Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Atrial fibrillation : prevalence, risk factors and mortality in a large French population with 15 years of follow-up

Louis Guize, Frédérique Thomas, Kathy Bean, Athanase Benetos**, Bruno Pannier**

La prévalence de la fibrillation atriale (FA) en fonction de l’âge, les facteurs de risque, la mortalité toute cause, cardiovasculaire et cérébrovasculaire ont été analysés dans une vaste cohorte francilienne. Cette cohorte est composée de 98 961 hommes et 55 109 femmes, âgés de plus de 30 ans, ayant eu un examen de santé gratuit au Centre IPC (Investigations Préventives et Cliniques). Lors de l’électrocardiogramme systématique, une FA a été enregistrée chez 235 hommes (âge moyen 60,2 fi 10,3 ans) et 63 femmes (âge moyen 62,5

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Allergic risk and role of the Allergy Vigilance Network

Denise-Anne Moneret-Vautrin

L’augmentation récente de l’anaphylaxie sévère pose, avec acuité, la nécessité d’une évaluation permanente des facteurs de risque et des dangers d’allergie alimentaire, en relation avec les modifications incessantes et rapides de l’environnement alimentaire. La sécurité alimentaire exige l’implication, à côté des organismes de régulation et des industries, de la communauté allergologique. Le Réseau Allergovigilance, institué par une équipe universitaire et de recherche, incluant 398 allergologues français et belges, développe une stratégie selon trois axes. La déclaration des cas sévères d’anaphylaxie permet la surveillance de l’évolution de prévalence des différents trophallergènes. Elle permet d’évaluer la qualité de la prise en charge des urgences allergiques et apporte des données précises permettant l’estimation du coût économique de l’anaphylaxie. Le second objectif est de préciser par des enquêtes nationales la prévalence de sensibilisation à des allergènes à risque : arachide, lupin, isolats de blé, pollens de plantes qui verront l’arrivée de variétés génétiquement modifiées, etc. Le troisième objectif est le dépistage et la surveillance à long terme des dangers liés à de nouveaux aliments et ingrédients, ou issus de facteurs adjuvants de sensibilisation liés à des contaminants chimiques. La surveillance post-marketing des plantes alimentaires génétiquement modifiées bénéficiera d’un tel réseau clinique, auquel s’associe une sérothèque mise en place selon les propositions de l’OMS FAO. En lien avec l’AFSSA, la DGCCRF et des associations de patients, le Réseau Allergo-Vigilance concourt à l’analyse des facteurs de risque et à la prise en charge des dangers issus de l’allergénicité des protéines alimentaires.

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Myocardial infarction with « angiographycally normal coronary arteries » myth or reality ?

Jean-Paul Bounhoure, Horma Ouldzen, Didier Carrié, Marie-Jeanne Alibelli**, Jacques Puel**1

La thrombose d’une artère coronaire secondaire à la fissuration ou la rupture d’une plaque athéroscléreuse est la cause la plus fréquente de l’infarctus du myocarde. Dans 6 à 12 % des cas l’exploration angiographique précoce ne met en évidence aucune sténose coronaire significative et on retient le diagnostic d’infarctus du myocarde à artères « angiographiquement normales ». Mais les limites de l’exploration angiographique coronaire, sont bien connues et les nouvelles techniques d’exploration coronaire, échographie endocoronaire, scanner multicoupes, détectent fréquemment des lésions invisibles à l’angiographie. Aussi on peut se demander si ces infarctus à artères coronaires « normales » sont une réalité ou un mythe. Dans une série de 1 205 infarctus du myocarde nous avions retenu 45 cas d’infarctus de ce type mais avec l’échographie endocoronaire nous avons découvert vingt et une fois des lésions athéromateuses minimes, des plaques athéromateuses à risque, ou fissurées non détectables à l’angiographie. Finalement les infarctus à coronaires « angiographiquement » normales sont exceptionnels et représentent 1 % seulement des infarctus aigus. Ce syndrome s’individualise par l’âge particulièrement jeune des patients, l’absence de syndrome prémonitoire, des facteurs déclenchants, une élévation enzymatique modérée, une atteinte minime de la fonction ventriculaire. Le pronostic après revascularisation immédiate est favorable et on constate un faible taux de complications à moyen terme. Dans 50 % des cas on retrouve un facteur favorisant ou causal, un spasme coronaire, un état hypercoagulable, une intense stimulation sympathique, la prise de toxiques, ou une ingestion massive d’alcool associée au tabac. Les principaux diagnostics différentiels sont une entité pathologique récemment individualisée la ballonisation apicale du ventricule gauche ou des myocardites aiguës. Ce diagnostic d’infarctus à coronaires « angiographiquement normales » doit être porté avec esprit critique et après échographie endocoronaire ou scanner multicoupe. Le traitement comporte une revascularisation myocardique immédiate, de l’héparine et des antiagrégants plaquettaires, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour réduire le remodelage ventriculaire. Si un spasme coronaire est confirmé les inhibiteurs calciques seront préférés aux bétabloquants dans le post infarctus. Ces patients atteints précocement d’une lésion myocardique exigent un suivi attentif, l’arrêt définitif du tabac et la prévention rigoureuse des dyslipidémies et du diabète.

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Genital prolapse in young women : a topical issue

Gilles Crépin *, Michel Cosson **, Jean-Philippe Lucot **, Pierre Collinet

Alors que le prolapsus survient habituellement après la ménopause, sous le terme de prolapsus des femmes jeunes, on entend toutes les ptoses génitales cliniquement patentes qui concernent les patientes non ménopausées, âgées de moins de 50 ans, conservant des possibilités de grossesse et souhaitant préserver durablement une sexualité harmonieuse. Elles représentent dans notre expérience 25 % des prolapsus opérés, avec pour 5 % d’entre elles une forme très particulière qui survient en l’absence d’antécédents obstétricaux avant 35 ans et se caractérise par un allongement hypertrophique isolé du col. L’étiologie fait appel à des facteurs favorisants spécifiques (âge tardif de la première grossesse, affections respiratoires chroniques, délabrements périnéaux non compensés par une rééducation périnéale bien conduite) qui se manifestent immédiatement après l’accouchement. Avant 35 ans, sont de plus en plus mis en cause des anomalies des tissus conjonctifs et du collagène qui fragilisent précocement tous les éléments de la statique pelvienne. Les nouvelles procédures de chirurgie vaginale utilisant une prothèse synthétique pour les traitements après la ménopause sont depuis peu proposées chez les femmes plus jeunes, là où la promontofixation réalisée par coelioscopie figure comme intervention de référence. En matière de prévention, toutes les stratégies privilégient une pratique obstétricale non traumatique, recourant éventuellement à la césarienne dans les situations de dystocie prévisible mais la rééducation périnéale est primordiale afin de restaurer la tonicité du périnée avant tout effort abdominal. * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Hôpital Jeanne de Flandre — CHRU Lille — 59037 Lille cedex Tirés-à-part : Professeur Gilles CRÉPIN à l’adresse ci-dessus

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Blood substitutes : state of the art and technical setbacks and why we are still disappointed

Claude Vigneron, Younes Smani et Béatrice Faivre

Les solutions de remplissage utilisées en thérapeutique (albumine, dextranes, gélatines modifiées, hydroxyéthylamidons) sont des substituts du plasma. Aucun ne peut assurer le transport de l’oxygène. Or l’importance clinique des globules rouges est telle que depuis plusieurs décennies, ils sont l’objet de nombreuses tentatives pour leur trouver des composés de substitution. Si ces recherches semblaient autrefois utopiques, elles apparaissent aujourd’hui plus réalistes puisqu’elles ont abouti à des substituts érythrocytaires potentiels prometteurs, en particulier pour les transporteurs d’oxygène sous forme de solutions d’hémoglobine (Hemoglobin Based Oxygen Carriers ou HBOC). Pourtant depuis 2000 leur développement se trouve ralenti par l’observation d’effets secondaires multiples lors des essais cliniques : élévation de la pression artérielle induite par un effet vasoconstricteur de l’hémoglobine libre dans le plasma, auto oxydation de l’hémoprotéine circulante avec formation de méthémoglobine inapte au transport de l’oxygène, génération de radicaux libres responsables d’un stress oxydant.

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Consomic approach to blood pressure and metabolic diseases in Lyon hypertensive rats

Jean Sassard, Sophie Gilibert, Alain Bataillard

Les rats génétiquement hypertendus de souche lyonnaise (LH) associent hypertension et syndrome métabolique. Dans la mesure où une étude préalable avait montré l’existence de loci d’intérêt sur les chromosomes 2, 13 et 17 nous avons créé des souches consomiques, c’est-à-dire des souches de rats LH dont un chromosome a été en totalité remplacé par un chromosome équivalent provenant de rats normotendus Brown Norway (BN). Le phénotypage montre que les animaux consomiques pour le chromosome 17 (LN-17BN) présentent par rapport aux rats LH une pression artérielle légèrement mais significativement diminuée et qui reste sensible à un apport sodé exagéré. Sur le plan métabolique l’introduction du chromosome 17 d’origine BN ne modifie pas l’hypercholestérolémie mais par contre supprime totalement l’hypertriglycéridémie des rats LH. En conclusion l’approche consomique retenue semble appropriée à l’étude de pathologies complexes telles que hypertension et syndrome métabolique. Dans le cas du rat LH elle confirme le rôle fonctionnel des loci identifiés sur le chromosome 17.

