INTRODUCTION

L’importance actuelle des allergies alimentaires, en relation avec l’industrialisation presque complète de l’alimentation, comme avec des modifications du système immunitaire d’origine poly factorielle, ont rendu indispensable l’institution d’une allergovigilance [1]. Celle-ci doit apporter des données précises sur la prévalence de l’anaphylaxie sévère, contribuer à évaluer les facteurs de risque des pathologies allergiques alimentaires, dépister les risques imprévus des aliments nouveaux, soit qu’il n’y ait eu aucune évaluation pré-marketing, soit que l’évaluation scientifique des OGM avant commercialisation doive être considérée comme insuffisante, car le risque d’allergénicité chez l’homme n’est pas prédictible par les modèles animaux [2-4]. La prise en compte de ces paramètres est indispensable à une politique de Santé publique, visant à instituer la prise en charge optimale des pathologies et à élaborer des stratégies de prévention. Les moyens de surveillance : systèmes administratifs, sondages de populations, organisations médicales et réseaux dont la spécificité est l’allergovigilance, sont passés en revue avant de détailler à l’exemple du Réseau d’Allergo-Vigilance les exigences méthodologiques devant être satisfaites pour accéder à un statut scientifique.

L’anaphylaxie sévère, toutes étiologies confondues, est en constante progression :

fréquence multipliée par cinq en France entre 1980 et 1995, fréquence multipliée par sept au Royaume-Uni entre 1990 et 2003. L’allergie alimentaire chez les enfants est dans cette même étude multipliée par sept [5]. C’est donc bien autour d’une préoccupation de Santé publique que s’articulent différents moyens d’appréciation de prévalence comme des caractéristiques de l’anaphylaxie.

La notion de vigilance est appuyée par des textes rendant obligatoire la déclaration d’effets indésirables aux médicaments (pharmacovigilance). Le concept et l’obliga-
tion de déclaration ont suivi dans divers autres domaines : matériovigilance, réactovigilance, cosmétovigilance sous la direction de l’AFSSAPS. Il n’en est pas de même dans le domaine des allergies et surtout de l’anaphylaxie alimentaire. 58 % des formulations pharmaceutiques actuelles contiennent dans leur excipient un ingré- dient d’origine alimentaire à étiquetage obligatoire [6]. S’il est actuellement requis de déclarer des incidents bénins à un ingrédient alimentaire présent dans un cosmétique, on estimera paradoxal le fait que l’AFSSA n’a pas pris position sur la nécessité de déclarer obligatoirement des anaphylaxies sévères à ce même ingrédient ingéré.

Le souci qu’il n’y ait pas d’obligation de déclaration d’accident à un aliment est partagé par tous les pays. C’est pourquoi différentes approches ont été tentées pour apprécier ce risque.

Les sondages de populations allergiques, par questionnaires préparés par des allergologues, s’adressent soit aux membres d’un registre de patients allergiques soit à ceux d’une association de patients allergiques. Une enquête au Royaume-Uni menée par « Anaphylaxis Campaign » sous la direction d’un allergologue universitaire attirait l’attention sur la fréquence de l’anaphylaxie sévère au sésame et la fréquence d’association à l’allergie aux fruits à coque, constatations inattendues par l’examen des publications antérieures ne portant que sur des séries très limitées [7]. Néanmoins, de tels sondages souffrent de plusieurs insuffisances. Le premier fait est qu’ils reposent sur un biais de réponses certain mais au-delà de toute prévision rationnelle.

Le second est que les déclarations peuvent être difficilement validables. En outre, de telles enquêtes ne sont pas destinées à suivre une évolution dans le temps, et ne donnent qu’une vision extemporanée …

Une enquête nationale peut s’appuyer sur un système administratif préexistant : une enquête auprès des directions départementales de médecine scolaire a ainsi pu chiffrer en 2001, avec une exhaustivité de réponses de 100 %, les enfants à risque d’anaphylaxie alimentaire. Le recueil des projets d’accueil individualisés en milieu scolaire, institués et largement utilisés depuis les circulaires du Ministère de l’Éducation nationale a permis de préciser, sur onze millions et demi d’enfants, que le taux de risque d’anaphylaxie était de 6,5 par 10 000 enfants des enseignements primaire et secondaire, atteignant 1p 1000 enfants du primaire [8]. Les données sont validées par le fait que ces PAI ont été institués par des allergologues, et confirmés par des médecins de l’Éducation Nationale. Mais elles reflètent une situation donnée sans notion de suivi évolutif de fréquence.

