation, invasion au niveau des surfaces, multiplication chez l’hôte, couplés à la résistance aux mécanismes de défenses immunitaires innés et spécifiques. Chacune de ces étapes implique des interactions ligandsrécepteurs dont la modification est indispensable à l’adaptation requise pour permettre le franchissement de l’étape considérée. Le passage éventuel de la barrière d’espèce impliquerait donc un changement complet, une reprogrammation du « cahier des charges », nécessaire à la réalisation de l’ensemble des évènements. Ces changements peuvent survenir à l’occasion de mutations, voire chez certains virus d’échanges génétiques par recombinaison ou réassortiment. Sous la pression sélective de la survie dans ce nouvel hôte, ces événements sélectionnés vont finalement amener à l’adaptation au nouvel hôte, en l’occurrence humain. Ce passage effectué, reste pour l’agent infectieux à être efficacement transmis d’homme à homme, sans quoi cet épisode restera sans lendemain et avortera. Cette transmission peut être liée à un ou plusieurs éléments supplémentaires d’adaptation encore mal connus.

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

Gérard Orth *

Session of 7 mars 2006

Communication scientifique

Faut-il avoir peur des maladies des animaux ?

Charles Pilet, Jean-Paul Rousseau, Jean Blancou, au nom de l’Académie nationale de médecine et de l’Académie vétérinaire de France)

Session of 28 février 2006

Communication scientifique

Adult neurogenesis : from basic research to clinical applications

Pierre-Marie Lledo, Gilles Gheusi

Des cellules neurales particulières ont été caractérisées récemment dans le système nerveux central des rongeurs et de l’homme. Baptisées « cellules souches », elles présentent des propriétés de multipotence, c’est-à-dire qu’elles peuvent, dans certaines conditions de différenciation, générer les trois types cellulaires majeurs du système nerveux : les neurones, les oligodendrocytes et les astrocytes. Cette découverte pose la question de leur rôle dans le fonctionnement du cerveau. Elle ouvre également de nouvelles perspectives thérapeutiques, en offrant des solutions originales pour la réparation des régions lésées. Nous étudions les conséquences fonctionnelles de l’intégration des néo-neurones dans les circuits du cerveau adulte. En particulier, nous cherchons à comprendre le rôle de cette jouvence pour nos capacités cognitives, et plus généralement, à définir le potentiel d’adaptation des structures nerveuses qui reçoivent les nouveaux neurones. Nos travaux les plus récents montrent que cette neurogenèse contribue à l’ajustement progressif, et à long terme, du cerveau mature. Néanmoins de nombreuses questions restent posées. Dans quelle mesure pouvons-nous distinguer, comparer ou regrouper la production neuronale chez l’embryon et celle de l’adulte ? Comment une cellule nerveuse nouvellement générée chez l’adulte migre-t-elle pour trouver sa cible ? Comment choisit-elle son devenir cellulaire ? En cherchant les corrélats entre, d’une part, les capacités régénératrices du cerveau adulte et, d’autre part, certaines fonctions cognitives, nos travaux offrent de nouvelles stratégies thérapeutiques visant à mettre à profit cette neurogenèse. Il s’agit ici de la thérapie cellulaire qui repose sur l’emploi de cellules souches nerveuses endogènes. C’est un nouvel espoir pour les traitements des pathologies concernant les maladies neurodégénératives ou résultants d’accidents vasculaires ou traumatiques.

Session of 28 février 2006

Communication scientifique

Cell death and neurogenesis after hypoxia : a rain repair mechanism in the developing rat ?

Paul vert, Jean-Luc Daval

Session of 28 février 2006

Communication scientifique

What can we learn from genes responsible for familial forms of Parkinson’s diseases ?

Alexis Brice

Au cours de la dernière décennie, l’identification de plusieurs gènes responsables de formes monogéniques de maladie de Parkinson a fait grandement progresser nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques impliqués. Le gène de l’ α -synucléine, impliqué dans de très rares formes autosomiques dominantes, code ainsi pour une protéine qui s’est révélée être le composant majeur des corps de Lewy, stigmate histopathologique de la maladie. Le gène de la Parkine, responsable d’un nombre important de cas avec un début précoce, est une E3 ubiquitine-ligase, soulignant l’implication de la voie ubiquitine-protéasome dans la maladie de Parkinson. Enfin, des mutations du gène LRRK2, qui rendent compte d’une proportion importante de formes autosomiques dominantes, en particulier en Afrique du Nord, code pour une kinase dont les substrats sont encore inconnus. L’étude de ces gènes a déjà permis de comprendre que la formation des corps de Lewy n’est pas un événement indispensable à la dégénérescence des neurones dopaminergiques au cours de la maladie de Parkinson. Il reste à déterminer si les produits des gènes impliqués dans les formes monogéniques de maladie de Parkinson s’intègrent dans une voie métabolique commune.