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

From information to prevention

Hélène Sancho-Garnier

La prévention primaire des maladies les plus fréquentes et les plus mortelles (cancers, maladies cardiovasculaires, accidents) passe essentiellement par la modification des comportements à risque, défi qui ne peut être résolu par la simple diffusion d’informations. Pour pouvoir modifier les comportements, il faut tenir compte d’une part, des individus euxmêmes et de ce qui les amène à changer leurs manières de vivre et, d’autre part, de l’environnement culturel, social, physique et économique qui façonne les personnes et dont les modifications sont nécessaires aux changements individuels. Ainsi, les actions de pré- vention en matière de santé sont efficaces pour autant qu’elles renforcent la capacité à exercer un contrôle sur les déterminants de santé individuels et collectifs. Pour être plus efficaces, les programmes doivent donc inclure des stratégies multiples dont l’objectif est à la fois de changer le contexte sociétal et de changer les valeurs de vie des individus.

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Performance of adult intensive care units. Thirty years’experience

Jean-Roger Le Gall

La performance est l’analyse des résultats. Pour la réanimation d’adultes il faut considérer, outre le taux de mortalité ‘‘ standardisé », les points de vue du patient, de sa famille et du personnel médical et non médical. Le taux de mortalité standardisé et le rapport entre la mortalité hospitalière observée et la mortalité prédite par un modèle statistique. Si le rapport, évalué sur au moins cent malades consécutifs admis, est inférieur à un, la performance est considérée satisfaisante. Si le rapport est supérieur à un, la performance est considérée comme insuffisante. Les patients souhaitent survivre, mais avec une qualité de vie acceptable. Les études, nombreuses, des résultats à long terme sont dans l’ensemble satisfaisantes. Pour les patients qui décèdent, il convient de leur assurer accompagnement et confort. Les familles sont naturellement très stressées, et ont pendant et longtemps après le passage de leur malade en réanimation, des symptômes d’anxiété et de dépression. Il n’est pas logique d’associer les familles à des décisions thérapeutiques difficiles, comme celle de l’arrêt des thérapeutiques actives. Le personnel médical et non médical est lui aussi, soumis à rude épreuve et peut souffrir du syndrome d’épuisement professionnel. Parmi les facteurs en cause, les conflits entre médecins et infirmières ou entre médecins eux-mêmes, sont les plus déterminants. Il y a un rapport étroit entre la qualité de l’organisation et la performance des unités. On pourrait conclure en disant que la réanimation est une affaire d’équipe.

Session of 15 mai 2007

Communication scientifique

Anticoagulation and vitreoretinal surgery

Dominique Chauvaud

L’âge moyen des patients présentant une pathologie vitréorétinienne nécessitant une chirurgie est de 68 ans. 30 % d’entre eux ont un traitement préventif d’accident thromboembolique par anticoagulant. En l’absence de consensus concernant la gestion du traitement anticoagulant lors de la chirurgie vitréorétinienne, nous avons étudié une série de 60 patients (âge moyen 73 ans) opérés sans modification de leur traitement anticoagulant habituel. La chirurgie a été réalisée sous anesthésie locale par voie sous-ténonienne, sans modification de la procédure habituelle, en ne tenant compte ni du traitement pré-opératoire ni de la pathologie associée. Les indications pour le traitement anticoagulant étaient la fibrillation auriculaire, l’insuffisance coronaire, les accidents vasculaires cérébraux, la thrombose veineuse avec embolie pulmonaire et les prothèses valvulaires. 22 patients (36,7 %) étaient traités par antivitamine K et 38 patients (76,3 %) par antiagrégant plaquettaire (Clopidrogel ou Aspirine). Un patient opéré d’un décollement de rétine complexe par une procédure majeure comportant une large rétinectomie a présenté une hémorragie sousrétinienne per-opératoire. Pour tous les autres patients, aucune complication hémorragique ne fut observée. L’arrêt du traitement anticoagulant pré-opératoire semble donc illicite pour la chirurgie vitréorétinienne.

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

Pierre Ambroise-Thomas *

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

The Pharo School : a century of teaching in tropical medicine

Yves Buisson

1907-2007 : un siècle sépare deux promotions de l’École du Pharo. 1907 : c’est la première, baptisée « la Marseillaise » ; elle inaugure la toute nouvelle Ecole d’application du Service de santé des troupes coloniales au mois de février pour y recevoir une formation théorique et pratique en médecine tropicale. 2007 : c’est la prochaine ; issue de l’examen classant national, elle va rejoindre l’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées au mois de mai pour le premier stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisés (SASPAS). Que de changements en cent ans ! Après la période coloniale et les deux guerres mondiales, la décolonisation et l’assistance technique auprès des jeunes états indépendants, la mondialisation décloisonne les continents, abroge les distances et mélange les populations. Cependant, les élèves du Pharo partent toujours Outre-mer, mais plus pour les mêmes missions. Les longues affectations au Sahara, en Afrique noire, à Madagascar, en Asie du Sud-Est ou en Océanie sont aujourd’hui remplacées par des séjours de courte durée et des opérations extérieures sur différents théâtres qui ne se limitent pas aux zones intertropicales, pour assurer le soutien sanitaire des forces projetées et l’aide médicale aux populations. L’enseignement de la médecine tropicale doit s’adapter à ces changements. Le concept a, lui aussi, beaucoup évolué : de la pathologie exotique à la médecine coloniale, des grandes endémies à la santé publique, de la médecine humanitaire à la santé internationale. L’intensification des mouvements migratoires et des échanges culturels oblige la médecine tropicale à l’universalité. A qui s’adresse aujourd’hui cet enseignement ? Tous les médecins sont concernés, le paludisme, la dengue et le choléra pouvant à tout moment s’inviter au cœur de nos provinces, à la consultation du généraliste. Plus souvent confrontés aux maladies dites « d’importation », les spécialistes de pathologie infectieuse, de médecine du voyage, de microbiologie et de parasitologie doivent être aussi des spécialistes de médecine tropicale. D’autres enfin doivent maîtriser tous les aspects théoriques et pratiques de la discipline : ce sont les praticiens appelés à exercer Outre-mer avec une mission humanitaire, en ambiance

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

Creation of the St Joseph University Faculty of Medicine in Beirut ; 125 years of Franco-Lebanese healthcare cooperation

Pierre Farah

La Méditerranée, Mare nostrum, a toujours facilité les échanges entre ses riverains ; dès la plus haute antiquité, mythologie et légendes ont mis en relief ces liens. De ces échanges lointains, est née une collaboration très étroite entre la France et le Liban. Cette collaboration, qui a pris son essor dès le 17ème siècle, ne cesse de se développer depuis lors dans différents domaines, dont celui de l’éducation qui a vu s’associer des initiatives gouvernementales françaises et institutionnelles religieuses. La création de la Faculté de médecine en est un parfait exemple. Elle est issue d’un souhait de la Compagnie de Jésus, qui avait déjà fondé l’Université Saint Joseph en 1875, finalement agréé par le gouvernement français le 7 mai 1883. L’école de médecine est ouverte le 30 novembre de cette même année. Elle va bientôt devenir une faculté. Gérée jusqu’en 1976 par un chancelier avec des directives données par un organisme académique siégeant en France, elle délivre des diplômes de médecine d’Etat français. En 1976, à la suite à de modifications des statuts de l’Université Saint Joseph et de la Faculté, elle devient une faculté de médecine de droit libanais délivrant des diplômes de l’Université Saint Joseph. La faculté avait besoin d’un centre hospitalier pouvant répondre aux besoins des étudiants. Après quelques essais avec des hôpitaux locaux, la décision fut prise de construire un « Hôtel Dieu de France ». La construction de cet hôpital fut financée par le gouvernement français, mais aussi par une souscription ouverte par le Syndicat de la Presse Française, sur une initiative du journal Le Temps, à la demande du Comité de l’Asie française. L’Hôpital fut inauguré le 27 mai 1923. Il s’adjoignit bientôt la Maternité française et un Centre de lutte contre le cancer, l’ensemble constituant « l’Association Hospitalière Française ». En 1984, suite à une entente entre le gouvernement Français et l’Université Saint Joseph, l’Hôtel Dieu devient propriété de l’université et le recteur en devient le président du conseil d’administration Le passage de la Faculté et de l’Hôtel Dieu à une autorité purement libanaise n’a pas remis en question le soutien de la France qui ne cesse de participer largement au développement de ces deux institutions par l’envoi de missions d’enseignement et la formation des jeunes médecins. L’Hôtel Dieu s’intitule toujours « Hôtel Dieu de France ».