Une enquête peut tirer ses sources d’origines médicales composites comme l’étude suisse prenant en compte les dossiers de deux cliniques, dix sept hôpitaux ainsi que les déclarations de sept allergologues. Elle permet d’avancer que dans une population de 930 000 personnes, l’incidence annuelle de l’anaphylaxie sévère se situe dans une fourchette de 7,9 à 9,6 p. 100 000 habitants. [9]. Il n’est pas certain que les critères des déclarations soient homogènes… De même, un questionnaire précis adressé aux adhérents du FAAN (Food Allergy and Anaphylaxis Network), ainsi qu’ à l’ensemble des membres de l’Académie américaine AAAAI, (douze mille
envois de questionnaires) a permis de préciser, grâce à plus de cinq mille déclarations positives, d’importantes caractéristiques de l’allergie à l’arachide : touchant les enfants très jeunes (médiane d’âge de quatorze mois), plus sévère chez les enfants asthmatiques, s’aggravant avec le temps, souvent associée aux allergies aux fruits à coque…

[10]. A la suite de cette enquête, le FAAN a constitué un registre des personnes allergiques à l’arachide, qui pourrait éventuellement être consultées de nouveau… Une telle enquêtedegrandeampleurnepermetpastoutefoisd’apprécierlescaslétaux…

Des informations précises pourraient être apportées par l’utilisation devenue obligatoire des codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM) élaborée par l’OMS. La version 10 actuelle a succédé en 2003 à la version 9. Une étude de population hospitalisée en 2001 en Floride, fondée sur l’analyse des codes CIM 9, révèle une prévalence d’anaphylaxie de 1,8 p. 100 000 habitants, et un coût médian de 5 200 dollars [11]. C’est grâce à la CIM que le Royaume Uni fait état de l’augmentation graduelle de prévalence de l’anaphylaxie [5]. La révision de la version 9 remplacée par la version 10 prive cependant d’une exploitation homogène des années avant et après 2003. Certains codes de la version 9, détaillant l’étiologie alimentaire (arachide, crustacés, fruits et légumes, fruits à coque et graines, poissons, additifs, lait, œuf aliment non spécifié) ont disparu de la version 10, faisant perdre beaucoup d’information.

Les codes actuels de l’anaphylaxie sont : T780 : choc anaphylactique par allergie alimentaire, T782 : choc anaphylactique non spécifié, T805 : choc anaphylactique aux sérums ou aux vaccins T 886 : choc anaphylactique par allergie médicamenteuse, T882 : choc per anesthésique. La base nationale des données validées par l’Agence technique de l’information de l’hospitalisation fait état de 2 575 cas en 2005 repré- sentant un accroissement de 22 % par rapport à 2003. L’analyse montre que plus de 66 % des cas de choc anaphylactique ne sont pas spécifiés (figure 1). Il parait illusoire de connaitre la prévalence des autres urgences allergiques (angiœdème laryngé, asthme aigu grave, réactions systémiques sérieuses) car elles sont codées aléatoirement (détresse respiratoire, angiœdème, urticaire aiguë etc.).

L’intérêt de données exploitées selon les codes de la CIM reste néanmoins certain puisque, à terme, il permettra une comparaison stricte des situations dans différents pays.

Quelle part peuvent prendre des organismes publics dans la surveillance de l’anaphylaxie alimentaire ? Le registre affilié au système de santé, en Suède, est une « chambre d’enregistrement » sans retour sur les déclarants. Cette absence de retour est certainement une erreur qui explique le peu de succès des systèmes administratifs…

On citera par souci d’exhaustivité des systèmes d’information privés des grandes industries alimentaires. Par le biais de leurs « services consommateurs » elles recueillent des déclarations de personnes privées qui leur sont probablement utiles.