Session of 28 février 2006

Rapport

Claude Molina

Session of 21 février 2006

Communication scientifique

Effects of antimalarial drugs and cardiomyocytes. Pathogenic approach and new therapeutic recommendations

Jean-Etienne Touze, Philippe Heno, Laurent Fourcade, Philippe Paule**

La cardiotoxicité de l’halofantrine qui avait suscité de nombreux débats lors de la précé- dente décennie concerne les autres antipaludiques majeurs (quinine, méfloquine) mais aussi les nouvelles molécules mises récemment sur le marché vis-à-vis desquelles nous manquons de recul. Une meilleure connaissance du mode d’action de ces agents sur la cellule myocardique et plus particulièrement sur la repolarisation ventriculaire nous permet de mieux comprendre leur cardiotoxicité potentielle. Les méthodes d’étude de la dispersion du QT et de la dynamique du QT sont sur ce point des avancées majeures pour mieux identifier les sujets ayant un risque de développer une arythmie ventriculaire d’origine médicamenteuse. A l’échelon cellulaire plusieurs antipaludiques majeurs bloqueraient les canaux potassiques dont le fonctionnement est, pour certains, régulé par les gènes LQT1 et HERG déjà incriminés dans le syndrome du QT long congénital. A la lueur des mécanismes impliqués dans la cardiotoxicicité des antipaludiques nous proposons de nouvelles recommandations d’utilisation de ces médicaments dans le traitement du paludisme.

Session of 21 février 2006

Communication scientifique

Toxicological analysis at the beginning of the third millennium : promising new applications and future implications

Jean-Pierre Goullé

Au cours des dernières années, des avancées déterminantes ont été réalisées dans le domaine de l’analyse qui restera toujours un volet essentiel de la toxicologie car elle constitue une étape préliminaire, indispensable à une évaluation réaliste de la toxicité d’une substance. Les techniques chromatographiques ont remplacé les réactions colorimétriques peu spécifiques et peu sensibles. Le développement de la spectrométrie de masse a avantageusement complété, voire supplanté, les méthodes immunologiques limitées à un petit nombre de paramètres. Le détecteur de masse s’impose désormais comme l’outil universel du toxicologue analyste, couplé à un chromatographe en phase gazeuse (CG-SM ou CG-SM/MS), à un chromatographe en phase liquide (CL-SM ou CL-SM/SM) ou à un spectromètre d’émission à plasma inductif (EPI-SM). Grâce à ces progrès analytiques prodigieux, en 2005 peu de substances responsables des divers syndromes de la toxicologie clinique échappent à l’analyse, qu’il s’agisse de médicaments, de végétaux, de pesticides, de métaux ou de métalloïdes ainsi que de poisons variés. Ces nouvelles techniques sont également appliquées avec succès en médecine légale dans le cadre de recherche des causes de la mort, de conduite sous l’influence de stupéfiants ou de soumission chimique. Mais elle permettent désormais d’élargir le champ d’application de la toxicologie à la prévention de la santé de l’homme vivant, de plus en plus exposé à des substances nouvelles, et de toxicité inévitablement encore mal connue dans les deux domaines en pleine expansion de la pathologie professionnelle et environnementale. De ce fait elles constituent aussi une réponse optimale au plan national santé-environnement prévu par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Pour illustrer le potentiel de ces nouvelles techniques, l’auteur s’appuie sur quelques exemples de travaux personnels, parmi les plus récents obtenus dans son laboratoire. Les lésions cérébrales induites par une hypoxie-ischémie à la période périnatale ont longtemps été considérées comme irréversibles. Cependant, des études récentes ont montré que différentes agressions pouvaient induire une neurogenèse de novo dans le cerveau de rongeurs adultes. L’expérimentation présentée ici se propose d’évaluer si une hypoxie aiguë peut induire une neurogenèse dans le cerveau en développement. L’influence d’une hypoxie transitoire a été testée in vitro sur des neurones embryonnaires de rat en culture et in vivo sur les neurones de la couche pyramidale CA1 de l’hippocampe chez le rat nouveau-né. In vitro , le devenir des cellules a été évalué à l’aide de méthodes immuno-histo-chimiques 96 heures après la fin d’une hypoxie de six heures. La viabilité des neurones en culture était diminuée de 36 % avec des signes histologiques d’apoptose. A l’inverse, après une hypoxie de trois heures on ne constatait pas de perte cellulaire et même une augmentation numérique de 14 %. Ces phénomènes allaient de pair avec des variations du rapport des protéines régulatrices de la survie cellulaire Bax/Bcl-2. In vivo , une hypoxie de vingt minutes induit une réduction de 27 % des neurones de la couche CA1 de l’hippocampe après six à sept jours avec des signes nucléaires d’apoptose. Cette perte cellulaire était compensée à partir du vingtième jour. L’incorporation de BrdU, marqueur de cellules néoformées, couplée à la mise en évidence de protéines spécifiques des neurones (Neuro-D) confirme qu’une neurogenèse post-hypoxique peut être induite dans le cerveau en développement et constituer un mécanisme réparateur.

