Le médecin est essentiellement confronté à deux types de lésions bénignes induites par les papillomavirus humains (HPV) : les lésions cutanées et les lésions muqueuses. Les HPV sont très résistants aux conditions environnementales (température, azote liquide, agents chlorés comme l’eau des piscines) et la contamination peut se faire par contact par l’intermédiaire d’eau, de linge, de gants ou de matériel souillés.

L’auto-inoculation et l’hétéro-inoculation sont également possibles. Enfin, la transmission des HPV par l’allaitement, le sang ou la salive n’est pas prouvée [1]. Plus de cent-vingts types de papillomavirus ont été identifiés et caractérisés par leur séquence génomique. Ils sont classés en seize genres désignés par une lettre grecque ( alpha à pi ). Les genres sont subdivisés en espèces. Au sein de ces espèces, on distingue différents types d’HPV : les HPV à haut risque et les HPV à bas risque (tableau 1) [2, 3]. Au niveau cutané , les HPV induisent la formation de verrues (types 1 et 2 : 7 à 11 % de la population), et sont associés de façon fréquente avec les carcinomes épidermoïdes in situ (maladie de Bowen) ou invasifs (types 5 et 8 associés à l’épidermodysplasie verruciforme) [4, 5].

Au niveau des muqueuses , les HPV à bas risque (types 6 et 11) sont responsables de lésions bénignes de type condylomes acuminés. Les HPV à haut risque (types 16, 18, 31, 33, 35, 58) sont responsables de lésions dysplasiques (cervicales, vulvaires, vaginales, péniennes ou anales) de grade et de sévérité croissants puis de cancers [6, 7].

INFECTION CUTANEE PAR HPV

Le génome des HPV cutanés est détecté sur de la peau saine chez 40 % des sujets immunocompétents et 90 % des sujets immunodéprimés [10]. Le réservoir des HPV cutanés serait le follicule pileux. En revanche, la charge virale des HPV cutanés est faible au niveau des lésions cutanées qui sont donc moins contagieuses que les lésions muqueuses [11]. L’infection cutanée asymptomatique est non seulement fréquente mais aussi persistante comme l’ont récemment démontré Hazard et coll.

[12]. En effet, 43 % des prélévements cutanés réalisés au niveau du front démontraient la persistance d’ADN d’HPV cutanés pendant les six années d’étude.

TABLEAU 1. — Classification des principaux HPV [2] Genre

Type

Lésions

Alpha -HPV

HPV2 — Verrues vulgaires, verrues génitales de l’enfant HPV18, HPV45 — Lésions muqueuses précancéreuses et cancéreuses (col de l’utérus) HPV7 — verrues des bouchers, lésions cutanées et muqueuses bénignes HPV16, HPV31, — Lésions muqueuses précancéreuses et cancéreuses HPV33, HPV35 (col de l’utérus) HPV6, HPV11 — Lésions muqueuses bénignes : condylomes Beta -HPV

HPV5, HPV8 — Lésions cutanées bénignes et malignes (épidermodysplasie verruciforme et patients immunodéprimés) Gamma -HPV

HPV4, HPV65 — Lésions cutanées bénignes LESIONS CUTANEES [1]

Les verrues sont des lésions cutanées bénignes dont la prolifération est induite par des HPV. Elles se différencient les unes des autres par leurs différents aspects cliniques, par leur localisation anatomique, et par le type d’HPV responsable de la lésion. Les verrues peuvent exister chez les individus de tous les âges, mais elles affectent plus particulièrement les enfants de dix à seize ans et les sujets immunodé- primés principalement les patients greffés rénaux. La transmission du papillomavirus responsable de la lésion se fait par contact direct ou indirect, à travers une effraction cutanée. Le diagnostic est clinique et il n’y a pas lieu de réaliser une biopsie ni une recherche d’ADN viral.

Verrues vulgaires

Ces lésions sont le plus souvent liées à une infection par HPV 2. Cliniquement, il s’agit de lésions hémisphériques, unique ou multiples, exophytiques, dont la taille varie de un mm à un cm, parsemée de saillies villeuses hyperkératosiques. La localisation habituelle des verrues vulgaires est le dos des mains et les doigts ; la localisation périunguéale est fréquente entraînant parfois une dystrophie unguéale.