On fera cependant remarquer que le tri de telles déclarations concernant aussi bien des intolérances, des gastroentérites virales de rencontre, des allergies, des réactions psychologiques d’anxiété etc. ne sont pas réalisées ni réalisables par des diététiciennes ni par des ingénieurs agro-alimentaires…

| FIG. 1. — Base de données nationale des PMSI : anaphylaxie selon les codes CIM 10.

Légende : T780 : CA par allergie alimentaire. T782 : CA non spécifié. T805 : CA par sérum ou par vaccin. T882 : CA peranesthésique L’analyse des diverses insuffisances des moyens précités a conduit à la création de réseaux dont le plus connu est le FAAN américain (Food Allergy and Anaphylaxis Network). Ce Réseau, de très grande taille, bénéficiant du soutien d’industries alimentaires, est lié à des administrations diverses, à des organismes de recherche, à des allergologues hospitaliers et libéraux etc. Son comité scientifique assure la rigueur des diverses publications à destination du public. Il a une indiscutable aura médiatique… Toutefois cette organisation est dédiée à l’information et à l’éducation du public ayant des allergies alimentaires [10]. Il n’est pas spécifiquement axé vers l’anaphylaxie sévère, ni vers l’obtention permanente de données validées. Très motivé par le souci de la santé des patients, il ne prend pas en compte la notion de Santé publique telle qu’elle est conçue en France. Cette notion est mieux comprise par le Royaume-Uni, mais ce pays manque d’allergologues…

Si les notions de vigilance et de Santé publique sont étroitement liées en France, il est essentiel de définir les conditions d’une allergovigilance.

Devant par définition couvrir l’ensemble d’une population, il apparaît logique que le système de vigilance soit un réseau étendu, donc incluant de nombreux participants. La validité des déclarations étant essentielle, ces membres doivent être non seulement médecins mais encore allergologues puisque seul un bilan allergologique permet d’identifier avec certitude l’étiologie d’une anaphylaxie. Les informations attendues doivent être précisées de façon stricte. En particulier, les types cliniques de l’anaphylaxie sévère sont régulièrement rappelés aux médecins déclarants : choc anaphylactique, réaction systémique sérieuse, angiœdème laryngé, asthme aigu
grave. Les déclarations doivent répondre à une formulation homogène, ce qui est réalisé par un formulaire de déclaration. Celui-ci doit être rappelé à l’attention des membres de façon périodique. À la diffusion de ce formulaire doit correspondre sa lecture. Le mail étant rentré dans la pratique courante des cabinets médicaux, la diffusion par mail est plus efficace que la diffusion par internet, celle-ci nécessitant une procédure active des destinataires…Toute déclaration doit être validée par des experts, eux-mêmes allergologues connus de leurs correspondants, et assurant une fonction de coordination. La validation peut requérir un échange verbal ou écrit, facilité par le partage de compétence médicale, pour obtenir des précisions nécessaires. Les données doivent être diffusées dans un délai rapide à tous les membres du réseau. Cette diffusion primaire paraît indispensable. Le peu d’échos d’incitations d’organismes administratifs est du au fait que les informations sont thésaurisées et que les déclarants ne tirent aucun bénéfice intellectuel de leur investissement…Différentes formes de diffusion doivent être associées. L’une s’adresse aux organismes administratifs en charge de la Santé publique, tels que l’AFSSA la DGCCRF, sans exclusion de tout autre organisme qui serait directement intéressé par ces données.

L’autre devrait passer par la publication de données analytiques ou de synthèses dans diverses revues…

C’est en se fondant sur cette analyse que le Réseau d’Allergovigilance (Allergy Vigilance Network, nom déposé) a été créé en 2001 pour répondre à trois objectifs :