Session of 21 février 2006

Information

Imaginary chronicle of Louis XIV’s ailments and contemporary illnesses

Benoît Lengelé

En parcourant le journal de la santé du roi Louis XIV, la présente lecture dresse le relevé étonnant de ses nombreuses maladies et de l’état rudimentaire de l’art de guérir en un temps où l’empirisme médical était souverain et où la résistance des patients à des traitements aussi saugrenus que pénibles retient surtout l’admiration. Cette balade historique est également le prétexte à mettre en perspective avec les thérapeutiques d’autrefois, les progrès aujourd’hui mis en œuvre par la maîtrise des techniques microchirurgicales pour contrôler quantité de pathologies jusqu’il y a peu considérées hors d’atteinte de toute possibilité de réhabilitation morphologique ou fonctionnelle.

Session of 21 février 2006

Information

Chikungunya virus : its recent spread to the Southern Indian Ocean and the Reunion Islands (2005-2006).

Claude Chastel (séance du 21.02.06).

Le virus Chikungunya (alphavirus, Togaviridae) est transmis par des moustiques du genre Aedes et responsable d’une infection aiguë ressemblant à la dengue, avec toutefois une majoration des atteintes articulaires qui peuvent persister plusieurs mois voire des années. Sa répartition géographique est très vaste intéressant l’Afrique intertropicale de l’ouest, du centre, de l’est et du sud, ainsi que de l’Inde et tout le Sud-est asiatique. Depuis février 2005, il a progressivement envahi des Îles du sud de l’Océan Indien : l’Archipel des Comores, l’Île Maurice, les Seychelles et surtout celle de la Réunion. Dans ce département français, on estime qu’il a pu provoquer entre 110 000 et 200 000 infections, des atteintes neurologiques, de nombreux décès et des infections congénitales, manifestant une virulence qui n’avait pas été observée au cours d’épidémies précédentes.

Session of 14 février 2006

Communication scientifique

Epidemiology of glomerular diseases in Tunisia from 1975 to 2005. Influence of changes in healthcare and society

Hédi Ben Maïz, Ezzeddine Abderrahim, Fatma Ben Moussa, Rym Goucha*, Cyrine Karoui*