Les verrues vulgaires disparaissent dans 65 % des cas spontanément après plusieurs semaines d’évolution.

Verrues des bouchers

Ce sont des verrues vulgaires survenant sur les mains des personnes manipulant de la viande, de la volaille ou du poisson. La recherche d’HPV 2 peut être positive dans
ces lésions mais plus d’un tiers des verrues des mains des sujets manipulant de la viande sont liées à HPV 7. Ces lésions sont de prise en charge thérapeutique difficile car les récidives sont fréquentes (environ 50 %).

Verrues filiformes ou multidigitées

On les retrouve principalement au niveau de la région céphalique, en péribuccal et au niveau des zones de rasage. Elles sont également dues à HPV 2 et sont plus fréquentes chez les sujets masculins.

Verrues planes

Elles prennent l’aspect de lésions papuleuses arrondies ou polygonales, de petite taille, de couleur chair ou pigmentée. Leur nombre peut varier de quelques dizaines à une centaine de lésions. Elles siègent principalement sur le visage et le dos des mains en formant des plaques ou des lésions linéaires par auto-inoculation secondaire au grattage.

Verrues plantaires

Les facteurs favorisant le développement de verrues plantaires sont : l’hyperhidrose plantaire, l’acrocyanose, les traumatismes locaux et fissures et les malformations squelettiques et/ou orthopédiques. Des régressions spontanées sont possibles pour les deux types de verrues plantaires mais elles sont moins fréquentes pour le type en mosaïque. L’apparition d’une ulcération chronique doit faire évoquer le diagnostic différentiel de mélanome. Certaines verrues plantaires peuvent néanmoins persister des années notamment chez les adultes. Deux formes cliniques sont décrites : les myrmécies et les verrues mosaïques.

Myrmécie à HPV 1

Elle est le plus souvent unique, bien circonscrite par un anneau hyperkératosique recouvrant partiellement la surface qui est ponctuée de points noirâtres (microhémorragies). Elle est parfois douloureuse lors de l’appui.

Verrue mosaïque à HPV 2

Les verrues mosaïques peuvent être localisées au niveau des plantes mais également au niveau des mains et en région péri-unguéale. Elles forment des placards hyperké- ratosiques formés de lésions multiples, superficielles non douloureuses.

EPIDERMODYSPLASIE VERRUCIFORME [13]

L’épidermodysplasie verruciforme (EV) est une entité caractérisée par une infection à HPV chronique et disséminée. Elle est considérée comme un modèle de carcino-
genèse cutanée génétique liée aux HPV. Elle se transmet sur un mode autosomique récessif, elle est familiale dans 20 % des cas et une notion de consanguinité est retrouvée chez 10 % des patients. Les patients atteints d’EV sont sélectivement infectés par certains types d’HPV du genre beta, en particulier HPV5 et HPV8 dont l’ADN est retrouvé dans 90 % des carcinomes cutanés. Ces virus bien que présents sur la peau de sujets normaux n’entraînent pas de lésions dans la population générale suggérant l’existence de facteurs génétiques prédisposant à une infection productive par ces virus chez les patients atteints d’EV. Deux locus de susceptibilité ont été identifiés chez ces patients (chromosome 17q et chromosome 2). Au sein du locus EV1 (chr 17q), deux gènes, EVR1 et EVR2, ont été identifiés, dont les mutations sont associées à la maladie. Lorsque ces gènes sont normaux, ils contrô- lent l’infection à HPV5. L’EV est aussi caractérisée par un déficit de l’immunité cellulaire vis à vis des HPV de type EV, permettant aux kératinocytes infectés d’échapper au rejet immunitaire. Le déficit immunitaire explique aussi la forte prévalence (> 80 %) de l’ADN d’HPV de type EV chez les sujets immunodéprimés après greffe d’organe, aussi bien en peau saine qu’au sein des lésions cutanées bénignes ou malignes. Il existerait donc une infection latente des kératinocytes par les HPV de type EV, dont la prévalence serait augmentée au cours des déficits immunitaires, et qui sous l’influence d’autres facteurs carcinogènes (en particulier les radiations UV) favoriserait le développement de cancers cutanés.

Clinique

L’atteinte de l’EV est exclusivement localisée à la peau.