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

Psychiatry and mental health in Morocco

Driss Moussaoui

Pour une population de trente millions d’habitants, essentiellement jeune, la santé mentale et la psychiatrie au Maroc sont réparties entre les secteurs universitaire, public, privé, et militaire. Malgré des progrès significatifs des vingt dernières années, il n’y a pas plus de trois cent-cinquante psychiatres au Maroc (il y a trente ans, il y en avait moins de dix) auxquels s’ajoutent une soixantaine de psychologues cliniciens, environ quatre-cents infirmiers spé- cialisés en psychiatrie et quelques travailleurs sociaux. On dénombre environ 1 900 lits de psychiatrie dans des hôpitaux spécialisés et les services psychiatriques d’hôpitaux généraux dans les principales villes du pays. Les centres universitaires regroupent actuellement quatre départements universitaires de psychiatrie, représentant au total cinq professeurs, six professeurs agrégés et cinq professeurs assistants. Le Programme National de Santé Mentale, dont la première version avait été réalisée en 1974 et améliorée en 1994, n’avait pas été réellement appliqué. Plusieurs ONG travaillent dans les domaines de la psychiatrie et de la santé mentale, telles que la Ligue pour la Santé Mentale ou les cinq associations de familles de patients mentaux. L’enquête nationale sur la prévalence des troubles mentaux, finalisée en 2003 mais présentée en 2007 seulement à la presse, a été un moment important pour la spécialité psychiatrique au Maroc : 48,9 % d’un échantillon de 5 600 personnes, représentatif de la population générale, présentaient un trouble mental ou autre et 26,5 % de cet échantillon présentaient une dépression. Cette enquête constitue un tableau de bord inestimable pour les années à venir, pour mettre à niveau les services de santé mentale en fonction de la demande latente et patente. La recherche a régulièrement progressé depuis le début des années 1980 en ce qui concerne le nombre et la qualité des travaux et des publications dans les différents domaines de la discipline : épidémiologie, psychiatrie biologique, psychiatrie sociale, psychopharmacologie et recherche clinique psychopathologique. Les aspects culturels sont été particulièrement étudiés (tentatives de suicide et pratique religieuse, usage du cannabis, traitements traditionnels). La collaboration internationale des centres universitaires a été importante dans le domaine de la recherche. Malgré les progrès importants réalisés au cours des trois dernières décennies au Maroc en matière de psychiatrie et de santé mentale, il reste beaucoup à faire, tant dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent que dans la prise en charge des petites villes et les régions les plus reculées.

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

Erythrocyte polymorphism in Mali : epidemiology and resistance mechanisms against severe Plasmodium falciparum malaria

Ogobara Doumbo

Homo sapiens et Plasmodium falciparum co-évoluent depuis la pratique de l’agriculture, il y a environ 10 000 à 20 000 années. En domestiquant les plantes et les animaux, l’espèce humaine s’est attachée l’un des vecteurs majeurs du paludisme, le complexe Anopheles gambiae sl. Cette interaction biologique entre ces trois espèces linnéennes a entraîné des échanges de gènes, de processus biochimiques avec des influences significatives mutuelles. Chez l’homme se sont développées des mutations de gènes avec des avantages sélectifs de protection contre les formes graves et létales de cette hémosporidiose. C’est le cas de l’hémoglobine S, de l’hémoglobine C, de l’hémoglobine E, des thalassémies, de l’ovalocytose et du déficit en G6PD, entre autres. De nombreuses études épidémiologiques conduites depuis 1949 ont mis en évidence une association géographique entre le paludisme et certains polymorphismes érythrocytaires. Le lien avec l’hémoglobine C a été révélé récemment, en 2000, initialement au Mali dans la population Dogon, puis confirmé au Burkina Faso. Les travaux de recherche en épidémiologie, en biologie cellulaire et moléculaire, réalisés au Mali et ailleurs, ont permis de mettre en évidence une protection significative des allèles C et S, ainsi que du déficit en G6PD [A-] contre les formes létales du paludisme à Plasmodium falciparum. Des études complémentaires de génétique moléculaire permettent de dégager des mécanismes potentiels explicatifs. Avec les progrès offerts par le développement de la génomique fonctionnelle, du transcriptome et de la protéomique, de nouvelles hypothèses de recherche peuvent être formulées pour apprendre davantage de la « maman » nature. Des avancées significatives dans cette approche moléculaire et une meilleure compréhension des mécanismes immunitaires qui gouvernent cette protection permettront d’identifier des candidats vaccins antipaludiques de deuxième et troisième génération. A partir des données épidémiologiques et des résultats de ces travaux de recherche, il est possible d’approcher les différents mécanismes par lesquels ces polymorphismes érythrocytaires peuvent conférer une protection contre l’espèce d’hématozoaire la plus létale, Plasmodium falciparum.

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

Marseilles, the Indian Ocean and Chikungunya virus

Jean-Paul Boutin, Fabrice Simon, Manuela Oliver, Marc Grandadam, Benjamin Queyriaux, Hugues Tolou.

Depuis quelques décennies, Marseille est devenue la plus grande ville comorienne hors de l’archipel du fait des flux migratoires. Elle est aussi le siège d’une faculté de médecine qui a fait de l’infectiologie au sens large l’un de ses pôles d’excellence. Cette conjonction a permis à la cité phocéenne d’être au cours des deux dernières années à la pointe de la réponse de la France métropolitaine face à la crise générée par l’émergence de la fièvre à virus Chikungunya dans l’Océan Indien, en particulier à La Réunion et à Mayotte. L’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Laveran a pris en charge une des plus grandes cohortes de patients de métropole. Ses équipes ont précisé la grande richesse clinique de la maladie au stade tardif, décrivant notamment l’incidence élevée des ténosynovites et de la polyarthrite distale invalidante, la survenue d’un acro-syndrome transitoire aux deuxième et troisième mois chez près d’un malade sur quatre. Elles ont également identifié la présence d’une cryoglobuline mixte chez plus de 90 % des patients, évoluant en parallèle des symptômes cliniques et sensible à une corticothérapie générale. Cette découverte ouvre des voies importantes de recherche pour une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie. Le laboratoire de virologie tropicale de l’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées (IMTSSA), laboratoire associé au Centre national de référence (CNR) des arboviroses, a développé de nouveaux outils de diagnostic en particulier en matière de RT-PCR. Il est avec le CNR, le producteur et fournisseur d’antigènes pour la sérologie du Chikungunya de toute la France métropolitaine et d’Outre-mer. Il a pris en compte la présence de cryoglobulines, susceptibles d’induire des faux négatifs chez les patients infectés, et adapté la technique sérologique, permettant d’augmenter considérablement la rentabilité diagnostique. Ses recherches fondamentales sont axées sur la caractérisation génomique des variants du virus isolés chez l’homme et le vecteur et sur l’approche de l’expression protéasique du virus Chikungunya pour des études fonctionnelles et le criblage d’antiviraux. Il travaille en coopération avec les équipes cliniques réunionnaises et métropolitaines sur la réponse immunitaire humorale et cellulaires des patients et la description des formes cliniques. Le Département d’épidémiologie et de santé publique de l’IMTSSA a réalisé l’étude épidémiologique d’une population particulière constituée de l’intégralité des gendarmes en poste à La Réunion à la fin de l’épidémie (juin 2006). Cette étude, menée en partenariat avec le laboratoire de virologie tropicale et le CNRS, permet de compléter la description clinique des patients victimes de l’épidémie, sur une population non biaisée. Elle débouchera en 2007 sur une étude de cohorte prospective visant à suivre ces patients pendant plusieurs années pour mieux décrire la phase chronique de la maladie dans une population de patients bénéficiant d’un haut niveau d’accessibilité aux soins. Enfin ce département a fourni aux autorités civiles une expertise et un renfort dans la conduite des opérations de lutte à La Réunion. Dans cette participation à la gestion de crise, la place de la communication a été importante, montrant combien il est devenu indispensable aux acteurs de santé de développer une expertise dans ce domaine loin de la pratique clinique. Dans cette tâche, le Service de santé des armées à Marseille n’a jamais été isolé ni coupé de ses partenaires universitaires, qu’il s’agisse de collaborations cliniques entre l’HIA Laveran et le CHU Nord (Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille) ou virologiques entre les laboratoires de l’IMTSSA et de l’Établissement français du sang (EFS), cette expérience augurant bien du partenariat que renforce la création à Marseille d’un Réseau thématique de recherche de soins (RTRS) consacré aux maladies infectieuses émergentes et aux maladies tropicales.

Session of 24 avril 2007

Communication scientifique

Yves Buisson *

Session of 3 avril 2007

Communication scientifique

Jean-Paul Giroud et Théophile GODFRAIND, Théophile Godfraind **

Session of 3 avril 2007

Communication scientifique

Traditional and translational medicine

Théophile Godfraind

Dans la seconde moitié du 20e siècle, le développement de la pharmacologie expérimentale a permis la découverte de médicaments importants pour plusieurs pathologies. Depuis lors, bien que la prévalence accrue d’affections liées au vieillissement de la population rende nécessaire l’introduction de nouveaux médicaments, les innovations manquent malgré des investissements financiers croissants. De plus, l’Europe a perdu la première place mondiale dans ce domaine. Les modalités d’application des découvertes issues de la biologie moléculaire, en tenant compte des enseignements du passé, font l’objet de cette revue. Le programme européen dénommé « The innovative medicines initiative » s’inscrit dans la même perspective.

Session of 3 avril 2007

Communication scientifique

New methods in pharmaceutical research : combinatorial chemistry and high throughput screening

Daniel Schirlin, Martin Galvan, Gérard Le Fur

L’intégration en recherche pharmaceutique, de nouvelles méthodes d’identification de composés tête de séries telles que criblage à haut débit et chimie combinatoire s’est traduite, dans les cinq-dix dernières années, par leur utilisation plus rationnelle, en une probabilité de succès accrue en sélection de candidats précliniques potentiels pour des cibles réputées difficiles.