De 1975 à 2005, le service de Néphrologie, de l’Hôpital Charles Nicolle de Tunis, a identifié par biopsie, le type lésionnel de 4 436 néphropathies glomérulaires (NG). Les patients sont groupés selon la décennie de prélèvement (A = 1975-1985 ; B =1985-1995 ; C = 1995- 2005), formant des cohortes de 1 510, 1 417 et 1 509, avec classement en enfants, adultes et sujets âgés. Ces données portant sur une longue durée, recueillies sur le même territoire et par la même équipe clinicopathologique de formation homogène, forment un rare outil d’épidémiologie longitudinale, nous conduisant à rapprocher l’évolution des lésions aux statistiques sanitaires et socio économiques de la Tunisie. Les variations saillantes entre la première décennie A et la troisième C sont : pour les NG secondaires, l’incidence de l’amylose passe de 12,6 à 6,5 %, réduction suivant celle de la tuberculose dans la population générale, passant de 48,7 cas/100 000 habitants en 1975 à 20,17 en 2004. L’incidence de la néphropathie lupique augmente de 9,8 % à 16,1 % chez l’adulte faisant soupçonner le rôle de l’exposition solaire et l’utilisation de plus en plus large des cosmétiques. Pour les NG primitives ou supposées telles, on note que dans les trois catégories d’âge, l’incidence des NG avec prolifération endocapillaire pure aiguë ou chronique, type membranoproliférative, diminue de 29,5 % (445 cas) à 11,5 % (174 cas), tout comme l’incidence du rhumatisme articulaire aigu dans la population générale qui passe de 7,26 cas/100 000 habitants en 1984 à 0,83 en 2004. Ces régressions coïncident avec l’amélioration des conditions d’hygiène et la diffusion de l’antibiothérapie. L’incidence des NG avec prolifération endo et extra capillaire est stable au fil des décennies. En l’absence de biais dans les indications de la biopsie, il est permis d’opposer les NG avec prolifération endocapillaire aux NG extracapillaires qui pourraient être de cause(s) et de mécanisme(s) différent(s). Cette hypothèse est renforcée par la fréquence croissante des NG extracapillaires pures dont l’incidence augmente de 0,006 à 4 % entre les périodes A et C. L’incidence des NG extra membraneuses (475 cas) passe de 8,9 % en A, à 11,4 % en B et atteint 11,9 % en C, cette augmentation n’est en fait observée que chez l’adulte, alors que chez l’enfant, on note une baisse entre les périodes B et C probablement en rapport avec la vaccination contre l’hépatite B, rendue obligatoire en Tunisie depuis 1995. L’incidence de la néphropathie à dépôts mésangiaux d’Ig A (199 cas) passe de 0,73 % en A à 2,6 % en B et atteint 10 % en C. La population âgée étant épargnée, il est légitime de soupçonner l’occidentalisation du mode de vie, car en Europe, cette NG est la principale cause d’urémie chronique. L’augmentation de cette incidence est également parallèle à celle du produit national brut par habitant. Ce travail a débuté sur l’incitation du professeur H. Ben Ayed une fois au point à l’hôpital Charles Nicolle, les traitements de l’urémie chronique par la dialyse et la transplantation. Leur insupportable poids moral et économique imposait de centrer les efforts sur la prévention. Une telle étude épidémiologique a l’intérêt d’éclairer d’un nouveau jour, la nosologie des NG ; départ pour une nouvelle étape de l’investigation clinique !

Session of 14 février 2006

Communication scientifique

Oncolor : a comprehensive cancer network in the Lorraine Region of France

Danièle Sommelet, Pierre Bey

Par leurs objectifs définis dans la loi du 4 mars 2002 relatifs aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l’organisation de la médecine en réseaux constitue un enjeu de santé publique, au service des patients relevant de pathologies complexes et/ou chroniques. Le Plan Cancer, activé en mars 2003, prévoit la mise en place d’ici 2007 dans chaque région d’un réseau de santé en cancérologie, ayant pour vocation majeure d’assurer aux patients l’égal accès à des soins et à un accompagnement de qualité, fondés sur la coordination des professionnels et la mise à disposition d’outils communs de pluridisciplinarité et de communication. En Lorraine, les actions menées par le réseau ONCOLOR, fruit d’une réflexion initiée dès 1993, sont conformes aux recommandations du Plan Cancer et considérées jusqu’à présent comme une réussite régionale. L’avenir de ce réseau dépend du développement de ses projets, de la pérennité de son financement et de l’évaluation de cette nouvelle culture organisationnelle en terme de bénéfice pour les patients et les professionnels. Il s’agit d’une tâche difficile reposant sur la professionnalisation de l’équipe permanente et la recherche constante d’un équilibre consensuel entre tous les partenaires.

Session of 14 février 2006

Communiqué

Jean-Paul BOUNHOURE ** et André VACHERON *

Session of 14 février 2006

Communiqué

Raymond ARDAILLOU * et Roger HENRION *

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

François Dubois *

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

Origins of French telemedicine legislation

Louis Lareng

Dès la création de l’Institut Européen de Télémédecine le 10 juillet 1989 à l’Université Paul Sabatier de Toulouse, il est apparu qu’une loi serait nécessaire pour pérenniser cette nouvelle pratique médicale. La décision du gouvernement en 1993, de faire de la Région Midi-Pyrénées un terrain expérimental pour créer un réseau de télémédecine gradué et coordonné réunissant l’ensemble des établissements de santé publics, privés et les généralistes, nous incite à gérer la télémédecine à l’image d’un service hospitalier. Il en est résulté la création de systèmes institutionnels adaptés au fonctionnement pluri-établissements nécessitant des dispositions réglementaires particulières, sur le plan des responsabilités des professionnels de santé, du financement, de la sécurité des données ainsi que du recours aux nouvelles technologies de l’information et de la communication. Cela explique l’élaboration d’une loi, pour faciliter la pratique de la télémédecine. Les articles spécifiques à la télémé- decine ont été intégrés dans la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie.