Lésions bénignes

Les premières lésions de l’EV apparaissent entre quatre et huit ans. Elles se développent rapidement durant l’enfance mais peuvent survenir à tout âge. Pouvant toucher l’ensemble de la surface corporelle, elles sont toujours plus nombreuses dans les zones photo-exposées : le visage, le cou, et le dos des mains. Les lésions de l’EV sont polymorphes. Certaines lésions peuvent ressembler à des verrues planes et d’autres lésions évoquent des kératoses séborrhéiques.

Lésions pré-cancéreuses et cancéreuses

Les premières lésions pré-cancéreuses se manifestent précocement et sur les zones photo-exposées sous la forme de kératoses actiniques et de maladie de Bowen. La transformation en carcinome épidermoïde est l’étape ultime survenant pour une ou plusieurs lésions chez 30 % à 60 % des cas rapportés à partir de la troisième décennie.

Prévention et traitement

Le dépistage précoce de l’EV par la meilleure connaissance de cette maladie et de ces lésions doit permettre de mettre en route une photo-protection rigoureuse dès
l’enfance. L’exérèse chirurgicale des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses est pré- conisée. Le rôle de l’acitrétine n’est pas complètement élucidé ; à la dose de 1 mg/kg/jour, il semble ralentir la cancérisation des lésions sans toutefois faire disparaître les signes d’infection virale.

AUTRES MANIFESTATIONS CUTANEES DES INFECTIONS A HPV [5]

Hyperplasie épithéliale focale de Heck

Il s’agit d’une affection bénigne très rare siégeant au niveau de la muqueuse buccale.

Elle survient principalement chez les enfants appartenant à certaines ethnies :

Esquimaux du Groënland, Indiens et Métis d’Amérique du Nord, Centrale et du Sud. D’autres cas isolés ont été décrits chez des sujets d’autres origines. Cliniquement, cette pathologie se caractérise par de petites papules blanchâtres ou rosées, lisses, non acuminées, de consistance molle, situées le plus souvent sur le versant muqueux de la lèvre inférieure et parfois au niveau jugal, commissural et labial inférieur. Les HPV 13 et 32 semblent spécifiques de cette affection mais d’autres types y sont exceptionnellement associés. L’évolution de l’hyperplasie épithéliale focale est toujours bénigne et des régressions spontanées sont possibles.

Psoriasis

Le psoriasis est une dermatose chronique multifactorielle impliquant des facteurs génétiques, environnementaux, et immunologiques aboutissant à des anomalies de la prolifération et de la différenciation des cellules épidermiques. Le rôle des HPV de type EV, en particulier l’HPV5 a été évoqué en raison de la forte prévalence d’ADN dans les lésions de psoriasis et d’anticorps anti-HPV5 chez les malades. Cependant la possibilité que le psoriasis constitue un terrain facilitant la colonisation et la réplication de ces virus doit être envisagée. La présence d’HPV au sein des lésions de psoriasis ne doit pas remettre en question l’utilisation de traitements immunosuppresseurs ou par UV car ils inhibent la prolifération épidermique et l’activation lymphocytaire génératrice de cytokines favorisant la réplication virale.

INFECTION MUQUEUSE PAR HPV

Les condylomes

L’infection génitale par les papillomavirus humains (HPV) est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente [14, 15]. Cette infection est le plus souvent asymptomatique et synonyme d’activité sexuelle, en particulier chez la jeune femme.

80 % des adultes âgés de cinquante ans ont été en contact avec des HPV et 1 % des femmes vont présenter des condylomes. Les cellules cibles des HPV étant les cellules
épithéliales basales, leur infection est possible grâce à des microtraumatismes de contact. L’infection génitale a le plus souvent lieu au début de l’activité sexuelle. Les porteurs sains de PVH représentent environ 20 % des hommes de moins de vingtcinq ans [16, 17] et 25 à 40 % des femmes de moins de vingt-cinq ans [18]. Lorsque l’infection est productive, la charge virale des HPV muqueux peut être très élevée au niveau des lésions génitales facilitant ainsi leur transmission. Le risque de transmission après un contact sexuel infectant est de 60 à 70 %, avec un risque plus important de la femme vers l’homme (50 à 90 %) que dans le sens inverse (50 %). La durée d’incubation des HPV avant le développement de condylomes acuminés est d’environ trois à six mois, mais le virus peut rester à l’état latent pendant plusieurs mois voire des années. Des lésions cliniques génitales sont observées chez environ un tiers des partenaires de femmes présentant des condylomes acuminés. Inversement, la présence de lésions péniennes et/ou de portage de HPV apparaît élevée chez les hommes partenaires de femmes ayant des lésions à HPV génitales [19]. Bien qu’appartenants au genre alpha-HPV, les génotypes de PVH détectés au niveau du pénis et du col utérin ne sont pas toujours identiques [20-23]. Au niveau génital, on distingue, les HPV à bas risque (types 6 et 11) qui sont responsables de lésions bénignes de type condylomes acuminés et les HPV à haut risque (types 16 et 18) responsables de lésions dysplasiques de grade et de sévérité croissants puis de cancers. Les lésions précancéreuses ou cancéreuses associées aux HPV à haut risque sont peu contagieuses du fait de l’intégration génomique et de la faible production virale alors que les lésions bénignes associées à une charge virale élevée sont très contagieuses.