Session of 3 avril 2007

Communication scientifique

Controlled randomized clinical trials

Patrice Jaillon

Il est classique de faire remonter à James Lind en 1747 l’histoire du premier essai clinique dans la prévention du scorbut et à Claude Bernard en 1865 l’établissement des bases de la médecine expérimentale. Cependant il faut attendre l’essor des thérapeutiques au milieu du 20e siècle et l’évolution des concepts en méthodologie pour que soit réalisé le premier essai clinique comparatif randomisé en 1948 montrant les effets de la streptomycine significativement différents du placebo dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. La ‘‘ médecine factuelle ’’ d’aujourd’hui, ou ‘‘ evidence-based medicine ’’ des anglo-saxons, correspond à un souci de rationalisation des choix thérapeutiques. Elle repose sur les résultats des essais cliniques contrôlés qui garantissent le niveau de preuve le moins discutable et le plus fiable. Pour être valable, un essai clinique contrôlé doit remplir des conditions méthodologiques précises. Il doit avoir un objectif principal qui est de confirmer ou d’infirmer une hypothèse préalable. Le choix du critère principal de mesure d’effet doit découler de l’objectif de l’étude. L’essai doit comparer les résultats dans un groupe de patients traités par le médicament à tester à ceux observés dans un groupe de patients témoins, le groupe ‘‘ contrôle ’’, les deux groupes étant suivis simultanément. L’attribution des traitements aux patients doit être faite par tirage au sort et l’observation des patients ainsi que l’analyse des résultats doivent être réalisées en aveugle des traitements administrés. Un calcul préalable du nombre de patients à inclure dans l’essai doit être effectué en tenant compte du type d’essai choisi (supériorité ou équivalence), de l’hypothèse que l’on veut confirmer, des risques statistiques et de la variabilité du critère principal de mesure d’effet. Le plan expérimental de l’essai, croisé ou en groupes parallèles, doit être adapté à l’objectif principal de l’étude et aux caractéristiques de la pathologie. Enfin, l’analyse des résultats de l’essai doit être effectuée en intention de traiter, c’est à dire en tenant compte de tous les patients inclus et randomisés dans l’essai. Si les résultats de ces essais méthodologiquement corrects servent effectivement à élaborer des recommandations thérapeutiques officielles pour les médecins, il n’en est pas moins vrai que certaines limitations doivent être prises en compte lorsqu’on veut transposer les résultats expérimentaux dans la pratique médicale usuelle. Les patients sélectionnés pour les essais cliniques, ne représentent pas forcément la totalité de la population des patients qui seront exposés au traitement par la suite. La durée des traitements dans les essais est souvent très inférieure à celle des traitements dans la pratique médicale. Par ailleurs, le nombre des patients inclus dans les essais est forcément limité ce qui diminue la capacité des essais à détecter des effets indésirables rares. Enfin, la prise en charge des malades dans les essais cliniques est différente de celle de la pratique médicale usuelle. Ces limites justifient que soient réalisées des études pharmaco-épidémiologiques de cohortes de patients exposés au médicament dans ‘‘ la vraie vie ’’ lorsqu’on estime insuffisantes les informations sur le médicament collectées dans les essais cliniques contrôlés, avant l’AMM. Malheureusement, il existe des domaines de la recherche biomédicale qui souffrent de l’absence d’essais cliniques contrôlés soit parce qu’ils n’intéressent pas les promoteurs industriels des médicaments soit parce qu’ils concernent des problèmes de santé publique qui n’ont pas à être résolus par des investisseurs privés. Dans ces cas, seule une recherche médicale soutenue par des investissements publics institutionnels permet de réaliser des essais cliniques contrôlés. Ce sont aujourd’hui les organismes publics nordaméricains qui assurent ces investissements et il est très dommage que l’Europe ne joue pas un rôle plus important dans ce domaine. Le progrès des connaissances médicales dans le diagnostic et le traitement des maladies repose aujourd’hui essentiellement sur les résultats des essais cliniques contrôlés. Encore faut-il que la population de patients inclus dans ces essais soit similaire à la population française afin que les résultats des essais lui soit transposable ! Ce problème important ne sera résolu que lorsque de grands essais cliniques contrôlés seront organisés en Europe afin d’apporter aux médecins européens les résultats probants dont ils ont besoin pour conforter leur pratique.

Session of 3 avril 2007

Communication scientifique

Meta-analysis of clinical trials : uses and pitfalls

Jean-Pierre Boissel

La méta-analyse des essais cliniques est l’instrument qui permet de faire une synthèse quantitative des informations disponibles sur l’efficacité d’une thérapeutique. A ce titre, elle est indispensable. Elle procède d’un pilier de l’activité scientifique, la synthèse critique des connaissances toujours mise à jour.

Session of 3 avril 2007

Communication scientifique

Jean-Pierre Giroud

Session of 27 mars 2007

Communication scientifique

Clinical and benign aspects of human papillomavirus-associated lesions

François Aubin et Jean-Sébastien Guerrini

Les papillomavirus humains (HPV) sont retrouvés de façon ubiquitaire dans les tissus épithéliaux humains. Les HPV associés aux lésions cutanées appartiennent principalement à trois genres d’HPV : alpha, bêta et gamma . Si le rôle carcinogène des HPV est bien démontré dans les cancers ano-génitaux, il n’en est pas de même pour les HPV du genre bêta retrouvés dans les cancers cutanés non mélaniques. Sur le plan cutané, les HPV sont essentiellement responsables de lésions bénignes de type verrues, qui vont se développer sur les mains et la plante des pieds. Au niveau muqueux, l’infection génitale par HPV est la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles. Cette infection est le plus souvent asymptomatique et synonyme d’activité sexuelle. Les HPV à bas risque (6 et 11) sont responsables de lésions bénignes de type condylomes acuminés. La transmission sexuelle des condylomes ano-génitaux de l’enfant est très discutée et l’identification de sévices sexuels est toujours difficile. Les traitements disponibles sont longs, fastidieux, onéreux, contraignants et dans la plupart des cas douloureux pour le patient avec des taux de récidives élevés en raison de la persistance du virus en zone péri-lésionnelle. Le traitement de ces lésions repose sur des méthodes destructrices chimiques, physiques ou immunologiques.

Session of 27 mars 2007

Communication scientifique

Intraepithelial lesions and neoplasia associated with human papillomavirus infection

Didier Riethmuller, Jean-Sébastien Guerrini et François Aubin

Les lésions anogénitales à papillomavirus humains (HPV) sont dues à des HPV haut risque impliqués dans les cancers du col (mais aussi à moindre degré : vaginale, vulvaire et anale) ou à des HPV bas risque responsables des condylomes acuminés qui peuvent être périanaux, périnéaux, vulvaires ou vaginaux (plus rarement cervicaux). Le cancer du col de l’utérus est donc un cancer viro-induit et il existe une filiation avec une évolution lésionnelle lente entre des lésions pré-invasives et le cancer invasif. Ces caractéristiques rendent possible un dépistage avant l’invasion en mettant en évidence des anomalies cytologiques au frottis cervico-utérin évocatrices de lésions intra-épithéliales ou le dépistage d’un risque viral par la révélation d’un portage en HPV haut risque. Si le rôle carcinogène des HPV est bien démontré dans les cancers ano-génitaux, il n’en est pas de même pour les HPV du genre beta retrouvés dans les cancers cutanés non mélaniques.

Session of 27 mars 2007

Communication scientifique

Virological and carcinogenic aspects of HPV

Jean-Luc Prétet, Jean-François Charlot, Christiane Mougin

Les papillomavirus humains (HPV) sont de petits virus nus, appartenant à la famille des Papillomaviridae . Plus de cent représentants sont aujourd’hui identifiés qui sont responsables de lésions cutanées ou muqueuses, bénignes ou malignes. A ce titre, les HPV du genre alpha dits à bas risque (HPV6, 11) sont à l’origine des condylomes externes génitaux, et les HPV à haut risque (HPV16 ou 18) sont responsables des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. Le matériel génétique comporte plusieurs phases ouvertes de lecture codant des protéines impliquées dans la réplication de l’ADN viral (E1 et E2), dans la régulation de l’expression des gènes viraux (E2), dans la formation des virions (E4) et dans l’immortalisation et la transformation cellulaire (E5, E6, E7) pour les HPV à haut risque seulement. Les phases ouvertes de lecture L1 et L2 codent les protéines de la capside. Les HPV infectent les cellules souches des épithéliums. Un cycle de multiplication complet des HPV comporte 3 phases qui, suite à l’expression séquentielle des gènes viraux, permettent la réplication de l’ADN viral puis la production de nouveaux virions infectieux. L’intégration de l’ADN viral ne concerne que les HPV à haut risque. Cela conduit à une surexpression des deux oncoprotéines virales E6 et E7 dont l’action combinée à celle de E5 favorise l’immortalisation et la transformation cellulaires.