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

Teledermatology in Midi-Pyrenees

Jacques Bazex

La pratique de la télémédecine en Midi-Pyrénées est devenue courante depuis la création du Centre Européen de Télémédecine. Les dermatologues ont pu précocement avoir accès au centre et développer la télédermatologie. Le service de dermatologie est impliqué pour trois activités différentes : — Participation au Réseau Régional Midi-Pyrénées (Groupement d’intérêt Public). Ce réseau permet aux praticiens privés et hospitaliers qui le souhaitent, d’interroger le spécialiste du CHU et de présenter leurs patients en temps réel. — Organisation de séances de télémédecine consacrées aux discussions de dossiers, confrontations anatomocliniques, échanges d’informations entre spécialistes de différents domaines au sein de la discipline. Plusieurs services français et étrangers (européens, américains, francophones) participent régulièrement à ces rencontres. — Enseignement avec notamment la mise en place pour l’inter-région de réunions destinées aux étudiants et pour la région MidiPyrénées de séances de formation médicale continue à l’attention des médecins privés. Les avantages que la télémédecine peut apporter au quotidien ne peuvent être contestés et sont de grand intérêt pour le patient, le médecin et la société. La « communauté médicale hospitalière et privée de Midi-Pyrénées » offre ainsi un visage très innovant et adapté au progrès médical accompagné d’une réelle amélioration de la qualité du service général de santé. Cette approche de la prise en charge médicale ne peut toutefois se soustraire à une évaluation constante de qualité.

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

Military telemedicine : a network of networks

Jean-Pierre Menu, Gérald Comtet, Vincent Di Giusto, François Colomb *, Jacques de Saint-Julien **

La télémédecine militaire est une forme de médecine coopérative basée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication qui se met en place progressivement dans le service de santé des armées. Elle n’est qu’un des aspects d’un réseau ou d’un système d’information santé pour les armées. C’est un sous ensemble d’un véritable système de systèmes composé par exemple d’un dossier médical personnalisé, d’un système d’information épidémiologique, de bases de données médico-chirurgicales spécialisées. Les uns et les autres doivent communiquer entre eux pour permettre facilement, aux personnels de santé, des actions de téléconsultation, téléexpertise, téléassistance médicale et chirurgicale. La définition d’un tel système complexe ne peut se faire qu’en liaison étroite avec les armées qui assurent le support technique au niveau de la transmission des informations nécessaires et la maîtrise globale des systèmes d’information et de communication. La télémédecine militaire se distingue des applications civiles essentiellement sur deux plans : la prise en charge initiale du blessé ou du malade (analyse des besoins des personnels para-médicaux et médicaux, transferts d’informations) et la maîtrise complète du domaine santé (en terme de métiers et d’organisation) au sein des forces armées.

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

The TELIF Network of Paris-area public hospitals (AP-HP)

Claude Marsault, Gilles Choupot, Gilles Branche, Elisabeth FeryLemonnier, Catherine Viens-Bitker**

Après une étude portant sur l’intérêt et la faisabilité de la mise en place d’un réseau dans le cadre de la grande garde de neurochirurgie de la Région Ile-de-France, le réseau TELIF a été créé en novembre 1994. Encore aujourd’hui, sa principale activité concerne la prise en charge des urgences neurochirurgicales en Ile-de-France. Le bilan du réseau est très positif ayant atteint son objectif de réduction de plus de 70 % des transports inutiles de patients entre hôpitaux. Si le réseau TELIF n’a pas été très utilisé dans le cadre de la télé-expertise, il apporte une aide très importante aux hôpitaux de gériatrie dans l’interprétation et le décloisonnement des activités d’imagerie. Ce réseau a été exemplaire, puisqu’il a été le premier réseau ayant comporté une évaluation annuelle de son activité. Aujourd’hui, la technologie qu’il utilise est obsolète et il devrait rapidement évoluer, en utilisant les technologies modernes, dans le cadre d’une intégration dans le dossier du patient informatisé, en conservant ses activités importantes (neurochirurgie et gériatrie) et en s’ouvrant non seulement vers l’ensemble des hôpitaux publics de la région Ile-de-France, comme c’est le cas aujourd’hui, mais également vers les différentes modalités de prise en charge des patients en ville.