ÉVOLUTION SPONTANÉE D’UNE INFECTION À HPV

L’infection à HPV est le plus souvent éliminée avant même l’apparition de lésion. Le plus souvent, l’infection génitale ou cutanée à HPV se résout spontanément grâce à la mise en place d’une réponse immunitaire efficace [24]. Les premières lignes de défenses immunitaires sont constituées par les réponses innées qui sont peu spécifiques de l’agent pathogène. Les relais de cette réponse sont constitués de cellules sentinelles comme les cellules épithéliales elles-mêmes, les cellules dendritiques ou les cellules de Langerhans, ou encore des cellules effectrices (monocytes, macrophages, cellules Natural Killer) qui évoluent dans un environnement de cytokines qui peuvent avoir des propriétés antivirales. La clairance virale s’effectue en moyenne en douze mois avec une plus grande rapidité au niveau génital pour les femmes jeunes [24, 25]. Toutefois la clairance virale est parfois incompléte et il peut persister une infection latente qui sous l’influence de certains facteurs (immunodépression dans le cadre d’une greffe d’organe, ou infection par le VIH), peut évoluer à nouveau vers une infection productive. En particulier, le génotype 16 posséde une capacité de persistance plus importante que les autres génotypes, observation cohérente avec le fait que ce HPV présenterait un avantage sélectif expliquant sa forte prévalence dans le monde entier [26].

DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION À HPV

Il s’agit d’un diagnostic clinique et la confirmation de la présence d’HPV n’est pas nécessaire. Cependant en cas de doute diagnostique ou de suspicion de transformation néoplasique d’une lésion cutanée ou muqueuse, une biopsie est nécessaire.

L’examen histologique retrouve des signes d’infection par HPV induits par l’effet cytopathogène caractéristiques du virus. Les cellules épithéliales infectées prennent un aspect ballonisé et vacuolisé avec un noyau hyperchromatique (koïlocytes). Le diagnostic virologique repose sur l’analyse de l’ADN viral par des techniques de biologie moléculaire. Il est essentiellement utilisé pour mettre en évidence la pré- sence d’HPV à haut risque oncogène de type 16 ou 18. Les techniques moléculaires disponibles pour la détection des HPV reposent toutes sur l’hybridation de séquences d’ADN viral avec des sondes oligonucléotidiques spécifiques. Les deux techniques de référence pour la détection de l’ADN des HPV sont aujourd’hui la capture d’hybrides et les méthodes de PCR pour le génotypage.

HPV CHEZ LES ENFANTS

La majorité des infections à HPV de l’enfant se présente sous forme de verrues qui touchent selon l’âge, 3 à 20 % des enfants. L’infection à HPV survient très tôt dans l’enfance et le plus souvent de façon transitoire en raison d’une réponse immunitaire efficace. Lorsque la mère est porteuse de HPV génitaux, la transmission mère-enfant est possible soit in utero à travers le placenta, soit au cours de l’accouchement. Mais elle est également possible plus tard au cours de l’enfance. La prévalence d’ADN de HPV 16 varie entre 0 et 67 % au niveau oral et entre 0 et 56 % au niveau génital chez les enfants [27], alors que des anticorps sériques anti- HPV 16 sont présents chez 2 à 44 % des enfants [17, 28]. Chez le nourrisson, l’infection orale à HPV de types 6 ou 11 est responsable de la papillomatose laryngée juvénile qui peut engager le pronostic vital. Dans une étude récente, les auteurs ont évalué la prévalence et la persistance du génome viral de HPV muqueux à haut risque dans les muqueuses buccales et génitales [29]. A la naissance, 14 % et 15 % des prélévements oraux et génitaux étaient respectivement positifs. Durant les 36 mois de suivi, 37 % des enfants n’ont pas présenté d’infection buccale, 10 % présentaient une infection persistante et 42 % des enfants se sont infectés. Au niveau génital, 47 % des enfants n’ont jamais été infectés, 36 % se sont infectés et seuls 1,5 % présentaient une infection persistante.