Session of 27 mars 2007

Information

Pierre Bégué (au nom de trois groupes de travail)

Session of 27 mars 2007

Rapport

Towards balanced nationwide distribution of medicalservices

Pierre Ambroise-Thomas (au nom d’un groupe de travail)

Les zones sous médicalisées, essentiellement rurales, sont déjà nombreuses en France et tendent à se multiplier et à s’accroître avec l’évolution de la démographie médicale et la féminisation de la médecine. Cette situation relève de causes nombreuses pour lesquelles l’Académie nationale de médecine recommande un ensemble de mesures concernant : — la formation initiale et continue des médecins (stages chez des généralistes en zone rurale, examen classant devenu interrégional, obligations pour les internes de prise de fonctions dans le poste désigné) ; — une meilleure information, concernant les nombreuses mesures incitatives devant favoriser l’installation dans des zones prioritaires, une amélioration des outils de pilotage de la démographie médicale, l’aide à la création de cabinets de groupe et de maisons médicales, la création d’un statut d’assistant libéral pour les anciens stagiaires, la suppression de la clause de non installation dans la zone du médecin remplacé ; — l’encadrement des nouvelles installations dans les zones sous médicalisées avec toute liberté d’installation en dehors de ces zones ; — enfin, si aucune de ces mesures ne corrigeait la situation actuelle dans les trois prochaines années, l’application, comme ultime recours, de mesures contraignantes, avec l’obligation d’exercer dans des zones prioritaires pour les médecins qui y seraient affectés, pour une période de trois à cinq ans.

Session of 27 mars 2007

Rapport

Eugène Neuzil (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Session of 27 mars 2007

Information

Pierre Vayre

Fils d’une modeste famille du Tiers-État limousin, Joseph Grancher réussit à Paris une brillante carrière médicale à la jonction du e e XIX et XX siècle. Interne des hôpitaux de Paris, Professeur de la chaire des « Maladies de l’enfance », membre de l’Académie de médecine, grand officier de la Légion d’honneur, il réalise une magnifique œuvre de lutte contre les maladies infectieuses dans l’ombre de Louis Pasteur. Il s’intéresse notamment au croup, à la rage et à la tuberculose. Après avoir pratiqué la première vaccination antirabique chez l’homme (en 1885), il met en œuvre une action de santé publique contre la tuberculose. Pionnier actif en microbiologie, il devient président de l’Institut Pasteur qu’il a contribué à fonder. Il démontre l’unicité d’évolution des lésions tuberculeuses et l’efficacité d’une prophylaxie à grande échelle en créant, avec son patrimoine personnel, « l’Oeuvre de préservation de l’enfance contre la tuberculose ». Il meurt de tuberculose à l’âge de 64 ans. Adepte de l’application pratique de la science en médecine, médecin averti et mécène distingué, il mérite un devoir de mémoire pour le centième anniversaire de son décès.

Session of 20 mars 2007

Communication scientifique

Renal and aortic involvement in Takayasu’s disease

Michel Lacombe

De 1972 à 2003, vingt-cinq patients (dix-sept femmes, huit hommes) porteurs d’une atteinte réno-aortique de la maladie de Takayasu ont été opérés. L’âge moyen était de 18,5 fi 11,2 ans. Tous ces patients avaient une hypertension artérielle sévère non contrôlée par le traitement médical. Dix-neuf avaient des lésions aortiques et rénales associées, six des lésions isolées de l’artère rénale, dix des lésions des artères digestives. L’angioplastie endo-luminale des artères rénales, tentée dans quatre cas, a été constamment suivie d’échec. Du fait de lésions bilatérales chez treize patients, le traitement chirurgical a comporté trente-huit gestes chirurgicaux (trois néphrectomies et trente-cinq réparations de l’artère rénale). Un pontage aortique a été effectué chez sept patients et la revascularisation d’autres artères viscérales chez quatre. Le suivi va de un à vingt ans (moyenne : cinq ans). Il n’y a pas eu de mortalité chirurgicale dans cette série. Trois thromboses post-opératoires sont survenues : rénale (N = 2), mésentérique (N = 1). Les résultats immédiats sur l’hypertension artérielle ont été une normalisation des chiffres de tension chez dix-huit patients (72 %), une amélioration chez quatre (16 %) et un échec avec tension inchangée chez trois (12 %). À terme, une évolution de la maladie a été observée chez onze patients (44 %) : quatre récidives de sténose de l’artère rénale, trois évolutions au niveau des troncs supra-aortiques, trois aggravations de lésions aortiques sans atteinte des rénales avec pontage prothétique chez un patient à trois ans, enfin, une atteinte coronaire (pontage chez un patient à huit ans et demi). À longue échéance, du fait des dégradations anatomiques secondaires ou tardives, les résultats du traitement chirurgical sur l’hypertension artérielle ont été les suivants : guérison chez quatorze patients (56 %), amélioration chez cinq (20 %), échec chez six (24 %).

Session of 20 mars 2007

Communication scientifique

Renal transplantation in children with lower urinary tract dysfunction

Christine Grapin-Dagorno, Julia Boubnova, Tim Ulinski, Georges Audry*, Albert Bensman**

La transplantation rénale est le seul traitement de l’insuffisance rénale de l’enfant qui permette à ce dernier de retrouver une vie et une croissance normales. En cas d’anomalie du bas appareil urinaire, le risque est de voir récidiver l’insuffisance rénale en raison des perturbations urodynamiques. Afin d’isoler ce facteur, les auteurs comparent les résultats obtenus après greffe rénale en cas d’anomalie du bas appareil urinaire à ceux obtenus en cas d’anomalie du haut appareil urinaire, à l’exclusion de toute anomalie parenchymateuse susceptible de récidive. Depuis 1988, cent vingt-sept greffes rénales ont été réalisées sur cent dix-huit enfants. Dans dix-sept cas (groupe A), il existait une anomalie du bas appareil : valves de l’urètre postérieur (onze cas), vessie neurologique (quatre cas), exstrophie vésicale (un cas), Prune Belly (un cas), et dans dix-sept cas (groupe B) une anomalie du haut appareil : hypoplasie ou dysplasie (douze cas), jonction pyélourétérale bilatérale (trois cas), dysplasie multikystique bilatérale (deux cas). Dans le groupe A, cinq enfants ont eu une entérocystoplastie, et deux une urétérostomie cutanée. Dans neuf cas la transplantation a été réalisée sans intervention préalable. Les complications chirurgicales et infectieuses ont été colligées, ainsi que la survie du greffon et du malade. L’analyse statistique a utilisé le test de Mann-Whitney. Dans le groupe A, sept enfants ont eu une ou plusieurs complications urologiques : pyélonéphrites récidivantes (deux cas), abcès rénal (deux cas), dilatation du haut appareil urinaire (trois cas), lithiase (un cas), pyélonéphrite incrustante à Corynebactérie (un cas). Dans le groupe B, trois complications seulement sont survenues : pyélonéphrite aigue (deux cas), épididymite avec prostatite (un cas), mais la différence entre les groupes n’est pas significative (p=0,246). Dans le groupe A, la survie moyenne du greffon est de 5,29 ans et dans le groupe B de 5,97 ans. (p=0,76). La comparaison entre les deux groupes A et B ne montre aucune différence significative dans le taux de créatinine à un an (p=0,77), 5 ans (p=0,81), et actuelle (p=0,75). Il est possible de réaliser une transplantation rénale en cas d’anomalie du bas appareil urinaire chez l’enfant sans compromettre à court et moyen terme la fonction du greffon, la survie du greffon ni du malade.

Session of 13 mars 2007

Communication scientifique

Vascular complications of essential thrombocytemia

Sylvia Bellucci

Les manifestations vasculaires constituent le principal problème clinique des thrombocyté- mies essentielles (TE). Il s’agit de thromboses artérielles dans 30 à 40 % des cas, de thromboses veineuses dans 5 % des cas et de manifestations ischémiques touchant la microcirculation. Elles sont surtout observées à la phase initiale de l’affection et leur fréquence diminue au cours de l’évolution sans s’annuler toutefois. Leur pathophysiologie met en jeu une dysmégacaryocytopoïèse responsable d’une activation des plaquettes, des leucocytes et des cellules endothéliales vasculaires. La découverte récente dans 50 à 60 % des cas de TE de la présence de la mutation V617F sur la tyrosine kinase JAK2 définit un nouveau sous-groupe se rapprochant de la Polyglobulie de Vaquez. Cet article récapitule les différentes études biologiques et les corrélations avec la survenue de thromboses ; cependant, à ce jour, la stratification du risque vasculaire, de façon consensuelle, s’appuie sur des critères cliniques étayés sur une étude clinique cas/témoin ; un âge supérieur à soixante ans et/ou des antécédents thrombotiques. A ces critères on a adjoint par la suite une majoration rapide de l’hyperplaquettose pour dépasser 1 500 G/l, entraînant alors une aggravation du risque hémorragique. C’est chez ce groupe de patients que le traitement cytoréducteur est préconisé. Si de nombreux tests biologiques, reflétant la dysmégacaryocytopoïèse et l’hyperactivité cellulaire qui l’accompagne, ont pu être associés à un risque thrombotique accru, aucun en règle n’est réalisable à grande échelle pour permettre de définir un groupe de risque vasculaire intermédiaire. Le rôle de la mutation V617F de JAK2 dans l’accroissement du risque thrombotique reste controversé. Néanmoins, d’ores et déjà, quelque soit le groupe vasculaire, le traitement antiagrégant plaquettaire ayant recours en règle à l’aspirine est volontiers prescrit, d’autant plus qu’une grande étude prospective contrôlée, l’ECLAP, a montré son efficacité statistiquement significative pour diminuer le nombre de thromboses, au cours de la Polyglobulie de Vaquez, syndrome myéloprolifératif très proche de la TE.