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

Responsability in telemedicine

Claudine Esper

Les réseaux de télémédecine posent des questions de droit. Elles concernent le patient, les professionnels de santé, l’hébergeur de données. Le patient doit être informé. Il dispose d’un libre choix du soignant. La plus grande confidentialité s’applique aux informations de santé le concernant. Les professionnels de santé bénéficient tous d’un égal traitement. Ils doivent conserver leur indépendance au sein du réseau. Enfin, leur responsabilité peut se voir engager. Quelques règles doivent être dégagées en la matière. Le tiers hébergeur est un nouvel acteur du système de santé. Personne physique ou morale, il héberge des données les plus délicates selon des conditions précises.

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

Economic aspects of the telemedicine

Robert Launois

Les évaluations des technologies de santé se proposent d’étudier l’impact différentiel des actions de santé dans un système de soins complexe qui est caractérisé par la dynamique interactive des comportements et la diversité des institutions. Les cadres d’évaluation de la télémédecine actuellement disponibles se limitent le plus souvent à une simple comparaison du coût de celle-ci par rapport au coût des modes de prises en charge traditionnels qui occultent les bénéfices associés à la mise en réseau. Les schémas actuels de collecte de l’information se prêtent toutefois mal à une recherche rigoureuse de l’efficacité de cette innovation organisationnelle majeure en situation réelle d’usage. Les essais randomisés s’efforcent de neutraliser toute interférence parasitaire qui pourrait compromettre la recherche d’un lien de causalité entre l’action de santé et le résultat obtenu. Leur méthodologie qui érige la clause « ceteris paribus » en principe de bonnes pratiques sont peu propices à l’analyse des comportements et des structures. Les enquêtes observationnelles descriptives partent des réalités de terrain pour les dépeindre le plus fidèlement possible. Mais par définition, elles supposent que le cours naturel des choses ne soit infléchi par aucune intervention. L’absence de plan expérimental multiplie les risques de biais et rend impossible la recherche des causalités. Ces enquêtes interdisent toute estimation de l’efficacité diffé- rentielle. Pour évaluer la télémédecine, la gestion de projet et les études quasi expérimentales sont les deux outils à privilégier en première intention. La première technique permet au réseau de vérifier en interne si les objectifs qu’ils se sont fixés ont bien été atteints. Les secondes introduisent un comparateur dans l’analyse, puisque tous les schémas d’étude qui sont envisageables dans leur cadre, reposent sur la distinction exposés/non exposés. Les unes et les autres reposent sur la réalité des comportements du prescripteur et des patients. Leur mise en œuvre séquentielle permet de s’assurer de la bonne mise en place d’un espace nouveau de coordination et de justifier la diffusion de la télémédecine par rapport aux prises en charge traditionnelles.

Session of 7 février 2006

Communication scientifique

François Dubois

Session of 31 janvier 2006

Communication scientifique

Pharmacogenetics and pharmacogenomics

Michel Bourel et Raymond Ardaillou, au nom de la Commission I

Les polymorphismes génétiques expliquent une partie des accidents médicamenteux parce que certains variants alléliques de gènes codant pour des enzymes, des cibles ou des transporteurs intervenant dans le métabolisme des médicaments sont associés à des gains ou des pertes de fonction. Le métabolisme des médicaments a lieu essentiellement dans le foie et est sous le contrôle des enzymes de phase I, incluant de nombreuses isoformes du cytochrome P450, qui rendent les molécules plus polaires par hydroxylation, et des enzymes de phase II qui catalysent des réactions de conjugaison. Les cytochromes P450 assurent 80 % des réactions d’oxydation du fait de leur faible spécificité vis-à-vis de leurs substrats. Les polymorphismes les plus étudiés sont ceux des isoformes CYP2D6 et CYP2C9 parce qu’ils concernent un grand nombre de médicaments et affectent des fractions importantes de la population. A titre d’exemple, plusieurs variants du CYP2C9 réduisent l’activité de l’enzyme, ce qui entraîne chez ceux qui en sont porteurs des surdosages, comme c’est le cas pour les anti-vitamines K. La thiopurine méthyl transférase et la UDP-glucuronyl transférase sont des enzymes de phase II qui conjuguent, respectivement, les métabolites de la 6-mercaptopurine avec un radical méthyl et les métabolites d’un anti-cancéreux, l’irinotécan, avec un radical glucuronyl. Des mutations des gènes de ces enzymes produisent une inhibition et un surdosage en métabolites actifs avec risque d’aplasie médullaire. Les effets des anti-vitamines K dépendent aussi du polymorphisme de la vitamine K époxyde réductase qui est l’enzyme cible de cette vitamine. Dans le cas du méthotrexate, un antagoniste de l’acide folique, une mutation du gène de la méthylène tétrahydrofolate réductase diminue le pool de folates et accroît ainsi les effets du