La clairance virale était similaire dans les deux localisations (11 et 14 %). La persistance orale de l’ADN de HPV était liée à une infection orale persistante à HPV chez la mère ou le père suggérant l’importance de la transmission orale intrafamiliale des HPV muqueux à haut risque.

PRÉVENTION

L’expérience acquise dans la prévention des autres infections sexuellement transmissibles a permis d’élaborer la stratégie ABC (Abstain, Be faithful, use Condom) [30]. Si l’efficacité des deux premières recommandations semble indiscutable, l’efficacité des préservatifs pour la prévention des infections à HPV est discutée [31].

Leur intérêt est reconnu lorsque des lésions cliniques sont présentes [23, 24] mais ils ne protègent que la zone couverte. Enfin, dans le cadre de l’infection à HPV, l’intérêt de la circoncision reste débattu. En présence de CIN ou de cancer du col, qui sont des lésions peu contagieuses, il est inutile de proposer un dépistage systématique du ou des partenaires en l’absence de lésion clinique, ni le port de préservatif.

TRAITEMENT DES LESIONS INDUITES PAR LES HPV [1, 34, 35]

Le but du traitement est la destruction des lésions macroscopiques visibles. Cependant, il faut savoir que la régression spontanée des verrues est fréquente (40 % des cas environ). Par contre la régression spontanée des condylomes visibles est rare et l’évolution habituelle se fait vers l’extension des lésions en nombre et en taille responsables de gênes physiques. Aucune méthode thérapeutique ne permet l’éradication du virus ce qui explique la fréquence des récidives et ce d’autant plus que le virus peut persister en zone péri-lésionnelle. Enfin aucune technique thérapeutique n’a fait la preuve de sa supériorité à long terme par rapport aux autres. Le taux de récidive est identique quelle que soit la méthode (environ 30 %), étant donné la possibilité d’infection virale asymptomatique. Les traitements disponibles sont longs, fastidieux, onéreux, contraignants et dans la plupart des cas douloureux pour le patient avec des taux de récidives élevés, à l’origine d’un fort retentissement psychologique avec altération de la qualité de vie. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance clinique rigoureuse. Chez les patients immunodéprimés, les lésions cutanées et les lésions muqueuses à HPV doivent être éradiquées en raison du risque de transformation néoplasique favorisée par la co-infection par des HPV à haut risque oncogène. Une diminution du traitement immunosuppresseur peut être envisagé dans certaines situations [33].

Traitements destructeurs physiques

Ces techniques sont souvent douloureuses et peuvent nécessiter une anesthésie locale (application de lidocaïne-pridocaïne et/ou injection sous-cutanée de xylocaïne).

Cryothérapie

En raison de sa facilité et de son faible coût, il s’agit du traitement le plus répandu.

L’azote liquide est appliqué à l’aide d’un coton tige en le maintenant sur la lésion,
pendant cinq à vingt secondes. La pulvérisation d’azote en spray est une alternative.

La cryothérapie peut être efficace en une seule séance, mais le plus souvent, en fonction des sites et de l’épaisseur, il faudra effectuer plusieurs applications avant la disparition des verrues.

Curetage chirurgical

Actuellement, la chirurgie est uniquement proposée pour une lésion unique volumineuse ou quelques lésions pédiculées.

Vaporisation au laser CO2

Il s’agit d’une méthode coûteuse. La cicatrisation dure environ trois à six semaines et 50 % des malades auront une cicatrice. Il existe un risque de cicatrice douloureuse au niveau plantaire et de dystrophie unguéale au niveau péri-unguéal. Enfin, tant les lasers que l’électrocoagulation entraînent la formation de vapeurs qui sont potentiellement contaminantes (aérosol de particules virales). Il est donc nécessaire de posséder une aspiration efficace tandis que le malade et l’opérateur doivent avoir le visage (yeux, nez, bouche) protégé.