Session of 13 mars 2007

Communication scientifique

Essential thrombocytemia. Contribution of the V617F JAK2 mutation to the pathophysiology, diagnosis and outcome

Jean Brière

L’augmentation du nombre des plaquettes sanguines répond à des causes peu nombreuses mais qu’il n’est pas toujours aisé de distinguer. Les unes sont liées à un processus réactionnel, aigu ou chronique, une asplénie. Ces cas sont généralement faciles à reconnaître. Beaucoup plus rarement, l’augmentation des plaquettes est due à une affection constitutionnelle évoquée par l’enquête familiale. Mais la majorité des thrombocytoses observées en pratique hématologique relève de maladies médullaires primitives, presque toujours dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif chronique (leucémie myéloïde chronique, maladie de Vaquez, myélofibrose primitive, thrombocytémie essentielle), plus rarement à un syndrome myélodysplasique. Dans ces affections, la thrombocytose est souvent le premier signe reconnu. La présence du chromosome Philadelphie ou de son équivalent moléculaire (transcrit BCR-ABL) permet d’identifier sans difficulté une leucémie myéloïde chronique. En revanche, affirmer le caractère primitif d’une thrombocytose isolée est plus aléatoire l’OMS, le PVSG ont ainsi défini des listes de critères diagnostiques où figurent en bonne place l’examen histologique de la moelle osseuse, le caryotype médullaire. La mutation V617F de JAK2 récemment décrite dans ces syndromes myéloprolifératifs Ph négatifs est un témoin objectif d’hématopoïèse clonale. Elle est décelée dans 90 % des cas de polyglobulie de Vaquez, 43 to 67 % des cas de myélofibrose primitive et 50 % des thrombocytémies essentielles classées selon les critères OMS ou du PVSG. Lorsqu‘elle est décelée, elle permet de rattacher avec certitude une thrombocytose à ce cadre, ce qui modifie la stratégie diagnostique classique. Cependant, parce qu’elle leur est commune, cette mutation ne permet pas de distinguer ces trois affections l’une de l’autre (polyglobulie de Vaquez, myélofibrose primitive, thrombocytémie essentielle), distinction qui reste basée sur des critères phenotypiques. Le traitement des TE vise à prévenir les manifestations thrombotiques ou hémorragiques et les indications dépendent principalement d’une évaluation de ces risques. L’évolution est chronique, la transformation en leucémie aiguë, en myélodydplasie ou d’évolution vers un aspect de mylofibrose sont des évènements rares et tardifs. Dans l’état actuel de nos connaissances, la présence de la mutation JAK2, observée dans la moitié des cas de TE, ne semble pas prédire un risque vasculaire spécifique ou une modalité évolutive particulière

Session of 13 mars 2007

Information

Laurent Lantieri *, Franck Bellivier **, Philippe Grimbert ***, Nicolas Ortonne ****, Pierre Wolkenstein *****

Session of 13 mars 2007

Information

Denys Pellerin *

Session of 6 mars 2007

Communication scientifique

Vascular dysfunction in metabolic disorders : evaluation of some therapeutic interventions

Eliete Bouskela, Luiz Guillherme Kraemer de Aguiar, Pierre Nivoit, Luciana R. Bahia, Nivaldo R. Villela et Daniel A. Bottino

Les maladies cardiovasculaires continuent d’être la principale cause de mortalité dans les pays développés. Le processus athéroscléreux joue un rôle majeur dans leur développement et à ce jour, le marqueur connu le plus précoce de l’athérosclérose est le dysfonctionnement endothélial, un processus systémique qui a acquis une grande importance dans les ischémies aiguës. Notre groupe étudie l’hypothèse selon laquelle le dysfonctionnement microvasculaire et endothélial apparaîtrait conjointement et précèderait la maladie macrovasculaire. Afin de tester cette hypothèse, nous avons étudié pour la première fois chez le même sujet, la fonction microvasculaire et endothéliale de onze patients diabétiques de type 2, de trente-six patients atteints de syndrome métabolique (critères NCEP-ATPIII) et de vingt-cinq jeunes femmes obèses âgées de 18 à 30 ans. La morphologie et l’hémodynamique microvasculaire ont été évaluées de façon non invasive par capillaroscopie péri-unguéale. Plusieurs paramètres étaient mesurés grâce à l’analyse en différé des images enregistrées sur vidéocassettes par le logiciel CapImage : la vélocité des érythrocytes au repos (RBCV, mm/s) et suite à l’arrêt d’une occlusion artérielle de 60s réalisée à la base du doigt (RBCVmax, mm/s) ainsi que le temps mis pour atteindre la vélocité maximale (TRBCVmax, s). Une pléthysmographie avec occlusion veineuse a aussi été réalisée après l’infusion intra-artérielle d’acétylcholine ou de nitroprussiate de sodium afin d’évaluer respectivement, la vasodilatation dépendante et non dépendante de l’endothélium. Dans les trois groupes de sujets étudiés, des résultats similaires ont été trouvés : une diminution significative de la RBCVmax, une augmentation significative du TRBCVmax durant la réponse hyperémique et une diminution de la vasodilatation dépendante de l’endothélium. Ces résultats démontrent clairement que les dysfonctionnements microvasculaire et endothélial apparaissent conjointement dans les différents groupes étudiés. Plusieurs mécanismes pouvant altérer la fonction microvasculaire et endothéliale sont associés à l’insulinorésistance, une composante clef du syndrome métabolique. Ainsi, les molécules agissant sur l’insulinorésistance pourraient êtres bénéfiques pour le patient en améliorant la fonction microvasculaire et/ou endothéliale. Dans notre étude, nous avons testé cette hypothèse en étudiant les effets de la metformine et de la rosiglitazone (groupe des thiazolidinediones). Chez seize patients atteints de syndrome métabolique avec une tolérance normale au glucose et des parents du premier degré diabétiques, la metformine améliore la vasodilatation dépendante de l’endothélium et la fonction microvasculaire. La rosiglitazone, donnée à dix-huit patients atteints de syndrome métabolique, augmente les réponses vasculaires en améliorant la fonction endothéliale et en augmentant les taux d’adiponectine. Le stockage des triglycérides est souvent augmenté avec l’insulinorésistance, contribuant à l’élévation des taux d’acides gras libres (FFA). La metformine et la rosiglitazone stimulent toutes les deux la protéine kinase activée par l’AMP qui favorise l’oxydation des FFA et donc par voie de conséquence, la diminution du stress oxydant. Cette voie d’action pourrait être une voie additionnelle pour traiter la lipotoxicité endothéliale. En conclusion, ces résultats suggèrent fortement que le traitement des dysfonctionnements microvasculaire et endothélial chez les patients souffrant de désordres métaboliques pourrait être une approche raisonnable afin de réduire les événements cardiovasculaires. Cependant, des études cliniques à plus long terme sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Session of 6 mars 2007

Communication scientifique

Whole-body ultrasound in the ICU. A visual approach to the critically ill

Daniel A. Lichtenstein

L’échographie permet un diagnostic immédiat et non invasif au lit du patient. Ce potentiel est exploité chez le patient en état critique, qui ne peut disposer aisément de méthodes sophistiquées de diagnostic. En premier lieu, le poumon, un organe vital, bénéficiera de cette approche au moyen de signes simples et standardisés, accessibles dans l’urgence ou l’extrême urgence. Les diagnostics d’épanchement pleural, de consolidation alvéolaire, de syndrome interstitiel, et de pneumothorax sont décrits, ainsi que les retombées cliniques de ces applications. Des économies d’irradiation et de coût sont à attendre d’une diffusion large de cette méthode.