Session of 31 janvier 2006

Communication scientifique

Pharmacogenetic testing : utility in drug development and in routine clinical practise

Patrice Jaillon et Laurent BECQUEMONT) et l’unité

La place des tests pharmacogénétiques en pratique médicale courante reste encore limitée. Environ 750 tests ont été pratiqués en routine en 2004-2005 dans les quatre laboratoires de l’AP-HP qui les réalisent. Cette demande est bien inférieure à celle réalisée par un laboratoire allemand comme celui de Stuttgart (7 000 par an). Les principaux tests concernent des enzymes du métabolisme : thiopurine méthyl-transférase, UDP — glucuronosyltransferase 1A, cytochrome P450 2C9, 2C19, 2D6 ou une cible des anticoagulants oraux comme la vitamine K epoxyde réductase. La demande de ces tests va se développer dans un futur proche car ils permettent une adaptation individuelle des traitements ce qui entraîne une amélioration du bénéfice et une diminution du risque des médicaments. Ce développement concernera en priorité les médicaments à risque toxique élevé (anticancé- reux, immunosuppresseurs, anticoagulants) ou à grande variabilité interindividuelle de réponse (antipsychotiques, antidépresseurs). Les firmes pharmaceutiques, soutenues par les agences d’enregistrement, réalisent maintenant ces études pharmacogénétiques chez les patients participant aux essais cliniques et aux études pharmacoépidémiologiques des médicaments. Pouvoir identifier des marqueurs génomiques individuels d’activité (réponse au traitement) ou de risque (toxicité) bouleversera rapidement le développement des nouveaux médicaments.

Session of 31 janvier 2006

Communiqué

Claude SUREAU *

Session of 24 janvier 2006

Communication scientifique

Pathogen inactivation in labile blood products : transfusion safety and economic impact

Jean-Pierre Cazenave

Session of 24 janvier 2006

Communication scientifique

Blood Transfusion in the European Union : current status and future challenges

Philippe Rouger

L’Europe se crée, la transfusion sanguine évolue, l’Europe de la transfusion sanguine est ainsi en plein développement. La première étape de cette évolution est la publication d’une directive européenne (2002/98/CE). Cette directive peut apparaître comme un compromis entre la technocratie, les lobbyings et les professionnels, elle reste néanmoins un acte fondateur. Dans l’avenir, la transfusion sanguine européenne doit reposer sur des critères et valeurs médicaux, scientifiques et sociaux. Elle doit répondre à deux impératifs : respecter l’éthique et échapper au système marchand. Son premier objectif doit être la satisfaction des patients dans le respect des donneurs. L’Etude d’EuroNet-TMS apporte des résultats très intéressants. L’organisation des systèmes transfusionnels est très hétérogène, allant de systèmes très stricts à des systèmes proches des organisations marchandes. L’approche des donneurs est très disparate selon les pays et les cultures. Les pratiques transfusionnelles sont différentes dans l’ensemble de l’Union Européenne (certains pays prescrivant 2,5 fois plus que d’autres). Les stratégies de prévention et d’hémovigilance restent très liées à chaque pays, sans aucune tentative d’homogénéisation.

Session of 24 janvier 2006

Communiqué

Pierre AMBROISE-THOMAS*, André AURENGO*

Session of 17 janvier 2006

Communication scientifique

Typical atrial flutter : History, mechanisms and radiofrequency « ablation »

Nadir Saoudi, Philippe Ricard, Jean-Paul Rinaldi, Frédéric Anselme

Le flutter auriculaire typique peut maintenant très fréquemment être définitivement guéri en une seule séance par une technique non pharmacologique : l’ablation par radiofréquence. Mais le terme même de flutter auriculaire est porteur d’une certaine confusion dans la communauté cardiologique. Une revue de l’histoire de cette tachycardie montre que cette entité est en réalité multiple. On peut en fait classifier les flutters en fonction de leur aspect électrocardiographique, et/ou de leur mécanisme électrophysiologique. Cet article énonce les éléments du diagnostic des flutters typiques, ainsi que les divers traitements qui peuvent actuellement être proposés.

Session of 17 janvier 2006

Communication scientifique

Anthrax revisited : bacillus anthracis toxins as novel actors of immune escape ?