évaluation de façon continue des anaphylaxies sévères, alimentaires et d’autres étiologies, selon des registres séparés des déclarations, réalisation d’enquêtes directement utiles à la Santé publique : prévalence d’un type de sensibilisation donnée, (arachide, lupin, pollens de colza et maïs…) évaluation prospective de facteurs de risque d’allergie alimentaire du nourrisson, évaluation de fréquence des accidents allergiques aux piercings et tatouages (sur requête d’un groupe de travail de l’Académie nationale de médecine), enfin, dépistage d’allergie à des aliments nouveaux (dans un avenir proche, surveillance post-marketing des aliments génétiquement modifiés) [12]. Les moyens d’une telle action reposent sur la qualité d’allergologue des 398 membres français et belges, et de quelques autres européens. La diffusion des données est réalisée quotidiennement par e-mail. Des synthèses bimestrielles sont publiées. Des revues d’ensemble sont adressées à diverses revues. Des données sont communiquées sur le site www.cicbaa.org. [13]. Un certain nombre de constatations se fonde actuellement sur 478 anaphylaxies alimentaires sévères. La létalité repré- sente 1,25 % des cas. La place de l’allergie à la farine de lupin est confirmée sur plusieurs années de suite. Cet ingrédient vient d’être soumis à l’obligation d’étiquetage par la Directive Européenne du 22 décembre 2006. Un nouvel allergène apparaît depuis un an (isolats de blé). Les cas d’anaphylaxie à la noix de cajou se multiplient… L’ensemble des déclarations a permis une première estimation du coût moyen des urgences allergiques [14]. La prise en charge de l’anaphylaxie fait l’objet d’une étude prospective en 2007, car il apparaît dans les déclarations qu’il faut en préciser les insuffisances actuelles [15]. Or seule une correcte prise en charge permet une prévention secondaire efficace [16].

CONCLUSION

La rapide progression des anaphylaxies sévères pose plusieurs questions de Santé publique, concernant la prévalence réelle, les allergènes responsables, la prise en charge dans les systèmes de santé, le poids économique, etc. L’analyse des moyens d’information actuels et de leurs insuffisances, permet de dégager un ensemble de conditions pour une allergo vigilance. L’exemple du Réseau d’Allergovigilance est donné. Par le cumul de déclarations individuelles et la coordination d’experts, il offre un système d’information pour la communauté médicale, et un outil de formation continue pour les allergologues. Par la publication régulière de synthèses, il contribue à une meilleure connaissance de l’anaphylaxie. Par des enquêtes prospectives de grande ampleur étudiant l’évolution des sensibilisations et des allergies, il est partie prenante de la recherche clinique. Il sera adapté à la surveillance post-marketing des aliments génétiquement modifiés et pourra prochainement s’affilier à la recherche fondamentale.

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DISCUSSION

M. Alain LARCAN

Votre réseau identifie des allergènes alimentaires, est-il réactif également pour les pneumallergènes (pollens, pollution…) ? L’identification d’une allergie alimentaire à l’origine d’un asthme d’effort est-elle de nature à remettre en cause la notion même d’asthme d’effort ?

Votre réseau identifiant des allergies à l’origine de réactions graves a-t-il une possibilité d’action sur l’industrie alimentaire par l’intermédiaire de l’AFSSA ?

Les cas d’anaphylaxie sévère peuvent être déclarés quelle que soit l’étiologie. Bien que l’implication éventuelle d’aéro-allergènes soit reconnue, aucune déclaration dans ce sens ne nous a été communiquée jusqu’ici. L’anaphylaxie alimentaire induite par l’effort est vraisemblablement liée à des modifications de perméabilité de la muqueuse intestinale aux trophallergènes. Même si elle peut comporter des manifestations bronchospastiques, elle est donc différente de l’asthme d’effort qui est la conséquence d’une hyperréactivité parasympathique bronchique. Le cadre nosologique de l’asthme d’effort n’est donc pas remis en question. Les relations d’un réseau médical avec l’industrie privée recèlent beaucoup d’aléas… Si la liaison est relativement satisfaisante lorsque le réseau demande à l’industrie des informations sur la composition finale d’un produit alimentaire incriminé dans un accident grave, toute autre question concernant le processus de fabrication par exemple ne connaît pas de réponses précises. C’est pourquoi lorsqu’on soupçonne des allergènes masqués ou bien lorsqu’un même produit est signalé plus d’une fois, nous transférons l’information à la DGCCRF et à l’AFSSA qui jugent de la suite à donner…

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, nos 4-5, 807-814, séance du 15 mai 2007