Session of 6 mars 2007

Rapport

Organ procurement from non-heart-beating donors

Christian Cabrol (au nom d’un groupe de travail et de la Commission XV — Éthique et droit)

En dépit des efforts déployés pour favoriser le don d’organes, la pénurie persistante est préjudiciable aux malades en attente de transplantation. Depuis 1968 et jusqu’à présent, le prélèvement a été limité aux donneurs à cœur battant en état de mort cérébrale. Dans le sillage des expériences étrangères, la loi française a ouvert depuis août 2005 une voie nouvelle, celle des « décédés présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant » autorisant le prélèvement « des reins et du foie ». Dans cet esprit, l’Agence de la biomédecine a soumis à notre groupe de travail un protocole de prélèvement dont l’expertise est ici proposée. Les donneurs potentiels sont des victimes d’accidents, de suicides, d’anoxies ou d’hémorragies cérébrales en arrêt cardiaque irréversible, rebelle à toutes les tentatives de réanimation. Ils répondent à trois des quatre groupes de la classification de Maastricht (la catégorie III, celle de l’arrêt programmé des soins, est exclue du protocole). Le prélèvement obéit aux mêmes règles juridiques : consultation du registre des refus, entretien avec les familles confirmant la non-opposition du défunt. Dans le cas contraire, la loi indique qu’ « il est mis fin aux mesures prises pour assurer la conservation des organes » (Ces mesures doivent avoir été mises en route en urgence pour parer à la souffrance des organes soumis à une ischémie chaude). Dans une première étape, l’Agence de la biomédecine a prévu de se limiter à la * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Constitué de : Membres de l’Académie : MM. C. CABROL (Président), Y. LOGEAIS, Y. CHAPUIS, B. LAUNOIS, J.D. SRAER, I. GANDJBAKHCH, D. LOISANCE, R. KÜSS (Président d’Honneur †). Invités : Mmes S. ESTANOVE, I. CAUBARRÈRE, C. ANTOINE, MM. B. LOTY, A. TENAILLON, J.M. DUBERNARD, H. BISMUTH. transplantation rénale. Neuf centres français ont souscrit au protocole et ont été agréés. Il s’agit donc d’une expérience pilote conçue avec prudence comme un gage de sécurité dans la perspective d’une extension ultérieure. Les publications des équipes étrangères font état de résultats comparables à ceux des transplantations effectuées à partir des donneurs classiques. En conclusion, le groupe de travail considère que cette initiative mérite d’être encouragée car elle est susceptible de diminuer la regrettable pénurie d’organes qui pénalise les nombreux patients qui demeurent en attente de transplantation.

Session of 6 mars 2007

Rapport

Jean-Pierre Nicolas (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Session of 27 février 2007

Communication scientifique

High-throughput quantification of tissue microarrays : identification of candidate target proteins in inflammatory breast cancer

Colette Taranger-Charpin, Lucile Andrac-Meyer, Jean-Philippe Dales, Séverine Carpentier-Meunier**, Claudine Andonian**, Marie-Noëlle Lavaut**, Claude Allasia***, Pascal Bonnier****

Les cancers inflammatoires du sein sont des phénotypes tumoraux rares mais très agressifs de la femme jeune le plus souvent. Selon les données de la littérature, le développement des métastases dans les cancers les plus fréquents, notamment du sein, est lié à la surexpression de la protéine de c-Met. Plusieurs études ont montré que c-Met constitue une cible pour les thérapeutiques spécifiques qui potentiellement pourraient améliorer significativement le pronostic des tumeurs dans lesquelles la surexpression de la protéine peut être mise en évidence au moment du diagnostic. Dans l’étude présente, nous avons comparé l’expression de c-Met dans une série de cancers inflammatoires (n = 41) et dans les cancers non inflammatoires (n = 480) du sein répartis sur deux jeux de micro-biopsies. Les immunodé- tections sur coupes séquentielles de chacune des micro-biopsies rassemblées en 2 blocs tissulaires inclus en paraffine, ont été réalisées avec des anticorps anti c-Met, anti PI3K et anti E-cadhérine. Les immunomarquages ont fait l’objet d’une quantification par analyse d’images automatisée et densitométrie sur images microscopiques virtuelles (SAMBA Technologie). Nos résultats montrent : — que la protéine c-Met est significativement surexprimée dans les cancers inflammatoires par rapport aux cancers non inflammatoires (p<0.001), — que la protéine PI3K est parallèlement surexprimée (p<0.001) dans ces mêmes carcinomes inflammatoires témoignant du caractère fonctionnel de la protéine c-Met. Nous en avons conclu que dans les cancers inflammatoires, c-Met pourrait de ce fait constituer une cible thérapeutique potentielle utilisable pour la prise en charge des patientes porteuses de cancers du sein inflammatoires. De plus, l’utilisation d’un système d’analyse d’images automatisée innovant, dédié à l’évaluation de la densitométrie d’un nombre important de micro-biopsies de 0,6 mm rassemblées sur un seul bloc de paraffine, constitue un outil particulièrement performant pour les quantifications à haut débit des immunomarquages intratumoraux.

Session of 27 février 2007

Communication scientifique

Molecular aspects of chronic granulomatous disease. ‘‘ The NADPH oxidase complex ’’

Françoise Morel

La granulomatose septique est une maladie familiale caractérisée le plus souvent chez l’enfant par des infections multiples, graves et répétées. Les germes identifiés sont plus particulièrement de type Staphylocoque et aspergillus. Les bases moléculaires de cette maladie reposent sur l’incapacité des phagocytes professionnels principalement les neutrophiles à produire en masse des ions superoxyde O — à partir de l’oxygène du milieu ; les 2 espèces qui en dérivent représentent les armes bactéricides oxydantes et toxiques (ROS) de ces cellules. Au site infectieux en effet, le contact entre les neutrophiles et un médiateur inflammatoire ou infectieux reconnu spécifiquement par un récepteur membranaire déclenche une respiration cellulaire foudroyante qui résulte de l’activation d’un complexe enzymatique, la NADPH oxydase, destiné à consommer l’oxygène du milieu pour produire l’ion superoxyde O — . L’activité de la NADPH oxydase dépend de l’assemblage au niveau de la 2 membrane plasmique ou de celle des vésicules de phagocytose de deux types de constituants : un cytochrome b membranaire formé de 2 sous-unités gp91-phox et p22-phox qui 558 possède tous les éléments pour fonctionner comme une oxydase mais qui a besoin d’être activé par des facteurs protéiques présents dans le cytoplasme des neutrophiles au repos. Ainsi, en réponse à un stimulus, c’est le transfert à la membrane plasmique des facteurs cytosoliques d’activation et l’ancrage sur le cytochrome b qui conditionnent l’activité de 558 la NADPH oxydase. L’explosion respiratoire des neutrophiles est un phénomène transitoire qui ne persiste pas au-delà de quelques minutes et l’on ne connaît pas encore ou très mal les mécanismes de « terminaison ». Dans la granulomatose septique, les neutrophiles des patients atteints ont perdu leur capacité bactéricide. La forme la plus fréquemment rencontrée de granulomatose septique présente une hérédité liée à l’X ; le gène affecté CYBB code pour le composant gp91-phox, sous-unité catalytique du cytochrome b . Dans les autres 558 formes autosomales et récessives, les mutations affectent l’un ou l’autre des gènes codant pour p22-phox, p67-phox ou p47-phox. Nous avons cherché à comprendre les mécanismes de fonctionnement de la NADPH oxydase et avons démontré que le facteur cytosolique, p67-phox est l’élément déterminant puisqu’il déclenche non seulement l’assemblage du complexe oxydase mais aussi son activation. Ainsi la liaison de p67-phox sur le cytochrome b induit un changement progressif de conformation du cytochrome b qui devient alors 558 558 capable de transférer les électrons fournis dans le cytoplasme par le donneur d’électrons NADPH, jusqu’à l’oxygène qui est réduit en ion O — . L’isolement sur une colonne d’affinité 2 de la NADPH oxydase dans sa forme active et assemblée a permis d’identifier les partenaires d’activation du complexe oxydase et en particulier de montrer que des protéines à calcium, MRP pour « Myeloid Related Proteins » abondamment présentes dans le cytoplasme des neutrophiles, jouent un rôle prépondérant. Au plan de la thérapeutique, la prise en charge des patients atteints de granulomatose septique, est essentiellement prophylactique avec une antibiothérapie administrée à forte dose et prolongée. Les premiers essais de thérapie génique bien que prometteurs restent encore préliminaires. Nous orientons notre stratégie vers un nouveau concept de thérapie que nous développons dans la CGD X91°. L’idée consiste à préparer sous forme recombinante le cytochrome b c’est la protéine 558, « médicament » et à le transférer directement dans les cellules déficientes sous la forme de protéoliposomes (molécules hydrophobes). La stratégie que nous conduisons actuellement

Session of 27 février 2007

Information

Activity report of the French national ethical consulative committee

Claude Sureau

Les avis rendus publics par le CCNE d’avril 2006 à février 2007 ont concerné : — le dépistage de la tuberculose et la vaccination par le BCG, — la commercialisation des cellules souches humaines et autres lignées cellulaires, — la santé et la médecine en prison, — les problèmes éthiques posés par les demandes de prédiction fondées sur la détection de troubles précoces du comportement chez l’enfant. Par ailleurs, parmi les nombreuses réponses à des questionnements individuels, réponses qui n’ont pas le caractère d’un avis officiel de portée générale, on notera : — une réponse aux médecins inspecteurs du travail concernant leur rôle dans la répression des infractions à la loi sur l’interdiction du tabagisme dans les lieux publics, — une réponse sur la légitimité de l’attitude médicale consistant en la réalisation d’une euthanasie prénatale dans les cas où une interruption de grossesse pour anomalie fœtale grave ayant été décidée, le déclenchement artificiel du travail peut conduire à la naissance d’un enfant vivant.