Jean-Nicolas Tournier, Anne Quesnel-Hellmann, Aurélie Cleret*, Jacques Mathieu*, Pierre L. Goossens**, Michèle Mock**, Dominique R. Vidal*

L’utilisation de spores de Bacillus anthracis lors des attaques bioterroristes récentes a été à l’origine de plusieurs cas de charbon d’inhalation, soulignant les besoins croissant dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie du charbon. Dans cet article nous présentons succinctement l’intérêt des travaux sur B. anthracis en terme de bio-défense, les principales caractéristiques de l’agent pathogène, ses principaux aspects cliniques, puis les aspects actuels du charbon d’inhalation (forme pulmonaire de la maladie). A la lumière des travaux récents concernant les effets des toxines secrétées par B. anthracis sur le système immunitaire à travers la dérégulation des fonctions des cellules dendritiques, nous analyserons le rôle singulier des toxines dans l’évasion de la réponse immunitaire. La transfusion des produits sanguins labiles, concentrés de globules rouges, concentrés de plaquettes et plasma, demeure une thérapeutique essentielle, efficace et vitale, en l’absence d’alternative thérapeutique. Le niveau de sécurité transfusionnelle est actuellement élevé avec les mesures de sélection médicale et biologique du donneur qui ont été mises en place. Malgré toutes ces interventions, il persiste un risque résiduel de transmission d’une infection, en particulier un risque bactérien avec les concentrés plaquettaires, un risque parasitaire avec les concentrés de globules rouges et d’une manière générale la crainte de voir apparaître de nouveaux virus émergents liés aux modifications épidémiologiques mondiales et aux voyages. L’inactivation des agents pathogènes par modification des acides nucléiques des agents infectieux par des substances chimiques ou photochimiques apparaît comme une mesure de sécurité préventive et à large spectre. Ces techniques existent déjà pour inactiver le plasma et sont en cours de développement clinique pour inactiver les concentrés plaquettaires et bientôt les concentrés érythrocytaires. On peut penser que l’inactivation universelle des agents pathogènes dans tous les produits sanguins labiles n’est qu’une question de temps si les essais cliniques et l’hémovigilance renforcée montrent que les produits conservent bien leurs propriétés biologiques, leur efficacité thérapeutique et n’entraînent pas de manifestations toxiques à long terme. L’introduction de telles méthodes en transfusion doit être prise en fonction du mieux-être apporté aux malades en tenant compte du rapport coût-efficacité sur la prévention du risque médical et sur la santé publique.

Session of 17 janvier 2006

Communiqué

Définition of the terms « surgical procedure », « iatrogenic » and « nosocomial »

Session of 10 janvier 2006

Communication scientifique

Human essential hypertension and genetic hypertension in rats : the Lyon model

Jean Sassard

L’hypertension humaine dite essentielle implique des facteurs génétiques et environnementaux. La mise au point de modèles d’étude expérimentaux a consisté en la sélection génétique de rats présentant spontanément une pression artérielle élevée. Parmi les modèles existants, celui que nous avons sélectionné est le seul à associer à une hypertension modérée un « syndrome métabolique » incluant surcroît pondéral, protéinurie, hyperlipidémie et élévation du rapport insuline/glucose plasmatique. L’hypertension dans ce modèle est « rénine-dépendante » et de faibles doses d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion dépourvues d’effet antihypertenseur ont diminué durablement la protéinurie de ces animaux, ouvrant ainsi la possibilité d’une protection rénale indépendante de toute baisse tensionnelle.

Session of 10 janvier 2006

Communication scientifique

Systemic vasculitis due to hepatitis C virus

Patrice Cacoub, Damien Sene, David Saadoun, Jean-Charles Piette, Pierre Godeau**

Le virus de l’hépatite C (VHC) est à l’origine de la plupart des hépatopathies chroniques dans les pays développés. Le VHC est aussi responsable de très nombreuses atteintes extra hépatiques. Parmi celles-ci, les vascularites systémiques, de type cryoglobulinémique ou de type périartérite noueuse, sont les plus sévères. Cette revue aborde les aspects diagnostiques, physiopathologiques et thérapeutiques des vascularites systémiques secondaires à l’infection par le VHC.

Session of 10 janvier 2006

Information

Raymond ARDAILLOU*

Session of 10 janvier 2006

Rapport

Jean-Pierre Nicolas, au nom de la commission IX (Eaux de consommation et Thermalisme)

Session of 10 janvier 2006

Rapport

Étienne Fournier, au nom de la commission IX (Eaux de consommation et Thermalisme)

Session of 10 janvier 2006

Communiqué

Louis AUQUIER*, Georges CRÉMER*, Paul MALVY*, Charles-Joël MENKÈS*, Guy NICOLAS**