Traitements destructeurs chimiques

Kératolytiques

Il s’agit essentiellement de l’acide salicylique à des concentrations variants entre 10 et 60 % associé ou non à l’acide lactique et à l’acide trichloracétique. La préparation est appliquée de façon quotidienne sous occlusion pendant une à douze semaines.

Ce type de traitement peu onéreux peut être associé à d’autres techniques comme la cryothérapie ou la vaporisation laser. A noter que la méta-analyse Cochrane étudiant l’efficacité de l’acide salicylique versus placebo a montré un taux de guérison de 75 % versus 48 % chez les sujets témoins, confirmant l’intérêt de cette méthode [35].

Podophylline

Elle s’utilise en préparation magistrale, habituellement à une concentration variant entre 20 et 25 % de podophylline. La podophyllotoxine (commercialisé sous le nom de Condyline* ou de Wartec*) est un composé actif de la podophyllotoxine qui possède l’AMM pour le traitement des verrues génitales. Son efficacité dans le traitement des verrues vulgaires semble réelle mais n’a jamais fait l’objet d’études contrôlées. Le produit est appliqué par le médecin sur la verrue et impérativement lavé après six heures maximum. Il faut habituellement répéter les applications une fois par semaine jusqu’à guérison. Les effets secondaires fréquemment observés sont liés à l’irritation, parfois sévère, survenant au site d’application. Le produit ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte ou allaitante.

Traitements non destructeurs

Des agents modulateurs de la différenciation kératinocytaire (rétinoïdes) et de la réponse immunitaire (imiquimod) ont été proposés dans le traitement des verrues.

L’application d’acide rétinoïque en crème ou lotion est utilisée pour le traitement des verrues planes. L’imiquimod (Aldara* en crème à 5 %) est utilisé pour le traitement des condylomes à raison de trois applications hebdomadaires pendant la nuit pour une durée maximale de seize semaines. Il s’agit d’un ligand des récepteurs de l’immunité innée Toll-like de type 7 (TLR-7), dont la fixation entraine une production de plusieurs cytokines, dont l’interféron-gamma (activité anti-virale) et le facteur nécrosant des tumeurs (TNF-alpha, cytokines pro-inflammatoire). Les effets secondaires sont liés à l’efficacité thérapeutique et comprennent une inflammation locale avec érythème et prurit qui ne compromettent pas en général la poursuite du traitement. Enfin, dans tous les cas, étant donné la possibilité d’infection virale asymptomatique, les patients doivent faire l’objet d’une surveillance clinique rigoureuse.

Au total, bien que l’infection cutanée par les HPV reste le plus souvent bénigne, sa prise en charge thérapeutique pose souvent des problèmes du fait du caractère latent et ubiquitaire de l’infection. Sa reconnaissance clinique est nécessaire en raison de sa fréquence et du risque néoplasique lié à certains types d’HPV chez les patients immunodéprimés.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient la Ligue contre le Cancer (Comité du Doubs), le Cancéropôle Grand-Est, l’Institut National du Cancer, la Région de Franche-Comté et la Ville de Besançon.

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DISCUSSION

M. Roger NORDMANN

La contagiosité des infections cutanées liées à des papillomavirus implique-t-elle toujours un contact direct, comme cela a été souligné pour les condylomes acuminés ? Qu’en est-il, en particulier, pour les verrues plantaires ? Quelles précautions peut-on conseiller à un sujet atteint de telles verrues pour éviter leur dissémination ? Quelle est la résistance du virus : la température ? Faut-il conseiller un traitement particulier pour le nettoyage des draps ?

La transmission de l’infection à papillomavirus humain se fait soit par contact direct soit de façon indirecte par le contact avec des linges ou vêtements ou des sols ou objets infectés. Pour les verrues plantaires, le contact avec le sol des douches ou des piscine est très probablement impliqué dans la transmission du virus. Le rôle de la chaleur et de l’humidité semble important. Les effractions cutanées favorisent la pénétration des virus
dans les cellules épithéliales. Les papillomavirus sont très résistants aux différences de température (par exemple après une exposition de trente minutes à 65° C ou dans les cuves d’azote liquide) mais il n’existe pas de données sur leur résistance aux températures de lavage des tissus.