Session of 27 février 2007

Rapport

Claude Molina (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Session of 27 février 2007

Rapport

Patrice Queneau, Bernard Graber-Duvernay (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Session of 27 février 2007

Rapport

Proposal for a compulsory alternative dispute-resolution procedure before legal proceedings for the settlement of conflicts or litigations concerning medical responsibility, with the exclusion of medical risk

Louis Hollender et Jacques Hureau (au nom d’un groupe de travail et de la Commission XV — Ethique et droit)

L’Académie nationale de médecine, consciente que certains excès de judiciarisation en matière de responsabilité médicale n’ont pas été entièrement résolus par les lois des 4 mars 2002 et 30 décembre 2002, en particulier en raison des imperfections et imprécisions juridiques des textes, souhaite que les articles L. 1112-3 et L. 1142-5 du Code de la santé publique tels qu’issus de la loi du 4 mars 2002 soient amendés et propose que soit institutionnalisé un processus précontentieux obligatoire d’information et de conciliation dans le règlement de ces conflits ou litiges entre médecins et malades.

Session of 20 février 2007

Communication scientifique

The French School of Public Health (FSPH) : General perspectives

Antoine Flahault

L’EHESP part d’une base solide, l’école nationale de la santé publique (ENSP), basée sur un campus de neuf hectares à Rennes, ayant 45 ans d’existence qui lui permet de répondre à une partie de ses missions. Elle doit cependant développer des missions universitaires, de formation supérieure et de recherche en santé publique, dans un contexte qualifié de « grande faiblesse numérique du potentiel de recherche » et « d’inadéquation des financements » risquant de menacer à terme la place de la France dans la compétition scientifique internationale dans le domaine de la santé publique. Sachant que 85 % de la production scientifique en santé publique est réalisée par l’Inserm et les hospitalo-universitaires, et qu’elle est en majeure partie regroupée en Ile-de-France, il paraît nécessaire à l’EHESP de regrouper et renforcer les forces existantes pour réunir une masse critique crédible, en développant en urgence des partenariats de formation et de recherche en santé publique de très haut niveau à Paris. L’option proposée dans cette série de trois articles est d’initier cette dynamique dans des domaines restreints au risque et à la prévention en santé. L’excellence scientifique, le bilinguisme français-anglais, l’ouverture sur l’Europe et les USA, l’influence et le rayonnement dans le monde, les partenariats avec les grandes écoles, les organismes de recherche, les universités, le monde hospitalier et le secteur privé seront les critères principaux sur lesquels se construiront les premiers centres de formation et de recherche de l’EHESP.

Session of 20 février 2007

Communication scientifique

French School of Public Health (FSPH). Risk analysis and regulation

Michel Setbon

Le projet de créer un centre consacré à l’analyse et à la régulation du risque part d’un constat paradoxal : alors que les risques et les crises sanitaires sont devenues l’un des premiers sujets de préoccupation ainsi qu’un puissant moteur de changement et de régulation institutionnelle, il n’existe pas en France de centre de recherche et de formation multidisciplinaire sur le risque, à la différence de bien des pays développés. Déficit qui s’accompagne d’une présence réduite de la recherche française en termes de publications et de visibilité internationale. La création de l’EHESP offre l’opportunité de combler cette lacune en réunissant dans ce centre des chercheurs et enseignants des disciplines concernés par le risque sanitaire, concept central de la santé publique. Les objectifs du centre, qui s’intéressera aux liens tissés entre connaissances scientifiques en santé publique et décision publique, sont : — d’organiser un réseau de recherche sur le risque afin de développer une offre d’expertise intégrée en matière d’analyse du risque et de modes de régulation ; — d’augmenter la présence de la recherche française sur le risque dans l’arène internationale ; — d’accroître le niveau des publications sur le risque, tout en échangeant les expériences et les innovations méthodologiques avec d’autres pays ; d’offrir des cursus de formation de haut niveau en matière de risques sanitaires. A travers la production d’analyses pertinentes sur les processus d’évaluation et de régulation des risques, ce centre aura ainsi pour vocation de contribuer à la promotion de la santé publique.

Session of 20 février 2007

Communication scientifique

The French School of Public Health (FSPH) : Disease prevention and screening

Fred Paccaud

La transition épidémiologique en cours est caractérisée par la prépondérance des maladies dégénératives. Cela impose de renouveler la réponse sanitaire et de réorganiser la prise en charge des maladies, aussi bien les soins curatifs que les stratégies préventives. Celles-ci doivent mieux cibler les facteurs de risque des maladies dégénératives pour en améliorer la prévention primaire. Et pour les maladies dont les facteurs de risque sont inconnus ou non modifiables, il faut se tourner vers le dépistage (ou prévention secondaire) : le diagnostic et le traitement précoces des formes précliniques de la maladie peuvent, sous certaines conditions, améliorer le pronostic des maladies dépistées. Bien qu’il soit en général bien perçu par les professionnels de la santé, le dépistage est un geste complexe en santé publique qui se heurte à beaucoup de difficultés lors de sa mise en œuvre. Cet article rappelle les principaux obstacles théoriques et pratiques du dépistage des maladies. Si le dépistage veut réaliser les promesses dont il est porteur dans un monde dominé par les maladies chroniques et dégénératives, la première étape à franchir est d’augmenter les compétences de tous les professionnels des soins dans ce domaine de la médecine de santé publique.

Session of 20 février 2007

Rapport

The medical profession in 2015

Guy Nicolas

La médecine française est entrée dans une période de mutation dont les effets devraient être maximum en 2015, notamment par l’effet de la décroissance de la démographie médicale alors que la technicité et les coûts ne cessent de progresser. Cette situation doit être saisie comme une opportunité pour refondre en profondeur l’ensemble du système à partir d’objectifs prioritaires tenant compte des besoins de la population sur l’ensemble du territoire. L’organisation des soins primaires est la priorité à court terme en regroupant les professionnels de santé afin de faciliter l’accès aux malades et d’établir une permanence des soins. De la même façon il faut établir un maillage hospitalier de premier niveau permettant d’assurer les urgences dans un délai de 3 heures. Cette mutation passe également par une profonde réforme des études médicales. Le mode de sélection actuel est inadapté. La formation des généralistes ne correspond pas au métier exercé, et celle des spécialistes manque de souplesse. Enfin il faut engager une réflexion sur les revenus des médecins afin de réduire les inégalités.

Session of 13 février 2007

Communication scientifique

Trends in stroke incidence and case-fatality rates over a 20-year period (1985-2004) in Dijon, France

Yannick Bejot, Maurice Giroud, Olivier Rouaud, Isabelle Benatru, Thibault Moreau, Marc Freycz, Guy Victor Osseby (au nom des neurologues hospitaliers et libéraux de Dijon)

Pour mieux maîtriser le problème de Santé publique, que représentent les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC), il est important d’évaluer l’évolution de leurs taux d’incidence et de mortalité. Nous avons évalué sur vingt ans, de 1985 à 2004, les variations des taux d’incidence, des taux de mortalité à un mois, de la prévalence des facteurs de risque vasculaires et des traitements préventifs des AVC de novo, à partir de la population non-sélectionnée de la ville de Dijon intra-muros dont 25 % des 150 000 habitants ont plus de 65 ans. Les AVC ont été définis selon leurs deux mécanismes hémorragiques et ischémiques grâce au scanner dans 98 % des cas, complété par l’imagerie en résonance magnétique (IRM) dans 22 % des cas. Nous avons recueilli 3 142 infarctus cérébraux dont 1 708 étaient secondaires à un athérome des grosses artères, 725 secondaires à une lipohyalinose des artérioles perforantes ou infarctus lacunaire, 497 secondaires à une embolie cardioembolique, 212 secondaires à une dissection carotidienne ou vertébrale et 134 d’origine indéterminée, associés à 341 hémorragies cérébrales et 74 hémorragies méningées. En comparant les données par période de cinq ans, on a constaté les résultats suivants : les taux d’incidence standardisés par âge et par sexe des AVC de novo sont restés stables sans variation significative. L’âge moyen de survenue des AVC a significativement reculé de cinq ans chez l’homme, de huit ans chez la femme, confirmant l’augmentation de l’espérance de vie sans AVC. Les taux de mortalité des AVC à vingt-huit jours ont baissé de 10 % chez l’homme âgé de moins de 75 ans (p = 0,01) et ont baissé de 10 % chez la femme âgé de moins de 65 ans (p = 0,03), grâce à la baisse des taux de mortalité des AVC lacunaires (p = 0,05) et hémorragiques (p = 0,03). La répartition des facteurs de risque s’est, elle aussi, profondément modifiée. La prévalence d’hypercholestérolémiques a augmenté de 17 % sur vingt ans (p < 0,01), comme celle des patients diabétiques (p < 0,01). Par contre, la prévalence de patients tabagiques a baissé de 15 % en vingt ans (p < 0,01) comme la prévalence d’antécédents du myocarde qui a baissé de 4 % (p = 0,02). La prévalence d’hypertension artérielle traitée a présenté des variations non significatives (p = 0,62) mais par contre la proportion de patients ayant une HTA diastolique [supérieure à] 90 mmHg baissait de 17 % sur vingt ans (p < 0,01), illustrant le fait que s’ il n’y a pas eu de progrès dans le nombre de patients hypertendus traité, par contre les malades traités ont été mieux contrôlés. Pour la première fois en France, une étude épidémiologique sur une population non-sélectionnée, entreprise sur une très longue période, permet d’évaluer l’évolution des taux d’incidence et de mortalité des AVC. Nous avons observé une chute significative des taux de mortalité à vingt-huit jours chez l’homme et chez la femme, et surtout un recul significatif de l’âge de survenue des AVC de cinq ans chez l’homme et de huit ans chez la femme.