M. Jacques BAZEX

Quelle est la place de l’Immiquimod dans le traitement de l’infection liée aux HPV ?

L’imiquimod (Aldara*) est commercialisé depuis plusieurs années dans l’indication du traitement des condylomes ano-génitaux. Il est utilisé sous forme d’applications locales, tous les deux jours pendant une période maximales de seize semaines. Son efficacité varie entre 30 et 50 % avec une meilleure réponse chez les femmes. Les récidives sont d’environ 20 %. Les autres alternatives thérapeutiques sont la destruction physique par cryothérapie ou laser CO2, ou chimique par podophyllotoxine, acide trichloracétique à 50 % ou par 5-fluoro-uracile.

M. Jean CIVATTE

Y a-t-il des différences virologiques entre les lésions prénéoplasiques et néoplasiques indirectes par les PVH et la papulose bowenoïde ?

Non, comme les lésions prénéoplasiques et néoplasiques des muqueuses ano-génitales, la papulose bowénoïde est très fortement associée à une infection par papillomavirus humains à haut risque de type 16.

M. André-Laurent PARODI

A-t-on observé, d’un point de vue épidémiologique, des foyers de haute prévalence d’infection à HPV ? Cette question est sous-tendue par l’observation, dans les années 1980, de foyers de papillomastose bovine, à BPV, entamée et digestive avec transformation maligne de ces dernières localisations (in Jarrett et coll.). L’hypothèse formulée était le rôle possible joué par une plante adjuvante dans cette région d’Ecosse : la fougère grand aigle (phoenix equilina) dont on connaît le caractère hypoplasiant (immunodépresseur) de certains constituants.

Non, chez l’homme, il n’existe pas d’études épidémiologiques mettant en évidence des foyers géographiques de forte prévalence d’infection à HPV. En particulier il n’existe pas à ma connaissance, d’étude « écologique » sur la prévalence de l’infection à HPV en fonction de la latitude d’habitat par exemple. Les seuls facteurs environnementaux favorisants l’infection par HPV sont les radiations ultraviolettes expliquant la prédominance de certaines lésions sur les zones exposées, la chaleur et l’humidité, ainsi que la promiscuité entre individus infectés. Certaines professions en contact avec le bétail ou les volailles (bouchers) présentent une plus forte incidence et prévalence de lésions à HPV de même que les patients immunodéprimés (transplantés d’organe, infection par le VIH).

Enfin les individus de race blanche semblent plus souvent infectés que la population noire. De plus la répartition des types viraux semble différente selon la géographie.

M. Jean-Claude PETIHORY

L’action de la chélidoine, plus connue sous son nom vulgaire ‘‘ d’herbe à verrues ’’, a-t-elle été étudiée vis-à-vis des papillomavirus ?

Non, pas par des étude répondant à des critéres validés sur le plan scientifique. De nombreux autres traitements non médicaux « alternatifs » sont aussi utilisé avec plus ou moins de succés dans l ‘infection cutanée à HPV, tout en sachant que cette infection guérit spontanément le plus souvent en quelques mois.

M. Marc GENTILINI

Il y a plus d’un an, à l’instigation de Jacques Bazex, la sous-commission Sida et infections sexuelles transmissibles s’était saisie des conséquences de l’infection à Papillomavirus humains et nous avions déjà examiné les indications de la vaccination avec les firmes concernées. La question aujourd’hui est : quelle position stratégique doit afficher l’Acadé- mie nationale de médecine face à cette infection à HPV en particulier l’indication et le coût du dépistage systématique et d’une éventuelle vaccination ? La conjoncture pourrait porter à la surenchère et les medias s’emparer de cette question avant la remise de notre rapport en Octobre. Cette date ne paraît-elle pas trop tardive ?

A mon avis il est probable que d’ici la fin de l’année 2007, la décision de remboursement de la vaccination anti-HPV sera déjà prise, sauf imprévus liés aux échéances politiques.

Les recommandations légales de cette vaccination ont déjà été publiées le 9 Mars 2007 par le Comité Technique des Vaccinations et du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. L’Académie nationale de médecine posséde maintenant tous les éléments pour afficher sa position et ses questions relatives à cette vaccination.

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 3, 585-599, séance du 27 mars 2007